Rehabilitacin (Madr).

2014;48(1):3---8

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Evolucin de la marcha en pacientes con parlisis cerebral

y desplazamiento asistido, mediante su entrenamiento
con equipo de asistencia robtica
P.R. Verazaluce-Rodrguez a, , P. Rodrguez-Martnez b , S. Neri-Gmez c
y R.M. Hernndez-Aquino d
a

Departamento de Valoracin Mdica, Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Guanajuato, Irapuato, Gto, Mxico
Departamento de Terapia Fsica-Mecanoterapia, Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Guanajuato, Irapuato, Gto, Mxico
c
Departamento de Ense
nanza e Investigacin, Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Guanajuato, Irapuato, Gto, Mxico
d
Departamento de Terapia Fsica-Mecanoterapia, Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Puebla, Puebla, Mxico
b

Recibido el 17 de diciembre de 2012; aceptado el 28 de abril de 2013

Disponible en Internet el 6 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE
Entrenamiento
robtico;
Marcha;
Parlisis cerebral

Resumen
Introduccin: La marcha es una compleja actividad humana, importante para la calidad de vida,
y la participacin en la vida social y econmica. Es difcil lograrla en los pacientes con parlisis
cerebral (PC), actualmente es posible mejorar su patrn mediante el entrenamiento robtico.
El objetivo del estudio fue determinar si 40 sesiones de entrenamiento robtico inuyen en
lograr la independencia para la marcha en los pacientes con PC.
Mtodo: Se incluyeron 33 pacientes con PC que utilizaban un auxiliar para la marcha, 9 fueron
femeninos y 24 masculinos, de los cuales 19 (57%) utilizaban asistencia tipo caminador, y 14
(43%) asistencia fsica; todos recibieron 40 sesiones de entrenamiento robtico de marcha. Para
el anlisis de datos se utiliz la prueba de Wilcoxon.
Resultados: De los 33 pacientes incluidos, 8 (24%) lograron la marcha sin asistencia posterior
a las sesiones de entrenamiento robtico, 25 (76%) continuaron utilizando ayuda tcnica para
la marcha; se encontr una asociacin estadsticamente signicativa entre el entrenamiento
robtico y la independencia para la marcha. Otras variables analizadas fueron la velocidad de
marcha, la descarga de peso, y la fuerza gua, no hubo diferencia estadsticamente signicativa
en las medias iniciales y nales.
Conclusin: En el grupo estudiado se encontr una diferencia signicativa en la independencia
para la marcha de los pacientes antes y despus del entrenamiento robtico de 40 sesiones.
2012 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correos electrnicos: verazaluce@teleton-gto.org.mx, perla verazaluce@yahoo.com (P.R. Verazaluce-Rodrguez).

0048-7120/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.04.006

P.R. Verazaluce-Rodrguez et al

KEYWORDS
Robotic training;
Gait;
Cerebral palsy

Evolution of gait in patients with cerebral palsy and assisted movement by training
with robotic help equipment
Abstract
Introduction: Walking is a complex human activity that is very important for quality of life,
and participation in social and economic activities. It is very difcult to achieve in patients
with cerebral palsy (CP). At present, it is possible to enhance their gait pattern with robotic
training. The purpose of this study was to determine if 40 sessions of robotic training makes a
difference in achieving walking independence in cerebral palsy patients.
Method: We included 33 patients with CP who required an auxiliary aid for walking: 9 female,
24 male, 19 (57%) of whom used a walker while 14 (43%) were helped by a family member.
They all received 40 robotic walking training sessions. Data analysis was performed with the
Wilcoxon test.
Results: Out of the 33 patients, 8 (24%) were able to walk without any help after attending the
robotic training sessions, 25 (76%) continued using an auxiliary aid for gait. However, a statistically signicant association was found between the robotic training and walking independence.
Other variables analyzed included walking velocity, weight bearing and guide force. There was
no statistically signicant difference in the starting and nal mean values.
Conclusion: In the group studied, we found a signicant difference in independence for the gait
of patients before and after 40 sessions of robotic training.
2012 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin
La marcha humana es un proceso de locomocin erguida del
ser humano, mediante la cual es capaz de desplazar su centro de gravedad. Se basa en la secuenciacin de ciclos que
van desde el impacto de taln de un miembro inferior hasta
el mismo momento del miembro contralateral1,2 .
Se ha realizado referencia a los 4 prerrequisitos sugeridos
por Perry, para desarrollar una marcha normal3 :
1. Estabilidad en la fase de apoyo
2. Suciente espacio para avanzar el pie durante la fase de
oscilacin
3. Preposicionamiento
4. Una longitud del paso adecuada3
Gage, en 1991, agreg la conservacin de la energa a lo
antes mencionado3 .
La combinacin de los 4 mecanismos patolgicos (deformidad, debilidad muscular, dolor y control neurolgico
decitario) en las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera
provocan alteraciones especcas de la marcha en las diferentes fases de la misma4 .
Las alteraciones de la marcha son frecuentes en ni
nos
con parlisis cerebral (PC), y son dependientes de la extensin y localizacin de la lesin5,6 . El tipo de PC, la edad del
paciente, la capacidad de sedestacin, la persistencia de
reejos primitivos, la espasticidad en cadera-rodilla y la epilepsia son factores predictores para desarrollar la habilidad
de la marcha5 .
Se ha objetivado una diferencia de postura entre ambos
miembros inferiores. As, en el lado del miembro ms
afectado se aprecia prolongacin de la fase de oscilacin
(implica prolongacin del ciclo de la marcha) y, por tanto,
un descenso de la velocidad, la cadencia y el equilibrio6,7 .

Actualmente, la medicina de rehabilitacin busca estimular la plasticidad cerebral como un mecanismo de

adaptacin funcional del sistema nervioso central que disminuya los efectos de alteraciones estructurales o siolgicas
desencadenadas por causas exgenas o endgenas. Se ha
reportado en la literatura que en los ni
nos es mayor la
capacidad de plasticidad, an en fase crnica de la lesin
cerebral8 .
La rehabilitacin de la marcha es un proceso importante en los pacientes con alteraciones neurolgicas, se ha
demostrado mediante imgenes por resonancia magntica
funcional, la plasticidad supraespinal en los pacientes que
recibieron entrenamiento robtico orientado a la prctica
activa de la marcha9,10 .
El sistema Lokomat es la primera ortesis robtica bilateral que se utiliza en conjunto con un sistema de soporte
de peso corporal para controlar los movimientos de las piernas del paciente en el plano sagital. Estas ortesis de marcha
son accionadas por motores lineales que se integran en una
estructura exoesqueltica y, tambin son impulsadas por las
articulaciones de cadera y rodilla9,11,12 .
El equipo Lokomat ha sido utilizado para el entrenamiento de la marcha11 , y en el sistema CRIT es la
primera en utilizarse en pacientes peditricos. Cuenta
con un sistema de retroalimentacin sobre la resistencia, y asistencia generadas tanto del paciente como del
robot8,11,13,14 . La repeticin del entrenamiento permite
que un paciente peditrico logre la deambulacin, ya que
fomenta cambios adaptativos en el sistema nervioso y, por
ende, la capacidad del paciente de manejar las tareas
presentadas15 .
De esta manera se puede determinar que las tareas orientadas en el entrenamiento locomotor son factores esenciales
en la recuperacin de la locomocin15,16 .
Se ha reportado que existen factores para inducir neuroplasticidad, y desarrollar la habilidad de la marcha funcional

Evolucin de la marcha en pacientes con parlisis cerebral y desplazamiento asistido

durante este tipo de entrenamiento, entre los cuales se
encuentran la motivacin y la atencin8,9,17---19 .
El objetivo del estudio fue determinar si el entrenamiento robtico inuye en lograr la independencia para la
marcha, despus de un entrenamiento robtico en 40 sesiones en pacientes con PC.

Fisioterapia coadyuvante
Los pacientes recibieron sesiones en mecanoterapia, tanque teraputico y electroterapia previa al entrenamiento
robtico.

Anlisis estadstico

Mtodo
Previa aprobacin del comit de tica en la Investigacin,
se llev a cabo un estudio preexperimental con dise
no de
un solo grupo con preprueba y posprueba en el rea
de mecanoterapia.

Se utiliz la prueba de Wilcoxon para evaluar las diferencias

de medias de la independencia para la marcha antes y despus del entrenamiento robtico por medio del programa
Statgraphics Centurion.

Resultados

Se incluyeron a los pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusin: pacientes de CRIT Guanajuato,
con diagnstico de PC, gnero femenino y masculino,
escala de funcin motora gruesa (GMFS) 2-3, desplazamiento con ayuda tcnica para la marcha y consentimiento
informado por escrito. Criterios de exclusin: no adaptacin de la ortesis robtica al cuerpo del paciente,
dcit intelectual severo, contracturas estructuradas en
cadera-rodilla-tobillo, inestabilidad sea, lesiones drmicas en extremidades inferiores y de tronco, trastornos
vasculares severos en extremidades inferiores, contraindicacin cardiaca, asimetras mayores de 1,5 cm en
extremidades inferiores, temor o falta de cooperacin del paciente, artrodesis de cadera, rodilla, tobillo
y/o pie, y escoliosis dorsolumbar estructurada. Criterios de eliminacin: ausentarse de citas programadas en
Lokomat.
Se registr una hoja de datos por cada paciente en el que
se incluy el tipo de auxiliar para la marcha.

Entrenamiento robtico
Previa calibracin del equipo de asistencia robtica
Lokomat con software versin 5.00; se realiz una evaluacin de prueba, para determinar la adaptacin ortsica del
equipo al paciente, cooperacin del paciente y comprensin
de las indicaciones.
Se realiz el registro inicial de los parmetros: velocidad 0,7-0,8 km/h, promoviendo un adecuado coeciente
del paciente, descarga de peso 50% y fuerza gua del
100%.
Posteriormente, los pacientes fueron entrenados exclusivamente en el equipo de Lokomat , recibieron 40 sesiones
mediante bloques de 10 sesiones, cada sesin con una duracin de 20 min recibindolas 2 veces por semana (75%)
debido a la carencia econmica y laboral de los padres.
En cada sesin de entrenamiento robtico se establecieron estrategias para motivar la marcha, siendo mediante la
ludoterapia, retroalimentacin visual de su imagen corporal frente a un espejo y, nalmente, por el programa de
bioinformacin propio del equipo.
Al nalizar las sesiones prescritas se realiz la prueba de
postentrenamiento, registrando los mismos parmetros que
en la prueba inicial.

Se incluyeron 33 pacientes, 9 correspondieron al sexo

femenino (27,3%), y 24 al masculino (72,7%), con una
mediana de 7 a
nos y un promedio de 7,2 a
nos de
nos de edad). Segn la clasicacin sioedad (rango: 511 a
patolgica, el 84,8% fue de tipo espstico, y por distribucin
topogrca el 54,5% fue del tipo de la cuadriparesia seguido
de la doble hemiparesia (15,1%).
De los 33 pacientes incluidos, 8 lograron la marcha
sin asistencia posterior a las sesiones de entrenamiento
robtico, 25 continuaron utilizando ayuda tcnica para
la marcha, con un alfa de 0,5 se encontr una diferencia estadsticamente signicativa entre la media de
independencia para la marcha antes y despus del entrenamiento robtico (signicacin estadstica = 2.74986; valor de
p = 0,00596217). Adems, 2 pacientes mejoraron su patrn
de desplazamiento, uno con caminador, y otro con asistencia fsica, 2 pacientes dejaron de utilizar el caminador y lo
sustituyeron por asistencia fsica mnima.
Todos los pacientes presentaron un GMFS inicial de 3 y al
nalizar el entrenamiento, 8 pacientes (24%) se reclasicaron con un GMFS 2; y el 15,3% de los que permanecieron en 3
presentaron una mejora en el patrn de la marcha con andador y/o asistencia fsica, mediante la prueba de Wilcoxon se
encontr una diferencia estadsticamente signicativa en la
clasicacin en el GMFS antes y despus del entrenamiento
robtico.
En la gura 1 se muestra el tipo de asistencia por
sexo al inicio de la investigacin, siendo 19 con uso del
35

33

30

Nmero de pacientes

Participantes

25
25
20

Marcha con asistencia

Marcha independiente

15
10

5
0
0
Antes

Despus

Figura 1 Total de pacientes antes y despus de 40 sesiones

de entrenamiento robtico.

P.R. Verazaluce-Rodrguez et al

Figura 2

Paciente antes y despus de 40 sesiones de entrenamiento robtico.

Figura 3

Paciente antes y despus de 40 sesiones de entrenamiento robtico.

caminador (15 ni
nos y 4 ni
nas) y con asistencia fsica 14
(9 ni
nos y 5 ni
nas). Todos los pacientes recibieron 40 sesiones de entrenamiento robtico de la marcha, con el equipo
Lokomat .
Utilizando la prueba de la t de Student para muestras
relacionadas, no se encontr una diferencia estadsticamente signicativa entre las medias iniciales y las nales
de los parmetros de velocidad, descarga de peso y fuerza
gua (tabla 1).
En la gura 2, se muestra un paciente con dependencia a
la utilizacin del caminador y postura inadecuada. Posterior

a su entrenamiento logr su marcha libre y conllevando una

mejor alineacin postural.
La gura 3, se muestra otro paciente con caminador, al
nalizar el entrenamiento en equipo robtico; logr cambiar su tipo de asistencia, a bastn de 4 puntos sin limitar
su marcha en ambientes cerrados, adems de mejorar su
postura dinmica y esttica.
Tambin, 2 pacientes (6%) mejoraron su patrn de desplazamiento, uno con caminador y otro con asistencia fsica,
2 pacientes (6%) dejaron de utilizar el caminador y lo sustituyeron por asistencia fsica mnima.

Conclusin
Tabla 1

Promedios

Parmetro

Media
inicial

Media
nal

Signicancia
estadstica

Velocidad
Fuerza gua
Descarga de peso

0,73
99,4
50

0,79
99,7
51,8

0,081 NS
0,418 NS
0,662 NS

Correlaciones de muestras relacionadas.

NS: no signicativo.

En el grupo estudiado se encontr una diferencia signicativa en la independencia para la marcha de los pacientes
antes y despus del entrenamiento robtico de 40 sesiones.

Discusin
La marcha es una de las actividades de la vida diaria, la
cual toma una gran relevancia al momento de ser modicada o perdida, ya sea en forma transitoria o permanente.

Evolucin de la marcha en pacientes con parlisis cerebral y desplazamiento asistido

En los pacientes con PC que logran el desplazamiento, generalmente no realizan las fases de la marcha en una forma
satisfactoria; si el entrenamiento se realiza con sioterapia
convencional proporciona resultados a largo plazo, debido
a la necesidad de un equipo de sioterapeutas para cuidar
la sincrona en ambas extremidades y la alineacin corporal
del paciente durante el entrenamiento20---22 .
Actualmente, por el desarrollo tecnolgico contamos con
equipo robtico que nos facilita este proceso, sin embargo,
existen factores de importancia para estimular el fenmeno
de la neuroplasticidad, entre ellos, la motivacin. Algunos
autores sugieren adicionar un sistema de realidad virtual
para estimularla, lo cual fue evidenciado en el entrenamiento con los ni
nos incluidos en este proyecto18,19,23---25 .
En nuestros pacientes se logr el aspecto propioceptivo y
de alineacin esttico-dinmico en el proceso de la marcha,
siendo compatible con lo reportado por Druzbicki26 .
Borggraefe et al. reportan mejora en los pacientes con
PC espstica y GMFS de 1 a 4, posterior a 3 semanas de entrenamiento; en nuestra investigacin tambin la encontramos
pero en un periodo mayor27 .
En nuestro estudio durante el periodo de entrenamiento
se hicieron pruebas de disminucin de fuerza gua y descarga de peso, sin obtener resultados favorables, debido a
que estos no lograron conservar el patrn establecido inicialmente por la ortesis robtica; solo enfatiz un patrn
anormal, por lo anterior el entrenamiento se enfoc principalmente a que el paciente lograra engramar el patrn
siolgico de la marcha.
Dentro de los parmetros numricos, no encontramos
signicacin estadstica en la velocidad, como lo reportado por Meyer en su subgrupo de PC, sin embargo, nuestra
poblacin con dicha afeccin fue mayor, y con un promedio
menor de edad al estudiado por l, situacin que pudiera
favorecer el resultado de la mejora en la velocidad de
marcha28 .
Con los datos que obtuvimos, sugerimos un seguimiento a
largo plazo para disminuir parmetros como la fuerza gua,
pero es de mayor importancia lograr la independencia en la
marcha para favorecer la inclusin social de los ni
nos con
PC. Siendo crtica, la dosis (nmero de movimientos) y la
intensidad (movimientos por unidad de tiempo)25 .
En el estudio notamos que la motivacin del paciente
facilit a participar adecuadamente en la retroalimentacin
y en el entrenamiento propiamente dicho; lo cual nos incentiva en continuar con el objetivo de lograrla en una forma
funcional y siolgica en nuestros pacientes.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.

Condencialidad de los datos. Los autores declaran que

han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suciente

y han dado su consentimiento informado por escrito para

participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Al sistema CRIT, especialmente al CRIT-Guanajuato por
las facilidades que otorgaron para llevar a cabo este
estudio.

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