DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LA AFASIA L EL DIAGNOSTIC DE LA AFASIA La afasia es un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesidn en las reas cerebrales que controlan su emision y comprensiGn, asi camo sus compo- rentes (es decir, el conocimiento seméntico, fonolégico, morfoldgico y sintactico); sin embargo, dependiendo de la localizacién —o localizaciones— de la lesién y de las formas diferentes de afasia, estos componentes pueden estar daitados o pre- servados de forma diferenciada, Es importante tener presente que la afasia no es tn trastorno de la memoria, ni una alteracién del pensamiento, como se presenta en algunas condiciones psiquidtricas o en estados confusionales. Aunque algu- nas formas de afasia se acompanan de disartria, la afasia en si no es un trastor- no articulatorio como resultado de lesiones en las dreas y vias motoras del habla. A. ANOMIA: UN SINTOMA NUCLEAR DE LA AFASIA La afasia se manifiesta de diversas formas, dependiendo de qué componentes del lenguaje estin mas afectados, pero el sintomna nuclear de la afasia lo constitu- yen los problemas en ta evocacién ~o recuperacién—de palabras (denominacién), que son més persistentes en comparacién con los sujetos normales no lesiona- dos cerebrales. Estos obstculos para recuperar palabras abarcan desde una dif cultad moderada para producir las palabras deseadas en una conversaci6n a una incapacidad para producir palabras bajo cualquier condician, incluyendo las res- puestas a los tests cle denominacién que trabajan directamente con etiquetas con~ Grelas para objetos familiares. Por esta razén, el diagndstico de la afasia debe comenzar documentando la existencia 0 no de problemas importantes en la evo- ‘cacién de palabras, independientes de los problemas de memoria, de las allera~ iones del pensamiento o de los estados confusionales. 1. Determinar la presencia de anomia £1 término anomia se utiliza a menudo para descrbir los problemas en la evo cacién de palabras; no obstante, hay que apuntar que la dificultad para recuperar las palabras deseadas existe también en personas que no presentan afasia camo,SO MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIO p. 6, en intoxicaciones provocadas por drogas o en estados de fatiga extrema. Para delerminar la presencia de una anomia alésica se deben ulilizar pruebas lexi cas que incrementen su dificultad, controlando los factores que pueden llevar a extraer conclusiones incorrectas. 2. Tests de denominaci6n por confrontacién Los tests de denominacién por confrontacién implican que un sujeto deno- mine objetos 0 acciones dibujados, y se utilizan para identificar y valorar la pre- sencia de una anomia. Las ventajas de estos tests son que las respuestas correc tas son inequivocas y que los estimulos pueden elegirse sobre la base de variables ‘que pueden afectar a la ejecucién (es decir, longitud de las palabras, clasificacién semantica, frecuencia de uso de la palabra en la lengua, complejidad fonolégica y carga emotiva). Ademis, los tests de denominacion pueden estandarizarse tenien- do en cuenta la edad, el nivel de estudios y algunas variables culturales. Un test popular de denominacién es el Test de Denominacién de Boston (Boston Naming Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2000), pero en la prictica cualquier test de examen de la afasia estandarizado incluye, al menos, un subtest relacionado con la denominacién. Los inconvenientes de los ests de denominacién por confrontacién son que pueden fallar en la identificacion de sujetos con ligeros problemas afésicos y que los estimulos visuales pueden no denominarse por culpa de una percepcién anémala. Ademas, para administrar ¢ interpretar los tests de denominaci6n, el ‘examinador debe anolar la naturaleza exacta de cualquier respuesta incorrecta para identificar los errores afasicas de denominacidn, como los que se muestran en la tabla 4.1. Estos errores afasicos deben distinguirse de los errores de deno- minacién no-afésicos, como los que produce una percepcidn visual errénea (p.¢j, en el dibujo de una ehamaca» decir «Es una sonrisa>) 3. Otros tests de recuperacién léxica Los tests de denominacién por confrontacién sélo pueden diagnosticar y valo~ rar la presencia de una anomia, el sintoma nuclear de la afasia. Otras tarees pue- den completar el panorama de las alteraciones en la denominacién de la afasia TABLA 4.1. Errores de denominacién afésicos para el estimulo eHamaca» Formas Ejeinplos Manifestaciones vacies sung de esas cosas Neologismos Esuna esclerbera Gircuntoquics Con ella puedes tumbarte afuera Parafasias seménlicas Es una coma Parafasias fone Fs unit humorDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LA AFASIA 54 como, p. ej, la utilizacién de escenas dibujadas representadas en laminas y las tareas de recuerdo libre como las que describen las actividades de multitareas (p. ej, como cambiar un neumatico pinchado o cual es la ruta desde casa hasta el hospita). De estas dos tareas, esta diltima implica una mayor demanda porque no se proporcionan ayudas en forma de dibujos en la busqueda de palabras y por- que los pensamientos deben ordenarse secuencialmente. Hay que apuntar que es exiremadamente dificil estandarizar pruebas que impliquen un recuerdo libre. Por otro lado, algunos tests para afasicos incluyen normas relacionadas con el con tenido producido a la hora de describir una lamina: p. ¢, los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992) induyen normas (puntuaciones estanda- res y clasificaciones por percentiles) para anotar el numero de unidades correctas de informacion que se producen al describir una lamina que incluye varios even- tos (pasado, presente y futuro} dentro de una tienda de comestibles. De hecho, se necesitan formatos no-estandarizados para detectar la anomia de algunos suje- tos con trastornos leves. 4, Unas palabras sobre ta evocacién en la denominacién Algunos tests para la afasia incorporan un subtest de xevocacion», tambien denominado Muidez de palabras © luidez verbal. La evocacién es una ‘area que implica una capacidad para organizar los estimulos del habla en conjuntos rela- cionados semantica (p. ¢,, nombres de animales) o fonoldgicamente (p. ¢}, pala bras que comienzan con la letra S). La evocacién requiere el uso de estrategias como la subclasificacion de palabras relacionadas (p. ¢}, animales de granja, ani- males del z00} para guiar la busqueda, el mantenimiento de un listado en la memoria de trabajo para conseguir el objetivo de la tarea y la retencin de las palabras ya producidas. Asi, las bases en un trastorno de la evocacién son difi- de determinar porque los déficit en estas pruebas pueden estar causados por factores ajenos a la afasia. La evocacién por categorias est normalmente afectada en la afasia, pero también se encuentra alterada en cualquier forma de demencia, asi como en taumatismos craneales cerrados y en trastornos neuro- l6gicos progresivos como la enfermedad de Parkinson, Ademds, no se recomienda el uso de este tipo de evocacisn como tnico método para determiner la presen cia de una anomia afasica, dado el gran ndmero de habilidades que se necesitan para llevarla a cabo. La afasia, por lo tanto, debe diagnosticarse sobre la base de un importante problema en la recuperacién léxica (anomie). La figura 4.1 mues~ tra los pasos que deben seguirse para el diagndstico de una afesia. ll. CLASIFICACION DE LAS AFASIAS A. FORMAS DE AFASIA CLASIFICABLES Aunque la anomia se encuentra presente en todas los afdsicos, la afasia no es un trastomo unilario. Existen formas de afasia que pueden clasificarse depen52 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA Paciente con accidente cerebral vascular (ACV) Y ealizacion de tests estandarzados de evacacion lexica ¥ Problema afisico da evacacién lxica [anor ¥ Diagréstico: atasia Figure 4.1. Disgnosticar una afesia (determinando una anomia). diendo de la preservacién o la alteracién de ciertas modalidades lingiisticas. Durante los tltimos 150 afios, los afasidlogos han desarrollado taxonomias para diferenciar varias formas de afasia. En la actualidad, el sistema de clasificacién més comuinmente ulilizado en los articulos cientificos y en el ambito clinico es el que se conoce como sistema de clasificacién de «Boston», designacién que nace, en parte, porque los afasiGlogos que utilizaban el Boston en los afios sesen- ta (Norman Geschwind, Frank Benson, Harold Goodglass y Edith Kaplan) fue ron los responsables de poner al corriente y actualizar las descripcones dasi- «as de las formas de afasia. Este sistema de clasificacion ha alcanzado popularidad porque se ha comprobado su utilidad en la mayoria de los casos, desde un punto de vista tanto dlinico como clinicoanatémico. Las formas de las denominades afasias clésicas con frecuencia se conocen como sindromes afésicos corticales, aun cuando las lesiones no estén limitadas a la corteza. A pesar de esto, el uso de la palabra cortical distingue estos sindromes de los sindromes subcorticales, identificados recientemente, donde las lesiones se confinan a las estructuras subcorticales (ver el capitulo 2). La mayoria de sujetos diestros con una afasia como consecuencia de un ataque en el hemisferio izquier- do, manifestardn un sindrome afasico cortical o subcortical. Con la recuperacién de las capacidades verbales, pueden observarse evoluciones a sindromes menos graves. Los sindromes afasicos descritos se presentan en la tabla 4.2. TABLA 4.2. Sindromes afisicos ‘Sindromes afisicos «corticales» Sindromes afésicos «subcorticules» Alasia de Broca Alasia anterior capsular/putaminal Afasia de Wernicke ‘Afasia posterior capsularjputaminal Alasia de conduccién Afasia global capsuiar/putaminal Afasia ansmica Afasia talimica Afasia motora transcortical Aasia sensorial transcorlical Afasia global Afasia no fluida mixtaDIAGNESTICO Y CLASFIGACION DE LAAFASA 5S. Nota: en muchos casos de afasia con lesiones hemisféricas izquier- das, existird una historia de inicio subito, a menudo con pardlisis 0 debi lidad concamitante en el costado derecho, seguida de una estabilidad o mejoria en los sintomas del trastorno verbal o motor. Si, en lugar de esto, se detecta un lento inicio del habla o problemas verbales con un cont nuo deterioro, entonces deberia considerarse e investigarse una etiolo- 9 diferente del ACV (p.}, demencia, tumor cerebral vasculitis 0 ence- falitis). 41. Estadio 1 en Ia clasificacién de la afasia: determinar la fluidez del habla y la longitud de la frase Aunque la presencia 0 ausencia de afasia puede determinarse sobre la base de anomalias en la evocacién de palabras tipica de la anomia afasica, la clasifi- cacién de la afasia comienza con una evaluacién de la fluidez en la emisién ver- bal. Algunos parimetros (como la destreza articulatoria, la forma gramalical y la linea melédica) se utilizan para determinar la fluidez en algunos tests como en Test de Boston para el Diagndstico de ta Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Exa- mination, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000), requieren un juicio dinico cualitativo y son, en consecuencia, dificiles de estandarizar. Por esta razGn, Helm- Estabrooks (1992) se centré en la longitud —cuantitativa— de la frase como méto- do para juzgar la fluidez verbal en los ADP. En la estandarizacién de los ADP, un promedio en la longitud de la frase de nueve palabras o mas, fue considerada la puntuacion de corte para clasificar la emision verbal como «laramente fluidar. Los sujetos con afasia «claramente no-fluida» presentan en su emisién un promedio de longilud de la frase de cero a cinco palabras. Un tercer grupo de enfermos aparece con promedios de lon- gitud de frases de seis a ocho palabras; este grupo se designa como «semiflui do», siendo la etiologia de la mayorfa de estos sujetos un ictus subcortical (ver el capitulo 2). La longitud de la frase se define como el nimero de palabras producidas en una Gnica espiracidn o sin una pausa significaliva, Para determinar la longitud de la frase en la afasia, es mejor obtener el promedio de las tres emisiones significa tivas mas largas, producidas en las tres condiciones que provocan respuestas a un discurso narrativo como el siguiente: — Respuesta a una pregunta directa (p. ¢, s€Qué le sucede?s) — Descripcién de una lémina (p. ¢, El rabo de las gallelas» del TBDA; «a tien- da de comestibles» en los ADP). — Respuesta a un aspecto que posea un significado emotive histérico (p. ej, «Qué puede decirme de la llegada del hombre a la luna?s; «Recuerda el 11 de septiembre de 20017; ZQué sucedio?s).54 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA La raz6n para utilizar estos tres métodos en la determinacién de la longitud de la frase es la existencia de una gran variabilidad en la fluidez que presentan las afasias, dependiendo de! tipo de tarea narrativa, Entre los factores que pueden afectara la longitud de la frase se incluyen los siguientes: — Carga emotiva del tema, — Demandas mnésicas. — Restricciones del vocabulario. Una persona con afasia fluida (un promedio en la longitud de la frase de nueve © mis palabras) puede mostrar una longitud reducida de la frase, secundaria a problemas especificos en la evocacién de palabras, cuando se describe una kami nna: p. ¢j, el promedio de una mujer en la longitud de la frases al relatar aconte- Cimienios relacionados con su infarto cerebral era de 16 palabras (p. &. «Yo que- ria hacer bien eso pero todo ese lipo de cosas con la cosa que padias); sin embargo, el promedio de las tres frases més largas desciende a cinco palabras, en la descripcion de una lamina (p. ¢), «Un nifio que esta...»; «y picd algo con este...) Otra persona con afasia puede tener dificullades para describir sucesos difici les de recordar, relacionados con su ataque, pero puede presentar una mayor flui- dez al describir un acontecimiento histrico emotive. P. ¢), una mujer presentaba un promedio cn la longitud de la frase de tres palabras al hablar de su infarto cere- bral (p.cj, «Esteba ... muy bien ... nunca enferma, Nunca he fumado ... alo mgor ... he sido mala. .. 0 qué se yor), pero se elevaba a siete palabras cuando respondia Cuestiones relativas al presidente Kennedy’ (p. ej, «Lo mataron cuando era joven. Fue la primera ver que lo vi) Por lo general, los sindromes afasicos caen dentro de las calegorias de no-flui- do, semifluido y fluido, como se muestra en la figura 4.2. Asi, la fluidez en la afa- sia puede determinarse de acuerdo con el promedio en la longitud de la frase de las tres emisiones mas largas. 2. Estadio 2 en la clasificacion de fa afasia: determinar la preservacién de la capacidad de comprension auditiva Los afasislogos se refieren a la capacidad para decadificar el estimulo sonora verbal como comprension auditiva. La comprension auditiva no se encuentra casi nunca preservada en la afasia, pero segiin cual sea e! sindrome afdsico la com- prensién auditiva puede ser relativamente més pobre, mejor 0 a la par con la pro duccidn oral, De este modo, la comprensisn auditiva puede utilizarse para conse- guir un diagnéstico mas preciso que el que ofrecen las amplias dlasificaciones de afasia fluida y no-fluida. ¥ En los ADP, el hecho historica emotivo se relaciona con acontecimientos propios de los Estados Unidos, como el presidente Kennedy.DIAGNOSTICD Y CLASFIGACION DE LAAFASA 55 Diagnostica: afasia y txencién de muestras de discursa y (Promedio de palabras en las 3 mejores emisiones] (05 palabras) (6-8 poladres) (9 omés palabras) ‘Masago fluidas ‘Alasias semifluidas Afasias fuidas Alesis de Broce Asie anterior capsuler/puteminal | | Afesia de Werricke ‘facia motora transcartical | Afasia posterior capsular/putaminal | | Afesia sensorial transcortical Alasie no-fuida mixta Afasia valémica Aesia de conduccion Afasies dobales Atesia andrrica Figura 4.2. Estadio 1 en el diagnéstico de un sindrome afésica: determinar la fluidez Los problemas de comprensién auditiva afasicos abarcan desde una incapaci- dad para comprender palabras aisladas hasta los problemas para comprender oraciones, érdenes complejas 0 discursos narrativos. Por esta razén, la evaluacion de lo comprensién auditiva incluird varias clases de estimulos. Como cn la deno- minacién, la comprensién de palabras aisladas puede estar influida por variables como la frecuencia de uso de las palabras 0 su categoria semanlica: p.¢), algunos sujelos muestran una relativa mejor comprension para palabras que designan acciones en relacidn con los nombres de los objetos. Algunas subcategorias seman- ticas, como las partes del cuerpo o los nombres de los colores, pueden ser espe- Gialmente dificiles. Asi, un examen de la afasia en la cabecera de la cama que se centre slo en la capacidad de un enfermo para sefialar las partes del cuerpo, puede producir impresiones equivocadas sobre la capacidad de comprension auditiva, La realizacion de érdenes verbales sencillas y complejas es un método comun para analizar la comprensidn en la afasia; no obstante, segtin cual sea la orden, una apraxia en un miembro (ver capitulo 6) puede evitar una ejecucidn correcta de una orden, a pesar de una adecuada comprensiGn de la larea. Los movimien- tos axiales (p. ¢j, xiSiéntese con la espalda derechab; xilnclineseb) no estaran pro- bablemente afeciados por la apraxia y, por lo tanto, se incluyen en la evaluacion de la comprension; ademas, estos movimientos pueden combinarse para valorar la capacidad del enfermo en el seguimiento de érdenes complejas (p. ¢, «iGirese y luego inclineseb), Muchos tests estandarizados de la afasia incluyen érdenes complejas que requieren la manipulacién de objetos (p. ¢), «fonga el boligrafo al otro lado del libro y gire la tarjeta), Aunque la capacidad de comprender y reali- zar ordenes complejas en multiples situaciones de la vida diaria es importante, aquellas que incluyen los tests de afasia a menudo son poco habituales, perdien- do et contexto y la relevancia de las actividades funcionales, como cuando tene- mos que aprender a subir escaleras con una pierna escayolada y con muleias.5G MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA Otra forma de valorar la comprensién auditiva consiste en preguntar a los. sujetos con afasia preguntas sino. Esta tarea asume que la persona posee de manera fiable una forma de indicar si y no. Algunos enfermos con alteraciones agudas no son capaces de producir respuestas verbales o gestuales fiables, a pesar de conservar la capacidad de comprender la pregunta planteada. Por esta raz6n, el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Rams- berger, Nicholas y Morgan, 1989) incluye un conjunto de botones si/no que pue- den ser aprelados para responder a las preguntas; sin embargo, sea cual sea la forma de respuesta es importante tener en cuenta que, al responder sio no a una pregunta, existe un 50% de posibilidades de responderla correctamente, por lo que las preguntas siino deben siempre presentarse en parejas que puedan expre- sarse en olras palabras (p. ¢, «cLleva usted guantes en sus pies?»; «dLleva usted guantes en sus manos?s) y las respuestas en ambas preguntas deben ser correc- tas para puntuar. Ademas, los enfermos pueden responder mejor ante pregun- tas personales importanles o incluso emotivas que ane cuestiones de hechos: puntuales o relacionadas con el conocimiento del mundo (p. e,, «Esta viva su madre? versus «Es azul el cielo?»). Cuando se utilizan preguntas relacionadas con el conocimiento del mundo, es importante considerar los conocimientos pre- mérbidos del enfermo. La comprension de material narrativo (parrafos largos) también se examina con parejas de preguntas si/no, Las historias que se relacionan con sucesos emo- tivos y del dia-a-dia (p. e), un pinchazo en un neumilico en un viaje de vacacio~ nes) pueden ser ms féciles de comprender que los parrafos que describen infor- macin formal o no familiar (p.¢j, la costumbre de construir nidos de las cigiiefas). Una vez ms, el conocimiento premérbido puede dar a los enfermos una venta~ ja 0 una desventaja en la comprensiGn de este ultimo tipo de cuestiones. La capa- cidad para obtener informacién de los parrafos también puede verse afectada por la variable cognitiva de la deduccién: las historias pueden construirse de forma que algunos hechos sean manifiestos mientras que otros estan implicitos. La comprensién de la informacién tacita normalmente es mas dificil en los sujetos con afasia En resumen, la comprensin auditiva de sujetos afésicos se evalia mejor tenien- do en cuenta diferentes tareas que impliquen varias formas para indicar la com- prensidn. Los resultados de esta valoracién pueden utilizarse para clasificar las formas de afasia, como se muestra en la figura 4.5. 3. Estadio 3 en la clasificacion de la afasia: determinar la capacidad de repeticion Como se muestra en la figura 45, la afasia global, la afasia no-fluida mixta y fas tres formas de afasias semifluidas, pueden diagnosticarse a partir de la lon id de la frase y de la comprensidn auditiva. Para diferenciar la afasia de Broca de la afasia motora transcortical, la afasia de Wemicke de la afasia sensorial transcortical, y la afasia de conduccién de la afasia andmica, debe evaluarse laDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DELAAFASA 57 Leyenda NF: no-tuida CUP post.” afesia censular/outaminal posterior ‘AMI: afasie motora transcortical CUP ane afasia capsular/putarninal anterior AST; afasia senswrial trenscortical Realizacian de tests estandarizados da comprensién auditiva CCopacided de comprensin aucitiva ——_—<——— Wo-fluides Somiflider Fuidas Muy Bactarte Relatvamen.| p., Altamen. Relativamen.| 5.4, Ralatvemen pobre pobre preservada variable preservade % preservada y oY Y y oY y y y WE Brora: oR iy cP |Wemicke: Conduccién: mite AMT | post, T@H6MICD any, AST Anomica Global Figura 4.3. Estadio 2 on el diagndstico de un sindrome sfésico: determiner la capacidad de comprensién auditiva. posibilidad de repetir. Como en el caso de la comprensidn auditiva, es impor- tante considerar la relativa preservadén o alteracién de la repeticidn vis-a-vis con el habla conversacional. Los enfermos fluidas y no-fluidos pueden mostrar patrones de repeticidn relativamente pobres o buenos, cuando esta capacidad se compara con la capacidad de estos pacientes para producir unidades de habla similares en la conversacin. Las pruebas de repeticidn incluyen palabras aisladas, sintagmas y oraciones. Igual que en la denominacién y en la comprensién auditiva, diversas variables afedardn ala ejecucién en la repeticién de un enfermo, por lo que deberian ser consideradas cuando se eligen los estimulos. Entre estas variables se encuentran Ja frecuencia de la palabra, la longitud y la complejidad fonologica. la categoria seméntica, la carga emotiva y la categoria gramolical (p. ¢j, palabra de contenido versus palabra de funcién). Las palabras aisladas representarian una variedad de categorias semanticas y deben incluir tanto palabras de alta frecuencia como de baja frecuencia. Algunas personas afésicas presentan una dificullad especifica cuando deben repetir palabras de funcidn (también denominadas palabras gra- maticales) 0 ntimeros. En general, as palabras de alta frecuencia monosilabas y con carga emotiva son las mas faciles (p. ej, «amon 0 «cerveza), mientras que las palabras fonoldgicamente complejas mullisilabas y de baja frecuencia cuestan mas de repetir (p. ej, «microscopioy). Asimismo, la repeticidn de sintagmas y de oraciones tambien estara influida por estas variables, por lo que los estimulos que se evalien deben elegirse de acuerdo con esto, es decir, sintagmas cortos de la vida diaria (p. ej, «Sienteseb), sintagmas cortos «complejos (p. 6, «La muda de58 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAFIA DE LA AFASIA las serpientes»), emisiones largas de alta frecuencia (p. ¢), «Decidié pasar la noche en un hoteby y largas producciones de baja frecuencia (p. ¢), «La termadinamica trala las acciones mecénicas del calon). Ast la relativa capacidad para repetir pala- bras, sintagmas y oraciones se utilizar para clasificar las afasias, como se mues~ traenla figura 44. En la figura 4.5 se muestra el diagndstico completo de la afasia y el «irbolr de clasificacién. B. AFASIAS INCLASIFICABLES OCASIONADAS POR UN ICTUS Aproximadamente, del 10 al 15% de sujetos manifiestan formas inclasificables de afasia tras un ictus en el hemisferio izquierdo; en otras palabras, su patron de preservacian y trastorno del lenguaje no se puede equiparar con los descritos en la categoria sindrémica cortical y subcortical. Entre los factores que pueden expli- car estas formas atipicas de afasia podemos citar los siguientes: — Presencia de ictus en ambos hemisferios. — Combinaciones inusuales de dreas lesionadas en el hemisferio izquierdo. — Dominancia cerebral atipica teniendo antecedentes familiares o siendo uno mismo zurdo 0 ambidextro. — Variabilidad individual de la organizacién cerebral o de la vascularizacion cerebral. ~ Historia neurolégica de traumatismo, insuficiencia cardtida, trastornos psiquidtricos o abuso de sustancias Leyenda NWF nesfida GP post.: afasia capsuler/guteminal posterior AMT: alasia motora trenscortical GP ant. afasia capsular/putaminal anterior AST: afscia sencorial trenacortical Realizacén de tests astandarizados de repetiion ‘Copecidad de repeticion ——————— ‘No-fluidas Semifuiex Fluids Pobre Pobre Pobre Buera | Buena Buena Pobre | Pobre Buena Pobre Buena yoy Y VEY FY HL PF YY NE cP OP | Werni- Conds And- rita Broce AMT | ar, Talémica post. | ce AST cin mica Global Figura 4.4. Estadio 3 en el diegnéstico de un sindrome afésico: determinar la capacidad do repoticién.DIAGNOSTICO Y CLASFIGAGION DE LA AFASIA 59 Pasienta con scidente cerebral vascular (ACV) Reslizecién de tests estandarizados de eracacion léxica Y Problema afasica de evecacion léxica fanamial Y Diagnostica: afasia v Obcencién de musstres de cisourso (Promedio de galebras ert las 3 mejores emisiones) Administracién de tests estandarizatos ‘comprensign auditiva Canacidad de comorensisn aucitiva Y (05 palebrss) (68 palabras) ‘omés polebra) ‘Afasias no fludas ‘Afasiag semifiidas, ‘fas tuidas, Afasia de Broca ‘Afasia antar‘or capsular/putaminal || Afasia de Wernick Afasis motors tvarscortical | | Masia posterior capetiar/putaminal | | asia sensorial trenscortica Afasia no-tuida mixts| Afasiatalameca ‘Afasia de conduccién Aasias globales Alasia andmica v ‘Afatiag idee ia nif Nation sobre pobre presenvede | POP “Yarabie preservads | POO? v y v Y ¥ v v ¥ Gobal Talémica mate AMT | post. Muy — Bastane Relativamen. Alvamen. Relativamen. Relativernen. preservada Ne Boca; | OF cP |Wemicke; Conducsien; ant AST Andee ¥ Administracién de tests estandaricados de rope Copacdad de repaticion 7 ‘Aasias fluidas Poure Poore Pobre Buena Buena Pobre | Pobre Buena Pobre Buena y te yoy Yoe¥vyi|y YoY ¥ cP | Weri- Condy Ané- Global jhyea Sroca AMT Talémica gow | one AST Sn ima Leyenda NF: no-tuida CP post.: afecia cepcular/puteminal posterior ‘AMT: afecia motora trarscortical (CP ant: afasia capsular/putaminal anteror | AST: afasia sensorial trenscortica Figura 4.5. Visién de conjunto de la clasificecion de los sincromes afésicos.GO MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA Ill. ASPECTOS CUALITATIVOS DE LOS SINDROMES AFASICOS CON EJEMPLOS DE HABLA En la seccidn anterior, se ha descrito una aproximacion cuantitativa y sistema tica que ha permitido la dasificacién de los sindromes afasicos cortical y subcor~ tical, en relacién con la actuacién en tareas de recuperacion léxica, longitud dela frase, comprensiGn auditiva y repeticidn. Al mismo tiempo, los rasgos cualitalivos del habla lipifican estos sindromes y ayudan en la realizacion de un diagndstico diferencia. En esta seccién, se disculirn estos rasgos y se proporcionaran ejem- plos de individuos que presentan varios sindromes. Los patrones de la produc- cin verbal se redaciaran por escrito. A, AFASIAS NO-FLUIDAS 1. Afasia de Broca La afasia de Broca se caracteriza por una anomia, una longitud de la frase corta (de cero a cinco palabras por espiracién, una comprensién auditiva relativamen- te preservada y una repeticisn bastante pobre. El rasgo cualitalivo mas importan- te de la produccidn verbal es el agramatismo, donde el habla proposicional est formada principalmente por palabras —sustantivos— de contenido nombres, ver- bos principales) con pocas palabras de funcion (pronombres, verbos auxiliares, preposicicnes y articulos). Breves emisiones pueden estar conectadas por «y» y muchas oracones se presentan simpificadas e incompletas, aunque pueden uli- lizar expresiones sobreaprendidas epreempaqueladas» como «Lo s 0 «No puedo decirlo». La articulacién por lo general es esforzada y se presentan trastomos en el nivel de la produccion de fonemas y silabas, interrumpiendo la melodia y el ritmo del habla. Son comunes las parafasias fonéticas, aunque también pueden aparecer otra clase de errores. El ejemplo siguiente de habla muesira algunos de estos rasgos de la afasia de Broca Exawunanor: éQué le ha pasado? PACINETE CON AFASIA.——Veinticuatro ... abril. Europa. Mi madre, mi padre, DE BROCA: mi marido. Vamos a... aeropuerto. Paso... billte... y me caigo. En el aeropuerio. Me caigo... y ampu lin ... amlancia?... lleg6. Me cogi... y hospital. 2. Afasia motora transcortical La afasia motora transcortical (AMT) se caracteriza por una iniciacion alterada de la produccién verbal, anomia, longitud de la frase coria (de cero a cinco pala- bras por espiracién), buena comprensién auditiva y, a diferencia de la afasia de 2 Parafasias fonémicas de eambulanciasDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LA AFASA 61 Broca, una relativa buena repeticién. El habla espontanea, cualilativamente, se caracteriza por breves emisiones que pueden estar formadas por palabras de fun- ion y oraciones, cortas pero incompletas, producidas sin el esfuerzo articulalo- rio observado en la afasia de Broca. EI déficit basico parece ser la incapacidad para generar oraciones 0 cadenas de oraciones completas, como se aprecia claramen- te cuando se trata de producir un discurso narrative. EXAMINADOR: £Qué hacia para ganarse la vida? PACIENTE CON arasta EL Laxi... taxista... sf... durante unos 7 aftos. MOTORA TRANSCORTK: ExaMnaDon’ y.svervion serion paralasios fonémicas de evalvulas y erervios, respectivamente. En cortas se produce una omisién (aorta).64 __VANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA 4. Afasia anomica La alasia anémica (amnésica o nominal) se caracteriza por problemas en la evocacién de palabras en tareas donde es necesaria la recuperacion concreta de palabras de contenido. Aunque las pauses en la evocacidn léxica pueden inte- rrumpir el flujo de! habla, el promedio de la longitud de la frase se sitia dentro de los margenes normales. La comprensién auditiva y la repeticién estan relativa o completamente preservadas. El anilisis cualitativo de la produccién verbal en la afasia anémica muestra el uso de términos no-especificos como «pequeftas cosas» y Gircunloquios. Los errores parafasicos son raros o ausentes, pero cuando apa~ recen son, por lo general, de caracteristicas semanticas, Exawunapor: {Cual es su principal problema ahora? PACIENTE: Juntar mis palabras. Parece que no las puedo jun- lar. Parece que no las puedo juntar, esto es lo que pasa. Las palabras que no salen enfrente de mi, sabes. Como cuando las palabras vienen ... se supane que salen ... y a veces tengo que pensar qué palabra se supone que deberia usar aqui y una cosa tan extrafa ....y ellas, saldrdn automa camenie la mayoria de las veces y otras veces, la misma palabra ... digo «Vale, :por que uso esta palabra?» «Es vaso?» Me estaré preguntando. C. AFASIAS (SEMIFLUIDAS) SUBCORTICALES Los sindromes afdsicos asociados a lesiones subcorlicales © predominante- mente subcorticales entran, con frecuencia, en la categoria de las afasias semi- fluidas. Presentan una gran variabilidad en el ntimero de palabras emitidas en tuna espiraci6n, pero el promedio en la longitud de la frase abarca de se's a ocho palabras. Una hipofonia o un bajo volumen de habla, también pueden servir para distinguir una afasia subcortical respecto a una afasia cortical. Las afasias sub- corticales se etiquetan de acuerdo con la zona de la lesion (Alexander, Naeser y Palumbo, 1987). 4. Afasia talamica La afasia laldmica, desde una perspectiva cuantitativa, se caracteriza por ano- mia, longitud de la frase y comprensién auditiva variables, y una relativamenie buena repeticién. Desde un punto de vista cualitativo, la produccién verbal puede ser algo hipaténica (voz baja), parafasica y perseverativa. Se pueden presentar algunas palabras extratias sin parecido con las palabras pretendidas, como en el uso de la palabra xoperaciony en el ejemplo que se muesira mas abajo. Como enDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LAAFASA G5 los sindromes afasicos fluidos, se observa la existencia de una sintaxis gramati- calmente correcta, pero cl flujo de habla normalmente queda interrumpido por problemas en la evocacién de palabras y por una tendencia a detenerse mien- tras habla. Examnavor: Describa todo lo que esté pasando en esta kémina (El robo de las galletas» del TBDA). Pactente con ars Oh... sacando el po.... ef pote de esta cosa all TALAMICA’ Esto es lo que est haciendo. Este chico. Esta inten tandalo para. Examtinanon: Digame mas cosas, PACIENTE CON arastA EL... ella... no puede hacerlo ... por la ... ope- TALAMICA racién ... operacion. Hombre ... hombre ... é ella también esta cogiendo una ... una ... una opera~ con, ExaMtinanor: 2Qué mas? PACENTECON ARASIA Oh... Ol... ella etd bajando. Me voy de ... Oh. TALAMICA: 2. Afasia capsular/putaminal anterior Las caracteristicas cuantilativas de la afasia oniginada por lesiones en la region capsular/putaminal, que se extienden hacia la suslancia blanca anterosuperior son las siguientes: anomia, longitud de la frase va is a ocho palabras en los promedios de las frases mas largas, comprensi fa relativamente buena y capacidad de repeticion. Las caracteristicas cualitativas de la produccién verbal incluyen hipofonia, articulacion imprecisa (disartria), parafasias fonémicas y seman- ticas y un abanico de construcciones gramaticales. Exawunapor: Describa todo lo que esté pasando en esta lamina (Elrobo de las galletas» de! TBDA). PAaciENTE CON AFASIA. Un... nifio se levanla y ... vaya ... Oh, golpeando CAPSULARIPUTAMINAL el labureley la madre esta de espaldas ... 2... um ANTERIOR: ..- al fo. Agua ... hay agua ... eh... hay agua umm ... porel suelo, Secando plalos ... no sé si clla esté mirando ... platos. 3. Afasia capsular/putaminal posterior Los aspectos cuantilativos de la afasia originada por lesiones en la region capsular/putaminal, con una extensién hacia la sustancia blanca posterior a tra- vés de las radiaciones auditivas en el istmo temporal, son los siguientes: ano- mia, longitud de la frase variable y una pobreza en la comprension auditiva y en(GE MANUAL DELA AFASIA ¥ DE TERAFIA DE LA AFASIA la capacidad de repeticién, Los aspectos cualilativos de la produccién verbal incluyen hipofonia, una adecuada articulacién y habla gramatical con parafasias. seménticas y fonémicas, asi como neologismos. EXAMINADOR: Describa todo lo que esté pasando en esta lamina («El robo de las galletas» del TBDA). Paciente con amsia Es unannifia ... una nia bajita con cabello largo... CAPSULAR/PLTAMINAL tiene un atenti services’. EI nifio esta deslizando el POSTERIOR: pote de las galletas. Esta perdidendo el bol. EI grifo esté cerrado. El grifo esta abierto. BIBLIOGRAFIA Alexander, M. P, Naeser, M.A. Palumbo, C.L (1987). Correlations of subcortical CT lesion sites and aphasia profiles. Brain, 110, 961-991, Goodglass, H. y Kaplan, E, (2005). Evaluacién de la afasia y de trastomos relacionados. (5* ed.) Ediorial Médica Panamericana, Helm-Estabrooks, N.(1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N, Ramsberger, G, Nicholas, M. y Morgan, A (1989). Boston Assessment of Seve- re Aphasia, Austin, TX: PRO-ED. Kaplan, E, Goodglass, Hy Weintraub, S. (2000). Boston Naming Test. Philadelphia: Lea & Febiger. * Iniraducible. Ms adelante, se presenta una parafasia foné sperdidendo» por «perdiendon)