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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

ALLEGATI AL PCA DCA


Regime BCA, Bassa Complessit Assistenziale

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 05 PSQ PCA 01 Foglio di assegnazione terapeutica e Verbale della riunione
d'quipe
NOME
UTENTE

-Nome:

PRIMA VISITA

Data: ---/----/------

-Cognome:

Terapeuti di
riferimento:
RP:

-Data di
nascita:
-Usl di
appartenenza:

SETTING
ASSISTENZIAL
E

DIAGNOSI

Diagnosi:
Peso:
BMI:

RN:

Note varie:
Terapeuti:

-Contatto
telefonico:
- Mmg:
-Nome:

Data: ---/----/------

-Cognome:

RP:

-Data di
nascita:
-Usl di
appartenenza:

Terapeuti di
riferimento:

Diagnosi:
Peso:
BMI:

RN:

Note varie:
Terapeuti:

-Contatto
telefonico:
- Mmg:

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ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 06 PSQ PCA 0 Lista di attesa ambulatorio DCA di Umbertide

LISTA DI ATTESA AMBULATORIO DCA DI UMBERTIDE


Nome e Cognome

Et

Diagnosi

Data
Presa in carico

Setting
Assistenziale

Stadio
Terapeutico

1
2
3
4

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ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 07 PSQ PCA 01 Verbale Riunione d'Equipe


Verbale Riunione d'Equipe
Ambulatorio Diurno DCA Il Nido delle Rondini
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1. Discussione casi
2. Ingressi
3. Dimissioni
4. Comunicazioni
Discussione casi:
1.
2.
3.
2. Ingressi
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio da altra struttura/nuovo ingresso. Sar seguita
da....
3. Dimissioni
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio ad altro livello di trattamento/passaggio da
altra struttura..../Ritorner per follow-up/Sar riaffidata ai servizi territoriali di competenza.
4. Comunicazioni

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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 08 PSQ PCA 01 Scheda Anagrafica e Consenso Informato

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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 09 PSQ PCA Lettera di Esito della Visita rivolta al Medico di Base o altro
specialista
Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare
Palazzo Francisci USL 1
Via Cesia 65, 06059 Todi (Pg)
Centro Diurno DCA Il Nido delle Rondini USL 1
Via Giacomo Matteotti 123 06059 Todi (Pg)
Responsabile: Dott.ssa Laura Dalla Ragione
Psichiatra
Dott.ssa
L. Dalla Ragione
(Responsabile del
Servizio)

Todi, GG/MM/AA
Alla cortese attenzione

Dietisti:
Dott.ssa N. Capitini
Dott.ssa I. Carnazza
Dr.ssa S. Calandro
Psicologi:
Dott.ssa
C. Pettinelli
Cognome
e Nome)
Dott.ssa B. M. Rinaldo
Dott. M. Lombardo
Educatori
Dott.ssa R. Fasoli
Consulenti Filosofiche
Dott.ssa P. Bianchini

del Dr.
Oggetto: esito prima visita psiconutrizionale (Sigla

Egregio Dr. /Gent. ma Dr.ssa ,


in data odierna il Sig. / la Sig.ra , nata/o a il , giunta/o
presso il nostro servizio, per effettuare una valutazione
psiconutrizionale svolta tramite colloqui individuali
psicologici e nutrizionali e somministrazione di test

Palazzo Francisci
Via Cesia 65
06059 Todi (Pg)

psicometrici (SCL-90, EDI 3, WHOQOL).

075/8943302
075/8942577

con una diagnosi di.......(DSM 5).

Nido delle Rondini


Via G. Matteotti 123
06059 Todi (Pg)

di.....kg/m2 .

Il/la paziente presenta un quadro clinico compatibile


Il suo peso attuale di....kg, altezza .cm, BMI
Sul piano nutrizionale, la/il paziente riferisce.....
Sul piano psicologico, la/il paziente riferisce.....

075/8858324
075/8858320

Da quanto osservato abbiamo proposto alla Sig.ra/al

Fax 075/88 58 204

Sig.

di

effettuare

un

percorso

di

riabilitazione

psiconutrizionale ambulatoriale della durata di 18 mesi,


con incontri individuali psicologici

e nutrizionali a

cadenza quindicinale.
RingraziandoLa

per

il

tempo

la

disponibilit

accordataci e ponendoci a Sua disposizione per ogni


ulteriore necessit di charimento, Le porgiamo distinti
saluti.

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Dr.ssa
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Mod. 08 PSQ PCA Referti in cartella clinica

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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 09 PSQ PCA Referto in cartella clinica, Diario Alimentare, Grafico del Peso e
Stampa esame BIA

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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 10 PSQ PCA Referti in cartella clinica e Esiti dei test somministrati (SCL-90,
EDI-3, WHOQOL)

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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 11 PSQ PCA Report incontri svolti medicina integrata

Mod. 12 PSQ PCA Materiali Prodotti attivit di Gruppo (Psicodinamico e Gruppo


Scrittura)
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 13 Griglia di monitoraggio corporeo, disegno della figura umana, Test (BUT,
BSQ)
SCHEDA TERAPIA DELLO SPECCHIO
Nome:
Seduta:
Esposizi
one

Cognome:

Data:

Vestiti:
Livello
ansia
prima

Livello
ansia
dopo

Commenti (Descrizione
Oggettiva e Funzione)

Note

specchi
o
Testa
Fronte
Faccia
Collo
Braccia
Busto
Pancia
Fianchi
Natiche
Cosce
Gambe
Piedi

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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 14 PSQ PCA Apertura Cartella Clinica DAS

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ANORESSIA E BULIMIA

Sesso: M F

Nazionalit:___________________________

Luogo di nascita:__________________Data di nascita:_____________Anni:_______


Residenza Via:_______________________________________CAP________________
Comune:________________________ Provincia:_________

Asl ________________

Domicilio:________________________________________________________________
Telefono: _______________________________ Cellulare:_______________________
Telefono familiare/i_______________________________________________________
Codice fiscale: ___________________________________________________________
Esenzione

SI

NO

Codice______________________

Grado Istruzione:_________________________________________________________
Occupazione ______________________________________________
1.
2.

Medico

Tel:_____________________

curante:_______________________________

Inviante: ________________________________________________________________
Note____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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ANORESSIA E BULIMIA

ANAMNESI

3.

ANAMNESI FAMILIARE

Familiarit con DCA SI

NO

_______________________________________________________________________________________Padre__
_______________________________________________________________________________Madre__________
_______________________________________________________________________
4.

ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA

menarca______________ciclo mestruale_______________menopausa____________________
gravidanze _____________aborti _____________________contraccettivi SI

NO

alvo___________________________________________diuresi_____________________________
5.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA


(malattie pregresse interventi chirurgici traumi - allergie)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

(patologie attuali)
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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

STILE DI VITA
uso di alcool__________________________ fumo di sigaretta SI

NO EX FUMATORE

uso altre sostanze_______________________________________________________

7.

ATTIVITA' FISICA

Attualmente

SI

NO

Attivit fisica praticata_________________________

frequenza______________________________
In passato

SI

NO

Attivit fisica praticata__________________________

frequenza______________________________

STORIA DEL PESO

peso alla nascita __________ Kg

tipologia parto_____________

allattamento____________

peso minimo raggiunto______Kg nel_______ peso massimo raggiunto_______ Kg nel_______


peso abituale______________ oscillazioni di peso ultimi 6 mesi____________________________
obiettivo di peso______________________________________________________________________

8.

PRECEDENTI TRATTAMENTI PER LA RIDUZIONE DEL PESO

diete

___________________________________________________________

farmaci ___________________________________________________________
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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
interventi chirurgici

_________________________________________________

altro______________________________________________________________

9.

MISURE ANTROPOMETRICHE

PESO__________ Kg

ALTEZZA______ cm

BMI_______Kg/m

Circ. Vita_________cm

Classificazione del peso: Normopeso


Sovrappeso

Sottopeso livelli di gravit:

Obesit I grado

lieve BMI 17
moderato BMI 16-

16,99

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con

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ANORESSIA E BULIMIA
Obesit II grado

grave BMI 15-

15,99
Obesit III grado

10.

estremo BMI < 15

ANAMNESI ALIMENTARE

Colazione____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Pranzo______
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cena_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________Spuntini______
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

autonomia nella gestione dei pasti______________________

introito idrico_______________________

luogo in cui consuma i pasti ______________________________________________________________


tempo impiegato___________________________eventuale compagnia____________________________
*alimenti non tollerati/evitati______________________________________________________________
*Piramide alimenti a rischio
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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

COMPORTAMENTO ALIMENTARE ATTUALE


Abbuffate:

SI NO

oggettive

soggettive

(es.___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________)
Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________
Night eating SI NO
Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Restrizine Alimentare SI

NO

Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________

Restrizione Idrica SI

NO

Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________

Uso pillole dimagranti SI

NO

Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________

Grunging

SI NO

Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________

Metodi di compenso:

SI NO

vomito

diuretici

lassativi

farmaci dimagranti

digiuno

attivit fisica

Frequenza:__________________________ da quanto tempo _____________________


_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Altro__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

11.

ESAME OBIETTIVO

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

PA ________/_________mmHg

FC________ bpm

SPO2_________

CUTE
Normale

Patologico

Commenti:___________________________

Patologico

Commenti:___________________________

MUCOSE
Normale

ANNESSI CUTANEI
Normale

Patologico

Commenti:___________________________

MASSE MUSCOLARI
Normale

Patologico

Commenti:___________________________

Patologico

Commenti:__________________________

Patologico

Commenti:__________________________

Patologico

Commenti:__________________________

Patologico

Commenti:_________________________

LINFONODI
Normale
TORACE
Normale
CUORE
Normale
ADDOME
Normale

FEGATO E MILZA
Normale

Patologico

Commenti:_________________________

RENI

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Normale

Patologico

Commenti:_________________________

Patologico

Commenti:_________________________

EON
Normale

APPARATO SCHELETRICO
Normale

Patologico

Commenti:_________________________

APPARATO LOCOMOTORE
Normale

Patologico

Commenti:_________________________

12.

ANAMNESI E VALUTAZIONE PSICOLOGICA/PSICHIATRICA

4.

Motivo della visita

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5.

Inquadramento generale (et, stato civile, educazione, lavoro, famiglia, relazioni)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________

6.

Qual il problema principale, fino a quando stato bene, cosa ha fatto per risolvere il problema

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

7.

Anamnesi psichiatrica remota, psicoterapie (per quanto tempo, perch interrotte) farmaci

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

8.

Eventi traumatici (lutti, incidenti, gravi perdite/malattie ecc.)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

9.

Impressione diagnostica

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

10.

Indicazione terapeutica programma, obiettivi e motivazione

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dopo la presa in carico:
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
11.

Cosa accaduto dalla prima visita allingresso in residenza

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13.

TERAPIA FARMACOLOGICA

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Note__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Eventuale prescrizione di esami


SI NO ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Eventuale prescrizione Day-Service SI

14.

NO ___________________________________________

ESAMI clinici

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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Pagina 37

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Emocromo
Esami eseguiti

Data___________

Data_________

Data__________

GB (10^3/l)
GR (10^6/l)
Hb (g/dl)
Ht (%)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/dl)
PLT (10^3/l)
Granulociti neutrofili
Granulociti eosinofili
Granulociti basofili
GLICEMIA (mg/dl)
URICEMIA (mg/dl)
COLESTEROLO (mg/dl)
COLESTEROLO LDL (mg/dl)
COLESTEROLO HDL (mg/dl)
TRIGLICERIDI (mg/dl)
AZOTEMIA (mg/dl)
CREATININA (mg/dl)
AST (U/l)
ALT (U/l)
ALP (U/l)
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
GT (U/l)
BILIRUBINA TOT. (mg/dl)
Bilirubina frazionata
PH
Na (mEq/L)
K-POTASSIO (mEq/L)
CLORO (mEq/L)
Mg-Magnesio
Ca-CALCIO (mg/dl)
Protidemia TOT
Protidogramma
2

(Alb, , , , , )
ALBUMINA
TSH
FT3
FT4
Vitamina D
Amilasi
LDH
CPK
Sideremia
Transferrina
Ferritina

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
PRE ALBUMINA

Esame urine data_________________


_________________________________________________________________________________

ECG

data_________________

_________________________________________________________________________________

Ecocardiogramma

data_________________

_________________________________________________________________________________

MOC (mineralometria ossea compiuterizzata) data_________________


_________________________________________________________________________________

Visita oculistica e fondo oculare data_________________


_________________________________________________________________________________

MONITORAGGIO

MISURE ATROPOMETRICHE

incontro

Data 30.11.2015. 18/11/2015

10

Revisione 0

11

12

13

14

15

16

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Peso
(Kg)
Circ.vita
(cm)

incontro
Peso
(Kg)
Circ.vita
(cm)

incontro
Peso
(Kg)
Circ.vita
(cm)

PERDITE DI CONTROLLO/ALTRI COMPORTAMENTI DISFUNZIONALI

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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Pagina 41

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Tipologia/giorno

BIOIMPEDENZOMETRIA
(AKERN, BIA 101 RJL Systems)

data_______

data_______

data_______

data_______

data_______

Massa
grassa(%)
Massa
magra(%)
Massa
cellulare (%)
Data 30.11.2015. 18/11/2015

Revisione 0

Pagina 42

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Massa
muscolare(%
)
Acqua
totale(%)
Acqua
extracel (%)
Angolo

di

fase (gradi)
Metabolismo
basale (Kcal)

DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE


data

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Firma

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Pagina 43

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 15 PSQ PCA Scheda DS e Primo Appuntamento


DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE
data

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Firma

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Pagina 44

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 16 PSQ PCA Referti in cartella clinica degli Incontri con i genitori DAS
DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE
data

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Firma

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Pagina 45

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 17 PSQ PCA Referti in cartella clinica, diario alimentare, materiali prodotti
nelle attivit di gruppo
DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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Pagina 46

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
data

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 18 PSQ PCA Cartella Clinica e relazione per i servizi di riferimento
DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE
data

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Alla cortese attenzione


del Medico Curante
Umbertide,
Oggetto: dimissioni
Gentile Collega,
dimettiamo in data odierna il Sig. / la Sig.ra nata a

il e residente a , a conclusione del

trattamento ambulatoriale di riabilitazione psiconutrizionale della durata di 18 mesi (dal al ),


intrapreso presso l'Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare e del Peso - USL
1 Umbria di Umbertide (Pg) in seguito alla diagnosi di ..... (DSM-5).
Al momento il quadro clinico generale migliorato, in quanto sono stati raggiunti gli obiettivi
prefissati sia sul piano psicologico che nutrizionale.
All'ingresso il/la paziente presentava un BMI di Kg/m 2 (peso: kg; altezza cm); alla dimissione il
peso era stabilizzato sui kg, BMI = Kg/m2.
Da un punto di vista psicologico, la paziente presenta remissione delle ossessioni rispetto al
cibo, al peso e alle forme corporee, nonch un miglioramento delle vita sociale e di relazione
legato alla riduzione dell'ansia per il consumo dei pasti in pubblico.
Rimaniamo a Sua disposizione per ogni ulteriore necessit di chiarimento.

Distinti saluti

Dr.ssa
Dr.

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 19 PSQ PCA Referti Visite Esami e Verbali Riunioni d'quipe

Verbale Riunione d'Equipe


Ambulatorio Umbertide
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1.
2.
3.
4.

Discussione casi
Ingressi
Dimissioni
Comunicazioni

1 Discussione casi:

1.

2.

3.

2 Ingressi

gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio da altra struttura/nuovo ingresso. Sar seguita da....

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

3 Dimissioni
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio ad altro livello di trattamento/passaggio da altra
struttura..../Ritorner per follow-up/Sar riaffidata ai servizi territoriali di competenza.

4. Comunicazioni

Mod. 20 PSQ PCA Cartella Clinica e lettera di dimissione


DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE
data

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Alla cortese attenzione


del Medico Curante
Umbertide,
Oggetto: dimissioni
Gentile Collega,
dimettiamo in data odierna il Sig. / la Sig.ra nata a

il e residente a , a conclusione del

trattamento ambulatoriale di riabilitazione psiconutrizionale della durata di 18 mesi (dal al ),


intrapreso presso l'Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare e del Peso - USL
1 Umbria di Umbertide (Pg) in seguito alla diagnosi di ..... (DSM-5).
Al momento il quadro clinico generale migliorato, in quanto sono stati raggiunti gli obiettivi
prefissati sia sul piano psicologico che nutrizionale.
All'ingresso il/la paziente presentava un BMI di Kg/m 2 (peso: kg; altezza cm); alla dimissione il
peso era stabilizzato sui kg, BMI = Kg/m2.
Da un punto di vista psicologico, la paziente presenta remissione delle ossessioni rispetto al
cibo, al peso e alle forme corporee, nonch un miglioramento delle vita sociale e di relazione
legato alla riduzione dell'ansia per il consumo dei pasti in pubblico.
Rimaniamo a Sua disposizione per ogni ulteriore necessit di chiarimento.

Distinti saluti

Dr.ssa
Dr.

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 21 PSQ PCA Report Incontri Audit Clinico BCA

Verbale Audit Clinico


GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Mod. 22 PSQ PCA Verbale della Riunione settimanale d'quipe con evidenza
dimissioni ingressi

Verbale Riunione d'Equipe


Centro Diurno DCA Il Nido delle Rondini
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1.
2.
3.
4.

Discussione casi
Ingressi
Dimissioni
Comunicazioni

1 Discussione casi:

1.

2.

3.
2 Ingressi
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio da altra struttura/nuovo ingresso. Sar seguita da....

3 Dimissioni
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio ad altro livello di trattamento/passaggio da altra
struttura..../Ritorner per follow-up/Sar riaffidata ai servizi territoriali di competenza.

4. Comunicazioni

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 23 PSQ PCA Scheda Anagrafica, Consenso Informato, Regolamento di


Struttura

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
AUSL 1 UMBRIA
DISTRETTO SANITARIO n. 3 MEDIA VALLE DEL TEVERE
Centro Diurno DCA
Il Nido delle Rondini
REGOLAMENTO
La Struttura aperta. Il personale sanitario e socio-sanitario non svolge alcuna azione di
controllo e non ha alcuna responsabilit su eventuali azioni e attivit non previste dal
programma.
Lei accetta volontariamente di seguire il trattamento di riabilitazione psiconutrizionale per il
tempo e con le modalit di frequenza indicateLe dall'quipe.
Concordandolo con i suoi terapeuti di riferimento, pu comunque decidere di interrompere il
programma in ogni momento.
Per la buona riuscita del percorso riabilitativo e per garantire la migliore condivisione possibile
degli spazi e delle attivit inoltre necessario:
1. Rispettare gli orari di tutte le attivit previste nel planning settimanale. Le
attivit non sono discrezionali. Decidendo di aderire al programma Lei si impegna a
svolgere tutte le attivit previste nel planning. Eventuali esoneri dovranno essere
autorizzati dall'quipe.
2. Rispettare gli spazi comuni garantendone l'ordine ed il decoro: riordinare gli
ambienti a conclusione dello svolgimento delle attivit; aiutare a rispettare l'integrit
del mobilio e il decoro dei servizi igienici.
3. Rispettare se stessi e gli altri: l'applicazione ed il rispetto delle basilari regole di
buona educazione sono presupposti fondamentali per garantire una convivenza serena
ed il godimento di ogni momento nel Centro.
4. Adottare un abbigliamento consono: non sono consentite minigonne, pantaloncini
corti, abiti attillati o eccessivamente scollati, magliette eccessivamente alte in vita.
5. Ridurre le distrazioni esterne: i telefoni cellulari saranno ritirati ogni mattina al
momento dell'ingresso e riconsegnati la sera prima dell'uscita. Per ogni comunicazione
urgente in ingresso potr essere utilizzato il telefono della struttura. L'uso della musica
in cuffia e del computer deve essere limitato alle ore di relax. Le ricordiamo che per
quanto possibile preferibile non isolarsi.
6. Non prendere decisioni affrettate: nei momenti di crisi consigliabile confrontarsi
con i terapeuti o gli operatori in turno e rimandare al giorno seguente ogni decisione in
merito alla eventuale interruzione del programma.
7. Non si parla di cibo, di peso e di forme del corpo: la discussione in merito tali
argomenti sono consentite solamente all'interno dei gruppi e durante i colloqui
individuali. Tali argomenti devono essere invece evitati nei colloqui informali fra i
pazienti.
8. E' vietato introdurre cibi, bevande e medicinali nel Centro sia da parte dei
pazienti che da parte dei genitori od eventuali accompagnatori.
9. E' severamente vietato fumare in ogni locale del Centro Diurno (Legge
16/01/03 n.3, art. 51).
10.
E' obbligatorio avvertire il personale in turno prima di allontanarsi
Data 30.11.2015. 18/11/2015

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(anche per fumare).
11.
I mozziconi devono essere buttati negli appositi cestini. Chi sporca sar
chiamato a pulire.
12.
Il pasto un momento terapeutico, per questo necessario rispettare gli
orari previsti e concentrasi sulla propria terapia evitando di effettuare commenti ed
esprimere giudizi sul cibo e sugli altri ospiti. Per ogni eventuale difficolt durante lo
svolgimento del pasto possibile rivolgersi agli operatori in turno e ridiscuterne con i
propri terapeuti di riferimento.
13.
La sala da pranzo riservata esclusivamente alla terapia nutrizionale,
non possibile sostarvi per compiere altre attivit salvo quelle effettuate con gli
operatori.
14.
Il pasto si inizia insieme e si conclude insieme. E' necessario attendere gli
altri.
15.
A conclusione del pasto consigliabile non accedere ai bagni o allontanarsi dalla
struttura.
16.
Non possibile chiedere di saltare un pasto e mettere in atto
atteggiamenti disfunzionali (sminuzzare, scartare, nascondere il cibo o giocarci).
17.
E' vietato entrare in cucina in assenza di un operatore.
18.
E' vietato svolgere attivit fisica non prevista dal programma.
19.
Eventuali attivit esterne alla struttura devono essere concordate con
l'quipe e autorizzate dal Responsabile del Servizio.
20.
Non consentito frequentare negozi di abbigliamento e bar durante
l'orario delle attivit del Centro.
21.
E' vietato introdurre animali domestici.
22.
L'eventuale assunzione di farmaci sotto la Sua responsabilit. Il
farmaco dovr essere assunto autonomamente nei tempi e con le modalit
indicateLe dal medico.
23.
E' possibile depositare i propri effetti personali in appositi armadietti messi a
disposizione dei pazienti. Il Centro declina ogni responsabilit per l'eventuale
furto o danneggiamento degli stessi.
Il sottoscritto, dopo aver preso visione del Regolamento ed essere stato informato sul
programma della struttura, dichiara di accettarne ogni sua parte.

Todi,____________________

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Firma________________________________________

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 24 PSQ PCA Cartella Clinica e Test Psicometrici, Scheda Monitoraggio Peso,
Referti BIA

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ANORESSIA E BULIMIA

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

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ANORESSIA E BULIMIA

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 25 PSQ PCA Referti in cartella clinica, prescrizione analisi e diagnostica,
prescrizione farmacologica

ASL 1 UMBRIA
Distretton. 3 Media Valle del Tevere
Data
Sig. /Sig.ra

Prescrizione
Dr.________________________________

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 26 PSQ PCA Cartella Clinica, Scheda di Monitoraggio Peso e Referto BIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 27 PSQ PCA Schema dati sensoriali e referto in cartella clinica


BICCHIER
INO
1

DESCRIZIONE ES. SENSORIALE

EMOZIONI, SENSAZIONI, RICORDI

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 28 PSQ PCA Diario dei pasti collettivo delle pazienti

DATA:
GG/MM/AA

PAZIENTE:
COMPORTAMENTI OSSERVATI:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 29 PSQ PCA Cartella Clinica Colloquio Psicologico

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 30 PSQ PCA Referti in cartella clinica, scheda attivit svolte con i singoli
pazienti o gruppi in Trattamenti psicologici e di gruppo

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 31 PSQ PCA scheda attivit svolte con i singoli pazienti o gruppi in attivit
educative e filosofiche

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 32 PSQ PCA Verbale degli incontri Trattamenti Familiari

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 33 PSQ PCA Schede attivit con singoli pazienti o gruppi in Attivit corporee
SCHEDA TERAPIA DELLO SPECCHIO
Nome:
Seduta:
Esposizi
one

Cognome:

Data:

Vestiti:
Livello
ansia
prima

Livello
ansia
dopo

Commenti (Descrizione
Oggettiva e Funzione)

Note

specchi
o
Testa
Fronte
Faccia
Collo
Braccia
Busto
Pancia
Fianchi
Natiche
Cosce
Gambe
Piedi

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 34 PSQ PCA Report su incontri svolti in medicina integrata

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Mod. 35 PSQ PCA Referti visite e verbali di riunione d'quipe

Verbale Riunione d'Equipe


Centro Diurno DCA Il Nido delle Rondini
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1.
2.
3.
4.

Discussione casi
Ingressi
Dimissioni
Comunicazioni

1 Discussione casi:

1.

2.

3.
2 Ingressi

gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio da altra struttura/nuovo ingresso. Sar seguita da....

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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Pagina 82

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

3 Dimissioni
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio ad altro livello di trattamento/passaggio da altra
struttura..../Ritorner per follow-up/Sar riaffidata ai servizi territoriali di competenza.

4. Comunicazioni

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 36 PSQ PCA Cartella Clinica e Lettera di Dimissione

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Revisione 0

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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Pagina 85

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 37 PSQ PCA Cartella Clinica e Referti Test

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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Pagina 86

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Revisione 0

Pagina 87

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Revisione 0

Pagina 88

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

Revisione 0

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente


con

PSQ-PCA -01

ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 38 PSQ PCA Report Incontri Audit Clinico

Verbale Audit Clinico


GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:

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