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Apendicitis Aguda

Dra.Elosa Morales Ramos.


Docente UPAO.
Asistente Ciruga H B T.

APENDICITIS AGUDA

DEFINICION
Inflamacin

aguda
del Apndice cecal.

HISTORIA
Epoca

Medieval descripcin de enfermedad caracterizada


por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue
denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue
aceptado que la fosa ilaca era originada por la
inflamacin del ciego y no del apndice.
Registros mas exactos a partir del Renacimiento
Primera apendicetoma 1736, Amyand
1886 Reginald Fitz: Apendicitis
1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa
por ruptura de apndice.
1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas, localizacin,
y evolucin

EPIDEMIOLOGIA
Causa

mas comn de abdomen agudo quirrgico


Apendicetoma ciruga mas frecuente
Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeres
Relacin H/M es 3/2
Incidencia global de 7%
Factores predisponentes o asociados: los excesos
alimentarios, y estreimiento deben tenerse en
cuenta.

7% de

occidentales desarrollan apendicitis.


Una de c/15 personas lo presentar en alguna
etapa de su vida, mayor entre el 2 y 3 decenio.
Incidencia <2% en menores de 2 aos.
Preescolares y escolares, incidencia de perforacin
30 60%.

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA
Luminales:

Fecalito (35%)
Parsitos, cuerpo extrao, bario espeso (5%)

Parietales:

Hiperplasia de folculos linfoides (60%)


Tumores de ciego o apndice (carcinoide,
mucocele, adenocarcinomas.

Extraparietales:

Tumores o metstasis
Torsin, adherencia apendicular

Divertculo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)


Cara posteromedial del ciego, debajo de

unin ileocecal.
Mesoapndice.
Arteria apendicular.
Vena ileoclica.
Ganglios linfaticos ileoclicos.
Inervacin simptica y parasimptica:
(porcin torcica inferior (hasta T10) y
N. Vago)

ANATOMA

la

Posicin:

2/3 retrocecal o retroclica.


1/3 plvicas.
Subcecal, preileal o postileal o ectpico.
Cuadrante superior derecha.
Posicin alta ( debajo del hgado).

ANATOMA

FISIOPATOLOGIA
1.

Obstruccin de drenaje linftico Edema de


apndice Ulceras mucosas. (A. Edematosa)

2.

Obstruccin venosa Edema e isquemia del


apndice Disemina bacterias en pared. (A.
Flemonosa)

3.

Trombosis venosa/arterial Infarto de pared


escape bacteriano. (A. Necrosada)

4.

Perforacin Disemina pus.(A. Perforada)

ETIOPATOGENIA

Apendicitis aguda: Evolucin

APENDICITIS CONGESTIVA O
CATARRAL

Catarral (congestiva).

Hiperemia

leve

sin exudado superficial.

APENDICE
SANA

APENDICITIS SUPURADA O
FLEMONOSA

Flemonosa (purulenta o supurada).


Apndice dilatado, superficie opaca
y
exudado fibrinopurulento

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENADA O
NECROSADA

Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis
en parches.

APENDICITIS PERFORADA

Perforada.

Necrosis

transmural,

solucin de

continuidad. Peritonitis focal o

APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS PERFORADA

FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo
Embarazo
Obesidad
Inmunodeprimidos
Posicin anatmica
Retraso en la atencin

BACTERIOLOGIA
Bacteroides

fragilis (anaerbio Gram - ) Patgeno mas


importante y que en situaciones normales es uno de los
menos frecuentes.
Escherichia coli. Le sigue en importancia es una bacteria
Gram negativa aerbica,
En A. Congestiva: cultivos de lquido peritoneal son a
menudo estriles.
En A. Flemonosa: aumento en los cultivos aerbicos
positivos.
En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra un
incremento alarmante en complicaciones infecciosas tipo
abscesos postoperatorios.

Bacterias frecuentemente aisladas en la


APENDICITIS PERFORADA
AEROBIAS Y
FACULTATIVAS
Escherichia Coli
Estreptococos viridans.
Pseudomona
aeruginosa
Estreptococo del grupo
D.
Estreptococo spp.

ANAEROBIAS
Bacteroides fragilis.
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus
micros
Bilophila spp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp

CLINICA
Dolor abdominal
Anorexia y nauseas
Vmitos
Constipacin o Diarrea

CLINICA
Facies:

puede ser txica plida y con


tinte terroso (facies peritontica).
Paciente quieto, posicin antalgica
Movimientos agravan sintomatologa,
paciente se queja.
Fiebre: En general no es evidente
(<38), pero en caso de perforacin
aumenta por sobre 39. Extremos de
vida hasta hipotermia.

CLINICA
Punto
Signo
Signo
Signo

de Mac Burney
de Sumner
de Blumberg
de Rovsing

CLINICA
Signo del Psoas. (Irritacin),
paciente DD y que levante la
pierna derecha.

Signos Apendiculares
Punto
Signo
Signo
Signo
Signo

de McBurney
de Rovsing
de Blumberg
contralateral de Blumberg
de Gueneau de Mussy
(peritonitis):dolor intenso a la descompresin
manual brusca
Punto de Lanz
unin externo derecho y 1/3 medio lnea
biespinosa ( apndice plvica )

Signos Apendiculares
Punto

de Lecene:
Presin 2 traveses de dedos encima y detrs
de cresta ilaca superior. ( patognomnico de
apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)
Punto de Morris:
1/3 interno lnea espino-umbilical D.
(apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutnea de Sherren.
Prueba del Psoas.
Signo de la Roque:
( presin continua en P. Mc Burney,
contraccin del cremaster)

Signo de Rovsing

Punto de McBurney

Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)

Punto de Lanz

Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa.


Apndices descendentes plvicos.

Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero


superior. Retrocecal.

Punto de Morris

Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.


Apndices ascendentes internos.

Signo de Blumberg
(rebote)

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.


Irritacin peritoneal: parietal.

Signo contralateral
de
descompresin

Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.


Irritacin peritoneal parietal.

Signo de Rovsing

Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de


proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda

Signo de Gueneau de Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritacin


Mussy
peritoneal y en vias de extensin.
Signo de Chutro

Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por


compromiso peritoneal.

Signo de Kuster

Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin

Signo de Dielafoy

Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca


anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Aaron

Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o


precordial.

Signo del Psoas

Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.

Signo del Obturador

Dolor en rotacin interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio.
Apendicitis plvica

Signo de Guinard
Demonds

Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de


mm. Abdominales: irritacin peritoneal.

Signo de La Roque

Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo


derecho en el varn, por contraccin del cremster.

Signo de Held

Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a


la fosa ilaca derecha: retrocecal.

Signo de Dumphy

Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Baldwin

Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal

Signo de Summer

Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de


inflamacin intraperitoneal.

Signo de Rove

Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de Markle o de
Infante Diaz.

Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones


en el suelo. Irritacin peritoneal.

Signo de percusin de
Murphy

Dolor en percusin en FID.

Triada de Dieulafoy

Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.

Tacto Rectal

Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas

Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.

Maniobra de San

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.

CLINICA
Signo del Obturador:
(Irritacin
retroperitoneal) dolor a
la rotacin interna
la rodilla

CLINICA
Tacto

Rectal: Si Apendice
completamente intraplvico.

Esencial

esta

en todo nio. La presencia de


dolor plvico sobre la pared derecha es
sugestivo de apendicitis as como
tambin la palpacin de una masa
plvica.

DIAGNSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLNICO:
Se basa en los signos y sntomas
siendo el dolor abdominal el principal
elemento clnico de esta patologa.

LABORATORIO
Hma.

Leucocitosis con desviacin izquierda y cuenta


de leucocitos entre 15,000 20,000
La deshidratacin puede alterar Hto y Hb
Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.

Orina

Descartar ITU
Puede existir piuria o hematuria por contigidad
PCR:

Cuadro infeccioso

IMAGENES
Rx

Trax:
para
descartar
principalmente proceso neumnico
Rx Abdominal: Niveles hidroareos con
asas intestinales dilatadas ileocecales,
fecalito calcificado (5%), rechazo de
vsceras,
borramiento
del
psoas(peritonitis )
TAC: Se reserva para diagnsticos
diferenciales en pacientes de alto riesgo

CRITERIOS DE ALVARADO
7

Candidatos para ciruga.

4a6
Examenes seriados o nuevas
pruebas son
necesarios ( ej. TC o US).
< 4
Muy baja probabilidad de apendicitis,
raros casos se observan con Score < a 4.

IMAGENES
ECO:

til en casos dudosos para descartar otra


patologa. S: 85 96% y E: 94 98%
A. no compresible, Dimetro >= 7 mm.
Presencia de apendicolito
Solucin de continuidad de mucosa
Liquido o masa periapendicular

USG

TAC

Sensibilidad

85%

90 to 100%

Especificidad

92%

95 to 97%

Usos

Evaluar pacientes
mujeres con
diagnstico dudoso

Evaluar pacientes mujeres con diagnstico dudoso

Ventajas

Seguro

Mayor certeza

No costoso

Identifica mejor Abscesos asociados

Descarta otras
patologas en las
mujeres.

Identifica mejor pacientes con apendice normal

Mejor en nios

Desventajas

Operador
dependiente

Alto Costo

No til en pacientes
distendidos

Utiliza Radiacin ionizante

No til en pacientes
varones con
diagnstico dudoso
o en pacientes
obesos

Invasivo ( necestita de medio de contraste )

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nios:

Adenitis mesenterica
Gastroenteritis
Diverticulo de Meckel
Intususcepcion de intestino delgado
Pielitis
Duplicacion enterica
Neumonia basal derecha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mujer Joven

Embarazo ectpico roto


Endometriosis
EPI
Salpingitis
Quiste de ovario a pedculo torcido

Hombre joven

Enteritis regional
Litiasis renal o ureteral de lado derecho
Torsin testicular
Epididimitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ancianos:

Diverticulitis
Ulcera pptica perforada
Colecistitis y pancreatitis aguda
Obstruccin intestinal
Carcinoma cecal perforado
Oclucin vascular mesentrica
Ruptura de aneurisma aortico
Tumores
Enfermedad de Crohn

SITUACIONES ESPECIALES
INFANTES Y JOVENES

Su presentacin es similar a una gastroenteritis


aguda.
Demora en el Dx tiene alta tasa de perforacin
infantes: 100%, < de 2 aos: 70% y < 5 aos: 50%.
Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%.
Alta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epipln para sellar la perforacin.

SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS

Los sntomas no son pronunciados por lo que


hay demora en buscar ayuda medica o
tardanza en el Dx.
Aproximadamente el 30% de los pctes al
momento de la ciruga estn perforados.
Su pobre reserva fisiolgica aumenta la
morbimortalidad.
Frecuentemente estn afebriles o no tienen
leucocitosis.

SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO

Apendicetoma es el procedimiento mas comn


extrauterino abdominal durante el embarazo.
Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.
Su presentacin y su curso natural es similar.
La ciruga no debe retrasada al tener el diagnostico.
Retraso en Dx resulta en perforacin incrementado
mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas.

TRATAMIENTO
Establecido

el diagnostico el tratamiento de eleccin


es quirrgico y deber efectuarse a la brevedad
posible.

Se

administrara profilaxis una a dos horas antes de la


operacin.

En

caso de perforacin con absceso localizado o


peritonitis generalizada debe efectuarse lavado
peritoneal acucioso.

TRATAMIENTO
Dielafoy

1886: No hay tratamiento mdico de la


A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo
en el tiempo oportuno

Murphy:

Cuando un apendictico muere, alguien


tiene la culpa

Actualmente:

Cuando se diagnostica A.A. durante el


da, se opera antes que anochezca, y viceversa

TRATAMIENTO
Cobertura

adecuada:

Contra

Aerobios

Anaerobios.
Esquema un aminoglucsido y un antianaerobio
(metronidazol, clindamicina o cloranfenicol).
Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.
A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el
aminoglucosido/gentamicina).
A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 das.
Patologia Renal: Aminoglucsidos se sustituyen por
quinolonas o cefalosporinas de segunda y tercera
generacin.

TRATAMIENTO
Adultos

Nios

Metronidazol

15 25 mg/Kg/d c/8 hs

------------

Clindamicina

150 300 mg (10 40 mg/Kg/d)


c/6 8 hs

------------

150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs

Cloranfenicol

Gentamicina

6,25mg /Kg/peso cada


6 horas VO o EV

Ciprofloxacino

3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis 2mg a 2,5mg/kg cada 8


250 750 mg (20 30 mg/Kg/d)
horas
7,5 a 15mg/kg/da vo,
c/12 hs

Ceftriaxona

1 2 gr c/4 8hs (max 12


gr/dia)

administrados cada 12
horas.
5075 mg/kg/da i.v. o
i.m. divididos en dos
dosis

APENDICECTOMA

Apendicitis.Aguda

Perforada

APENDICECTOMIA

No perforada

Peritonitis
localizada

No drenaje
No antibiticos
Cierre primario de herida
Drenaje
Absceso
Antibiticos
Cierre diferido
No drenaje
No absceso
Antibiticos
Cierre diferido

Peritonitis generalizada

No drenaje
Antibiticos
Cierre diferido

CRITERIOS

DE MAINGOT: accesibilidad,
extensibilidad y seguridad.
Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis
y musculos de pared abdominal se inciden o separan.
Rockey-Davis (extensin interna de Weir y Harrington)
idem + apertura de vaina de rectos.
Paramediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de linea alba
abre vaina de recto anterior.
Mediana: En lnea alba.

INCISION

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
Los pro:
Se observa mejor la cavidad abdominal.
Recuperacin mas rpida.
Mejor resultado cosmtico.
Mtodo preferido en personas obesas, mujeres y
atletas.
Menos dolor postoperatorio.

Los contras:
Muy

caro.

Mayor tiempo

quirrgico.

En

apendicitis agudas complicadas hay una


incidencia mayor de abscesos postoperatorios.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

El primer paso es liberar el apndice de su meso

Diseccin del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base


un nudo de pescador y se aprieta firmemente.

Finalmente se corta el apndice y se retira, luego


se revisa para detectar hemorragias o fugas.

LAVADO

PERITONEAL

Cuando se rompe el apndice se debe usar


un lavado copioso con solucin salina
fisiolgica (3 o mas litros)
DRENAJE

De pus localizado se logra por drenes


laterales. Si se rompe el apndice, se dejan
al descubierto la grasa subcutnea y la
piel para que cicatricen por granulacin o
cierre secundario.

Da Post Qx

Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.

- 3 Da Post Qx:

Dehiscencia del mun


apendicular.
Atelectasia; Neumona.
I.T.U.
Fstula estercorcea.

COMPLICACIONES

- 5 Da Post Qx:

Dia Post Qx:

Infeccin de la H.O.
Absceso
intraabdominal.

10

Dia Post Qx:

15

Dia o Ms:

Adherencias.
Bridas.

A.A.

sin perforacin en 5% de casos


hay complicaciones.

A.A.

con
perforacin
las
complicaciones se presentan en un
30% de casos.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Infeccin

de Herida Operatoria

Abscesos locales
grmenes
fecales
principalmente
Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram
(-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizs
no se encuentren.
Abrir de inmediato piel y tejidos
subcutneos.

COMPLICACIONES

Absceso

Intraabdominal

Contaminacin con microorganismos que


escapan del A. gangrenoso o perforado,
menos frecuente derrame transoperatorio.
Fiebre hctica o en agujas, fiebre, MEG,
anorexia recurrente.
Ab. Plvicos, Subfrnico, Intraabdominal.
Todos los abscesos deben ser drenados

COMPLICACIONES

Fstula

Cecal o Estercorcea

Retencin de cuerpo extrao (grasa o dressing), puntos muy


apretados, ligadura deficiente de mun, erosin de pared
del ciego (dren), obstruccin del colon por neoplasia,
retencin de una porcin apendicular, enteritis regional.
Mayor parte cierran espontneamente, requiere que trayecto
se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.
No cierran: queda punta de apndice, cuerpo extrao o
obstruccin intestino distal a la fstula o si mucosa del
intestino qued en continuidad con la piel.

COMPLICACIONES

Piliflebitis

o Empiema Portal

Septicemia del sist. venoso portal con


desarrollo de abscesos hepticos mltiples.
Ictericia, escalofro y fiebre elevada.
Acompaa a la A. gangrenosa o perforada
y puede aparecer en el pre o
postoperatorio.
Germen mas frecuente E. Coli.

COMPLICACIONES

leo

Paraltico o Adinmico

24 hs: espera presencia de leo reflejo por espasmo


debido a manipulacin cuya resolucin es en el
postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir
como resultado de una peritonitis difusa o una
apendicitis complicada
Resolucin lenta y tratamiento de orden mdico:
Hidratacin mas electrolitos, SNG y ATB especficos.

COMPLICACIONES
Dehiscencia

del Mun Apendicular


Ligadura inadecuada del mun, administracin
indebida de enema evacuante.
Laparotoma y cecostoma con antibiticos especficos.

Hemorragia

Filtracin desde el mun, deslizamiento de ligadura art.


Dolor Abd. sbito y shock hipovolmico (72 hs post Qx).
Se explora incisin removiendo sangre coagulada de
cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el
sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

COMPLICACIONES TARDAS
Hernia

incisional

A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con


antecedentes de infeccin prolongada y drenaje
grande en el sitio de la hernia.

Obstruccin

mecnica

Producida por la presencia de bridas intestinales;


ms frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad

Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres


puede provocar obstruccin de las trompas hasta
en un 31%.

No

perforada
Perforacin Apendicular
Cifra mas alta en A. A. Perforada
se registra en > 60 aos

MORTALIDAD

0.1 %
3.0 %
15.0 %

APENDICECTOMIA
PERITONITIS LOCALIZADA

PREPARACIN DE LA ZONA OPERATORIA

COLOCACIN DE CAMPOS ESTRILES

INCISIN TRANSVERSA

APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIN DEL


APNDICE

TRACCIN DEL APNDICE

DISECCIN DEL APNDICE

UBICACIN DE LA BASE APENDICULAR

APNDICE GANGRENOSO PERFORADO

LIGADURA DE MUN Y MESO APENDICULAR

DRENAJE Y HERIDA ABIERTA

Factores que influyen en la mortalidad:


Edad (mayor en ancianos)
Perforaciones antes del tto quirrgico (ms en nios)
Las principales causas de muerte son la sepsis no
controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -),
insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y
broncoaspiracin.
47% de las complicaciones se dan en pacientes con
perforacin.

GRACIAS!
!.