SALA:

San Gabriel

HOSPITAL LUIS VERNAZA

CAMA # 5

HISTORIA CLNICA:
1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A. Datos de Filiacin
Nombres y Apellidos: Jaramillo Figueroa Humberto Nicolas
Edad: 55
Sexo: Masculino
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Unin Libre
Lugar y Fecha de Nacimiento: Guayas, Pedro Carbo, 20 de Julio de 1961
Nmero de Hijos: 4
Residencia Anterior: Pedro Carbo
Residencia Actual: Pedro Carbo
Ocupacin Anterior: Agricultor
Ocupacin Actual: Agricultor
Direccin Domiciliaria: Pedro Carbo
Fecha de Ingreso: 22/11/2016
Hora: 14:00
Fecha de la Historia Clnica: 01/ Diciembre/ 2016
Autor:
B. Motivo de Consulta o Ingreso
Cefalea
Desorientacin (obnubilacin)

C. Enfermedad Actual y Evolucin de la misma

Paciente presenta cefalea intensa tras evento familiar (muerte de la madre) en
hemicrneo derecho que se acompaa de un estado de confusin, motivo por el
cual es llevado al rea de emergencias donde comienza a presentar
progresivamente disminucin visual y falta de coordinacin en el movimiento
(hemiparesia derecha).
D. Revisin de Aparatos y Sistemas
Cefalalgia
Obnubilacin

E. Emuntorio
Orina: 2 veces al dia (Cantidad disminuida)
Heces: 2 veces al dia (cantidad normal)
F. Antecedentes Patolgicos Personales

Hipertension arterial no tratada

Diabetico
Traumatismo en pie izquierdo por motosierra (hace 14 aos)

G. Antecedentes Patolgicos Familiares

Madre: Hipertension Arterial
Hermanos: Hipertension Arterial

H. Hbitos
Tabaquismo: +++
Alcoholismo: +++
Cafesmo: ++
Tesmo: Frmaco Dependencia: Drogadiccin: I. Alimentacin

Frecuencia: 3 veces al dia

Calidad: Buena
Cantidad: Moderada
Prohibido: Ninguno

J. Vivienda
Tipo de vivienda: ladrillo
Nmero de habitaciones: 3
Nmero de habitantes: 5
Animales domsticos: 2 perros, 6 gatos
Servicios Bsicos: Luz elctrica y agua de pozo

SIGNOS VITALES
-

Frecuencia cardiaca: 74
Frecuencia respiratoria: 20/min
Temperatura: 35,7 C
Presin arterial: 130/90 mm Hg
Peso: 84 kilos (184 libras)

EXAMEN FSICO
INSPECCION GENERAL

INSPECCIN REGIONAL
CABEZA: NORMAL

CUELLO: NORMAL

TORAX: NORMAL

ACTITUD O POSTURA:
ASTENICO
FACIES:

HABITO CORPORAL:
NORMAL

TRAX ESTTICO:

ESTADO NUTRICIONAL: NORMAL

RESECO

PIEL Y FANERAS:

Observaciones:
Cicatriz regin submamaria izquierda por herida de arma blanca

MARCHA Y MOVIMIENTOS:
Movimientos afectos en el
lado izquierdo

INSPECCION DEL APARATO AFECTO

Movimientos asociados correctos
Aspecto cognitivo alterado
Abstraccin alterada

PALPACIN

Estado de conciencia
Alterado

 PALPACIN POR DENTRO DEL AREA CARDIACA:

El choque de la punta del corazn en el quinto espacio intercostal
PALPACIN POR FUERA DEL AREA CARDIACA:
PULSO
Frecuencia: 74 /min
Ritmo: ritmico
Intensidad: intenso
Amplitud: normal
AUSCULTACION
Foco artico: Normal
Foco pulmonar: Normal
Foco mitral: Normal
Foco tricuspideo: Normal

PALPACIN DE REGIN ABDOMINAL

Hernia umbilical
AUSCULTACION
Sonidos hidroaereos normales
MOVIMIENTOS ANORMALES
MARCHA

ORIENTACION

CONCIENCIA

EXMENES COMPLEMENTARIO