Indice

Introduccin

Los meningiomas son neoplasias que se originan de las clulas meningoteliales

(aracnoides) en la superficie interna de la duramadre, representan 24 a 30% de
los tumores intracraneales primarios. Aproximadamente 90% de los casos son
benignos grado I de la Organizacin Mundial de la salud (OMS) con crecimiento
lento y susceptibles de curacin tras la reseccin quirrgica completa de la
lesin; sin embargo, existen parmetros histolgicos para su graduacin con
implicaciones pronsticas y de tratamiento. El meningioma atpico corresponde
al grado II y representa 4.7 a 7.2% de los casos, mientras que el meningioma
anaplsico o maligno corresponde al grado III y representa 1 a 2.8%. Ambos
grupos tienen un comportamiento clnico ms agresivo.
Los meningiomas afectan ms comnmente a adultos de edad media y
avanzada con un pico de edad entre la sexta y sptima dcadas de la vida y
son raros en menores de 20 aos, son ms agresivos a menor edad.2,3 Tienen
una mayor incidencia en mujeres con una relacin 3:1 que en los hombres, y se
han demostrado receptores hormonales para progesterona y estrgenos en los
meningiomas, lo cual podra explicar su mayor incidencia en mujeres. La causa
es desconocida, en su mayor parte son espordicos, pero
existen factores de riesgo reconocidos, como la exposicin a radiacin y
padecer neurofibromatosis tipo 2 (alteracin del cromosoma 22).

Epidemiologa

El meningioma es considerado la neoplasia intracraneal ms primaria, lo que

representa 14,3 a 19,0% de todos los tumores intracraneales. Por lo tanto, la
prevalencia estimada es de aproximadamente 100/100.000 con una edad
ajustada, el sexo depende de la tasa de incidencia de 8.4 y 3.6/100.000 un ao.
Segn la clasificacin actual de la OMS, la gran mayora de estos tumores son
clasificado como de grado I (meningioma benigno aka, aproximadamente el 8090%). Con una clara aumentar de recidiva y mortalidad, alrededor de 4,7 hasta
20% de los meningiomas se caracterizan como de grado II (aka atpico)
meningioma, mientras que los tumores de grado III (aka anaplsico) se
producen en 1,0-2,8% de todos los meningiomas (Louis et al. 2007). Aunque
meningioma aparece presumiblemente en todos los grupos de edad con los
nios hasta que se ven afectados, los picos de incidencia notablemente en el
cuarto y la sexta dcada (Chohan et al 2011;.. Rockhill et al 2007). La
distribucin por sexos muestra femenina pre-Dominace entre todos los grupos
de edad con una clara vrtice de casi 2:01 de los aos 30 y 40(. Rockhill et al
2007; Whittle et al 2004;. Wiemels et al 2010.).

Etiologa
Aunque la mayora de los meningiomas ocurren presumiblemente de forma
espontnea y por lo tanto de forma independiente de la radiacin craneal
ionizante ni endgena ni factores exgenos, alta y baja dosis podra ser
demostrado que induce especialmente meningiomas de los grados ms altos
de malignidad (Louis et www.intechopen.com86 meningiomas - Gestin y
Ciruga
al. 2007; Wiemels et al. 2010). Predominio femenino pronunciada entre los
pacientes del dcadas frtiles y diversas expresiones de la progesterona, el
estrgeno y los receptores de andrgenos
sugerir el impacto de las hormonas sexuales en la gnesis de tumores y el
crecimiento.

Posteriormente,

una

relacin

entre

la

administracin

de

anticonceptivos orales / hormonas exgenas (hormona la terapia de reemplazo,

TRH) y un mayor riesgo de desarrollo meningioma fue observado (Michaud et
al. 2010). Por lo tanto, estas observaciones siguen siendo controvertido y el

papel de las hormonas sexuales en la gnesis del tumor necesita ser

determinado en nuevos anlisis. Alrededor del 20% de los meningiomas en
adultos se producen en pacientes con neurofibromatosis Tipo 1 (Wiemels et al.
2010).

Clasificacin topogrfica
Los meningiomas de base de crneo son considerados conceptualmente como
aquellos

meningiomas

localizados

basalmente

en

las

estructuras

del

neurocrneo. ste es un concepto morfolgico que establece artificialmente

lmites anatmicos de estructuras seas de la base craneal. En sentido
anteroposterior, el neurocrneo incluye: techo y paredes orbitarias laterales,
senos fronto-etmoidales, complejo cribiforme, basiesfenoides (plano esfenoidal,
tubrculo selar, alas menores y mayores, seno esfenoidal, y silla turca), y el
basioccipusio (clivus, hueso petroso, agujero magno, incluido canal del
hipogloso y cndilos). Los meningiomas de base craneal han sido clasificados
topogrficamente segn Osama Al-Mefty.

Meningiomas de fosa anterior:

Techo orbitario, rbita y nervio ptico, surco olfatorio, tubrculo selar y
diafragma selar. Los tumores de esta localizacin de forma general representan
5-10%.7 Los sntomas iniciales en este grupo independientemente de la
topografa de la lesin, de forma general se caracterizan por: dficit visual uni
o bilateral progresivo y deterioro de las funciones psquicas superiores. Los
sntomas de aparicin tarda pueden ser cefalea y disminucin de la olfaccin.
El diagnstico de los meningiomas de la base craneal anterior en no pocas
ocasiones se realiza tardo, cuando el tumor ha alcanzado un gran volumen.
Meningiomas del techo orbitario:
Son muy infrecuentes, se unen a la duramadre adyacente al techo orbitario en
la fosa cerebral anterior, son unilaterales y crecen comprimiendo la base del
lbulo frontal. Excepcionalmente pueden llegar a destruir el techo orbitario y
comprimir el globo ocular.

 Meningiomas de la rbita y de la vaina del nervio ptico:

Constituyen un grupo muy infrecuente (incidencia 0.4-1.2%), localizados
intraorbitarios
o en la vaina ptica intra o extracanalicular, son clasificados en primarios y
secundarios. Los primarios surgen habitualmente y se originan de clulas
aracnoideas ectpicas en la estructura
orbitaria, techo, suelo, anillo orbitario, as como de las cubiertas menngeas del
nervio ptico, (raras veces se extienden desde la rbita a travs del canal
ptico o la fisura orbitaria superior hacia la fosa cerebral media en forma de
reloj de arena). Estos meningiomas orbitarios primarios se diferencian de los
paraclinoideos o del seno cavernoso en que estos ltimos invaden el hueso
esfenoidal y secundariamente la rbita
Los secundarios se extienden desde la fosa media o anterior hacia la rbita a
travs del canal ptico, hendidura esfenoida, y techo orbitario. Crecen
comprimiendo la base frontal o el globo ocular). Los sntomas iniciales de forma
general se caracterizan por: dficit visual uni o bilateral progresivo.
Meningiomas del surco olfatorio
Constituyen entre 8-18% de las series quirrgicas, se originan en la lnea media
de la fosa craneal anterior, y sobre la lmina cribosa del etmoides, incluyendo
el rea comprendida entre sta y el plano esfenoidal. Producen desplazamiento
de los tractos olfatorios lateralmente y del quiasma ptico dorsalmente, al
igual que el segmento A2 del complejo arteria cerebral anterior. Reciben
aferencia vascular de las arterias etmoidales anteriores y posteriores. No es
comn la hiperostosis en la base de implantacin.34 Clnicamente comienzan
con cambios conductuales como: apata, prdida del inters, amnesia
retrgrada o antergrada. Tardamente aparece cefalea, anosmia o hiposmia, y
disminucin de la agudeza visual, siendo inusual el sndrome de Foster
Kennedy (anosmia y atrofia ptica unilateral con papiledema contralateral).
Meningiomas del tubrculo selar
Representan entre 4-10% en las series reportadas. Se unen la dura del
tubrculo selar, surco quiasmtico, yugo esfenoidal y diafragma selar (Figura
2). Desplaza los nervios pticos supero-lateralmente, la hipfisis dorsalmente y

pueden invadir los canales pticos. Con gran tamao, comprimen y se desplaza
hacia arriba el hipotlamo y el III-Ventrculo, desarrollndose con frecuencia
hidrocefalia. Reciben la aferencia vascular de la arteria etmoidal posterior. Se
caracterizan clnicamente por disminucin progresiva y asimtrica de la
agudeza visual con defecto campimtrico y hemianopsia bitemporal; aunque
puede detectarse atrofia ptica unilateral,
cefalea, cambios en el status mental y trastornos endocrinos. Es comn la
hiperostosis en la base de implantacin.

Meningiomas del diafragma selar

Estn incluidos por Al-Mefty34 en los de tubrculo selar, se clasifican en: TipoA) se origina de la hoja superior del diafragma anterior al tallo pituitario (se
origina de la hoja superior del diafragma posterior al tallo pituitario y Tipo-C) se
origina de la hoja inferior del diafragma. Por consiguiente el Tipo-A se
caracteriza por dficit visual progresivo y panhipopituitarismo tardo. El Tipo-B
generalmente cursa con panhipopituitarismo, trastornos visuales y disfuncin
hipotalmica. El Tipo- C debuta con panhipopituitarismo y muy tardamente
defecto visual progresivo

Meningiomas de fosa media:

Clinoides anteriores, ala menor del esfenoides, seno cavernoso, quiasma
ptico, borde libre del tentorio en su tercio anterior y medio (Cavum de
Meckel). Presentan una incidencia en relacin con el total de meningiomas
intracraneales de 3.8%.26 Los meningiomas del ala esfenoidal representan
entre 12 y 24%, y los meningiomas del seno cavernoso representan de 1 a
2%.27,28 Los sntomas de debut ms frecuentes son: crisis epilpticas
parciales complejas secundariamente generalizadas, seguido de las crisis de
cefaleas, dficit visual unilateral progresivo, y la hipoestesia hemifacial con
oftalmopleja ipsilateral por toma del III, IV y/o VI nervios craneales. Los
sntomas de aparicin ms tarda que conducen al diagnstico son: en primer
lugar las crisis de cefaleas, en segundo lugar las crisis epilpticas, neuralgias
faciales, trastornos de memoria y por ltimo el dficit visual unilateral
progresivo.
Meningiomas del ala menor del esfenoides:
stos fueron primeramente clasificados por Cushing y Eisenhardt,35 basados
en las caracters- ticas anatomoclnicas, y los dividieron en tres grupos:

- Meningiomas clinoideos o del tercio interno.

Son aquellos que se originan de las clinoides anteriores, en contacto con la

arteria cartida interna, nervio ptico y con posible extensin hacia el seno
cavernoso.
- Meningiomas del tercio medio
- Meningiomas pterionales o del tercio externo.
Los meningiomas del ala menor del esfenoides tercio medio y externo, se unen
a la dura del ala menor y pterion, se expanden en la cisura de Silvio y separan
al lbulo frontal del temporal. sta es la localizacin ms frecuente de
meningiomas de la base craneal y constituyen 18% de los meningiomas
intracraneales. Adems describieron un subtipo nombrado: Meningiomas en
placa del ala menor del esfenoides. stos provocan
invasin del hueso esfenoidal y techo orbitario, con extensin al seno
cavernoso y la fosa temporal. Comprimen las estructuras neurales y vasculares
del canal ptico y hendidura esfenoidal, y pueden extenderse a la fosa
infratemporal. Posteriormente autores como Bonnal y Brotchi,36 aportaron una
nueva
clasificacin anatomoclnica de estos tumores basada en la base de
implantacin, extensin hacia el seno cavernoso, encarcelamiento de la arteria
cartida interna y nervios craneales, quedando
divididos en cinco grupos designados como se muestra en la tabla 1.
Sobre la base de observaciones quirrgica, Al- Mefty37 design tres subgrupos
para los meningiomas clinoideos, que difieren en cuanto al xito en la excresis
quirrgica y morbilidad postoperatoria,
siendo usada por otros autores para reportar sus resultados:

- Subgrupo-I. Son aquellos que ocupan la cisterna carotdea, crecen desde la

regin inferior de la apfisis clinoides anterior y se adhieren a la adventicia de
la arteria cartida interna sin interfase aracnoidea entre los anillos durales
inferior y superior (segmento 5- clinoideo, clasificacin de Alain Bouthillier
1996).
- Subrupo-II. Son aquellos que se originan de la regin superior o lateral de la
apfisis clinoides anterior y se extienden por encima del anillo dural superior,
en la cisterna carotdea. Crecen en sentido superior hacia la cisterna Silviana
desplazando o englobando a la arteria cartida interna y a sus ramas,
quedando el tumor separado de la adventicia de estos vasos por la aracnoides
de la cisterna carotdea y cisterna Silviana.
- Subrupo-III. Se originan en el agujero ptico y apfisis clinoides anterior con
extensin hacia el canal ptico. Generalmente son tumores pequeos que
causan precozmente signos de compresin del nervio ptico.

Meningiomas del seno cavernoso

Son de dos tipos: los que se originan primariamente de la estructura dural del
seno, y los que invaden a esta
estructura venosa pero que se originan en un rea adyacente. Los primarios
del seno son generalmente pequeos, inicialmente pueden ser asintomticos o
provocar dificultad de la movilidad ocular por disfuncin del III, IV y VI nervios
craneales (Figura 5). Generalmente crecen invadiendo el canal ptico, el
clinoide anterior, y la fisura orbitaria superior. Por la pared posterior del seno
cavernoso llegan al Cavum de Meckel clivus y clinoides posteriores. A travs de
la pared medial del seno cavernoso se extienden hacia la silla turca, seno
esfenoidal o seno cavernoso contralateral. Cusimano,39 clasifica estos tumores
segn su extensin
en:

1. Meningiomas del seno cavernoso confinados.

Aquellos que ocupan el seno cavernoso o reas adyacentes como, silla turca,
fosa media y seno esfenoidal, con tamao promedio < 3 cm (Figura 6).
2. Meningiomas del seno cavernoso extendido.
Aquellos tumores que involucran mltiples reas de la base craneal, con
tamao promedio > 3 cm. Desde el punto de vista neurorradiolgico existe otra

clasificacin descrita por Sekhar,con la cual predijo el grado de radicalidad del

abordaje microquirrgico y estim la morbilidad postquirrgica. La misma, se
basa en imgenes

Meningiomas del Cavum de Meckel

Son todos aquellos que se unen a la cubierta dura de la fosa o cavum de
Meckel. Se pueden extender ventral
hacia el seno cavernoso, dorsal hacia el tercio superior del clivus o regin
petroclival, e incluso en ambas direcciones. Generalmente debutan
inicialmente con algias faciales.41 y deben diferenciarse de los meningiomas
esfenopetroclivales.

Meningiomas de fosa posterior

Clivales, petroclivales, petrosos (ngulo ponto-cerebeloso), agujero magno y
del tentorio (borde libre en su tercio posterior, regin lateral y unin
falcotentorial). Diez por ciento de todos los meningiomas se localizan en la fosa
posterior, mayormente a nivel de la regin petroclival, la cara
petrosa del hueso temporal y el agujero magno. Los sntomas por los cuales
debutan estos tumores estn muy en relacin con su localizacin, el volumen
del tumor, la toma de nervios craneales, la compresin del tronco cerebral y
del cerebelo.

Desafortunadamente muchos de estos tumores se detectan

demasiado tarde como se puede ver en la prolongada duracin de los sntomas

iniciales (seis meses - cinco aos).

Existe una divisin anatmica del clivus en tres zonas segn Sekhar:
1. Zona I. Se extiende desde el dorso selar y clinoides posteriores hasta el
borde inferior del conducto auditivo interno (CAI).
2. Zona II. Se extiende desde el borde inferior del CAI hasta el borde superior
del agujero yugular.
3. Zona III. Se extiende desde el borde superior del agujero yugular hasta el
lmite inferior del
agujero magno.
La mayora de los artculos describen cinco localizaciones de estos tumores.AlMefty propone la siguiente clasificacin de estos tumores.

Meningiomas de las clinoides posteriores

Se originan a nivel de las apfisis clinoides posteriores y se extienden
caudalmente hacia el tercio posterior del clivus, cavum de Meckel y porcin

posterior del seno cavernoso. Como lmite inferior puede llegar hasta el nivel
del CAI.
Meningiomas clivales
Se originan en la parte superior, media o inferior del clivus y son muy raros. En
su crecimiento pueden englobar a la arteria basilar, sus ramas perforantes y
nervios craneales desde el III al XII.
Meningiomas petroclivales
Representan entre 3 y 10% de los meningiomas de fosa posterior, se originan
en los dos tercios superiores del clivus, sincondrosis esfeno-occipital o en la
unin petroclival, medialmente al V nervio craneal. Con frecuencia, desplazan
al tronco cerebral y a la arteria basilar hacia el lado opuesto. Igualmente
existen diferencias en cuanto a la presencia de edema en el tronco cerebral.

Yasargil43 describi otra clasificacin dividirlos en:

- Clivales. Cando no tienen extensin secundaria.
- Petroclivales. Si se extienden al pice petroso y fosa media.
- Esfenopetroclivales. Si afectan el seno cavernoso, invaden la silla turca, el
seno esfenoidal e involucran los senos cavernosos bilateralmente).
Recientemente, Ichimura,44 basado en su experiencia quirrgica, consider
que estos tumores pueden dividirse en cuatro subtipos o variantes, en
consideracin al predominio de sntomas, su relacin con los nervios craneales
y a los hallazgos anatomo-quirrgicos. Estos tumores producen sntomas

tardos, con un rango entre 2.5 a 4.5 aos, siendo los sntomas de debut, segn
frecuencia: cefalea, trastornos del equilibrio, disminucin de la audicin,
vrtigo y visin doble. Otros sntomas incluyen dficit del V nervio craneal,
papiledema, signos cerebelosos, y trastornos cognitivos.

Meningiomas esfenopetroclivales
Invaden la parte posterior de seno cavernoso y crecen en la fosa craneal media
y posterior. El clivus seo y la punta del peasco estn afectadas y el seno
esfenoidal invadido. La invasin bilateral de los senos cavernosos es frecuente.
Meningiomas del ngulo pontocerebeloso
Segn las observaciones derivadas de los actos quirrgicos, stos se originan
en la cara posterior del hueso petroso ocupando la cisterna cerebelo potica.47
Al Mefty48 los divide en dos grupos segn su crecimiento con respecto al CAI.
Aquellos que se originan por delante del CAI y los que se originan por detrs
(Figura 9). Los del segundo grupo, crecen desplazando las estructuras
neurovasculares con afectacin de la audicin en
grado variable, pero con mayor posibilidad de conservacin de la audicin en la
mayora de los casos en comparacin con los schwannomas vestibulares
Meningiomas del agujero yugular
Son extremadamente raros y se extienden desde el agujero rasgado posterior
hacia el foramen Magno, desplazando a los nervios craneales IX, X, XI y XII.
Meningiomas de agujero Magno
Representan de 1.8 a 3.2% del total de los meningiomas y entre 4.2 y 20% de
los meningiomas de fosa posterior. De los tumores extraxiales benignos de esta
regin los meningiomas son los ms frecuentes (60-75%). Estos tumores nacen
de la duramadre de la charnela occipitoatloidea, generalmente son anteriores o

anterolaterales (Figura10), y slo 20% son posteriores o posterolaterales. La

zona de origen se extiende anteriormente desde el tercio inferior del clivus al
margen superior del cuerpo del axis, lateralmente hasta el tubrculo yugular y
borde superior de la lmina de C2 y posteriormente desde el borde anterior de
la escama del hueso occipital a la apfisis espinosa de C2. Se describen dos
tipos principales:
a) Meningioma craneoespinal, que se origina en el tercio inferior del clivus,
anterior y lateral al bulbo y se proyecta hacia el foramen magno.
b) Meningioma espinocraneal, que se origina en la regin cervical alta,
posterior o posterolateral a la mdula espinal y se proyecta hacia la cisterna
bulbocerebelosa.
El tipo craneoespinal tiene una frecuencia de presentacin de 70 a 97% de los
casos. De acuerdo con la direccin de su crecimiento pueden ser clasificados
en anteroposteriores y lateromediales. Por su situacin respecto a los
ligamentos

dentados,

en

anteriores,

anterolaterales,

posteriores

posterolaterales. Por su tamao, con base en la correlacin existente entre el

dimetro de la lesin y el del agujero magno, en pequeos < del tercio del
dimetro transverso del agujero magno, medianos entre: un tercio y la mitad
del dimetro del agujero magno y grandes > de la mitad del dimetro del
agujero magno.

 Meningiomas tentoriales
Representan segn Yasargil,52 30% del total de los meningiomas de fosa
posterior. Teniendo en cuenta la base de implantacin del tumor en relacin
con el tentorio. l los divide segn ocupen uno de los tres anillos del tentorio:
- Del anillo interno (borde libre). A su vez los subdividen en anterior, medio
y posterior. Los del borde libre anterior son infrecuentes. Los del borde libre
medio son ms frecuentes y crecen hacia la hendidura de Bichart. Se
relacionan lateralmente con el uncus del temporal y medialmente con la unin
pontomesenceflica, los nervios craneales IV, V, la arteria coroidea anterior,
cerebral posterior y cerebelosa superior. Los del borde posterior son menos
frecuentes que los del grupo anterior y crecen hacia la cisterna cuadrigeminal,
provocando compresin de la lmina cuadrigeminal, III ventrculo y sistema
venoso de Galeno.
- Del anillo externo. Comprende la zona del tentorio unida al seno transverso
y se subdivide en: Torculares, de los senos transversos y transverso-sigmoides.
- Del anillo medio. Comprenden la zona entre los dos anteriores. Por lo
regular no invaden estructuras venosa a no ser los falcotentoriales que adems
se extienden hacia la regin pineal. Los meningiomas del tentorio adems
pueden extenderse hacia el compartimiento supra e infratentorial o ambos.
Adems frecuentemente son diagnosticados cuando tienen un tamao grande
y es difcil determinar su sitio de origen.

Cuadro Clnico
Los meningiomas suelen ser de crecimiento lento y, por lo tanto, puede crecer
hasta un tamao grande antes de causar sntomas. Estos tumores se
encuentran con mayor frecuencia en las cubiertas de la regin parasagital /
falcine (cerca de la parte superior de la cerebro) y la convexidad (la curva
exterior) del cerebro. Otros lugares comunes incluyen la cresta esfenoidal en el
parte inferior del cerebro, llamada la base del crneo.
A medida que el tumor crece, puede interferir con la normal funciones del
cerebro. Los sntomas dependern en la localizacin del tumor. Los primeros
sntomas son
por lo general debido a una mayor presin en el cerebro causado por el tumor
en crecimiento. Dolor de cabeza y debilidad en un brazo o la pierna son los ms
comunes, aunque las convulsiones, tambin se pueden producir cambios en la
personalidad o problemas visuales. El dolor y la prdida de sensibilidad o
debilidad en los brazos o
piernas son otros de los sntomas ms comunes.
Grupos de Signos y Sntomas. Como se expres antes, el cuadro clsico de
Hipertensin

Endocraneana caracterizado por la triada de Cefalea, Nuseas

y/o vmitos y Edema de Papila no se presenta desde el inicio si no cuando ya

ha avanzado el proceso tumoral. Otros signos son aquellos relacionados con

disfunciones especficas segn la ubicacin de la lesin y su proximidad a las
llamadas reas parlantes del cerebro como son en o cerca de la

corteza

motora en el lbulo parietal o del rea frontotemporal del hemisferio

dominante que controla la funcin del lenguaje.
Tambin pueden presentarse fenmenos isqumicos en relacin al robo
vascular al desviarse la sangre a alimentar al tumor antes que a la corteza
cerebral vecina, lo cual puede conducir a un sndrome deficitario o irritativo,
en el primer caso se puede observar severo deterioro de la funcin visual o en
el segundo la posibilidad de desarrollar un sndrome convulsivo de tipo focal
con generalizacin posterior.

Diagnstico
Radiologa simple de crneo
Desde el desarrollo de la tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM), la radiologa simple de crneo ha dejado de emplearse en el
diagnstico de los meningiomas; adems, nicamente el 15% de los
meningiomas intracraneales puede manifestar algn dato reconocible en el
estudio radiolgico simple, como la presencia de hiperostosis, ostelisis y
alteraciones en los surcos vasculares, etc. [1].
Tomografa computarizada
La TC ha perdido protagonismo en la evaluacin de los meningiomas
intracraneales; sin embargo, permite detectar una gran mayora de stos,
siendo una tcnica valida por su rapidez (se emplea en la mayora de las
situaciones de urgencia) y por su utilizacin sin problemas en pacientes
portadores

de

neuroestimuladores.

dispositivos

implantables,

como

marcapasos

Figura 18: Se muestra imgenes de un TA simple (A), un TAC contrastado (B), y una
gammagrafa (C y D) de un paciente masculino de 71 aos de edad con diagnostico de cncer de
prstata. A) Muestra masa extra axial en regin derecha. B) Muestra reforzamiento del tumor,
efecto de masa, y edema intra-cerebral. C y D) Muestra involucro seo en regin de la lesin
demostrada por TAC y en las diferentes partes del cuerpo afectadas.

Por estas razones, la mayora de los meningiomas son diagnosticados primero

con TC y posteriormente complementados con otras tcnicas de imagen.
Adems, la TC es superior a la RM para evidenciar los efectos sobre el hueso
adyacente, especialmente la destruccin sea que puede aparecer en los
meningiomas atpicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas
benignos [2].

Figura 17: Se muestran imgenes de un TAC simple (A y B) y un TAC contrastado (C y D) de un

paciente masculino de 59 aos de edad que presenta defecto visual en ojo derecho con
meningioma interventricular. El TAC mostro una masa bien circunscrita en cuerno occipital del
ventrculo lateral izquierdo, la cual dilata moderadamente el mismo. Adems se encuentran
placas de Calcio (++) probablemente pertenecientes a los plexos coroideos desplazados.
Tambin se puede observar edema el cual causa un borramiento de las cisuras adyacentes a la
lesin y un efecto de masa en cuerno frontal ipsilateral. C y D) muestran un reforzamiento
homogneo de la lesin.

La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones, mientras

que con la administracin de contraste intravenoso alcanza unas cifras de

deteccin cercanas al 95% [1]. El meningioma tpico muestra una masa

hiperdensa de morfologa hemisfrica, redondeada o lobulada, de contornos
bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, que suele presentar
un engrosamiento en la porcin que contacta con el tumor (cola dural). Cuando
se administra contraste intravenoso, presenta un realce intenso y homogneo,
y habitualmente se acompaa de un discreto edema peritumoral. La presencia
de

calcificaciones

es

ms

frecuente

en

los

subtipos

transicionales

fibroblstico, y es infrecuente en los meningiomas malignos. Fuera de este

patrn, puede haber meningiomas isodensos, hipodensos o con reas qusticas
[2]. Las

formas malignas presentan patrones ms heterogneos, tanto sin

como con contraste; el edema peritumoral suele ser intenso y los bordes
tumorales, irregulares

Figura 16: Imgenes A y B pertenecen a un paciente femenino de 44 aos de edad. A) Corte

axial de TAC simple; muestra un tpico meningioma para-sagital lobulado hiperdenso. B) Corte
axial de TAC contrastado; muestra un reforzamiento (es decir se observa hiperdenso) del tumor y
la presencia de edema ligero de la materia blanca adyacente. C) Corte axial de TAC contrastado
de un paciente femenino de 68 aos de edad; muestra un meningioma en placa reforzado en el
ala izquierda del esfenoides y hiperostosis del tejido esfenoidal adyacente y de los huesos
orbitarios. Adems se observa un ligero involucro extra-axial del tumor en la parte izquierda de
la fosa media alrededor de las reas con hiperostosis. El involucro de los tejidos blandos es mejor
observado mediante RM. D) Corte coronal de TAC simple de un paciente femenino de 79 aos de
edad; muestra la calcificacin de un meningioma en regin tentorial derecha.

Resonancia magntica
La

seal

de

RM

es

similar

en

todos

los

tipos

de

meningiomas,

independientemente de su tipo histolgico; la mayora muestra una seal

homognea en las diferentes secuencias. El meningioma tpico presenta

isoseal o ligera hiposeal con respecto a la corteza cerebral en las secuencias

T1, y vara desde hiposeal a ligera hiperseal en imgenes potenciadas en T2.
Todos los meningiomas se realzan de forma rpida e intensa con el contraste
intravenoso. En las variedades atpica y malignas, presentan reas necrticas,
hemorrgicas y qusticas que le confieren una seal heterognea, y los lmites
de separacin con el parnquima circundante suelen ser menos definidos [3].
En ms de la mitad de los casos existe cola dural rodeando la base de los
meningiomas, y, aunque no es especfico, s es muy sugestivo de meningioma,
relacionndose con infiltracin tumoral o con engrosamiento reactivo de la
duramadre [1,4]. El edema asociado a los meningiomas tiene un origen
vasognico, y probablemente est relacionado con la secrecin por parte del
tumor del factor de crecimiento endotelial, y con menor frecuencia es el
resultado directo de la compresin sobre el cerebro adyacente o de la
compresin/invasin de los senos venosos [4,5]; la presencia de edema
intraaxial puede predecir un mayor ndice de recidiva [6].Las tcnicas de
difusin con RM son tiles en la evaluacin de diversos tumores cerebrales
primarios [7]. Numerosos estudios han demostrado una relacin estrecha entre
los valores del coeficiente de difusin aparente y la celularidad tumoral [8-10].

Figura 15: RM sin contraste de paciente femenino de 46 aos de edad. A) Ventana T1-WI en
corte axial; muestra un pequeo meningioma (de la convexidad) en la regin fronto-parietal
izquierda con su base en la duramadre que es casi isointenso a la materia gris del cerebro. B)
Ventana T2-WI en corte axial; muestra el tumor de calidad hiperintensa en comparacin a la
materia blanca del cerebro e isointenso en comparacin a la materia gris del cerebro. No
muestra datos de edema. C) Ventana FLAIR-WI en corte axial; muestra un incremento en la seal
de intensidad en comparacin a la materia blanca del cerebro y ligeramente hiperintenso a la
corteza cerebral normal. D) Ventana T2-WI en corte coronal; muestra mismos hallazgos que
corte axial anterior.

El estudio de Kono et al [11] acerca del valor de la difusin en los tumores

cerebrales, en el que incluye 18 meningiomas de bajo grado, encontr una
buena correlacin con la celularidad tumoral, pero no con el subtipo
histolgico.
Hay pocas referencias sobre el valor del coeficiente de difusin aparente para
diferenciar el grado histolgico, y en los estudios publicados los resultados son
contradictorios [9,12]. Filippi et al [13] encontraron valores del coeficiente de
difusin aparente ms altos que el parnquima normal en un grupo de
meningiomas tpicos, y ms bajos en el de meningiomas atpicos, con una
diferencia estadsticamente significativa. Por el contrario, Yamasaki et al [14],
en un estudio retrospectivo de 275 pacientes, en los que se incluyeron 55
meningiomas, encontraron que el coeficiente de difusin aparente no era
predictivo del grado de malignidad o del subtipo histolgico. En el reciente
estudio de Nagar et al [15], en el que analizaron 23 meningiomas de bajo
grado y 25 atpicos y malignos, encontraron unos valores de coeficiente de
difusin aparente significativamente diferentes entre ambos grupos, sin
solapamiento entre ellos. Tambin pudieron observar una disminucin del
coeficiente de difusin aparente en dos tumores que recidivaron, con un
incremento en su grado de malignidad.La espectroscopia por RM tambin se ha
mostrado

til

para

diferenciar

los

meningiomas

de

otros

tumores

intracraneales; sin embargo, no permite distinguir su grado histolgico [16].

Los meningiomas se caracterizan por la presencia de un pico importante de
colina y, en menor medida, de alanina; la presencia de acetilaspartato y
creatina suele ser testimonial. Cuando se analiza el cociente colina/creatina
entre meningiomas tpicos y atpicos, las diferencias no son estadsticamente
significativas [16]. Georgiadis et al [17] emplean una combinacin de
espectroscopia por RM y RM volumtrica para distinguir entre meningiomas y
metstasis cerebrales. La discriminacin obtenida entre ambos tumores
cuando se emplea la espectroscopia por RM es del 90%, con la RM volumtrica
es del 95%, y asciende al 100% cuando se emplean ambas tcnicas.

Figura 15: RM contrastada del mismo paciente de la figura 14. A) Ventana T1-WI en corte axial;
muestra un refuerzo en la intensidad (es decir se observa hiperintenso) de la masa tumoral. B)
Ventana T1-WI en corte coronal; muestra un refuerzo en la intensidad de la masa tumoral.
Tambin la presencia de una cola de duramadre (flecha naranja) lo que representa un
endurecimiento de la misma; ya sea por reactividad al tumor o por infiltracin del mismo. C)
Corte ms posterior al B.

Recientemente, Chernov et al [18] estudiaron con espectroscopia por RM

protnica una serie de 82 meningiomas de diferentes grados histolgicos sin
encontrar una significacin estadstica entre los diferentes parmetros
metablicos, el grado histolgico del meningioma o su ndice mittico. En el
anlisis univariante, encontraron que en los tumores con un ndice MIB-1 mayor
del 5% existe un aumento en el contenido de colina (p = 0,0444) y un
descenso del ndice acetilaspartato/colina (p = 0,0203); sin embargo, ambos
parmetros pierden su significacin en el anlisis multivariante con otros parmetros clnicos y radiolgicos.

Angiografa cerebral
La angiografa convencional ya no constituye una prueba fundamental en el
diagnstico

de

los

meningiomas

intracraneales;

sin

embargo,

en

dos

situaciones, la angiografa convencional puede estar justificada, en los casos

que sea indispensable para la planificacin quirrgica de meningiomas

ntimamente adheridos a grandes vasos intracraneales o cuando se realiza una
embolizacin preoperatoria para minimizar la perdida hemtica durante la
ciruga [19]. En esta ltima situacin, deben valorarse y conocerse los cambios
que se producen en las imgenes de RM que incluyen un descenso en la
captacin de gadolinio y una reduccin en la difusin del segmento tumoral
devascularizado [20,21].

Figura 19: La inyeccin de contraste en la arteria cartida interna izquierda demostr una masa
difusa de 5cm en regin supraselar izquierda de aparicin temprana y fase venosa tarda. En
contraparte con la inyeccin de contraste en la arteria cartida interna derecha que no demostr
anormalidades.

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica que se ha
mostrado til para la distincin de diferentes tumores cerebrales, incluidos los
meningiomas. En estos tumores, la PET con 18F-fluorodexoxiglucosa (FDG)
permite diferenciar no slo el grado de malignidad, sino tambin la posibilidad
de recidiva (ndice de agresividad). Los meningiomas atpicos tienen unos
ndices ms altos de utilizacin de glucosa que los tpicos [22]. Lee et al [23]

realizaron un estudio comparando el ndice tumorsustancia gris (TSG) en

estudios FDG-PET y los ndices MIB-1 y mittico de un grupo de 59
meningiomas de diversos grados histolgicos. Observaron que el ndice TSG es
significativamente mayor (p = 0,002) en los meningiomas de grado II y III que
en los de bajo grado, existiendo tambin una correlacin significativa con el
ndice MB-1 (p = 0,009) y con el ndice mittico (p = 0,03). En los cinco
meningiomas que tuvieron recidiva, observaron que el TSG era ms alto que en
los tumores que no presentaron recidiva, aunque sin obtener significacin
estadstica. Sin embargo, en el anlisis univariante observaron que el TSG (p <
0,0001), el MIB-1 (p < 0,0001), la presencia de infiltracin del parnquima (p =
0,007) y el grado de la Organizacin Muindial de la Salud (p = 0,04) son los
factores relacionados con la recidiva tumoral. Thorwarth et al [24] publicaron la
utilidad de la adquisicin de imgenes empleando 68Ga-dotatoc-PET/RM para
la planificacin de la radioterapia en pacientes con meningioma, indicando que
se consigue una mejor delimitacin del volumen tumoral.
Patologa
Las cuatro variables histolgicas ms importantes son:
1.Grado.
2.Subtipo Histolgico.
3.ndice proliferativo.
4.Invasin a cerebro.
Existen diversos sistemas de clasificacin patolgica, y formas de transicin
entre los tipos mayores histolgicos. Ms de un patrn histolgico es observado
en los tumores. La clasificacin de la OMS 2000 se muestra en la siguiente
tabla:
Clasificacion de Meningiomas de la OMS
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Meningoepitelial
Cordoide
Papilar
Fibroso
Celulas
Claras
Rabdoide
Anaplasico
( fibroplastico)
(intracraneal)

Transicional(mix

to)
Psamomatoso

Atipico

Angiomatoso
Microquistico
Secretor
Abundante
en
tejido
linfoplasmocitari

o
Metaplasico

1.Meningiomas con un bajo grado de recurrencia y/ocrecimiento

agresivo (Grado 1 OMS):
a.Meningotelial o meningoteliomatoso, tambin conocido como sincitial: el ms
comn. Laminas de clulas poligonales. Algunos usan el trmino angiomatoso
para la variante meningoteliomatosa con relacin estrecha de mltiples vasos
sanguneos. (Figura-10)

Figura 10: Microfotografas de espcimen tumoral que demuestra inclusiones meningoteliales

adems de varios espirales menngeos (A: hematoxilina y eosina, aumento 100),
inmunoreactividad positiva para vimentina (B: inmunotincin de vimentina, aumento 100), y
inmunoreactividad positiva para antgeno de membrana epitelial (EMA) (C: inmunotincin EMA,
aumento 100). (12)

b. Fibroso o fibroblstico: clulas separadas por tejido estromal de tipo

conectivo. Su consistencia es ms elstica que la del meningotelial o
transicional. (Figura-11A)
c. Transicional: es intermedio entre el meningotelial y el fibroso. Las clulas
tiene forma de huso, pero se pueden encontrar reas clulas tpicas del
meningotelial. Se pueden encontrar verticilos; algunos de ellos se encuentran
calcificados (cuerpos de psamoma). (Figura-11B)

d.Psamomatoso: cuando encontramos la calcificacin de los verticilos de la

variante meningotelial. (Figura-11C)
e. Angiomatoso. (Figura-11D)
f. Microqustico: tambin conocido como hmedo o meningioma vacuolado.
La caracterstica es la dilatacin del espacio extracelular que usualmente se
encuentra vacio, pero que ocasionalmente contenten sustancias que tien con
PAS8 (? glicoprotena) o contienen grasa. Los quistes pueden unirse y formar a
groso modo quistes visibles a travs de estudios de imagen y pueden asemejar
a un astrocitoma. (Figura-11E)
g. Secretor. (Figura-11F)
h. Abundante en tejido Linfoplasmocitario. (Figura-11G)

Figura 11: A) Micrografa (hematoxilina y eosina) de meningioma fibroblstico. Est compuesto por fascculos
de fibras que asemejan clulas con abundante colgeno en su intersticio. B) Micrografa (hematoxilina y
eosina) de meningioma transicional. Las clulas tumorales estn organizadas en verticilos con centros
hialinizados y calcificados. (13) C) Micrografa (hematoxilina y eosina) de meningioma psamomatoso con
numerosos cuerpos de psamoma calcificados y escaso componente meningotelial. (14) D) Micrografa
(hematoxilina y eosina) de meningioma angiomatoso. E) Micrografa (hematoxilina y eosina) de meningioma
microqustico que muestra pequeos quistes llenos de una mucina eosinoflica.
F) Micrografa (hematoxilina y eosina) de meningioma secretor que presentan inclusiones intracitoplsmicas eosinfilas y
PAS positivas. (15) G) Micrografa de meningioma abundante en tejido Linfoplasmocitario. (16)

2. Meningiomas con un alto grado de recurrencia y/o crecimiento

agresivo:
a. Variante atpica: aumento en la actividad mittica (1-2 figuras mitticas/ en
un campo de alto poder), aumento de la celularidad, reas focales de necrosis,

clulas gigantes. El pleomorfismo celular no es comn y carece de importancia

pos s mismo. El aumento de la atipia celular se correlaciona con el aumento en
la agresividad. (Figura-12A)
b. Variante rabdoide9: usualmente posee caractersticas malignas y gran
agresividad.

El

comportamiento

es

indeterminado

cuando

no

posee

caractersticas malignas. (Figura-12C)

c. Variante maligna: conocida tambin como la variante anaplsica, papilar o
sarcomatosa. Caracterizada por frecuentes reas mitticas, invasin cortical,
rpida recurrencia despus de una aparente remocin tumoral completa, y rara
vez metstasis. Frecuentes reas mitticas ( 4 por campo de alto poder) o la
presencia de caractersticas papilares como grandes predictores de malignidad.
Son ms comunes en gente joven. (Figura-12B)

Figura 12: A) Micrografa (hematoxilina y eosina) de meningioma atpico. B) Micrografa

(hematoxilina y eosina) de meningioma maligno donde podemos observar una elevada actividad
mittica y una necrosis abundante. Los meningiomas maligno tienen un aspecto histolgico de
malignidad superior al de los meningiomas atpicos. (15) C) Micrografa (hematoxilina y eosina;
400x) de meningioma rabdoide donde podemos observar necrosis en donde se aprecia
morfologa rabdoide en la clulas viables as como un aspecto de tipo apopttico con
condensacin de los ncleos y retraccin del citoplasma. (16)

ndice Proliferativo
Debido a la variacin entre las diferentes instituciones y observadores, el uso
de los ndices de proliferacin (e. g. Ki-67 o MIB-111) no debe ser el nico
determinante para indicar el grado de severidad. A pesar de ello, estos ndices
se relacionan con el pronstico (prognosis) de la enfermedad (Tabla 3).
Agregamos la frase con la alta actividad proliferativa, se sugiere un alto
ndice proliferativo del tumor.

Figura 13: Se muestran 3 micrografas (x400) por medio de tcnicas de inmunocitoqumica para
Ki-67 en diferentes grados del mismo. A) Grado 1 o meningioma benigno. B) Grado 2 o
meningioma atpico. C) Grado 3 o meningioma anaplsico. Las diferencias en el MIB-1 Lls no
siempre son tan evidentes entre los diferentes grados de meningioma.

Invasin Enceflica
La presencia de invasin del parnquima cerebral aumenta los niveles de
recurrencia a nivel de la variante atpica de los meningiomas (no anaplsica),
pero no es un indicador de malignidad. Invasin al parnquima cerebral en la
variante atpica de meningiomas no es indicador de comportamiento maligno.
Agregamos la frase con invasin al encfalo, que sugiere un mayor riego de
recurrencia. Metstasis Raramente los meningiomas metastatizan fuera del
sistema nervioso central. La mayora de los que lo hacen son angioblsticos o
malignos. El pulmn, el hgado, los ganglios linfticos y el corazn son los
lugares

ms

comunes

para

metstasis.

Diagnostico

Diferencial

Consideraciones Diagnosticas de Meningioma

1. Mltiples meningiomas: sugiere neurofibromatosis tipo 212.
2. Xantoastrocitoma pleomrfico13: pueden mimetizar a un meningioma por su
localizacin perifrica, y pueden tener una cola de duramadre.
3. Enfermedad de Rosai-Dorfman: se sospecha especialmente cuando se
encuentran lesiones extra-craneales. Es una enfermedad del tejido conectivo
que presenta histiositosis sinusoidal y linfadenopata (la mayora cursan con
linfadenopata cervical) masiva indolora. Comn en adultos jvenes. La
presentacin aislada solamente intra-craneana es rara. En la RM: se observa

mejor una masa con base en la duramadre de caractersticas similares a un

meningioma, puede tener una cola de duramadre. Localizaciones intra-axiales
ms comunes son: las convexidades del crneo, la para-sagital, la supraselar,
el seno cavernoso. Patologa: Tejido conectivo denso fibrocolagenoso con
clulas en forma de huso e infiltracin linfoctica, con la presencia de
marcadores CD68 y S-100. En la proliferacin histoctica no se encuentra
malignidad. Los histiocitos espumosos son caractersticos. La ciruga y la
inmunoterapia son inefectivos. Bajas dosis de radioterapia pueden ser la mejor
opcin.

Figura 14: A) RM (T1-WI) de paciente con enfermedad de Rosai-Dorfman que muestra el grado
de invasin a cavidades orbitarias. B) Fotografa de un paciente nigeriano con enfermedad de
Rosai-Dorfman que demuestra proptosis bilateral. (18) C) Fotografa de paciente con enfermedad
de Rosai-Dorfman. Las manifestaciones orbitarias aisladas no aclaran el diagnstico.

Tratamiento
Indicaciones de tratamiento
El abordaje teraputico de los meningiomas se har en funcin de distintos
factores, unos dependientes del paciente, como edad, sexo y situacin clnica,
y otros relacionados con el tumor, fundamentalmente su localizacin y tamao.
En numerosas ocasiones, los meningiomas son diagnosticados de forma
incidental al realizar un estudio de imagen por algn motivo no relacionado
directamente con el hallazgo. En la mayora de las ocasiones, se trata de

pacientes de edad avanzada a los que se practica una TC y/o una RM en el

contexto de un accidente cerebrovascular, en el estudio de una demencia o
porque han sufrido un traumatismo craneal. En estos casos, debe valorarse
adecuadamente la relacin entre la clnica y la localizacin del meningioma
antes de decidirse por un tratamiento especfico. No debemos olvidar que los
meningiomas incidentales en el anciano, sobre todo en las mujeres, no son una
patologa infrecuente, y que muchos de ellos no progresan, y cuando lo hacen
es a un ritmo muy lento; por lo tanto, no precisan un abordaje teraputico [2527]. En estas situaciones debe realizarse un seguimiento de imagen, al menos
durante dos aos, para detectar una posible progresin del tumor, en cuyo
caso se reconsiderar el tratamiento. Oya et al [28] publicaron recientemente
un estudio sobre 244 pacientes con 273 meningiomas intracraneales, seguidos
de forma conservadora en un perodo de seis aos, de los cuales 120 (44%)
presentaban progresin. Observaron que, dentro de este grupo, los pacientes
menores de 60 aos (p = 0,0004), la ausencia de calcificaciones (p = 0,027), la
presencia de hiperseal en secuencias T2 (p = 0,021)
y la presencia de edema (p = 0,018) son los que presentan un mayor riesgo de
crecimiento tumoral. En el estudio de regresin (Cox), observaron que la edad
menor de 60 aos (hazard ratio, HR = 1,54; intervalo de confianza al 95%, IC
95% = 1,05-2,3), el tumor mayor de 2,5 cm de dimetro (HR = 2,23; IC 95% =
1,44-3,38) y la ausencia de calcificaciones (HR = 4,57; IC 95% = 2,69-8,2) se
asocian con un menor tiempo de progresin. Los factores que en opinin de los
autores obligan a un mayor seguimiento de los meningiomas en los que se
decide por una opcin conservadora sern: los tumores mayores de 2,5 cm de
dimetro, el sexo femenino, la hiperintensidad en secuencias T2, la presencia
de edema y los meningiomas sintomticos.
Ciruga
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica completa de la masa
tumoral, acompaada de
una extirpacin generosa de la duramadre que lo rodea y, si existe infiltracin
del hueso, ste debe ser tambin resecado. Sin embargo, esta situacin ideal
slo es posible en los meningiomas espinales, de la convexidad y de la hoz. Por
el contrario, los meningiomas que afectan al seno cavernoso, a la regin
petroclival y los que infiltran el seno longitudinal superior, entre otros, son ms

difciles de abordar quirrgicamente y de conseguir una extirpacin completa

sin unas tasas significativas de morbilidad o mortalidad.
Los meningiomas que afectan al seno sagital superior pueden extirparse
completamente, incluso
en aquellos casos que infiltran el seno. DiMeco et al [29] indican que si el seno
est parcialmente obstruido, ste puede abrirse para practicar una extirpacin
completa y, si es necesario, reemplazarlo por un injerto venoso. Si el seno est
totalmente obstruido, puede extirparse completamente. Una alternativa menos
agresiva es resecar la porcin externa y aplicar radiociruga sobre el resto. La
ciruga de los meningiomas de la base craneal ha sufrido en los ltimos aos
considerables adelantos tcnicos que permiten resecciones completas o muy
amplias con escasas complicaciones, aun en aquellas localizaciones como el
clivus o el agujero magno, consideradas durante mucho tiempo como
inoperables. Los meningiomas del surco olfatorio constituyen nicamente el 5%
de todos los meningiomas y suelen alcanzar gran tamao antes del
diagnstico. El abordaje clsico subfrontal con una craneotoma bifrontal u
orbitofrontal permite acceder a toda la extensin del tumor con poca retraccin
de los lbulos frontales [30]. El abordaje pterional facilita la reseccin en la
mayora de los casos con menor retraccin del frontal, evitando la entrada en
el seno frontal. Los meningiomas del tubrculo selar, que constituyen el 5-10%
de todos los meningiomas, pueden resecarse empleando un abordaje pterional
siguiendo la tcnica de Dolenc, aunque los abordajes orbitocigomtico (tcnica
de Al-Mefty) e incluso bifrontal pueden ser alternativas vlidas [31,32].
Los meningiomas de la tienda del cerebelo representan nicamente el 5% del
total de meningiomas intracraneales y tienen una especial dificultad quirrgica,
debido a la posibilidad de crecimiento hacia los compartimentos supratentorial
e infratentorial, afectando con frecuencia al seno transverso. Cuando crecen en
el compartimento infratentorial, pueden ser abordados a travs de una
craniectoma suboccipital, combinando un abordaje retrosigmoideo lateral en
aquellos tumores de localizacin lateral; los supratentoriales pueden abordarse
por craneotoma subtemporal o parietooccipital; en los casos de extensin
mixta supra e infratentorial, se precisan abordajes combinados, y las
posibilidades de extirpacin completa oscilan alrededor del 80%,

con escasa morbilidad [33,34]. Los meningiomas de la fosa posterior suelen

presentar dificultades tcnicas sobreaadidas, debido a la existencia de
estructuras neurovasculares de capital importancia. Los meningiomas del
clivus pueden ser operados por diferentes abordajes, aunque la craneotoma
subtemporal-retromastoidea-presigmoidea (abordaje petroso de Al-Mefty) es la
que
permite la realizacin de extirpaciones ms seguras. Para los meningiomas
petroclivales, sobre todo si tienen gran extensin supratentorial, Samii et al
[35] aconsejan la reseccin quirrgica en dos tiempos: en el primero se realiza
un abordaje retromastoideo suprametal para extirpar la porcin posterior del
tumor y descomprimir el tronco cerebral, y un segundo abordaje mediante una
craneotoma frontotemporal permite descomprimir la va ptica y la cartida.
Los meningiomas del ngulo pueden abordarse por una craniectoma
suboccipital

unilateral

requerirse

una

craniectoma

presigmoidea

retrolaberntica (petrosal). El abordaje en los meningiomas del agujero magno

vendr determinado por la localizacin y extensin del tumor, as como por sus
relaciones con la mdula y la situacin del implante dural. Requerirn un
abordaje mediante craniectoma suboccipital extrema lateral (far lateral) que,
en ocasiones, puede precisar reseccin de los arcos posteriores de C1 y C2
[36].
El avance en las tcnicas neuroendoscpicas permite, en la actualidad,
resecciones completas de
meningiomas de la base craneal empleando abordajes mnimamente invasivos
y con reducida morbilidad [37]; sin embargo, necesitan infraestructura y
entrenamiento especfico. El empleo de embolizacin preoperatoria para
reducir el sangrado tumoral no parece tener hoy en da un papel importante, y
podra reservarse slo para casos puntuales [19].

Radioterapia
La radiociruga estereotctica es una alternativa importante para dos tipos de
meningiomas: aqullos de pequeo volumen situados en reas criticas o de
mayor dificultad para el acceso quirrgico, y como una opcin complementaria
para los meningiomas resecados parcialmente; en ambos casos, el criterio de

tratamiento estriba en que los tumores tengan menos de 35 mm de eje mayor

[38]. En la serie de Kondziolka et al [39] sobre 1.045 meningiomas
intracraneales en 972 pacientes, tratados a lo largo de 18 aos, se observ que
con radiociruga estereotctica con gamma knife hay un control tumoral a los
cinco aos del 93% en los de grado I (en los tumores sin confirmacin
histolgica es del 97%). Sin embargo, en los de grado II y III, el control fue del
50 y del 17%, respectivamente. A los 10 aos, el control en los meningiomas
de bajo grado ascendi al 91% (el 95% en los que carecan de histologa). No
tuvieron ningn caso de tumor radioinducido.
Halasz et al [40] publicaron recientemente su experiencia con radiociruga
estereotctica protnica en el tratamiento de 51 meningiomas benignos,
obteniendo un control de crecimiento a los tres aos del 94%, e indicando que
esta tcnica es ms segura y efectiva que la radiociruga convencional con
fotones, ya que permite una mayor homogeneidad de la dosis, una mejor
proteccin de los rganos de riesgo y una menor dosificacin sobre el tejido
sano.
La

radiociruga

estereotctica

fraccionada

permite,

mediante

el

fraccionamiento, una mejor proteccin de los tejidos vecinos, por lo que est
indicada para meningiomas del nervio ptico o adyacentes a la va ptica.
Adler et al [41] trataron 49 pacientes (27 meningiomas) con una distancia de 2
mm a la va ptica, obteniendo un buen control tumoral sin afectar a la
agudeza visual. La radioterapia con intensidad modulada (IMRT) se ha
empleado en meningiomas complejos de la base craneal. El estudio de MilkerZabel et al [42] con 94 pacientes, de los cuales el 61% recibi diversos
tratamientos previos y el 39% no tena confirmacin histolgica, que fueron
tratados con IMRT, con una dosis media de 57,6 Gy, obtuvo un control local del
tumor en el 93,6% de los casos. Clark et al [43] realizaron una comparacin
entre radioterapia con arcos estticos, IMRT y arcos dinmicos en meningiomas
de la base craneal, indicando que la IMRT es
una tcnica eficaz para tratar meningiomas de ms de 25 cm3, debido a una
mayor conformidad y a la preservacin del tejido normal, en particular para el
tronco cerebral y el lbulo temporal ipsilateral.

Tratamiento farmacolgico
Diferentes alternativas teraputicas se han ensayado con vistas a los
meningiomas no resecables. Basados en la presencia de receptores de
progesterona,

se

han

realizado algunos estudios reducidos

empleando

mifepristona. En el estudio de Lamberts et al [44], se trataron 12 pacientes con

meningiomas inoperables con una dosis de 200 mg/da de mifepristona
durante 12 meses, y nicamente se obtuvo una reduccin en el tamao del
tumor en tres casos. Tambin se ha empleado el tamoxifeno, pero con
resultados similares [45]. La hidroxiurea se ha utilizado para el tratamiento de
meningiomas, basado en su capacidad de producir apoptosis en cultivos
celulares [46]. Diversos estudios han mostrado la estabilizacin en la
progresin en pacientes con meningiomas no resecables [47,48]. El reciente
estudio de Swinnen et al [49] con 29 pacientes con
meningiomas en progresin tratados con hidroxiurea (20 mg/kg/da) observ
que, aunque ninguno de los tumores se redujo, el 71% se estabiliz, con un
intervalo libre de enfermedad de 27 meses. En la ltima revisin de
Chamberlain et al [50] sobre 60 meningiomas de grado I tratados con ciruga y
radioterapia y que recidivaron, manejados con hidroxiurea, no se consigui
estabilizacin radiolgica en ninguno de los casos, y nicamente el 35% de los
pacientes present cierto grado de estabilidad clnica. Concluyeron indicando
que la hidroxiurea no es un buen tratamiento para estos pacientes y que deben
buscarse nuevas vas.Tambin se han empleado diferentes regmenes de
quimioterapia, sobre todo en meningiomas atpicos y malignos. El estudio de
Chamberlain [51] con 14 pacientes intervenidos de meningiomas de alto grado
tratados con radioterapia (59-60 Gy), seguidos de tres ciclos de vincristina,
adriomicina y ciclofosfamida para los pacientes con reseccin total, y seis
ciclos para las resecciones subtotales, constat un tiempo medio de progresin
del tumor de 4,6 aos y una supervivencia media de 5,3 aos, ligeramente
mejores que en los pacientes tratados nicamente con ciruga. El mismo grupo
oncolgico ha empleado irinotecn (CPT-11) en 16 pacientes con recidiva de
meningioma tratados previamente con ciruga y radioterapia, pero el estudio se
suspendi al no apreciarse a los seis meses mejora

en la progresin libre de enfermedad [52].El empleo de interfern- y en

meningiomas recidivados se ensay en algunos estudios, pero con resultados
no concluyentes [53]. Como los meningiomas presentan receptores de
somatostatina, se han empleado tambin anlogos de la somatostatina. En el
estudio de Chamberlain et al con 10 pacientes, la mitad obtuvo la progresin
libre de enfermedad del 44% a los seis meses [54].El empleo de inhibidores de
los receptores del
factor de crecimiento epidrmico fue ensayado en un estudio de Norden et al
[55] con 25 pacientes

que presentaban una recidiva de meningioma (ocho

benignos, nueve atpicos y ocho malignos) y que no se haban tratado con ms

de dos ciclos de quimioterapia. Emplearon dos frmacos diferentes, gefinitib
(16 pacientes) y arlotinib (9 pacientes). La progresin libre de enfermedad y la
supervivencia a los 6 y 12 meses en ambos grupos no mostraron diferencias
significativas. El estudio concluy afirmando que los actuales inhibidores de los
receptores del factor de crecimiento epidrmico no tienen un papel significativo
en el tratamiento de los meningiomas recidivados, independientemente de su
tipo histolgico.

Bibliografia
1. Historia natural y clasificaciones de los meningiomas de la base
craneal -Lpez Flores Gerardo, Samblas Garca Jos, Gutirrez-Daz
Jos A, Bustos P de Salcedo Jos Carlos, Sallabanda Daz Kita
Mdico-Neurocirujano,

Presidente

de

Instituto

Madrileo

de

Oncologa (IMO). Unidad de Radiociruga y Neurociruga. Sanatorio

San Francisco de Ass, Fundacin Grupo IMO. Madrid, Espaa.
Revista Mexicana de Neurociencia. Enero-Febrero, 2011; 12(1): 3849
2. Meningiomas:

apariencia

por

tomografa

por

resonancia

magntica. Localizaciones ms frecuentes. Ivn Leyva-Prez,

Guadalupe

Guerrero-Avendao,

Jos

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