CASO CLNICO

DATOS DE FILIACIN
Nombres: Mara Dolores Coque Chacaguasay
Edad: 70 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: casada
Profesin: Ama de casa
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Sibambe Alaus
Residencia ocasional: Sibambe Alaus
Residencia habitual: Sibambe Alaus
Direccin: No refiere
Instruccin: Primaria Incompleta
Lateralidad: diestra
Grupo sanguneo: ORH +

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina refiere que aproximadamente 3 semanas presenta dolor
abdominal de moderada a gran intensidad de tipo punzante localizado en
hipocondrio derecho, el cual se irradia a la regin lumbar adems se palpa
masa a nivel subcostal derecho, este cuadro se acompaa de alza trmica
no cuantificada, nuseas que llegan al vmito en 2 ocasiones (liquido
amarillento), ictericia +/+++ y tos sin expectoracin. Razn por lo que
acude a esta casa de salud.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

rganos de los sentidos: Sin patologa aparente

Respiratorio: Lo referido en enfermedad actual
Circulatorio: Sin patologa aparente
Digestivo: Lo referido en enfermedad actual
Urogenital: Sin patologa aparente
Osteomuscular: Sin patologa aparente
Endocrinometablico: Sin patologa aparente
Hemolinfopoytico: Sin patologa aparente
Nervioso: Sin patologa aparente

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Colecistectoma hace 5 meses
ALERGIAS
No refiere

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Hbitos fisiolgicos:
Alimentacin: 3 veces al da
Miccin: 3 veces al da y 1 en la noche
Defecacin: 2 veces al da
Hbitos txicos:
Tabaco: Negativo
Alcohol: Negativo

Drogas: Negativo
Medicamentos: No refiere
Transfusiones: No refiere

HISTORIA SOCIAL
Paciente vive con su esposo e hija en casa propia de loza de cemento, la
cual consta de 3 habitaciones y 1 bao y cuenta con todos los servicios
bsicos,
su ingreso econmico depende de trabajo de su esposo y
colaboracin de hijos.
Fuente de informacin: directa

EXAMEN FSICO
Signos Vitales.
Presin arterial: 82/39 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 x
Frecuencia cardaca: 94 x
Temperatura: 36. 8C
Talla: 1.40
Peso: 37 kg
IMC: 18. 87 Kg/m^2
Saturacin: 95 %
Glasgow: O= 4

V= 5

M=6

15

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, facie

algica.
Actitudes y decbitos: Decbito dorsal activo.
Piel y faneras: piel ictrica +/+++, elasticidad y turgencia conservada,
cabello cano de implantacin normal de acuerdo a la edad y el sexo, uas
de implantacin normal y llenado capilar < 2 segundos.

EXAMEN FSICO REGIONAL

Cabeza: Normoceflica. Sin presencia de lesiones y sin dolor a la palpacin

Ojos: Escleras no ictricas, conjuntivas plidas,

normoreactivas a la luz y acomodacin.

pupilas isocricas,

Nariz: De implantacin normal, sin desviacin del tabique nasal, fosas

nasales permeables.
Pabelln auricular: orejas simtricas de implantacin normal, conducto
auditivo externo permeable.
Boca: mucosas orales secas, piezas dentales incompletas, lengua saburral
Cuello: Cilndrico, corto, sin rigidez muscular, no doloroso en dorsiflexin,
dorsiextensin, ni rotacin.
Tiroides OA
Cardiopulmonar
Trax: expansibilidad conservada y simetra normal
Pulmones: Frmito conservado, Murmullo vesicular conservado sin ruidos
sobreadidos
Corazn: R1 R2 rtmicos, sin presencia de soplos
Abdomen
Inspeccin: Abdomen ligeramente distendido con presencia de cicatriz de
ms o menos 7 cm (colecistectoma).
Palpacin: Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpacin superficial y
profunda localizada en hipocondrio derecho adems se palpa masa
subcostal en lado derecho.
Tacto rectal, ampolla rectal vaca.
Percusin: matidez heptica a nivel de hipocondrio derecho y flanco
derecho, resto del abdomen presencia de timpanismo, puo percusin (+).
Auscultacin: Ruidos Hidroareos presentes.
Extremidades
Tono, fuerza y movilidad conservados, sin presencia de edemas.