Atendimento de Crianças Com Asma Aguda No PS

Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
PROTOCOLO CLNICO
ATENDIMENTO
DE
ASMA
AGUDA
EM
Cdigo: PC09 AAC

Data: Maro/2016
CRIANAS NO PRONTO SOCORRO

Especialidade: Pediatria
Responsvel: Melina de Souza
Colaboradores: Letcia Correa de Barros
1 INTRODUO
A asma uma doena inflamatria crnica, na qual diversas clulas e
elementos celulares esto ativamente envolvidos. A doena caracterizada por
hiperresponsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo
areo, reversvel espontaneamente ou com
tratamento, manifestando-se
clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e

tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar (GINA, 2015).
Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos
e irritantes, e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e
manuteno dos sintomas (BUSSE, LEMANSKE, 2001; COOKSON, 1999).
Asma aguda grave manifesta-se por tosse, aperto no peito, crise aguda de
broncoespasmo acompanhada de hipoxemia, sofrimento respiratrio intenso, com
sinais sugestivos de exausto ou fadiga respiratria, podendo estar presentes
alteraes de conscincia e m resposta teraputica inicial com oxignio,
broncodilatadores e corticoides (PIVA, GARCIA, 2014).
Apresenta-se com um decrscimo do volume expiratrio, que pode ser
documentado e quantificado por medidas de funo pulmonar (espirometria ou
PFE). Em geral, crises leves podem ser manejadas com tratamento domiciliar,
enquanto crises mais graves necessitam de suporte hospitalar, em setores de
emergncia, ou posteriormente, internao. Crises muito graves requerem
internao em unidade de terapia intensiva (UTI) para um tratamento e
monitoramento adequado (NHLBI, 2007). Em vista disso, importante que a
abordagem da crise asmtica seja iniciada com a avaliao da gravidade do
quadro, determinando assim o tratamento a ser institudo de imediato.
O
reconhecimento da
medicamentosa
com
crise
broncodilatadores
instituio
contribuem
imediata
para
de
terapia
reduo
da
1/35
Protocolo Clnico do
morbimortalidade. O atraso na identificao do caso ou o retardo na adoo de

medidas teraputicas adequadas coloca o paciente em risco.
As manifestaes clnicas da asma podem ser controladas com o
tratamento de manuteno apropriado. O tratamento profiltico possibilita o
controle da doena, com diminuio da frequncia e da gravidade das crises e
melhora da qualidade de vida da criana.
Alm disso, importante educar pais e pacientes para o reconhecimento
precoce dos sintomas da crise, alm de haver um plano de ao escrito para o
tratamento inicial domiciliar e a remoo do fator ambiental desencadeante da
crise. Quando a asma est controlada corretamente, as crises so ocasionais e
leves, sendo as crises graves, raras (GINA, 2015; NHLBI, 2007).
1.1
Epidemiologia
A asma um problema de sade global que afeta cerca de 300 milhes de
indivduos de todas as idades, etnias e pases. considerada um das doenas

crnicas mais comuns.
Estima-se que cerca de 250.000 pessoas morrem prematuramente a cada
ano como resultado da asma (GINA, 2015; BOUSQUET, 2010).
Apesar de universal, a ocorrncia de asma no uniforme e as
prevalncias variam entre 1% a 18% da populao em diversos pases. Os
principais fatores responsveis por essa variao certamente incluem diferenas
genticas entre as diversas etnias, as caractersticas ambientais locais e os meios
diagnsticos empregados (GINA, 2015).
Dados da organizao Mundial da Sade (OMS) permitem estimar que
entre 100 a 150 milhes de pessoas em todo o mundo 4 a 12% da populao sofrem de asma, com as taxas aumentando em todos os grupos etrios, embora
essas tendncias sejam mais marcantes entre as crianas.
No Brasil, estima-se a prevalncia da asma em torno de 10%. Na faixa
etria peditrica, o estudo ISAAC realizado nas cidades de Recife, Salvador,
Itabira, Uberlndia, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre, concluiu que 13,3% das
crianas na faixa etria de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmticas (SOL,
2006).
2/35
Protocolo Clnico do
Pacientes com asma grave apresentam maior morbimortalidade relativa, e

so responsveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de
sade em relao aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave
no controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergncia mdica e so
hospitalizados 20 vezes mais que os asmticos moderados (JARDIM, 2007).
O Brasil est em 8 lugar no ranking mundial em prevalncia da asma
(OLIVEIRA, 2010).
Segundo dados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), do
Ministrio da Sade, apontam que a asma atinge de 10% a 25% da populao
brasileira e responsvel, anualmente, por 400 mil internaes hospitalares e
2.500 bitos, alm de um nmero incontvel de atendimentos ambulatoriais. Em
2011 foram registradas tambm pelo DATASUS 160 mil hospitalizaes em todas
as idades, constituindo-se a quarta causa de hospitalizaes pelo Sistema nico
de Sade e a terceira, entre crianas e adolescentes (SBPT, 2012).
No Brasil, apenas na rede pblica de sade (SUS), quase mil
hospitalizaes dirias foram motivadas pela asma na ltima dcada, o que
representou um custo prximo a R$100 milhes por ano ao SUS. Crianas com
menos que cinco anos foram as mais afetadas. As hospitalizaes pblicas
respondem por cerca de 70% do nmero total. Assim, pode-se supor que o
nmero total de hospitalizaes anuais por asma seja prximo a 480 mil. Nas
ltimas trs dcadas, a asma foi responsvel por seis mortes por dia, em mdia.
Um tero das mortes por asma notificadas ocorreu entre crianas com menos de
15 anos e mais da metade das mortes por asma foram notificadas no grupo etrio
maior que 55 anos (OLIVEIRA, 2010).
Sob o ponto de vista hospitalar, as crises agudas podem ser responsveis
por at 10% das admisses em Sala de Emergncia e 2 a 7% das internaes em
UIT peditrica. Estima-se que ao redor de um em cada 600 asmticos
apresentar um episdio de asma aguda grave no perodo de 1 ano (PIVA,
GARCIA, 2014).
3/35
Protocolo Clnico do
1.2
Fisiopatologia
O
mecanismo envolvido
na
patognese
da asma
ainda no
completamente conhecido, mas sabe-se que a asma uma doena que atinge as
vias areas, causando inflamao crnica nos brnquios. Esta inflamao
resultante de uma ampla e complexa interao entre clulas imunolgicas e seus
mediadores inflamatrios. Dentre as clulas imunolgicas, destacam-se os
mastcitos, eosinfilos, linfcitos T, macrfagos, neutrfilos e clulas dendriticas.
Dentre os marcadores de inflamao, esto presentes a histamina, quimiocina,
citocinas, eicosanoides (mediadores das respostas inflamatrias) e xido ntrico.
H tambm o envolvimento das clulas estruturais brnquicas: clulas epiteliais,
clulas musculares lisas, clulas endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e
clulas nervosas (SBPT, 2012).
Este processo inflamatrio ocorre em todos os pacientes asmticos,
inclusive naqueles com asma de incio recente, nas formas leves da doena e
mesmo entre os assintomticos (KUMAR, 2001; VIGNOLA, et. al., 1998).
A resposta inflamatria alrgica tem inicio na ao conjunta entre alrgenos
ambientais e algumas clulas que tm como funo apresent-los ao sistema
imunolgico, ou seja aos linf-citos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinas
(interleucinas 4 e 5), que ativam os mastcitos, eosinfilos e linfcitos B
produtores de anticorpos IgE especficos ao alrgeno, responsveis pela resposta
inflamatria presente na atopia ou alergia e por consequncia, na asma (ASBAI,
2006).
A ao das clulas, junto com o potencial dos mediadores inflamatrios,
leva contrao da musculatura lisa brnquica, ao edema da mucosa e a
hipersecreo de muco.
Esses fatores associados iro contribuir para o
estreitamento das vias areas, levando a uma limitao varivel ao fluxo areo e
a sintomas intermitentes (ASBAI, 2006).
Hiperresponsividade brnquica a resposta broncoconstritora exagerada a
estmulos que seriam inofensivos em pessoas normais, no asmticos (SBPT,
2012). Essa resposta exacerbada causa danos a longo prazo, levando ao
remodelamento das vias areas, que pode ser parcialmente reversvel com
terapia medicamentosa, ou at irreversvel.
4/35
Protocolo Clnico do
O estreitamento das vias areas a via comum que leva ao aparecimento

dos sintomas e s mudanas fisiolgicas relacionadas asma. Diversos fatores
contribuem para o desenvolvimento desse estreitamento (Tabela 1).
Tabela 1: Fatores responsveis pelo estreitamento das vias areas na

asma
- Contrao da parede do msculo liso dos brnquios reversvel com broncodilatadores.
- Edema da mucosa brnquica pela resposta inflamatria.
- Remodelamento da via area no totalmente reversvel com medicao.
- Hipersecreo de muco e exsudato inflamatrio pode levar a ocluso da luz brnquica.
Fonte: GINA (2015), NHLBI/WHO (2007).
1.3
Fatores de Risco para o Desenvolvimento e Expresso da Asma

Sabemos que para uma criana desenvolver asma deve haver uma
predisposio gentica. Soma-se ao fator gentico, uma variedade de

determinantes ambientais que so denominados fatores de risco.
A asma ,
portanto, uma doena de causa multifatorial. A histria parental de asma

considerada o marcador da predisposio gentica. Crianas que possuem pais
com histria de asma tm maior risco de desenvolver a doena. Entretanto, a
interao entre gentica e ambiente na gnese da asma complexa e ainda no
completamente compreendida (DGS, 2014).
A exposio aos alrgenos inalados, especialmente os de dentro do
domicilio como poeira, plos de animais de estimao, baratas e mofo, constituem
um fator de risco importante na asma alrgica. A presena de alergia alimentar
tambm considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma. O
aleitamento
materno
considerado
um
fator
de
proteo
contra
desenvolvimento de doenas atpicas, principalmente em crianas com histria

familiar positiva para doenas alrgicas (TORO, et. al., 2014).
Entre os fatores de risco esto tambm algumas infeces virais. A
infeco viral pode causar danos ao epitlio respiratrio, induzir inflamao e
estimular reao imune e hiperresponsividade brnquica.
O vrus sincicial respiratrio e o parainfluenza so causadores de
bronquiolite e podem levar a sintomas de asma na infncia. Porm, outras
5/35
Protocolo Clnico do
infeces precoces na vida, por exemplo sarampo, protegem contra o

desenvolvimento de asma (TORO, et. al., 2014).
O tabagismo passivo um dos mais importantes fatores de risco para o
desenvolvimento de sibilncia/tosse recorrente ou sintomas de asma em qualquer
poca da infncia, aumentando a gravidade do quadro e tornando o paciente
menos responsivo ao tratamento com corticoides inalatrios e sistmicos (GINA,
2015). A exposio fumaa do cigarro pr e ps natal prejudica o
desenvolvimento pulmonar do feto, aumentando a chance de aparecimento de
sintomas da asma precocemente na infncia (TORO, et. al., 2014).
Filhos de mes fumantes tm quatro vezes mais chances de desenvolver
chiado no primeiro anos de vida (TORO, et. al., 2014).
Poluio atmosfrica nociva para todos e pode precipitar asma em
indivduos geneticamente susceptveis (TORO, et. al., 2014).
Outros irritantes como perfume e cloro podem provocar sintomas,
especialmente em ambientes onde no h boa ventilao (TORO, et. al., 2014).
Exerccio fsico pode desencadear sintomas de asma, no entanto exerccio
aerbico no deve ser evitado. Existem evidncias que a pouca atividade fsica na
infncia est ligada asma na vida adula (TORO, et. al., 2014).
Mudanas climticas, extremos de temperatura e baixa umidade podem
estar associados s exacerbaes da asma (TORO, et. al., 2014).
Fatores psicolgicos, estresse crnico, podem desencadear sintomas de
asma (TORO, et. al., 2014).
Sexo masculino um fator de risco para asma em crianas, no entanto, na
idade adulta, a prevalncia maior em mulheres (TORO, et. al., 2014).
A obesidade atualmente considerada um fator para o desenvolvimento de
sintomas de asma em ambos os sexos e em diferentes etnias (TORO, et. al.,
2014).
1.4
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Exacerbaes Agudas no

Paciente Asmtico
Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por
asma nos ltimos 12 meses;
6/35
Protocolo Clnico do
Uso frequente de corticosteroide sistmico;

Uso corrente ou recente suspenso de corticoterapia;
Crise grave anterior (necessitando intubao);
Uso
de
dois
ou
mais
tubos
de
aerossol
dosimetrado
de
broncodilatadores/ms;
Problemas psicossociais (p. ex., depresso, baixo nvel socioeconmico,
dificuldade de acesso assistncia, falta de aderncia a tratamentos prvios);
Comorbidades
associadas
(doena
pulmonar,
cardiovascular
ou
psiquitrica);
Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar ( > 30% do PFE
ou do VEF previstos);
M percepo do grau de obstruo;
Baixa idade (< 2 anos), (PIVA, GARCIA, 2014).
2 CLASSIFICAO CID 10
J45.0 Asma alrgica
J45.1 Asma no-alrgica
J45.8 Asma mista
J45.9 Asma
J45.9 Asma no especificada
J46 Asma aguda grave/Estado de mal asmtico.
3 DIAGNSTICO
3.1
Clnico
O diagnstico de asma se faz a partir da identificao de critrios clnicos e
funcionais, obtidos pela anamnese, exame fsico e exames de funo pulmonar

(espirometria). Em crianas at os cinco anos o diagnstico principalmente
clnico, pela dificuldade de realizao de provas funcionais (BRASIL, 2013).
Suspeitar de asma em todas as crianas que apresentem episdios
recorrentes de tosse e sibilncia essencial para o diagnstico. Algumas crianas
apresentam asma sem sibilncia, mas essa uma condio rara. A tosse
7/35
Protocolo Clnico do
geralmente seca ou com expectorao clara, ocorrendo, na maioria das vezes

noite ou pela manh ao despertar. Outras caractersticas clnicas importantes de
asma so mostradas na Tabela 2.
Tabela 2: Caractersticas clnicas da asma

- Dispneia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico, principalmente
noite ou nas primeiras horas da manh;
- Sintomas recorrentes;
- Intercrise entre os diversos episdios: assintomtica ou sintomtica;
- Idade de aparecimento dos sintomas e fatores relevantes associados;
- Melhora dos sintomas de modo espontneo ou pelo uso de medicaes especficas para
asma (broncodilatadores, anti-inflamatrios esteroides);
- 3 ou mais episdios de sibilncia no ltimo ano;
- Variabilidade sazonal dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou atopia;
- Tosse seca frequente relacionada ao exerccio fsico, choro ou riso excessivo;
- Tosse noturna ou dispneia nas madrugadas, despertar noturno pelos sintomas;
- Crises de sibilncia, dispneia e/ou tosse com inalao de poluentes, perfumes, cigarros ou
outros alrgenos;
- Excluso dos diagnsticos diferenciais, de acordo com a faixa etria do paciente.
Fonte: ASBAI (2006).
O diagnstico da asma deve ser baseado na anamnese, exame fsico e,

sempre que possvel, em provas de funo pulmonar e na avaliao da alergia
(RIZZO; HIRSCHHEIMER, 2004).
Anamnese: Sintomas recorrentes de obstruo das vias areas, como
chiado e aperto no peito, tosse, dificuldade para respirar, principalmente noite
ou pela manh ao despertar; e que podem ser desencadeados com exerccio,
infeco respiratria, exposio a alrgenos/irritantes inalatrios, mudanas
climticas, riso ou choro intensos (principalmente em lactentes), estresse e ciclo
menstrual. importante questionar sobre despertares noturnos, e se h melhora
espontnea
ou
com
uso
de
medicaes
especficas
para
asma
(broncodilatadores, antiinflamatrios esteroides).

Exame fsico: A obstruo na asma varivel e os achados ao exame
fsico esto frequentemente ausentes. Devido a esses fatores, o exame fsico
pode ser normal, mesmo com doena presente. Durante a crise muito
importante avaliar a gravidade da mesma. Deve-se verificar os pulsos, a
frequncia cardaca, frequncia respiratria, uso da musculatura acessria,
8/35
Protocolo Clnico do
ausculta pulmonar (presena de sibilos e reduo do murmrio vesicular) e

tambm avaliar o nvel de conscincia.
Em crises moderadas e graves, pode ocorrer batimento de asa de nariz,
especialmente em crianas, fala interrompida, agitao, taquipnia, retrao de
arcos costais, retrao subdiafragmtica ou de frcula e aumento do dimetro
ntero-posterior do trax. Sibilos intensos e prolongados, audveis nas duas fases
da respirao, associam-se a um maior grau de obstruo, porm na obstruo
grave pode haver ausncia de sibilos. Nestes casos, outros sinais de gravidade
estaro presentes e a melhora da obstruo poder resultar em surgimento de
sibilos ao exame fsico.
Na intercrise deve-se procurar por sinais de atopia, como palidez de
cornetos nasais anteriores e leses de pele sugestivas de dermatite atpica
3.1.2.1 (PIVA, GARCIA, 2014; SBPT, 2012)
3.2
Testes Funcionais
Devem ser usados sempre que possvel. Entretanto, espirometria e
medidas seriadas de PFE possuem limitaes intrnsecas, associadas idade

(menores de 5 anos) (PIVA, GARCIA, 2014).
3.2.1 Espirometria
o mtodo de escolha na determinao da limitao ao fluxo de ar e
estabelecimento do diagnstico de asma.
Seu uso limitado em crianas
pequenas (menores de 5 anos) devido a dificuldades tcnicas na realizao das

manobras inspiratrias e expiratrias necessrias para um exame adequado
(PIVA, GARCIA, 2014; SBPT, 2012).
Existem tcnicas para avaliao funcional respiratria de lactentes
(manobras de expirao forada), porm no um exame realizado de rotina na
maioria dos centros que atendem crianas asmticas. Esses testes devem ser
realizados com as crianas sedadas e com monitorizao de oximetria contnua.
Os exames de funo pulmonar informam sobre a intensidade da limitao
ao fluxo areo, sua reversibilidade e variabilidade. A espirometria til para
diagnstico, avaliao da gravidade, monitorizao e avaliao da resposta ao
9/35
Protocolo Clnico do
tratamento. O volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) psbroncodilatador o melhor parmetro espiromtrico para avaliar mudanas em
longo prazo na funo pulmonar, sendo um indicador de progresso da doena.
Os achados funcionais pulmonares compatveis com asma so os
seguintes:
a) Espirometria demonstrando limitao ao fluxo areo de tipo obstrutivo,
varivel: VEF1/capacidade vital forada (CVF) menor que 80%, com
reversibilidade (resposta significativa ao broncodilatador), definida por
aumento do VEF1 aps inalao de beta-2 agonista de curta durao
(400 mcg de salbutamol/fenoterol, aps 15 a 30 minutos) de pelo
menos:
7% em relao ao valor previsto e pelo menos 200 ml em valor
absoluto, ou
12% em relao ao seu valor pr-broncodilatador e pelo menos 200
ml em valor absoluto.
Lembrar que a espirometria pode ser normal no perodo intercrise na asma
leve.
3.2.2 Pico de fluxo expiratrio

A medida do pico de fluxo expiratrio (PFE) serve para avaliar a
variabilidade da obstruo; auxilia a monitorizao clnica e a deteco precoce
de crises, especialmente em pacientes com baixa percepo dos sintomas de
obstruo.
Nas exacerbaes, medidas seriadas de PFE tem pouca confiabilidade em
crianas e adolescentes, pois a dispnia impede verificaes confiveis dessa
manobra esforo-dependente. Para que essas medidas tenham algum valor
importante que o paciente j conhea o mtodo e j o tenha feito alguma fez. A
manobra de PFE realizada 3 vezes, e o melhor resultado dos trs expresso
em porcentagem como a melhor marca pessoal, sendo til na avaliao da
resposta teraputica (PIVA, GARCIA, 2014; SBPT, 2012).
A variao diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a
obstruo do fluxo areo. So indicativos de asma: a) aumento de pelo menos
10/35
Protocolo Clnico do
15% no PFE aps inalao de um broncodilatador ou curso oral de

corticosteroide; b) variao diurna no PFE maior que 20% (diferena entre a maior
e a menor medida do perodo) considerando medidas feitas pela manh e tarde,
ao longo de um perodo de duas a trs semanas.
O PFE avalia grandes vias areas, esforo-dependente, produz medidas
de m qualidade e seus valores variam entre diversos aparelhos.
3.2.3 Teste de broncoprovocao

O teste para demonstrao de hiperresponsividade brnquica pode ser
usado no processo diagnstico, havendo suspeita clnica (sintomas compatveis)
e espirometria normal; deve ser realizado em servios especializados.
A hiper-responsividade brnquica pode ser medida atravs da inalao de
substncias broncoconstritoras (metilcolina, carbacol e histamina) ou pelo teste de
broncoprovocao por exerccio. So testes particularmente importantes para
deciso diagnstica, especialmente nos casos de manifestao de tosse crnica
ou dispnia com espirometria normal (SBPT, 2012).
3.2.4 Medidas do estado alrgico

A avaliao de atopia requer, alm de anamnese detalhada, confirmao
da sensibilizao alrgica por testes cutneos (por punctura) e/ou por
concentraes sricas de IgE especfica. Ambos so adequados para verificar a
sensibilizao do paciente a alrgenos especficos.
O teste cutneo por punctura (prick test) deve ser realizado com tcnica
adequada e utilizando estratos de alrgenos padronizados. Os resultados dos
testes cutneos e/ou dosagem srica de IgE especfica (RAST) devero sempre
ser relacionados com histria clnica e exame fsico.
Em nosso meio, os aeroalrgenos mais comuns so: caros, fungos e
plens, antgenos de ces, gatos e baratas.
3.3
Classificao da Intensidade da Crise

As crises de asma devem ser classificadas de acordo com sua gravidade e
o tratamento institudo de maneira mais precoce possvel. Toda crise deve ser
11/35
Protocolo Clnico do
considerada uma situao de risco potencial onde, tanto uma falha no

reconhecimento, quanto um atraso na adoo de medidas teraputicas efetivas,
pode vir a colocar em risco a vida do paciente peditrico (PIVA, GARCIA, 2014).
Alguns achados de exame fsico apresentam uma boa correlao com a
gravidade do quadro: o uso da musculatura acessria correlaciona-se muito bem
com o grau de obstruo da via area (PEFR e VEF1 ao redor de 50% do previsto
para a idade). O estado de conscincia est diretamente relacionado ao grau de
fadiga e hipoxemia, confuso mental e obnubilao so dados de avaliao tardia
e esto associados a quadros de extrema gravidade. O uso da musculatura
acessria, principalmente do esternocleidomastide, o item isolado que melhor
se correlaciona com a gravidade e da crise, estando associado a nveis de
Volume Expiratrio Forado em 1 segundo (VEF1) menores que 50% do previsto
para idade (PIVA, GARCIA, 2014).
Sinais de gravidade, principalmente PFE (em pacientes com mais de 5
anos), frequncia cardaca, respiratria e Oximetria de pulso devem ser utilizadas
para determinar a intensidade da crise, e a partir da, determinar o tratamento
desta.
A Oximetria de pulso til na avaliao e no acompanhamento da
gravidade da crise.
A saturao de hemoglobina obtida pela oximetria de pulso a melhor
medida objetiva, sendo que valores inferiores 93% em ar ambiente, sugerem
crises mais graves, necessitando de acompanhamento mais cuidadoso e
tratamento mais agressivo (BORGES, W, et. al., 2011).
J o PFE avalia a variabilidade da obstruo das vias areas; auxilia a
monitorizao clnica e a deteco precoce de crises, especialmente em
pacientes com baixa percepo dos sintomas de obstruo. Nas exacerbaes,
medidas seriadas de PFE tem pouca confiabilidade em crianas e adolescentes,
pois a dispnia impede verificaes confiveis dessa manobra esforodependente. Para que essas medidas tenham algum valor importante que o
paciente j conhea o mtodo e j o tenha feito alguma fez. A manobra de PFE
realizada 3 vezes, e o melhor resultado dos trs expresso em porcentagem
12/35
Protocolo Clnico do
como a melhor marca pessoal, sendo til na avaliao da resposta teraputica

(PIVA, GARCIA, 2014; SBPT, 2012).
Avaliao continuada e a quantificao da gravidade so fundamentais
para acompanhar a evoluo e a resposta teraputica (reversibilidade) e inclusive,
a instituio de mediadas teraputicas mais agressivas. Para essa avaliao
aconselhvel que se utilizem um conjunto de dados e em funo dos achados se
classifique a crise conforme a gravidade (Tabela 3).
O atraso na adoo de medidas teraputicas pode levar a um desfecho
clnico desfavorvel, por isso importante que os servios de Emergncia
estejam aptos a prestar atendimento ao paciente durante a crise, e na
impossibilidade transitria ou mesmo definitiva disso, devem garantir acesso a
leito em unidade intensiva (PIVA, GARCIA, 2014).
Tabela 3: Classificao da intensidade das exacerbaes em crianas e
adultos.
Intensidade das exacerbaes
Impresso
clnica geral
Sem alteraes
Sem alteraes
Estado mental
Normal
Normal ou agitao
Dispnia
Ausente ou leve
Moderada
Frases incompletas
No latente: choro
curto, dificuldade
alimentar
Muito grave
(insuficincia
respiratria)
Cianose, sudorese,
exausto
Agitao, confuso,
sonolncia
Intensa
Frases curtas ou
monossilbicas
No lactente: dificuldade
alimentar
Retraes acentuadas
Retraes acentuadas
Achados
Leve a moderada
Frases completas
Fala
Musculatura
b
acessria
Retraes leves/ausentes
Sibilncia
FR, ciclos/min
Ausentes com MV normal,

localizados ou difusos
Normal ou aumentada
FC, bpm
PFE, %
previsto
SpO2, %
PaO2, mmHg
PaCO2, mmHg
Grave
Localizados ou difusos
Aumentada
Ausentes com MV
diminudos
Aumentada
>
140
ou
bradicardia
110
> 110
> 50
30-50
< 30
> 95
Normal
91-95
Ao redor de 60
90
< 60
< 40
< 45
45
MV: murmrio vesicular. A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos

b
indica a classificao geral da crise. Msculos intercostais, frcula ou esternocleidomastoideo.
c
FR em crianas normais: < 2 meses, < 60 ciclos/min; 2-11 meses, < 50 ciclos/min; 1-5 anos, < 40
ciclos/min; 6-8 anos, < 30 ciclos/min; e > 8 anos, igual a FR para adultos.
Fonte: GINA (2015), SBPT (2012)
13/35
Protocolo Clnico do
3.4
Diagnsticos Laboratoriais
3.4.1 Gasometria arterial

Nos casos de sofrimento respiratrio mais intenso, associados ou no a
hipoxemia, a avaliao atravs da gasometria arterial (pH, pCO2, pO2 e
bicarbonato) torna-se necessria, pois permite inferir de forma objetiva os
estgios evolutivos associados insuficincia respiratria e resposta
teraputica. A avaliao da oxigenao pode ser realizada atravs da relao
pO2/FiO2 (quando inferior a 250 reflete grave comprometimento na relao
ventilao: perfuso). Na asma aguda grave, nenhum teste substitui ou superior
gasometria arterial para avaliao da gravidade, devendo ser realizada em
todos esses pacientes, em que um manejo teraputico mais agressivo faz-se
necessrio (PIVA, GARCIA, 2006,2014).
Ou seja, deve ser feita em pacientes com sinais de gravidade, PFE menor
de 30% do predito aps tratamento, quando a saturao de O2 for menor que
92% na avaliao inicial em ar ambiente, em pacientes que no respondam ao
tratamento inicial, ou quando houver uma piora dos sintomas mesmo com o uso
do tratamento com broncodilatador pleno ou na iminncia de intubao e
ventilao mecnica (DALCIN, 2000). O paciente deve continuar com a
suplementao de oxignio enquanto o exame realizado.
Para decises teraputicas, os parmetros da gasometria arterial s devem
ser interpretados se correlacionados ao quadro clnico. A anlise evolutiva das
alteraes gasomtricas, frente ao tratamento pleno da crise asmtica, possibilita
avaliar se a situao do paciente est melhorando ou piorando e contribui para a
deciso de intubao endotraqueal e ventilao mecnica (LEATHERMAN, 1994).
Piora da dispneia, uso intenso da musculatura assessria, diminuio do estado
de conscincia, queda da PO2, aumento progressivo da PCO2 ou reduo no
pH<7,35 indicam falncia respiratria e devem alertar para necessidade de
intubao traqueal (PIVA, GARCIA, 2006,2014).
14/35
Protocolo Clnico do
3.4.2 Outros exames laboratoriais

Um hemograma deve ser solicitado quando h suspeita de infeco o
leucograma tem pouco valor em razo do estresse, do uso de adrenrgicos e
corticoides, sendo a leucocitose um achado comum. Importante tambm
verificar a taxa de hemoglobina, que deve estar acima de 10g% em pacientes
com insuficincia respiratria (PIVA, GARCIA, 2014; SBPT, 2012).
Em pacientes crticos, com asma aguda grave, opta-se tambm pela
dosagem srica dos eletrlitos, principalmente o K, para monitorar a
hipopotassemia, em razo da possvel utilizao de grandes doses de betaadrenrgicos. Essa dosagem indicada quando h coexistncia com doenas
cardiovasculares, uso de diurticos ou altas doses de beta-2 agonistas,
especialmente se associados a xantinas e corticosterides (SBPT, 2012).
3.5
Radiolgico
O raio X de trax tem papel limitado na crise aguda, podendo ser realizado
para excluir outros diagnstico (corpo estranho por ex), avaliar presena de
pneumotrax (incomum na criana) ou detectar complicaes bacterianas, tais
como pneumonia ( achado infrequente em associaes com asma aguda). reas
mal ventiladas com formao de pequenas atelectasias so comuns, porm
algumas vezes difceis de diferenciar de processos infecciosos (PIVA, et. al.,
1998).
freqentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando
anormal, os achados so inespecficos, como a hiperinsuflao e o espessamento
da parede brnquica (MISODOR, 2008).
O exame radiolgico de trax deve ser solicitado nas seguintes situaes
(Tabela 4):
15/35
Protocolo Clnico do
Tabela 4: Situaes que justificam a solicitao do RX na crise de asma

- Crises graves
- Complicao cardiopulmonar;
- Insuficincia respiratria iminente;
- Pacientes que necessitam internao;
- Pacientes que no responderam ao tratamento inicial;
- Suspeita de pneumotrax e/ou pneumomediastino;
- Suspeita de pneumonia ou atelectasia
- Presena de co-morbidades (ex. insuficincia cardaca, bronquiectasias, imunodepresso);
- Investigao de diagnsticos diferenciais.
Fonte: Recomendaes para o tratamento da crise asmtica em unidades de pronto atendimento. Disponvel em:
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340227992_crise_asmatica.pdf. Acesso em janeiro 2016.
Ao se indicar a investigao radiolgica, deve-se tomar o cuidado que esse

procedimento no venha acarretar atraso ou suspenso da teraputica e da
monitorizao.
3.6
Diagnstico diferencial
Embora a tosse e o chiado sejam achados clnicos comuns na criana com
asma, estes no so patognomnicos, por isso importante atentar para o

diagnstico diferencial. Algumas condies so caractersticas das diferentes
faixas etrias. Quanto mais jovem a criana maior o espectro de patologias que
entram no diagnstico diferencial (ELLOVITCH, 1997).
Sibilncia uma condio frequente na infncia, e metade das crianas
iro experimentar pelo menos um episdio de sibilncia antes de um ano de vida.
Mas importante lembrar de que "nem tudo que sibila asma" e que vrias
condies podem mimetizar asma aguda em crianas. Embora este diagnstico
diferencial seja relativamente simples, sua importncia no deve ser subestimada.
Por outro lado, deve-se ressaltar que a exacerbao asmtica grave pode ocorrer
sem a presena de sibilos, situao que pode no ser diagnosticada ou ter sua
gravidade subestimada (TORO, 2014).
Em crianas com alta probabilidade da doena, sem doena grave, uma
prova teraputica deve ser realizada, e exames complementares solicitados
apenas se a resposta clnica for insatisfatria (ALVIM, 2012).
16/35
Protocolo Clnico do
Em casos de doena grave ou de falta de reposta prova teraputica, a

excluso de causas alternativas indispensvel e inclui os diagnsticos
diferenciais:
Tabela 5: Diagnstico diferencial de sibilncia (que no asma) na infncia

Sibilncia Aguda
Infeces virais (bronquiolite viral aguda,
pneumonias virais)
Aspirao de corpo estranho
Pneumonia por micoplasma,

pneumoniae, pertussis
clamdia
Sibilncia Crnica ou Recorrente

Anormalidades
estruturais
da
rvore
traqueobrnquica
- Laringotraqueobroncomalcea;
- Malformaes congnitas;
- Tumores mediastinais.
Doenas cardiovasculares
- Anel vascular;
- Cardiopatias congnitas;
- ICC.
Sndromes aspirativas
- Aspirao de CE;
- DRGE;
- Distrbios da deglutio;
- Fstula traqueoesofgica.
Fibrose cstica
Displasia broncopulmonar
Bronquiolite obliterante
Sibilos de incio agudo

- Sintomas de IVAS precedendo o quadro.
- histria de contato com crianas em creches
ou adultos com quadro de IVAS.
- Incio sbito;
- histria de engasgo;
- sibilos localizados.
microplasma/clamdia - Idade escolar;
- Febre baixa;
- Faringite, cefaleia ou sintomas gastrointestinais
associados;
- Exatema (pode ocorrer).
- Tosse seca, irritativa, com guincho;
- Esquema vacinal incompleto.
Bronquiolite viral aguda

Pneumonia viral
Aspirao de CE
Pneumonia
pneumoniae
Coqueluche
por
Laringotraqueomalcea
Malformaes congnitas
Tumores mediastinais
Anel vascular
Cardiopatias congnitas/ICC
Sibilos crnicos/recorrentes
- Estridor localizado;
- Incio precoce (nos primeiros 3 meses de vida);
- Piora com choro ou agitao.
- Imagens persistentes no RXT;
- Sibilos localizados.
Quadro
progressivo
evoluindo
para
insuficincia respiratria.
- Incio precoce;
- Estridor bifsico;
- Dificuldade alimentar/vmitos devido
compresso esofgica.
-Sinais/sintomas cardiovasculares associados.
17/35
Protocolo Clnico do
Aspirao de CE
DRGE
Distrbios da deglutio
Fstula traqueoesofgica
Fibrose cstica
Displasia broncopulmonar
Bronquiolite obliterante
- Sibilos localizados;
- Imagens persistentes no RXT.
- Vmitos/regurgitaes freqentes;
- Tosse aps as mamadas.
- Doenas neurolgicas associadas;
- Pneumonias de repetio;
- Tosse e/ou engasgos durante as mamadas.
- Tosse/cianose durante mamadas;
-Pneumonias recorrentes.
- Histria familiar de FC;
- Baixo peso/estatura;
- Diarria crnica.
- Prematuridade;
- Uso prolongado de O2 no perodo neonatal.
- Histria de BVA grave.
Crianas <5 anos

- Rinossinusite;
- Doena pulmonar crnica da prematuridade e malformaes congnitas;
- Fibrose cstica, bronquiectasias, bronquiolite obliterante ps-infecciosa e discinesia ciliar;
- Sndromes aspirativas (refluxo gastroesofgico, distrbios de deglutio, fstula
traqueoesofgica e aspirao de corpo estranho);
- Laringotraqueobroncomalcia, doenas congnitas da laringe (estenose e hemangioma) e
anel vascular;
- Tuberculose;
- Cardiopatias;
- Imunodeficincias.
Crianas >5 anos e adultos
- Rinossinusite;
- Sndrome de hiperventilao alveolar e sndrome do pnico;
- Obstruo das vias areas superiores (neoplasias e aspirao de corpo estranho);
- Disfuno das cordas vocais;
- Doena pulmonar obstrutiva crnica e outras condies obstrutivas das vias areas inferiores
(bronquiolites, bronquiectasias e fibrosa cstica);
- Doenas difusas do parnquima pulmonar;
- Insuficincia cardaca diastlica e sistlica;
- Doenas da circulao pulmonar (hipertenso e embolia).
Fonte: SBPT (2012).
4 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste Protocolo os pacientes de 28 dias at os 12 anos de
idade que apresentarem sinais, sintomas e achados de funo pulmonar
(espirometria ou teste de hiperresponsividade brnquica) compatveis com o
diagnstico de asma. Exames de funo pulmonar devero ser exigidos a partir
dos 5 anos.
18/35
Protocolo Clnico do
5 CRITRIO DE EXCLUSO
Crianas acima de 12 anos, adultos e idosos.
Crianas com diagnstico de outras causas de sibilncia, dispnia ou tosse
recorrente, que no asma.
6 TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da crise de asma so reverter a obstruo ao
fluxo areo e a hipoxemia o mais rpido possvel, alm de traar um plano de
preveno para crises futuras (GINA, 2015). O tratamento medicamentoso da
crise baseia-se na administrao de broncodilatadores, corticoides sistmicos e
na suplementao de oxignio (SBPT, 212). Este deve ser baseado no quadro
clnico e, quando possvel, na avaliao da medida do PFE ou da saturao de
oxignio no sangue arterial.
O tratamento da crise de asma deve sempre compreender a adoo de
medidas teraputicas gerais associadas a uma teraputica medicamentosa
complementar, sempre com reavaliao da evoluo do quadro (PIVA, GARCIA,
2014).
O manejo inicial da crise aguda, realizado de maneira correta, ajuda a
determinar um curso evolutivo favorvel da doena. a partir do tratamento inicial
que o prognstico da crise pode ser delineado.
Ateno para aqueles pacientes que j usam medicaes preventivas
(corticoides inalatrios ou moduladores de leucotrienos), pois no devem parar o
tratamento durante o manejo farmacolgico adicional da crise e nem aps o seu
controle. J no caso de B2 agonistas de longa durao, estes devem ser
suspensos toda vez que uma droga B2 agonista de curta durao for utilizada em
intervalos menores que 4horas.
a) Medidas Gerais:
Posio: manter preferencialmente decbito elevado
Hidratao: iniciar com soluo de manuteno, a fim de atender as
necessidades fisiolgicas da idade. Situaes especiais podem
necessitar de aumento de aporte hdrico (desidratao ou aumento de
19/35
Protocolo Clnico do
perdas insensveis) ou necessitar de restrio hdrica (edema

pulmonar, SIHAD). Portanto, a avaliao da hidratao do paciente
de extrema importncia para determinao do volume de infuso a ser
administrado.
Dieta: NPO inicial, at a estabilizao dos sinais de desconforto
respiratrio e possibilidade de aumento no intervalo das nebulizaes.
Ambiente: calmo e organizado, com manuseio mnimo da criana,
para passar tranquilidade ao paciente. importante a presena dos
pais.
Monitorizao: verificar sinais vitais (presso arterial, frequncia
cardaca e respiratria), nvel de conscincia, pulso paradoxal, ausculta
pulmonar, saturao de oxignio. Avaliar capacidade funcional
pulmonar sempre que possvel (PIVA, GARCIA, 2014).
6.1
Oxignio
Em crianas a meta manter a saturao de O2 maior ou igual a 94-95%.
Recomenda-se o uso de oxignio umidificado, que pode ser administrado por

mscara facial (simples, com reservatrio, Venturi) ou cateter nasal. A escolha do
modo como ser ofertado o oxignio deve ser determinada pelo grau de
hipoxemia, sinais clnicos de disfuno respiratria e grau de adaptao e/ou
conforto do paciente ao sistema a ser utilizado. Idealmente, as nebulizaes com
broncodilatadores devem ser realizadas com oxignio, uma vez que o uso de
broncodilatadores em crises graves pode causar uma transitria queda da
saturao (PIVA, GARCIA, 2006; PIVA, GARCIA, 2014; FIORETTO, 2013).
6.2
Terapia Broncodilatadora- B2 Agonista Inalatrio

B2 agonista inalatrio primeira escolha de drogas a ser administrada na
crise de asma aguda. Doses adequadas e repetidas da medicao por via

inalatria a cada 20 a 30 minutos ao longo de uma ou duas horas constituem a
medida inicial de tratamento (PIVA, GARCIA, 2014).
Essas drogas devem ser administradas por nebulizador a jato (com droga
veiculada em 3 4 ml de soluo salina, com fluxo de 6-8 litros de oxignio) ou
20/35
Protocolo Clnico do
inaladores pressurizados dosimetrados (sprays) com espaadores (PIVA,

GARCIA, 2014).
O efeito do 2 agonista de curta durao administrado por aerossol
dosimetrado acoplado a espaador semelhante ao obtido por nebulizador de
jato, sendo eficaz mesmo em casos de crises graves. Em quadros leves a
moderados, a opo inicial, na maioria das vezes, o uso de spray acoplado a
espaador (PIVA, GARCIA, 2014).
2 agonistas devem sempre ser a opo inicial dentro de qualquer
protocolo assistencial direcionado para controle das exacerbaes agudas ao
longo de toda abordagem teraputica, podendo ser administradas em esquemas
posolgicos variados, como na tabela abaixo (PIVA, GARCIA, 2014).
Sistemas de nebulizao contnua podem ser uma alternativa em pacientes
peditricos,
principalmente
naqueles
que
no
tiveram
boa
resposta
administrao da droga de maneira intermitente frequente, ou at mesmo na

abordagem inicial do tratamento inalatrio (PIVA, GARCIA, 2014).
Tabela 6: Esquemas posolgicos

Esquemas posolgicos 2 agonistas inalatrios
Nebulizao intermitente regular (Salbutamol/Fenoterol): 0,07-0,15 mg/kg (mx. 5 mg).
Intervalos regulares de at 1 hora.
Nebulizao intermitente frequente (Salbutamol/Fenoterol): 0,07-0,15 mg/kg (mx. 5 mg).
Intervalos regulares de 20 minutos. Deve ser indicada na falha da resposta teraputica
nebulizao com intervalos regulares de 1 hora, bem como um parmetro da necessidade de
internao (em sala de observao ou leito hospitalar) aps 1-2 horas de teraputica.
Nebulizao continua (Salbutamol): 0,5 mg/kg/h. administrada em sistema paralelo de bomba
de infuso, com volumes variveis de soluo salina (em funo do tempo programado de
administrao), e taxas de infuso de 14 mL/h. Melhor tolerncia do sistema em pacientes
com faixa etria superior a 4 anos.
Inaladores pressurizados dosimetrados (acoplado a espaador): doses variveis.
Recomendamos 50 ug/kg. Um puff/2 kg de peso mximo 10 puffs). Frequncia: Intermitente
frequente (a cada 20 minutos), intermitente regular (intervalos de 1 a 4 horas). Aspectos
relacionados com a escolha adequada do dispositivo (espaador) e intervalos mnimos de 15
segundos entre cada puff podem influenciar a resposta clnica a ser obtida.
Fonte: Tabela adaptada de PIVA, GARCIA, 2014.
6.3
Corticosteroides
Corticosteroides reduzem a inflamao, exercendo papel de interao com
os B-adrenrgicos, aceleram a recuperao e diminuem o risco de crise fatal. Os

21/35
Protocolo Clnico do
pacientes atendidos na emergncia devem receber corticosteroides sistmicos

precocemente, j na primeira hora de atendimento. O atraso no uso de
corticosteroides ou a no administrao so citados como fator de risco para a
morte durante a exacerbao da asma (BENATAR, 1986). a nica medicao
que evita a recidiva dos sintomas e reduz a taxa de hospitalizao (LITTENBERG,
GLUCK, 1986). Os usos de corticosteroide por via oral ou endovenosa tm efeito
equivalente (PIVA, GARCIA, 2014).
Na asma aguda grave e para pacientes com impossibilidade de via oral, a
via intravenosa deve ser a rota de escolha (Hidrocortisona 5mg/kg de 6/6h ou
metilprednisolona 1mg/kg de 6/6h), (PIVA, GARCIA, 2014).
No h evidncias suficientes que indiquem a utilizao dos CI na crise
em substituio aos corticosteroides sistmicos, uma vez que estes apresentam
menos eficcia clnica quando comparados s rotas orais ou parenterais (PIVA,
GARCIA, 2014).
Pacientes com alta clnica do servio de emergncia devem receber
prescrio de corticoterapia oral por 5 a 7 dias (prednisona/prednisolona: 12mg/kg/dia, mximo de 60mg/dia) (PIVA, GARCIA, 2014).
6.4
Anticolinrgicos
So drogas complementares que podem ser utilizadas de maneira aditiva
em alguns pacientes portadores de quadro agudo de asma assistidos em ProntoSocorro ou Servios de Emergncia.
Anticolinrgicos (Brometo de Ipratropio) geralmente so utilizados em
conjunto com os B2 agonistas para manejo de crise aguda mais grave, uma vez
que de maneira isolada eles tm menor atividade broncodilatadora, so menos
potentes e tm inicio de ao mais lento.
A droga anticolinrgica padro empregada no tratamento da asma aguda
na sala de emergncia o brometo de ipratrpio (soluo para inalao com
0,25mg/ml ou spray com 0,020mg/jato).
Na abordagem inicial de uma crise asmtica, Brometo de Ipratropio,
quando associado s nebulizaes intermitentes frequentes com drogas B2
22/35
Protocolo Clnico do
agonista, parece diminuir a necessidade de admisso em sala de observao ou

unidade hospitalar.
No existem evidncias que sua utilizao modifique o curso da doena em
pacientes j hospitalizados, mas seu uso parece estar associado a uma melhora
na funo pulmonar.
Doses recomendadas: 0,125 mg (0,5 ml) at 10kg; 0,250 mg (1,0ml) acima
de 10 kg. Frequncia: intervalos de 4 a 6 horas. Pode ser utilizado de forma
intermitente frequente a cada 20 minutos, em associao as drogas B2 agonistas
por 1 ou 2 horas (3 a 6 nebulizaes), na tentativa de diminuir a necessidade de
admisso hospitalar como j referido (pr hospitalizao).
6.5
Sulfato de magnsio
A administrao intravenosa de sulfato de magnsio tem sido proposta
como forma adjuvante de tratamento para as exacerbaes mais graves, sendo a

melhor indicao para os pacientes refratrios teraputica inalatria com 2
agonista de curta durao. O sulfato de magnsio parece diminuir as taxas de
internao e melhorar o VEF1 em pacientes com asma grave (VEF1 < 25% do
previsto) (BLOCH , et. al., 1995). Tambm parece diminuir a necessidade de
intubao e ventilao mecnica (SCHIERMEYER, FINKELSTEIN, 1994). Outro
benefcio do emprego da droga o efeito estabilizador na musculatura cardaca,
que pode atenuar a taquicardia resultante do uso de 2 agonista (PIVA, GARCIA,
2014).
Dose recomendadas: 25 a 100 mg/kg, via IV, administrado em 20 minutos
(dose mxima de 2g). efeito clnico observado dentro de 1 a 2 horas aps infuso
(PIVA, GARCIA, 2014).
considerada uma droga segura e seus principais efeitos colaterais so
rubor cutneo e nuseas, geralmente durante a infuso. Fraqueza, arreflexia e
depresso respiratria podem ocorrer com nveis sricos muito elevados
(>12mg/dL) (PIVA, GARCIA, 2014).
23/35
Protocolo Clnico do
6.6
Aminofilina
Essa droga tem pouco benefcio no manejo inicial de crises agudas em
pronto socorro na populao peditrica. No deve ser administrado em quadros

leves e moderados. Seu nvel teraputico muito prximo da toxicidade. Uma vez
prescrita, a monitorao dos seus nveis plasmticos obrigatria (PIVA,
GARCIA, 2014).
Doses recomendadas (Aminofilina IV). Ataque: 6mg/kg. Manuteno <
10kg: 0,65mg/kg/h; >10kg: 0,9mg/kg/h (PIVA, GARCIA, 2014).
Foi demonstrado que o uso da aminofilina na asma aguda no oferece
efeito broncodilatador adicional ao tratamento com beta-agonista (FANTA, et. al.,
1986, RODRIGO, et. al., 1994), e ainda aumenta significativamente os efeitos
colaterais como nusea, vmito, tremor e ansiedade (SIEGEL, et. al., 1985,
RODRIGO, et. al., 1994). Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poder
ser considerada como tratamento adjuvante (RODRIGO, et. al., 1994,
PARAMESWARAN, et. al., 2000).
6.7
Terapia 2 Agonista por Via Intravenosa

Indicada em pacientes peditricos com asma aguda grave que no
obtiveram resposta ao tratamento convencional, apresentando sinais de fadiga ou

sofrimento respiratrio moderado a grave.
Doses recomendadas (Salbutamol): iniciar com infuso de 1-2mcg/kg/min
com aumentos nas taxas de infuso a cada 20 minutos. Dose mxima:
controversa (5-15mcg/kg/min).
Essa droga tambm pode ser utilizada ainda no servio de emergncia
quando for detectada falha na resposta clnica com as nebulizaes intermitentes
frequentes ou contnuas inicialmente administradas. Nesta situao, as doses
recomendadas so: infuso em bolo (15mcg/kg durante 10 a 15 minutos)
administrada conjuntamente a teraputica convencional inalatria.
6.8
Cetamina
Anestsico dissociativo com propriedades broncodilatadoras por uma
combinao de aes: aumento de catecolaminas circulantes, relaxamento direto
24/35
Protocolo Clnico do
da musculatura lisa e inibio do tnus muscular vagal. Sedativo indicado usado

para intubao traqueal e manuteno do paciente em suporte ventilatrio (PIVA,
GARCIA, 2014).
Sua utilizao em pacientes no intubados controversa.
Lembrar que o uso da cetamina aumenta a secreo nas vias areas.
Ao da medicao em 2 min, durao de 10-30 min. Dose de ataque: 12mg/kg e velocidade de infuso contnua de 0,5-2mg/kg/h.
6.9
Mistura Gasosa de Hlio-Oxignio (Heliox)

Em pacientes com doena obstrutiva ocorre um aumento progressivo da
frequncia respiratria para compensar a reduo do volume corrente. Essa

taquipnia promove um fluxo turbulento na traquia, ao qual se atribui a sensao
de dispnia referida por esses pacientes.
A mistura de hlio e oxignio (Heliox) tem sido utilizada com sucesso no
manejo dos pacientes com bronquiolite viral aguda, asma aguda grave e laringite
viral aguda.
Sua principal vantagem seria a promoo de um fluxo mais laminar nas
grandes vias areas, diminuindo o esforo respiratrio. Poderia ser usado
tambm como veculo de nebulizao em pacientes com obstruo importante de
vias areas inferiores, em substituio ao oxignio, para promover uma maior
deposio pulmonar das partculas inaladas.
Em pacientes com obstruo leve, o efeito benfico do Heliox no pode ser
comprovado.
6.10 Ventilao No Invasiva (VNI)

Mtodo de suporte ventilatrio que dispensa a intubao traqueal exige
menos sedao, evita leso da via area e reduz o trabalho respiratrio. Porm,
nem sempre bem tolerada por alguns pacientes. instalada uma interface entre
o respirador e o paciente (mscara nasal ou oral e nasal) que deve ser muito bem
ajustada face para evitar escape areo. Presses inspiratrias (IPAP) e
expiratrias (EPAP) so fornecidas ao paciente atravs desse sistema.
25/35
Protocolo Clnico do
No existem parmetros objetivos para indicao ou suspenso da VNI na

asma, sendo com base em avaliaes subjetivas.
So contraindicaes para o uso de VNI: instabilidade hemodinmica,
alteraes do sensrio, apnia e malformaes craniofaciais.
6.11 Intubao Endotraqueal e Ventilao Mecnica
Felizmente, a grande maioria dos pacientes com asma aguda grave pode
ser manejada sem intubao endotraqueal e ventilao mecnica. Em algumas
circunstncias, entretanto, este procedimento pode ser imperativo para salvar a
vida do paciente (LEATHERMAN, 1994). Falncia respiratria iminente,
rebaixamento do sensrio, parada respiratria, parada cardaca ou ainda
comprometimento hemodinmico associado, so as mais importantes indicaes
de intubao traqueal na crise de asma. A acidose respiratria, isoladamente,
sem levar em conta o curso evolutivo da crise, no indicador de intubao
endotraqueal e ventilao mecnica (LEATHERMAN, 1994). A maioria dos
pacientes com acidose respiratria responde satisfatoriamente ao tratamento
broncodilatador e no necessitar ventilao mecnica. Assim, mesmo quando a
PaCO2 inicial maior que 55 a 60mmHg, muitos pacientes podem ser manejados
com medidas teraputicas mais conservadoras.
A Tabela 7 esquematiza as indicaes de intubao traqueal.
Tabela 7: Indicaes de intubao traqueal e ventilao mecnica na asma

aguda
- Fadiga respiratria;
- Alterao do nvel de conscincia;
- Acidose respiratria;
- Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica;
- Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
- PaCO2 > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/hora.
Fonte: FHEMIG (2014).
6.12 Indicaes de Internao na UTI

Resposta ruim aps terapia broncodilatadora;
26/35
Protocolo Clnico do
Acidose ou hipxia grave: PaO2<60mmhg ou queda de Sat O2 (< 91%) em

uso de oxigenioterapia;
Murmrio vesicular ausente;
PaCO2 > 40 mmHg ou acidose;
Nveis elevados de lactato srico;
Pulso paradoxal >15mmhg;
Exausto ou falncia respiratria;
Nvel de conscincia alterado: confuso mental ou sonolncia;
Inconscincia; incapacidade para falar;
Parada respiratria;
Histria prvia de crise asmtica quase fatal ou necessidade de suporte
ventilatrio (FIORETTO, 2013; FHEMIG, 2014; PIVA, GARCIA, 2014).
7 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
7.1
Monitoramento durante a internao no HUSM

A avaliao da resposta teraputica deve ser realizada 30-60 min aps o
tratamento inicial, com reclassificao da gravidade do paciente. Atentar para o

quadro clnico das crianas, pois, entre elas, os sinais clnicos no se
correlacionam bem com a intensidade da obstruo das vias areas. Entre as
medidas objetivas, a que melhor se correlaciona com a gravidade a SpO2. Por
esse motivo, a persistncia de SpO2 < 92% aps tratamento inicial com
broncodilatador uma das indicaes de hospitalizao. Os pacientes com boa
resposta ao tratamento que no apresentam sinais de gravidade, com SpO2 >
95% e que atingiram PFE ou VEF1 70% do valor previsto podem ser liberados
para o domiclio. Os pacientes que permanecerem com critrios clnicos de maior
gravidade (SpO2 < 92%, valores de PFE ou VEF 1 50% do previsto aps
tratamento rotineiro pleno na emergncia ou apresentem alguma complicao)
devem ser encaminhados para a internao hospitalar. Os critrios de internao
devem ser menos rgidos para os pacientes com problemas socioeconmicos, em
especial aqueles sem condies de tratamento domiciliar adequado ou com
dificuldade de acesso a tratamento hospitalar.
27/35
Protocolo Clnico do
A deteriorao progressiva ou a manuteno dos critrios de exacerbao

muito grave apesar do tratamento adequado, bem como a necessidade de
ventilao mecnica ou a ocorrncia de parada cardiorrespiratria compem
critrios para a transferncia para uma UTI.
7.2
Critrios de Alta
A alta da emergncia ou da unidade de internao hospitalar dependente
do intervalo em que as drogas broncodilatadoras so administradas (idealmente a

cada 3 ou 4 horas), testes funcionais quando possveis (>75%do predito) e
saturao de oxignio >94% em ar ambiente. Ou seja, os pacientes devem
apresentar resoluo do quadro clnico. (PIVA, GARCIA, 2014).
7.3
Plano de Alta
Onde quer que ocorra a alta hospitalar, importante deixar claro para os
pais, que a recidiva de uma crise pode traduzir a necessidade da adoo de

medidas preventivas ou falha das mesmas. Sendo assim, temos que reforar no
momento da alta hospitalar:
reviso da tcnica inalatria;
necessidade de tratamento preventivo;
fornecimento de um plano de crise (pelo menos at a reviso
ambulatorial onde medicaes prescritas possam ser reajustadas);
reviso ambulatorial (pediatra ou pneumologista dependendo da
gravidade da asma) (PIVA, GARCIA, 2014).
Na alta para domiclio o paciente deve ir com prescrio de 2 agonista por
nebulizao ou spray com espaador (a cada 4-6 horas por sete dias) e
corticosteroide oral (1-2mg/kg/dia) por cinco dias (para os pacientes que
necessitaram da medicao na urgncia).
Orientaes aos pais sobre profilaxia ambiental e alerta quanto aos sinais e
sintomas de crise de asma para retorno imediato UBS ou UPA ou, ainda, ligar
para o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU)/regulao de urgncia
no nmero 192.
28/35
Protocolo Clnico do
Encaminhamento do paciente para atendimento especializado aps a alta

(ALBUQUERQUE, et. al., 2014).
7.4
Contra Referncia/Retorno ao Ambulatrio

Referncia para a unidade bsica de sade mais prxima do domiclio.
Retorno ao ambulatrio de pneumologia aps a alta.
7.5
Preveno/Aes Educativas
Identificar e reduzir a exposio alrgenos e irritantes;
Controlar os fatores capazes de intensificar os sintomas ou precipitar
exacerbaes de asma;
Adoo de medidas de controle ambiental;
Manter uso de medicaes corretamente.
8 CONSENTIMENTO INFORMADO
No se aplica.
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALBUQUERQUE, A. R. S. A.; JUNIOR, P. R.; FERRIANI, V. P. L. Protocolo
Clnico e de Regulao para Crise de Asma em Crianas. Sociedade Brasileira
de
Pediatria.
2014.
Disponvel
em:
<http://www.sbp.com.br/sbpciencia/files/_pdf/protocolo-clinico-regulacao-criseasma-criancas.pdf> Acesso em fev 2016.
ALVIM, C. G.; ANDRADE, C. R.; Grupo de Pneumologia Peditrica do
Departamento de Pediatria da FM/UFMG. Asma na criana e no adolescente:
diagnstico,
classificao
e
tratamento.
2012.
Disponvel
em:
<http://ftp.medicina.ufmg.br/ped/Arquivos/2013/asma8periodo_21_08_2013.pdf>
Acesso em: fev 2016.
ASBAI, Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. IV Diretrizes
brasileiras para o manejo da asma. Revista Brasileira de Alergia e Imunologia.
2006.
BENATAR S. R. Fatal asthma. The New England Journal of Medicine.1986.
29/35
Protocolo Clnico do
BLOCH, H.; SILVERMAN, R.; MANCHERJE, N.; GRANT, S.; LIUDVIKAS, J.;
SCHARF, S. M. Intravenous magnesium sulfate as an adjunct in the
treatment of acute asthma. Chest. 1995.
BORGES, W.; BURNS, D.; SARINHO, E.; GUEDES, H.; PITCHON, R.;
ANDERSON, M. I. P.; VIEIRA, S. E. Asma na Infncia: Tratamento
Medicamentoso. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar. 2011. Disponvel em:
<http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/asma_na_infanciatratamento_medicamentoso.pdf> Acesso em fev 2016.
BOUSQUET, J; et al. Uniform definition of asthma severity, control, and
exacerbations: Document presented for the World Health Organization
Consultation on Severe Asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology.
October 2010.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
de Asma. Portaria SAS/MS n 1.317, publicado em novembro de 2013.
Alterado pela Portaria SAS/MS n 603, julho de 2014. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/ANEXO/anexo_prt1317_25_1
1_2013.pdf. Acesso em Fev 2016.
BUSSE, W. W.; LEMANSKE, R. F.; Asthma. New England Journal of Medicine.
February 2001.
COOKSON, W. The alliance of genes and environment in asthma and allergy.
Nature. November 1999.
DALCIN, P. T. R.; et al. Asma aguda em adultos na sala de emergncia: o
manejo clnico na primeira hora. Jornal de Pneumologia. 2000.
ELLOVITCH, M. E. F. Insuficincia respiratria aguda. In: MATSUMOTO T,
CARVALHO, W. B.; HIRSCHHEIMER, M. R. eds. Terapia intensiva peditrica. 2a
ed. So Paulo: Atheneu, 1997.
FANTA, C. H.; ROSSING, T. H.; MCFADDEN, E. R. Treatment of acute asthma:
is combination therapy with sympathomimetics and methylxanthines indicated?
The American journal of emergency medicine. 1986.
FHEMIG, Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Diretrizes Clnicas.
Asma
na
Infncia.
2014.
Disponvel
em:
<http://www.fhemig.mg.gov.br/protocolos-clinicos> Acesso em fev 2016.
30/35
Protocolo Clnico do
FIORETTO, J. R. UTI Peditrica. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2013.
GINA. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management
And
Prevention.
Abr.
2015.
Disponvel
em:
<http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_Aug11.pdf>
Acesso em Fev 2016.
JARDIM, J. R. Pharmacological economics and asthma treatment. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. 2007.
KUMAR, R. K. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for
improvements in therapy? Pharmacology & Therapeutics. August 2001.
LEATHERMAN, J. Life-threatening asthma. Clin Chest Med. 1994.
LITTENBERG, B.; GLUCK, E. A controlled trial of methylprednisolone in the
emergency treatment of acute asthma. The New England Journal of Medicine.
1986.
MISODOR.
Asma
Brnquica.
2008.
Disponvel
<http://www.misodor.com/ASMABRO.php> Acesso em: Fev 2016.
em:
NHLBI. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education
and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis
and Management of Asthma. October 2007.
OLIVEIRA, L. S. C.; MACHADO, J. L.; DUARTE, P. A. D.; et al. Taxa de
mortalidade por asma de acordo com os atestados de bito nos moradores
em Cascavel/PR no perodo de jan/05 a dez/09. Pulmo RJ. 2010.
PARAMESWARAN, K.; BELDA, J.; ROWE, B. H. Addition of intravenous
aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2000.
PIVA, J. P.; CANANI, S. F.; PITREZ, P. M. C.; STEIN, R. T. Asma aguda grave
na criana. Jornal de Pediatria. 1998.
PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro:
Editora Revinter, 2006.
31/35
Protocolo Clnico do
PIVA, J. P.; GARCIA, P.C.R. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro:

Editora Revinter, 2014.
RIZZO, M. C.; HIRSCHHEIMER, M. R. Protocolo de Assistncia Mdico
Hospitalar sobre Asma Brnquica. Hospital Municipal Infantil Menino Jesus,
Clnica
Peditrica.
2004.
Disponvel
em:
<http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/HIMJ_protocolo_asma
_1254773619.pdf> Acesso em fev 2016.
RODRIGO, C.; RODRIGO, G. Treatment of acute asthma. Lack of therapeutic
benefit and increase of the toxicity from aminophylline given in addition to high
doses of salbutamol delivered by metered-dose inhaler with a spacer. Chest.
1994.
SBPT. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras
para o manejo da asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2012.
SCHIERMEYER, R. P.; FINKELSTEIN, J. A. Rapid infusion of magnesium
sulfate obviates need for intubation in status asthmaticus. The American
journal of emergency medicine. 1994.
SIEGEL, D.; SHEPPARD, D.; GELB, A.; WEINBERG, P. F. Aminophylline
increases the toxicity but not the efficacy of an inhaled beta-adrenergic
agonist in the treatmemnt of acute exacerbations of asthma. Am Rev Respir
Dis 1985.
SOL, D.: WANDALSEN, G. F.; CAMELO-NUNES, I. C.; NASPITZ, C. K.; ISAAC
Grupo Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic
eczema among Brazilian children and adolescents identified by the
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3.
Jornal de Pediatria. 2006.
TORO, A. A. D.; MURAMATU, L. H.; COCOZZA, A. M. Doenas Pulmonares em
Pediatria Atualizao Clnica e Teraputica. So Paulo: Editora Atheneu,
2014.
VIGNOLA, A. M.; CHANEZ, P.; CAMPBELL, A. M.; SOUQUES, F.; LEBEL, B.;
ENANDER, I.; et al. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent
asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1998.
32/35
Protocolo Clnico do
ANEXOS
33/35
Protocolo Clnico do
Anexo 1: Esquemas posolgicos 2 agonistas inalatrios
Esquemas posolgicos 2 agonistas inalatrios
Nebulizao intermitente regular (Salbutamol/Fenoterol): 0,07-0,15 mg/kg (mx. 5 mg).
Intervalos regulares de at 1 hora.
Nebulizao intermitente frequente (Salbutamol/Fenoterol): 0,07-0,15 mg/kg (mx. 5 mg).
Intervalos regulares de 20 minutos. Deve ser indicada na falha da resposta teraputica
nebulizao com intervalos regulares de 1 hora, bem como um parmetro da necessidade de
internao (em sala de observao ou leito hospitalar) aps 1-2 horas de teraputica.
Nebulizao continua (Salbutamol): 0,5 mg/kg/h. administrada em sistema paralelo de bomba
de infuso, com volumes variveis de soluo salina (em funo do tempo programado de
administrao), e taxas de infuso de 14 mL/h. Melhor tolerncia do sistema em pacientes
com faixa etria superior a 4 anos.
Inaladores pressurizados dosimetrados (acoplado a espaador): doses variveis.
Recomendamos 50 ug/kg. Um puff/2 kg de peso mximo 10 puffs). Frequncia: Intermitente
frequente (a cada 20 minutos), intermitente regular (intervalos de 1 a 4 horas). Aspectos
relacionados com a escolha adequada do dispositivo (espaador) e intervalos mnimos de 15
segundos entre cada puff podem influenciar a resposta clnica a ser obtida.
34/35
Protocolo Clnico do
10 FLUXOGRAMA - ALGORTMO
PROTOCOLO CLNICO
ATENDIMENTO
DE
ASMA
AGUDA
EM
Cdigo: PC09 AAC

Data: Maro/2016
CRIANAS NO PRONTO SOCORRO

Especialidade: Pediatria
Responsvel: Melina de Souza
Colaboradores: Letcia Correa de Barros
_________________________
Responsvel
35/35

Atendimento de Crianças Com Asma Aguda No PS

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Atendimento de Crianças Com Asma Aguda No PS

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Protocolo Clnico do

Hospital Universitrio de Santa Maria

Cdigo: PC09 AAC

CRIANAS NO PRONTO SOCORRO

clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e

morbimortalidade. O atraso na identificao do caso ou o retardo na adoo de

indivduos de todas as idades, etnias e pases. considerada um das doenas

Pacientes com asma grave apresentam maior morbimortalidade relativa, e

Esses fatores associados iro contribuir para o

O estreitamento das vias areas a via comum que leva ao aparecimento

Tabela 1: Fatores responsveis pelo estreitamento das vias areas na

Fatores de Risco para o Desenvolvimento e Expresso da Asma

predisposio gentica. Soma-se ao fator gentico, uma variedade de

portanto, uma doena de causa multifatorial. A histria parental de asma

desenvolvimento de doenas atpicas, principalmente em crianas com histria

infeces precoces na vida, por exemplo sarampo, protegem contra o

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Exacerbaes Agudas no

asma nos ltimos 12 meses;

Uso frequente de corticosteroide sistmico;

funcionais, obtidos pela anamnese, exame fsico e exames de funo pulmonar

geralmente seca ou com expectorao clara, ocorrendo, na maioria das vezes

Tabela 2: Caractersticas clnicas da asma

O diagnstico da asma deve ser baseado na anamnese, exame fsico e,

(broncodilatadores, antiinflamatrios esteroides).

ausculta pulmonar (presena de sibilos e reduo do murmrio vesicular) e

medidas seriadas de PFE possuem limitaes intrnsecas, associadas idade

Seu uso limitado em crianas

pequenas (menores de 5 anos) devido a dificuldades tcnicas na realizao das

3.2.2 Pico de fluxo expiratrio

15% no PFE aps inalao de um broncodilatador ou curso oral de

3.2.3 Teste de broncoprovocao

3.2.4 Medidas do estado alrgico

Classificao da Intensidade da Crise

considerada uma situao de risco potencial onde, tanto uma falha no

como a melhor marca pessoal, sendo til na avaliao da resposta teraputica

Ausentes com MV normal,

MV: murmrio vesicular. A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos

3.4.1 Gasometria arterial

3.4.2 Outros exames laboratoriais

Tabela 4: Situaes que justificam a solicitao do RX na crise de asma

Ao se indicar a investigao radiolgica, deve-se tomar o cuidado que esse

asma, estes no so patognomnicos, por isso importante atentar para o

Em casos de doena grave ou de falta de reposta prova teraputica, a

Tabela 5: Diagnstico diferencial de sibilncia (que no asma) na infncia

Aspirao de corpo estranho

Pneumonia por micoplasma,

Sibilncia Crnica ou Recorrente

Sibilos de incio agudo

Bronquiolite viral aguda

Crianas <5 anos

perdas insensveis) ou necessitar de restrio hdrica (edema

Recomenda-se o uso de oxignio umidificado, que pode ser administrado por

Terapia Broncodilatadora- B2 Agonista Inalatrio

crise de asma aguda. Doses adequadas e repetidas da medicao por via

inaladores pressurizados dosimetrados (sprays) com espaadores (PIVA,

administrao da droga de maneira intermitente frequente, ou at mesmo na

Tabela 6: Esquemas posolgicos

os B-adrenrgicos, aceleram a recuperao e diminuem o risco de crise fatal. Os

pacientes atendidos na emergncia devem receber corticosteroides sistmicos

agonista, parece diminuir a necessidade de admisso em sala de observao ou

como forma adjuvante de tratamento para as exacerbaes mais graves, sendo a

pronto socorro na populao peditrica. No deve ser administrado em quadros

Terapia 2 Agonista por Via Intravenosa

obtiveram resposta ao tratamento convencional, apresentando sinais de fadiga ou