HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Nombre: NN
Edad: 52 aos
Gnero: Masculino
Procedencia: Sta. Isabel
Residencia: Cuenca
Ocupacin: Conductor de camin
Instruccin: Secundaria completa
Religin: Catlica
Tipo de Sangre: ORH +
Fecha: 10 de septiembre de 2016
MOTIVO DE CONSULTA
Masa en regin para esternal derecha, dolor torcico
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedentes de exeresis de tumor de clulas gigantes en falange
distal de 3er dedo de pie derecho hace 9 aos, refiere que hace 2 aos presenta
lesin indurada en calota, en regin frontal derecha, indolora, para lo cual se realiza
exmenes complementarios, sin tratamiento y con controles anuales.
Hace 1 ao, presenta masa de similares caractersticas en regin paraesternal
derecha asociado a dolor tipo lancinante de 2/10 en escala de EVA, persistente que
aumenta progresivamente de intensidad hasta llegar a 10/10 en la escala de EVA
que se irradia a regin costal y escapular izquierda y se exacerba durante la
inspiracin y el decbito lateral izquierdo. Durante este lapso de tiempo acude a
mltiples

facultativos

quienes

diagnostican

de

neuralgia

administrando

multivitaminas de complejo B ms diclofenaco con lo que presenta mejora parcial

durante los primeros 3 meses y posteriormente los sntomas no ceden pese a
tratamiento y se intensifican. Hace una semana acude nuevamente a mdico
particular quien solicita un radiografa y tomografa de trax y con estos resultados
es derivado a mdico especialista.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Niega medicacin habitual
Amigdalectomizado hace 30 aos
Litiasis renal en 4 ocasiones desde 1993, ltimo episodio hace 2 aos
Hbitos y adicciones:
No fuma
No consume alcohol
No realiza actividad fsica
Dieta hipercalrica
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hijo obeso.
Madre fallece Ca tero
Padre con hiperplasia prostactica beningna falllece por neumona
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: Riesgo bajo

PERSONALIDAD: Extrovertido estable

REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
GENERAL: Astenia
GASTROINTESTINAL: Pirosis y regurgitacin
RENAL: Poliuria de predominio nocturno, poliaquiuria
METABOLICO: polifagia, polidipsia, prdida de peso no cuantificada
NEUROLOGICO: Irritabilidad, cefalea holocraneana de predominio frontal 8/10 en
escala de EVA que mejora con sueo y paracetamol. Inestabilidad en la marcha.
EXAMEN FSICO
Signos vitales:
TA: 160/100 mm Hg
FR: 22 rpm

FC: 92 lpm
T: 36,5 C (axilar)

Medidas antropomtricas:
Peso: 86 Kg
Talla: 1,76 m

Permetro abdominal: 108 cm

IMC: 27,76

Inspeccin General: Paciente en buen estado general, facies plidas, marcha antilgica,
lenta con pasos cortos.
Cabeza: Presencia de masa en regin frontal superior derecha de 3x2 cm dura, indolora,
inmvil
Ojos: isocoricos, reflejo fotomotor y de acomodacin normales
Boca: mucosas orales semihumedas, buena denticin,
Cuello: trquea en lnea media,

No se palpan adenopatas cervicales

Tiroides: presencia de masa en regin inferior del lbulo derecho de 3cm de
dimetro, no doloroso, ligeramente adherido, sin cambios de temperatura en piel.

Trax
Inspeccin: Elevacin a nivel para esternal superior derecho
Palpacin: presencia de masa de 5x3cm en regin para esternal superior derecha, dura, no
dolorosa, inmvil, sin presencia de adenopatas regionales, adems de dolor intenso a la

palpacin a nivel de la tercera y cuarta costillas en lnea axilar anterior; amplexacion

disminuida del lado derecho
Percusin: resonancia pulmonar normal
Auscultacin: murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos agregados
Abdomen
Inspeccin: Globoso, grande a expensas de panculo adiposo
Palpacin: blando, No doloroso a palpacin superficial y profunda. Sin masas palpables, ni
visceromegalias, Circunferencia abdominal de 108cm
Percusin: Normal
Auscultacin: ruidos hidroareos conservados (++/++).
Pelvis
Normal, sin presencia de adenopatas.
Osteomioarticular:
Extremidades: Simtricas, tono conservado, reflejos 5/5, fuerza 5/5. Sensibilidad vibratoria
normal, trmica normal y tacto ligero normal. Presencia de mun a nivel de dedo medio,
falange media, de pie derecho
Examen neurolgico
Estado mental: paciente ubicado en tiempo, espacio y persona, bradipsiquico
Pares craneales: valorados sin alteracin alguna.
Examen motor: reflejos osteotendinosos normales.
Examen sensitivo: sin alteracin.
Cerebelo: sin alteracin.
Signos menngeos: ausentes.