APENDICITIS

La inflamacin del apndice es la patologa quirrgica aguda del abdomen ms comn. Sigue siendo la afeccin quirrgica
aguda ms frecuente en los nios y una causa destacada de morbilidad en la infancia. La mortalidad es baja, pero la
morbilidad sigue siendo elevada y se asocia sobre todo a la apendicitis perforada. Los mtodos de diagnstico y tratamiento
de la apendicitis varan, segn los clnicos y los hospitales, y no se ha logrado alcanzar un consenso sobre el mejor enfoque
prctico de los nios que presentan como sntoma principal un dolor abdominal y una sospecha de apendicitis.
PATOLOGIA
La apendicitis aguda es probablemente una enfermedad con mltiples etiologas, y su va final implica la invasin de la
pared apendicular por bacterias. Una va para que la apendicitis aguda comience es la obstruccin luminal; se ha implicado
material fecal condensado, hiperplasia linfoide, cuerpo extrao ingerido, parsitos y tumores. La obstruccin de la luz
apendicular da lugar a una mayor presin intraluminal por la proliferacin bacteriana y la secrecin continua de moco. El
aumento de la presin intraluminal, a su vez, causa congestin y edema de los linfticos y de las venas, que se siguen de
una alteracin de la perfusin arterial, lo que a la larga lleva a isquemia de la pared apendicular, invasin bacteriana con
infiltrado inflamatorio de todas las capas de la pared apendicular y necrosis. Esta progresin se correlaciona clnicamente
con la progresin de una apendicitis simple a apendicitis gangrenosa y continua, con la perforacin apendicular.
Los folculos linfoides submucosos, que pueden obstruir la luz apendicular, son pocos en nmero en el nacimiento, pero se
multiplican de forma constante durante la infancia, y alcanzan un mximo durante la adolescencia, en la que la apendicitis
aguda es ms comn, y declinan despus de los 30 aos de edad. Tanto los fecalitos como la apendicitis son ms frecuentes
en los pases desarrollados, por la alimentacion refinad y baja en fibra, que en los pases en desarrollo, con alimentacin de
alto contenido en fibra.
Es probable que las infecciones intestinales intervengan, en muchos casos se asocia con ulceracin de la mucosa e invasin
de la pared apendicular por bacterias. Bacterias tales como Yersinia, Salmonella y Shigella spp. Como tambin virus tales
como el de la parotiditis, coxsackie B y adenovirus.
Los nios con fibrosis qustica tienen una mayor incidencia de apendicitis y se cree que la causa es el moco condensado
anormal caracterstico de esta enfermedad. La apendicitis en recin nacidos es infrecuente y requiere una evaluacin en
busca de fibrosis qustica as como de enfermedad de Hirschsprung.
Con posterioridad a la perforacin, la contaminacin fecal microbiolgica puede quedar localizada en la fosa ilaca derecha
(FID) o en la pelvis por el epipln y las asas intestinales adyacentes, lo que da lugar a un absceso localizado o masa
inflamatoria (flemn), o, de otro modo, la contaminacin fecal puede diseminarse por la cavidad peritoneal causando
peritonitis difusa.
Es tpico que los nios pequeos tengan un epipln mal desarrollado, y con frecuencia son incapaces de controlar la
infeccin local. La perforacin y la formacin de abscesos con apendicitis pueden llevar a la formacin de fstulas en los
rganos adyacentes, celulitis y absceso escrotal a travs de un proceso vaginal permeable (hernia inguinal indirecta
congnita), o a la obstruccin del intestino delgado.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La apendidtis es ms frecuente en nios mayores, con una incidencia mxima entre los 12 y los 18 aos de edad; es
infrecuente en nios menores de 5 aos (<5% de los casos) y excepcional (<1% de los casos) en menores de 3 aos. Afecta
ms a varones que a las mujeres y a los nios de raza blanca ms que a los afroamericanos. Existe un pico de incidencia
estacional en otoo y primavera. Parece haber una predisposicin familiar en algunos casos, sobre todo en nios cuya
apendicitis se produce antes de los 6 aos. La perforacin es ms frecuente en nios pequeos, con tasas de hasta el 82% en
nios menores de 5 aos y cercanas al 100% en lactantes.
Los signos y sntomas pueden ser clsicos o atpicos y bastante variables dependiendo de la cronologa de la presentacin,
la edad del paciente, la posicin del apndice y la variabilidad individual de la evolucin del proceso patolgico. Al
principio del cuadro, los nios pueden tener un buen aspecto y sntomas mnimos, signos sutiles en la exploracin fsica y
normalidad de las pruebas de laboratorio; pero los que tienen una perforacin y una peritonitis avanzada, suelen presentar
obstruccin intestinal, insuficiencia renal y shock sptico.
Aunque la presentacin clsica de apendicitis aguda est bien descrita, corresponde a menos de la mitad de los casos; por
tanto, la mayora de los casos de apendicitis tienen una presentacin atpica. La enfermedad suele comenzar de forma
insidiosa con malestar generalizado y anorexia; el nio no parece enfermo y es poco probable que la familia consulte con el
mdico, asumiendo que el nio tiene una gripe estomacal o un sndrome viral. Por desgracia, si el diagnstico es de
apendicitis, la enfermedad progresa deprisa, con dolor abdominal seguido de vmitos; es probable que la perforacin
apendicular se produzca en un plazo de 48 horas del inicio de la enfermedad, por lo que la oportunidad para diagnosticarla
antes de la perforacin suele ser breve.
El dolor abdominal siempre es el sntoma principal y a menudo el primero, y se inicia poco despus (horas) del comienzo
de la enfermedad. El dolor es inicialmente vago, no relacionado con la actividad o la posicin, con frecuencia de tipo clico
y de localizacin periumbilical como consecuencia de la inflamacin visceral por un apndice distendido.
La progresin del proceso inflamatorio en las siguientes 12-24 horas lleva a la afectacin de las superficies peritoneales
parietales adyacentes, lo que da lugar a un dolor somtico localizado en la FID. El dolor se vuelve constante y ms intenso
y se exacerba por el movimiento.
Ms de la mitad de los pacientes tienen nuseas y vmitos, que suele aparecer varias horas despus del comienzo del dolor
abdominal. La anorexia es un hallazgo clsico y constante en la apendicitis aguda, pero en ocasiones los pacientes
afectados tienen hambre. Tambin son comunes la diarrea y los sntomas urinarios, sobre todo en los casos de apendicitis
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perforada cuando hay probablemente inflamacin y un posible absceso en la pelvis. Debido a que las infecciones entricas
pueden causar apendicitis, la diarrea puede ser la manifestacin inicial y puede que se sospeche un diagnstico de
gastroenteritis Muchos pacientes experimentan un perodo despus de la perforacin de disminucin del dolor abdominal y
de los sntomas agudos, presumiblemente por eliminacin de la presin en el interior del apndice. Si el epipln o el
intestino adyacente son capaces de compartimentar el proceso infeccioso, la evolucin de la enfermedad es menos
predecible y es probable un retraso de la presentacin. Si la perforacin causa una peritonitis difusa, el nio suele tener un
dolor abdominal difuso en aumento y un rpido desarrollo de toxicidad que se pone de manifiesto por deshidratacin y
signos de sepsis con hipotensin, oliguria, acidosis y fiebre alta. Puede haber manifestaciones clnicas atpicas, como
ausencia de fiebre, signo de Rovsing, dolor de rebote, dolor migratorio, defensa abdominal y anorexia en el 30-50% de los
pacientes peditricos. Otras manifestaciones atpicas son unos sonidos intestinales normales o aumentados y un inicio
sbito del dolor.
EXPLORACION FISICA
El elemento bsico para el diagnstico de la apendicitis aguda sigue siendo una anamnesis y exploracin fsica cuidadosa y
exhaustiva. En muchos nios, la apendicitis puede diagnosticarse de forma fiable slo con la exploracin fsica, por lo que
puede evitarse la demora teraputica, los gastos y la posible exposicin a radiacin que se asocian con las pruebas de
imagen.
INSPECCION.- inicia con la visin del comportamiento del nio, as como el aspecto del abdomen. Los nios con una
apendidtis temprana (18-36 horas) suelen tener un aspecto levemente enfermo y se mueven con vacilacin, encorvados
hacia adelante y con frecuencia con una ligera cojera de predominio derecho. En decbito supino, con frecuencia se
encuentra quieto, sobre el lado derecho, con las rodillas hacia arriba para relajar los msculos abdominales, y cuando se les
pide que adopten un decbito plano o que se incorporen, se mueven con cautela y pueden utilizar la mano para proteger la
FID. Al comienzo de la apendicitis, el abdomen suele estar plano; la distensin abdominal sugiere una enfermedad ms
avanzada caracterstica de perforacin o de desarrollo de obstruccin del intestino delgado.
AUSCULTACION.- La auscultacin puede revelar unos sonidos intestinales normales o hiperactivos al comienzo de la
apendicitis, que son sustituidos por sonidos intestinales hipoactivos a medida que la enfermedad progresa a la perforacin.
PALPACION.- Un hallazgo constante en la apendicitis aguda es la rigidez del msculo recto suprayacente. Esta rigidez
puede ser voluntaria para proteger el rea del dolor de la mano del explorador o involuntaria, secundaria a una peritonitis
causante de espasmo del msculo suprayacente.
Los hallazgos fsicos han de interpretarse con relacin a la evolucin temporal de la enfermedad. El dolor abdominal puede
ser vago o incluso faltar al comienzo de la apendicitis y es con frecuencia difuso despus de la rotura. El dolor de rebote y
el dolor de rebote referido (signo de Rovsing) tambin son hallazgos relevantes en la apendicitis aguda, pero no siempre
estn presentes. Con frecuencia esta maniobra resulta muy dolorosa al nio y se ha demostrado una mala correlacin con la
peritonitis, de modo que debe evitarse. Una percusin suave con los dedos es una prueba mejor de la irritacin peritoneal.
El signo del psoas se desencadena con la flexin activa del muslo derecho o la extensin pasiva de la cadera y suele ser
positivo en los casos de apndice retrocecal. El signo del obturador se demuestra por dolor del aductor despus de la
rotacin interna del muslo flexionado y es tpicamente positivo en los casos de apndice plvico. La exploracin fsica
tambien puede mostrar una masa en la FID que corresponde a un flemn inflamatorio alrededor del apndice o un absceso
Iocalizado.
DIAGNOSTICO
LABORATORIO.- Por lo general, se solicita un hemograma completo con frmula y examen de orina. El recuento
leucocitario puede estar normal (24hrs) o ligeramente (24-48 hrs) elevado (11,000 a 16,000mm).
El recuento leucocitario puede ser muy elevado (>20.000/ mm) en la apendicitis perforada y rara vez en los casos sin
perforacin; un recuento leucocitario muy elevado, aparte de los casos de apendicitis perforada avanzada, debe sospecharse
de un diagnstico alternativo.
El anlisis de orina muestra a menudo algunos leucocitos o hemates, debido a la proximidad del apndice inflamado con el
urter o la vejiga, pero debe estar libre de bacterias. La orina suele estar concentrada y contiene cetonas por la disminucin
de la ingesta oral y por los vmitos. Los electrlitos y la bioqumica heptica suelen ser normales, a menos que haya un
retraso en el diagnstico que cause una intensa deshidratacin y/o sepsis. La protena C reactiva aumenta en proporcin al
grado de inflamacin apendicular, pero es inespecfica y no se utiliza ampliamente. La protena amiloide A srica se halla
siempre elevada en pacientes con apendicitis aguda con una sensibilidad y especificidad del 86% y el 8 3%,
respectivamente.
La escala de apendicitis peditrica combinada con la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio pueden
ayudar en el diagnosticar donde: fiebre mayor a 38C, anorexia, nauseas/vmitos, migracin del dolor, leucocitosis mayor a
10.000 y neutrofilia mayor a 75% se les asigna 1 punto. Dolor a la tos/salto/percusin y dolor en FID (punto de Mc Burney)
tienen 2 puntos, haciendo un total de 10 puntos.
Las puntuaciones < 2 sugieren una probabilidad muy baja de apendicitis, mientras que las cifras >8 se asocian con fuerza a
la apendicitis. Las puntuaciones de 3-7 requieren ms estudios diagnsticos, aunque ningn sistema de escalas es sensible o
especfico al 100 %.
PRUEBAS DE IMAGEN
RADIOGRAFIAS.- La placa simple de abdomen puede mostrar varios hallazgos en la apendicitis aguda, que incluyen asas
centinela de intestino e leo localizado, escoliosis por espasmo del msculo psoas, nivel hidroareo en el colon por encima
de la FID (signo de corte del colon) o un fecalito (5-10% de los casos), con una sensibilidad baja.
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ECOGRAFIA.- La ecografa se utiliza frecuentemente en la evaluacin de la apendidtis aguda y ha demostrado una

sensibilidad y especificidad >90% en centros peditricos experimentados en la tcnica. Los criterios ecogrficos para la
apendicitis consisten en un grosor de la pared > 6 mm, distensin luminal, ausencia de compresibilidad, una masa compleja
en la FID o un fecalito. Los hallazgos sugestivos de apendicitis avanzada en la ecografa comprenden un engrosamiento
asimtrico de la pared, formacin de abscesos, lquido libre asociado intraperitoneal, edema de los tejidos circundantes y
una disminucin del dolor local a la compresin. Las principales ventajas de la ecografa comprenden su bajo coste y la
ausencia de necesidad de preparar al paciente y de radiaciones ionizantes.
LA TC (inconveniente coste).- La exploracin por TC puede efectuarse de varios modos, entre ellos la TC estndar o
helicoidal con o sin contraste oral o intravenoso, la exploracin del abdomen y de la pelvis o de la pelvis sola, la TC
apendicular y la TC apendicular con contraste rectal. Se ha demostrado que todas estas tcnicas tienen una sensibilidad y
especificidad > 95 % en la apendicitis aguda. Los hallazgos en la TC acordes con apendicitis incluyen un apndice de
paredes gruesas distendido, estriacin inflamatoria de la grasa mesentrica circundante, flemn o absceso pericecal. La TC
tambin es de utilidad en la apendicitis avanzada para identificar y guiar un drenaje percutneo de las colecciones liquidas
y la identificacin de una masa inflamatoria, que podra suscitar la aplicacin de un plan para un tratamiento inicial no
quirrgico.
RM/GAMMAGRAFA CON LEUCOCITOS MARCADOS.- Se ha demostrado que la RM es al menos equivalente a la
TC en la exactitud diagnstica de la apendicitis y no conlleva exposicin a radiacin ionizante. El empleo de la RM en la
evaluacin de la apendicitis es limitado porque est menos generalizada, es ms costosa, muy frecuentemente requiere
sedacin, y no ofrece un acceso equivalente para el drenaje percutneo de las colecciones lquidas. Tambin se ha utilizado
gammagrafa con leucocitos marcados con istopos en algunos centros para la evaluacin de casos atpicos de posible
apendicitis en nios y se ha demostrado que posee una elevada sensibilidad (97%) pero slo una modesta especificidad
(80%).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial abarca incluso enfermedades frecuentes, y engloba la gastroenteritis, la adenitis mesentrica, la
diverticulitis de Meckel, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes mellitus, la drepanocitosis, la faringitis
estreptoccica, la neumona, la colecistitis, la pancreatitis, la infeccin del tracto urinario, la enteritis infecciosa y, en
mujeres, la torsin ovrica, el embarazo ectpico, la rotura de quistes ovricos y la enfermedad plvica inflamatoria
(incluido el absceso tubo-ovrico).
DIAGNOSTICO
Ayunos clnicos se mantienen firmes a la primaca de una anamnesis y exploracin fsica cuidadosa y pocas veces solicitan
pruebas de imagen. La evaluacin inicial, junto con la anamnesis y la exploracin fsica, puede incluir un hemograma
completo con frmula, anlisis de orina y radiografas simples (de trax y de abdomen). Si la evaluacin inicial suscita un
alto nivel de sospecha de apendicitis, el siguiente paso debera ser consultar con un cirujano peditrico, con la posibilidad
de realizar una apendicectoma precoz sin ms estudios. Si la evaluacin inicial sugiere un diagnstico no quirrgico y una
sospecha baja de apendicitis, se puede dar de alta al nio, aconsejando a la familia que regresen para repetir la evaluacin si
el nio no mejora con dieta lquida y blanda en las siguientes 24 horas. Esta estrategia ha demostrado una alta sensibilidad
y especificidad (>90%) en algunos centros, pero los datos colectivos de muchos centros no han legado reproducir este
grado de precisin.
En los casos equvocos, algunos clnicos o centros instauran un plan de observacin activa. Muchas publicaciones indican
una mejora de la precisin diagnstica mediante la observacin y la exploracin seriada durante un perodo de 12-24 horas,
simplificando la decisin de proceder a la apendicectoma o dar de alta al paciente, o de realizar pruebas de imagen, y
sealan que no hay correlacin entre la morbilidad quirrgica y el momento de la ciruga. Se puede observar al nio con
lquidos intravenosos y planificar la repeticin del hemograma completo y de la exploracin fsica en 6-12 horas. Al final
del perodo de observacin, el clnico debera decidir si dar de alta al paciente en funcin de la mejora del estado clnico,
realizar una apendicectoma o llevar a cabo ms pruebas de imagen. Es de esperar que la realizacin de ms pruebas de
imagen en este grupo equvoco minimice la tasa de laparotoma negativa sin aumentar la tasa de perforacin (diagnstico
pasado por alto o diferido).
La mayora de los centros presentan una mejora de la precisin diagnstica para la apendicitis infantil cuando se usan las
pruebas de imagen como complemento a la anamnesis y la exploracin fsica, y algunos han recomendado incluso su
realizacin en todos los casos atpicos para minimizar la ciruga innecesaria (apendicectoma negativa) y evitar las
complicaciones de una apendicitis pasada por alto, como la perforacin con formacin de abscesos y peritonitis, sepsis,
infeccin de la herida y obstruccin del intestino delgado.
TRATAMIENTO
Una vez que se ha confirmado el diagnstico de apendicitis o que la sospecha es muy elevada, el tratamiento de la
apendicitis aguda es muy frecuentemente una apendicectoma sin demora. Los antibiticos y los avances en la radiologa
intervencionista han permitido el drenaje de colecciones de lquido y un tratamiento no quirrgico inicial como opcin
alternativa en las presentaciones tardas, dependiendo del estado general del paciente y del estado del apndice. La ciruga
de urgencia rara vez est indicada y la mayora de los pacientes requieren medidas de soporte preoperatorias para
estabilizar los signos vitales, asegurar la inocuidad del procedimiento y mejorar el pronstico.
Los nios con apendicitis suelen estar al menos algo deshidratados y requieren reanimacin preoperatoria con lquidos para
corregir la hipovolemia y las anomalias electrolticas antes de la anestesia. La fiebre, en caso de existir, debe ser tratada. El
tratamiento del dolor comienza incluso antes de que se establezca un diagnstico definitivo, y la consulta con un servicio
del dolor, en caso de haberlo, es apropiada una vez que se toma la decisin de llevar a cabo la ciruga.
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En los pacientes en quienes se detecta una apendicitis perforada en el momento del diagnstico, la operacin es incluso
menos urgente y el tratamiento preoperatorio apropiado ms crtico. Cuando la enfermedad es prolongada debido a un
retraso en el diagnstico o la presentacin, los pacientes pueden presentar alteraciones fisiolgicas significativas como una
intensa deshidratacin, hipotensin, acidosis e insuficiencia renal. Estos pacientes requieren un perodo de estabilizacin
ms largo con reanimacin hdrica y antibiticos, incluido, en ocasiones, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos,
antes de llevar adelante un tratamiento ms definitivo. La mayora de los pacientes an requieren una apendicectoma
diferida (durante la misma hospitalizacin) o una apendicectoma de intervalo (4-6 semanas despus de la presentacin
inicial). Si existe peritonitis difusa, la mayora de los cirujanos realizan enseguida la apendicectoma despus de un breve
perodo de lquidos por va intravenosa y antibiticos de amplio espectro. Otros continan con un tratamiento no quirrgico
con tal de que el paciente muestre una mejora clnica por criterios fisiolgicos, como la estabilidad hemodinmica, la
diuresis, el control de la fiebre y la disminucin del recuento leucocitario. Un nio que no mejora en 24-72 horas requiere
una apendicectoma urgente para controlar la sepsis. La apendicectoma de urgencia slo se debe efectuar en la
circunstancia ocasional en que la reanimacin fisiolgica requiera un control urgente de la sepsis peritoneal avanzada que
no se pueda tratar con drenaje intervencionista o cuando no se disponga de ste.
ANTIBIOTERAPIA
El rgimen antibitico debe dirigirse a la flora bacteriana tpica que se encuentra en el apndice, que incluye
microorganismos anaerobios (Bacteroides, clostridios y Peptostreptacoccus spp.) y bacterias aerobias gram negatvas
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter y Klehsielia spp.). Los microorganismos gram positivos se
encuentran con menor frecuencia en el colon, y la necesidad de proporcionar una cobertura antibitica frente a ellos
(enterococos) es controvertida. En la apendicitis simple no perforada, una dosis preoperatoria de un agente nico de amplio
espectro o equivalente es suficiente. En la apendicitis perforada o gangrenosa, la mayora de los cirujanos prefieren el
rgimen antibitica triple (ampicilina, gentamicina y clindamicina o metronidazol) o una combinacin de estos frmacos,
como ceftriaxona-metronidazol o ticarcilina-clavulanato ms gentamicina, y la cobertura antibitica se contina en el
postoperatorio durante 3-5 das intravenoso luego va oral.
APENDICECTOMIA DE INTERVALO
La apendicitis complicada por una masa inflamatoria o absceso puede tratarse sin apendicectoma inmediata. Esta estrategia
est pensada para evitar un aumento predecible de las tasas de complicaciones quirrgicas y con frecuencia es de utilidad
en nios. La gran mayora de los cirujanos peditricos llevan a cabo de rutina la apendicectoma de intervalo (4-6 semanas)
despus del tratamiento no quirrgico de la apendidtis perforada.
TCNICA QUIRRGICA
La apendicectoma se efecta tradicionalmente a travs de una incisin con separacin muscular en la FID. La
apendicectoma laparoscpica tambin es popular entre los cirujanos peditricos tanto en la apendicitis simple como en la
perforada. El abordaje laparoscpico ms frecuente es en los pacientes obesos, cuando hay diagnsticos alternativos y en
muchachas adolescentes para evaluar mejor la afeccin ovrica y la enfermedad plvica inflamatoria
COMPLICACIONES
El determinante principal de las complicaciones es la gravedad de la apendicitis. En la apendicitis no perforada, se espera
una tasa de complicaciones global del 5-10%. En la apendicitis perforada, la tasa de complicaciones se eleva al 15-30%.
Las complicaciones ms comunes son las infecciones de la herida (3-10%) y los abscesos intraabdominales; ambas son ms
comunes despus de la perforacin. La perforacin y formacin de abscesos tambin puede dar lugar a la formacin de
fstulas en los rganos adyacentes. Los pacientes con apendicitis avanzada pueden progresar a sepsis y a insuficiencia
multiorgnica, pero por lo general responden pronto a los antibiticos, los lquidos y otras medidas de soporte. Otras
complicaciones potenciales son el leo postoperatorio, la peritonitis difusa, la pileflebitis de la vena porta (infrecuente) y la
obstruccin adhesiva del intestino delgado. La mortalidad despus de la apendicitis es rara (<0,3%) y se ve ms
comnmente en recin nacidos y pacientes inmunodeprimidos.

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