La Fibromialgia, enfermedad o ficcin?

Dr. Benigno Casanueva

19-11-2.008. Biblioteca Bidebarrieta. Bilbao

Fibromialgia

Sntoma fundamental el dolor crnico

Etiologa desconocida
Considerada la 2 enfermedad reumtica mas frecuente
Afecta entre el 1 y el 10% de la poblacin
En Espaa 2,37% (4,2% y 0,2% ) (21:1)
90% de los casos son mujeres
Pico de incidencia entre los 30 y 50 aos

Fibromialgia

Sntomas acompaantes

Fatiga (75-98%)
Alteraciones del sueo (56-91%)
Ansiedad (48-88%)
Depresin (20-79%)
+ 75 sntomas asociados

Fibromialgia. Historia

Su denominacin actual fue la propuesta por Kahler Hench en

1.976 y proviene de la raz fibro (fibra), myo (msculo), algos
(dolor) e ia (condicin)1

La historia moderna de la enfermedad comienza con los

estudios del reumatlogo Smythe y del psiquiatra Harvey
Moldofsky2 en 1.977

1- Hench PK.: Nonarticular Rheumatism. 22nd rheumatism review. Review of the American and English literature
for the years 1973 and 1974. Arthritis Rheum. 1976; 19 (Supl): 1081-1089
2- Smythe HA, Moldofsky H.: Two contributions to understanding of de fibrositis syndrome. Bull Rhem Dis.
1977; 28: 928-931

Fibromialgia. Historia

En Septiembre de 1.986, el nmero especial del American

Journal of Medicine da un autntico espaldarazo y marca
probablemente la entrada oficial de la Fibromialgia en la
literatura mdica1

En 1.989 se celebra en Minneapolis, USA, el Primer Simposium

internacional sobre Dolor miofascial y Fibromialgia, (The First
International Symposium on Myofascial pain and Fibromyalgia)

1- Smythe H, Bennett RM, Masi AT, et al.: The fibrositis/fibromyalgia syndrome. Current issues and
perspectives. Am J Med. 1986; 81 (3A): 1-115

Fibromialgia. Historia

En 1.990 el American College of Rheumatology

(ACR) propone unos criterios de clasificacin para la
FM, que son los que se siguen aplicando en la
actualidad1
1- Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of FM: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160-172

Criterios para clasificacin de Fibromialgia

American College of Rheumatology 1990

1- Historia de dolor generalizado

y Definicin: Se considerar generalizado cuando este presente: dolor
en el lado derecho del cuerpo, dolor en el lado izquierdo del cuerpo,
dolor por encima de la cintura, dolor por debajo de la cintura.
Adicionalmente debe existir dolor en el esqueleto axial con una de las
cuatro posibilidades: (Columna cervical, pared torcica anterior,
columna torcica o regin lumbar). En esta definicin, el dolor de
hombros o nalgas es considerado independiente para cada lado del
cuerpo y el dolor lumbar es considerado como dolor en el segmento
inferior. El dolor generalizado debe estar presente al menos 3 meses.
La presencia de un segundo cuadro clnico no excluye el diagnstico

Criterios para clasificacin de Fibromialgia

American College of Rheumatology 1990

2- Dolor a la palpacin en 11 de los 18 tender points

Definicin: El dolor a la palpacin digital debe estar presente en, al menos, 11 de los
siguientes lugares. La palpacin digital debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4
Kg. Para que un punto doloroso sea considerado positivo, el paciente debe manifestar que
la palpacin es dolorosa. La simple molestia no debe ser considerada como dolor
Occipucio: Bilateral, en la insercin del msculo suboccipital
Cervical inferior: Bilateral, anterior, entre C5 y C7
Trapecio: Bilateral, en el punto medio del borde superior
Supraespinoso: Bilateral, en su origen, encima de la espina de la escpula, cerca del
borde medial
Segunda Costilla: Bilateral, en la 2 unin condrocostal, inmediatamente lateral a la unin
Epicndilo: Bilateral, 2 cm. distal a los epicndilos
Glteo: Bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del
msculo
Trocnter mayor: Bilateral, por detrs de la prominencia trocantrea
Rodilla: Bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la lnea articular, por encima
de la pata de ganso

Tender points
1.Occipucio Bilateral, en la insercin del
msculo suboccipital
2.Cervical inferior: Bilateral, anterior, entre
C5 y C7
3.Trapecio: Bilateral, en el punto medio del
borde superior
4.Supraespinoso: Bilateral, en su origen,
encima de la espina de la escpula, cerca del
borde medial
5.Segunda Costilla: Bilateral, en la 2 unin
condrocostal, inmediatamente lateral a la
unin
6.Epicndilo: Bilateral, 2 cm. distal a los
epicndilos
7.Glteo: Bilateral, en el cuadrante superoexterno de las nalgas, en el pliegue anterior
del msculo
8.Trocnter mayor: Bilateral, por detrs de la
prominencia trocantrea
9.Rodilla: Bilateral, en el paquete adiposo
medial y proximal a la lnea articular, por
encima de la pata de ganso

Fibromialgia. Historia

En 1.992 es reconocida por la OMS1, 2 como una entidad clnica

clasificndose en el Manual de Clasificacin Internacional de
Enfermedades (ICD-10)3, con l cdigo M 79.0

En 1.994 es reconocida por la Asociacin Internacional para el

Estudio del Dolor (IASP) y clasificada dentro del grupo de
Sndromes Relativamente Generalizados en su apartado 9
como Fibrositis o sndrome de dolor miofascial difuso4, con el
cdigo X33 X8a

1- Csillag C.: Fibromyalgia: The Copenhagen declaration. Lancet. 1992; 340 (8820): 663-664.
2- Quintner J.: Fibromyalgia: The Copenhagen declaration. Lancet. 1992; 340 (8827): 1103
3- WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Problems. ICD-10. Geneve: WHO, 1992
4- Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of
pain terms. 2th ed. Seattle: Internacional Association for Study of Pain (IASP Press), 1994

La Fibromialgia, enfermedad o ficcin?

Porqu su cuestionamiento?
1- Cambios en la denominacin y en los criterios diagnsticos
2- Crticas a los criterios de clasificacin ACR 1990
3- Desconocimiento de la enfermedad
4- Complejidad de los mecanismos implicados en el dolor crnico

Cambios histricos de denominacin

Mas de 60 sinnimos:
Fibrositis primaria. Fibromiositis. Fibrositis intersticial. Fibromiopata.
Mialgia. Mialgia idioptica. Mialgia reumtica. Mialgia tensional.
Miodisneuria. Miofascitis. Miofibrositis. Miofibrositis intersticial.
Miogelosis. Miopata funcional. Neurofibrositis. Perineuritis.
Reumatismo abarticular. Reumatismo de partes blandas. Reumatismo
muscular. Sndrome de dolor miofascial. Sndrome fibromilgico.
Sndrome fibrostico. Sndrome de insuficiencia neuroendocrina.
Sndrome milgico tensional. Sndrome mioptico. Sndrome
miotensivo. Tendomiopata generalizada. .

Cambios en los criterios diagnsticos

Criterios diagnsticos de FM
1.

Smythe (1972)

2.

Smythe (1977)

3.

Yunus (1981)

4.

Bennett (1981)

5.

Campbell (1983)

6.

Wolfe (1983)

7.

Henck (1985)

8.

Goldenberg (1987)

9.

Yunus (modificados 1989)

Criterios diagnsticos de FM. Goldenberg (1987)

Dolor generalizado o rigidez, afectando a 3 ms localizaciones de

ms de 3 meses
Ms de 6 puntos dolorosos a la exploracin
Ms de 4 de estos 6 datos
Alteraciones del sueo
Cansancio o fatiga general
Inflamacin o entumecimiento subjetivo
Dolor en cuello, hombros y espalda
Cefalea crnica
Sndrome del colon irritable
Como criterio de exclusin: Otras patologas que puedan causar
sntomas similares

La Fibromialgia, enfermedad o ficcin?

Porqu su cuestionamiento?
2- Crticas a los criterios de clasificacin ACR 1990

Son tiles hoy los Criterios ACR?

Sensibilidad 88%
Especificidad 81%
Ambos criterios se
centran en el DOLOR

El diagnostico es clnico. Crticas

La base del diagnstico se sustenta sobre quejas subjetivas de

dolor generalizado y sobre un instrumento exploratorio
reproducible, pero que tambin tiene una base subjetiva, como
son los puntos dolorosos a la presin

Porqu los pacientes con menos de 11 puntos dolorosos, no

presentan fibromialgia?

El diagnostico es clnico. Crticas

Para Sigal, sndromes tales como la FM, SFC, mltiple

sensibilidad qumica y enfermedad de Lyme crnica, satisfacen
la necesidad de una explicacin aceptable desde el punto de
vista social y moral para sntomas mal definidos, en ausencia
de hallazgos objetivos fsicos y de laboratorio

Sigal LH, Hassett AL.: Contributions of societal and geographical environments to chronic Lyme disease:
the psychopathogenesis and aporology of a new medically unexplained symptoms syndrome. Environ
Health Perspect. 2002; 110 (Supp 4): 607-611

El diagnostico es clnico. Crticas

Para Ehrlich1 la FM es un diagnstico insostenible. Nadie tiene

FM hasta que se le diagnostica y hace un llamamiento para el
abandono del concepto, porque para los pacientes el dolor
puede ser real, pero la FM no

Para Hadler 2 las personas que han acabado con sus recursos
para arreglrselas en la vida, pueden convertirse en vctimas de
la iatrognia mdica del constructo de la FM

1- Ehrlich GE.: Pain is real; fibromyalgia isnt. J Rheumatol. 2003; 30:1666-1667

2- Hadler NM.: Fibromyalgia and the medicalization of misery. J. Rheumatol. 2003; 30: 1668-1670

El diagnostico es clnico. Crticas

Es evidente que este proceso no ha despertado la misma

sensibilidad en todos los profesionales de la medicina, que
oscilan entre el criterio de no aceptacin de la enfermedad
como tal, hasta los que piensan como Schmidt, que en 1.991
escriba: The generalised tendomyopathy (fibromyalgia) is one
of the most variegated and fascinating disease of man

Schmidt KL.: Generalized tendomyopathy (fibromyalgia): differential diagnosis, therapy and prognosis. Z
Gesamte Inn Med. 1991; 46 (10-11): 370-374

El diagnostico es clnico. Crticas

Pueden nombrarse fcilmente problemas de salud como la

cefalea, la migraa, la lumbalgia.., que no podran
diagnosticarse si los pacientes no nos refirieran sus sntomas

Adems, la mayora de los clnicos no podran diagnosticar

enfermedades con fisiopatologa mas conocida, como por
ejemplo el lupus eritematoso sistmico

Penrod J, Bernatsky S, Adam V, et al.: Health service costs and their determinants in women with
fibromyalgia. J Rheumatol. 2004; 31 (7): 1391.1398

El diagnostico es clnico. Crticas

La literatura mdica esta llena de comentarios a favor y en

contra de este diagnstico, pero que no hacen nada para
avanzar en el conocimiento de la enfermedad o en resolver
cuestiones, que sin investigacin pueden seguir siendo
debatidas indefinidamente1, 2

1- Nielson WR, Harth M.: Fibromyalgia: Beyond the rhetoric. J Rheumatol. 2004; 31 (4): 631.
2- Martnez Lavn M.: La relacin mdico-paciente en el contexto de la fibromialgia. Tribulaciones y propuestas.
Reumatol Clin. 2007; 3 (2): 53-54

El mejor modo de resolver una dificultad es

no tratar de soslayarla

Noel Claras

La Fibromialgia, enfermedad o ficcin?

Porqu su cuestionamiento?
3- Desconocimiento de la enfermedad

Desconocimiento de la enfermedad

La fibromialgia no aparece entre los diagnsticos

establecidos a pacientes atendidos durante 1.995 en
los Servicios de Urgencias Espaoles1, 2

1- Gonzlez CM, Moreno AC, Lpez Longo FJ, et al.: Patologa reumtica en el servicio de urgencias de un
hospital general. Estudio prospectivo. Rev Esp Reumatol. 1995; 22: 350-353
2- Hortas C, Castrillo JL: Enfermedades reumticas en un servicio de urgencias. Rev Esp Reumatol. 1995; 22:
346-349

Desconocimiento de la enfermedad

Blotman y col., en Enero de 2.004, han evaluado mediante un

cuestionario el nivel de conocimiento y manejo de la FM por
1.016 mdicos generales y 418 reumatlogos franceses
El 93,7% de los mdicos generales y el 73,7% de los
reumatlogos, admiten una carencia de informacin inicial y
post-universitaria sobre la FM
Ambos manifiestan una seria preocupacin por el proceso,
considerando el elevado nmero de pacientes que en sus
consultas sufren esta patologa.
Solo un 3% cree que la FM no existe
Blotman F, Thomas E, Myon E, et al.: Awareness and knowledge of fibromyalgia among french
rheumatologists and general practitioners. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23 (5): 697-700

Desconocimiento de la enfermedad

Blotman y Branco y colaboradores1 han evaluado

comparativamente el nivel de conocimiento sobre la FM en 1.130
mdicos generalistas franceses y 337 portugueses
Solo existan ligeras diferencias en la apreciacin de los sntomas
nicamente el 2% de los mdicos generales franceses y el 2,5% de
los portugueses creen que la FM no existe
En Portugal, todos los reumatlogos afirman tener un importante
nmero de pacientes con FM a su cuidado (un promedio de 24,5)
Blotman F, Branco JC, Barros H, et al.: Cross-survey of French and Portuguese general practitioners awareness
and knowledge of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (Suppl III): FRI0278

Ao

N de
pginas

Pginas
dedicadas
a la FM

N de citas
bibliogrficas

McCarty DJ. Arthritis And Allied Conditions

1.979

1.431

44

Herrero-Beaumont y col. Manual de Enfermedades Reumticas de la SER

1.992

574

43

Klippel y Dieppe. Rheumatology

1.995

1.760

56

Andreu Snchez JL y col. Manual de Enfermedades Reumticas de la SER

1.996

980

47

Rods Teixidor J y col. Medicina Interna

1.997

3.648

Eliseo Pascual y col. Tratado de Reumatologa

1.998

2.463

11

99

Alonso Ruz y col. Manual SER de las Enfermedades Reumticas

2.000

809

35

Cecil. Tratado de Medicina Interna

2.000

2.667

Farreras-Rozman. Tratado de Medicina Interna

2.000

3.600

Harrison. Principios de Medicina Interna

2.001

2.629

Paulino Tevar J. Reumatologa en Atencin Primaria

2001

681

11

10

Peter E. Baldry y col. Myofascial Pain and Fibromyalgia Syndromes

2.001

398

49

320

Blanco Garca FJ y col. Manual SER de las Enfermedades Reumticas

2.004

484

Kelleys Textbook of Rheumatology

2.005

1.836

14

202

Tratado

Congresos-Reuniones

Fecha y ao

N total de

Comunicaciones

comunicaciones

sobre FM (%)

IV Congreso de la Sociedad Espaola del Dolor

Oct. 1.999

230

10 (4,3%)

65th Annual Scientific Meeting. ACR. San Francisco, Ca.

Nov. 2.001

2.082

45 (2,16%)

28 Congreso Nacional de la SER. Oviedo

May. 2.002

335

3 (0,89%)

EULAR. Estocolmo

Jun. 2.002

1.855

36 (1,94%)

10 World Congress of Pain. San Diego, Ca.

Ago. 2.002

1.788

27 (1,5%)

EULAR. Lisboa

Jun. 2.003

1.931

47 (2,3%)

67th Annual Scientific Meeting. ACR. Orlando

Oct. 2.003

1.889

47 (2,49%)

EULAR. Berln

Jun. 2.004

1.865

54 (2,89%)

EULAR. Viena

Jun. 2.005

1.993

31 (1,5%)

ACR/ARHP 70th Annual Scientific Meeting. Washington, D.C.

Nov. 2.006

2.131

61 (2,86%)

EULAR. Barcelona

Jun. 2.007

2.334

73 (3,12%)

XXXIV Congreso Nacional de la SER. A Corua

May. 2.008

390

27 (6,92%)

Red Medline
AR

LES

OA

FM

Octubre 2.004

79.635

35.366

29.070

3.344

Febrero 2.005

81.086 / 1.451

35.959 / 593

29.915 / 845

3.459 / 105

Mayo 2.007

95.180

40.757

35.172

4.310

Septiembre 2.007

95.681

44.425

36.072

4.450

Fecha

Desconocimiento de la enfermedad
Condiciona un retraso importante en el diagnstico
En un estudio sobre 57 pacientes con FM, el envo al
reumatlogo fue del 21% durante el primer ao de dolor
generalizado y el retraso medio hasta el diagnstico result de
7 aos (7,1 5,4)1
En nuestra serie de 556 pacientes (526 y 30 ), con una
edad media de 50,64 aos (rango 18 - 80), el tiempo medio de
retraso en el diagnstico fue de 12,39 aos (rango: 1 - 51)2
1- Fernndez-Dapica MP, Reyero Pantigoso F, Gonzlez-Crespo MR, et al.: Fibromialgia: Retraso en el
diagnstico de la enfermedad. Reumatol Clin. 2005; 1: 59
2- Casanueva B, et al.: XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Reumatol Clin.
2008: 4 (Suppl 2): 1-169

La Fibromialgia, enfermedad o ficcin?

Porqu su cuestionamiento?
4- Complejidad de los mecanismos implicados en el dolor crnico

Fibromialgia. Etiologa

Trastornos de la percepcin del dolor

Alteraciones musculares
Trastornos del sueo
Alteraciones bioqumicas y hormonales
Disfuncin del SNA
Alteraciones inmunes
Alteraciones psicolgicas

Fibromialgia: Un desorden de la sensibilidad dolorosa

Los pacientes con FM presentan un incremento lineal en la intensidad

del dolor, distinto de la curva de respuesta encontrado en los sujetos
normales1, tanto para estmulos mecnicos2, como en el procesamiento
del dolor con el fro y el calor3, 4, 5

1.

Kosek E, Ekholm J, Hansson P.: Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenic
mechanisms. Pain. 1996; 68 (2-3): 375-383
Granges G, Littlejohn GO.: Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with chronic regional pain
syndromes, and in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 1993; 36: 642-646
Gibson SJ. Littlejohn GO, Gorman MM, et al.: Altered heat pain thresholds and cerebral event-related potentials following
painful CO2 laser stimulation in subjects with FM syndrome. Pain. 1994; 58 (2): 185-193
Srensen J, Graven-Nielsen T, Henriksson KG, et al. : Hyperexcitability in fibromyalgia. J Rheumatol. 1998; 25: 152-155
Hurtig IM, Raak RI, Kendall SA, et al.: Quantitative sensory testing in fibromyalgia patients and in healthy subjects:
identification of subgroups. Clin J Pain. 2001; 17 (4): 316-322

2.
3.
4.
5.

Fibromialgia: Un desorden de la sensibilidad dolorosa

El dolor en la Fibromialgia es debido a una respuesta

anormal o a un mal funcionamiento del Sistema Nervioso

Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, et al.: Functional magnetic resonance imaging evidence of
augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2002; 46 (5): 1333-1343

Autores

Vaeroy H, Helle R, Forre O, et al.: Pain. 1988; 32 (1): 21-26

Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al.: Arthritis Rheum. 1994;

37: 1593-1601.

N casos

Niveles de SP en la FM

30

Elevacin de la SP en LCR, que

resultaba tres veces superior a la
de los controles normales

32

Niveles elevados de SP en LCR

en el 87,5% de los pacientes con
FM. Sin correlacin clnica

Welin M, Bragee B, Nyberg F, et al.: J Musculoskel Pain.

1995; 3 (suppl 1): 4

Elevacin de SP en LCR
de pacientes con FM

Bradley LA, Alberts KR, Alarcon GS, et al.: Arthritis Rheum.

1996; 39 (Supl.): S 212

Elevacin de SP en LCR

Russell IJ, Fletcher EM, Vipraio GA, et al.: J Musculoskel

Pain. 1998; 6 (Suppl 2): 77

Liu Z, Welin M, Bragee B, et al.: Peptides. 2000; 21 (6): 853860

28

Incremento en las
concentraciones de SP a lo largo
del tiempo, correlacionado con
los cambios en el dolor
Diferencias significativas en
niveles de SP y de Metencephalin-Arg(6)-Phe(7)

Autores
Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, et al.: J Rheumatol.
1992; 19 (1): 104-109

Stratz T, Samborski W, Hrycaj P, et al.: Med Klin (Munich).

1993 Aug 15; 88 (8): 458-62
Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al.: Arthritis Rheum. 1994;
37 (supl.): S 213

Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al.: J Rheumatol. 1997; 24:

555-559

Offenbaecher M, Bondy B, de Jonge S, et al.: Arthritis Rheum.

1999; 42 (11): 2482-2488

Giovengo SL, Russell IJ, Larson AA.: J Rheumatol. 1999; 26

(7): 1564-1569

Werle E, Fischer HP, Muller A, et al.: J Rheumatol. 2001; 8

(3): 595-600

N casos

31

31 FM
21 AR

5-HT y NGF en la FM
- Bajos niveles de 5-HT srica
- Alta densidad de receptores
plaquetarios para 5-HT
Disminucin significativa de 5-HT
srica respecto a CN
Niveles sricos disminuidos de
5-HT

292 sueros
(31 FM)

Niveles sricos de 5-HT

significativamente ms bajos

62

Higher frequency of the S/S

genotype of 5-HTT. Altered
serotonin metabolism

203

nivel NGF en LCR de pacientes

con FM. (NGF promueve el
crecimiento de neuronas que
contienen sustancia P)
Elevada prevalencia de Ac.
contra 5-HT (20% versus 5%)

Dolor y Fibromialgia

Gracias por su atencin