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Volumen 6

Suplemento 2 Mayo 2010

Actualizacin en
PREVENCIN DEL
CNCER DE CUELLO
DE TERO
Unidad didctica 1
El cncer de cuello de tero

3,3 CRDITOS

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PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO DE TERO

Unidad Didctica 1 El cncer de cuello de tero

Unidad Didctica 2 La causa: Virus del Papiloma Humano
3,3 CRDITOS

Unidad Didctica 3 Prevencin: cribado y vacunas

Temario y test de evaluacin para obtener los crditos otorgados por la

Comisin Nacional de Formacin Continuada disponibles en:

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Unidad didctica 1 El cncer de cuello de tero

El cncer de cuello de tero

Pilar Miranda Serrano
Doctora en Medicina. Especialista en Obstetricia y Ginecologia. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid

Introduccin
"El descubrimiento de que el cncer de crvix es la rara consecuencia de una infeccin frecuente ha sido tan impactante para
la salud pblica como la demostracin de la asociacin existente entre el tabaco y el cncer de pulmn"(1).
La historia natural de la infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH) muestra que la mayora de las veces desaparece
gracias a la respuesta del sistema inmunitario del husped sin
ningn tipo de consecuencias. Sin embargo el cncer de cervix
es el segundo tumor ms frecuente de todos los diagnosticados en la mujer despus del cncer de mama, es ms frecuente que el de colon y su incidencia no ha variado en los 20 ltimos aos(2).
Segn datos recientes(3) el nmero de cnceres de crvix diagnosticados en el mundo en 2002 fue de 493.000 y el de
muertes por esta causa de 273.000; se estima que el ratio
mortalidad/incidencia es del 55%. Las tasas de supervivencia
varan segn las regiones, as en Estados Unidos la supervivencia a los 5 aos es de un 73% en tanto que en Zimbabwe
(frica) se sita en un 30,5%(4).
En Europa en 2002 murieron casi 30.000 mujeres por esta
causa y se estima que cada da fallecen en este continente y
por este tumor unas 40 mujeres. Adems este tumor afecta
a mujeres relativamente jvenes por lo que en pases desarrollados supone una causa muy importante de aos de vida
perdidos.

Segn un informe del Globocan 2002(5) el nmero de cnceres de crvix diagnosticados por 100.000 mujeres vara
mucho de unos pases a otros oscilando entre 10 (Europa y
Estados Unidos) y 60 (Sudamrica y algunas regiones de
Asia). Estos porcentajes dependen de muchos factores que
analizaremos ms adelante (figura 1).
En Espaa es el sptimo tumor en frecuencia en la mujer en
trminos generales, pero es el segundo ms frecuente entre
los 15 y los 44 aos. En el ao 2002 se diagnosticaron
2.103 casos de los que fallecieron 739, lo que supone que al
da mueren en nuestro pas dos mujeres por esta causa. La distribucin por Comunidades Autnomas es muy variable; as,
mientras en Mallorca se diagnostican 12 casos de cncer de
crvix por 100.000 mujeres/ao, en Navarra o Cuenca la
cifra es de 3-3,5 casos(6).
Las previsiones para 2020 son poco alentadoras. Se espera un
crecimiento global de la poblacin femenina, con un incremento de un 40% para el cncer de crvix que se distribuir desigualmente segn los continentes; mientras en Europa se situar en un 6%, en Norteamrica alcanzar el 23% y en los pases subdesarrollados llegar al 55%(7).

Cncer de cuello de tero

Generalidades
El cncer de crvix se desarrolla en el cuello (crvix) uterino,
que en su porcin intravaginal est revestido por epitelio epidermoide de caractersticas muy similares al que recubre la va-

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Cncer de crvix
Incidencia por 100.000

Figura 1.

gina y que da paso al glandular a nivel del orificio cervical externo y contina revistiendo el canal endocervical en su totalidad hasta alcanzar el orifico cervical interno que da paso a la
cavidad uterina revestida por otro tejido diferente: endometrio.
Si bien hay varios tipos anatomopatolgicos de cncer cervical,
los ms frecuentes son el escamoso (queratinizante y no queratinizante) y el adenocarcinoma (glandular). El primero supone un 75% de todos los carcinomas de crvix diagnosticados y
actualmente se observa un incremento relativo de la incidencia
del segundo que se piensa est relacionado con el cribado citolgico, que permite diagnosticar precozmente con mayor facilidad los carcinomas escamosos que los glandulares.

Hay otras variedades anatomopatolgicas de este tumor, si

bien menos frecuentes, como el adenoescamoso y el neuroendocrino.
La citologa vaginal como mtodo de diagnstico precoz (cribado o prevencin secundaria) del cncer de crvix se introdujo a mediados del siglo XX, extendindose fundamentalmente
por los pases desarrollados. La implantacin de dichos programas de cribado, fundamentalmente los de cribado poblacional, ha asociado un descenso progresivo de la incidencia de
carcinoma infiltrante y de mortalidad por esta causa. En Europa son ejemplo de este programa los pases escandinavos y
el Reino Unido(8).

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En Espaa se estima que la cobertura del cribado (prctica de

citologa vaginal) alcanza el 75,6%; sin embargo el cribado es
oportunista y por tanto la eficacia esperada es menor(9).

La capacidad carcinogentica de la infeccin VPH depende de

varios cofactores asociados a la misma que sern analizados
en la segunda unidad didctica de este curso.

Etiologa. Epidemiologa
En el momento actual sabemos que la infeccin por un Virus
del Papiloma Humano (VPH) de Alto Riesgo (AR) es "causa
necesaria pero no suficiente para desarrollar un cncer de crvix o una lesin precursora"(1,10).

Lesiones precursoras o preinvasoras

Gracias a la introduccin de la citologa vaginal como mtodo
de diagnstico precoz, hace ms de 50 aos, conocemos la
historia natural de este tumor.

Por motivos desconocidos el virus tiende a actuar en las llamadas

Zonas de Transformacin (ZT) del tejido epitelial que son las
zonas donde el tejido epidermoide contacta y reemplaza el glandular, siendo posible este paso gracias al proceso conocido como
metaplasia, cuya localizacin anatmica ya hemos mencionado.
Los factores de riesgo asociados al carcinoma infiltrarte de crvix y
sus lesiones precursoras se conocen hace mucho tiempo y han sido
demostrados en numerosos estudios(11). Desde siempre este tumor
se ha relacionado con la actividad sexual siendo prcticamente inexistente la incidencia en mujeres que no hayan mantenido relaciones sexuales. Hoy sabemos que estos factores de riesgo son muy
similares a los de la adquisicin de la infeccin por VPH(12):
El inicio precoz de dichas relaciones.
Nmero de compaeros a lo largo de la vida o intervalos
cortos entre nuevas parejas.
Nmero de parejas de los compaeros.
Historia de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS).
Circuncisin.
Inmunodepresin.
Uso de anticonceptivos orales (ACO).
Tabaco.
Dieta.
Uso de preservativos.
En lneas generales es una patologa que participa de variables
propias del bajo nivel socioeconmico.

Este espectro de anomalas epiteliales precursoras o preinvasoras,

consideradas como progresivas, ha sido denominado de varias maneras a lo largo de los aos, si bien conceptualmente las diferencias son mnimas. En la figura 2 se exponen de forma comparativa las diferentes nomenclaturas utilizadas a lo largo del tiempo.
S sabemos que la progresin de estas lesiones es lenta, lo que
confiere a este tipo de cncer un periodo de latencia prolongado.
Inicialmente fueron llamadas displasias por Reagan (1950-69);
posteriormente, en los aos 70 del pasado siglo, se las conoci
gracias a Richart como CIN (siglas que se corresponden con la denominacin de Neoplasia Intraepitelial Cervical) y desde 1989-90,
tras la introduccin de la nueva clasificacin citolgica de Bethesda,
en ocasiones se las llama SIL (Lesiones Escamosas Intraepiteliales),
si bien esta clasificacin es citolgica y no histolgica(13).
Podramos definirlas como "lesiones patolgicas preinvasoras
cuyas alteraciones citolgicas afectan al grado de diferenciacin de
las clulas epiteliales y que dependiendo de la gravedad de la
misma se manifiestan con: aumento y granulacin nuclear, presencia de koilocitos, alteracin de la relacin ncleo/citoplasma y, en
las formas ms severas, incremento del nmero de mitosis".
En lneas generales podemos hablar de dos tipos:
Lesiones de Bajo Grado (Displasias Leves o CIN I), actualmente consideradas como transitorias y solo subsidiarias de
control y seguimiento.

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Figura 2.

Lesiones de Alto Grado (Displasias Moderadas o Severas,

CIN II-III o Carcinoma In Situ) que requieren una aproximacin teraputica.
Resulta difcil establecer su incidencia/prevalencia. Segn
Hunter(11), en Estados Unidos se diagnosticaran anualmente
unos 3,5 millones de citologas patolgicas, lo que supondra
entre un 5-7% de las realizadas, de las que unos 2 millones
seran ASCUS y el resto correspondera a lesiones de Alto o
Bajo Grado.
No existen datos globales en Espaa. Segn una encuesta
sobre cobertura del cribado(14,15), las estimaciones la sitan alrededor del 71% con diferencias importantes entre Comunidades Autnomas por lo que cualquier clculo sobre incidencia de

lesiones preinvasoras sera estimativo y no obtenido a travs

de registros establecidos y fiables. En esta misma encuesta los
resultados patolgicos obtenidos sobre un total de 331.855 citologas realizadas son los siguientes:
ASCUS 2,42%
LSIL 1,32%
HSIL 0,31%
Conocemos mejor las posibilidades evolutivas relacionadas con
la gravedad de la lesin(13):
Las Lesiones de Bajo Grado o CIN I remiten en un 60%,
persisten en un 30% y progresan a Lesin de Alto Grado en
un 10% y solo el 1% lo hacen a carcinoma infiltrante.

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La progresin se asocia a presencia y persistencia de los

tipos de VPH de Alto Riesgo, fundamentalmente el 16.
Las lesiones de Alto Grado pueden permanecer estables durante mucho tiempo, estimndose que un 12% evolucionan
a carcinoma invasor sin que se hayan podido establecer factores de riesgo que permitan predecir la capacidad evolutiva.
El tiempo estimado entre la infeccin VPH y el desarrollo de
una Lesin de Alto Grado es entre 7-15 aos y entre sta y
el desarrollo de un carcinoma infiltrante pueden transcurrir
hasta 10 aos.
Diagnstico de lesiones preinvasoras
Recibido un informe citolgico patolgico, resultado que actualmente debe adecuarse a las normas y clasificacin citolgica de
Bethesda(16), el protocolo diagnstico vara segn los centros.
Lo que no es admisible es iniciar ninguna opcin teraputica sin
disponer de un diagnstico anatomopatolgico, muestra que habitualmente se obtiene mediante el examen colposcpico.
Ante un resultado citolgico anmalo y dependiendo de la gravedad del mismo se realizar:
Citologa sugestiva de Lesin de Alto Grado (SIL AG): se
proceder directamente a colposcopia y biopsia de la lesin
si se objetiva.
Citologa sugestiva de lesin de Bajo Grado (SIL BG) o Atipia Indeterminada (ASCUS): lo aconsejable es proceder a la
determinacin de ADN de VPH; si est presente un VPH de
Alto Riesgo se realizar colposcopia o seguimiento peridico. En caso de no disponer de la posibilidad de realizar un
test de ADN-VPH, ante un resultado de ASCUS o SIL de BG,
independientemente de la edad de la paciente se proceder
a realizar una colposcopia o bien en caso de ASCUS se repetir la citologa en un periodo de seis meses.
Nunca se proceder a realizar un tratamiento si no disponemos de la confirmacin anatomopatolgica de la lesin. El
diagnstico citolgico es orientativo pero nunca debe considerarse suficiente para una actuacin teraputica.

Tratamiento de las lesiones preinvasoras

Actualmente los casos de CIN I confirmados histolgicamente y
tras practicar una colposcopia que haya sido satisfactoria se
controlan peridicamente con citologa y colposcopia cada seis
meses durante dos aos. En caso de no negativizarse (normalizarse) el resultado citolgico o bien que la colposcopia no sea
satisfactoria, se aconseja realizar si es posible un test ADN
VPH; en caso contrario se debe individualizar y revisar el caso
segn edad y caractersticas de la paciente.
En caso de CIN II-III o de discordancia entre los resultados de
las diferentes pruebas realizadas se debe optar por el tratamiento ms adecuado segn disponibilidad del centro(17) (figura 3).
Los mtodos teraputicos disponibles y los criterios de seleccin
para cada uno de ellos se muestran en la tabla 1.
Los mtodos destructivos, fundamentalmente la criocoagulacin
ya que el resto son poco utilizados actualmente, aportan ventajas como son su fcil aplicacin en consulta y que son indoloros y econmicos, pero asocian inconvenientes, el principal
que no se dispone de muestra o pieza para confirmacin histolgica y se carece de seguridad en cuanto a correcta destruccin de mrgenes y profundidad de la lesin.
La vaporizacin lser es eficaz, aporta seguridad en cuanto a
mrgenes y profundidad, as como preservacin de la integridad gensica de la paciente, pero asocia un elevado coste y
mayores dificultades de aprendizaje, no permitiendo tampoco
confirmacin anatomopatolgica.
Respecto a los mtodos escisionales, la conizacin (extirpacin
parcial del cuello uterino en forma de cono sobrepasando el
margen de la lesin) puede hacerse con bistur fro. Esta tcnica, ms agresiva y que suele asociar mayor prdida hemtica,
prcticamente no se realiza en la actualidad salvo en caso de
adenocarcinoma in situ. Las opciones ms utilizadas hoy en
nuestro medio son la extirpacin con Asa de Diatermia o Lser,
la primera de ms fcil manejo y menor coste. Los resultados

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El diagnstico integra datos clnicos, colposcpicos y de laboratorio: citologa, biopsia, VPH, etc.

Negativo

Infeccin por el VPH

LSIL-CIN1

Criterios
de observacin

Cribado

Observacin sin tratamiento

CIN2-3

Cncer

Criterios
de tratamiento

Exresis con
asa o conizacin

Tratar segn
estadio FIGO

Figura 3. Algoritmo de actuacin en diagnstico de lesiones preinvasoras(13).

y los porcentajes de recidiva o persistencia (2,5-3%) son similares para ambas.

En cuanto a la histerectoma no estara indicada como tratamiento primario salvo en casos excepcionales: patologa orgnica asociada que justifique su realizacin (mioma por ejemplo)
en paciente que haya completado su deseo gensico o cono
con bordes afectos en paciente que no desee ms gestaciones
o cuyo seguimiento se suponga imposible o difcil.
El seguimiento post-conizacin se debe realizar peridicamente
cada seis meses mediante citologia y colposcopia. Es aconsejable la realizacin de un test ADN VPH post-teraputico ya que
su negativizacin asocia un alto valor pronstico. En caso de
ADN VPH negativo el porcentaje de recidivas es de 1,6% versus un 49% en casos de ADN positivo.
Tabla 1 Opciones teraputicas. Mtodos

Destructivos
Electrocoagulacin

Escisionales
Conizacin Bistur

Termocoagulacin
Criocoagulacin
Vaporizacin Lser

Conizacin Asa Diatermia

Conizacin Lser
Histerectoma

En cuanto a los posibles riesgos de estas tcnicas sobre la evolucin de posteriores gestaciones, la conizacin con bistur fro
asocia un OR de parto pretrmino de 3,23. En una publicacin
reciente se analizan los efectos de la conizacin con Asa, observndose que an corregidas otras variables asociadas el riesgo de parto prtermino para estas pacientes es de 14,5 versus
5% en el grupo control.
Podramos concluir diciendo que:
Las lesiones preinvasoras de cuello uterino afectan a un porcentaje importante de pacientes, muy superior al de portadoras de carcinoma infiltrante.
Su diagnstico, tratamiento, seguimiento y secuelas consumen un volumen importante de recursos y generan inquietud y angustia en la paciente.
Las opciones teraputicas, si bien conservadoras y limitadas
a las lesiones de Alto Grado (CIN II-III), no son inocuas ni
exentas de secuelas aunque no sean graves.
Si bien las tasas de curacin son elevadas, las recidivas escasas y desde luego susceptibles de una segunda y/o tercera opcin teraputica, el tratamiento inicial no exime de un
control y seguimiento peridico.

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Carcinoma infiltrante de crvix

La edad de diagnstico de este tumor se sita entre los 45 y
los 50 aos. Sus formas anatomopatolgicas ya han sido analizadas previamente. Este tumor se propaga a travs del sistema linftico desde los ganglios de la cadena iliaca interna y
externa hasta nivel preartico y niveles superiores si no se
trata, y a los tejidos y rganos vecinos: parametrios, vagina,
vejiga y recto en los estadios ms avanzados.
La clasificacin evolutiva utilizada es la clasificacin por estadios
de la FIGO basada en la forma de diseminacin del tumor(15).
Se diferencian cuatro estadios:
Estadio I: limitado al crvix.
Estadio II: supone invasin del tercio superior de vagina
y/o tercio interno de parametrio.
Estadio III: invasin de vagina en sus tercios medio o inferior y/o
parametrio hasta pared plvica y/o hidronefrosis obstructiva.
Estadio IV: invasin de vejiga y/o recto y/o metstasis a
distancia.
El tratamiento y supervivencia se relacionan con el estadio en
el diagnstico inicial.
Diagnstico
En esta fase el tumor puede ser un hallazgo casual: diagnstico citolgico durante un programa de cribado o presentar sntomas clnicos, en cuyo caso los ms frecuentes son:
Metrorragia irregular no asociada a la menstruacin y/o
coitorragia.
Dolor localizado en hipogastrio o irradiado a miembro inferior
o regin lumbar, habitualmente en estadios ms avanzados.
Edema de miembros inferiores (compresin venosa).
El diagnstico es clnico o colposcpico y por supuesto debe
confirmarse con estudio histolgico. Una vez establecido ste

se proceder a un protocolo de estudio de extensin para establecer el estadio del proceso y decidir la opcin teraputica
ms adecuada.
Tratamiento
Basado fundamentalmente en:

Estadio tumoral
Edad de la paciente
Patologa asociada
Criterios pronsticos

En lneas generales contempla: ciruga (histerectoma radical

ms linfadenectoma plvica y /o preartica), asociada en ocasiones a radioterapia y quimioterapia pre o post operatoria
segn tamao tumoral, invasin del estroma cervical, invasin
del espacio linfovascular y afectacin linftica.
En casos de diagnstico inicial en estadio I pero con tamao
tumoral superior o igual a 4 cm se aconseja desestimar la ciruga y optar por un tratamiento radio-quimioterpico inicial.
Actualmente en casos seleccionados de estadio I, mujer joven
con deseo gensico y tumor de menos de 2 cm limitado al
cuello, se contempla la posibilidad de realizar una traquelectoma (extirpacin radical del cuello conservando el cuerpo uterino y asociando linfadenectoma) estando descritas gestaciones
posteriores con feto vivo a trmino.
En estadios II-III la quimio-radioterapia es la nica opcin teraputica y en algunos casos de afectacin vesical o digestiva se
puede optar por cirugas radicales ms complejas: exenteracin
plvica que est reservada para casos muy seleccionados.
Supervivencia
Las posibilidades de supervivencia(18) dependen fundamentalmente del estadio y oscilan entre un 90% para el estadio I y
cifras inferiores al 10% para los estadios ms avanzados.

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Aparte del estadio se consideran criterios de riesgo de recidiva

o mala evolucin post tratamiento: la afectacin de mrgenes
quirrgicos, afectacin ganglionar y parametral microscpica,
adems de los ya mencionados anteriormente.

3. El cribado citolgico establecido hace ms de 50 aos ha

conseguido un descenso en la incidencia de la forma infiltrante
de este tumor y la mortalidad causada por l. El cribado poblacional es ms eficaz que el oportunista.

Seguimiento
El objetivo del seguimiento es la deteccin de recidiva cuando
es susceptible de tratamiento, especialmente si estimamos que
ste puede ser curativo.

4. Gracias al cribado se conoce la historia natural del cncer cervical

y sabemos que va precedido por un espectro de lesiones que evolucionan de menor a mayor gravedad y capacidad de evolucin a lesin infiltrante mayor en las formas graves (Lesiones de Alto grado).
Esta evolucin es lenta, estimndose en 15 aos el tiempo mnimo
para evolucionar a la forma infiltrante o carcinoma invasor (figura 4).

El 75% de los tumores recidivan en los dos primeros aos y

suelen hacerlo a nivel parametrial/plvico o paraartico.
No est clara la efectividad del seguimiento aunque se recomienda hacerlo. No existe un protocolo establecido y consensuado de forma unnime; el propuesto recientemente por la
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)(17)
incluye la exploracin clnica y la citologa vaginal cuatrimestral
durante dos aos, pasando a semestral hasta los cinco y a partir de esa fecha anual. La realizacin de otras pruebas diagnsticas solo se recomienda en funcin de los hallazgos clnicos.
Conclusiones
1. El cncer de crvix uterino es el segundo tumor en frecuencia en la mujer.
2. Su incidencia y mortalidad vara segn los pases y est ntimamente ligada al nivel socioeconmico y de desarrollo.

Figura 4. Lesin preinvasora y carcinoma infiltrante.

5. El diagnstico de cualquier lesin cervical debe ser siempre

anatomopatolgico y el tratamiento individualizado en base a
una serie de criterios.
6. El tratamiento del carcinoma invasor una vez diagnosticado
y estatificado depende fundamentalmente del estadio tumoral.
Puede ser quirrgico, radioterpico y/o quimioterpico.
7. La supervivencia depende fundamentalmente del estadio
(extensin) as como de las posibilidades teraputicas y de los
recursos sanitarios disponibles.
8. El virus VPH es causa necesaria pero no suficiente para desarrollar un cncer de crvix o una lesin preinvasora, conocindose en el momento actual una serie de cofactores que favorecen la accin oncognica del virus.

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