Hypothyroidism is a common endocrine disorder resulting from deficiency of

thyroid hormone. In the United States and other areas of adequate iodine intake,
autoimmune thyroid disease (Hashimoto disease) is the most common cause of
hypothyroidism; worldwide, iodine deficiency remains the foremost cause.
The image below depicts the hypothalamic-pituitary-thyroid axis.

The hypothalamic-pituitarythyroid axis. Levels of circulating thyroid hormones are regulated by a complex
feedback system involving the hypothalamus and pituitary gland.
See 21 Hidden Clues to Diagnosing Nutritional Deficiencies, a Critical Images
slideshow, to help identify clues to conditions associated with malnutrition.

Signs and symptoms

Hypothyroidism commonly manifests as a slowing in physical and mental activity
but may be asymptomatic. Symptoms and signs are often subtle and neither
sensitive nor specific.
The following are symptoms of hypothyroidism:

Fatigue, loss of energy, lethargy

Weight gain

Decreased appetite

Cold intolerance

Dry skin

Hair loss

Sleepiness

Muscle pain, joint pain, weakness in the extremities

Depression

Emotional lability, mental impairment

Forgetfulness, impaired memory, inability to concentrate

Constipation

Menstrual disturbances, impaired fertility

Decreased perspiration

Paresthesia and nerve entrapment syndromes

Blurred vision

Decreased hearing

Fullness in the throat, hoarseness

The following are symptoms more specific to Hashimoto thyroiditis:

Feeling of fullness in the throat

Painless thyroid enlargement

Exhaustion

Transient neck pain, sore throat, or both

Physical signs of hypothyroidism include the following:

Weight gain

Slowed speech and movements

Dry skin

Jaundice

Pallor

Coarse, brittle, straw-like hair

Loss of scalp hair, axillary hair, pubic hair, or a combination

Dull facial expression

Coarse facial features

Periorbital puffiness

Macroglossia

Goiter (simple or nodular)

Hoarseness

Decreased systolic blood pressure and increased diastolic blood pressure

Bradycardia

Pericardial effusion

Abdominal distention, ascites (uncommon)

Hypothermia (only in severe hypothyroid states)

Nonpitting edema (myxedema)

Pitting edema of lower extremities

Hyporeflexia with delayed relaxation, ataxia, or both

Myxedema coma is a severe form of hypothyroidism that most commonly occurs

in individuals with undiagnosed or untreated hypothyroidism who are subjected to
an external stress. Features are as follows:

Altered mental status

Hypothermia

Bradycardia

Hypercarbia

Hyponatremia

Cardiomegaly, pericardial effusion, cardiogenic shock, and ascites may be

present

See Clinical Presentation for more detail.

Diagnosis
Third-generation thyroid-stimulating hormone (TSH) assays are generally the
most sensitive screening tool for primary hypothyroidism.[1] If TSH levels are
above the reference range, the next step is to measure free thyroxine (T4) or the
free thyroxine index (FTI), which serves as a surrogate of the free hormone level.
Routine measurement of triiodothyronine (T3) is not recommended.
Results in patients with hypothyroidism are as follows:

Elevated TSH with decreased T4 or FTI

Elevated TSH (usually 4.5-10.0 mIU/L) with normal free T4 or FTI is

considered mild or subclinical hypothyroidism

Abnormalities in the complete blood count and metabolic profile that may be
found in patients with hypothyroidism include the following[2] :

Anemia

Dilutional hyponatremia

Hyperlipidemia

Reversible increases in creatinine [2]

Elevations in transaminases and creatinine kinase

No universal screening recommendations exist for thyroid disease for adults. The
American Thyroid Association recommends screening at age 35 years and every 5
years thereafter, with closer attention to patients who are at high risk, such as the
following[3] :

Pregnant women

Women older than 60 years

Patients with type 1 diabetes or other autoimmune disease

Patients with a history of neck irradiation

See Workup for more detail.

Management
Monotherapy with levothyroxine (LT4) remains the treatment of choice for
hypothyroidism. Aspects of LT4 treatment are as follows:

Otherwise young and healthy patients can be started on LT4 at anticipated

full replacement doses

In elderly patients and those with known ischemic heart disease, begin
with one fourth to one half the expected dose and adjust the dose in small
increments after no less than 4-6 weeks

For most cases of mild to moderate hypothyroidism, a starting LT4 dose of

50-75 g daily will suffice

Clinical benefits begin in 3-5 days and level off after 4-6 weeks

Achieving a TSH level within the reference range may take several months

LT4 dosing changes should be made every 6-8 weeks until the patients
TSH is in target range

After dose stabilization, patients can be monitored with annual clinical evaluations
and TSH monitoring. Patients should be monitored for symptoms and signs of
overtreatment, which include the following:

Tachycardia

Palpitations

Atrial fibrillation

Nervousness

Tiredness

Headache

Increased excitability

Sleeplessness

Tremors

Possible angina

In patients who continue to have symptoms (eg, weight gain, fatigue) despite
normalization of their TSH level, consideration should be given to causes other
than hypothyroidism. In some cases, however, the persistence of symptoms results
from impaired conversion of T4 to T3 in the brain; these patients may benefit
from combination LT4/liothyronine (LT3) therapy.[4]
The updated guidelines on hypothyroidism issued by the American Thyroid
Association in 2014 maintain the recommendation of levothyroxine as the
preparation of choice for hypothyroidism, with the following considerations:[5, 6]

If levothyroxine dose requirements are much higher than expected,

consider evaluating for gastrointestinal disorders such as Helicobacter
pylori related gastritis, atrophic gastritis, or celiac disease; if such
disorders are detected and effectively treated, re-evaluation of thyroid
function and levothyroxine dosage is recommended.

Initiation or discontinuation of estrogen and androgens should be followed

by reassessment of serum TSH at steady state, since such medications may
alter levothyroxine requirement.

Serum TSH should be reassessed upon initiation of agents such as tyrosine

kinase inhibitors that affect thyroxine metabolism and thyroxine or
triiodothyronine deiodination.

Serum TSH monitoring is advisable when medications such as

phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, rifampin, and sertraline are
started.

When deciding on a starting dose of levothyroxine, the patients weight,

lean body mass, pregnancy status, etiology of hypothyroidism, degree of
TSH elevation, age, and general clinical context, including the presence of
cardiac disease, should be considered. The serum TSH goal appropriate for
the clinical situation should also be considered.

Thyroid hormone therapy should be initiated as an initial full replacement

or as partial replacement with gradual increments in the dose titrated
upward using serum TSH as the goal.

Dose adjustments should be made upon significant changes in body

weight, with aging, and with pregnancy; TSH assessment should be
performed 4-6 weeks after any dosage change.

Reference ranges of serum TSH levels are higher in older populations (eg,
>65 years), so higher serum TSH targets may be appropriate.

Updated recommendations concerning hypothyroidism treatment in pregnant

women are as follows:[5, 6]

Pregnant women with overt hypothyroidism should receive levothyroxine

replacement therapy with the dose titrated to achieve a TSH concentration
within the trimester-specific reference range.

Serial serum TSH levels should be assessed every 4 weeks during the first
half of pregnancy to adjust levothyroxine dosing to maintain TSH within
the trimester-specific range.

Serum TSH should be reassessed during the second half of pregnancy.

In women already taking levothyroxine, 2 additional doses per week of the

current levothyroxine dose, given as one extra dose twice weekly with
several days separation, may be started as soon as pregnancy is
confirmed.

Treatment of myxedema coma is as follows:

Intravenous (IV) LT4 at a dose of 4 g/kg of lean body weight, or

approximately 200-250 g, as a bolus in a single or divided dose,
depending on the patients risk of cardiac disease

After 24 hours, 100 g LT4 IV, then 50 g/day IV

Stress doses of IV glucocorticoids

Subsequent adjustment of the LT4 dose can be based on clinical and

laboratory findings

See Treatment and Medication for more detail.

Background
Hypothyroidism is a common endocrine disorder resulting from deficiency of
thyroid hormone. It usually is a primary process in which the thyroid gland is
unable to produce sufficient amounts of thyroid hormone.

Hypothyroidism can also be secondarythat is, the thyroid gland itself is normal,
but it receives insufficient stimulation because of low secretion of thyrotropin (ie,
thyroid-stimulating hormone [TSH]) from the pituitary gland. In tertiary
hypothyroidism, inadequate secretion of thyrotropin-releasing hormone (TRH)
from the hypothalamus leads to insufficient release of TSH, which in turn causes
inadequate thyroid stimulation.
Worldwide, iodine deficiency remains the foremost cause of hypothyroidism. In
the United States and other areas of adequate iodine intake, autoimmune thyroid
disease (Hashimoto disease) is the most common cause. Hypothyroidism may also
be drug-induced or otherwise iatrogenic. (See Etiology.)
The patients presentation may vary from asymptomatic to myxedema coma with
multisystem organ failure. Because nearly all metabolically active cells require
thyroid hormone, deficiency of the hormone has a wide range of effects. Classic
signs and symptoms, such as cold intolerance, puffiness, decreased sweating, and
coarse skin, may not be present, especially in younger patients. (See Presentation.)
Third-generation TSH assays are readily available and are generally the most
sensitive screening tool for primary hypothyroidism. The generally accepted
reference range for normal serum TSH is 0.40-4.2 mIU/L.
If TSH levels are above the reference range, the next step would be to measure
free thyroxine (T4). Subclinical hypothyroidism, also referred to as mild
hypothyroidism, is defined as normal serum levels of free T4 and triiodothyronine
(T3) with a slightly high serum TSH concentration. (See Workup.)
For hypothyroidism, thyroid hormone is administered to supplement or replace
endogenous production. In general, hypothyroidism can be adequately treated
with a constant daily dose of levothyroxine (LT4). (See Treatment and
Medication.)
Congenital hypothyroidism, which affects 1 of every 4000 newborns, is due to
congenital maldevelopment of the thyroid (see Pediatric Hypothyroidism). This
disorder is included in the newborn screening panel in the United States and many
other countries, and it is readily treatable once detected. Cretinism refers to severe
hypothyroidism in an infant or child. This is classically the result of maternal
iodine deficiency, and thankfully is increasingly rare.

Pathophysiology
The hypothalamic-pituitary-thyroid axis governs thyroid hormone secretion (see
the image below).

The hypothalamic-pituitarythyroid axis. Levels of circulating thyroid hormones are regulated by a complex
feedback system involving the hypothalamus and pituitary gland.
Although hypothalamic or pituitary disorders can affect thyroid function,
localized disease of the thyroid gland that results in decreased thyroid hormone
production is the most common cause of hypothyroidism. Under normal
circumstances, the thyroid releases 100-125 nmol of T4 daily and only small
amounts of T3. The half-life of T4 is approximately 7-10 days. T4, a prohormone,
is converted to T3, the active form of thyroid hormone, in the peripheral tissues by
5-deiodination.
Early in the disease process, compensatory mechanisms maintain T3 levels.
Decreased production of T4 causes an increase in the secretion of TSH by the
pituitary gland. TSH stimulates hypertrophy and hyperplasia of the thyroid gland
and 5-deiodinase activity, thereby increasing T3 production.
Deficiency of thyroid hormone has a wide range of effects. Systemic effects are
the result of either derangements in metabolic processes or direct effects by
myxedematous infiltration (ie, accumulation of glucosaminoglycans in the
tissues).
The hypothyroid changes in the heart result in decreased contractility, cardiac
enlargement, pericardial effusion, decreased pulse, and decreased cardiac output.
In the gastrointestinal (GI) tract, achlorhydria and prolonged intestinal transit time
with gastric stasis can occur. Delayed puberty, anovulation, menstrual
irregularities, and infertility are common. TSH screening should be a routine part
of any investigation into menstrual irregularities or infertility.

Decreased thyroid hormone effect can cause increased levels of total cholesterol
and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol and a possible change in highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol because of a change in metabolic clearance.
In addition, hypothyroidism may result in an increase in insulin resistance.

Etiology
In the United States and other areas of adequate iodine intake, autoimmune
thyroid disease (Hashimoto disease) is the most common cause of
hypothyroidism. The prevalence of antibodies is higher in women and increases
with age.

Primary hypothyroidism
Types of primary hypothyroidism include the following:

Chronic lymphocytic (autoimmune) thyroiditis

Postpartum thyroiditis

Subacute (granulomatous) thyroiditis

Drug-induced hypothyroidism

Iatrogenic hypothyroidism

Chronic lymphocytic (autoimmune) thyroiditis

The most frequent cause of acquired hypothyroidism is chronic lymphocytic
(autoimmune) thyroiditis (Hashimoto thyroiditis). The body considers the thyroid
antigens as foreign, and a chronic immune reaction ensues, resulting in
lymphocytic infiltration of the gland and progressive destruction of functional
thyroid tissue.
The majority of affected individuals will have circulating antibodies to thyroid
tissue. Antithyroid peroxidase (anti-TPO) antibodies are the hallmark of this
disease. It should be noted that antibody levels can vary over time, may not be
present early in the disease process, and usually disappear over time. Given this
change in antibody concentration, it should be understood that the absence of
antibodies does not exclude the diagnosis of chronic lymphocytic (autoimmune)
thyroiditis.
Postpartum thyroiditis
Up to 10% of postpartum women may develop lymphocytic thyroiditis
(postpartum thyroiditis) in the 2-12 months after delivery. The frequency may be
as high as 25% in women with type 1 diabetes mellitus. Although a short course

of treatment with levothyroxine (LT4) may be necessary, the condition is usually

transient (2-4 months). However, patients with postpartum thyroiditis (anti-TPO
positive) are at increased risk of permanent hypothyroidism or recurrence of
postpartum thyroiditis with future pregnancies.
The hypothyroid state can be preceded by a short thyrotoxic state. High titers of
anti-TPO antibodies during pregnancy have been reported to have high sensitive
and specificity for postpartum autoimmune thyroid disease.
In a 12-year longitudinal study, Stuckey et al found that hypothyroidism
developed in 27 of 71 women (38%) who had a past history of postpartum thyroid
dysfunction (PPTD). In comparison, only 14 of 338 women (4%) who had not had
PPTD developed hypothyroidism.[7]
Subacute granulomatous thyroiditis
Also known as de Quervain disease, subacute granulomatous thyroiditis is a
relatively uncommon disease that occurs most frequently in middle-aged women.
Disease features include low grade fever, thyroid pain, dysphagia, and elevated
erythrocyte sedimentation rate (ESR).
The disease is usually self-limited and does not normally result in longstanding
thyroid dysfunction. It is important to note that inflammatory conditions or viral
syndromes may be associated with transient hyperthyroidism followed by
transient hypothyroidism (ie, de Quervain or painful thyroiditis and subacute
thyroiditis).
Drug-induced and iatrogenic hypothyroidism
The following medications reportedly have the potential to cause hypothyroidism:

Amiodarone

Interferon alfa

Thalidomide

Lithium

Stavudine

Oral tyrosine kinase inhibitors Sunitinib, imatinib [8]

Bexarotene [9]

Perchlorate

Interleukin (IL)-2

Ethionamide

Rifampin

Phenytoin

Carbamazepine

Phenobarbital

Aminoglutethimide

Sulfisoxazole

p -Aminosalicylic acid

Ipilimumab

Use of radioactive iodine (I-131) for treatment of Graves disease generally results
in permanent hypothyroidism within 3-6 months after therapy. The frequency of
hypothyroidism after I-131 treatment is much lower in patients with toxic nodular
goiters and those with autonomously functioning thyroid nodules. Patients treated
with radioiodine should be monitored for clinical and biochemical evidence of
hypothyroidism.
External neck irradiation (for head and neck neoplasms, breast cancer, or Hodgkin
disease) may result in hypothyroidism. Patients who have received these
treatments require monitoring of thyroid function.
Thyroidectomy of course results in hypothyroidism. Patients who undergo a
thyroid lobectomy, with or without isthmectomy, have an approximately 15-30%
chance of developing thyroid insufficiency.

Genetics
Genome-wide association studies have suggested that a single-nucleotide
polymorphism located near the FOXE1 gene is associated with risk of developing
thyroid disease and that the strongest association is with hypothyroidism. Persons
found to have GG at the described location had an odds ratio (OR) of 1.35 for
development of hypothyroidism, whereas persons found to have AG at the
location had an OR of 1.00, and persons found to have AA at the location had an
OR of 0.74.[10]
Approximately 10% of patients with congenital hypothyroidism have an error in
thyroid hormone synthesis.[11] Mutations in the TPO gene appear to be the most

common error of hormone synthesis, causing failure to produce adequate amounts

of TPO.[12]
Mutations in the TSHR and PAX8 genes are known to cause congenital
hypothyroidism without goiter.[13, 14] Mutations in the TSHR gene can cause
hypothyroidism due to insensitivity to TSH, though most cases are notable for a
clinically euthyroid state despite abnormal laboratory test results (elevated TSH
with normal serum thyroid hormone concentrations). Mutations in the PAX8 gene
cause hypothyroidism due to dysgenesis or agenesis of the gland .
Syndromic forms of hypothyroidism are also well described. Pendred syndrome is
caused by a mutation in the SLC26A4 gene, which causes a defect in the
organification of iodine (ie, incorporation into thyroid hormone), congenital
sensorineural hearing loss, and, usually, an enlarged thyroid gland. It is inherited
in an autosomal recessive manner.[15]
Autoimmune polyendocrinopathy type I is caused by a mutation in the AIRE gene
and is characterized by the presence of Addison disease, hypoparathyroidism, and
mucocutaneous candidiasis. A subset of patients with this disease also have a high
prevalence of autoimmune thyroiditis and hypothyroidism and a novel mutation in
the AIRE gene that is inherited in an autosomal dominant fashion.[16] Autoimmune
polyendocrinopathy type 2 (Schmidt syndrome) is associated with adrenal
insufficiency and hypothyroidism.

Iodine deficiency or excess

Worldwide, iodine deficiency is the most common cause of hypothyroidism.
Excess iodine, as in radiocontrast dyes, amiodarone, health tonics (herbal and
dietary supplements), and seaweed, can transiently inhibit iodide organification
and thyroid hormone synthesis (the Wolff-Chiakoff effect). Most healthy
individuals have a physiologic escape from this effect. In patients with iodine
overload, the sodium-iodide symporter shuts down, and this allows intracellular
iodine levels to drop and hormone secretion to resume.
The Wolff-Chiakoff effect is short-lived because the sodium-iodide symporter is
capable of rapidly downregulation. However, exposure to excess iodine can
produce more profound and sustained hypothyroidism in individuals with
abnormal thyroid glands (eg, from autoimmune thyroiditis, subtotal
thyroidectomy, or prior radioiodine therapy).[17]

Central hypothyroidism
Central hypothyroidism (secondary or tertiary) results when the hypothalamicpituitary axis is damaged. The following potential causes should be considered[18,
19]
:

Pituitary adenoma

Tumors impinging on the hypothalamus

Lymphocytic hypophysitis

Sheehan syndrome

History of brain or pituitary irradiation

Drugs (eg, dopamine, prednisone, or opioids)

Congenital nongoiterous hypothyroidism type 4

TRH resistance

TRH deficiency

Tumors in or around the pituitary cause impaired pituitary function by exerting

pressure on normal pituitary cells and thereby affect the secretion of TRH, TSH,
or both. Radiation, hypophysitis, and Sheehan syndrome cause death of these
cells. Drugs such as dopamine and corticosteroids result in decreased TSH
secretion.
Congenital nongoiterous hypothyroidism type 4 is caused by a mutation in the
TSHB gene and is inherited in an autosomal recessive pattern. Patients have
hypothyroidism and a low TSH level that does not rise with administration of
TRH. Many patients with this condition were the products of consanguineous
unions.[20]
TRH resistance is caused by a mutation in the TRHR gene and is inherited in an
autosomal recessive manner. Patients with this condition have hypothyroidism
and, unsurprisingly, have insensitivity to thyrotropin secretion.[21] That only a
handful of cases of TRH resistance have been reported in the literature suggests
that this is a rare condition.
TRH deficiency is caused by mutation in the TRH gene and is inherited in an
autosomal recessive manner.[22] The index case was a girl evaluated for short
stature who was found to have an isolated deficiency of TRH.[23]

Epidemiology
The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2002) of
4392 individuals reflecting the US population reported hypothyroidism (defined
as TSH levels exceeding 4.5 mIU/L) in 3.7% of the population.[24] Hypothyroidism
is more common in women with small body size at birth and low body mass index
during childhood.[25]

Iodine deficiency as a cause of hypothyroidism is more common in lessdeveloped countries. Routine supplementation of salt, flour, and other food staples
with iodine has decreased the rates of iodine deficiency.
World Health Organization (WHO) data from 130 countries taken from January
1994 through December 2006 found inadequate iodine nutrition in 30.6% of the
population. The WHO recommends urinary iodine concentrations between 100
and 199 g/L in the general population and a range of 150-249 g/L in pregnant
women. In developed countries, death caused by hypothyroidism is uncommon.

Age-related demographics
The frequency of hypothyroidism, goiters, and thyroid nodules increases with age.
Hypothyroidism is most prevalent in elderly populations, with 2-20% of older age
groups having some form of hypothyroidism. The Framingham study found
hypothyroidism (TSH > 10 mIU/L) in 5.9% of women and 2.4% of men older
than 60 years.[26] In NHANES 1999-2002, the odds of having hypothyroidism
were 5 times greater in persons aged 80 years and older than in individuals aged
12-49 years.[24]

Sex-related demographics
Community studies use slightly different criteria for determining hypothyroidism;
therefore, female-to-male ratios vary. Generally, thyroid disease is much more
common in females than in males, with reported prevalences ranging from 2 to 8
times higher in females.

Race-related demographics
NHANES 1999-2002 reported that the prevalence of hypothyroidism (including
the subclinical form) was higher in whites (5.1%) and Mexican Americans than in
African Americans (1.7%). African Americans tend to have lower median TSH
values.[24]

Prognosis
Undertreatment of hypothyroidism leads to disease progression, with gradual
worsening of symptoms and further metabolic derangements. Ultimately,
untreated hypothyroidism can cause profound coma or even death. Untreated
hypothyroidism in infants can cause irreversible mental retardation.
In most patients, fortunately, thyroid hormone treatment reverses the signs and
symptoms of hypothyroidism. With treatment, other secondarily affected
laboratory values (eg, circulating lipid levels and elevated prolactin levels) should
improve.

Patient Education

Emphasize proper compliance at each visit. Clearly discuss the lifelong nature of
hypothyroidism, the need for lifelong levothyroxine therapy, the proper way to
take medicine, and the need for TSH testing at least annually.
Patients should take thyroid hormone as a single daily dose. Thyroid hormone is
better absorbed in the small bowel; therefore, absorption can be affected by
malabsorptive states, small bowel disease (eg, celiac sprue), and the patients age.
Many drugs (eg, iron, calcium carbonate, calcium acetate aluminum hydroxide,
sucralfate, raloxifene, and proton pump inhibitors) can interfere with absorption
and therefore should not be taken within 2-4 hours of LT4 administration.[27]
Estrogen/progestin oral contraceptives and pregnancy are associated with changes
in thyroid-binding globulin. These changes may impact thyroid hormone dosing.
For patient education information, see the Thyroid & Metabolism Center as well
as Thyroid Problems and Chronic Fatigue Syndrome.

Hypothyroidism adalah gangguan endokrin umum akibat kekurangan hormon

tiroid. Di Amerika Serikat dan daerah lainnya asupan yodium yang memadai,
penyakit tiroid autoimun (penyakit Hashimoto) adalah penyebab paling umum
dari hipotiroidisme; di seluruh dunia, kekurangan yodium masih menjadi
penyebab utama.
Gambar di bawah menggambarkan aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid.
Hipotalamus-hipofisis-tiroid sumbu. Tingkat The hipotalamus-hipofisis-tiroid
sumbu. Tingkat sirkulasi hormon tiroid diatur oleh sistem umpan balik yang
kompleks yang melibatkan hipotalamus dan kelenjar hipofisis.
Lihat 21 Petunjuk Tersembunyi untuk Mendiagnosis Gizi Kekurangan, sebuah
Images Kritis slideshow, untuk membantu mengidentifikasi petunjuk untuk
kondisi yang berhubungan dengan gizi buruk.
Tanda dan gejala
Hipotiroidisme umumnya bermanifestasi sebagai perlambatan aktivitas fisik dan
mental tetapi mungkin asimtomatik. Gejala dan tanda-tanda yang sering halus dan
tidak sensitif maupun spesifik.
Berikut ini adalah gejala hipotiroidisme:
Kelelahan, kehilangan energi, lesu
berat badan
nafsu makan menurun
intoleransi dingin
Kulit kering
Rambut rontok
kantuk

nyeri otot, nyeri sendi, kelemahan pada ekstremitas

Depresi
Emosional labil, gangguan mental
Kelupaan, memori terganggu, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
Sembelit
gangguan menstruasi, gangguan kesuburan
penurunan keringat
Paresthesia dan saraf sindrom jebakan
Penglihatan kabur
pendengaran menurun
Kepenuhan di tenggorokan, suara serak
Berikut ini adalah gejala yang lebih spesifik untuk tiroiditis Hashimoto:
Merasa kenyang di tenggorokan
pembesaran tiroid menyakitkan
Kelelahan
sakit sementara leher, sakit tenggorokan, atau keduanya
tanda-tanda fisik dari hipotiroidisme meliputi berikut ini:
berat badan
pidato melambat dan gerakan
Kulit kering
Penyakit kuning
Muka pucat
Kasar, rapuh, rambut jerami-seperti
Hilangnya rambut kulit kepala, rambut ketiak, rambut kemaluan, atau
kombinasi
ekspresi wajah kusam
fitur wajah kasar
mata panda
macroglossia
Gondok (sederhana atau nodular)
suara serak
Penurunan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik
bradikardia
efusi perikardial
distensi abdomen, asites (jarang)
Hipotermia (hanya di negara-negara hipotiroid yang berat)
edema Nonpitting (myxedema)
Pitting edema ekstremitas bawah
Hiporefleksia dengan relaksasi tertunda, ataksia, atau keduanya
Myxedema koma adalah bentuk parah hipotiroidisme yang paling sering terjadi
pada individu dengan hypothyroidism yang tidak terdiagnosis atau diobati yang
mengalami stres eksternal. Fitur adalah sebagai berikut:

perubahan status mental

hipotermia
bradikardia
hiperkarbia
hiponatremia
Kardiomegali, efusi perikardial, syok kardiogenik, dan ascites dapat hadir
Lihat Presentasi klinis untuk lebih detail.
Diagnosa
Generasi ketiga thyroid-stimulating hormone (TSH) tes umumnya alat skrining
yang paling sensitif untuk hipotiroidisme primer. [1] Jika kadar TSH di atas
kisaran referensi, langkah berikutnya adalah untuk mengukur tiroksin bebas (T4)
atau indeks tiroksin bebas (FTI), yang berfungsi sebagai pengganti dari tingkat
hormon gratis. pengukuran rutin triiodothyronine (T3) tidak dianjurkan.
Hasil pada pasien dengan hipotiroidisme adalah sebagai berikut:
Ditinggikan TSH dengan T4 menurun atau FTI
Elevated TSH (biasanya 4,5-10,0 mIU / L) dengan T4 bebas normal atau FTI
dianggap hipotiroidisme ringan atau subklinis
Kelainan pada darah lengkap dan profil metabolik yang dapat ditemukan pada
pasien dengan hypothyroidism termasuk berikut [2]:
Anemia
dilutional hiponatremia
hiperlipidemia
meningkat Reversible kreatinin [2]
Peningkatan transaminase dan kreatinin kinase
Tidak ada rekomendasi screening universal ada untuk penyakit tiroid untuk orang
dewasa. American Thyroid Association merekomendasikan skrining pada usia 35
tahun dan setiap 5 tahun setelahnya, dengan perhatian lebih dekat dengan pasien
yang berisiko tinggi, seperti berikut [3]:
Wanita hamil
Wanita yang lebih tua dari 60 tahun
Pasien dengan diabetes tipe 1 atau penyakit autoimun lainnya
Pasien dengan riwayat iradiasi leher
Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan
Monoterapi dengan levothyroxine (LT4) tetap pengobatan pilihan untuk
hipotiroidisme. Aspek pengobatan LT4 adalah sebagai berikut:
pasien dinyatakan muda dan sehat dapat dimulai pada LT4 pada dosis

penggantian penuh diantisipasi

Pada pasien usia lanjut dan orang-orang dengan penyakit jantung iskemik yang
diketahui, mulai dengan seperempat sampai setengah dosis yang diharapkan dan
menyesuaikan dosis sedikit demi sedikit setelah tidak kurang dari 4-6 minggu
Untuk sebagian besar kasus ringan hingga hipotiroidisme sedang, sebuah LT4
dosis mulai dari 50-75 mg setiap hari akan cukup
manfaat klinis dimulai pada 3-5 hari dan tingkat off setelah 4-6 minggu
Mencapai tingkat TSH dalam kisaran referensi mungkin memakan waktu
beberapa bulan
perubahan dosis LT4 harus dilakukan setiap 6-8 minggu sampai TSH pasien
dalam kisaran target
Setelah stabilisasi dosis, pasien dapat dipantau dengan evaluasi klinis tahunan dan
monitoring TSH. Pasien harus dipantau untuk gejala dan tanda-tanda dari
overtreatment, yang meliputi:
takikardia
palpitasi
fibrilasi atrium
gugup
kelelahan
Sakit kepala
peningkatan rangsangan
Arik
tremor
mungkin angina
Pada pasien yang terus memiliki gejala (misalnya, berat badan, kelelahan)
meskipun normalisasi tingkat TSH mereka, pertimbangan harus diberikan untuk
penyebab lain dari hipotiroidisme. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun,
kegigihan gejala hasil dari gangguan konversi T4 ke T3 di otak; pasien ini
mungkin mendapat manfaat dari kombinasi LT4 / liothyronine (LT3) terapi. [4]
Pedoman diperbarui pada hipotiroidisme yang dikeluarkan oleh American Thyroid
Association pada tahun 2014 mempertahankan rekomendasi dari levothyroxine
sebagai persiapan pilihan untuk hipotiroidisme, dengan pertimbangan sebagai
berikut: [5, 6]
Jika persyaratan dosis levothyroxine jauh lebih tinggi dari yang diharapkan,
pertimbangkan mengevaluasi untuk gangguan pencernaan seperti Helicobacter
pylori -terkait gastritis, gastritis atrofi, atau penyakit celiac; jika gangguan tersebut
terdeteksi dan efektif diobati, re-evaluasi fungsi tiroid dan dosis levothyroxine
dianjurkan.
Inisiasi atau penghentian estrogen dan androgen harus diikuti dengan penilaian
ulang dari TSH serum di steady state, karena obat tersebut dapat mengubah
persyaratan levothyroxine.
Serum TSH harus ditinjau kembali pada inisiasi agen seperti inhibitor tirosin
kinase yang mempengaruhi metabolisme tiroksin dan tiroksin atau

triiodothyronine deiodinasi.
monitoring TSH serum disarankan ketika obat seperti fenobarbital, fenitoin,
carbamazepine, rifampin, dan sertraline dimulai.
Ketika memutuskan pada dosis awal levothyroxine, berat badan pasien, massa
tubuh tanpa lemak, status kehamilan, etiologi hipotiroidisme, tingkat elevasi TSH,
usia, dan konteks klinis umum, termasuk adanya penyakit jantung, harus
dipertimbangkan. Serum TSH tujuan yang tepat untuk situasi klinis juga harus
dipertimbangkan.
terapi hormon tiroid harus dimulai sebagai pengganti penuh awal atau
penggantian parsial dengan kenaikan bertahap dalam dosis dititrasi ke atas
menggunakan TSH serum sebagai tujuan.
penyesuaian dosis harus dibuat pada perubahan signifikan dalam berat badan,
dengan penuaan, dan dengan kehamilan; penilaian TSH harus dilakukan 4-6
minggu setelah perubahan dosis.
rentang referensi dari tingkat TSH serum lebih tinggi pada populasi yang lebih
tua (misalnya,> 65 tahun), target serum TSH sehingga lebih tinggi mungkin tepat.
rekomendasi diperbarui mengenai pengobatan hipotiroidisme pada wanita hamil
adalah sebagai berikut: [5, 6]
wanita hamil dengan hypothyroidism terang-terangan harus menerima terapi
penggantian levothyroxine dengan dosis dititrasi untuk mencapai konsentrasi TSH
dalam kisaran referensi trimester spesifik.
tingkat TSH serum Serial harus dinilai setiap 4 minggu selama paruh pertama
kehamilan untuk menyesuaikan levothyroxine dosis untuk mempertahankan TSH
dalam rentang trimester spesifik.
Serum TSH harus ditinjau kembali pada paruh kedua kehamilan.
Pada wanita sudah mengambil levothyroxine, 2 dosis tambahan per minggu
dari dosis levothyroxine saat ini, diberikan sebagai satu dosis ekstra dua kali
seminggu dengan pemisahan beberapa hari, dapat dimulai segera setelah
kehamilan dikonfirmasi.
Pengobatan myxedema koma adalah sebagai berikut:
Intravena (IV) LT4 dengan dosis 4 mg / kg berat badan ramping, atau sekitar
200-250 mg, sebagai bolus dalam dosis tunggal atau dibagi, tergantung pada
risiko pasien penyakit jantung
Setelah 24 jam, 100 mg LT4 IV, kemudian 50 mg / hari IV
dosis stres glukokortikoid IV
penyesuaian berikutnya dari dosis LT4 dapat didasarkan pada temuan klinis dan
laboratorium
Lihat Pengobatan dan Obat untuk lebih detail.
latar belakang
Hypothyroidism adalah gangguan endokrin umum akibat kekurangan hormon
tiroid. Biasanya adalah proses utama di mana kelenjar tiroid tidak dapat
menghasilkan jumlah yang cukup hormon tiroid.

Hypothyroidism juga dapat menjadi sekunder-yaitu, kelenjar tiroid itu sendiri

adalah normal, tetapi menerima stimulasi cukup karena sekresi rendah thyrotropin
(yaitu, thyroid-stimulating hormone [TSH]) dari kelenjar pituitari. Pada
hipotiroidisme tersier, sekresi tidak memadai thyrotropin-releasing hormone
(TRH) dari hipotalamus menyebabkan cukup pelepasan TSH, yang pada
gilirannya menyebabkan stimulasi tiroid tidak memadai.
Di seluruh dunia, kekurangan yodium masih menjadi penyebab utama
hipotiroidisme. Di Amerika Serikat dan daerah lainnya asupan yodium yang
memadai, penyakit tiroid autoimun (penyakit Hashimoto) adalah penyebab paling
umum. Hipotiroidisme juga mungkin akibat obat atau iatrogenik. (Lihat Etiologi.)
Presentasi pasien dapat bervariasi dari tanpa gejala untuk myxedema koma
dengan kegagalan organ multisistem. Karena hampir semua sel yang aktif secara
metabolik membutuhkan hormon tiroid, kekurangan hormon memiliki berbagai
efek. tanda-tanda dan gejala klasik, seperti intoleransi dingin, bengkak, penurunan
berkeringat, dan kulit kasar, mungkin tidak hadir, terutama pada pasien yang lebih
muda. (Lihat Presentasi.)
Generasi ketiga tes TSH sudah tersedia dan umumnya alat skrining yang paling
sensitif untuk hipotiroidisme primer. Rentang referensi yang berlaku umum untuk
TSH serum normal adalah 0,40-4,2 mIU / L.
Jika kadar TSH di atas kisaran referensi, langkah berikutnya akan mengukur
tiroksin bebas (T4). hipotiroidisme subklinis, juga disebut hipotiroidisme sebagai
ringan, didefinisikan sebagai tingkat serum normal T4 bebas dan triiodothyronine
(T3) dengan konsentrasi TSH serum sedikit tinggi. (Lihat hasil pemeriksaan.)
Untuk hipotiroidisme, hormon tiroid diberikan untuk menambah atau mengganti
produksi endogen. Secara umum, hipotiroidisme dapat diobati dengan dosis
harian konstan levothyroxine (LT4). (Lihat Pengobatan dan Obat.)
hipotiroidisme kongenital, yang mempengaruhi 1 dari setiap 4000 bayi yang baru
lahir, karena pembangunan yang timpang bawaan dari tiroid (lihat Pediatric
Hypothyroidism). Gangguan ini termasuk dalam panel pemeriksaan baru lahir di
Amerika Serikat dan banyak negara lain, dan itu adalah mudah ditangani setelah
terdeteksi. Kretinisme mengacu pada hipotiroidisme berat pada bayi atau anak. Ini
adalah klasik hasil kekurangan yodium ibu, dan untungnya semakin langka.
patofisiologi
Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur sekresi hormon tiroid (lihat gambar
di bawah).
Hipotalamus-hipofisis-tiroid sumbu. Tingkat The hipotalamus-hipofisis-tiroid
sumbu. Tingkat sirkulasi hormon tiroid diatur oleh sistem umpan balik yang
kompleks yang melibatkan hipotalamus dan kelenjar hipofisis.
Meskipun gangguan hipotalamus atau hipofisis dapat mempengaruhi fungsi tiroid,

penyakit lokal dari kelenjar tiroid yang menghasilkan penurunan produksi hormon
tiroid adalah penyebab paling umum dari hipotiroidisme. Dalam keadaan normal,
tiroid melepaskan 100-125 nmol T4 sehari-hari dan hanya sejumlah kecil T3.
Waktu paruh T4 adalah sekitar 7-10 hari. T4, sebuah prohormon, diubah menjadi
T3, bentuk aktif dari hormon tiroid, di jaringan perifer oleh 5'-deiodinasi.
Pada awal proses penyakit, mekanisme kompensasi mempertahankan tingkat T3.
penurunan produksi T4 menyebabkan peningkatan sekresi TSH oleh kelenjar
hipofisis. TSH merangsang hipertrofi dan hiperplasia kelenjar tiroid dan aktivitas
5'-deiodinase, sehingga meningkatkan produksi T3.
Kekurangan hormon tiroid memiliki berbagai efek. Efek sistemik adalah hasil dari
baik terjadinya penurunan proses metabolisme atau efek langsung oleh infiltrasi
myxedematous (yaitu, akumulasi glucosaminoglycans dalam jaringan).
Perubahan hipotiroid dalam hasil jantung pada kontraktilitas menurun,
pembesaran jantung, efusi perikardial, penurunan denyut nadi, dan penurunan
curah jantung. Dalam gastrointestinal (GI) saluran, achlorhydria dan
berkepanjangan waktu transit usus dengan stasis lambung dapat terjadi. Pubertas
tertunda, anovulasi, ketidakteraturan menstruasi, dan infertilitas yang umum.
skrining TSH harus menjadi bagian rutin dari penyelidikan atas ketidakteraturan
menstruasi atau infertilitas.
Penurunan efek hormon tiroid dapat menyebabkan kadar kolesterol total dan lowdensity lipoprotein (LDL) kolesterol dan kemungkinan perubahan high-density
lipoprotein (HDL) kolesterol karena perubahan dalam izin metabolisme
meningkat. Selain itu, hipotiroidisme dapat menyebabkan peningkatan resistensi
insulin.
Etiologi
Di Amerika Serikat dan daerah lainnya asupan yodium yang memadai, penyakit
tiroid autoimun (penyakit Hashimoto) adalah penyebab paling umum dari
hipotiroidisme. Prevalensi antibodi lebih tinggi pada wanita dan meningkat
dengan usia.
hipotiroidisme primer
Jenis hipotiroidisme primer meliputi berikut ini:
limfositik kronis (autoimun) tiroiditis
postpartum tiroiditis
Subakut (granulomatosa) tiroiditis
hipotiroidisme akibat obat
hipotiroidisme iatrogenik
limfositik kronis (autoimun) tiroiditis
Penyebab yang paling sering dari hipotiroidisme diperoleh kronis limfositik
(autoimun) tiroiditis (Hashimoto tiroiditis). Tubuh menganggap antigen tiroid

sebagai asing, dan reaksi kekebalan kronis terjadi kemudian, mengakibatkan

infiltrasi limfositik dari kelenjar dan kerusakan progresif jaringan tiroid
fungsional.
Mayoritas individu yang terkena akan memiliki antibodi terhadap jaringan tiroid.
peroksidase anti-tiroid (anti-TPO) antibodi merupakan ciri khas penyakit ini.
Perlu dicatat bahwa tingkat antibodi dapat bervariasi dari waktu ke waktu,
mungkin tidak hadir pada awal proses penyakit, dan biasanya hilang. Mengingat
perubahan dalam konsentrasi antibodi, itu harus dipahami bahwa tidak adanya
antibodi tidak mengecualikan diagnosis limfositik kronis (autoimun) tiroiditis.
postpartum tiroiditis
Sampai dengan 10% dari wanita postpartum dapat mengembangkan tiroiditis
limfositik (postpartum thyroiditis) dalam 2-12 bulan setelah melahirkan. frekuensi
dapat setinggi 25% pada wanita dengan diabetes mellitus tipe 1. Meskipun kursus
singkat pengobatan dengan levothyroxine (LT4) mungkin diperlukan, kondisi ini
biasanya bersifat sementara (2-4 bulan). Namun, pasien dengan tiroiditis
postpartum (anti-TPO-positif) berada pada peningkatan risiko hipotiroidisme
permanen atau kekambuhan tiroiditis postpartum dengan kehamilan berikutnya.
Negara hipotiroid dapat didahului oleh negara thyrotoxic singkat. titer tinggi
antibodi anti-TPO selama kehamilan telah dilaporkan memiliki tinggi sensitif dan
spesifisitas untuk penyakit tiroid autoimun postpartum.
Dalam sebuah studi longitudinal 12 tahun, Stuckey et al menemukan bahwa
hipotiroidisme dikembangkan di 27 dari 71 perempuan (38%) yang memiliki
sejarah masa lalu disfungsi tiroid postpartum (PPTD). Sebagai perbandingan,
hanya 14 dari 338 perempuan (4%) yang tidak mengalami PPTD dikembangkan
hipotiroidisme. [7]
Subakut tiroiditis granulomatosa
Juga dikenal sebagai penyakit de Quervain, subakut tiroiditis granulomatosa
adalah penyakit yang relatif jarang yang terjadi paling sering pada wanita paruh
baya. fitur penyakit termasuk demam kelas rendah, sakit tiroid, disfagia, dan
peningkatan laju endap darah (ESR).
Penyakit ini biasanya diri terbatas dan biasanya tidak mengakibatkan disfungsi
tiroid lama. Penting untuk dicatat bahwa kondisi peradangan atau sindrom virus
dapat berhubungan dengan hipertiroidisme transien diikuti oleh hipotiroidisme
transien (yaitu, de Quervain atau tiroiditis menyakitkan dan subakut tiroiditis).
Diinduksi obat dan hipotiroidisme iatrogenik
Obat berikut dilaporkan memiliki potensi untuk menyebabkan hipotiroidisme:
amiodarone

interferon alfa
thalidomide
lithium
stavudine
Oral tyrosine kinase inhibitor - Sunitinib, imatinib [8]
Bexaroterie [9]
perklorat
Interleukin (IL) -2
etionamid
rifampisin
fenitoin
carbamazepine
fenobarbital
Aminoglutethimide
sulfisoxazole
asam p -Aminosalicylic
ipilimumab
Penggunaan yodium radioaktif (I-131) untuk pengobatan penyakit Graves
biasanya menghasilkan hipotiroidisme permanen dalam waktu 3-6 bulan setelah
terapi. Frekuensi hipotiroidisme setelah pengobatan I-131 jauh lebih rendah pada
pasien dengan gondok nodular toksik dan mereka dengan mandiri berfungsi nodul
tiroid. Pasien yang diobati dengan radioiod harus dipantau untuk bukti klinis dan
biokimia dari hipotiroidisme.
iradiasi leher eksternal (untuk kepala dan neoplasma leher, kanker payudara, atau
penyakit Hodgkin) dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pasien yang telah
menerima perawatan ini membutuhkan pemantauan fungsi tiroid.
Tiroidektomi hasil kursus di hipotiroidisme. Pasien yang menjalani lobektomi
tiroid, dengan atau tanpa isthmectomy, memiliki kesempatan sekitar 15-30% dari
mengembangkan insufisiensi tiroid.
Genetika
Studi asosiasi genome telah menyarankan bahwa polimorfisme nukleotida tunggal
terletak di dekat gen FOXE1 dikaitkan dengan risiko pengembangan penyakit
tiroid dan bahwa hubungan terkuat adalah dengan hipotiroidisme. Orang
ditemukan memiliki GG di lokasi yang dijelaskan memiliki rasio odds (OR) 1,35
untuk pengembangan hipotiroidisme, sedangkan orang ditemukan memiliki AG di
lokasi memiliki OR 1,00, dan orang ditemukan memiliki AA di lokasi memiliki
OR 0,74. [10]
Sekitar 10% dari pasien dengan hipotiroidisme kongenital memiliki kesalahan
dalam sintesis hormon tiroid. [11] Mutasi pada gen TPO tampaknya kesalahan
yang paling umum dari sintesis hormon, menyebabkan kegagalan untuk
menghasilkan jumlah yang cukup TPO. [12]
Mutasi pada TSHR dan PAX8 gen diketahui menyebabkan hipotiroidisme

kongenital tanpa gondok. [13, 14] mutasi pada gen TSHR dapat menyebabkan
hipotiroidisme karena ketidakpekaan terhadap TSH, meskipun sebagian besar
kasus yang terkenal untuk keadaan klinis eutiroid meskipun hasil tes laboratorium
yang abnormal (ditinggikan TSH dengan konsentrasi hormon serum tiroid
normal). Mutasi pada gen PAX8 penyebab hipotiroidisme akibat disgenesis atau
agenesis kelenjar.
bentuk sindrom hipotiroidisme juga baik dijelaskan. Sindrom Pendred disebabkan
oleh mutasi pada gen SLC26A4, yang menyebabkan cacat dalam organifikasi
yodium (yaitu, penggabungan ke hormon tiroid), kongenital kehilangan
pendengaran sensorineural, dan, biasanya, kelenjar tiroid membesar. Hal ini
diwariskan secara resesif autosomal. [15]
Autoimun Jenis polyendocrinopathy I disebabkan oleh mutasi pada gen AIRE dan
ditandai oleh adanya penyakit Addison, hipoparatiroidisme, dan mucocutaneous
candidiasis. Sebuah subset dari pasien dengan penyakit ini juga memiliki
prevalensi tinggi tiroiditis autoimun dan hipotiroidisme dan mutasi baru pada gen
AIRE yang diwariskan dalam mode dominan autosomal. [16] autoimun Jenis
polyendocrinopathy 2 (Schmidt syndrome) dikaitkan dengan insufisiensi adrenal
dan hipotiroidisme.
kekurangan yodium atau kelebihan
Di seluruh dunia, kekurangan yodium adalah penyebab paling umum dari
hipotiroidisme. Kelebihan yodium, seperti dalam pewarna radiokontras,
amiodaron, tonik kesehatan (suplemen herbal dan makanan), dan rumput laut,
secara sementara dapat menghambat organifikasi iodide dan sintesis hormon tiroid
(efek Wolff-Chiakoff). Kebanyakan individu yang sehat memiliki melarikan diri
fisiologis dari efek ini. Pada pasien dengan kelebihan yodium, yang symporter
natrium-iodida menutup, dan ini memungkinkan tingkat yodium intraseluler
menurun dan sekresi hormon untuk melanjutkan.
Efek Wolff-Chiakoff adalah berumur pendek karena symporter natrium-iodida
mampu cepat downregulation. Namun, paparan berlebihan yodium dapat
menghasilkan lebih mendalam dan berkelanjutan hipotiroidisme pada individu
dengan kelenjar tiroid yang abnormal (misalnya, dari tiroiditis autoimun,
tiroidektomi subtotal, atau terapi radioiodine sebelumnya). [17]
hipotiroidisme sentral
hipotiroidisme sentral (sekunder atau tersier) terjadi ketika aksis hipotalamushipofisis rusak. Penyebab potensial berikut harus dipertimbangkan [18, 19]:
adenoma hipofisis
Tumor menimpa hipotalamus
limfositik hypophysitis
sindrom Sheehan
Sejarah otak atau hipofisis iradiasi
Obat-obatan (misalnya, dopamin, prednison, atau opioid)
Kongenital nongoiterous hipotiroidisme Jenis 4

resistensi TRH
kekurangan TRH
Tumor di atau sekitar hipofisis penyebab gangguan fungsi hipofisis dengan
mengerahkan tekanan pada sel-sel hipofisis normal dan dengan demikian
mempengaruhi sekresi TRH, TSH, atau keduanya. Radiasi, hypophysitis, dan
Sheehan sindrom penyebab kematian sel-sel ini. Obat-obatan seperti dopamin dan
kortikosteroid menghasilkan sekresi TSH menurun.
Kongenital nongoiterous hipotiroidisme Jenis 4 disebabkan oleh mutasi pada gen
TSHB dan diwariskan dalam pola resesif autosomal. Pasien memiliki
hipotiroidisme dan tingkat TSH rendah yang tidak naik dengan pemberian TRH.
Banyak pasien dengan kondisi ini adalah produk dari serikat kerabat. [20]
resistensi TRH disebabkan oleh mutasi pada gen TRHR dan diwariskan secara
resesif autosomal. Pasien dengan kondisi ini memiliki hipotiroidisme dan,
mengejutkan, memiliki ketidakpekaan untuk sekresi thyrotropin. [21] Itu hanya
segelintir kasus resistensi TRH telah dilaporkan dalam literatur menunjukkan
bahwa ini adalah kondisi yang langka.
Kekurangan TRH disebabkan oleh mutasi pada gen TRH dan diwariskan secara
resesif autosomal. [22] Kasus Indeks adalah seorang gadis dievaluasi untuk
bertubuh pendek yang ditemukan memiliki kekurangan terisolasi TRH. [23]
Epidemiologi
Survei Kesehatan dan Gizi Ujian Nasional (NHANES 1999-2002) dari 4.392
individu mencerminkan penduduk AS melaporkan hipotiroidisme (didefinisikan
sebagai tingkat TSH melebihi 4,5 mIU / L) dalam 3,7% dari populasi. [24]
Hypothyroidism adalah lebih umum pada wanita dengan ukuran kecil tubuh saat
lahir dan indeks massa tubuh rendah selama masa kanak-kanak. [25]
kekurangan yodium sebagai penyebab hipotiroidisme lebih sering terjadi pada
negara-negara berkembang. suplementasi rutin garam, tepung, dan makanan
pokok lain dengan yodium mengalami penurunan tingkat kekurangan yodium.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) data dari 130 negara yang diambil dari
Januari 1994 sampai Desember 2006 menemukan yodium nutrisi yang tidak
memadai di 30,6% dari populasi. WHO menganjurkan konsentrasi yodium urin
antara 100 dan 199 mg / L pada populasi umum dan berbagai 150-249 mg / L
pada wanita hamil. Di negara maju, kematian yang disebabkan oleh
hipotiroidisme jarang terjadi.
demografi yang berkaitan dengan usia
Frekuensi hipotiroidisme, gondok, dan nodul tiroid meningkat dengan usia.
Hypothyroidism adalah yang paling umum pada populasi lanjut usia, dengan 220% dari kelompok usia yang lebih tua memiliki beberapa bentuk hipotiroidisme.
Studi Framingham ditemukan hipotiroidisme (TSH> 10 mIU / L) dalam 5,9%
wanita dan 2,4% pria lebih tua dari 60 tahun. [26] Dalam NHANES 1999-2002,

kemungkinan memiliki hipotiroidisme adalah 5 kali lebih besar pada orang

berusia 80 tahun dan lebih tua dari pada individu berusia 12-49 tahun. [24]
demografi yang berhubungan seks
Studi komunitas menggunakan kriteria yang sedikit berbeda untuk menentukan
hipotiroidisme; Oleh karena itu, rasio perempuan-ke-laki-laki bervariasi.
Umumnya, penyakit tiroid jauh lebih umum pada wanita dari pada laki-laki,
dengan prevalensi yang dilaporkan berkisar antara 2 sampai 8 kali lebih tinggi
pada wanita.
demografi terkait ras
NHANES 1999-2002 melaporkan bahwa prevalensi hipotiroidisme (termasuk
bentuk subklinis) lebih tinggi pada orang kulit putih (5,1%) dan Amerika Meksiko
daripada di Amerika Afrika (1,7%). Afrika Amerika cenderung memiliki nilai
TSH median yang lebih rendah. [24]
Prognosa
Undertreatment hipotiroidisme menyebabkan perkembangan penyakit, dengan
bertahap memburuknya gejala dan gangguan metabolik lanjut. Pada akhirnya,
hipotiroidisme tidak diobati dapat menyebabkan koma yang mendalam atau
bahkan kematian. hipotiroidisme tidak diobati pada bayi dapat menyebabkan
keterbelakangan mental ireversibel.
Pada kebanyakan pasien, untungnya, pengobatan hormon tiroid membalikkan
tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme. Dengan pengobatan, nilai laboratorium
sekunder yang terkena (misalnya, tingkat sirkulasi lipid dan kadar prolaktin
tinggi) lainnya harus meningkatkan.
Pendidikan pasien
Menekankan kepatuhan yang tepat pada setiap kunjungan. Jelas membahas sifat
seumur hidup dari hipotiroidisme, kebutuhan untuk terapi levothyroxine seumur
hidup, cara yang tepat untuk minum obat, dan kebutuhan untuk pengujian TSH
setidaknya setiap tahun.
Pasien harus mengambil hormon tiroid sebagai dosis tunggal. hormon tiroid lebih
baik diserap di usus kecil; Oleh karena itu, penyerapan dapat dipengaruhi oleh
negara-negara malabsorptive, penyakit usus halus (misalnya, sariawan celiac), dan
usia pasien. Banyak obat (misalnya, inhibitor zat besi, kalsium karbonat, kalsium
asetat aluminium hidroksida, sukralfat, raloxifene, dan pompa proton) dapat
mengganggu penyerapan dan karena itu tidak boleh diambil dalam waktu 2-4 jam
dari administrasi LT4. [27]
Estrogen / progestin kontrasepsi oral dan kehamilan yang berhubungan dengan
perubahan globulin thyroid-binding. Perubahan ini dapat mempengaruhi tiroid
dosis hormon.
Untuk informasi pendidikan pasien, melihat Thyroid & Metabolism Pusat serta
Masalah tiroid dan Chronic Fatigue Syndrome.

http://emedicine.medscape.com/article/122393-overview#showall
Practice Essentials

Hyperemesis gravidarum is the most severe form of nausea and vomiting in

pregnancy, characterized by persistent nausea and vomiting associated with
ketosis and weight loss (>5% of prepregnancy weight). This condition may cause
volume depletion, electrolytes and acid-base imbalances, nutritional deficiencies,
and even death. Severe hyperemesis requiring hospital admission occurs in 0.32% of pregnancies.[1]
Signs and symptoms

The defining symptoms of hyperemesis gravidarum are gastrointestinal in nature

and include nausea and vomiting. Other common symptoms include ptyalism
(excessive salivation), fatigue, weakness, and dizziness.

Patients may also experience the following:

Sleep disturbance
Hyperolfaction
Dysgeusia
Decreased gustatory discernment
Depression
Anxiety
Irritability
Mood changes
Decreased concentration

See Clinical Presentation for more detail.

Diagnosis

Physical examination in women with suspected hyperemesis gravidarum is

usually unremarkable. Findings may be more helpful if the patient has unusual
complaints suggestive of other disorders (eg, bleeding, abdominal pain).

Examination includes the following:

Vital signs, including standing and lying blood pressure and pulse
Volume status (eg, mucous membrane condition, skin turgor, neck veins, mental
status)
General appearance (eg, nutrition, weight)
Thyroid evaluation
Abdominal evaluation
Cardiac evaluation
Neurologic evaluation

Laboratory tests

Initial laboratory studies used in the evaluation of women with hyperemesis

gravidarum should include the following:

Urinalysis for ketones and specific gravity

Serum levels of electrolytes and ketones
Liver enzymes and bilirubin levels [2]
Amylase/lipase levels

Thyroid stimulating hormone, free thyroxine levels [3]

Urine culture
Calcium level
Hematocrit level
Hepatitis panel [1]

Imaging studies

The following imaging studies may be used to assess women with hyperemesis
gravidarum:

Obstetric ultrasonography: Usually warranted to evaluate for multiple

gestations or trophoblastic disease
Upper abdominal ultrasonography: If clinically indicated, to evaluate the
pancreas and/or biliary tree
Abdominal computed tomography scanning or magnetic resonance imaging: If
appendicitis is suspected as a cause of nausea and vomiting in pregnancy

Additional imaging studies may be warranted if the patients clinical presentation

is atypical (eg, nausea and/or vomiting beginning after 9-10 wk of gestation,
nausea and/or vomiting persisting after 20-22 wk, acute severe exacerbation) or if
another disorder is suggested based on the history or physical examination
findings.

Procedures

In patients with abdominal pain or upper gastrointestinal bleeding, upper

gastrointestinal endoscopy appears to be safe in pregnancy, although careful
monitoring is suggested.

See Workup for more detail.

Management

Initial management in pregnant women with hyperemesis gravidarum should be

conservative and may include reassurance, dietary recommendations, and support.
Alternative therapies may include acupressure and hypnosis.[4]

Pharmacotherapy

The only FDA-approved drug for treating nausea and vomiting in pregnancy is
doxylamine/pyridoxine. However, antihistamines, antiemetics of the
phenothiazine class, and promotility agents (eg, metoclopramide) have also been
used to manage nausea and vomiting during pregnancy. In cases refractory to
standard therapy, ondansetron and steroids may be considered.

The following medications may be used in women with hyperemesis gravidarum:

Vitamins (eg, pyridoxine)

Herbal medications (eg, ginger)
Antiemetics (eg, doxylamine-pyridoxine, prochlorperazine, promethazine,
chlorpromazine, trimethobenzamide, metoclopramide, ondansetron)
corticosteroids (eg, methylprednisolone)
Antihistamines (eg, meclizine, diphenhydramine)

Surgery

In some refractory severe cases of hyperemesis gravidarum, if maternal survival is

threatened, or if hyperemesis gravidarum is causing severe physical and
psychological burden, termination of the pregnancy should be considered.[5]

See Treatment and Medication for more detail.

Background

Nausea and vomiting in pregnancy is extremely common. Hyperemesis

gravidarum (HEG) is the most severe form of nausea and vomiting in pregnancy.
A continuous spectrum of the severity of nausea and vomiting ranges from the
nausea and vomiting that occurs in most pregnancies to the severe disorder of
hyperemesis gravidarum.

Studies estimate that nausea and vomiting occurs in 50-90% of pregnancies. The
nausea and vomiting associated with pregnancy usually begins by 9-10 weeks of
gestation, peaks at 11-13 weeks, and resolves in most cases by 12-14 weeks. In 110% of pregnancies, symptoms may continue beyond 20-22 weeks.[6, 7]

Normal nausea and vomiting may be an evolutionary protective mechanismit

may protect the pregnant woman and her embryo from harmful substances in
food, such as pathogenic microorganisms in meat products and toxins in plants,
with the effect being maximal during embryogenesis (the most vulnerable period
of pregnancy). This is supported by studies showing that women who had nausea
and vomiting were less likely to have miscarriages and stillbirth.[8, 9]

Hyperemesis gravidarum is characterized by persistent nausea and vomiting

associated with ketosis and weight loss (>5% of prepregnancy weight).
Hyperemesis gravidarum may cause volume depletion, electrolytes and acid-base
imbalances, nutritional deficiencies, and even death. Severe hyperemesis requiring
hospital admission occurs in 0.3-2% of pregnancies.[1]
Pathophysiology

The physiologic basis of hyperemesis gravidarum is controversial. Hyperemesis

gravidarum appears to occur as a complex interaction of biological, psychological,
and sociocultural factors. Several proposed theories are discussed below.
Hormonal changes

Women with hyperemesis gravidarum often have high hCG levels that cause
transient hyperthyroidism. hCG can physiologically stimulate the thyroid gland
thyroid-stimulating hormone (TSH) receptor. hCG levels peak in the first
trimester. Some women with hyperemesis gravidarum appear to have clinical
hyperthyroidism. However, in a larger portion (50-70%), TSH is transiently
suppressed and the free thyroxine (T4) index is elevated (40-73%) with no clinical
signs of hyperthyroidism, circulating thyroid antibodies, or enlargement of the
thyroid. In transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, thyroid function
normalizes by the middle of the second trimester without antithyroid treatment.
Clinically overt hyperthyroidism and thyroid antibodies are usually absent.[1, 9,
10, 11]

A report on a unique family with recurrent gestational hyperthyroidism associated

with hyperemesis gravidarum showed a mutation in the extracellular domain of
the TSH receptor that made it responsive to normal levels of hCG. Thus, cases of
hyperemesis gravidarum with a normal hCG may be due to varying hCG isotypes.
[12, 13]

A positive correlation between the serum hCG elevation level and free T4 levels
has been found, and the severity of nausea appears to be related to the degree of
thyroid stimulation. hCG may not be independently involved in the etiology of
hyperemesis gravidarum but may be indirectly involved by its ability to stimulate
the thyroid. For these patients, hCG levels were linked to increased levels of
immunoglobulin M, complement, and lymphocytes. Thus, an immune process
may be responsible for increased circulating hCG or isoforms of hCG with a
higher activity for the thyroid. Critics of this theory note that (1) nausea and
vomiting are not usual symptoms of hyperthyroidism, (2) signs of biochemical
hyperthyroidism are not universal in cases of hyperemesis gravidarum, and (3)
some studies have failed to correlate the severity of symptoms with biochemical
abnormalities.[14, 15, 16]

Some studies link high estradiol levels to the severity of nausea and vomiting in
patients who are pregnant, while others find no correlation between estrogen
levels and the severity of nausea and vomiting in pregnant women. Previous

intolerance to oral contraceptives is associated with nausea and vomiting in

pregnancy. Progesterone also peaks in the first trimester and decreases smooth
muscle activity; however, studies have failed to show any connection between
progesterone levels and symptoms of nausea and vomiting in pregnant women.
Lagiou et al studied prospectively 209 women with nausea and vomiting who
showed that estradiol levels were positively correlated while prolactin levels were
inversely associated with nausea and vomiting in pregnancy and no correlation
existed with estriol, progesterone, or sex-hormone binding globulin.[17]
Gastrointestinal dysfunction

The stomach pacemaker causes rhythmic peristaltic contractions of the stomach.

Abnormal myoelectric activity may cause a variety of gastric dysrhythmias,
including tachygastrias and bradygastrias. Gastric dysrhythmias have been
associated with morning sickness. The presence of dysrhythmias was associated
with nausea while normal myoelectrical activity was present in the absence of
nausea. Mechanisms that cause gastric dysrhythmias include elevated estrogen or
progesterone levels, thyroid disorders, abnormalities in vagal and sympathetic
tone, and vasopressin secretion in response to intravascular volume perturbation.
Many of these factors are present in early pregnancy. These pathophysiologic
factors are hypothesized to be more severe or the gastrointestinal tract more
sensitive to the neural/humoral changes in those who develop hyperemesis
gravidarum.[18]

Levels of the plasma gut satiety hormones peptide YY (PYY) and pancreatic
polypeptide (PP) may play a role in hyperemesis gravidarum and pregnancyrelated weight changes.[19] In a prospective case-control study of 60 women (30
women with hyperemesis gravidarum, 30 control women), K et al found that
affected women had significantly elevated plasma PYY and PP levels relative to
the control group, and that PP levels were the the most important diagnostic and
prognostic factors of hyperemesis gravidarum.[19]
Hepatic dysfunction

Abnormal liver function studies are noted in approximately 3% of pregnancies,

and pregnancy-related diseases are the most frequent causes of liver dysfunction
during pregnancy.[20] There appears to be a trimester-specific occurrence of liver
disease during pregnancy.[20]

Liver disease, usually consisting of mild serum transaminase elevation, occurs in

almost 50% of patients with hyperemesis gravidarum. Impairment of
mitochondrial fatty acid oxidation (FAO) has been hypothesized to play a role in
the pathogenesis of maternal liver disease associated with hyperemesis
gravidarum. It has been suggested that women heterozygous for FAO defects
develop hyperemesis gravidarum associated with liver disease while carrying
fetuses with FAO defects due to accumulation of fatty acids in the placenta and
subsequent generation of reactive oxygen species. Alternatively, it is possible that
starvation leading to peripheral lipolysis and increased load of fatty acids in
maternal-fetal circulation, combined with reduced capacity of the mitochondria to
oxidize fatty acids in mothers heterozygous for FAO defects, can also cause
hyperemesis gravidarum and liver injury while carrying nonaffected fetuses.
Metabolic derangement

Metabolic disturbance may have a role in the pathogenesis of hyperemesis

gravidarum.[21] Ergin et al noted that affected women had deficiencies in native
and total thiol, and this deficiency was correlated with the severity of the disease.
They noted that the dynamic serum thiol-disulfide homeostasis balance shifted to
the oxidative side.[21]
Lipid alterations

Jarnfelt-Samsioe et al found higher levels of triglycerides, total cholesterol, and

phospholipids in women with hyperemesis gravidarum compared with matched,
nonvomiting, pregnant and nonpregnant controls. This may be related to the
abnormalities in hepatic function in pregnant women. However, Ustun et al found
decreased levels of total cholesterol, LDL cholesterol, apoA and apoB in women
with hyperemesis gravidarum compared with controls.[22, 23]
Infection

Helicobacter pylori is a bacterium found in the stomach that may aggravate

nausea and vomiting in pregnancy. Studies have found conflicting evidence of the
role of H pylori in hyperemesis gravidarum. Recent studies in the United States
have not shown association with hyperemesis gravidarum. However, persistent
nausea and vomiting beyond the second trimester may be due to an active peptic
ulcer caused by H pylori infection.[24, 25]
Vestibular and olfaction

Hyperacuity of the olfactory system may be a contributing factor to nausea and

vomiting during pregnancy. Many pregnant women report the smell of cooking
food, particularly meats, as triggers to nausea. Striking similarities between
hyperemesis gravidarum and motion sickness suggest that unmasking of
subclinical vestibular disorders may account for some cases of hyperemesis
gravidarum.[26, 27]
Genetic

In studies examining the familial link of hyperemesis gravidarum, research

suggests a possible genetic aspect to hyperemesis. A study was performed looking
at 544,087 pregnancies from Norways mandatory birth registry from 1967-2005.
This study demonstrated that daughters born from a pregnancy complicated by
hyperemesis had a 3% risk of having hyperemesis in their own pregnancy. Women
who were born after an unaffected pregnancy had a risk of 1.1%.[28] In surveys
administered to mothers who had pregnancies complicated by hyperemesis, higher
rates of hyperemesis were reported among their relatives. This was particularly so
in their sisters.[29]

Overall, the data suggest that a genetic predisposition may play a role in the
development of hyperemesis gravidarium.
Biochemical research

Hyperemesis gravidarum is associated with overactivation of sympathetic nerves

and enhanced production of tumor necrosis factor (TNF)-alpha.[30] Increased
adenosine levels have also been noted; since adenosine is an established
suppressor of excessive sympathetic nerves activation and cytokine production,
the increase in plasma adenosine in hyperemesis gravidarum may be modulatory.
[31] Trophoblast-derived cytokines have been reported to induce secretion of
hCG.

Immunoglobulins C3 and C4 and lymphocyte counts are significantly higher in

women with hyperemesis gravidarum. T-helper 1/T-helper 2 balance is decreased
in women with hyperemesis gravidarum, which results in increased humoral
immunity. Increased fetal DNA has been found in the maternal plasma of women
with hyperemesis gravidarum, and the increased DNA is speculated to be derived
from trophoblasts that have been destroyed by the hyperactive maternal immune
system. Thus, hyperemesis gravidarum may be mediated by immunologic
aberrations in pregnancy.[32, 33, 34, 35]

In a more recent study, Biberoglu et al suggest that changes in lipid peroxidation

and T-cell activation may be a cause of or compensatory reaction to hyperemesis
gravidarum.[36] The investigations noted significantly elevated levels of serum
malondialdehyde (MDA) and glutathione peroxidase (GPx) in 40 pregnant
women with hyperemesis gravidarum compared to 40 unaffected, healthy
pregnant women.
Psychological issues

Physiological changes associated with pregnancy interact with each woman's

psychologic state and cultural values. Psychologic responses may interact with
and exacerbate the physiology of nausea and vomiting during pregnancy.
Nonetheless, hyperemesis gravidarum is typically the cause of, as opposed to the
result of, psychologic stress. In very unusual instances, cases of hyperemesis
gravidarum could represent psychiatric illness, including conversion or
somatization disorder or major depression.[37, 38, 39]
Etiology

In a review of 1,301 cases of hyperemesis gravidarum from Canada, Fell et al

showed that medical complications of hyperthyroid disorders, psychiatric illness,
previous molar disease, gastrointestinal disorders, pregestational diabetes, and
asthma were significantly independent risk factors for hyperemesis gravidarum,
whereas maternal smoking and maternal age older than 30 years decreased the
risk. Pregnancies with female fetuses and multiple fetuses were also at increased
risk.[40, 41]

In some studies, women from low to middle socioeconomic class, women with
lower levels of education, women with previous pregnancies with nausea and
vomiting, women in their first pregnancy, and women with previous intolerance to
oral contraceptives more commonly experience nausea and vomiting during
pregnancy. Nausea and vomiting during pregnancy is also more common with
multiple-gestation pregnancies.

Other factors that have been proposed include ethnicity, occupational status, fetal
anomalies, increased body weight, nausea and vomiting in a prior pregnancy,
history of infertility, interpregnancy interval, corpus luteum in right ovary, and
prior intolerance to oral contraceptives.

Risk factors for hyperemesis gravidarum may include the following:

Previous pregnancies with hyperemesis gravidarum

Greater body weight
Multiple gestations
Trophoblastic disease
Nulliparity

Cigarette smoking is associated with a decreased risk for hyperemesis gravidarum.

Epidemiology
United States statistics

Of all pregnancies, 0.3-2% are affected by hyperemesis gravidarum

(approximately 5 per 1000 pregnancies).
International statistics

Hyperemesis gravidarum appears to be more common in westernized

industrialized societies and urban areas than rural areas.
Race-, sex-, and age-related demographics

No clear racial predominance is noted for hyperemesis gravidarum, although it is

less common in American Indian and Eskimo populations, as well as less common
in African and some Asian populations (but not industrialized Japan).

Hyperemesis gravidarum affects females. The risk of hyperemesis gravidarum

appears to decrease with advanced maternal age.

Prognosis

Hyperemesis gravidarum is self-limited and, in most cases, improves by the end

of the first trimester. However, symptoms may persist through 20-22 weeks of
gestation and, in some cases, until delivery.
Morbidity/mortality

Hyperemesis gravidarum was a significant cause of maternal death before 1940.

In Great Britain, mortality decreased from 159 deaths per million births from
1931-1940 to 3 deaths per million births from 1951-1960. Charlotte Bront is
thought to have died of hyperemesis gravidarum in 1855. In the United States, 7
deaths from hyperemesis gravidarum were reported in the 1930s. Today, although
hyperemesis gravidarum is still associated with significant morbidity, it is still a
rare cause of maternal mortality. Note the following:

Many hours of productive work are lost because of nausea and vomiting during
pregnancy. Nearly 50% of employed women believe that their work is affected,
and up to 25% require time off from work.
Hyperemesis gravidarum is a debilitating illness that can cause severe suffering,
which profoundly affects both patients and their families. In about half of the
women there is an adverse effect on spousal relationships, and 55% have feelings
of depression. In one study of 140 women with hyperemesis gravidarum, 27%
required multiple hospitalizations. The financial burden of hyperemesis
gravidarum on the American health system has been estimated as approximately
$130 million dollars per year, excluding physician fees.
Women with hyperemesis gravidarum who have a low pregnancy weight gain
(< 15.4 lb or 7 kg) have increased risk for delivering neonates of low birth weight,
delivering neonates who are small for gestational age, preterm delivery, and a 5minute Apgar score of less than 7.

Complications

Case reports describe the following maternal complications of hyperemesis

gravidarum:

Esophageal rupture or perforation

Pneumothorax and pneumomediastinum
Wernicke encephalopathy or blindness
Hepatic disease
Seizures, coma, or death

Others complications include renal failure, pancreatitis, deep venous thrombosis,

pulmonary embolism, central pontine myelinolysis, rhabdomyolysis, vitamin K
deficiency and coagulopathy, and splenic avulsion.

Complications associated with central hyperalimentation include sepsis, fungemia,

tamponade, local infection, venous thrombosis, fatty infiltration of the placenta,
and transaminitis.
Patient Education

Early patient education about the signs and symptoms of pregnancy may be
beneficial. One study found an association between nausea and vomiting and
insufficient knowledge about pregnancy, stress, doubts regarding the pregnancy,
and poor communication with the doctor and spouse.

Early interventions may include reassurance and dietary counseling, including

directing the patient to eat small meals, to avoid high-fat or spicy foods, to follow
hunger cues, and to increase the intake of dry carbohydrates and carbonated
beverages.

For patient education resources, see Pregnancy Center, as well as Pregnancy and
Morning Sickness (Vomiting During Pregnancy).
praktek Essentials
Hiperemesis gravidarum adalah bentuk yang paling parah mual dan

muntah dalam kehamilan, ditandai dengan mual gigih dan muntah

yang berhubungan dengan ketosis dan penurunan berat badan (> 5%
dari berat badan sebelum hamil). Kondisi ini dapat menyebabkan
deplesi volume, elektrolit dan ketidakseimbangan asam-basa,
kekurangan gizi, dan bahkan kematian. Parah hiperemesis
membutuhkan masuk rumah sakit terjadi pada 0,3-2% kehamilan. [1]
Tanda dan gejala
Gejala mendefinisikan hiperemesis gravidarum adalah gastrointestinal
di alam dan termasuk mual dan muntah. Gejala umum lainnya
termasuk ptialisme (air liur berlebihan), kelelahan, kelemahan, dan
pusing.
Pasien juga mengalami hal berikut:
Gangguan tidur
Hyperolfaction
dysgeusia
Penurunan penegasan gustatory
Depresi
Kegelisahan
Sifat lekas marah
perubahan mood
konsentrasi menurun
Lihat Presentasi klinis untuk lebih detail.
Diagnosa
Pemeriksaan fisik pada wanita yang dicurigai hiperemesis gravidarum
biasanya biasa-biasa saja. Temuan mungkin lebih membantu jika
pasien memiliki keluhan yang tidak biasa sugestif dari gangguan lain
(misalnya, perdarahan, sakit perut).
Pemeriksaan meliputi:
Tanda-tanda vital, termasuk berdiri dan berbaring tekanan darah dan
denyut nadi
status volume (misalnya, kondisi selaput lendir, turgor kulit, urat
leher, status mental)
penampilan umum (misalnya, nutrisi, berat)
evaluasi tiroid
evaluasi perut
evaluasi jantung
evaluasi neurologis
Tes laboratorium
penelitian laboratorium awal yang digunakan dalam evaluasi wanita
dengan hiperemesis gravidarum harus mencakup sebagai berikut:
Urinalisis untuk keton dan berat jenis
kadar serum elektrolit dan keton

enzim hati dan tingkat bilirubin [2]

tingkat amilase / lipase
Thyroid stimulating hormone, tingkat tiroksin bebas [3]
kultur urin
tingkat kalsium
tingkat hematokrit
panel hepatitis [1]
pencitraan
Studi pencitraan berikut dapat digunakan untuk menilai wanita dengan
hiperemesis gravidarum:
ultrasonografi obstetrik: Biasanya diperlukan untuk mengevaluasi
untuk beberapa kehamilan atau penyakit trofoblas
ultrasonografi perut bagian atas: Jika ada indikasi klinis, untuk
mengevaluasi pankreas dan / atau pohon empedu
Perut computed tomography scanning atau magnetic resonance
imaging: Jika radang usus buntu dicurigai sebagai penyebab mual dan
muntah dalam kehamilan
pencitraan tambahan dapat dibenarkan jika presentasi klinis pasien
adalah atipikal (misalnya, mual dan / atau muntah dimulai setelah 9-10
minggu kehamilan, mual dan / atau muntah bertahan setelah 20-22
minggu, eksaserbasi akut berat) atau jika gangguan lain disarankan
berdasarkan riwayat atau pemeriksaan fisik temuan.
Prosedur
Pada pasien dengan nyeri perut atau perdarahan saluran cerna atas,
endoskopi saluran cerna bagian atas tampaknya aman pada
kehamilan, meskipun pemantauan hati-hati disarankan.
Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan
manajemen awal pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum
harus konservatif dan mungkin termasuk jaminan, rekomendasi diet,
dan dukungan. terapi alternatif mungkin termasuk akupresur dan
hipnosis. [4]
farmakoterapi
Satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk mengobati mual dan
muntah dalam kehamilan adalah doxylamine / pyridoxine. Namun,
antihistamin, antiemetik dari kelas phenothiazine, dan agen promotility
(misalnya, metoclopramide) juga telah digunakan untuk mengelola
mual dan muntah selama kehamilan. Dalam kasus refrakter terhadap
terapi standar, ondansetron dan steroid dapat dipertimbangkan.
Obat-obatan berikut dapat digunakan pada wanita dengan hiperemesis
gravidarum:

Vitamin (misalnya, pyridoxine)

obat herbal (misalnya, jahe)
Antiemetik (misalnya, doxylamine-pyridoxine, proklorperazin,
prometazin, klorpromazin, trimethobenzamide, metoclopramide,
ondansetron)
kortikosteroid (misalnya, methylprednisolone)
Antihistamin (misalnya, meclizine, diphenhydramine)
Operasi
Dalam beberapa kasus yang parah refrakter hiperemesis gravidarum,
jika kelangsungan hidup ibu terancam, atau jika hiperemesis
gravidarum adalah menyebabkan beban fisik dan psikologis yang
parah, penghentian kehamilan harus dipertimbangkan. [5]
Lihat Pengobatan dan Obat untuk lebih detail.
latar belakang
Mual dan muntah dalam kehamilan sangat umum. Hiperemesis
gravidarum (HEG) adalah bentuk yang paling parah mual dan muntah
dalam kehamilan. Sebuah spektrum kontinu dari keparahan mual dan
muntah berkisar dari mual dan muntah yang terjadi pada sebagian
besar kehamilan dengan gangguan parah hiperemesis gravidarum.
Studi memperkirakan mual itu dan muntah terjadi pada 50-90%
kehamilan. Mual dan muntah yang berhubungan dengan kehamilan
biasanya dimulai dengan 9-10 minggu kehamilan, puncak pada 11-13
minggu, dan menyelesaikan dalam banyak kasus oleh 12-14 minggu.
Dalam 1-10% dari kehamilan, gejala dapat berlanjut setelah 20-22
minggu. [6, 7]
mual normal dan muntah dapat menjadi pelindung mekanisme-itu
dapat melindungi wanita evolusi hamil dan embrio dia dari zat
berbahaya dalam makanan, seperti mikroorganisme patogen dalam
produk daging dan racun pada tanaman, dengan efek yang maksimal
selama embriogenesis (masa paling rentan kehamilan). Hal ini
didukung oleh penelitian yang menunjukkan bahwa wanita yang
memiliki mual dan muntah kurang mungkin mengalami keguguran dan
bayi lahir mati. [8, 9]
Hiperemesis gravidarum ditandai dengan mual gigih dan muntah yang
berhubungan dengan ketosis dan penurunan berat badan (> 5% dari
berat badan sebelum hamil). Hiperemesis gravidarum dapat
menyebabkan deplesi volume, elektrolit dan ketidakseimbangan asambasa, kekurangan gizi, dan bahkan kematian. Parah hiperemesis
membutuhkan masuk rumah sakit terjadi pada 0,3-2% kehamilan. [1]
patofisiologi
Dasar fisiologis dari hiperemesis gravidarum adalah kontroversial.
Hiperemesis gravidarum tampaknya terjadi sebagai interaksi yang
kompleks dari faktor biologis, psikologis, dan sosial budaya. Beberapa

teori diusulkan dibahas di bawah.

perubahan hormon
Wanita dengan hiperemesis gravidarum sering memiliki kadar hCG
yang tinggi yang menyebabkan hipertiroidisme sementara. hCG
fisiologis dapat merangsang kelenjar tiroid thyroid-stimulating hormone
(TSH) reseptor. hCG tingkat puncak pada trimester pertama. Beberapa
wanita dengan hiperemesis gravidarum tampaknya memiliki
hipertiroidisme klinis. Namun, dalam porsi yang lebih besar (50-70%),
TSH transiently ditekan dan tiroksin bebas (T4) indeks yang ditinggikan
(40-73%) dengan ada tanda-tanda klinis hipertiroidisme, beredar
antibodi tiroid, atau pembesaran tiroid. Pada hipertiroidisme transien
hiperemesis gravidarum, fungsi tiroid menormalkan pada pertengahan
trimester kedua tanpa pengobatan antitiroid. Yang jelas secara klinis
hipertiroidisme dan tiroid antibodi biasanya tidak ada. [1, 9, 10, 11]
Sebuah laporan pada sebuah keluarga yang unik dengan
hipertiroidisme kehamilan berulang yang terkait dengan hiperemesis
gravidarum menunjukkan mutasi dalam domain ekstraselular dari
reseptor TSH yang membuat responsif ke tingkat normal hCG. Dengan
demikian, kasus hiperemesis gravidarum dengan hCG normal dapat
disebabkan berbagai isotipe hCG. [12, 13]
Sebuah korelasi positif antara tingkat serum hCG elevasi dan tingkat T4
bebas telah ditemukan, dan keparahan mual tampaknya terkait
dengan tingkat stimulasi tiroid. hCG tidak dapat secara independen
terlibat dalam etiologi hiperemesis gravidarum, tetapi mungkin tidak
langsung terlibat dengan kemampuannya untuk merangsang tiroid.
Untuk pasien ini, tingkat hCG terkait dengan peningkatan kadar
imunoglobulin M, komplemen, dan limfosit. Dengan demikian, proses
kekebalan mungkin bertanggung jawab untuk peningkatan sirkulasi
hCG atau isoform hCG dengan aktivitas yang lebih tinggi untuk tiroid.
Kritik catatan teori bahwa (1) mual dan muntah bukan merupakan
gejala biasa hipertiroidisme, (2) tanda-tanda hipertiroidisme biokimia
tidak universal dalam kasus hiperemesis gravidarum, dan (3) beberapa
studi telah gagal untuk mengkorelasikan tingkat keparahan gejala
dengan kelainan biokimia. [14, 15, 16]
Beberapa penelitian menghubungkan tingkat estradiol yang tinggi
dengan tingkat keparahan mual dan muntah pada pasien yang sedang
hamil, sementara yang lain tidak menemukan korelasi antara tingkat
estrogen dan beratnya mual dan muntah pada ibu hamil. Sebelumnya
intoleransi untuk kontrasepsi oral dikaitkan dengan mual dan muntah
dalam kehamilan. Progesteron juga puncak pada trimester pertama
dan penurunan aktivitas otot polos; Namun, penelitian telah gagal
untuk menunjukkan hubungan antara tingkat progesteron dan gejala
mual dan muntah pada ibu hamil. Lagiou et al mempelajari prospektif
209 wanita dengan mual dan muntah yang menunjukkan bahwa
tingkat estradiol yang berkorelasi positif sementara kadar prolaktin
yang berbanding terbalik dikaitkan dengan mual dan muntah dalam
kehamilan dan tidak ada korelasi dengan estriol, progesteron, atau
hormon seks pengikat globulin. [17]

disfungsi gastrointestinal
Pacu perut menyebabkan kontraksi peristaltik ritmis lambung. Kegiatan
myoelectric abnormal dapat menyebabkan berbagai disritmia lambung,
termasuk tachygastrias dan bradygastrias. disritmia lambung telah
dikaitkan dengan morning sickness. Kehadiran disritmia dikaitkan
dengan mual sementara aktivitas myoelectrical biasa hadir dalam
ketiadaan mual. Mekanisme yang menyebabkan disritmia lambung
termasuk peningkatan estrogen atau progesteron, gangguan tiroid,
kelainan dalam nada vagal dan simpatik, dan sekresi vasopresin dalam
menanggapi volume gangguan intravaskular. Banyak faktor-faktor ini
hadir pada awal kehamilan. Faktor-faktor patofisiologis yang diduga
menjadi lebih parah atau saluran pencernaan lebih sensitif terhadap
perubahan humoral / saraf pada mereka yang mengembangkan
hiperemesis gravidarum. [18]
Tingkatan kenyang usus plasma hormon peptida YY (PYY) dan
polipeptida pankreas (PP) mungkin memainkan peran dalam
hiperemesis gravidarum dan perubahan berat badan yang
berhubungan dengan kehamilan. [19] Dalam studi kasus-kontrol calon
dari 60 wanita (30 wanita dengan hiperemesis gravidarum, 30
perempuan control), K et al menemukan bahwa perempuan yang
terkena telah meningkat secara signifikan PYY plasma dan tingkat PP
relatif terhadap kelompok kontrol, dan bahwa tingkat PP adalah faktor
diagnostik dan prognostik paling penting dari hiperemesis gravidarum.
[19]
disfungsi hati
Studi fungsi hati yang abnormal dicatat pada sekitar 3% dari
kehamilan, dan penyakit yang berhubungan dengan kehamilan adalah
penyebab paling sering disfungsi hati selama kehamilan. [20]
Tampaknya ada kejadian trimester-spesifik penyakit hati selama
kehamilan. [20]
Penyakit hati, biasanya terdiri dari elevasi serum transaminase ringan,
terjadi pada hampir 50% dari pasien dengan hiperemesis gravidarum.
Penurunan mitokondria oksidasi asam lemak (FAO) telah diduga
berperan dalam patogenesis penyakit hati ibu terkait dengan
hiperemesis gravidarum. Ia telah mengemukakan bahwa wanita
heterozigot untuk cacat FAO mengembangkan hiperemesis gravidarum
dikaitkan dengan penyakit hati sambil membawa janin dengan cacat
FAO akibat akumulasi asam lemak dalam plasenta dan generasi
berikutnya spesies oksigen reaktif. Atau, adalah mungkin bahwa
kelaparan yang menyebabkan lipolisis perifer dan peningkatan beban
asam lemak dalam sirkulasi ibu-janin, dikombinasikan dengan
pengurangan kapasitas mitokondria untuk mengoksidasi asam lemak
pada ibu heterozigot untuk cacat FAO, juga dapat menyebabkan
hiperemesis gravidarum dan luka hati saat membawa janin
nonaffected.
gangguan metabolik
gangguan metabolik mungkin memiliki peran dalam patogenesis

hiperemesis gravidarum. [21] Ergin et al mencatat bahwa perempuan

yang terkena memiliki kekurangan dalam thiol asli dan total, dan
kekurangan ini berkorelasi dengan keparahan penyakit. Mereka
mencatat bahwa serum dinamis tiol-disulfida keseimbangan
homeostasis bergeser ke sisi oksidatif. [21]
perubahan lemak
Jarnfelt-Samsioe et al menemukan tingkat yang lebih tinggi trigliserida,
kolesterol total, dan fosfolipid pada wanita dengan hiperemesis
gravidarum dibandingkan dengan yang cocok, nonvomiting, hamil dan
kontrol tidak hamil. Hal ini mungkin berkaitan dengan kelainan pada
fungsi hati pada wanita hamil. Namun, Ustun et al menemukan
penurunan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, apoA dan apoB pada
wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan kontrol.
[22, 23]
Infeksi
Helicobacter pylori adalah bakteri yang ditemukan di dalam perut yang
dapat memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. Penelitian
telah menemukan bukti yang bertentangan tentang peran H pylori di
hiperemesis gravidarum. Penelitian terbaru di Amerika Serikat tidak
menunjukkan hubungan dengan hiperemesis gravidarum. Namun,
mual dan muntah persisten luar trimester kedua mungkin disebabkan
oleh ulkus peptikum aktif yang disebabkan oleh infeksi H pylori. [24,
25]
Vestibular dan penciuman
Hyperacuity dari sistem penciuman dapat menjadi faktor yang
berkontribusi terhadap mual dan muntah selama kehamilan. Banyak
wanita hamil melaporkan bau memasak makanan, khususnya daging,
sebagai pemicu untuk mual. kesamaan antara hiperemesis gravidarum
dan mabuk menunjukkan bahwa unmasking gangguan vestibular
subklinis mungkin account untuk beberapa kasus hiperemesis
gravidarum. [26, 27]
genetik
Dalam penelitian yang meneliti hubungan kekeluargaan hiperemesis
gravidarum, penelitian menunjukkan aspek genetik mungkin untuk
hiperemesis. Sebuah studi dilakukan melihat 544.087 kehamilan dari
registri kelahiran wajib Norwegia 1967-2005. Penelitian ini
menunjukkan bahwa anak-anak perempuan yang lahir dari kehamilan
rumit oleh hiperemesis memiliki risiko 3% memiliki hiperemesis pada
kehamilan mereka sendiri. Perempuan yang lahir setelah kehamilan
terpengaruh memiliki risiko 1,1%. [28] Dalam survei yang diberikan
kepada ibu-ibu yang memiliki kehamilan dengan komplikasi
hiperemesis, tingkat yang lebih tinggi dari hiperemesis dilaporkan
antara saudara mereka. Ini adalah terutama di saudara mereka. [29]
Secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa kecenderungan genetik
mungkin memainkan peran dalam pengembangan hiperemesis
gravidarium.
penelitian biokimia

Hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan overactivation saraf

simpatik dan ditingkatkan produksi tumor necrosis factor (TNF) -alpha
[30] Peningkatan tingkat adenosin juga telah mencatat.; karena
adenosin adalah penekan mapan berlebihan simpatik aktivasi saraf
dan produksi sitokin, peningkatan adenosine plasma di hiperemesis
gravidarum mungkin modulatory. [31] sitokin trofoblas yang diturunkan
telah dilaporkan untuk menginduksi sekresi hCG.
Imunoglobulin C3 dan C4 dan jumlah limfosit secara signifikan lebih
tinggi pada wanita dengan hiperemesis gravidarum. T-helper 1 / Thelper 2 keseimbangan menurun pada wanita dengan hiperemesis
gravidarum, yang menghasilkan peningkatan kekebalan humoral. DNA
janin meningkat telah ditemukan dalam plasma ibu dari wanita dengan
hiperemesis gravidarum, dan DNA meningkat berspekulasi akan
berasal dari trofoblas yang telah dihancurkan oleh sistem kekebalan
tubuh ibu hiperaktif. Dengan demikian, hiperemesis gravidarum dapat
dimediasi oleh penyimpangan kekebalan pada kehamilan. [32, 33, 34,
35]
Dalam penelitian yang lebih baru, Biberoglu et al menunjukkan bahwa
perubahan peroksidasi lipid dan aktivasi T-sel mungkin menjadi
penyebab atau reaksi kompensasi untuk hiperemesis gravidarum. [36]
Penyelidikan mencatat peningkatan kadar signifikan dari
malondialdehid serum (MDA) dan glutathione peroxidase (GPx) di 40
ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan 40
tidak terpengaruh, wanita hamil yang sehat.
masalah psikologis
perubahan psikologis yang berkaitan dengan kehamilan berinteraksi
dengan nilai-nilai negara dan budaya psikologis setiap wanita.
tanggapan psikologis dapat berinteraksi dengan dan memperburuk
fisiologi mual dan muntah selama kehamilan. Meskipun demikian,
hiperemesis gravidarum biasanya penyebab, yang bertentangan
dengan hasil, stres psikologis. Dalam kasus yang sangat tidak biasa,
kasus hiperemesis gravidarum dapat mewakili penyakit jiwa, termasuk
konversi atau gangguan somatisasi atau depresi berat. [37, 38, 39]
Etiologi
Dalam review dari 1.301 kasus hiperemesis gravidarum dari Kanada,
Fell et al menunjukkan bahwa komplikasi medis dari gangguan
hipertiroid, penyakit jiwa, penyakit molar sebelumnya, gangguan
pencernaan, diabetes pregestational, dan asma adalah faktor risiko
independen signifikan untuk hiperemesis gravidarum, sedangkan ibu
yang merokok dan usia ibu yang lebih tua dari 30 tahun mengalami
penurunan risiko. Kehamilan dengan janin perempuan dan satu janin
juga pada peningkatan risiko. [40, 41]
Dalam beberapa penelitian, wanita dari rendah ke kelas sosial ekonomi
menengah, perempuan dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah,
wanita dengan kehamilan sebelumnya dengan mual dan muntah,
wanita pada kehamilan pertama mereka, dan wanita dengan

intoleransi sebelumnya untuk kontrasepsi oral lebih sering mengalami

mual dan muntah selama kehamilan . Mual dan muntah selama
kehamilan juga lebih umum dengan kehamilan ganda kehamilan.
Faktor lain yang telah diajukan termasuk etnis, status pekerjaan,
anomali janin, peningkatan berat badan, mual dan muntah pada
kehamilan sebelumnya, riwayat infertilitas, selang interpregnancy,
korpus luteum di ovarium kanan, dan intoleransi sebelum kontrasepsi
oral.
Faktor risiko hiperemesis gravidarum mungkin termasuk yang berikut:
Sebelumnya kehamilan dengan hiperemesis gravidarum
berat badan yang lebih besar
kehamilan multipel
penyakit trofoblas
nulliparity
Merokok dikaitkan dengan penurunan risiko untuk hiperemesis
gravidarum.
Epidemiologi
Amerika Serikat statistik
Dari semua kehamilan, 0,3-2% dipengaruhi oleh hiperemesis
gravidarum (sekitar 5 per 1000 kehamilan).
statistik internasional
Hiperemesis gravidarum tampaknya lebih umum dalam masyarakat
industri kebarat-baratan dan daerah perkotaan dibandingkan dengan
daerah pedesaan.
Race, jenis kelamin, dan demografi yang berkaitan dengan usia
Tidak ada dominasi ras jelas dicatat untuk hiperemesis gravidarum,
meskipun kurang umum di Amerika populasi India dan Eskimo, serta
kurang umum di Afrika dan beberapa populasi Asia (tetapi tidak
industri Jepang).
Hiperemesis gravidarum mempengaruhi perempuan. Risiko
hiperemesis gravidarum tampaknya menurun dengan usia ibu lanjut.
Prognosa
Hiperemesis gravidarum adalah diri terbatas dan, dalam banyak kasus,
meningkatkan pada akhir trimester pertama. Namun, gejala dapat
bertahan melalui 20-22 minggu kehamilan dan, dalam beberapa kasus,
sampai melahirkan.
Morbiditas / mortalitas
Hiperemesis gravidarum adalah penyebab signifikan kematian ibu
sebelum tahun 1940. Di Inggris, angka kematian menurun dari 159
kematian per juta kelahiran 1931-1940 ke 3 kematian per juta
kelahiran 1951-1960. Charlotte Bront diperkirakan telah meninggal
karena hiperemesis gravidarum pada tahun 1855. Di Amerika Serikat, 7

kematian akibat hiperemesis gravidarum dilaporkan pada 1930-an.

Hari ini, meskipun hiperemesis gravidarum masih terkait dengan
morbiditas yang signifikan, masih langka penyebab kematian ibu.
Perhatikan hal berikut:
Banyak jam kerja produktif yang hilang karena mual dan muntah
selama kehamilan. Hampir 50% dari perempuan yang bekerja percaya
bahwa pekerjaan mereka dipengaruhi, dan sampai 25% membutuhkan
waktu off dari pekerjaan.
Hiperemesis gravidarum adalah penyakit melemahkan yang dapat
menyebabkan penderitaan berat, yang sangat mempengaruhi kedua
pasien dan keluarga mereka. Di sekitar setengah dari wanita ada efek
buruk pada hubungan suami-istri, dan 55% memiliki perasaan depresi.
Dalam salah satu penelitian terhadap 140 wanita dengan hiperemesis
gravidarum, 27% diperlukan beberapa rumah sakit. Beban keuangan
hiperemesis gravidarum pada sistem kesehatan Amerika telah
diperkirakan sekitar $ 130.000.000 dolar per tahun, tidak termasuk
biaya dokter.
Wanita dengan hiperemesis gravidarum yang memiliki berat badan
kehamilan yang rendah (<15,4 lb atau 7 kg) telah meningkatkan risiko
untuk memberikan neonatus berat badan lahir rendah, memberikan
neonatus yang kecil untuk usia kehamilan, kelahiran prematur, dan 5
menit Apgar skor kurang dari 7.
komplikasi
laporan kasus menggambarkan komplikasi maternal berikut
hiperemesis gravidarum:
ruptur esofagus atau perforasi
Pneumotoraks dan pneumomediastinum
Wernicke encephalopathy atau kebutaan
penyakit hati
Kejang, koma, atau kematian
Lainnya komplikasi termasuk gagal ginjal, pankreatitis, trombosis vena
dalam, emboli paru, mielinolisis pons sentral, rhabdomyolysis,
defisiensi vitamin K dan koagulopati, dan avulsion limpa.
Komplikasi yang terkait dengan hiperalimentasi pusat termasuk sepsis,
fungemia, tamponade, infeksi lokal, trombosis vena, infiltrasi lemak
dari plasenta, dan transaminitis.
Pendidikan pasien
pendidikan pasien awal tentang tanda-tanda dan gejala kehamilan
mungkin bermanfaat. Satu studi menemukan hubungan antara mual
dan muntah dan kurangnya pengetahuan tentang kehamilan, stres,
keraguan tentang kehamilan, dan komunikasi yang buruk dengan
dokter dan pasangan.
Awal intervensi mungkin termasuk jaminan dan konseling diet,
termasuk mengarahkan pasien untuk makan makanan kecil, untuk

menghindari tinggi lemak atau makanan pedas, mengikuti isyarat

lapar, dan meningkatkan asupan karbohidrat kering dan minuman
berkarbonasi.
Untuk sumber daya pasien pendidikan, lihat Pusat Kehamilan, serta
Kehamilan dan Morning Sickness (Muntah Selama Kehamilan).
http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview#showall