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Tabla de contenido
1 NEUROLOGA GENERALIDADES ................................................................................................. 3
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1 NEUROLOGA GENERALIDADES
DEFINICIN
Es la ciencia encargada del sistema nervioso, tanto central como perifrico, as como su anatoma, fisiologa y
patologa. Tambin estudia los sntomas y los signos que comprenden los diversos sndromes neurolgicos con el
propsito de llegar a un buen diagnstico.
Encfalo.
Mdula espinal.
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Somitas: Formaciones o estructuras pares mesodrmicas cuyas divisiones dan origen a otras estructuras:
1. Esclerotoma (Hueso de vrtebras).
2. Miotoma (Msculos de la columna vertebral).
3. Dermatoma (Piel que migra de la porcin mesodrmica a la ectodrmica).
Notocorda: Se encuentra debajo del tubo neural, a todo lo largo y es de origen mesodrmico. Su remanente final
termina entre una vrtebra y otra, formando el ncleo pulposo o disco intervertebral. Comienza a desarrollarse
en la porcin ventral del ectodermo. Sin notocorda el tubo neural se deforma y engrosa demasiado. Se cree que
su principal funcin es empujar a las clulas para formar el tubo neural.
Vesculas enceflicas primarias: Conforme se cierra el tubo neural, tendr flexuras; 2 anteriores ms dilatadas y
una posterior. Junto con las flexuras aparecen dilataciones del tubo neural, que son las vesculas enceflicas
primarias. Las dilataciones del extremo ceflico del tubo neural son 3:
1. Prosencfalo o cerebro anterior.
2. Mesencfalo o cerebro medio
3. Rombencefalo o cerebro posterior.
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Al trmino de la 3 semana se inicia la divisin de estas vesculas primarias, y a la 4 semana (da 21) se
subdividen para formar 5 vesculas secundarias:
(Proscencfalo: 1 2)
1. Telencfalo
Hemisferios cerebrales.
Cuerpo estriado.
Putamen.
Ncleo caudado.
Ncleo ventricular.
Ncleo amigdalino.
Cuerpo calloso.
Comisura anterior.
Bulbo olfatorio.
Tlamos pticos.
2. Diencfalo:
Hipotlamo:
Anterior, posterior y lateral.
Tubrculos mamilares.
Neurohipfisis.
Infundbulo o tallo hipofisiario.
Tlamo.
Subtlamo:
Ncleos subtalmicos de Louis.
H. de Farel.
Zona inserta.
Epitlamo:
Glndula pineal.
Vnula.
Ganglio avenular.
Metatlamo:
Forma la porcin dorsal del mesencfalo.
Forma el tubrculo superior (ptico) e inferior (auditivo).
3. Mesencfalo:
Pednculos cerebrales.
Lmina cuadrigmina.
(Rombencfalo 4 5)
4. Metencfalo:
Deriva por delante del puente de Varolio o protuberancia anula, y por detrs el cerebelo.
5. Mielencfalo:
Deriva de la mdula oblonga o bulbo raqudeo.
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El Mesencfalo esta separado del Rombencefalo por el Istmo del rombencfalo o Istmo de His
En un principio, el interior del tubo neural es una cavidad uniforme, pero conforme avanza, las porciones
anteriores se deforman. La cavidad que al final queda fuera del crneo es una cavidad virtual, el conducto del
epndimo de la mdula espinal. La cavidad que queda dentro del crneo da lugar a las cavidades ventriculares.
1. Cavidad del telencfalo: Ventrculos laterales.
2. cavidad del diencfalo: Tercer ventrculo en sus profundidades.
3. cavidad del rombencfalo: Cuarto ventrculo.
Craneal: El sistema nervioso perifrico da lugar a los cuerpos neuronales que dan lugar a los nervios motores.
Espinal: da lugar a las races nerviosas (ganglios de la raz espinal), al neurilema (clulas de shuwan) y a las clulas
cromafines (en mdula suprarrenal).
Bveda craneana: Formada por huesos, compuestos de tabla interna y diploe (tejido esponjoso).
Base: Formada por fosas, existen 6 lbulos cerebrales:
1. Lbulo lmbico.
2. Lbulo frontal.
3. Lbulo parietal.
4. Lbulo temporal.
5. Lbulo occipital.
6. Lbulo de la nsula.
MEDULA ESPINAL
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Como consecuencia de aumento de neuroblastos en capa del manto, a cada lado del tubo neural se observan dos
engrosamientos:
1. Ventral o Placas Bsales: incluyen clulas motoras le las astas ventrales y forman las reas motoras de la
medula espinal.
2. Dorsal o Placas alares forman a las reas sensitivas.
Las porciones dorsal y ventral de la lnea media del tubo neural se denomina Placas del techo y del piso sirven
como vas para las fibras nerviosas que cruzan de un lado a otro de la medula espinal.
DIFERENCIACION HISTOLOGICA
-
Clulas nerviosas: los neuroblastos o clulas nerviosas primitivas se originan por divisin de las clulas
neuroepiteliales. 1 tienen una Dendrita pasajera que se extiende a la luz, pero al emigrar a la zona del mato
desaparece y adquieren forma redonda pasajera y se llama Neuroblastos apolares. Despus aparecen dos
prolongaciones citoplasmticas en dos lados opuestos y se denominan ahora Neuroblastos bipolares; La
prolongacin de un lado se alarga y forma el Axn primitivo y el otro lado se arboriza formando las Dendritas
primitivas; en esta etapa se denomina Neuroblasto multipolar y con desarrollo se denomina Neurona.
Clulas de la glia:
Glioblastos son formados por las clulas neuroepiteliales cuando cesa la produccin de neuroblastos. Los
Glioblastos migran a:
1. Capa del manto: forma Astrocitos protoplasmaticos y Astrocitos fibrosos.
2. Capa marginal. Forman a la Clula de oligodendroglia forma vainas de mielina que rodean a los axones
ascendentes y descendentes de esta capa. Clulas de microglia: clulas fagocitica derivada del mesenquima.
- Clulas de la cresta neural: durante el plegamiento de la placa neural aparecen; y forman una capa intermedia
entre el tubo neural y el ectodermo superficial. Algunas clulas originan los Ganglios sensitivos o Ganglios de
la raz dorsal de los nervios raqudeos. Despus presentan dos prolongaciones centrpetas, las races sensitivas
dorsales de los nervios raqudeos que penetran en la porcin dorsal del tubo neural, y se unen a las fibras de la
raz motora ventral y contribuyen a la formacin del tronco del nervio raqudeo o espinal y estn
prolongaciones terminan en los rganos receptores sensitivos. Adems las clulas de la cresta neural se
diferencian en Neuroblastos simpticos, Clulas de Schwann, Clulas pigmentarias, Odontoblastos, Meninges
y Mesenquima de los arcos farngeos.
Las fibras nerviosas motoras aparecen en 4 semana y se originan en clulas nerviosas localizadas en placas
bsales de medula espinal.
Las Races nerviosas dorsales forman un grupo de fibras que se originan en clulas de los ganglios de la raz
dorsal, (ganglios espinales o raqudeos).
Las prolongaciones dstales se unen a las races ventrales para formar un Nervio espinal o raqudeo, casi
inmediatamente se dividen en:
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1.
2.
MIELINIZACION
Llevada a cabo por las Clulas de Schwann originadas en la cresta neural, emigran a periferia, y se disponen
alrededor de los cilindro ejes formando la vaina de Schwann o Neurilema. A partir del 4 mes muchas fibras nerviosas
adquieren aspecto blanquecino como consecuencia del depsito de mielina (sustancia que se forma por enrollamiento
repetido de la membrana de la clula de Shwann alrededor del cilindro eje), la vaina de mielina tiene origen diferente,
dado que es formada por clulas oligodendroglia. Algunas fibras motoras que descienden de los centros cerebrales
superiores a la medula espinal, no se mielinizan hasta el 1 ao de la vida postnatal.
En el 3 mes de desarrollo la medula se extiende en toda la longitud del embrin y los nervios raqudeos
atraviesan los agujeros intervertebrales en nivel de origen.
En adulto la medula espinal termina a la altura de L2- L3. Por debajo de este sitio una prolongacin filiforme de
piamadre forma el filum terminale que seala camino d retroceso de medula espinal y esta unida al periostio
del a 1 vrtebra coccgea.
Las fibras nerviosas que se encuentran por debajo del extremo terminal de la medula forman la cola de caballo
cuando se extrae liquido cefalorraqudeo por medio de una puncin lumbar la aguja se introduce a nivel
lumbar bajo de modo de respetar el extremo inferior de la medula espinal.
ENCEFALO
Protuberancia que sirve de gua para las fibras nerviosas entre medula espinal y corteza cerebral y
cerebelosa.
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3.
4.
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ETIOLOGA
-
Seno dermal congnito (Se presenta casi siempre con espina bfida y dricotematomielia. Esto ocasiona prdida
del tono muscular y de esfnteres as como prdida de fuerza. La dricotematomielia es la espina sea o tejido
conjuntivo que atraviesa la mdula espinal de adelante hacia atrs).
Crneoestenosis o craneosinostosis (Cierre prematuro de suturas que da como consecuencia microcefalia. Si este
padecimiento est limitado a algunas suturas solamente, el crneo se deforma solo de cierta parte. La
plagiocefalia es cuando la sutura coronal se cierra de algn lado y se deforma del lado contrario).
Las causas son mltiples desde radiaciones solares, hasta uso de rayos x, infecciones virales principalmente por
toxoplasmasis (citomegalovirus, rubola, varicela, herpes), exposicin a qumicos, por desnutricin o avitaminosis (se tiene
que dar complejo B, folato o cido flico), factores predisponentes como la trisoma 21.
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Espina bfida (meningocele y mielomeningocele). Esta puede se abierta o cerrada (tambin llamada oculta, esta
es cuando el desarrollo de los huesos es anormal y faltan las apfisis espinosas, las laminas vertebrales o la carilla
articular, va a ocasionar dolor frecuentemente lumbrosacro).
Crneo bfido (encefalocele).
DEFECTOS CEREBRALES
-
HIDROCEFALIA
Acumulo de lquido cefalorraqudeo en las cavidades ventriculares lo que ocasiona dilatacin de las mismas y como
consecuencia aumenta la presin intracraneal, y hay una deformacin del crneo. Es congnito 2 de cada 1000 nios
nacen con hidrocefalia. Es ms frecuente en prematuros.
ETIOLOGIA
CONGENITA
Estenosis del acueducto de Silvio (Causa ms
frecuente).
Dandy Walter (Agenesia del desarrollo del
Agujero de Magendie y de Luska).
Arnold Chiari (Malformacin congnita de la
base del crneo con enclavamiento del bulbo y
del cerebelo, asociado a otros defectos como
espina bfida, hidrocefalia, etc. Anomala
congnita que presenta hidrocefalia con una de
las 3 malformaciones siguientes: encefalocele,
meningocele, mielomeningocele).
EN ADULTOS
Exceso de produccin de LCR.
Defectos de absorcin del LCR.
Defectos en la circulacin del LCR.
ADQUIRIDA
Tumoral cerebelo III IV
Ventrculos, acueducto
Postinflamacin, meningitis
Citomegalovirus, toxoplasmosis
Cisticercosis
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SINTOMAS
DIAGNOSTICO
Clnico.
Ultrasonido (primero).
Tomografa axial computarizada (Veremos si es simtrica, asimtrica, generalizada, etc.).
Resonancia magntica.
Ventrculografa.
Amniocentesis (buscando alfa ceto proteinuria)
ESPINA BFIDA
-
Esta puede ser cerrada y no observarse a simple vista, o abierta y causar 2 anomalas como el meningocele y
mielomeningocele.
Si hay Raquisquisis (Fisura congnita parcial o total de la columna vertebral) no hay desarrollo del tejido nervioso ni
meninges y la columna est mal cerrada, adems no est cubierta de piel y se ve a simple vista.
Meningocele: Tumor formado por la protrusin o hernia de las meninges, de origen fetal. Es una protrusin de las
meninges a travs de la columna vertebral. Es una tumoracin blanda y remitente con un saco herniario que contiene
LCR y cubierta por piel normal. Permite que el nio crezca.
Mielomeningocele: Espina bfida con hernia de la mdula espinal y sus meninges. A diferencial del meningocele, el saco
herniario contiene adems del LCR, tejido nervioso. La piel que recubre al saco herniario est mal desarrollada (es
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anmala), no tiene sus 3 estratos, slo la epidermis. Casi siempre est abierto y a travs pasa LCR. Esto es peligroso
porque a travs de la piel mala pueden transitar bacterias que infecten el SNC.
Meningocele y mielomeningocele: Junto con estos defectos generalmente hay hidrocefalia, con el mielomeningocele
hasta en un 100%.De localizacin lumbosacra, presentan tambin dficits como consecuencia del mal desarrollo de la
placa neural y nervios espinales. Dficits motoros, sensitivos, sexuales, esfinterianos (anal y vesical), etc. Presentan
parestesias o paraplejia de extremidades, luxaciones de cadera, rodilla, tobillo, hipoanestesia o anestesia, pie equino
varo, hipotona vesical o anal, incontinencia, disfuncin sexual, etc. En cuanto a su tratamiento, es necesario el cierre
del defecto a travs de la extirpacin de la piel y el saco herniario, cerrando bien las meninges para evitar el paso hacia
fuera de LCR o hacia adentro de bacterias. Si no se trata la hidrocefalia conjuntamente, esta se va a incrementar y
acaba por atrofiar el cerebro, sobre todo la sustancia blanca que termina por desmielinizarse.
CRNEO BFIDO
-
Malformacin congnita en la que existe protrucin de las meninges formando un saco herniario que contiene LCR y
tejido cerebral.
Se presenta a lo largo de la lnea media, pero es ms frecuente en la regin occipital y columna cervical. Tiene una alta
proporcin de hidrocefalia.
Si se revienta viene el sndrome de hipotensin intracraneal, el cul produce hemorragias que matan al nio por lo que
hay que cerrar la abertura urgentemente.
Hay presencia de encefalocele.
PERMETRO CEFLICO
-
En el recin nacido es de 35 + - 2
Durante los 3 primeros meses de nacido, aumenta 2 cm. por mes.
Del 4 mes al 6 solo aumenta 1 cm. por mes.
Del 7 mes al ao solo aumenta 0.5 cm.
Despus del ao no aumenta muy rpidamente.
Para los 12 aos de edad deja de aumentar.
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4 Medula espinal
Es el resultado del desarrollo embrionario de las porciones ms distales del tubo neural de la 4 vescula.
Es la continuacin del bulbo raqudeo y tiene un tamao de 45 46 cm., mientras que la columna vertebral mide
aproximadamente 70 cm. Se extiende desde el borde superior del atlas hasta terminar en el cono medular en el
borde inferior de la 5 vrtebra lumbar. Desde el cono se prolonga un hilo fibroso en la lnea media que se adelgaza
progresivamente el filium terminale, el cual llega hasta el cccix. Esta compuesto de tejido fibroso que se contina
con la piamadre.
Esta cubierta por tres capas:
1. La duramadre. Es la ms externa, desciende hasta la segunda vrtebra sacra donde termina en un fondo de
saco.
El espacio epidural separa la dura madre de la columna vertebral, contiene tejido areolar laxo y plexos venosos.
El espacio subdural es un estrecho espacio entre la dura madre y la aracnoides subyacente.
2. La aracnoides es una membrana transparente, delgada. Se extiende hasta la segunda vrtebra sacra.
El espacio subaracnoideo separa la aracnoides de la piamadre, contiene liquido cefalorraqudeo.
3.
La piamadre se adosa ntimamente a la medula espinal y enva tabiques a la sustancia de la medula. Emite una
serie de 22 procesos triangulares los ligamentos dentados.
El surco medio anterior es relativamente profundo y contiene un pliegue de piamadre. Su suelo esta
formado por sustancia blanca, la comisura blanca anterior. Este surco la divide en dos mitades simtricas
(derecho e izquierdo).
Del surco paramedio anterior, es de donde emergen las races nerviosas motoras.
El surco medio posterior es un surco poco profundo, por el que corre la arteria espinal posterior.
Surco paramedio posterior. Aparece solo en las regiones cervical y dorsal superior.
Las races posteriores de los nervios sensitivos emergen a la medula espinal a lo largo del surco colateral
posterior surco paramedio posterior.
NERVIOS ESPINALES
Meninges:
La duramadre envaina las races espinales ventrales y dorsales a las cuales est unida cuando las perfora. Luego
las races se unen casi inmediatamente para formar un nervio espinal, y la vaina dural, se fusiona con el
epineuro. Las races espinales, hasta los puntos en que penetran en la duramadre, estn incluidos en la
aracnoides.
- Los filamentos nerviosos, o raicillas estn fijados a la medula a lo largo de sus porciones anterolateral y
posterolateral.
- Los filamentos ventrales (anteriores). Estn compuestos de fibras eferentes, que son los axones de las clulas o
astas ventrales, de sustancia gris, y transportan impulsos motores hacia los msculos voluntarios. En las regiones
torcica y lumbar superior, los filamentos contienen tambin fibras preganglionares, que son los axones de las
clulas columnares laterales.
-
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Los filamentos dorsales (posteriores). Son cmulos de prolongaciones centrales de clulas nerviosas seudo
unipolares localizados en los ganglios espinales de las races nerviosas dorsales relacionadas. Conducen impulsos
aferentes hacia la medula espinal desde los distintos puntos somticos, viscerales y vasculares.
SUSTANCIA GRIS
Es el acumulo de clulas nerviosas que forman una H o alas de mariposa, dentro de la mdula. Forma las astas
medulares: anteriores (motoras) y posteriores (sensitivas).
Se une su mitad derecha o izquierda a travs de dos comisuras que se encuentran alrededor del conducto del
epndimo: la comisura gris anterior y la comisura gris posterior (solo hay una comisura blanca anterior).
Consta de los cuerpos celulares y dendritas de las neuronas medulares y de los axones y terminaciones axonales
procedentes de ellas o que terminan a este nivel. Esta mas desarrollada en los engrosamientos cervical y lumbar,
donde se encuentra constituida por las neuronas de las que dependen las neuronas motoras sensitivas de los
brazos y las piernas.
La medula espinal consta de un ncleo central de neuropilo, la sustancia gris, rodeado por una capa de fibras
externa, la sustancia blanca.
La sustancia blanca esta compuesta por los axones de los haces de fibras que discurren longitudinalmente. Es
relativamente masiva en la regin cervical y disminuye progresivamente de volumen en niveles inferiores.
Vas descendentes.
1. El primer grupo incluye los tractos corticospinales y el tracto rubrospinal. Terminan en las regiones
dorsolaterales, que contienen las clulas que controlan los msculos distales de los miembros. Las lesiones
de estas vas originan una perdida del control selectivo de las extremidades.
2. El segundo grupo incluyen los tractos reticuloespinales anterior y lateral, el tracto tectospinal, los tractos
vestbuloespinales lateral y medial y termina preferentemente en las regiones ventromediales de la
medula espinal. Estas regiones contienen las neuronas que controlan los msculos proximales de los
miembros, as como los axiales. Las lesiones de estas vas originan trastornos de la posicin y el
mantenimiento de la bipedestacin. Incluyen tambin fibras que modulan la transmisin sensitiva de las
vas medulares.
Vas propospinales.
1. Son importantes en la mediacin de reflejos espinales y en la coordinacin de la actividad a los distintos
niveles de la medula espinal.
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CARAC.
Cordn posterior. Son
fascculos ascendentes
sensitivos.
FUNCIN
Sensibilidad propioceptiva,
vibratoria y de presin
(pesos).
Corticoespinal cruzado o
piramidal
Cordn lateral.
Fascculo
descendente
motor. Va
piramidal.
Movimientos distales de
las extremidades.
Espinocerebeloso anterior
Cordn lateral.
Son fascculos
ascendentes sensitivos.
Sensibilidad profunda,
propiocepcin y tono
muscular.
Espinocerebeloso posterior
Cordn lateral.
Son fascculos
ascendentes sensitivos.
Sensibilidad profunda,
propiocepcin y tono
muscular.
Espinotalmico lateral
Cordn lateral.
Son fascculos
ascendentes sensitivos.
Sensibilidad
superficial, dolorosa y
trmica.
Rubroespinal
Cordn lateral.
Fascculo descendente
motor. Va
extrapiramidal.
Cordn lateral.
Fascculo descendente
motor. Va
extrapiramidal.
Cordn anterior.
Fascculo descendente
motor. Va piramidal.
Movimientos distales de
las extremidades (Auxilia
al piramidal cruzado).
Retculoespinal lateral
Corticoespinal directo
Espinotalmico
anterior.
Tectoespinal.
Vestbuloespinal.
Retculo espinal
anterior.
Cordn anterior.
Son fascculos
ascendentes sensitivos.
Cordn anterior.
Fascculo descendente
motor. Va
extrapiramidal.
Cordn anterior.
Fascculo
descendente
motor. Va
extrapiramidal.
Cordn anterior.
Fascculo descendente
motor. Va
extrapiramidal.
TRAYECTO
Ambos ascienden del mismo lado y al llegar al bulbo raqudeo, en los
ncleos de Goll y Bourdach se cruzan al otro lado por medio de fibras
arciformes y se juntan as con la otra va de la sensibilidad superficial
formando la cinta de reil media y llegan al ncleo ventral del tlamo y
luego va la corteza cerebral a la circunvolucin parietal ascendente
(rea sensitiva primaria).
Nace en el rea 4 de Brodman (Circunvolucin frontal ascendente), sus
axones forman la porcin semioval anterior y posterior (corona
radiada), se condensan en fibras del brazo posterior de la cpsula
interna, que a su vez formarn los pednculos cerebrales que en el
bulbo se cruzan a nivel de las pirmides bulbares. Termina en las
neuronas de la lmina 9 de Rexel, estableciendo contacto con la
neurona motora inferior.
Va de un lado a otro de la mdula atravesando la comisura blanca,
cuando asciende llega al bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo
y se cruza al otro lado, formando el pednculo cerebeloso superior o
braquium conjunto, finalmente llega la porcin anterior e inferior del
cerebelo en la porcin paleocerebelosa.
Asciende directo, no cruza. Al llegar al bulbo penetra al cerebelo por el
pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme, para juntarse con
las fibras del fascculo cerebeloso anterior, en las porciones
paleocerebelosas.
Lleva informacin de la periferia al cerebelo, haciendo relevo en el
tlamo ptico, en el ncleo ventral posterolateral del tlamo, y
terminan en la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva o
somatostsica).
Del ncleo rojo descienden fibras que se entrecruzan al salir de l y
terminan en neuronas del asta anterior (lmina 8 de Rexel), donde est
la neurona gamma (coordinar movimientos y tono muscular).
Movimientos axiales y
proximales de las
extremidades.
Tiene un papel secundario
en los movimientos
distales de las
extremidades.
Tiene un papel secundario
en la sensibilidad a la
presin y al tacto.
Movimientos axiales y
proximales de las
extremidades.
Movimientos axiales y
proximales de las
extremidades.
Movimientos axiales y
proximales de las
extremidades.
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Cordn posterior: Se encuentra entre la entrada de la raz posterior y el surco medio posterior.
Cordn lateral: Se encuentra entre la emergencia de la raz anterior y la entrada de la posterior.
Cordn anterior: Se encuentra entre la emergencia de la raz anterior y el surco medio anterior.
CONCEPTOS:
-
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8) SNDROME DE COLA DE CABALLO: Etiologa: Compresin de los nervios de la cola de caballo (Races nerviosas sacras
S1 S4). Se presenta anestesia en porciones posteriores de los msculos.
9) SNDROME DE LA DISOCIACIN DE LA SENSIBILIDAD: Generalmente acompaa a los 4 sndromes anteriores. A su vez
se forma de 2 sndromes diferentes:
a) Sndrome de disociacin tabtica: Etiologa: Enfermos con tabes (Consuncin, atrofia progresiva) dorsal
(Ataxia locomotriz progresiva) que es la etapa en que la sfilis afecta los cordones posteriores. El enfermo no
percibe sensibilidad profunda ni propioceptiva, presenta genorectobatum, no puede caminar y si cierra los
ojos se cae. Percibe sensibilidad superficial, trmica y dolorosa. (Sndrome de los cordones posteriores).
b) Sndrome de disociacin siringomielica: Etiologa: Hidromielia, Siringomielia, Hematomielia, Cisticercosis. La
siringomielia es una enfermedad en que la alteracin va formando cavidades en la mdula espinal, que se
lleva de lquido y va distendiendo las fibras nerviosas de los cordones antero laterales. Afecta los fascculos
espinotalmicos pierde sensibilidad superficial, trmica y dolorosa del lado contralateral. Se conserva la
sensibilidad propioceptiva y profunda. (Sndrome de los cordones laterales).
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6 TRASTORNOS MEDULARES
HIPERTONA
El tono muscular es la resistencia del msculo al movimiento pasivo de una articulacin. El tono depende de:
-
La hipertona es el aumento del tono muscular, tambin se le llama contractura o rigidez. Esta se halla presente en
casos en que existen lesiones de la va motriz piramidal, formando parte del sndrome denominado piramidalismo. Se le halla en
las hemiplejas cerebrales, pedunculares, protuberenciales y bulbares, as como en las paraplejas o monoplejas espsticas.
La hipertona piramidal se limita por lo general a los miembros, no participando los msculos de la nuca ni de la cara.
Se considera que hay dos tipos de hipertona: la ESPASTICIDAD y la rigidez. La primera consiste en un aumento en el
tono que afecta a diferentes grupos de msculos en distintos grados. Una lesin de la neurona motora superior que afecta la
corteza motora suplementaria o el haz corticoespinal, como una apopleja causa espasticidad.
HIPERREFLEXIA
Se dice que existe hiperreflexia cuando la respuesta es ms brusca, ms intensa, ms amplia y ms rpida que lo habitual,
obtenindose la misma con un estmulo de igual o de menor intensidad.
-
Reflejo policintico: El reflejo exagerado puede llegar a producir, no una sola sacudida como respuesta, sino que esa
sacudida es seguida de otras varias sacudidas sucesivas.
Difusin de los reflejos o del estmulo: Consiste en que aumenta la superficie a partir de la cul se obtiene un
determinado reflejo.
Reflejo pendular: Cuando se provoca un reflejo profundo, el miembro desplazado por la contraccin refleja, en lugar de
volver a su posicin inicial de reposos rpidamente continua realizando un movimiento de balanceo. Se debe a lesiones
cerebelosas.
La exageracin de los reflejos profundos da lugar a una hiperreflexia profunda. Esta se debe a lesiones de la neurona motriz
central, osa, de la va piramidal, que ejerce un efecto inhibitorio sobre los centros reflejos medulares. Cuando la hiperreflexia
profunda existe por causa patolgica, los reflejos cutneos abdominales estn disminuidos o abolidos.
Las afectaciones orgnicas que afectan el haz piramidal son:
-
Esclerosis mltiple.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Heredoataxia cerebelosa.
Enfermedad vascular multiinfarto (estado lacunar).
Enfermedad de Bins Wagner (desmielinizacin de la sustancia blanca periventricular o leucoaraiosis).
Compresin medular lenta por tumores.
Espondilosis o hernia de disco.
Paraplejas espsticas familiares.
Etc.
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Si la lesin afecta a los centros o vas inhibitorias del tono, el resultado ser que los centros subyacentes liberados exageren
su accin y se produzca la hipertona. Tal es el caso de las lesiones de la va piramidal y del locus niger.
La hiperreflexia que se encuentra por debajo del nivel lesional correspondiente, puede acompaarse de todos o algunos de
los dems signos piramidales como:
-
Paresia o pleja.
Hipertona.
Clonus o clono: serie de contracciones reflejas rtmicas de un msculo que repentinamente est sujeto a una
distensin sostenida, cada sacudida se debe a una distensin renovada del msculo durante la relajacin de su estado
previo de contraccin refleja. El clono sostenido (ms de 3 o 4 sacudidas en respuesta a la extensin sostenida
repentina) siempre es patolgico y se acompaa de un reflejo anormalmente enrgico.
Signo de Babinski.
SIGNO DE BABINSKI
En condiciones normales, la excitacin de la planta del pie, en su lado externo, o eventualmente medio o interno, con
mucha, ligera o escasa presin, provoca la flexin de los dedos. A este fenmeno se le llama Reflejo plantar.
En ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexin de los dedos de pie, se produce la extensin del dedo gordo y
la flexin de los dems, o bien estos se abren en abanico. A este fenmeno se le llama Signo de Babinski.
En s, este fenmeno consiste en la dorsiflexin del dedo grande y el abanicamiento de los otros dedos en respuesta al
frotar el borde lateral del pie, el cul es parte del dermatoma S1; la flexin a nivel de la cadera y la rodilla tambin puede
ocurrir.
Esta respuesta la podemos encontrar en:
Pacientes con lesin de neuronas motoras superiores que afecta la corteza motora contralateral.
Pacientes con lesin del haz corticoespinal.
Pacientes anestesiados.
Pacientes comatosos.
Despus de una convulsin.
En nios normales.
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22
7 TALLO CEREBRAL
LMINAS DE REXED
1) Astas posteriores, terminan fibras intersegmentarias.
2) En asociacin con otras lminas.
3) Filtros para percibir caractersticas finas del dolor.
4) Filtros para percibir caractersticas finas del dolor.
5) Pasa por la va piramidal que termina en la 9 copa de la neurona alfa.
6) Fascculo fundamental, corre a todo lo largo.
7) A travs de neuronas gamma (vegetativas) origina neuronas o copas de Clarck (Fibras de reflejos), coordina con la 9
(Tono muscular).
8) Terminan fibras del sistema extrapiramidal. Le ordena a la neurona gamma que mantenga coordinacin muscular.
9) Ordena a la motoneurona inferior que regule al msculo (Intensidad, tono muscular y coordinacin de los
movimientos).
EMBRIOLOGA
Se forma de las 2 ltimas vesculas:
- Rombencfalo.
- Mesensfalo.
FUNCIN
- Va de paso de todas las vas ascendentes y descendentes.
- Estacin de relevo de algunas fibras.
- Asiento de ncleos que forman races nerviosas que originan los 10 pares de nervios craneales.
DIVICIN ANATMICA
- Bulbo raqudeo.
- Protuberancia anular.
- Mesencfalo.
ANATOMA: Mascroscpicamente se divide en 2:
1)
-
ANTEROLATERAL:
La mdula espinal pasando el agujero magno se ensancha para formar el bulbo raqudeo o mdula oblonga.
Se inicia con el bulbo raqudeo.
En su porcin media tiene un surco medio anterior y 2 paramedios anteriores.
En su superficie inferior y media tiene las pirmides bulbares en donde se da la decusacin de las pirmides.
En el surco anterior, arriba de las pirmides, se encuentran las olivas bulbares (eminencias redondas). La oliva bulbar
es un ncleo gris inmerso en sustancia blanca, es un centro extrapiramidal, su funcin es la coordinacin y el tono
muscular.
A los lados de las olivas bulbares nacen de fibras radiculares (origen aparente) el hipogloso (XII par craneal).
Conforme avanzamos en la lnea media del surco anterior encontramos la fosita anterior.
A los lados de la fosita anterior, estn las races nerviosas correspondientes a los nervios del VI par o motor ocular
comn.
En las porciones laterales del surco bulbo protuberencial encontramos dos fositas (derecha e izquierda) laterales en
donde est la emergencia de los nervios VII bis, VII Wrisberg (Facial). El VII bis tiene funcin sensitiva, especialmente
gustativa. Una vez que emerge se une con el nervio facial (que inerva los msculos de la expresin facial).
Por debajo de la foseta lateral encontramos la emergencia de 3 races: glosofarangeo (IX par), neumogstrico o vago
(X par) y el espinal (XI par).
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En la superficie lateral, por ambos lados de la protuberancia anular. encontramos la eminencia de dos races, una
grande que es el ncleo sensitivo del V par y otra ms pequea que es el VI par.
Siguiendo la lnea media, arriba del surco protuberancial, se encuentra la impresin que deja la arteria basilar, llamado
surco basilar, que a los lados tiene fibras transversales que forman el pednculo cerebeloso o braquium conjuntiva.
Por arriba est el surco pontopeduncular que divide a los pednculos cerebelosos de la protuberancia anular o puente
de Varolio.
En la lnea media sobre el surco basilar, estn unos orificios de color grisceo llamados sustancia perforada posterior,
por donde penetran las arterias que irrigan los ganglios basales.
Los pednculos cerebelosos contienen en su interior las fibras descendentes de la va piramidal, as como tambin
contiene el quiasma ptico.
Por arriba en la lnea media est un tallo del cul se desprende la hipfisis y se llama tallo hipofisiario.
Ms arriba estn los cuerpos mamilares que son parte del hipotlamo.
A cada lado de la lnea media est la emergencia de dos races que son el origen aparente del motor ocular comn (III
par).
Rodeando de atrs a adelante est la emergencia del IV par.
El primer y segundo par no son del tallo cerebral, son del telencfalo y el diencfalo respectivamente.
FUNCIONES:
I (Funcin sensitiva olfato).
V (Con 4 funciones mixtas, ms sensitivo que motor, que inerva msculos de la masticacin, temporal, masetero,
pterigoideo).
VI (Este inerva al msculo recto externo, dentro de la rbita y adosado al globo, jalndolo hacia los lados. Funcin
nicamente motora. Su parlisis provoca desviacin del ojo hacia adentro del mismo lado de la lesin).
VII (Tiene 4 funciones, funcin mixta: motor y sensitivo).
VIII (Funcin coclear auditiva, y vestibular equilibrio).
IX (Mixto, complejo y con 4 funciones).
X (Mixto, complejo y con 4 funciones).
XI (Inervan los msculos esternocleidomastoideos para los movimientos laterales de la cabeza, y el trapecio que eleva
los hombros).
VII (Inervan mitades homlogas simtricas de la lengua, para recibir movimiento de esta. Funcin nicamente motora).
2) POSTERIOR:
- Si quitamos las masas cerebelosas encontramos 4 surcos a los lados de la lnea media posterior, efecto de la divisin en
los fascculos de Goll y de Bourdach.
- Ms arriba del surco posterior se llaga a una zona romboidal (haciendo un corte de los pednculos cerebelosos), el 4
ventrculo. Est limitado arriba por la protuberancia anular y abajo por la sustancia bulbar.
- En la porcin inferior encontramos la primera depresin del 4 ventrculo llamado obex, y por debajo de este siguiendo
la lnea media est un canal virtual llamado canal del epndimo.
- A ambos lados y en el suelo, est una eminencia llamada rea postrema que tiene que ver con nusea y vmito
dependiendo de la intensidad del estmulo.
- En la lnea media y a los lados tenemos el ala blanca externa correspondiente a los ncleos de origen del VI par.
- El ala blanca externa y la interna, forma en la lnea media una figura en reloj de arena en cuya porcin inferior
encontramos el ala gris, donde estn los ncleos de origen del IX y X par.
- Hacia adentro adosado a la lnea media est el ala externa que es el ncleo de origen del XII par.
- Siguiendo el ascenso en la lnea media est la eminencia teres que son las fibras del VII par que rodean al ncleo de
origen del VI par.
- Ms arriba est la fosita superior correspondiente a los ncleos vegetativos del VII par.
- Arriba hay un techo a donde se mete el 4 ventrculo hacia lo que se llama el frenillo de la vlvula de Vieussens.
- Debajo de este frenillo encontramos el frenillo de la vlvula de Tarin (Mesencfalo).
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Arriba de estas estructuras est la glndula hipofisiaria y por encima de esta, estn 2 eminencias denominadas
tubrculos cudrigminos superior (ptica) e inferior (auditiva) que se unen con los cuerpos geniculados superior e
inferior por medio de los pednculos conjuntivales.
Si hacemos un corte entre el bulbo raqudeo y la mdula espinal, veremos los cordones de Goll y de Bourdach con sus
ncleos, empezaremos a ver la dilatacin del epndimo, todava est presente el ncleo de origen del XI par y las fibras del
primer par cervical.
Si hacemos un corte en la porcin media del bulbo raqudeo vemos la abertura del suelo del 4 ventrculo. En la lnea media
encontramos la cinta de Reil media correspondiente al ala interna. Es la zona que junta la sensibilidad profunda y superficial.
En la regin ependimaria hay una capa de clulas de origen glial que por abajo tiene ncleos de origen del X par:
- Ncleo cardioneumoentrico (Se encarga de la motilidad del corazn, pulmn e intestinos).
- Ncleo ambiguo (Contiene fibras motoras para los msculos de la faringe y la laringe, movilidad del paladar blando, si
hay parlisis de este ncleo no se mueve la campanilla).
- Ncleo dorsal o redondo sensitivo (Recoge la sensibilidad de la porcin posterior de la boca Cistina de las fauces
tiene que ver con nusea y vmito).
El IX y X par inervan sensitivamente las porciones de boca y faringe (posteriores) y de forma motora los msculos de la
laringe que tienen que ver con la emisin de la palabra, deglucin o reflejo de nusea.
El VI par inerva el msculo externo del ojo; los msculos extrnsecos (recto interno, superior e inferior) son inervados por el
motor ocular comn.
As mismo, el III par inerva el msculo ciliar (a cada lado del cristalino), al msculo iridoconstrictor y al iridodilatador.
Cuando hay lesin del III par, hay Ptosis y el globo ocular estar desviado hacia fuera, habr problemas en la acomodacin del
cristalino, porque est paralizado el msculo ciliar, habr midriasis por la parlisis del msculo iridoconstrictor y habr diplopa
(ver doble).
Cuando hay lesin en el XI par, hay diplopa pero el prpado no se cae. El ojo se desva hacia adentro, ya que el recto
interno no tendr su contraposicin.
-
Fascculo solitario, sensitivo, gustativo: Es el ms externo y anterior, le da inervacin al tercio posterior de la lengua
(en las papilas caliciformes o V lingual).
Ncleo dorsal propio del X par o redondo mayor: Es el encargado de la sensibilidad termoanalgsica de la faringe y
laringe (porcin posterior).
Ncleo salivar superior: Est en la porcin ascendente del cardioneumoentrico; tiene que ver con inervacin de
glndulas salivales, que hace que secreten (contrayndose y retrayndose).
Ncleo ambiguo: Enva inervacin motora a los msculos de la faringe y de la laringe.
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8 PARES CRANEALES
Sensibilidad general / Sensibilidad especial / Sensibilidad visceral
Motor somtico / Motor visceral / Motor vegetativo
PARES
I
OLFATIVO
II
PTICO
III
MOTOR OCULAR
COMN U
OCULOMOTOR
IV
PATTICO O TROCLEAR
V
TRIGMINO
ORIGEN
APARENTE
Cara inferior del
bulbo olfatorio de
la fosa craneal
anterior.
ngulo antero
externo del
quiasma ptico.
Parte lateral
de la
protuberancia
anular.
ORIGEN REAL
Epitelio olfatorio de
la mucosa pituitaria.
Clulas ganglionares
de la retina.
AGUJERO DE
SALIDA
Orificios de la
lamina
cribiforme del
hueso
etmoides.
Agujero y
conducto
ptico.
Hendidura
esfenoidal o
Fisura orbitaria
superior.
VII
Surco bulboprotuberencial
arriba de las
pirmides
anteriores.
Surco bulbo-
Motora del msculo oblicuo superior que ayuda a girar el ojo hacia
abajo y hacia adentro.
Hendidura
esfenoidal.
Orificio
redondo
Orificio oval
(Mandibular)
Ncleo
protuberancial al
nivel de la eminencia
redonda (Puente).
Olfaccin por la mucosa nasal del techo de cada cavidad nasal y las
caras superiores del tabique nasal y del cornete superior (Ganglio
olfatorio).
Hendidura
esfenoidal.
Orificio oval.
VI
MOTOR OCULAR
EXTERNO O ABDUCENS
FUNCIN
Hendidura
esfenoidal.
Conducto
auditivo
interno,
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VIII
AUDITIVO, VESTIBULO
COCLEAR O
ESTATOACSTICO
IX
GLOSOFARNGEO
Surco bulboprotuberencial.
Surco retroolivar o
Surco colateral
posterior del
bulbo raqudeo.
Conducto
auditivo
interno.
Orificio Yugular
o Agujero
rasgado
posterior.
X
VAGO,
NEUMOGSTRICO O
CARDIONEUMOENTER
OGSTRICO
XI
ACCESORIO O
ACCESORIO
XII
HIPOGLOSO
Surco retroolivar.
Surco retroolivar.
Surco preolivar.
Cuerno lateral de la
mdula cervical
(Mdula espinal) y
parte inferior del
vago espiral (Bulbo).
Ala blanca interna
del bulbo raqudeo,
abajo del suelo del 4
ventrculo. Arriba del
trgono del hipogloso
(Tubrculo
hipogloso).
Orificio Yugular.
Orificio Yugular.
Conducto
hipogloso
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27
TRAYECTOS
I OLFATORIO
Neuronas olfatorias del epitelio olfatorio nasal. Las fibras nerviosas forman el nervio olfatorio. Pasan por los orificios de la
lmina cribiforme del etmoides y llegan al bulbo olfatorio. Se crea el tracto olfatorio que se divide en estra olfatoria lateral y
medial. La lateral termina en la corteza piriforme de la porcin anterior del lbulo temporal. La medial llega a las estructuras
olfatorias contralaterales.
II PTICO
Empieza en el lugar donde los axones de las clulas ganglionares de la retina perforan la esclertica. Sale por el conducto ptico
para formar el quiasma ptico, donde se decusan y forman el tracto o cintilla ptica. Las fibras de la mitad nasal de cada retina
se cruzan al lado contrario, pero las de la mitad temporal no (las fibras de las mitades derechas de ambas retinas dan el tracto
ptico derecho e igual con las izquierdas). Esto da la vista binocular y profundidad de campo (visin tridimensional). La mayora
de las fibras de los tractos pticos terminan en los cuerpos geniculados laterales del tlamo. De estos ncleos los axones se
dirigen a las cortezas visuales de los lbulos occipitales.
III MOTOR OCULAR COMN U OCULOMOTOR
Nace del mesencfalo de los ncleos motor somtico y motor visceral (sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del
tubrculo cuadrigmino anterior), y se dirige al seno cavernoso. Entra por la hendidura esfenoidal (fisura orbitaria superior) en
la rbita, en la que se divide en una porcin superior (recto inferior y medial y oblicuo inferior) y una porcin inferior (msculo
ciliar y esfnter de la pupila). Este ltimo lleva fibras simpticas del ncleo visceral de Edinger Westphal del nervio oculomotor
al ganglio ciliar.
IV PATTICO O TROCLEAR
Su ncleo se encuentra en la sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino inferior. De ah
emerge y sigue un trayecto intracraneal largo, se dirige hacia el seno cavernoso y llega a la hendidura esfenoidal por la cul llega
a la rbita e inerva el msculo oblicuo superior. Es el nico que emerge dorsalmente del tronco enceflico.
V TRIGMINO
El nervio emerge del puente a travs de races motoras pequea y grande. Este transmite impulsos motores a travs del primer
arco farngeo (nervio mandibular) y es el primer nervio sensitivo de la cabeza). Las fibras de la raz sensitiva son axones de las
neuronas del ganglio trigmino. Sus prolongaciones forman el nervio oftlmico y maxilar. Las prolongaciones centrales de las
neuronas del ganglio trigmino llegan al puente y terminan en el ncleo sensitivo principal, de forma ovalada, y en el ncleo
espinal del trigmino.
VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS
Su ncleo est en el puente, en la profundidad del tubrculo de la eminencia teres, en el suelo del 4 ventrculo. El nervio
emerge del tronco enceflico y entra en la cisterna pontina, llega a la porcin petrosa del temporal, al seno cavernoso, y pasa
por la fisura esfenoidal llegando a la rbita en donde inerva al msculo recto lateral.
VII FACIAL
El ncleo motor del nervio facial est en la parte ventrolateral del rea tegmentaria del puente. La raz del gusto, termina en el
ncleo solitario del bulbo raqudeo. La sensibilidad general llega al ncleo espinal del nervio trigmino. El nervio sale del surco
bulbopontino. Su raz motora (el nervio facial en s) inerva los msculos de la expresin facial, y la ms pequea o nervio
intermedio, conduce fibras del gusto, simpticas y de sensibilidad somtica. En su trayecto, atraviesa la fosa craneal posterior, el
conducto auditivo interno, el conducto facial del temporal, el orificio estilomastoideo y la glndula partida.
VIII VESTIBULOCOCLEAR
Hay 4 ncleos vestibulares, todos situados entre el puente y el bulbo raqudeo, en la parte lateral del suelo del 4 ventrculo.
Hay 2 ncleos cocleares (en el bulbo), que estn en el extremo rostral del bulbo a un lado del pednculo cerebeloso inferior. El
nervio vestibulococlear emerge del surco bulbopontino y penetra en el conducto auditivo interno, donde se separa en sus
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28
partes vestibular y coclear. Las fibras vestibulares, del ganglio vestibular, ingresan en las mculas del utrculo y en las ampollas
de los conductos semicirculares. Las fibras cocleares, del ganglio espiral, entran en el rgano espiral de Corti.
IX GLOSOFARNGEO
El nervio glosofarngeo comparte 4 ncleos en el bulbo raqudeo con los nervios vago y accesorio: 2 motores y 2 sensitivos. El
ncleo ambiguo (en la profundidad de la parte superior del bulbo), el ncleo salivar inferior (adyacente al anterior), el ncleo
del tracto solitario (lateral al ncleo dorsal del vago en la parte superior del bulbo) y el ncleo espinal del nervio trigmino
(lateral al ncleo ambiguo). El nervio emerge del bulbo y sale del crneo por el orificio yugular (agujero rasgado posterior). Aqu
se encuentran los ganglios superior e inferior. Sigue al msculo estilofarngeo, pasa entre los msculos constrictores superior y
medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Este nervio recibe
aferencias de la lengua y de la faringe y enva eferencias para el msculo estilofarngeo y la glndula partida.
X VAGO, NEUMOGSTRICO O CARDIONEUMO- ENTEROGSTRICO
El nervio vago comparte 4 ncleos (2 motores y 2 sensitivos) con los nervios glosofarngeo y accesorio. El ncleo ambiguo, el
ncleo del tracto solitario, el ncleo dorsal del vago y los ncleos sensitivos del nervio trigmino. El nervio vago emerge de una
serie de raicillas del bulbo y sale por el crneo por el orificio yugular, en compaa de los nervios glosofarngeo y accesorio. El
nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular, que se ocupa, sobre todo, de la sensibilidad general de este nervio.
Debajo est el ganglio inferior, ocupado de la sensibilidad visceral. El nervio contina, por abajo, dentro de la vaina carotdea
hasta la raz del cuello. El trayecto del vago dentro del trax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el
corazn, los bronquios y los pulmones. Los nervios vagos se unen al plexo esofgico que rodea al esfago y est formado por
ramos de los troncos vago y simptico. Este plexo recorre el esfago y atraviesa el diafragma hasta llegar al abdomen, donde los
troncos vagales anterior y posterior se descomponen en ramas para inervar al esfago, estmago y el tracto intestinal hasta la
flexura clica izquierda.
XI ACCESORIO O ESPINAL
Tiene 2 nervios motoros. Su raz craneal nace de la porcin caudal del ncleo ambiguo del bulbo raqudeo, su raz espinal nace
del ncleo espinal, que es una columna de clulas del asta anterior de los 5 o 6 primeros segmentos cervicales. Ambas races se
unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan. La raz craneal se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas
vagales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe laringe y esfago. La raz espinal da fibras motoras somticas para
los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Los ramos del plexo cervical que conducen fibras sensitivas de los nervios
espinales C2 C4 se unen al nervio accesorio en el tringulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y de propiocepcin
a estos msculos.
XII HIPOGLOSO
El nervio hipogloso en s es exclusivamente motor. Emerge de varias raicillas del bulbo y abandona el crneo por el conducto
hipogloso (Agujero condleo anterior), despus se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios
espinales C1 y C2, as como fibras sensitivas del ganglio espinal C2. Despus desciende lateralmente hasta el ngulo de la
mandbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Inerva todos los msculos extrnsecos de la lengua excepto
el palatogloso.
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9 PARLISIS FACIAL
Qu distingue a las lesiones del mesencfalo en contraste con las del resto del tronco enceflico? Que provocan
hemiplejia total (Incluye cara). La lesin del mesencfalo se caracteriza por dao del III par. Del IV par no porque tiene un solo
ncleo motor, que se localiza ms abajo a nivel del tubrculo cuadrigmino superior, adems el nervio sale hacia atrs. En la
clnica se ve afectada la va motora del pednculo cerebral.
La va motora se separa en el puente por los ncleos pontinos, en el bulbo raqudeo se condensan y forman la pirmide
bulbar, en donde se cruzan.
La parte del ncleo del nervio facial que controla los msculos de la parte superior del rostro recibe fibras corticonucleares
de ambos hemisferios. Por lo tanto ante una lesin que afecta las neuronas motoras superiores solo estarn paralizados los
msculos de la parte inferior del rostro.
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En los pacientes con una lesin del ncleo motor o del nervio facial (neurona motora inferior) se paralizan todos los
msculos del lado afectado de la cara. Hay:
-
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31
Disfagia y disartria debidas a parlisis de los msculos palatinos y larngeos homolaterales (inervados por el
ncleo ambiguo).
Analgesia y termoanestesia del lado homolateral del rostro (ncleo y tracto espinal del nervio trigmino). Hay
hipoestesia y analgesia (5 par).
Vrtigo, nuseas, vmitos y nistagmo (ncleos vestibulares).
Sndrome de Claude Bernard Horner homolateral (fibras simpticas descendentes). Hay miosis, ptosis,
enoftalmos, anhidrosis, rubrefaccin facial y vasodilatacin.
Signos cerebelosos homolaterales ataxia de la marcha y de las extremidades (cerebelo o pednculo
cerebeloso inferior).
Prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral (lemnisco espinal tracto epsinotalmico).
Dismetra.
Adiacocinesias.
Hemiplejia contralateral.
Oftalmoplejia homolateral.
Parlisis (hemiplejia) contralateral de la parte inferior del rostro, lengua (hipogloso), brazo y la pierna.
Parlisis contralateral de los nervios motores. El ojo se desva hacia fuera por la parlisis del msculo recto
medial.
Hay ptosis (cada del prpado superior) y pupila dilatada y fija a la luz y la acomodacin.
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SNDROME DE BENEDIKT
Parlisis de las partes inervadas por el III par con paresia y temblor de la extremidad superior del otro lado. Es similar
al sndrome de Weber, pero la necrosis afecta al lemnisco medial y al ncleo rubro y produce:
-
Hemianestesia contralateral.
Movimientos involuntarios de las extremidades del lado opuesto.
PAR XII: Se le pide al paciente que saque la lengua. Se observa que no haya desviacin.
PAR XI: Se le pide al paciente que eleve los hombros, el omplato se sale y no puede elevarlo. Tambin se le pide
que gire la cara y el msculo esternocleidomastoideo se encuentra flcido.
PAR X: Va haber desaparicin del reflejo nauseoso y prdida del movimiento del velo del paladar (de la
campanilla). Hay disfona (voz ronca).
PAR IX: Alteracin del gusto del tercio distal de la lengua.
PAR VIII: Hay hipoacusia y vrtigo.
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33
WALLENBERG
(BULBAR LATERAL)
BULBAR MEDIAL
BABINSKI NAGEOTTE
(BULBAR POSTERIOR)
JACKSON
FOVILLE INFERIOR
MILLAR GLUBER
(PROTUBERANCIAL
INFERIOR)
ZONA LESIONADA
Puente de Varolio
(Parlisis perifrica)
DAO HOMOLATERAL
Disfagia.
Disartria.
Analgesia.
Adiacocinesias.
Termoalgesia facial.
Hipoestsia.
Sndrome de Claude Bernard Horner
(Miosis, Ptosis, Enoftalmos, Anhidrosis,
Rubefaccin facial y Vasodilatacin).
Signos cerebelosos (Ataxia).
Parlisis del XI y X.
Parlisis de los msculos de la lengua (Al
protruirla se desva hacia el lado de la
lesin).
Hemianestesia.
Parlisis de la lengua (Hipogloso).
Hemisndrome cerebeloso (Ataxia,
Dismetra, Discinesia).
Sndrome de Claude Bernard Horner.
Semiparlisis facial perifrica.
Hemiatrofia lingual.
Parlisis de las cuerdas vocales (Afona).
Parlisis hemivelopalatina.
Parlisis del VI y VII par.
Desviacin conjugada de la mirada hacia el
lado de la lesin (Porque las fibras del
fascculo longitudinal ya se entrecruzaron a
nivel del puente).
Parlisis facial perifrica (Total).
Con o sin parlisis del VI par.
WEBER
(DEL PEDNCULO
CEREBRAL ANTERIOR O
DEL PIE DEL
PEDNCULO)
BENEDIKT
(PEDUNCULAR
POSTERIOR)
FOVILLE SUPERIOR
(HEMIPLEJIA ALTERNA)
Mesencfalo o ms
superior (Parlisis
central)
Mesencfalo
(Pie del pednculo
cerebral , fibras
radiculares del III par y
haz piramidal)
Mesencfalo
(Pie y casquete
peduncular, ncleo rojo,
fibras cerebelosas y
lemnisco medial)
Mesencfalo
(Pie del pednculo
cerebral + Fascculo
longitudinal medial)
DAO CONTRALATERAL
Termoalgesia.
Hemiplejia parcial.
Hemiparesia.
Alteracin de la sensibilidad profunda y
propioceptiva.
Hemiplejia parcial.
Hemianestesia (Lemnisco medial).
Hemiplejia parcial.
Hemiplejia parcial.
Hemiplejia parcial.
Hemiplejia parcial.
(1) Desviacin bucal.
Oftalmoplejia.
Ptosis.
Midriasis.
Parlisis del msculo recto interno o medial
(El ojo se desva hacia fuera).
Parlisis del III par.
Parlisis facial.
Parlisis del III par.
Hemiplejia total.
Desviacin conjugada de la mirada hacia
el lado de la hemiplejia (Porque an no se
han entrecruzado las fibras).
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11 CEREBELO
El cerebelo es una parte muy importante del sistema nervioso central que controla de forma inconsciente la
contraccin suave de los msculos voluntarios y coordina cuidadosamente sus acciones, junto con la accin de sus
antagonistas. Cada hemisferio cerebeloso controla los movimientos musculares del mismo lado del cuerpo pero no tiene
ninguna va directa hacia las neuronas motoras inferiores, sino que ejerce su control a travs de la corteza cerebral y del
tronco enceflico.
FUNCIN
-
Equilibrio.
Tono muscular.
Coordinacin Motriz.
ASPECTO MACROSCPICO
Ubicacin: Fosa craneana posterior. Est cubierta por la tienda del cerebelo sobre la que se encuentran los
hemisferios cerebrales posteriores y parte de los temporales. Se encuentra detrs del IV ventrculo, la
protuberancia y el bulbo raqudeo.
Forma: Ovoide estrechada en su parte media.
Divisin: Dos hemisferios cerebelosos y el vermis central.
Pednculos: Son tres: superior, medio e inferior. A travs de ellos se une a la cara posterior del tronco
enceflico.
Lbulos: Son tres: anterior, medio o posterior y floculonodular. Los lbulos se subdividen por cisuras en lobulillos,
y estos a su vez en lminas y laminillas.
Cisuras: Cisura primaria (entre el lbulo anterior y el posterior) y la cisura uvulonodular (entre la posterior y el
lbulo floculonodular). Hay una cisura horizontal entre la superficie superior e inferior.
Corteza cerebelosa: Cubierta externa del cerebelo formada por sustancia gris. Esta formado por pliegues o
foliums dentro de los cules hay sustancia blanca. Est conectada con centros superiores e inferiores. Es una
corteza un tanto rudimentaria con un espesor diminuto y con solo tres capas:
1) Capa molecular: Tiene dos tipos de neuronas: Clulas estrelladas (externas) y clulas en cesta (internas). Hay
clulas de la glia entre ellas.
2) Capa de clulas de Purkinje: Las clulas de Purkinje son neuronas de Golgi tipo I grandes. Tienen forma de
frasco y estn dispuestas en una sola capa. Algunas de sus ramas hacen sinopsis en clulas de los ncleos
intracerebelosos, otros tienen ramas contralaterales que llegan a las clulas en cesta y estrelladas en la
misma rea o en pliegues distantes. Alguno de los axones de estas clulas, pasan directamente para
terminar en los ncleos vestibulares.
3) Capa granulosa: Se forma de clulas pequeas con poco citoplasma y ncleos que se tien intensamente.
Cada una tiene 5 dendritas que hacen contacto con las fibras musgosas. Su axn se bifurca en T en la capa
molecular y luego van paralelas al pliegue por lo que se les llama fibras paralelas. Hay clulas de la glia a lo
largo de esta capa, as como clulas de Golgi. Sus axones hacen sinapsis con axones de la capa granulosa.
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35
Ncleos cerebelosos: Son 4 masas de sustancia gris que se encuentran inmersos en la sustancia blanca del
cerebelo a cada lado de la lnea media. De afuera hacia adentro son:
1) Dentado: Es el ms grande y tiene la forma de una bolsa arrugada. Sus fibras abandonan el ncleo para
formar parte del pednculo cerebeloso superior.
2) Emboliforme: Es ovoide.
3) Globoso: Se forma de uno o ms grupos de clulas redondeadas.
4) Fastigio o del techo: Estn cerca de la lnea media en el vermis y prximo al techo del IV ventrculo.
Corteza del vermis: Influye en el movimiento de cuello, hombros, trax, abdomen y cadera.
Zona intermediaria del hemisferio cerebeloso: Partes distales de las extremidades (pies y manos).
Zona lateral de los hemisferios: Planeamiento del movimiento secuencial de todo el cuerpo (Coordinacin).
Lbulos
Funcin
Zona
Ncleos
Vas
eferencias
Se le llama
Vas
aferentes
ARQUICEREBELO
(Arqui Gnesis Inicio)
Floculonodular
(Lbulo inferior)
Vestibular / Equilibrio
PALEOCEREBELO
(Paleo Antiguo)
Lbulo anterior
(Lbulo superior)
Tono muscular
Vermiana
(1 Ndulo y 2 Flculos)
Ncleo del Techo (Fastigio)
A los Ncleos Vestibulares.
Paravermiana
(Tambin Amgdala, vula y Pirmide).
Ncleo Globoso y Emboliforme
A la mdula espinal (Interconecta por
las porciones espinales de los ncleos
de origen del sistema extrapiramidal).
Espinocerebelo
Los msculos y los tendones envan
aferencias al asta posterior que llegan
al ncleo dorsal de Clark 7 donde se
forman los fascculos
espinocerebelosos anterior y posterior.
Vestibulocerebelo
NEOCEREBELO
(Neo - Nuevo)
Lbulo posterior
Coordinacin motriz
(Maniobras finas)
Hemisfrica
Ncleo Dentado
Al punte y a la corteza cerebral.
Motoras: Ncleo rojo, Oliva
bulbar y Sustancia nigra.
Corticopontocerebelo
Se le considera el Telencfalo
del sistema nervioso
extrapiramidal. Es la porcin
ms amplia y ms especializada.
MECANISMOS CORTICALES
-
Aferencias: Las fibras trepadoras y musgosas son excitadoras de las clulas de Purkinje.
Fibras trepadoras: Fibras terminales de los tractos olivocerebelosos. Cada fibra hace un gran nmero de
contactos con las clulas de Purkinje. Una neurona de Purkinje solo hace sinapsis con una fibra trepadora, pero
una fibra trepadora hace sinapsis con una a diez clulas de Purkinje. Algunas ramas laterales hacen sinapsis con
las clulas estrelladas o con las clulas en cesta.
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36
Fibras musgosas: Son las fibras terminales de los tractos aferentes cerebelosos. Una fibra musgosa puede
estimular a miles de clulas de Purkinje.
Interneuronas inhibidoras: Son las clulas de Golgi, las clulas estrelladas y las clulas en cesta. Limitan el rea de
corteza excitada e influyen en el rea de excitacin de las clulas de Purkinje.
VAS CEREBELOSAS
VA AFERENTE
Corticoponto cerebelosa
FUNCIN
Transmite el control desde
la corteza cerebral
Corticoolivo cerebelosa
Corticoretculo cerebelosa
Espinocerebelosa anterior
Espinocerebelosa posterior
Cuoneocerebelosa
Nervio vestibular
Otras aferencias
Transmite informacin
desde el mesencfalo
TRAYECTO
Nacen de la corteza frontal, parietal, temporal y occipital y descienden a travs de la
corona radiada, se condensan en la cpsula interna y terminan en los ncleos pontinos.
Estos dan origen a las fibras transversas de la protuberancia, que atraviesan la lnea
media e ingresan en el cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior. Estas fibras
terminan como fibras musgosas y llegan a la corteza cerebelosa.
Nacen de la corteza frontal, parietal, temporal y occipital y descienden a travs de la
corona radiada, se condensan en la cpsula interna para terminar bilateralmente en los
ncleos olivares inferiores. Estos dan origen a fibras que cruzan la lnea media e ingresan
en el hemisferios cerebeloso contralateral a travs del pednculo cerebeloso inferior.
Terminan como fibras trepadoras en la corteza cerebelosa.
Nacen de muchas reas de la corteza cerebral, sobre todo de reas sensitivomotoras.
Descienden y llegan a la formacin reticular homolateral y contralateral del puente y del
bulbo raqudeo. Las de la sustancia reticular dan origen a las fibras reticulocerebelosas
que ingresan al hemisferio cerebeloso homolateral a travs de los pednculos
cerebelosos inferior y medio.
Del ganglio posterior sensitivo entran axones a la mdula espinal que hacen sinapsis con
el ncleo dorsal de Clark. Muchos de estos cruzan hacia el lado opuesto y ascienden por
el fascculo espinocerebeloso anterior. Estas fibras ingresan al cerebelo por el pednculo
cerebeloso superior y terminan como fibras musgosas en la corteza cerebelosa.
Del ganglio posterior sensitivo entran axones a la mdula espinal que hacen sinapsis con
el ncleo dorsal de Clark. Algunos de los axones de estas neuronas ascienden por el
fascculo espinocerebeloso posterior hasta el bulbo raqudeo. Despus ingresa en el
cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior y termina como fibras musgosas en la
corteza cerebelosa. Estas dos vas (anterior y posterior) tambin tienen algunas fibras
colaterales que terminan en los ncleos cerebelosos profundos.
Se originan en el ncleo cuneiforme del bulbo raqudeo e ingresan al hemisferio
cerebeloso homolateral a travs del pednculo cerebeloso inferior. Termina como fibras
musgosas en la corteza cerebelosa. Tambin tiene ramas colaterales que terminan en los
ncleos profundos.
El nervio vestibular recibe informacin del odo interno del utrculo y sculo. El nervio
enva aferencias al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior homolateral.
Otras fibras aferentes vestibulares se dirigen primero a los ncleos vestibulares en el
tronco enceflico, donde hacen sinapsis y mandan fibras al cerebelo que entran a travs
del pednculo cerebeloso inferior del mismo lado. Todas las fibras terminan como fibras
musgosas en la corteza del lbulo floculonodular.
Recibe haces de fibras del ncleo rojo y del techo que terminan en la corteza cerebelosa.
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VA EFERENTE
Globoso
emboliforme rbrica
Dentotalmica
Fastigiovestibular
Fastigiorreticular
FUNCIN
Influye en la actividad
motora del mismo lado
del cuerpo.
Influye en la actividad
motora del lado
contrario del cuerpo.
Influencia facilitadora
sobre el tono de los
msculos extensores
homolaterales.
Influye en la actividad
motora segmentaria
espinal.
TRAYECTO
Los axones de los ncleos globoso y emboliforme salen por el
pednculo cerebeloso superior y cruzan la lnea media hacia el lado
opuesto en la decusacin de los pednculos cerebelosos superiores.
Hacen sinapsis con el ncleo rojo contralateral y dan origen al tracto
rubroespinal. Es doblemente cruzado.
Del ncleo dentado salen fibras pasan por el pednculo cerebeloso
superior y cruzan la lnea media hacia el lado opuesto en la decusacin
de los pednculos cerebelosos superiores. Hacen sinapsis con el ncleo
ventrolateral del tlamo contralateral. Del tlamo ascienden fibras a
travs de la cpsula interna y la corona radiada que terminan en el
rea motora primaria de la corteza cerebral. En respuesta la corteza
cerebral enva los impulsos a travs del tracto corticoespinal.
Del ncleo del fastigio salen fibras que discurren a travs del
pednculo cerebeloso inferior y terminan en las neuronas del ncleo
vestibular lateral de ambos lados. De este ncleo se forma el tracto
vestibuloespinal.
Del ncleo del fastigio salen fibras que atraviesan el pednculo
cerebeloso inferior y hacen sinapsis con neuronas de la formacin
reticular. De aqu surge el tracto retculoespinal.
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12 SNDROMES CEREBELOSOS
Cada hemisferio est conectado por vas nerviosas principalmente con el mismo lado del cuerpo, de modo que una
lesin de un hemisferio cerebeloso da origen a signos y sntomas que estn limitados al mismo lado del cuerpo.
SNDROMES CEREBELOSOS
Causa: Tumores de un hemisferio cerebeloso, Infarto cerebeloso (una sola arteria normalmente).
Signos y sntomas: Casi siempre son unilaterales y afectan a los msculos del lado del hemisferio cerebeloso
enfermo. Pero tambin pueden ser bilaterales (raro), cuando ambos hemisferios cerebelosos estn afectados.
a) Ataxia:
a. Unilateral: Los movimientos de las extremidades, sobre todo brazos, estn afectados. Hay oscilacin y
cada hacia el lado de la lesin (Lateropropulsin).
b. Bilateral: Marcha de ebrio o en zigzag.
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Dismetra.
Disartria.
Adiadococinesias.
Asinergia.
Hipotona.
Hipodinamia.
Nistagmus.
Afecta a as estructuras que tienen que ver con trastornos del equilibrio.
Lesin: Parte media del cerebelo (vermis)
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Causa: Meduloblastoma del vermis en los nios. Crece hacia ambos hemisferios y llena el IV ventrculo.
Signos y sntomas: Asociados con el sistema vestibular.
a) Ataxia troncal: Incapacidad de sostenerse sentado o de pie. Inestabilidad.
a. Incoordinacin muscular que involucra la cabeza y el tronco (las extremidades no).
b. Tendencia a la cada hacia delante o hacia atrs.
c. Dificultad para mantener la cabeza quieta y en posicin erecta.
d. Dificultad para mantener erecto el tronco.
e. Al estar acostado el paciente puede realizar todas las maniobras que se le pide, pero parado o sentado
no.
b) Nistagmus vertical: Est muy exagerado. El paciente no es capaz de seguir objetos dentro de su campo visual.
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13 DIENCFALO
-
1) Hipotlamo: Anterior, posterior y lateral; los tubrculos mamilares, la neurohipfisis y el infundbulo o tallo
hipofisiario.
2) Tlamo: Compuesto por ncleos en la sustancia reticular (rea ms grande).
3) Subtlamo: Ncleos subtalmicos de Luys, los campos en H o M de Forel y la Zona inserta.
4) Epitlamo: Glndula pineal o epfisis, habnula y el Ganglio havenular.
5) Metatlamo: Forma la porcin dorsal del mesencfalo y Forma el tubrculo superior (ptico) e inferior (auditivo).
TALAMO
-
Es la estructura funcional del diencfalo ms importante. Es la porcin ms desarrollada (le sigue el cuerpo estriado).
Es un ncleo sensitivo por excelencia.
Tlamo significa lecho nupcial por su forma ovoide (las camas de los griegos eran ovales).
Masa ovoide de sustancia gris.
Son dos tlamos, derecho e izquierdo y estn localizados a cada lado del tercer ventrculo. Forma la pared externa del
tercer ventrculo y parte de la pared inferior de los ventrculos laterales.
Ambos tlamos se conectan a travs de una pequea masa: Masa intertalmica.
Lateralmente, est separado del ncleo lentiforme por la porcin interna de la cpsula interna; detrs, est la parte
inferior y externa del ventrculo lateral; adelante, tiene la cabeza del ncleo caudado y el frnix; y abajo, se encuentra
el hipotlamo, la regin subtalmica y el mesencfalo. Sus extremos anteriores estn separados por las columnas del
frnix, y los posteriores, tienen entre ellos los colculos y el cuerpo pineal.
Funcin:
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Parte anterior:
Ncleo anterior: Unido a los tubrculos mamilares del hipotlamo por los tractos mamilotalmios. Tambin reciben
conexiones recprocas con la circunvolucin del cngulo y el hipotlamo. Su funcin se encuentra asociada con la del
sistema lmbico y est vinculada con el tono emocional y los mecanismos de la memoria a corto plazo.
Parte medial:
Ncleo posteromedial: El ncleo medio dorsal tiene conexiones con las zonas corticales del rea prefrontal del lbulo
frontal y con el hipotlamo. Tambin tiene interconexin con todos los otros ncleos talmicos. Es responsable de la
integracin de informacin sensitiva (somtica, visceral y olfatoria) y la relacin de esta informacin con las
sensaciones emocionales y los estados subjetivos.
Parte lateral:
Dorsal
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Ncleo ventral anterior: Se conecta con la formacin reticular, la sustancia nigra, el cuerpo estriado y la corteza
promotora, as como con otros ncleos talmicos. Influye en las actividades de la corteza motora.
Ncleo ventral lateral: Tiene conexiones similares al ventral anterior, adems de algunas aferencias del cerebelo u una
de menor del ncleo rubro. Sus eferencias se dirigen a las regiones motoras y promotoras de la corteza cerebral.
Influye en la actividad motora.
Ncleo ventral posteromedial: Recibe las vas trigeminales y gustativas ascendentes.
Ncleo ventral posterolateral: Interconexin sensitiva de las tractos sensitivos ascendentes importantes (trigeminal,
Goll, Bourdach y espinotalmicos). Es el ncleo basal sensitivo por excelencia. Su lesin causa anomalas sensitivas.
Otros ncleos:
Ncleo centromedial, lateral e intralaminar: El cerebelo hace conexin con el tlamo antes de llegar a la corteza
cerebral. Su lesin causa anomala motora extrapiramidal.
Ncleos intralaminares: Son pequeos grupos de clulas dentro de la lmina medular interna. Reciben aferencias de la
formacin reticular, de los tractos espinotalmicos y trigeminotalmicos. Se conectan con tros ncleos talmicos, los
que a su vez se proyectan a la corteza cerebral y al cuerpo estriado. Influyen en los niveles de conciencia y de estado de
alerta.
Ncleos de la lnea media: Grupo de clulas nerviosas adyacentes al III ventrculo y a la masa intertalmica. Reciben
aferencias de la formacin reticular.
Ncleo reticular: Capa delgada de clulas nerviosas entre la lmina medular externa y el brazo posterior de la cpsula
interna. Su funcin se cree que est vinculada con un mecanismo por el cul la corteza cerebral regula la actividad
talmica.
Cuerpo geniculado medial: Forma parte de la va auditiva y se encuentra en la parte posterior del tlamo debajo del
pulvinar. Sus aferencias forman el brazo inferior y vienen del colculo inferior. Recibe informacin auditiva de ambos
odos pero principalmente del contralateral. Sus eferencias forman la radiacin auditiva, que va a la corteza auditiva en
la circunvolucin temporal superior.
Cuerpo geniculado lateral: Forma parte de la va visual y est en la superficie inferior del pulvinar. En el terminan casi
todas las fibras de la cintilla ptica (excepto las que van al ncleo pretectal). Sus fibras provienen de la mitad temporal
del ojo homolateral y de la mitad nasal del contralateral. Estas ltimas cruzan la lnea media en el quiasma ptico, por
lo que cada cuerpo geniculado lateral recibe informacin visual del campo opuesto.
GANGLIOS BASALES
Conjunto de masas de sustancia gris que se encuentran dentro de cada hemisferio cerebral.
Son el cuerpo estriado, el ncleo amigdalino y el claustro.
Desempean un papel importante en el control de la postura y el movimiento voluntario.
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CUERPO ESTRIADO
-
Masa cuneiforme de sustancia gris. En su parte interna se relaciona con la cpsula interna que lo separa del ncleo
caudado y del tlamo. Lateralmente se relaciona con la cpsula externa que la separa del claustro.
Su sustancia gris no es homognea. En su interior tiene dos laminillas verticales: lminas medulares medial y lateral.
Se encuentra dividido en 2 segmentos:
Lateral: Putamen (origen telenceflico)
Medial: Globus pallidum (origen dienceflico). Ncleo ms importante de este origen y el rgano ms importante del
sistema motor extrapiramidal.
Conexiones del cuerpo estriado:
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Deben coordinar su accin para que el sistema extrapiramidal del movimiento funciones de manera coordinada.
El globo plido, junto con la sustancia nigra, tienen que ver con la funcin normal del tono y la funcin motora. Son las
porciones extrapiramidales ms importantes, adems de los ncleos grises del puente, olivas, cerebelosas, ncleo rojo
y cerebelo.
Cuando hay anomalas del globo plido o del cuerpo estriado, se presenta: La Enfermedad de Parkinson y La Corea o
Atetosis, contrapartes de la lesin del mismo sitio.
El cuerpo estriado normalmente ejerce una inhibicin sobre el globo plido. Cuando el cuerpo estriado est lesionado
esta inhibicin desaparece y el globo plido funciona en forma exagerada y hay Corea.
NCLEO AMIGDALINO
-
La sustancia nigra del mesencfalo y los ncleos basales estn ntimamente relacionados.
Las neuronas de la sustancia nigra son dopaminrgicas e inhibidoras y se conectan con el cuerpo estriado.
Las neuronas de los ncleos subtalmicos son glutaminrgicas y excitadoras y se conectan con el globo plido y la
sustancia nigra.
CLAUSTRO O ANTEMURO
-
Lmina de sustancia gris separada de los giros insulares por la cpsula extrema y del ncleo lentiforme por la cpsula
extrema.
SUBTLAMO
-
Conformado por: El ncleo subtalmico de Luys, Los campos en H de Forel y la Zona inserta.
Localizacin: Abajo del tlamo y detrs del hipotlamo.
Funcin: Coordinar los movimientos de balanceo de los brazos al caminar (ncleo subtalmico). Esta es una funcin
semiautomtica y semivoluntaria.
Lesin: Causa incoordinacin. Si se lesiona principalmente el de Luys aparece un clsico Sndrome de Balismo, en caso
de ser bilateral, si es hemilateral se le llama hemibalismo (ms comn).
Sndrome de Hemibalismo: Una mitad del cuerpo est afecta de movimientos musculares involuntarios, violentos,
desordenados, sin objetivo real y grotescos; parecidos a los movimientos de la corea pero ms exagerados. Se debe a
una lesin del cuerpo de Luys o subtalmico (Tiene que ver con el sistema extrapiramidal, con la coordinacin de los
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movimientos semivoluntarios). Incoordinacin grave. Los movimientos de los brazos al caminar son muy exagerados e
involuntarios. Las manifestaciones clnicas aparecen del lado de la lesin. Estas alteraciones pueden ser causadas por
traumatismo, oclusin, tumor, infeccin, o parasitosis.
METATLAMO
-
EPITLAMO
-
HIPOTLAMO
-
Es la porcin ms profunda y media del diencfalo encontrada alrededor del tercer ventrculo formando ncleos
anteriores, posteriores y mediales (bordea las paredes del tercer ventrculo). Se extiende desde la regin del quiasma
ptico hasta el lmite caudal de los tubrculos mamilares. Se le denomina rea preptica. Su lmite lateral est formado
por la cpsula interna.
Funcin: Parte importante del SNC que controla el sistema nervioso autnomo y el sistema endcrino y as
directamente controla la homeostasis general. Desde el punto de vista funcional, el hipotlamo es el centro de la vida
vegetativa. Es el sitio donde se encuentran alojadas las neuronas encargadas de constituir el sistema simptico y
parasimptico. Tiene diversos ncleos que se encargan de mantener la homeostasis. Para ello debe conservarse:
Agua.
Calor.
Electrolitos.
Esta funcin se regula a travs de osmoreceptores que envan informacin al hipotlamo, el cul se encarga de enviar
una respuesta. Ej. Si aumenta la osmolaridad de la sangre hay secrecin de HAD que disminuye la diuresis (controla la
qumica sangunea).
Porcin anterior: Hay centros que a la estimulacin dan como consecuencia el aumento de la TA, FR y FC. Por ello se le
conoce tambin a esta porcin como Ergotrfica (Ergo = Aceleracin). Su funcin es simptica. Los tumores de esta
parte pueden producir el Sndrome Dienceflico. Es el centro de nacimiento del sistema simptico.
Porcin posterior: Provoca la disminucin de la TA, FR y FC, por lo que su funcin es parasimptico y se le llama
tambin Trofotrfica.
Porciones mediales y laterales: La funcin de sus ncleos es la de alterar las emociones (furia, ira), la pilo ereccin,
sudoracin, sensacin de plenitud gstrica, rectal, vesical, centros de saciedad, centros termorreguladores,
osmolaridad plasmtica.
Ncleos paraventricular y supraptico: Producen hormonas hipotalmicas que se almacenan en la neurohipfisis
(oxitocina y vasopresina u HAD), por lo que si llega a haber alteracin hay Sndrome de secrecin inapropiada de
Hormona Antidiurtica (HAD) o Sndrome de Diabetes inspida.
Factores liberadores de hormonas hipofisiarias.
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Aferencias hipotalmicas:
1) Somticas y viscerales: La sensacin somtica general, las sensaciones gustativas y viscerales, llegan al hipotlamo a
travs de ramas colaterales de las fibras lemniscales y el tracto solitario y a travs de la formacin reticular.
2) Visuales: Vienen de la retina, abandonan el quiasma ptico y llegan al ncleo supraquismtico.
3) Olfativas: Vienen de la mucosa olfatoria, y viaja a travs del haz proscenceflico medial.
4) Auditivas: Vienen del odo interno. No se han identificado pero deben existir dado que los estmulos auditivos pueden
influir las actividades del hipotlamo.
5) Fibras corticohipotalmicas: Nacen del lbulo frontal de la corteza cerebral y llegan directamente al hipotlamo.
6) Fibras hipocampohipotalmicas: Pasan desde el hipocampo a travs del frnix hasta los ncleos del cuerpo mamilar.
Posiblemente va eferente principal del sistema lmbico.
7) Fibras amigdalohipotalmicas: Van desde el complejo amigdalino hasta el hipotlamo a travs de la estra terminal y
por una va que pasa por debajo del ncleo lenticular.
8) Fibras talamohipotalmicas: Nacen de los ncleos talmicos dorsomedial y de la lnea media.
9) Fibras tegmentales: Nacen del tegmento del mesencfalo.
Eferencias hipotalmicas:
1) Fibras descendentes hacia el tronco enceflico y la mdula espinal: Influyen en las neuronas perifricas del sistema
nervioso autnomo. Tiene su origen en los ncleos preptico, anterior, posterior y lateral del hipotlamo. Descienden
a la formacin reticular. Est conectado con los ncleos parasimpticos de los pares III, VII, IX y X, as como tambin
con las clulas simpticas de las astas grises laterales de T1 L2 y la eferencia parasimptico de S2 S4.
2) Tracto mamilotalmico: Nacen de los ncleos del cuerpo mamilar y terminan en el ncleo anterior del tlamo. Ah hace
relevo hacia la circunvolucin del cngulo.
3) Tracto mamilotegmental: Nace del cuerpo mamilar y termina en las clulas de la formacin reticular en el tegmento
del mesencfalo.
4) Mltiples vas: Que nacen de los ncleos del hipotlamo y llegan al sistema lmbico.
Centros:
1) Centros extrapiramidales: estn situados en esta va el ncleo subtalmico, el ncleo rubro y la sustancia nigra.
2) Centros vegetativos: se distinguen un hipotlamo anterior, otro posterior y secretorio.
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Vas aferentes: proceden del rinencfalo, de las vas pticas y de los ncleos basales.
Vas eferentes: Al crtex (frontal), al tlamo, a la hipfisis, al cuerpo pineal (neurcrina), a la retina, a los
centros vegetativos del tronco enceflico (cintilla longitudinal superior) y a la sustancia reticulada del tronco
enceflico.
3) Centros rinenceflicos:
- Cuerpo amigdaloide o ncleo amigdalino: est unido al tracto olfatorio por 2 vas: directa e indirecta.
- Cuerpo o tubrculo mamilar: recibe fibras olfatorias por la columna del frnix.
Sistema nervioso parasimptico:
El sistema nervioso parasimptico, viaja a travs de fibras difusas. Tienen presencia en ncleos de origen de algunos pares
craneales:
-
Columna vertebral: S1 S3. La medula sacra, a travs del nervio pudendo interno, inerva la ltima parte del colon y los
rganos sexuales.
III PAR (Motor ocular comn): Funcin autnoma de los msculos lisos filiares y de iridoconstrictor a travs del ncleo
de Edinger Westphal.
VII PAR (Facial): A travs del ncleo salival superior y lacrimonasal.
IX PAR (Glosofarngeo): A travs del ncleo salival inferior.
X PAR (Vago): A travs del ncleo motor dorsal del vago y cardioneumoenterogstrico, que inervan las vsceras
intratorcicas y casi todas las abdominales.
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VAS EXTRAPIRAMIDALES
- Va directa.
- Va indirecta.
- Vas dopaminrgicas.
- Circuitos paralelos.
- Va nigroestratial.
VA DIRECTA
Funcin: Estimula a la corteza cerebral. Al final la va debe excitar las
neuronas corticales.
1) Corteza cerebral: Hay neuronas parapiramidales (rea motora, promotora y
motora suplementaria). Surge la va glutamatrgica directa (Glutamato Excitador).
2) Putamen.
3) Porcin interna del globo plido (Tiene neuronas gabargicas, que cuando
son excitadas inhiben al tlamo).
4) Tlamo: Sus neuronas envan pulsos que transmiten estmulos
excitatorios e inhibitorios.
5) Corteza cerebral.
6) Surge la va piramidal que llega a neuronas (alfa) y (gamma) de la
mdula espinal.
-
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
VA INDIRECTA
Funcin: Inhibe a la corteza cerebral.
Corteza cerebral.
Putamen.
Porcin externa del globo plido.
Subtlamo.
Porcin interna del globo plido.
Tlamo.
Corteza cerebral.
Ambas vas actan enviando estmulos por pulsos que son coordinados. Una excita a las neuronas alfa y la otra inhibe a las
neuronas gamma.
Coordinacin voluntaria de los movimientos semiautomticos y
semivoluntarios: Estimulacin de Receptores:
- RD1: Excitacin.
- RD2: Inhibicin.
-
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50
SNDROMES DIENCEFLICOS
SNDROME DIENCEFLICO
-
Se presenta cuando hay lesin o destruccin total del cuerpo estriado, putamen o ncleo caudado.
Entonces el cuerpo estrado deja de inhibir al ncleo plido y este produce accin mayor de movimientos e
incoordinacin.
Hay movimientos involuntarios, incordindoos, exagerados, rpidos, estereotipados y sin objetivo preciso.
COREA DE SYDENHAM
Se le llama tambin: Aguda, Infecciosa (Estreptococo hemoltico del rgipo A), Reumtica (Fiebre reumtica), Mal de
San Vito (Por los movimientos, en San Vito entras bailando a la Iglesia), o Juvenil (Se presenta sobre todo en nias de 5
15 aos).
Fisiopatologa: Enfermedad de origen autoinmune que provoca una alteracin del cuerpo estriado (Putamen + Caudado)
y disfuncin.
Clnica: Se caracteriza por movimientos involuntarios, incordindoos, exagerados, rpidos, estereotipados, grotescos y
sin objetivo preciso. Esto provoca incapacidad del enfermo.
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51
Fatiga, cansancio.
Alteraciones emocionales o psiquitricas.
Labilidad emocional del paciente.
Agresividad.
Conducta obsesiva compulsiva.
Llanto.
Dificultad del habla y de la deglucin.
COREA DE HUNTINGTON
Corea del adulto (30 35 aos) o crnica degenerativa. Descrita en 1817 por Huntington.
Es hereditaria (Autonmica dominante). En el brazo corto del cromosoma 4, este gen codifica una protena huntigtina. El
codn CAG que codifica la glutamina est repetido muchas ms veces de lo normal. Entre ms veces est repetido CAG
(Citosina Adenina Guanina) es ms grave y ms aguda. Esta cadena codifica la produccin de glutamato que excita
los receptores postsinpticos. Esto provoca apertura de canales inicos y entrada de calcio a la neurona. Entonces hay
excitotoxicidad, por lo que las neuronas mueren, especialmente las del ncleo caudado y del putamen. Se forman
estriosomas que son parches de neuronas especiales de clulas espinosas, alrededor de las cules hay matriz. La
destruccin de las clulas espinosas da la histologa de la enfermedad. El ncleo caudado es especialmente daado.
Hay afeccin de los ganglios basales y de la corteza cerebral.
1)
2)
3)
4)
Fisiopatologa:
Degeneracin de las neuronas que secretan GABA, sustancia P y Acetilcolina de la va inhibidora estriatongrica.
Las neuronas que secretan dopa se vuelven hiperactivas.
La va nigroestriada inhibe al ncleo caudado y al putamen.
La inhibicin da origen a los movimientos anormales.
Clnica:
Movimientos coreiformes: Los movimientos son menos bruscos, menos rpidos y ms proximales que en la de
Sydenham. Termina por no poder ni hablar ni deglutir.
Demencia progresiva:
Alteracin de la personalidad.
Conducta impulsiva agresiva.
Pierde capacidad mental (memoria e intelecto).
Problemas de memoria que terminan en demencia.
El cuadro inicia entre los 25 30 aos con movimientos espasmdicos y rpidos pero menos bruscos que la de
Sydenham. Se presentan en el cinturn escapular y plvico (proximales). Los movimientos aumentan al realizar una
maniobra voluntaria difcil, y disminuyen cuando el paciente est tranquilo.
Cuando se presenta en edades tempranas y con aumento del tono muscular se le llama Corea asintica rgida y la
evolucin es ms rpida (muere antes).
Diagnstico: En el encefalograma se observan ondas bilaterales difusas.
TAC: Crecimiento de ventrculos laterales en forma de alas de mariposa, debido a la degeneracin del ncleo caudado.
Histopatologa: Hay lesin degenerativa difusa de los ganglios basales (ncleo caudado y lenticular) junto con atrofia
cerebral, gliosis, pigmento lipoideo.
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Evolucin: 15 20 aos. Muerte por suicidio, depresin, alcoholismo, etc. Muerte por neumonas, infecciones, anorexia.
Tratamiento:
Antisicticos como Cloropromazina.
Alopurinol (para tranquilizar al paciente y disminuir movimientos involuntarios).
Butirofenonas.
Fenobarbital.
Es una enfermedad neurodegenerativa a la que se le llama tambin parlisis agitante. Fue descrita por Parkinson.
Es exclusiva de adultos mayores (50 65 aos), en ambos sexos, en todas las razas, en todo el mundo (1%).
Es producida por una lesin del globo plido.
Tambin puede haber Parkinson por anomalas de la destruccin de la sustancia nigra por lo que habr ausencia o falta
de dopamina.
Parkinsonismo sintomtico: Se presenta en cualquier etapa de la vida y puede producirse por traumas, parsitos,
embolias, tumores que afectan los ganglios basales y/o destruyan el globo plido.
Parkinson postenceflico: Ya no es muy comn, pero antes se vea como consecuencia de encefalitis letrgica o de Van
Ecnomo. De 1916 1917 se produjo una encefalitis viral que produca dao de los ncleos basales.
Parkinson iatrognico: Efecto colateral de antisicticos, tambin de los anlogos de la meperidina, la intoxicacin por
monxido de carbono y manganeso.
Parkinson aterosclertico: Ancianos hipertensos.
FISIOPATOLOGA:
Producto de la disminucin del nmero de neuronas de la pars compacta de la sustancia nigra.
Factores ? Estrs constante, trabajo excesivo, ingestin de algunos txicos (agua de manantial), gentica, origen
idiomtico.
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CLNICA:
1) Rigidez: Se debe distinguir de la espasticidad porque carece de hipertona, hiperrreflexia, clonus y Babinski positivo.
Plstica: Hay resistencia al movimiento pasivo. Temblor ausente.
En rueda dentada: Hay temblor y la rigidez se ve superada por una serie de sacudidas.
2) Temblor: Resultado de la contraccin alternante de agonistas y antagonistas. Es lento y evidente cuando los miembros
estn en reposo.
3) Acinesia o Bradicinesia: Dificultad para iniciar o completar movimientos nuevos. Los movimientos son lentos, el rostro es
inexpresivo y la palabra arrastrada y si modulacin. Se pierde el balanceo de los brazos al caminar.
4) Trastornos posturales: Estando de pie el paciente permanece inclinado y con los brazos flexionados. Camina con pasos
cortos y a menudo no puede detenerse. De hecho puede mantener una carrera festinante para mantener el equilibrio.
5) discinesia.
6) Problemas conductuales y emocionales (a veces).
- Inicia con un cuadro caracterstico que es bilateral y simtrico. En algunas ocasiones empieza en una extremidad y le da
vuelta al cuerpo.
SIGNOS:
Temblor: Primero de un lado y luego se generaliza al otro lado.
Signo de la rueda dentada o de negro: Efecto de la rigidez de los msculos y las articulaciones. El extender y flexionar
una articulacin, esta responde con movimientos de engrane. Dificultad para mover las articulaciones de las
extremidades. Los tendones parecen que fueran dos ruedas sobre dientes (engranaje).
Signo de la fascies parkinsoniana o de mascara:
Piel demasiado lubricada, grasosa (Glndulas sebceas hiperactivas).
Sialorrea: La saliva se acumula en la boca.
El paciente no parpadea y tiene los ojos secos (Ojos de lagarto Poca capacidad de parpadeo).
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Signo de Meyerson (Se acerca el dedo a la glabela de la frente en forma rpida, a la altura de la raz de la nariz. El
paciente parpadea rpidamente Mltiples parpadeos).
Signo de la Micrografa: Se le pide al paciente que escriba. Al principio la letra es normal, despus la empieza a hacer
ms pequea e ilegible.
Fascies hipocintica: Cara inexpresiva por la acinesia.
Marcha parkinsoniana: Al principio es difcil encontrarla, pero conforma avanza la enfermedad el paciente se encuentra
como engarrotado (acinesia, hipocinesia y rigidez), se encorva, flexiona las extremidades y hay temblor (las superiores a
la altura del abdomen superior). Cuando empieza a caminar titubea, despus empieza a dar pasos cortos y cada vez ms
rpidos (para mantener el equilibrio). No se pueden detener fcilmente y terminan muchas veces por caer hacia
delante).
Signo del contador de monedas o del avaro: Efecto del temblor, rigidez y acinesia, que ocurren sobre todo ocurre en la
extremidad superior.
Movimientos de flexin y extensin: sobre todo de tronco y cabeza.
Incapacidad: El enfermo termina por no poder deglutir nada.
Babinski positivo.
DIAGNSTICO:
Exmenes de laboratorio y gabinete normales.
TAC: Podemos ver un tumor o parsitos.
Histopatologa: Encontramos inclusiones hialinas llamadas Cuerpos de Lewy en la sustancia nigra.
TRATAMIENTO:
Derivados alcaloides de la Belladona.
Precursores de Dopamina: Levodopa + Carbidopa = Sinemed. (Carbidopa: es un inhibidor de la Descarboxilasa de
Aminocidos Aromticos (AAD). Sirve para que no se metabolice en el intestino la Levodopa, por lo que se dan
combinadas. Esta se metaboliza en el intestino porque contiene tambin la enzima AAD).
Agonistas Dopaminrgicos: Bromoergocriptina (Agonista D1 y antagonista parcial D2) y Pergolida (Agonista D1 y D2).
Inhibidor de la MAO B: Predominante en el cuerpo estriado. Lentifica el proceso de degeneracin de las neuronas
secretoras de dopa en la sustancia nigra.
Anticolinrgicos: Sirve para parkinson secundario medicamentoso. En viejitos puede causar demencia (Trihexifenidilo,
Benzotropina y Difenhidramina).
Estimulante de la neurotransmisin glutamatrgica: Amantidina.
Evolucin es de 15 20 aos. Durante esta presenta varias etapas que llegan a la incapacidad total del paciente. Todo
esto provoca que el enfermo cada vez se encuentre ms incapacitado hasta que se vuelve totalmente dependiente
(hasta para comer).
CPSULA INTERNA
-
a) Brazo anterior:
- Frontopontinas (son dos).
- Talamocorticales.
b) Bazo posterior:
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LESIONES:
-
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14 SISTEMA VENTRICULAR
VENTRCULOS CEREBRALES
Cavidades del cerebro que representan los restos de las vesculas cerebrales primitivas. Son el remanente de la cavidad
del tubo neural embrionario quedando como dilataciones ms pequeos en algunos casos que el tamao original (Acueducto de
Silvio) o ms grandes (Ventrculos laterales).
Se hallan tapizadas por el epndimo y alojan a los plexos coroideos (fuente de lquido cefalorraqudeo que se encuentra
en los ventrculos).
VENTRCULOS LATERALES
Son dos, pares y simtricos. Se comunican con el tercer ventrculo a travs del agujero de Monro. Tienen tres partes: frontal
(hasta el extremo posterior del tlamo), temporal o esfenoidal, y occipital. Estas tres porciones se renen en la parte posterior
del tlamo en una regin comn llamada parte central del ventrculo cerebral o encrucijada ventricular.
1) Porcin frontal:
- Cara superior: Cuerpo calloso.
- Cara inferior o piso: Ncleo caudado, del tlamo y la cara superior del frnix.
2) Porcin posterior u occipital:
- Cara superolateral: Parte posterior del cuerpo calloso.
- Cara inferomedial: Tiene 2 salientes: El bulbo del cuerno occipital y calcar avis.
3) Porcin temporal o cuerno esfenoidal: describe una amplia curva alrededor de la parte posterior e inferior del tlamo y
del pednculo cerebral.
- Cara superior: Tapetum, cola del ncleo caudado, ncleo amigdalino y la estra terminal.
- Cara inferior: Hipocampo, haz lateral del pilar posterior del frnix, fimbria del hipocampo, giro dentado o
cuerpo abollonado.
III VENTRCULO
Cavidad impar y mediana del diencfalo. Se comunica con los ventrculos laterales por medio de agujero de Monro (Foramen
interventricular) y con el IV ventrculo por el acueducto mesenceflico o de Silvio. Est entre ambos tlamos, por debajo del
cuerpo calloso y de la tela coroidea superior y encima de la regin del hipotlamo. Es una cavidad infundibular.
1) Paredes laterales: Adherencia intertalmica o comisura gris. Cara medial del tlamo unida a su homlogo por la
adherencia intertalmica, el cuerpo pineal y el acueducto cerebral.
2) Pared superior o bveda: ngulo anterior del frnix, cuerpo pineal, pednculos anteriores del cuerpo pineal, membrana
tectoria que va de una capa tica a otra. Comprende: membrana ependimaria inferior o ventral y tela coroidea superior
o dorsal.
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3) Pared anterior: Es vertical y est entre la separacin de las dos columnas del frnix. Se observan: la comisura blanca
anterior, la lmina terminal y el quiasma ptico.
4) Pared posterior: Oblicua. Formada por la base del cuerpo pineal con su receso pineal, y la comisura blanca posterior.
5) Pared inferior o piso: Oblicua y corresponde a la base del cerebro. Tiene dos partes una posterior (sobre el espacio
interpeduncular, la sustancia perforada posterior y los cuerpos mamilares) y una anterior (infundbulo).
IV VENTRCULO.
Cavidad nica y central del rombencfalo. Se comunica a travs de los Agujeros de Luska y de Magendie con el espacio
subaracnoideo. Sus lmites anatmicos son:
-
1) Pared Anterior o fosa romboidea del piso del IV ventrculo: Est dividida en dos tringulos:
-
Tringulo inferior: Calamus scriptorius, conducto del epndimo, bex, trgono del hipogloso o ala blanca interna,
trgono del vago o ala gris, ala blanca externa vestibular, ncleo dorsal coclear, rea acstica o trgono auditivo.
Tringulo superior o pontino: Sulco mediano, fvea mediana, colculo facial o eminencia teres, eminencia medial o
funculo teres, fosita lateral (ncleo masticador del V par), fosita superior.
2) Pared Posterior, bveda o techo del IV ventrculo: Separa el IV ventrculo del cerebelo, presenta dos porciones:
-
Porcin superior: Bordes mediales de los pednculos cerebelosos superiores, entre los cules est el velo medular
superior cubierto por la lngula.
Porcin inferior: Velo medular inferior el cul se extiende de un pednculo cerebeloso inferior a otro, taenia del IV
ventrculo (lmina de sustancia blanca que recubre a los lados la membrana ependimaria), tela coroidea del IV
ventrculo (lmina celulovascular de piamadre que est entre el velo medular inferior y el cerebelo).
Velo medular inferior o vlvula de tarin: presenta un orificio mediano del IV ventrculo que comunica a este con el
espacio subaracnoideo.
PLEXOS COROIDEOS
Formaciones vasculares que se originan de la invaginacin de la piamadre a los ventrculos cerebrales. En el IV ventrculo
existen formaciones anlogas. Estos aparecen donde la piamadre y la membrana del epndimo entran en contacto. Esta ltima
los separa de los ventrculos. Los plexos coroideos cerebrales se irrigan por las arterias coroideas: anterior (de la cartida interna)
y la posterior (de la arteria cerebral posterior).
1) III Ventrculo: Debajo del frnix, arriba del cuerpo pineal. Penetran en el agujero de Monro.
2) Ventrculos laterales: A partir del agujero de Monro. Se aplican al sulco coroideo del tlamo, llegan a la encrucijada
ventricular, y descienden a la prolongacin temporal sin penetrar en la occipital. En el temporal cubre la cara superior
del hipocampo y llega hasta la hendidura de Bichat donde se contina con la piamadre.
3) IV Ventrculo: Entre la cara posterior de la mdula oblonga y la porcin mediana de la cara anterior del cerebelo. Aqu la
piamadre invaginada entra en contacto con el velo medular inferior y se subdividen:
-
Plexos coroideos medianos: invaginados en la pared posterior del IV ventrculo hacia el agujero de Magendie.
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Plexos coroideos laterales o transversos: contornean el pednculo cerebelosos inferior formando el cuerno de la
abundancia.
(Estos plexos estn irrigados por la arteria cerebelosa inferior).
LIQUIDO CEFALORAQUDEO
LCR
Es un ultrafiltrado del plasma que se localiza en los ventrculos cerebrales y en el espacio subaracnoideo que rodea al
encfalo y a la mdula espinal.
FUNCIONES:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Produccin: Se produce por secrecin (la mayor parte, requiere gasto de energa) y filtracin (sin gasto de energa
ATP) en los plexos coroideos de los ventrculos laterales, tercero y cuarto.
Produccin diaria: 500 mL/da o 0.33 0.35 mL/min. (Velocidad de produccin).
Cantidad alojada: 80 130 mL. en las cavidades ventriculares (120 mL. en promedio). Se recambia 3 veces por da.
Circulacin: Hay varios mecanismos que facilitan el flujo gradual del LCR como son:
Pulsaciones de las arterias cerebrales y medulares.
Movimientos de la columna vertebral.
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Respiracin.
Tos.
Cambios de posicin del cuerpo.
Absorcin: Los sitios principales para la absorcin del LCR son las Vellosidades Aracnoideas de Pachioni. Estas se
proyectan en los senos durales, especialmente en el seno sagital superior. Se agrupan y forman Granulaciones
aracnoideas. Cada vellosidad es un divertculo del espacio subaracnoideo que perfora la duramadre. El nmero y el
grosor aumentan con la edad y se calcifican con los aos. La absorcin ocurre cuando la presin del LCR excede la
presin del seno.
pH: 7.32
Clulas: Contiene clulas cuya cantidad dependen de la edad del paciente. En el recin nacido encontramos
normalmente 20 clulas / cm3 de polimorfonucleares, esto es debido al trauma obsttrico del nacimiento. En el adulto lo
normal es encontrar alrededor de 5 linfocitos / cm 3.
Requerimientos calricos: El SNC necesita ms glucosa y sangre. Requiere el 17% del bombeo del corazn y 20% de la
sangre, as como 150 gr./da de glucosa.
Presin: Su presin se toma con el Raquimanmetro y vara de 80 180 mm H2O. cuando se acerca a 180 -200 mm H2O
se sospecha de hipertensin intracraneal, si es mayor de 200 mm H 2O el diagnstico es seguro. Si es menor de 80 es
hipotensin intracraneal. (1 mm Hg = 133 mm H2O)
Puncin lumbar: Para obtenerlo y estudiarlo se requiere realizar una puncin lumbar. No se debe de extraer ms de 5
10 ML porque se corre el riesgo de enclavamiento de las amgdalas cerebelosas, las cules comprimen la mdula
oblonga y vendra un paro cardiorrespiratorio. Contraindicacin: Hipertensin intracraneala.
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HIDROCEFALIA
HIDROCEFALIA
Acumulo de lquido cefalorraqudeo en las cavidades ventriculares y espacio subaracnoideo, lo que ocasiona dilatacin
de las mismas y como consecuencia aumento de la presin intracraneana.
CLASIFICACIN
CONGNITA:
-
Tumores: Pueden provocar exceso en la produccin de LCR (Papiloma del plexo coroides) o defectos en su circulacin
por obstruccin en cualquier parte.
Meningitis: Obstruye los orificios de Luska y de Magendie o el espacio subaracnoideo con material purulento.
Meningitis tuberculosa: Substancias como fibrina taponan el espacio subaracnoideo (sobre todo basal) u orificios como
el de Luska y el Magendie.
Meningitis viral: Hay oclusin subaracnoidea y hemorragias parenquimatosas.
Citomegalovirus.
Toxoplasmosis.
Cisticercosis: Al crecer puede llegar a obstruir orificios o el espacio subaracnoideo. Tambin causa reaccin inflamatoria
que contribuye a la obstruccin.
Traumtica: Hemorragia interventricular que obstruye la circulacin y el drenaje.
Hemorragias subaracnoideas: Por ruptura de un aneurisma. Los hemates taponan y obstruyen las vellosidades
aracnoideas.
Infarto.
NO OBSTRUCTIVA:
-
Tipo de hidrocefalia en la que el sistema ventricular que da hipertensin comunica libremente con el espacio
subaracnoideo. Se debe a:
Aumento de la produccin de LCR (Papiloma del plexo coroides).
Disminucin de la absorcin del LCR (Agenesia o taponamiento de las vellosidades aracnoideas de Pachioni).
OBSTRUCTIVA:
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La presin elevada del LCR se debe a bloqueo en algn punto entre su formacin en los plexos coroideos y su salida a
travs de los agujeros en el techo del IV ventrculo.
Ejemplo: Estenosis o agenesia del Acueducto de Silvio, Agenesia del IV ventrculo, Agenesia de Luska o de Magendie,
Tumores, Cisticercos.
CUADRO CLNICO
-
Cefalea.
Nusea.
Vmito.
Mareo.
Visin borrosa.
Acfenos.
Vrtrigo.
Prdida de la memoria.
Insominio.
Somnolencia.
Diplopia (Tiende a lesionarse el IV par craneal).
SIGNOS
-
DIAGNSTICO
CLNICO:
DE GABINETE:
Ventriculograma.
Encefalograma.
Neurografa intracraneana.
Nios: US y RM.
Adultos: RM y TAC.
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TRATAMIENTO
-
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15 NEURONA Y NEUROGLIA
El SNC se compone aproximadamente de 500 000 millones de clulas formes, de las cules 100 000 millones son
neuronas. Cada neurona puede llegar a realizar de 5 000 a 10 000 sinapsis con otras neuronas.
NEURONA: Unidad estructural y funcional del tejido nervioso.
-
Forma: Variable. Esto es segn su nmero de prolongaciones: Monopolares (mucosa pituitaria, rgano de corti),
Bipolares (conos y bastones de retina) y Multipolares (piramidales y corteza cerebral), Piriformes (clulas de purkinje
del cerebelo), Estrelladas (neuronas de ganglios, corteza cerebral y piramidales).
Tamao: El pericarion o soma mide de 10-100 micrmetros, algunas de sus prolongaciones hasta 1 m.
Color: el cuerpo es gris y sus prolongaciones blancas.
Ubicacin: El cuerpo en la sustancia gris como corteza cerebral y cerebelosa, en los ncleos grises, ganglios nerviosos,
neuroepitelios y en la retina del globo.
Estructura: Neurolema (membrana celular), Neuroplasma o Pericarion (citoplasma heterogneo), Grnulos de nissl,
Retculo endoplsmico rugoso, Cono axnico (sin grnulos donde nace el axn), Ncleo (nico, grande, esfrico, central,
de cara abierta, con gran nucleolo y cromatina dispersa en hilos), Axn o Cilindroeje (prolongacin nica, cilndrica,
muy larga, amarillenta, formada por neurolema, neuroplasma, con microtbulos y termina en teledendrn. Hay axones
mielanizados y amielnicos o desnudos).
Cantidad: En cada individuo 16 000 000 000 000 de neuronas de las cules algunas mueren antes del nacimiento. No se
reproducen y son lbiles a hipoxia, infecciones, ruido, tabaco, fatiga, deshidratacin, hipertermia, frmacos, alcohol,
depresin, desnutricin, traumatismos, txicos, drogas, etc.
Origen: Del ectodermo y de los neuroblastos.
Variedades: Golgi 1 (axn largo, es neurona de proyeccin), Golgi 2 (axn corto, son interneuronas), Motoras y
Sensitivas.
Funciones: Irritabilidad y Conductividad.
NEUROGLIA
Astrositos
Fibrosos
Protoplasmticos
Oligodendrocitos
Microglia
Ependimocitos
Tanicitos
Clulas epiteliales
coroideas
LOCALIZACIN
Sustancia blanca.
Sustancia gris.
FUNCIN
- Proporcionan un marco de sostn.
- Aislantes trmicos.
- Limitan la diseminacin de los neurotransmisores.
- Captan iones potasio.
- Almacenan glucgeno y lo liberan como glucosa en respuesta a la noradrenalina.
- Funcin fagoctica (Despus de la muerte neuronal por enfermedad).
- Gliosis de reemplazo.(Ocupan el lugar de las neuronas muertas).
- Conducto para los metabolitos o la materia prima desde los capilares sanguneos hasta las
neuronas.
- Producen sustancias trficas que tienen influencia sobre las neuronas vecinas.
- Responsables de la formacin de la vaina de mielina de los nervios perifricos y del SNC a partir
de las clulas de Shwann.
- Influyen en la bioqumica de las neuronas.
- Clulas microgliales de reposo (Inactivas en el SNC normal).
- En la enfermedad (Lesiones inflamatorias y degenerativas) Migran, Proliferan y Fagocitan
(Lpidos y restos celulares).
- Acompaadas por monolitos sanguneos vecinos.
- Ayudan a la circulacin del LCR por el movimiento de sus cilios.
- Absorben el LCR.
- Transportan sustancias desde el LCR hacia el sistema hipofisoportal.
- Control de la produccin hormonal por el lbulo anterior de la hipfisis.
- Producen y secretan LCR desde los plexos coroideos.
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16 CEREBRO
El cerebro es de dimensiones variables y se ajusta al crneo. Este se divide en dos hemisferios separados por la fisura
longitudinal del cerebro, pero unidos por formaciones interhemisfricas.
-
Sustancia gris, cortical o manto: Capa del cerebro en la que se ubican las reas motoras del cerebro.
rea de la corteza extendida: 2200 cm2.
Ncleos basales: En el interior de la cortical.
Comisuras interhemisfricas: Comisuras nerviosas extendidas entre ambos hemisferios que los conectan.
Ventrculos cerebrales: Cavidades.
Peso: En el hombre 1200 g y en la mujer 1000 g.
Forma: Ovoide, ms grueso el polo occipital que el frontal.
HEMISFERIOS.
Estn separados entre s por la fisura longitudinal y separados del mesencfalo por la fisura transversal del cerebro o
hendidura cerebral de Bichat. Tienen forma prismtica triangular, cada uno presenta dos polos: anterior o frontal y posterior u
occipital; y podemos distinguir tres caras separadas por tres bordes:
-
A partir del tercer mes de vida, el cerebro deja de ser liso por el desarrollo de la corteza. Entonces el cerebro empieza a
presentar sulcos que delimitan giros.
-
CARA SUPEROLATERAL.
Est situada por debajo de la calvaria. Presenta tres sulcos o cisuras principales que separan 4 lbulos:
1) Sulco lateral o cisura de Silvio.
2) Sulco central o cisura de Rolando.
3) Sulco occipital o transverso.
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65
LBULO FRONTAL
Est por delante de la cisura de Silvio y de la cisura de Rolando. Est hacia el polo anterior del hemisferio invadiendo las
caras medial e inferior.
1)
2)
3)
4)
5)
Sulcos horizontales.
Giro frontal superior.
Giro frontal medio.
Giro frontal inferior.
Giro frontal precentral (Frontal ascendente o Prerolndica): Est entre la cisura de Rolando y el sulco precentral o cisura
prerrolndica. rea motora primaria.
LBULO PARIETAL
Detrs del sulco central, delante del sulco occipital transverso y encima del sulco lateral. Invade parte de la cara medial.
1) Sulco intraparietal (Interparietal): Se origina por detrs de la cisura de Rolando y emite dos prolongaciones: sulco
poscentral (posrrolndico o retrorrolndico y el sulco intermediario.
2) Giro poscentral (Parietal ascendente): Entre la cisura de Rolando y el sulco poscentral, rea sensitiva primaria
3) Lobo parietal superior.
4) Lobo parietal inferior.
LBULO TEMPORAL
Por debajo del sulco lateral (lobo de la nsula). Su extremo anterior se llama polo temporal o esfenoidal y el extremo
posterior se contina con los giros de uno y otro lado. Se encuentra en la cara lateral y en la inferior. Presenta 5 sulcos, los dos
primeros en la cara lateral, el 4 y el 5 en la inferior y el 5 en la cara medial (Sulco del hipocampo).
1)
2)
3)
4)
5)
LOBO DE LA NSULA
- Lobo profundo situado al fondo de la cisura de Silvio. Para verlo es necesario separar los oprculos de este sulco.
- Se encuentra separado del valle de la nsula.
- La nsula tiene una forma triangular. Sus vrtices inferior y anterior se separan de los lobos vecinos por sulcos o canales
periinsulares.
LBULO OCCIPITAL
Parte posterior del hemisferio (lobo occipital).
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Los pasados giros permiten distinguir dos giros (del cngulo o cuerpos callosos y frontal), dos territorios (lobo paracentral y
precneo o cuadriltero) y la cua o cuneus.
1)
2)
3)
4)
5)
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67
COMISURAS INTERHEMISFRICAS.
Los dos hemisferios estn unidos entre s en sus partes media e inferior por comisuras interhemisfricas que son
formaciones situadas entre los hemisferios cerebrales y a los que unen entre s.
Cuerpo calloso: Estructura de sustancia blanca que se encuentra en la profundidad de la fisura longitudinal del cerebro. Va desde
un hemisferio a otro prolongndose en el centro oval de cada hemisferio. Participa en el control de la informacin y de la
elaboracin de la idea, es un puente de anlisis.
Su extremo posterior es el esplenio o rodete, la anterior es la rodilla que se termina en una extremidad: el rostrum.
-
Tronco: Arriba tiene al giro del cngulo del que est separado por el sulco pericalloso del cngulo.
Esplenio: Est encima de la cara posterior de los pednculos cerebrales de los que se separa por la fisura transversa del
cerebro o hendidura cerebral de Bichat.
Rodilla: En su parte anterior se forma el pico o rostrum que se une a la lmina terminal.
Constitucin. Tractos que salen del crtex y atraviesan el cuerpo calloso: Anteriores (Frceps frontal o minor), Mediales
(Tapetum) y Posteriores (Frceps occipital o minor).
Cuerpo: triangular. Su base posterior se une al cuerpo calloso con el que se confunde, sus bordes laterales son seguidos
pos plexos coroideos de los ventrculos laterales, sus 2/3 anteriores se separan del cuerpo calloso formando un ngulo
diedro.
Pilares anteriores: se moldean sobre el polo anterior del tlamo del que se encuentran separados por el foramen
interventricular o agujero de Monroe, a travs del cul se conecta el ventrculo lateral con el III ventrculo. Estos
terminan con el cuerpo mamilar correspondiente.
Ramos posteriores: contornean el polo posterior del tlamo y penetran en el cuerno lateral del ventrculo lateral. Se
dividen en dos: uno lateral (se introduce en el hipocampo) y otro medial (que se introduce en la fibria del hipocampo y
se prolonga hasta el uncus del giro parahipocampal).
Constitucin:
Fibras longitudinales: del giro hipocampal al cuerpo mamilar. Pertenece a la va olfatoria.
Fibras transversales y comisurales: van de un ramo posterior a otro formando las fibras de la lira.
Septo pelcido:
Laminilla nerviosa triangular que se encuentra en el ngulo diedro formado entre el frnix y el cuerpo calloso. Su borde
superior se adhiere al cuerpo calloso y su borde inferior al frnix. Sus caras laterales limitan la prolongacin frontal del ventrculo
lateral. Se forma por dos laminillas de sustancia gris que rodean la cavidad del septo pelcido.
Cada laminilla comprende:
-
Capa gris medial: tapizada por una membrana de tipo menngeo (piamadre).
Cara lateral: tapizada por una capa ependimaria.
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68
Pednculos anteriores o habnulas: se dirigen a las columnas del frnix y terminan en el hipotlamo.
Pednculos medios: desaparecen en el tlamo.
Pednculos inferiores: se dirigen al tlamo por la comisura posterior.
Trgono o tringulo de la habnula: superficie en la que se encuentra el ganglio de la habnula o ncleo habenular que
se encuentra entre los pednculos anteriores y posteriores y el extremo posterior del tlamo.
2) Quiasma ptico y sus formaciones: Pequea lmina de sustancia blanca que est por debajo y por detrs del cuerpo
calloso. Su cara superior se une a la base del cerebro por la lmina terminal del hipotlamo. Sus ngulos anteriores
reciben a los nervios pticos y los posteriores se prolongan en los tractos pticos que terminan en dos tramos: medial
(comisura supraptica) y lateral (cuerpo geniculado lateral).
3) Sustancia perforada posterior: Lmina de sustancia gris que est en la separacin de los pednculos cerebrales. Sus
orificios dan paso a ramas de la arteria cerebral posterior.
4) Cuerpos o tubrculos mamilares: Son dos y se encuentran en la lnea mediana por delante de la sustancia perforada
posterior sobre el diafragma de la silla (tienda de la hipfisis). Corresponde a la llegada de la columna del frnix y a la
salida de las fibras mamilotalmicas. Al lado de un ncleo mamilar principal, hay un ncleo supramamilar y un ncleo
mamilar accesorio.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
69
5) Tber cinreo: Lmina de sustancia gris que ocupa el espacio entre el quiasma, los tractos ticos y los tubrculos
mamilares. La parte ms prominente del tber se prolonga hacia abajo para formar el infundbulo del hipotlamo de
donde se desprende el tallo hipofisiario que se implanta en la hipfisis. Esta regin es parte del piso del III ventrculo y
de la regin hipotalmica.
6) Hipotlamo: Est en la cara inferior del cerebro y presenta:
- Cara anterior: formada por la lmina terminal del hipotlamo que va desde la comisura blanca anterior al quiasma
ptico. Esta cara corresponde a la cisterna optoquiasmtica.
- Cara inferior. Formada por:
Tber cinrium: una saliente central lo divide en tber anterior, tber lateral (perforado por ramas arteriales de la
cintilla ptica) derecho e izquierdo, y tber posterior.
Cuerpos mamilares.
- Cara posterior: tapizada por el epndimo de la pared anterior del III ventrculo. Corresponde al vrtice o pice del III
ventrculo.
- Arterias: provienen del crculo arterial de la base del cerebro (cartida interna, arterias cerebrales anteriores, cerebral
posterior y coroidea anterior).
- Presenta: centros infundibulotuberianos que se diferencian en ncleo anterior y ncleos laterales. Estos estn
conectados con el tlamo, el cuerpo estriado, otros ncleos subtalmicos y con la hipfisis. Su accin no se puede
disociar de las funciones de la hipfisis.
7) Comisuras de la base: Son comisuras interhemisfricas situadas en el piso del III ventrculo. Una comisura es un
conjunto de fibras nerviosas que unen estructuras homlogas y laterales. Estas son las que siguen:
a) Comisura supraptica ventral de Gudden: tiene una funcin acstica y est entre los cuerpos geniculados
mediales.
b) Comisura supraptica dorsal de Meynert: une el globus pallidus al ncleo subtalmico contralateral.
c) Comisura del tber: conecta los ncleos tuberianos derechos e izquierdos.
d) Comisura subtalmica de Forel: une las dos regiones subtalmicas.
e) Comisura interhabenular: conecta los dos ganglios de la habnula.
f) Comisura gris: no es verdadera porque sus fibras no pasan de un lado a otro.
8) Fisura transversa del cerebro:
Sulco profundo situado en la base del cerebro.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
70
17 CORTEZA CEREBRAL
-
CLULAS NERVIOSAS
Clulas piramidales: Son las clulas motoras. Un tipo de las clulas piramidales son las de Betz que se encuentran en la
circunvolucin frontal ascendente.
Clulas estrelladas (granuladas).
Clulas fusiformes.
Clulas horizontales de Cajal.
Clulas de Martinotti.
FIBRAS NERVIOSAS
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71
CAPA
Molecular o
Plexiforme
Granular
externa
FORMADA POR
Red densa de fibras nerviosas orientadas
tangencialmente. Entre estas hay
dispersas clulas de Cajal.
Clulas piramidales y estrelladas.
Piramidal
externa
Clulas piramidales.
Granular
interna
Piramidal
interna o
Ganglionar
De clulas
multiformes o
Polimorfes
VARIACIONES DE LA CORTEZA CORTICAL
FIBRAS
Fibras formadas por las dendritas de las clulas piramidales,
fusiformes, estrelladas y de Martinotti. Tambin por
aferencias del tlamo, de asociacin y comisurales.
Sus dendritas terminan en la capa molecular y sus axones
llegan a las capas ms profundas, o continan hacia la
sustancia blanca del hemisferio.
Sus dendritas llegan a la capa molecular y sus axones entran
en la sustancia blanca (Fibras de asociacin, proyeccin o
comisurales).
Capa receptora. Aqu se encuentra la Banda de Baillarger
externa.
Capa emisora. Aqu se encuentra la banda de Baillarger
interna.
GRANULAR
AGRANULAR
CAPAS
2 Y 4 Bien desarrolladas.
3 y la 5 Poco desarrolladas.
2 y 5 Se fusionan en una capa
nica de clulas granulares.
2 y 4 Prcticamente ausentes.
Las clulas piramidales de la 3
y 5 son grandes y compactas.
LOCALIZACIN
Circunvolucin parietal
ascendente, temporal superior
y en parte de la circunvolucin
del Hipocampo.
Circunvolucin frontal
ascendente y otras reas del
lbulo frontal.
FUNCIN
Sensitiva.
A la capa de clulas
granulares llegan las fibras
tlamocorticales.
Motora.
De las clulas piramidales
salen fibras eferentes
motoras.
DOMINACIN CEREBRAL
- Ms del 90% de la poblacin es diestro.
- En el 96% de la poblacin el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje.
- En el 30% de los zurdos el hemisferio izquierdo es dominante.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
72
AREAS CORTICALES
LBULO FRONTAL
REA
Motora primaria
4 de Brodmann
Motora secundaria o
premotora
6 de Brodmann
Motora suplementaria
LOCALIZACIN
Parte posterior de la
Circunvolucin precentral y
adelante por el surco
prerrolndico.
FUNCIONES
Parte anterior de la
circunvolucin precentral y
partes posteriores de las
frontales superior, media e
inferior.
En la circunvolucin frontal
medial sobre la cara medial
del hemisferio.
En la circunvolucin frontal
inferior.
Corteza prefrontal
9, 10, 11 y 12 de
Brodmann
CONEXIONES
Aferencias: rea promotora, corteza
sensitiva, tlamo, cerebelo y ganglios
basales.
Aferencias: Corteza sensitiva, tlamo,
cerebelo y ganglios basales.
Movimientos oculocefalgiros.
Importante en el hemisferio dominante.
Su ablacin da parlisis del lenguaje.
Formacin de palabras.
Constitucin de la personalidad del individuo.
Regula la profundidad de los sentimientos y
emociones.
LBULO PARIETAL
REA
Somatostsica primaria
3, 1 y 2 de Brodmann
Somatostsica
secundaria
LOCALIZACIN
Ocupa la poscentral y la parte
posterior del lobulillo
paracentral sobre la superficie
medial.
Parte superior del brazo
posterior de la cisura lateral.
Somatostsica de
asociacin
5 y 7 de Brodmann
FUNCIONES
CONEXIONES
Aferencias de proyeccin del tlamo y
eferencias tambin al tlamo.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
73
LBULO OCCIPITAL
REA
Visual primaria
17 de Brodmann
LOCALIZACIN
En las paredes de la parte
posterior del surco calcarino.
Visual secundaria
18 (Estriada) y 19
(Paraestriada) de
Brodmann
FUNCIONES
Captacin de la luz.
CONEXIONES
Aferencias del cuerpo
geniculado lateral. Eferencias al
rea visual secundaria.
Captacin de imgenes.
REA
Auditiva primaria
41 y 42 de Brodmann
LOCALIZACIN
Pared inferior del surco lateral.
FUNCIONES
CONEXIONES
Aferencias del cuerpo geniculado
medial (radiacin auditiva de la
cpsula interna).
Auditiva secundaria
22 de Brodmann
rea vestibular
Cerca de la circunvolucin
poscentral vinculada a la sensacin
del rostro.
Extremo inferior de la
circunvolucin poscentral.
nsula
Lmbico
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
74
SNDROMES CORTICALES
FRONTAL
azonador
ntencionador
jecutoriedad
ociabilidad
Frontalizacin:
No hay prdida pronunciada de la inteligencia.
No terminan de ejecutar una accin.
Conducta socialmente incorrecta.
Malas palabras.
Conducta sexual inadecuada.
Emociones exageradas y fuera de lugar, euforia (Ataques de llanto o risa sin motivo).
Pierde iniciativa y objetivo.
No tiene motivacin.
A ratos est placido, tranquilo, apartado, y a veces cae en clera.
A veces es persistente, terco, impertinente, a veces desinteresado.
Descuido de la apariencia fsica.
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75
Afasia nominativa (Afasia de comprensin de Wernicke): Oye, habla, entiende, pero no puede llamar a los objetos por su
nombre.
Afasia global: Prdida total del lenguaje y de la comprensin del mismo. Prdida de la produccin de la palabra, de la
comprensin de la palabra hablada y escrita. Aqu se afecta tambin la de Broca.
Alexia: Incapacidad de reconocer palabras escritas o letras sueltas.
PARIETAL
Lesin:
Hemianestesia: Lesin amplia.
Hemihipoanestesia: Lesin ms pequea y ms localizada.
Lesin en hemisferio dominante izquierdo:
Pierde la capacidad de reconocer el nombre de los dedos de su mano, su hemiplejia, ni su cuerpo.
Acalcalia: Pierde capacidad de clculos matemticos.
Agrafia.
Lesin en hemisferio dominante derecho:
No reconoce su hemiplejia ni su cuerpo izquierdo.
Asomatognosia.
Apraxia del vestido: Como no reconoce la mitadde su cuerpo como suyo, no se viste ni se asea de ese lado.
Apraxia de la construccin: Arma cosas de manera desordenada. Ej.: Un carrito le pone las llantas en el techo.
OCCIPITAL
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76
TEMPORAL
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
77
VALORAR
MECANISMOS
Golpe directo.
Contragolpe: Producto de la vascularizacin del cerebro.
Fuerzas rotacionales.
CONSECUENCIAS CLNICAS
Conmocin cerebral
Contusin cerebral
Laceracin cerebral
Diferentes pronsticos
en cuanto a complicaciones
y secuelas.
CONMOCIN CEREBRAL
Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento por tiempo corto ( 5
min.), no presenta signos de afeccin neurolgica a la exploracin y no deja secuelas.
Mecanismo fisiopatolgico: Hay prdida transitoria de la conciencia, pero no dao neuronal. Si acaso una desconexin
sbita. Hay descargo o despolarizacin sbita, prdida de la irrigacin sangunea.
Sndrome del boxeador: Desmielinizacin posterior a TCE repetitivos y mltiples. Esto causa disartria, ataxia.
CONTUSIN CEREBRAL
Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento generalmente por
tiempo largo ( 5 min.) pero en el que al momento de la exploracin casi siempre presenta signos de afeccin
neurolgica y deja secuelas mayores o menores dependiendo del grado de la lesin.
Mecanismo fisiopatolgico: El tejido cerebral se lesiona. Existen hemorragias parenquimatosas y contusin hemorrgica.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
78
LACERACIN CEREBRAL
Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento por tiempo prolongado y
una solucin de continuidad en el cerebro que generalmente es mortal. Deja secuelas incapacitantes severas.
Etiologa: Herida penetrante del crneo
Pronstico: Es grave, incapacitante y muchas veces mortal. Puede causar lesin axonal difusa y edema cerebral difuso.
Muy rara vez pueden no tener ningn problema, debido a que la laceracin ocurri en un rea cerebral silenciosa.
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 puntos
b) Respuesta verbal:
- Orientada
5 puntos
- Confusa
4 puntos
- Palabras inapropiadas
3 puntos
- Palabras incomprensibles 2 puntos
- Ninguna
1 puntos
c)
Respuesta motora:
- Obedece rdenes
- Localiza dolor
- Retirada (al dolor)
- Flexin (al dolor)
- Extensin (al dolor)
- Ninguna
6 puntos
5 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 puntos
MUERTE CEREBRAL
Flacidez.
Ausencia de respiracin automtica.
Arreflexia.
Pupilas midriticas y arreflcticas.
Ojos fijos al movimiento de la cabeza.
Instilacin de agua en el conducto auditivo (Asegurndose de que la membrana timpnica est ntegra). No se observa el
nistagmus caracterstico alejndose del agua helada.
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79
FRACTURAS DE LA BVEDA
Reconocer si el traumatismo fue cerrado o abierto (Urgencia por el fcil y excesivo sangrado del cuero cabelludo).
Ver si hay o no fractura de la bveda (si es abierta se ve o se puede si no palpar) o de la base (sangrado en el conducto
auditivo).
- Diagnstico de fracturas: Radiografa con ventana.
- Ver si es: nica, mltiple, lineal, multifragmentaria, hundida. Si la fractura est hundida ms de 3 mm. requiere manejo
quirrgico.
- Una fractura deprimida o cabalgada es ms riesgosa en la bveda en la porcin escamosa del temporal por el desgarro
de la arteria menngea media que entra al crneo por el agujero redondeo menor.
- Tambin si lesiona el seno longitudinal superior.
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRNEO
Fosa anterior: Signos clnicos de Rinorraquia, Hiposmia, o Anosmia uni o bilateral, Epistaxis, Signo del mapache.
Fosa media: lesin de la hendidura esfenoidal, fstula carotdea. Hay inyeccin conjuntival que da equimosis y edema de
la conjuntiva, al auscultar el ojo se escucha soplo, al exoftalmos, a veces lesin del II par.
o
Parte anterior: Lesin del III, IV, V y VI par.
o
Parte posterior: Otorraquia (Signo principal). Se lastima la porcin petrosa del temporal por lo que hay parlisis
facial, hipoacusia o sordera y vrtigo (Lesin del VII y el VIII par). A veces hay signo de Battle (Equimosis atrs de la
oreja). Pueden lesionarse los pares IX, X y XI en su agujero de salida.
Fosa posterior:
FACTORES PREDISPONENTES
Hipertensin arterial.
Coagulopata.
Medicamentos anticoagulantes.
HEMATOMA SUBARACNOIDEO
Etiologa: Es resultado de lesiones de venas o arterias menngeas. La arteria que se lesiona con ms frecuencia es la rama
anterior de la arteria menngea media (fosa temporal).
Fisiopatologa: Una fractura de la parte escamosa del temporal puede seccionar esta arteria lo que ocasiona un sangrado
agudo. La hemorragia separa la duramadre de la superficie interna del crneo. La presin intracraneana aumenta y el
cogulo presiona el rea motora primaria (circunvolucin frontal ascendente). El uncus se ve empujado y en su
desplazamiento lesiona al III par, despus empuja al tallo cerebral (hemiplejia, hemiparesia), puede haber decorticacin
y decerebracin por lesin del tallo cerebral.
Cuadro clnico: Puede o no causar prdida del conocimiento, midriasis homolateral, cefalea, hemiplejia contralateral,
signos de piramidalismo, hemiparesia contralateral, nusea, vmito, somnolencia,
Diagnstico: En la TC se observa como la sangre separa la duramadre del endostio y da una coleccin hiperdensa de
sangre con forma de lente biconvexo que comprime el encfalo y desplaza las estructuras de la lnea media hacia el lado
opuesto. Se ve limitada la hemorragia adelante por la sutura coronal y atrs por la parietooccipital. El ventrculo del
mismo lado se encuentra colapsado y el opuesto desplazado.
Tratamiento: Para detener la hemorragia es necesario ligar o taponar el vaso desgarrado.
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA PARENQUIMATOSO
HEMORRAGIA INTERVENTRICULAR
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
81
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
82
Hipertensin arterial.
Coagulopata.
Medicamentos anticoagulantes.
HEMATOMA SUBARACNOIDEO
Etiologa: Es resultado de lesiones de venas o arterias menngeas. La arteria que se lesiona con ms frecuencia es la rama
anterior de la arteria menngea media (fosa temporal).
Fisiopatologa: Una fractura de la parte escamosa del temporal puede seccionar esta arteria lo que ocasiona un sangrado
agudo. La hemorragia separa la duramadre de la superficie interna del crneo. La presin intracraneala aumenta y el
cogulo presiona el rea motora primaria (circunvolucin frontal ascendente). El uncus se ve empujado y en su
desplazamiento lesiona al III par, despus empuja al tallo cerebral (hemiplejia, hemiparesia), puede haber decorticacin
y decerebracin por lesin del tallo cerebral.
Cuadro clnico: Puede o no causar prdida del conocimiento, midriasis homolateral, cefalea, hemiplejia contralateral,
signos de piramidalismo, hemiparesia contralateral, nusea, vmito, somnolencia,
Diagnstico: En la TC se observa como la sangre separa la duramadre del endosito y da una coleccin hiperdensa de
sangre con forma de lente biconvexo que comprime el encfalo y desplaza las estructuras de la lnea media hacia el lado
opuesto. Se ve limitada la hemorragia adelante por la sutura coronal y atrs por la parietooccipital. El ventrculo del
mismo lado se encuentra colapsado y el opuesto desplazado.
Tratamiento: Para detener la hemorragia es necesario ligar o taponar el vaso desgarrado.
HEMATOMA SUBDURAL
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83
Cuadro clnico: Agudo (El paciente est grave. Hay confusin mental, signos de focalizacin y lateralizacin, midriasis y
hemiplejia) y Crnico (Cuando el TCE es leve y al pasar las semanas se acumula la sangre).
Diagnstico. En la TC se ve que la sangre se acumula entre la duramadre y la aracnoides y da un lago reborde hiperdenso
con forma de media luna (imagen de lente cncava - convexa) que se extiende de adelante hacia atrs a lo largo de la
corteza. Hay desviacin de la lnea media, no limitada, ms extensa, con el sistema ventricular rechazado.
HEMATOMA PARENQUIMATOSO
HEMORRAGIA INTERVENTRICULAR
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
84
20 MENINGITIS
DEFINICIN: Enfermedad inflamatoria de origen infeccioso de las cubiertas leptomeningeas (Aracnoides y Piamadre) y del
espacio subaracnoideo bsicamente.
CARACTERSTICAS
- Padecimientos graves del SNC.
- Son urgencias neurolgicas.
- Si el diagnstico y el tratamiento no son precoces, y se deja evolucionar la enfermedad libremente, puede fallecer el
paciente.
- Puede llegar a dejar secuelas graves e incapacitantes.
- Muchas veces se afectan los pares craneales III, IV, VI, VII (Sndrome de Claude Bernard Horner) y VIII.
- Sndrome de Claude Bernard Horner: Miosis, Ptosis, Exoftalmos, Anhidrosis, Rubefaccin facial y Vasodilatacin, Signo
de Bell.
FISIOPATOLOGA
- Es producida por la difusin en la circulacin sangunea de un agente infeccioso procedente de un foco infeccioso
localizado en algn otro lugar del organismo:
o
Otitis media.
o
Infeccin nasofarngea.
o
Neumonitis.
o
Infeccin cutnea (menos frecuente).
o
Sinusitis (Senos paranasales Extensin por continuidad de a la mastoides).
- Llegan al cerebro a travs de los capilares arteriales y venosos, sobre todo a travs de la pared capilar venosa. De ah
pasan al intersticio y luego al espacio subaracnoideo.
- El dao en la meningitis est causado por la inflamacin de la capa vascular y la activacin de elementos
proinflamatorios.
AGENTE INFECCIOSO
Eschericha coli (50%) y Estreptococos del grupo B (20%).
Haemophilus influenzae.
Meningococo, Neumococo y Estreptococo.
Neisseria meningitidis.
Streptococcus pneumoniae.
CUADRO CLNICO
- Todas tienen un cuadro clnico parecido.
- Se diferencan por su presentacin y evolucin:
o
Agudas (Comienzo rpido con curso de pocos das).
o
Subagudas.
o
Crnicas.
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85
Sndrome menngeo:
A la exploracin neurolgica encontramos:
Rigidez de nuca: Es la resistencia a mover el cuello en cualquier direccin. Se da por la contractura muscular sostenida de
los msculos de la porcin posterior del cuello, incluso los paraespinales, debido a que la infeccin ha alcanzado las
meninges de esa zona, y estas estimulan constantemente al msculo al cul inervan. Algunos pacientes llegan a estar en
Epistctonos (Concavidad hacia atrs de la columna vertebral).
Signo de Kernig: Paciente en decbito supino con la cadera flexionada 90. La rodilla no puede extenderse totalmente. El
dolor y la tensin de los msculos del hueso poptleo impiden completar esta maniobra. El signo debe de ser positivo
bilateralmente para diagnosticar meningitis.
Signo de Brudsinski: La flexin pasiva del cuello produce flexin de las piernas y los muslos. Es positivo si las caderas y las
rodillas del paciente se flexionan automticamente cuando el explorador flexiona el cuello del enfermo.
Estos dos sirven para valorar la inflamacin de las races lumbosacras (Signos de irritabilidad menngea).
Signo de grito menngeo: Al estimular la piel el paciente grita. Es debido a la hipersensibilidad.
Cefalea generalizada.
Nusea y vmito.
Letargia (Indica aumento de la presin intracraneana) y somnolencia.
Confusin.
Dolor de espalda (Comn).
DIAGNSTICO
- Historia clnica completa (Existencia de infecciones previas).
- Exploracin fsica.
- Signos clnicos de hipertensin intracraneal: Coma, papiledema, hipertensin, bradicardia, signos de focalizacin.
- TC: Sirve para excluir la presencia de una lesin focal con efecto de masa con desviacin cerebral.
- Puncin lumbar: Para obtener LCR.
- Contraindicaciones de la puncin lumbar:
o
Hipertensin intracraneal que se presenta junto con la meningitis.
o
Complicaciones (Empiema subdural, Absceso cerebral o Infarto cerebral).
- Anlisis de LCR: Frotis (Si se ven Diplococos grampositivos pensar en Peumococcus) y Cultivo.
- Presin del LCR: alta, lquido turbio.
- Meningitis bacteriana (LCR): Pleocitosis a base de polimorfonucleares, concentracin baja de glucosa ( 60% presente en
sangre) y alta de protenas ( 100 mg./dL. Esto indica bloqueo subaracnoideo inminente).
- La concentracin de glucosa tambin es baja en meningitis por Listeria, criptococos y bacilo tuberculoso.
- Meningitis o encefalitis vrica: Glucosa en LCR normal.
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86
COMPLICACIONES
- Crisis convulsivas (Por el importante dao capilar arterial).
- Signos cerebrales focales.
- Edema cerebral agudo.
- Disfuncin de los pares craneales III, IV, VI y VII.
- Prdida de la audicin neurosensorial (Sobre todo por meningococo).
- Hemiparesia, disfasia y hemianopsia (Si persisten indican arteritis cerebral, tromboflebitis o una lesin con efecto de
masa).
- Empiema subdural (Coleccin de lquido amarillo sin bacterias que se encuentran en el espacio subdural. Se forma
porque se hace una fstula del espacio subaracnoideo al subdural Haemophilus influenzae).
- Absceso cerebral.
- Hidrocefalia.
- Necrosis por oclusin venosa o arterial (Tromboflebitis).
- Infartos venosos.
NEISSERIA MENINGITIS
- Se encuentra normalmente en orofaringe, nasofaringe y senos paranasales. Algunas cepas pueden encapsularse.
- Erupcin maculo papular o petequial purprica.
- Se observa en epidemias de regiones superpobladas.
MENINGOCOCO:
- Se presentan por epidemias (Es infectocontagiosa).
- Sus factores predisponentes son: Rinorrea de LCR, TCE, Sinusitis, Anemia de clulas falciformes, Alcoholismo, Cirrosis
hepticas e inmunodeprimidos (Dficit de inmunoglobulinas o Asplenia).
- Erupcin cutnea: Se produce un exantema que afecta ms comnmente tronco y extremidades.
- Rara vez se observan lesiones purpricas.
- Con frecuencia se observa mana y delirio.
- Puede haber disminucin de la audicin.
- Causa insuficiencia suprarrenal que lleva al sndrome de Water House Friederickson. Esto es porque el meningococo
causa tromboflebitis, luego necrosis, insuficiencia suprarrenal, colapso circulatorio y shock.
- Tratamiento: Penicilina sdica por 10 14 das (Tambin para Neumococo).
- Profilaxis: Rifampicina (Solo en pacientes que estn en contacto con pacientes con meningitis meningoccica).
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Se observa en combinacin con infecciones de vas respiratorias altas, neumonitis, otitis o
bacteremia.
LISTERIA MONOCYTOGENES
- Bacilos grampositivos.
- Es frecuente en adultos inmunodeprimidos.
- Causa rara de meningitis en el recin nacido.
- Sntomas: Cefalea, fiebre, letargia, convulsiones y dficits neurolgicos locales.
- Diagnstico: LCR Recuento leucocitario elevado (Polimorfonucleres), Glucosa baja.
- Tratamiento: Ampicilina y gentamicina IV.
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87
GRAMNEGATIVOS
- Ejemplos: E. coli, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella y Citrobacter.
- En el recin nacido se presenta la meningitis por enterobacterias en su paso por el canal vaginal. Sobre todo por
Escherichia coli.
- Huspedes inmunodeprimidos, postraumatismo, intervenciones quirrgicas, o ambas.
- Tratamiento: Cefalosporinas de 3 generacin como el Cefotaxima o Moxalactam (Excepto para Pseudomonas).
ESTAFILOCOCOS
- Asociado a traumatismos penetrantes, neurociruga y bacteremia.
- En las derivaciones ventriculares se asocia a S. epidermidis (coagulasa negativos) o S. aureus.
- Staphylococcus aureus (Tetraloga de Fallot = Meningitis + Endocarditis).
VIRAL
Puede producir Hidrocefalia, Crisis convulsivas, Sangrados y necrosis de las puntas temporales o parietales (VHS1).
Echovirus: Erupcin maculo petequial (Meningitis asptica). Afecta cara y cuello en su fase precoz.
PARASITARIA CISTICERCOSIS
- Etiologa: Forma larvaria de la tenia porcina Taenia solium (Platelminto plano, alargado que parasita el intestino del
hombre).
- Fisiopatologa: El ser humano la adquiera al comer la tenia adulta (carne mal cocida).
- Topografa: Las larvas pueden alojarse en el espacio subaracnoideo y provocar meningitis, aracnoiditis crnicas o incluso
encefalitis. Si se encuentran en el sistema ventricular pueden causar hidrocefalia obstructiva.
- Causa arteritis y afeccin de pares craneales. No existen datos de irritacin menngea.
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88
Cuadro clnico: Da sntomas y signos mltiples y variados. Cuadro clnico crnico. Da epilepsia, cefalea, problemas de
memoria, sndrome menngeo cerebeloso.
Factores agravantes: Respuesta inmune del enfermo, cantidad de parsitos, localizacin de los parsitos y etapa
evolutiva.
Radiografas: Se observan cuando ya estn muertas y calcificadas. No confundirlos con la glndula pineal, los plexos
coroideos o la hoz del cerebro.
TC con contraste: Se puede observar a los parsitos calcificados y a los vivos.
El estudio serolgicos (Elisa) o la presencia de quistes musculares corroboran el diagnstico.
Tratamiento: Pracicuantel y Corticoesteroides (Para reducir la inflamacin).
ENCEFALITIS VIRAL
ETIOLOGA: Gran cantidad de virus. Casi todos pueden llegar a provocar encefalitis.
FISIOPATOLOGA
- Va de entrada al organismo: Va oral (VHS1), vas respiratorias, y mucosa vaginal (VHS2).
- Vectores: La picadura de artrpodos. Aqu se disemina por va hematgena.
- Atraviesan la membrana hematoenceflica e infectan a las neuronas cerebrales y a otros elementos formes.
CARACTERSTICAS
- Los virus en el SNC pueden dar meningitis o encefalitis.
- Algunos virus tienen predileccin por algunas clulas cerebrales o por zonas especficas del sistema nervioso.
CUADRO CLNICO
Sndrome febril:
Muy parecido al de las meningitis agudas.
Hay fiebre alta y repentina, cefalea intensa, nusea, vmito, mialgias y artralgias.
Sntomas de malestar general (Astenia, adinamia y anorexia).
Dolor ocular o retroocular y fotosensibilidad.
A veces precedida por infeccin en otro sitio.
Sndrome enceflico:
Estupor, Coma, Delirio, Agitacin y Crisis convulsivas.
Signos de lesin focal (Afasia, Agnosia, Ataxia).
Aumento de la presin intracraneana.
Exploracin fsica:
Parlisis.
Hiperreflexia.
Signo de Babinski positivo.
Aumento de la presin intracraneana.
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89
DIAGNSTICO
- Clnico.
- Se presentan epidemias en diferentes pocas del ao.
- Puncin lumbar.
- TC.
- EEG.
Borramiento de surcos.
Disminucin de tamao del sistema ventricular.
reas necrticas hipodensas.
TRATAMIENTO
- Conservador: Se deja evolucionar libremente. Solo se controlan lquidos, electrolitos, temperatura.
- Tratamiento anticonvulsivo.
- Tratamiento del edema cerebral (Manitol Diurtico).
- Tratamiento antiviral (Aciclovir).
VIRUS DE LA RABIA
- Enfermedad vrica aguda del SNC producida por un virus RNA de la familia de los rabdovirus.
- Transmisin: A travs de una herida contaminada por la saliva de un animal rabioso (Gato y perro).
- De la periferia viaja a travs de los nervios perifricos al cerebro, donde se disemina ampliamente. Despus se desplaza
a otros rganos, como las glndulas salivales y la piel.
- Tiene tendencia a provocar lesiones en la capa de clulas de Purkinje del cerebelo y el lbulo lmbico.
- Sntomas: Periodo prodrmico de ansiedad, fiebre, cefalea y parestesias en el sitio de la mordedura. 1 o 2 das despus
hay delirio, convulsiones, rigidez de nuca, parlisis y excitabilidad. Si se alcaza esta fase el paciente no sobrevive.
- Hallazgos neuropatolgicos: Inflamacin perivascular y congestin leve. Presencia de cuerpos de Negri (patognomnico)
que son inclusiones citoplasmticas de 1 7 micras con un cuerpo interno central oscuro.
- Tratamiento: Vacunas cultivadas en clulas humanas y de globina antirrbica humana.
VIRUS DE LA POLIOMIELITIS
- Afecta a las neuronas de las astas anteriores. Necrosa a las neuronas motoras inferiores.
- Comienza como una enfermedad febril aguda. En una pequea proporcin evoluciona en das 1 2 das a parlisis de
neurona motora inferior (asimtrica) de los msculos inervados por nervios raqudeos y los pares craneales.
- La parlisis se acompaa de alteraciones respiratorias y vasomotoras producidas por lesiones neuronales del bulbo
raqudeo.
- Etiologa: Virus neurotrfico. Polivirus tipo 1, 2 y 3.
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90
Estudio del LCR: Hallazgos inespecficos con pleocitosis linfoctica con protenas elevadas.
Tratamiento: Aciclovir (Reduce la mortalidad 20 30%).
Mortalidad: 70% aproximadamente. Los que sobreviven tienen secuelas neuropsiquitricas importantes.
VIRUS LENTOS
- Son sndromes neurolgicos crnicos resultantes de infecciones vricas que se desarrollan muchas veces aos despus
de la infeccin inicial.
- Son procesos progresivos, inexorables y fatales.
- Ejemplos:
o
Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP).
o
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES).
o
Encefalopatas espongiformes (Kuru y La enfermedad de Creutz Feldt Jacob).
ENCEFALOPATA ESPONGIFORME
- Causan padecimientos que se parecen enfermedades degenerativas del encfalo.
- Especies: Ovejas, vacas, visones y en el hombre.
- Prones: Agentes transmisibles. Son mucho ms pequeos que los virus. En si no son un virus completo porque carecen
de nucleocpside.
- Las afecciones humanas causadas por estos agentes son el KURU y la enfermedad de de CREUZ FELDT JACOB. Ambos
se caracterizan por prdida neuronal, ausencia de infiltrados inflamatorios, vacuolizacin neuronal y astrocitosis.
- El Kuru se localiza en las regiones montaosas de Nueva Guinea y se extendi por las prcticas del canibalismo.
- La enfermedad de de Creutz Feldt Jacob es de distribucin mundial, aunque hay personas ms susceptibles.
- Manifestaciones clnicas neurodegenerativas: Demencia, mioclono, crisis convulsivas, movimientos anormales.
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92
MENINGITIS
PUNCIN LUMBAR
PRESENTACIN
PPD
ASPECTO
BACTERIANA
Aguda
Turbio o purulento
VIRAL
Aguda
Claro como agua de roca,
hemorrgico o
xantocrmico
250 300 mm. H2O
50 100 U/dL. (Monocitos)
Normal
50 100 mg./dL
TUBERCULOSA
Subaguda
+
Aperlado
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93
Si hay afectacin de las races nerviosas posteriores (y no de las anteriores) hay marcha inestable con ataxia y dolor
intenso de distribucin segmentaria.
Parlisis facial (slo en el 30%).
Taquicardia o bradicardia supraventricular.
Hipotensin postural.
Modificaciones de la presin arterial u otro sntoma vasomotor.
Insuficiencia pulmonar restrictiva secundaria a la prdida de fuerza de los msculos diafragmticos e intercostales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Lesiones medulares agudas.
- Intoxicacin por arsnico.
- Porfiria por ingesta de medicamentos.
- Procesos metablicos.
- Poliomielitis.
- Mielitis transversa.
- Difteria.
- Botulismo.
- Parlisis por garrapatas.
- Sarcoidosis.
- Miastenia gravis.
- Polineurompata de origen diverso.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Disociacin Albmina Citolgica (Respuesta celular esencialmente normal con elevacin del contenido proteico del
LCR). Esta se incrementa significativamente en el curso de la enfermedad.
- Estudio electrodiagnstico: Si se destruye la mielina, se reduce la velocidad de conduccin. En esta enfermedad la
velocidad de conduccin est disminuida hasta en un 60% menos de lo normal.
- Electromiografa con aguja: Sirve para demostrar la capacidad de la fibra muscular para poner enmarca las unidades
motoras. Si hay actividad anmala se demuestra la lesin axnica. Se tiene que hacer semanas despus del comienzo
del proceso.
TRATAMIENTO
Esteroides.
Inmunosupresores.
Plasmafresis.
Controversia ?
PRONSTICO
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95
22 CEFALEAS
ANATOMA DEL DOLOR
El dolor viaja a travs de nervios perifricos por fibras aferentes y eferentes sensitivas. El dolor, por ejemplo, de un pinchazo,
viaja a travs de fibras pequeas poco mielnicas y amielnicas.
El dolor es causado por presin extrema y duradera, distensin extrema y duradera, vasoconstriccin intensa y dilatacin de
las vsceras. El dolor de cabeza se da por todas las anteriores adems de fro y calor.
En la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva primaria) se integran las modalidades de dolor, su intensidad y
duracin.
El dolor es captado por diferentes nervios:
- De la lnea media del crneo hacia delante viaja por la 1 y parte de la 2 rama del trigmino, as como tambin viajan la
sensibilidad de la duramadre, arterias y venas.
- De las porciones posteriores de la cabeza, la sensibilidad va a travs de los 3 primeros nervios cervicales.
- La sensibilidad de la oreja y del odo externo viajan a travs del 7, 9 y 10 par craneal.
- A travs del 9 y el 10 tambin va la sensibilidad del istmo de las fauces.
- La sensibilidad de la cavidad oral, dientes y muelas, por el trigmino.
Las vas por las cules llega el dolor a esta rea varan de acuerdo al sitio donde inicia este.
- 5 par (Trigmino): Ganglio de Passer Porcin lateral de la parte media del puente Ncleo mesenceflico del
trigmino Tlamo Pie de la circunvolucin parietal ascendente.
- 7, 9 y 10 par: Ncleo sensitivo propio del vago (Redondo mayor) y ncleo del fascculo solitario en el bulbo raqudeo
y puente Ncleo del trigmino Cruza lnea media Ncleo ventral posterolateral del tlamo Circunvolucin parietal
ascendente.
- 2 y 3 cervical: Mdula espinal Astas posteriores en varias lminas (incluyendo hasta la 6) Se entrecruzan Forman
los fascculos espinotalmicos anterior y posterior Cinta de Reil media Asciende por el tallo Se curva de adentro a
afuera Llega a la porcin posterior y lateral del mesencfalo Ncleo ventral posterolateral del Tlamo Circunvolucin parietal ascendente.
El cerebro es insensible al dolor: No tiene inervacin sensitiva ni dolorosa. Esto fue descubierto por Penfield.
Estructuras que si pueden reflejar o percibir dolor:
- Extracraneales: Piel, tejido celular subcutneo, msculos, aponeurosis, tendones, articulaciones, periostio (El hueso no
est inervado por lo que no produce dolor).
- Intracraneales: Cubiertas menngeas (Nada ms la duramadre, las dems no estn inervadas), vasos arteriales que
recubren al cerebro (Sobre todo los senos venosos y el polgono de Willis) y los troncos nerviosos (Algunos nervios).
Dolor de cabeza: Por procesos que producen traccin, compresin o desplazamiento. La mayora son de causa extracraneal.
CLASIFICACIN
- 50% Cefaleas Tensionales y Migraosa.
- 5% Afeccin de cara o crneo.
b) Migraosa: Clsica, Comn, Hemipljica, Oftalmopljica, Migraosa de Horton, Txicas, Hipertensivas.
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96
CEFALEAS MIGRAOSAS
- La migraa es una cefalea de origen vascular.
- Migraa quiere decir dolor de cabeza en la mitad del crneo (Migrain Hemicraneal).
- Est presente hasta en un 25% de la poblacin en un momento dado. Hay diferentes rangos de acuerdo al sexo. En las
mujeres se da en un 13 18% y en los hombres de un 3 7%.
- Cuadro clsico en la mujer: Inicia en la mujer joven (cerca de la pubertad o adolescencia).
- Es hereditario.
- Presenta alteraciones neurolgicas pasajeras recidivantes, cefalea y trastornos poscefalea, como la poliuria.
- Se clasifica en migraa con aura (clsica) y migraa sin aura (comn).
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97
Confusin.
Afasia transitoria.
Ambliopa.
Fotofobia.
Fotofobia.
Habla torpe.
Escalofros.
Temblor.
Vrtigo.
Palidez.
Disestesias o paresia unilateral.
Hemiparesia.
Mejora:
Reposo.
Cuarto oscuro.
Sin ruido.
Con el sueo.
Empeora:
Calor Fro.
Luz.
Ruido.
Ejercicio.
Esfuerzo.
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98
DIAGNSTICO:
Caractersticas de la cefalea.
Identificacin previa de un ataque aislado de jaqueca clsica.
Antecedentes familiares indicativos.
Presencia de factores desencadenantes.
Alivio cuando se ejerce presin sobre la cartida ipsolateral o sobre la arteria preauricular.
Respuesta a agentes teraputicos adecuados.
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99
La historia clnica y la exploracin fsica deben ser normales, sin signos de afeccin neurolgica. La TAC, RM y EEG
tambin deben ser normales.
Tratamiento: Es imposible de curar. Solo es posible mejorar la condicin clnica. Administrar analgsicos de potencia
media y alta, nunca dar analgsicos narcticos para evitar la dependencia. La ingesta de alcohol y el ejercicio lo
disminuyen.
A veces se da despus de realizar trabajo intenso o prolongado al descansar (paradjico).
Hay un tipo de cefalea que se da por medicamentos analgsicos (por su toma constante). Es necesario hospitalizar al
paciente y mantenerlo bien hidratado y alimentado mientras se desintoxica.
Caractersticas clnicas:
Aparicin de punzadas o sacudidas agudas de dolor intenso, momentneamente lancinante, que aparece a menudo en
forma de rfagas (como toques elctricos o rayos).
El dolor se provoca al tocar un rea sensible (zona gatillo) y se intensifica al tocarse por algn motivo o al movimiento
del rea afectada.
Puede afectarse cualquiera de las ramas del trigmino, aunque es ms comn en la maxilar (inicia en el agujero
suborbitario) y mandibular (inicia en el agujero submentoniano). Muy rara vez se da en la rama oftlmica (inicia en el
agujero supraorbitario).
Casi siempre es unilateral, muy rara vez bilateral, y en ms de una rama es muy rara.
Duracin: Es variable. Generalmente para toda la vida. Muy rara vez desaparece, o no aparece hasta despus de aos.
Diagnstico diferencial:
Tic sintomtico (Tumor de los pares V o VII).
Glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Sinusitis aguda.
Odontalgia.
Disfuncin de articulaciones temporomandibulares.
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100
Rislisis del Trigmino: Seccin de la raz afectada por craneotoma de la fosa posterior. Se quita el dolor pero a veces el
paciente refiere anestesia de la cara.
Lisis por Radiofrecuencia: Se localiza el ganglio de gasser y se le envan ondas de radiofrecuencia que lesionan las fibras
de calibre pequeo y las amielnicas (dolor) pero preservan las de las otras modalidades de sensibilidad. A veces el dolor
no desaparece por completo y puede incluso regresar en su totalidad (por la capacidad del nervio de regenerarse a 1
mm./da).
MIGRAA BASILAR:
- Vrtigo.
- Ataxia.
- Diplopa.
- Disartria.
MIGRAA DE HORTON
- Sinonimia: Migraa de Horton, En racimos, neuralgia migraosa o antihistamnica, en acmulos o Cluster headache.
- Es una variedad de jaqueca que aparece en varones de 35 50 aos. Es un acceso de cefalea histamnica intensa.
- El dolor empieza de forma brusca detrs o alrededor de los ojos (dolor retroorbitario penetrante y agudo). Despus de
extiende por el lado afectado. Dura aproximadamente de 20 60 min.
- Arteria temporal prominente y pulstil.
- Ptosis unilateral, hinchazn y enrojecimiento palpebral.
- Parlisis oculosimptica, Miosis, Reaccin conjuntival.
- Lagrimeo Epifora.
- Rubefaccin de un lado de la cara Sudoracin.
- Aumento de la temperatura facial unilateral.
- Congestin nasal y rinorrea.
- La cefalea llega a despertar al paciente durante la noche. Tambin se presentan despus de una siesta.
- Los episodios se agrupan normalmente: Al menos se presenta una vez al da durante 4 12 semanas y luego desaparece
incluso por aos.
- Factores desencadenantes: Consumo de alcohol.
- Tratamiento: Ergotamina y sus derivados, Corticoides, Indometacina.
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101
ARTERITIS TEMPORAL
- Definicin: Enfermedad inflamatoria que aparece en edades avanzadas y afecta las ramas temporales de la arteria
cartida externa.
- Fisiopatologa: Los vasos temporales occipitales no presentan pulso, son dolorosos a la palpacin y firmes.
- A veces se afectan vasos intracraneales (Arteria cartida interna infraclinoidea o la Arteria vertebral).
- Cuadro clnico: Provoca un dolor sordo y constante en las sienes y la regin occipital.
- Se acompaa de fiebre, malestar y apata.
- Al peinarse percibe dolor en la frente y el cuero cabelludo.
- Hay artralgias y mialgias importantes.
- Claudicacin maxilar y ulceraciones linguales.
- Amaurosis brusca y escotomas Bilateral (No siempre reversibles).
- Biopsia: Arteritis granulomatosa que causa engrosamiento arterial.
- Laboratorio: Velocidad de sedimentacin globular elevada.
- Tratamiento: Prednisona por mnimo 6 meses.
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102
23 IRRIGACIN SANGUNEA
ENCFALO
-
Es un sistema arterial que se encuentra en la base del cerebro con forma de octgono.
Sistema anterior: Se forma por las arterias cartidas (izquierda y derecha) que se unen en la base del crneo casi en el tallo
cerebral.
Sistema posterior: Se forma por las arterias vertebrales que penetran por los agujeros transversos de la columna vertebral y
por el foramen magno al crneo. Entre el bulbo y el puente de Varolio se unen en la arteria basilar.
Ambos sistemas (anterior y posterior) se unen a travs de la arteria comunicante posterior.
La arteria basilar termina dando una rama terminal, la arteria cerebral posterior, con la que se une la comunicante
posterior.
Otras ramas son la comunicante posterior, la oftlmica, la cerebral anterior y la cerebral media.
Todas confluyen a la corteza para formar vasos corticales dando ramas mediales (cerebral anterior) y laterales (cerebral
media y posterior).
Arterias ganglionares: Arterias pequeas que entran perpendicularmente hacia arriba para irrigar los ganglios basales (por la
sustancia perforada).
De la porcin posterior del polgono de Willis salen otras ramas que irrigan al cerebro, al tallo y parte de la mdula espinal.
Las arterias comunicantes que permiten que se unan el sistema anterior y posterior, sirven que el cerebro se siga irrigando
si hay problemas en algn vaso (alteracin en la circulacin sangunea cerebral). La anterior permite el flujo de derecha a
izquierda y viceversa, y la posterior de adelante a atrs y al revs.
SISTEMA VENOSO
-
La sangre es recogida por vaso capilares venosos que se van haciendo ms grandes.
La sangre de la parte superior, sangre cortical a donde confluyen 2 grandes venas hacia el seno longitudinal superior que se
encuentra entre las capas de la duramadre.
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103
De la hoz al otro seno profundo del encfalo y con el seno recto de la vena de Galeno con la vena cerebral interna que viene
de las porciones ms mediales del encfalo y se une con otra vena de las porciones laterales del cerebro.
Los dos senos se unen en la presa de serfilo.
Del seno transverso que est junto a la presa de serfilo al seno sigmoideo que desembroca en la yugular interna.
POLGONO DE WILLIS
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104
SISTEMA DE LA CARTIDA INTERNA: Abandona la arteria oftlmica antes de terminar en un ramillete de 4 ramas
divergentes: Arteria cerebral anterior, Arteria cerebral media, Arteria coroidea anterior y Arteria comunicante posterior.
SISTEMA DE LA ARTERIA VERTEBRAL: Penetran en el crneo por el foramen magno y se renen delante del puente
formando la arteria basilar y termina bifurcndose en las arterias cerebrales posteriores. La arteria vertebral y la basilar
originan colaterales para la mdula oblonga, el puente, los pednculos y el cerebelo.
ARTERIAS PARAMEDIAS
- Mdula oblonga.
- Pnticas.
- Pedunculares.
ARTERIAS CORTAS
- Mdula oblonga.
- Pnticas.
- Pedunculares.
ARTERIAS LARGAS: Son las tres arterias cerebelosas que vascularizan parte del tronco enceflico.
- Arteria cerebelosa inferior.
- Arteria cerebelosa media.
- Arteria cerebelosa superior.
ARTERIAS SUPERFICIALES DE LOS GIROS: Provienen de las tres arterias cerebrales y accesoriamente de la coroidea anterior.
a) Arteria cerebral anterior: Se origina de la cara anteromedial de la arteria cartida interna. Sus colaterales son:
- Grupo frontopolar: Arteria frontal basal, Arteria frontopolar, Arteria frontal media anterior.
- Grupo frontoparietal: Arteria frontal medial, Arteria callomarginal.
- Grupo arterial para el cuerpo calloso.
b) Arteria cerebral media o silviana: De la cartida interna. Penetra en la cisura de Silvio a nivel de la sustancia
perforada anterior.
- Ramas ascendentes: Arteria fronto basal lateral, Arteria frontal, Arteria frontal ascendente, Arteria del surco
central, Arteria del surco poscentral y Arteria parietal posterior. Irrigan la regin de la cisura de Silvio y los
centros somatomotores y somatosensitivos.
- Ramas descendentes: Arteria temporopolar, Arteria temporal anterior de la fosa lateral del cerebro, Arteria
temporal media y Arteria temporal posterior.
- Ramas insulares.
- Rama terminal.
c)
Arteria cerebral posterior: De la terminacin de la arteria basilar donde se encuentra la sustancia perforada
posterior.
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105
d) Arteria coroidea anterior: La de menor calibre, rama de la cartida interna, sigue el tracto ptico y se hunde en la
fisura transversa del cerebro.
- Pedunculares, Del tracto ptico y Arterias de los cuerpos geniculados.
VENAS
Estn desprovistas de vlvulas, algunas constituyen amarres entre el crtex cerebral y los senos venosos de la duramadre.
Se distinguen: venas de los giros, venas profundas y venas de la base.
VENAS DE LAS CIRCUNVOLUCIONES: transcurren en la piamadre segn su ubicacin se describen:
a) Venas mediales: Terminan en el seno venosos longitudinal superior y proceden del lobo frontal.
b) Venas laterales: Ascendentes que se dirigen al seno sagital superior, y descendentes van al seno esfenoparietal,
cavernoso y al transverso.
c)
Venas inferiores: Grupo anterior que va al seno sagital superior, y grupo posterior al seno petroso superior, en el
seno transverso.
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106
VENAS DE GALENO O VENAS CEREBRALES INTERNAS: Drenaje de la sustancia blanca, plexos coroideos, ncleos grises y de
las paredes ventriculares. En cada hemisferio dan origen a la Pequea vena de Galeno. Esta termina en el seno venoso
recto.
VENAS DE LA BASE: Polgono venoso subenceflico, Vena basal o Vena basilar de Rosenthal.
VENAS DEL TRONCO
1) Venas de los pednculos cerebrales: Terminan en las venas basales o a la vena cerebral magna.
2) Venas del puente: Afluentes para la vena comunicante posterior, para las cerebelosas y para los senos petrosos y
el occipital transverso.
3) Venas de la mdula oblonga: Ramas ascendentes para la red pontina, descendentes para las espinales y laterales
para el plexo venosos del canal del hipogloso.
4) Venas del cerebelo: Independientes de las arterias.
Venas medianas o vermianas: Superiores van a la vena cerebral magna, mientras que las inferiores van a la
prensa de Herfilo o al seno recto.
Venas laterales: Hay superiores e inferiores que unen la convexidad del cerebelo al seno petroso superior y al
transverso.
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107
24 POLIOMIELITIS
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda causada por un poliovirus que en su variante grave afecta al sistema nervioso central
destruyendo a las motoneuronas de la mdula espinal (Astas anteriores).
ETIOLOGA
-
Virus neurotrfico.
Familia de los picornavirus.
Poliovirus tipo 1 (Lasing), 2 (Len) y 3 (Brunilda).
Penetran por la boca y se excretan por las heces. No causa enfermedad porque por las vacunas ya hemos estado
expuestos a l y adquirimos inmunidad.
CUADRO CLNICO
-
Comienza como una enfermedad febril aguda. En una pequea proporcin evoluciona en 1 2 das a parlisis d
neurona motora inferior (asimtrica) de los msculos inervados por nervios raqudeo y pares craneales.
La parlisis se acompaa de alteraciones respiratorias y vasomotoras producidas por lesiones neuronales del bulbo
raqudeo.
No causan enfermedad porque no son capaces de atravesar la barrera hematoenceflca. Slo el 1% se va a manifestar
por: Meningitis, encefalitis o parlisis bulbar o medular.
Periodo asintomtico e enfermedad mnima abortiva:
En el punto de entrada los virus se replican. No hay signos neurolgicos. Hay fiebre, malestar, mareo, cefalea,
faringitis, anorexia, nusea, vmito y dolor abdominal.
Enfermedad menor, aparaltica o no paraltica (meningitis asptica):
Los mismos de la enfermedad mnima abortiva pero en forma ms grave + dolor y rigidez y dolor de cuello, espalda y
piernas, Brudsinski y Kernig positivo.
Hay hiperestesias o parestesias.
En LCR hay aumento de PMN (25 100), 150 gr./dL. de protenas y glucosa normal.
Enfermedad mayor o paraltica:
Surge 1 o ms das despus de los anteriores.
Las neuronas afectadas son tpicamente las motoras.
El virus las invade, se replica en ellas, la neurona se necrosa y muere.
La parlisis es flcida (atona o hipotona) y arreflctica o hiporreflctica.
Hay paresia o parlisis de neurona motora inferior.
En el cuadro clsico hay parlisis de las extremidades inferiores, asimtrica con predominio de una extremidad sobre
la otra.
Abarca pocos msculos, porciones limitadas de las extremidades, sobre todo en el caso de las superiores.
Generalmente es unilateral, y a veces incluso solo una parte muy localizada. Si es bilateral es asimtrica.
Hay presencia de fasciculaciones.
Atrofia muscular por denervacin (signo cardinal).
La parlisis de los msculos intercostales pone en peligro la vida.
La parlisis puede ser espinal, bulbar o enceflica.
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DIAGNSTICO
Es muy difcil en la etapa primaria. Generalmente se hace en las tardas cuando ya hay secuelas.
PRONSTICO EN EPIDEMIAS
Mortalidad: Antes 5% moran por: Encefalitis, Meningitis, Problemas cardiacos, Problemas de deglucin, Problemas
respiratorios, Broncoaspiracin.
TRATAMIENTO
-
No hay tratamiento mdico para la enfermedad aguda o crnica, pero la prevencin es efectiva.
La primera vacuna eran virus muertos en formaldehdo.
Ahora se usa la vacuna oral de Sabin que es una mezcla de los 3 tipos de virus vivos atenuados. Se da en tres dosis.
La 1 al mes de nacido y luego cada 2 meses. Se refuerza al ao y a los 4 aos.
En Mxico la poliomielitis ya se erradic, pero a veces dan enfermedades parecidas por echo virus y coxackie.
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109
25 NEUROCISTICERCOSIS
DEFINICIN: Enfermedad producida por la forma larvaria o metacstodo de Taenia solium y por la forma racemosa.
EPIDEMIOLOGA: Cosmopolita. Es la enfermedad parasitaria ms comn que afecta el SNC. Es endmica en muchos pases
en vas de desarrollo y en el Tercer Mundo.
CISTICERCO DE T. SOLIUM: Vescula ovoide blanquecina de 3 10 mm. de largo, con una membrana de grosor uniforme,
que continua con el cuello y el esclex, este ltimo con 4 ventosas y rostelo con doble corona de ganchos.
CISTICERCO RACEMOSO: Es ms grande, llega a medir hasta 90 mm. de dimetro, presenta ovulaciones, membrana
irregular con adelgazamientos y engrosamientos. Generalmente se encuentra en cavidades ventriculares y en la base del
cerebro.
CICLO BIOLGICO:
1) Los cisticercos se adquieren cuando el cerdo o el hombre ingieren huevos o progltidos grvidos de T. solium.
2) En el duodeno se desintegra el embriforo en 24 72 hrs.
3) La oncosfera o embrin hexacanto resultante penetra en la mucosa intestinal hasta alcanzar los vasos mesentricos.
4) Es arrastrado por el torrente sanguneo a cualquier rgano o tejido.
5) La infeccin de este parsito puede ocurrir mediante: Heteroinfeccin, Autoinfeccin externa y Autoinfeccin interna.
CUADRO CLNICO: Reacciones tisulares locales. La sintomatologa cerebral u ocular aumenta cuando el parsito muere y
entra en desintegracin. Esto es debido a la presencia de reaccin inflamatoria.
Sintomatologa:
Asintomtica.
Alteraciones inflamatorias.
Arteritis y afeccin a pares craneales.
Meningitis Encefalitis.
Sndrome de hipertensin intracraneal Hidrocefalia obstructiva.
Aracnoiditis crnica.
Convulsiones, Cefalea.
Enfermedad cerebrovascular isqumica.
Signos de compresin de la mdula y sus races.
Sndrome menngeo cerebeloso.
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110
DIAGNSTICO:
Clnico.
Gabinete:
Rayos X (Larvas calcificadas).
TAC.
RM.
Laboratorio:
Eosinofilia sanguneas.
LCR con hipoglucorraquia, aumento de protenas, de clulas y eosinofilia presente.
Inmunolgicas: Reaccin de fijacin del complemento en LCR, hemoaglutinacin indirecta, inmunoflorescencia (de las ms
especficas), Inmunoblot
TRATAMIENTO:
- Prazicuantel (50-100 mg/kg/da/2 semanas).
- Albendazol (15 mg/Kg/da/2 semanas).
- Los esteroides parecen mejorar la cefalea, las nuseas y las convulsiones (Secuelas). Estas son comunes pero
generalmente transitorias.
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111
FACTORES PREDISPONENTES
No modificables:
Herencia.
Edad.
Presencia de cuadro previo de enfermedad vascular.
Potencialmente modificables:
Diabetes mellitas.
Hipertensin arterial.
Cardiopatas.
Hiperlipidemias.
Hipertrigliceridemia.
Coagulopatas.
Enfermos con gota.
Modificables:
Sedentarismo.
Obesidad.
Tabaquismo.
Medicamentos (Pro o anticoagulantes, Anticonceptivos).
CLASIFICACIN
Isqumicas:
Trombosis (ms frecuente).
Embolia.
Anoxia.
Hemorrgicas:
Parenquimatosa.
Subaracnoidea.
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112
ISQUMICAS
TROMBOSIS
-
Definicin: Es la oclusin de un vaso arterial o venoso por la formacin de un trombo que da como consecuencia una
zona de infarto en el rea cortical que irrigaba. Evoluciona en horas u das.
Epidemiologa: Mayores de 60 70 aos, con antecedentes heredo familiares (infartos, ateroscrelosis) o de ataque
agudo cerebral transitorio (Es un dficit agudo que no dura ms de 24 horas, desaparece slo y no deja secuelas).
Cuadro clnico: Evoluciona paulatinamente y cada vez se agregan ms fenmenos. La prdida de funcin depende del
vaso afectado. Los dficits pueden ser motores, sensitivos, visuales, etc.
Vasos afectados:
Cartida interna: Lesin del lado afectado, excepto en la parte posterior. Paciente en cama con hemiplejia
contralateral y midriasis. Si fue en el hemisferio dominante hay afasia completa mixta.
Cerebral media: Prdida sbita del conocimiento, hemiplejia braquiofacial y afasia mixta (motora de broca y sensitiva
de Wernicke). Hay reas de necrosis nicas y ms extensas y localizadas.
Cerebral anterior: Casi nunca pierde el conocimiento. Hay parlisis crural y paresia contralateral.
Cerebral posterior: Lesin del lbulo occipital y porcin posterior del temporal. No hay prdida de la conciencia, pero
hay hemianopsia homnima.
Basilar o vertebrales: Infarto del tallo cerebral. Es una enfermedad grave, severa y mortal. Si no hay necrosis total,
habr acfenos, mareo, vrtigo, disfagia, disartria y dislalia por alteracin del IX y X par. En la exploracin se
encuentran sndromes alternos del bulbo.
Tratamiento de la fase aguda:
Diurticos osmticos (Manitol): Ayudan a controlar el edema cerebral.
Anticonvulsivos (Carbamacepina).
Enzimas proteolticas (Estreptoquinasa): Para disolver el cogulo.
Factor del plasmingeno tisular: Activa la plasmina e hidroliza la fibrina y el fibringeno. Presenta riesgo de
hemorragias.
e) Conducta conservadora: Tratar de reducir las secuelas con rehabilitacin y medicamentos antiagregantes
preventivos (cido acetil saliclico y Clopidogrel).
f) Isquemia cerebral transitoria por estenosis (Cartida interna): Si se da por aterosclerosis se extrae la placa de
ateroma por endarectoma.
a)
b)
c)
d)
EMBOLIA
-
ANOXIA
-
Definicin: Necrosis de una porcin del cerebro a consecuencia de la falta de la falta de irrigacin sangunea.
Antecedentes: Paro cardiaco que se corrigi en cierto tiempo.
Hay reas de anoxia infarto.
Se caracteriza porque es mltiple y bilateral. Esto es porque hay reas cerebrales ms activas, las cules son las
primeras en afectarse.
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113
DIAGNSTICO
-
TAC.
RM (Ventaja: Da el diagnstico momentos despus del accidente suceso).
Infarto: Las horas siguientes hay edema cerebral isodenso o hipodenso. Solo se borran los surcos o el sistema
ventricular. 1 2 despus se ve un rea necrtica hipodensa con forma triangular con base externa y vrtice inferior.
En la RM se ve un rea hiperintensa desde el momento del suceso.
HEMORRGICAS
PARENQUIMATOSA
-
SUBARACNOIDEA
-
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114
27 EPILEPSIA
Epilepsia: Afeccin crnica de etiologa diversa caracterizada por crisis recurrentes debidas a descargas de neuronas
cerebrales y asociadas a manifestaciones clnicas y paraclnicas reconocibles.
-
Convulsin: Del latn sacire tomar posesin de. Es un fenmeno paroxstico debido a las descargas anormales, excesivas
e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del SNC.
Epidemiologa:
- La padecen 1 2% de la poblacin general.
- Inicia en edad peditrica (Recin nacido 1 ao de edad).
- 2/3 partes de los pacientes son nios.
- Despus de los 60 aos la tasa aumenta (EVC).
Factores predisponentes:
- Predisposicin hereditaria.
- Enfermedad materna.
- Desnutricin materna.
- Medicamentos.
- Tumor cerebral.
- Cicatrices de la corteza despus de un traumatismo.
Tipos:
- Epilepsia sintomtica (La epilepsia en este caso es sntoma de otra enfermedad).
- Epilepsia idioptica (De origen gentico).
- Epilepsia criptognica (Origen oscuro).
Cuadro clnico: Se manifiesta a travs de diversos dignos que de acuerdo a la clasificacin tendrn distintas caractersticas.
Diagnstico: Por el electroencefalograma, a travs del cul se localiza el sitio del inicio de las descargas y el tipo de
epilepsia que es.
Electroencefalograma:
- Ondas Delta (): Ondas anormales de gran amplitud y poca frecuencia (0.5 - 3 ciclos/segundo). Son ondas en espiga
(en punta) o en arco (onda). Son polipunta. Las espigas se dan por excitacin neuronal, y los arcos son consecuencia
de inhibicin por agotamiento de las neuronas una vez que se han hiperexcitado.
- Ondas Alfa (): Se localizan en las porciones posteriores de la cabeza. Tienen entre 8 12 ciclos/segundo y son de
amplitud regular (80 vol.).
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115
Ondas Beta (): Se localizan en las regiones anteriores del cerebro. Conforme pasa el tiempo sustituyen a las ondas
alfa. Son ms frecuentes (13 o ms ciclos/segundo) con una amplitud menor (10 vol.).
Ondas Teta (): Se localizan en la regin temporal. Son ms frecuentes que las alfa (4 8 ciclos/segundo) y de mayor
amplitud.
Fenmeno elctrico:
- Hay una alteracin de la actividad elctrica normal.
Hay hipercronia y despolarizacin rpida y repetitiva (espiga) seguida de una onda lenta y larga (onda en arco) que
es la hiperpolarizacin.
Fisiopatologa:
- Presencia de un foco mayor o menor en relacin con un rea anatmica que provoque el inicio de la descarga. Las
neuronas estn desafrentadas y las neuronas de alrededor sufren inhibicin.
- El foco epilptico se desincroniza, se excita y lanza una descarga anormal.
- Las neuronas de alrededor del foco epilptico se inhiben y se excitan las del foco.
- Su causa no es clara: Puede ser una anomala en la conductancia de neurotransmisores inhibitorios y excitatorios
(Disminucin de gaba y taurina, Aumento de glutamato, acetilcolina, etc.).
- Foco epileptognico: Inicia en un punto delimitado, luego se generaliza al hemisferio y despus al otro. Hay prdida
sbita de la conciencia.
Corteza cerebral
Regin subcortical
(Ganglios basales)
Tlamo
Mdula espinal
Fase tnica
Fase clnica
Sustancia reticular
-
Periodo interictal: Periodo sin convulsin en el que se hace el EEG. A veces el estudio es normal, pero al paciente se
le debe dar tratamiento con antiepilpticos de todos modos si ha manifestado 1 o ms crisis epilpticas sean del tipo
que sean.
Clasificacin: Se basa en las manifestaciones clnicas y en los hallazgos asociados del electroencefalograma (EEG).
Convulsiones parciales (focal):
a) Simples (Con signos motores, sensitivos, autnomos o psquicos).
b) Complejas.
a)
b)
c)
d)
e)
Convulsiones parciales (focales): La actividad convulsiva se origina en regiones concretas del cerebro, es decir, la anomala
ocurre solo ocurre en una parte del encfalo. Se asocian a lesiones estructurales del cerebro.
a) Simples: El paciente no pierde la conciencia.
b) Complejas: La conciencia se altera y la sintomatologa es ms compleja.
c)
Con generalizacin secundaria: Comienzan como parciales y a continuacin se propagan difusamente por toda la
corteza cerebral.
Convulsiones generalizadas: Afectan simultneamente a amplias regiones cerebrales, de forma bilateral y simtrica. Hay
repentina prdida de la conciencia y espasmos tnicos y contracciones clnicas de los msculos. Reproduce apnea
transitoria y a menudo prdida del control de esfnteres. Las convulsiones suelen durar unos segundos o minutos.
Episodios clnicos y electrogrficos bilaterales sin un comienzo focal detectable. Se originan por anomalas celulares,
bioqumicas o estructurales de distribucin ms extensa.
a) Ausencias (Pequeo mal): Tipo de crisis generalizada en el que no hay ataques convulsivos, pero el paciente
sbitamente parece ausente del medio. Son breves y repentinos lapsos de prdida d la conciencia sin prdida del
control postural. Las convulsiones de ausencia tpica no se asocian a otros problemas neurolgicos. La ausencia
atpica suele presentar alguna caracterstica diferente (mayor duracin, se acompaa de signos motores, se
acompaan de otros datos de disfuncin neurolgica como retraso mental, no responden bien a los anticonvulsivos).
b) Tnico clnicas: Comienza sin previo aviso de forma brusca. Primero se presenta una contraccin tnica de los
msculos de todo el cuerpo, incluyendo los de los msculos de la espiracin (grito / gruido). Se altera la respiracin,
las secreciones se acumulan en orofaringe y el paciente se vuelve ciantico. La contraccin de los msculos de la
mandbula puede morder la lengua. Hay aumento de la FC, TA y tamao pupilar. 10 20 segundos despus viene la
fase clnica producida al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin muscular. Esto
sucede durante un minuto ms o menos. Despus viene una flacidez muscular, salivacin excesiva (respiracin con
estridor / obstruccin parcial), incontinencia de esfnteres, estado de confusin, cefalea, fatiga, dolor muscular, etc.
c)
Atnicas: Prdida repentina durante 1 2 segundos y del tono muscular postural. La conciencia se altera
brevemente.
d) Mioclnicas: Una mioclona es una contraccin muscular breve y repentina que puede afectar a una parte del cuerpo
o al cuerpo entero. Una forma fisiolgica y frecuente es el movimiento brusco de sacudida cuando nos quedamos
dormidos.
Estados de mal epilptico: Normalmente despus de una crisis hay fenmenos deficitarios (coma, motor, sensitivo,
sensorial), despus de recuperado el funcionamiento normal del encfalo. Existe un estado de mal epilptico cuando una
nueva crisis se produce antes de que se haya completado la recuperacin funcional.
-
Epilepsia tnica clnica: Crisis convulsivas subintrantes sin recuperacin de la conciencia entre las crisis. Si no se
controla rpido (Tx Valium a dosis elevadas), aparecen trastornos vegetativ0os, hipotermia, depresin respiratoria,
depresin respiratoria y circulatoria. La evolucin en un tercio de los casos es mortal.
Ausencia: Trastorno de la conciencia de grado variable, desde un simple dficit intelectual hasta un torpor profundo.
Estados de mal parciales: Crisis motoras sucesivas, entre las cules persiste un dficit motor permanente. A veces se
limitan a unas sacudidas clnicas en un territorio localizado y el dficit est en primer plano. Si se da en el frontal o
temporal se manifiesta por un estado confusional, trastornos de ndole psictica o un dficit ms especfico, como la
afasia.
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117
Tratamiento:
- Clasificar el fenmeno.
- Estudios de imagen (Anomalas estructurales, Cicatrices gliales del lbulo temporal): TAC, RM, EEG.
- Antiepilpticos: Por principio general se van administrar por tiempos prolongados: Aproximadamente 2 aos
despus de presentar la ltima convulsin.
- Monoterapia: Intentar tratamiento con un solo medicamento.
- una vez que inicia el tratamiento realizar estudios.
- Cuando se quiera suspender el tratamiento, se deben realizar reducciones progresivas del medicamento hasta
suspenderlo con previa realizacin de EEG en el que no manifieste descargas subclnicas (que no den sntomas).
- Evitar los factores precipitantes.
Pronstico: Si es un nio el pronstico es bueno, es ms benigna y entre el 60 70% se curan; si es un adulto con un
tratamiento adecuado, entre el 50 60% pueden llegar a curarse.
Medicamentos:
- De 1 generacin.
- De 2 generacin.
MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS
A Adulto
N - Nio
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118
28 TUMORES CEREBRALES
Manifestaciones clnicas: Tumor primario:
- Dficit neurolgico focal de progresin subaguda.
- Convulsiones.
- Trastorno neurolgico no focal como cefalea, demencia, cambios de la personalidad o trastorno de la marcha.
- Sntomas generales: Malestar, prdida de peso, anorexia o fiebre (Tumor metasttico).
Astrocitoma: Son los ms frecuentes. Derivan de los astrositos. El astrocitoma piloctico juvenil, el subependimario de
clulas gigantes (pacientes con esclerosos tuberosa) y el xantoastrocitoma pleiomrfico tienen un buen pronstico
despus de la reaccin quirrgica. El glioblastoma multiforme es muy agresivo.
-
Astrocitoma de bajo grado: Ms frecuentes en nios que en adultos. El piloctico (clulas en forma de pas) es el
ms frecuente en la infancia. Se produce en el cerebelo. Es un tumor qustico y bien delimitado.
Astrocitoma de grado alto: La mayora de astrocitomas en adultos. Son supratetentoriales y sin un borde ntido. Se
extienden fcilmente por lo que suelen ser mortales.
Oligodendrogliomas: Tienen un curso ms benigno y responden mejor al tratamiento. Son de localizacin supratentorial,
a veces contienen zonas calcificadas. Son menos infiltrantes que los astrocitomas.
Ependiomas: En los adultos se localizan en el canal vertebral (lumbosacra). Tienen una disposicin papilar y formacin de
mucina. En los nios aparecen dentro de los ventrculos, sobre todo en el IV, son relativamente bien delimitadas.
Germinomas: Se manifiestan durante la 2 dcada de la vida generalmente en el III ventrculo o en estructuras adyacentes
como la regin pineal. Se originan en estructuras de la lnea media. Compromete tambin al teratoma, tumor del saco
vitelino, carcinoma embrionario y coriocarcinoma. Pueden ser benignos o ser muy agresivos.
Mduloblastoma: Tumores ms malignos en los nios, sobre todo los de la fosa posterior. Si se diagnostica antes de que
se disemine tiene buen pronstico.
Tumor neuroectodrmico primitivo: Tumores histolgicamente indistinguibles del meduloblastoma, pero que aparecen en
los adultos o en los nios con localizacin supratentorial.
Linfoma: Primario: Neoplasias de clulas B de grado intermedio a elevado que se presentan dentro del neuroeje sin que
haya signos de un linfoma sistmico. Aparece sobre todo en persona inmunodeprimidas. Secundario: Aparece asociado a
una enfermedad sistmica progresiva, afectando a los adultos con linfomas o leucemias de clulas B, en los que el tumor
afecta testculos, huesos, mdula sea o senos craneales.
Meningiomas: Derivan del mesodermo, son benignos y estn unido a la duramadre y pueden invadir el crneo, aunque
casi nunca el cerebro. Aparecen a lo largo del seno sagital y sobre las circunvoluciones cerebrales, en el ngulo
pontocerebeloso y a lo largo de la parte dorsal de la mdula espinal. Son ms frecuentes en mujeres.
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Scwannomas (Neuromas, neurinomas o neurolemomas): Se originan de las clulas de schwann de las races nerviosas, con
ms frecuencia del VIII par o del V.
Tumores epidermoides: Tumores qusticos de clulas epidrmicas proliferativas en su periferia y clulas epidrmicas ms
maduras en la parte central del quiste. Las culas maduras se descaman en el centro lquido del quiste. Suelen ocupar una
posicin extraaxial cerca de la lnea media., en la fosa craneal medial, en la fosa craneal media, la regin supraselar o el
ngulo pontocerebeloso. Son bien delimitados.
Quistes epidermoides: Se originan de los restos embrionarios del tejido cutneo que quedan atrapados dentro del SNC
durante el cierre del canal neural. Se localizan a nivel supratentorial o en el ngulo pontocerebeloso.
Craneofaringiomas: Se origina de los restos de la bolsa de Rathke, la estructura mesodrmica de la que deriva la hipfisis
anterior. Suelen presentarse como masa de localizacin supraselar. En los nios producen retraso en el crecimiento, en los
adultos disfuncin endocrina, y en ambos prdida de la visin.
Quistes coloides: Tumores benignos de origen desconocido que se desarrollan en el III ventrculo y pueden obstruir el flujo
del LCR.
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