PREECLAMPSIA.

Juan Manuel Ariosa. Mara Paz Carrillo Badillo. Jos Mara Prez Penco.
A pesar de todos los esfuerzos en el campo de la Atencin Prenatal, los
trastornos hipertensivos durante el embarazo, y entre ellos la pre-eclampsia siguen
estando entre las principales causas de morbilidad y mortalidad, as como de: parto
pre-termino, muerte perinatal y crecimiento intrauterino retardado. Un metanlisis de
129 estudios a nivel mundial, en el periodo 2002 2010, estimo la prevalencia de la
pre eclampsia en el 4.3% de los embarazos, aunque estos nmeros varan en
dependencia de diversos factores como la geografa, la nulparidad, edad al
momento de la gestacin entre otros.
Definicin.
La pre-eclampsia es un sndrome sistmico y progresivo, que tpicamente se
presenta con hipertensin de nueva aparicin, posterior a las 20 semanas de
gestacin, acompaada de proteinuria y/o afectacin de otros rganos.
Fisiopatologa.
La preeclampsia es la enfermedad de las teoras. Aunque no hay certeza
acerca de la causa molecular de la preeclampsia, toda la evidencia indica que tiene
componente tanto materno como fetal. Alteraciones en el desarrollo de la placenta
en etapas precoces, puede llevar a una secuencia de hipoperfusin, hipoxia e
isquemia, con liberacin de factores de dao vascular en la circulacin materna, que
provocan disfuncin endotelial con la consecuente respuesta a distintos niveles.
Hasta el momento se invoca la participacin de diversos factores: desarrollo anormal
de la placenta, factores inmunolgicos, factores genticos, aumento de la
sensibilidad a la angiotensina II, repuesta a inflamacin, disfuncin endotelial
sistmica y dieta

Placenta: Es conocido el papel de la placenta, sabemos que para que se

produzca preeclampsia es necesario tejido placentario, y que una vez extrada
la misma el cuadro remite. Se acepta actualmente que por motivos no claros

del todo se produce un fallo en la invasin trofoblstica, lo cual provoca

hipoperfusin. Otro de los mecanismos invocados es un defecto en la
diferenciacin

trofoblstica,

con fallo

en

el

proceso

de

pseudo

vasculognesis (sustitucin de la expresin de molculas de adhesin de

epitelial a endotelial), que normalmente tiene lugar.
desarrollo

placentario,

llevan

un

cuadro

de

Estos fallos en el
hipoperfusin/hipoxia,

estimulando en la placenta la produccin de diversos factores que alteran la

funcin de las clulas endoteliales maternas, dando lugar a los sntomas y
signos en distintos rganos.

Papel fetal: Recientemente se sugiere que el feto puede jugar un papel en

esta enfermedad. Existen casos reportados de remisin de la preeclampsia
posterior a la muerte de un gemelo con CIR severo, o despus de la
correccin del hidrops fetal en un sndrome de espejo relacionado con
infeccin por parvovirus. Se sugiere que el endotelio fetal en contacto con los
capilares

venosos

enviara seales,(

posiblemente mediadas por la

adenosina), para tratar de mejorar la perfusin placentaria, provocando

aumento en la liberacin de factores antiangiognicos.

Inmunologa: El factor inmunolgico parece contribuir al desarrollo anmalo

de la paciente. Diversos estudios han establecido la relacin de la
preeclampsia con la exposicin a genes paternos y fetales. Aunque no hay
evidencia concluyente. Se han invocado diferentes mecanismos, pero el ms
prometedor parece ser el aumento en pacientes con preeclampsia de
anticuerpos agonistas para el receptor de la angiotensina AT- 1. Dichos
anticuerpos movilizan el calcio intracelular en influyen en el aumento del
inhibidor

del

activador del

plasmingeno-1

y la deficiente invasin

trofoblstica. As mismo dicho anticuerpo, entre otros factores aumenta la

sensibilidad a la angiotensina II, varios estudios han demostrado la relacin
entre la hipersensibilidad a la angiotensina II y preeclampsia en ratones.

Disfuncin endotelial sistmica: Toda la sintomatologa de la preeclampsia

responde a alteracin de la funcin endotelial en los distintos rganos. La
importante angiognesis caracterstica del proceso de placentacin, requieren

un balance adecuado de factores proangiognicos (VEGF, PlGF) y

antiangiognicos (sFlt-1). El incremento en la expresin y secrecin de sFlt-1,
parece jugar un papel fundamental en la preeclampsia. Estudio en ratas
demostr dao endotelial posterior a la administracin de sFlt-1, por una parte
los niveles de sFlt-1, (generalmente aumentados en el embarazo), se
elevaban de manera precoz en pacientes con preeclampsia. A pesar de los
diversos hallazgos mecanismo desencadenante de la hiperproduccin del
sFlt-1 no se conoce. Se estudia tambin el papel de otras protenas antiangiognicas como la endoglobulina soluble.

Otros factores: Entre otros factores, se plantea la influencia del componente

gentico, se ha visto que el riesgo de preeclampsia aumenta en pacientes
con antecedentes de madres o hermanas afectas. Los genes para los factores
sFlt-1 y Flt-1 se hallan en el cromosoma 13, pacientes con fetos con trisoma
13 muestran mayor incidencia de preeclampsia. Factores como algunas
infecciones parecen aumentar el riesgo de preeclampsia, en estos casos el
mecanismo invocado es que el ambiente inflamatorio favorezca el estado de
hipersensibilidad vascular, aunque no hay evidencias concretas.

Presentacin clnica.
La pre-eclampsia se manifiesta generalmente como un cuadro de cifras
tensionales elevadas, (>140/90 mm Hg), en u pacientes normotensas, despus de
las 20 semanas de gestacin, acompaada de proteinuria y/o afectacin de otros
rganos. Dicho cuadro es ms comn despus de la semana 34 lo cual incluye
aparicin intraparto y en las 48 horas posparto, aunque en cerca de un 10% de las
pacientes

puede instaurarse antes de la semana 34, siendo por lo general un

cuadro de progresin ms severa.

La presentacin clnica puede variar desde ser asintomtica, a mostrar varios
sntomas y signos como son:

Hipertensin severa. Cifras de TA sistlica 160 mm Hg o diastlica

110 mm Hg. Dichas cifras deben ser tomadas en dos ocasiones con

cuatro horas de diferencia, o una sola toma en pacientes con

tratamiento.

Cefalea persistente o severa

Trastornos visuales, (Escotomas, fotofobia, visin borrosa, o ceguera

temporal [raro])

Dolor abdominal epigstrico.

Nuseas y vmitos.

Disnea, dolor retro esternal.

Estado confusional.

Formas de presentacin atpica.

Aparicin antes de las 20 semanas de gestacin: La aparicin de preeclampsia antes de las 20 semanas de gestacin es un cuadro raro, y que
Suele asociarse a embarazo molar parcial o completo. El diagnstico debe
hacerse solamente despus de un estudio minucioso que excluya otras
patologas, como por ejemplo lupus, purpura trombtica trombocitopenia/
sndrome hemoltico urmico, sndrome antifosfolpidico e hgado graso agudo
del embarazo.

Hipertensin o proteinuria (no ambas): La presencia de hipertensin o

proteinuria aisladas con otros sntomas con otros signos caractersticos de
pre-eclampsia es un cuadro poco comn, pero que puede afectar hasta un
15% de pacientes que posteriormente desarrollan un sndrome de HELLP o
eclampsia, suele ser un estadio intermedio previo al desarrollo de un cuadro
completo de pre-eclampsia.

Aparicin tarda postparto o agravamiento: Se considera en la reaparicin

de sntomas y signos en un periodo comprendido despus de las 48h y hasta
las seis semanas postparto. Generalmente son cuadros atpicos con aparicin
de sntomas intermitentes, por ejemplo: episodios de cefalea severa
alternando con cefalea ligera e hipertensin ocasional. En general los factores
de riesgo son similares a los pacientes con pre-eclampsia, aunque en
ocasiones no se identifica factor alguno. En un estudio retrospectivo en 152

pacientes realizado por Al-Zafi et al, el 63.2% no tena antecedentes de

trastorno hipertensivo en dicha gestacin, el 18.4% tuvo pre-eclampsia, el
9.2% hipertensin crnica, y el 4.6% hipertensin crnica con pre-eclampsia
sobreaadida. De estos pacientes el 14.5% desarrollaron eclampsia
postparto...

Consideraciones diagnosticas.
El diagnstico de los trastornos hipertensivos del embarazo, (entre ellos la
preeclampsia), puede ser en ocasiones difcil, ya que como se ha mencionado, es un
proceso progresivo, que en ms de un caso no muestra elementos claros.
Recientemente el informe del Equipo de Trabajo del Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa para la Hipertensin Arterial en el embarazo en 2013, ha
eliminado la dependencia diagnstica de la pre-eclampsia a la proteinuria.
Manteniendo los siguientes criterios:

Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, ndice protena/creatinina 0.3mg/dl, o

en su defecto toma en una tira reactiva de 1+( se debe evitar el uso de la tira
reactiva para diagnstico, a menos que no exista otra opcin)

En ausencia de proteinuria se har igualmente el diagnostico si aparecen algunos de

los siguientes hallazgos:

Trombocitopenia: Conteo de plaquetas <100,000/microL

Insuficiencia renal: Creatinina srica > 1.1mg/dl o el doble del valor normal en
ausencia de patologa renal.

Alteracin de la funcin heptica: Elevacin de las enzimas hepticas al doble

del valor normal.

Edema agudo de pulmn.

Signos neurolgicos de nueva aparicin.

Teniendo en cuenta estudios recientes que demuestran la pobre relacin entre la

severidad de la proteinuria y el resultado en el embarazo, el hallazgo de proteinuria >
5g se excluye de los criterios de preeclampsia severa. Igualmente dado que el

manejo del CIR no vara significativamente en pacientes con pre-eclampsia o sin

ella, no se incluye en los criterios de agravamiento.
Personalizacin del riesgo.
La identificacin de los factores de riesgo ha llevado a desarrollar enfoques
teraputicos para la prevencin. A pesar de ello no todas las pacientes responden a
los mismos. En un metanlisis de cinco ensayos clnicos con 556 pacientes,
Roberge y cols, concluyeron que la administracin de aspirina en dosis bajas a partir
de la semana 16, redujo el riesgo de preeclampsia pretrmino(<37s), no as la
preeclampsia a trmino(>37s) , pero despus de esta fecha, no solo no es til sino
que se asocia a un aumento de complicaciones, como abruptio placentae y defectos
de la pared abdominal, As mismo el uso de otras terapias como administracin de
vitamina E, C y L arginina han probado ser tiles solo en pacientes con historia
familiar previa de preeclampsia, cuando se administra alrededor de la semana 24.
En un metanlisis reciente Patrelli y cols, encontraron que la administracin de calcio
puede reducir hasta en un 68% la preeclampsia en pacientes con baja ingesta del
mismo, (<600mg/d), y hasta un 78% en pacientes con alto riesgo, no mostrando
utilidad en pacientes con ingesta adecuada . Las terapias antioxidantes y cambios
dietticos solo ayudo a pacientes con BMI >30, en tanto que aquellas con
antecedentes de preeclampsia, diabetes, Hipertensin crnica o estudio Doppler
patolgico de arterias uterinas, no mostro beneficio alguno.
Al momento actual todo indica que el primer trimestre es el momento ideal de
cribado e inicio de acciones teraputicas. En un artculo de enero del 2015 Baschat
propone cambiar el acercamiento tradicional durante el cribado de primer trimestre,
de clasificar a las pacientes en alto y bajo riesgo, por la creacin de perfiles
personalizados que permitan orientar la terapia preventiva de manera individual.
Una vez establecido el alto riesgo, se propone la determinacin de perfiles que
contribuyen al riesgo. Dichos perfiles son: riesgo personal, riesgo placentario, riesgo
cardiovascular, riesgo metablico y riesgo protrombtico. Al momento hay terapias
propuestas para cada uno de ellos, manteniendo la administracin de aspirina en
dosis bajas. Existen adems estudios randomizados para el uso de metformina en

pacientes con alto riesgo metablico y terapia antihipertensiva precoz en pacientes

con factor cardiovascular. Por otra parte son necesarios estudios randomizados para
la administracin de folatos en pacientes con riesgo trombtico y terapia con
pravastatina en paciente con riesgo metablico.

BIBLIOGRAFA
1. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, et al. Global and regional estimates of
preeclampsia and eclampsia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2013; 170:1.
2. Morales-Rosell, J. (2015), Re: Correlation between histological signs of
placental underperfusion and perinatal morbidity in late-onset small-forgestational-age fetuses. M. Parra-Saavedra, S. Simeone, S. Triunfo, F.
Crovetto, F. Botet, A. Nadal, E. Gratacos and F. Figueras. Ultrasound Obstet
Gynecol 2015; 45: 149155.
3. Espinoza, J. (2012), Uteroplacental ischemia in early- and late-onset preeclampsia: a role for the fetus? Ultrasound Obstet Gynecol, 40: 373382.
4. Baschat, A. A. (2015), First-trimester screening for pre-eclampsia: moving
from personalized risk prediction to prevention. Ultrasound Obstet Gynecol,
45: 119129.
5. Roberge S, Villa P, Nicolaides K, Gigure Y, Vainio M, Bakthi A, Ebrashy A,
Bujold E, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of
Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Fetal Diagn Ther 2012;31:141-146
6. Patrelli T, DallAsta A, Gizzo S, Pedrazzi G, Piantelli G, Jasonni V, Bacchi
Modena A. Calcium supplementation and prevention of preeclampsia: a metaanalysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 2012; 25(12): 2570 2574.
7. Magee L.A., Pels A., Helewa M., Rey E., Von Dadelszen P. (2014) Diagnosis,
evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy.
Pregnancy Hypertension, 4 (2): 105-145.

8. CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and

treatment

of

pre-eclampsia

among

9364

pregnant

women.

CLASP

(Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group.

Lancet 1994; 343: 619629.
9. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest
JC, Gigu`ere Y. Prevention of pre-eclampsia and intrauterine growth restriction
with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;
116:402414.