Aula 1.

TUBERCULOSE EM CRIANAS

EPIDEMIOLOGIA

1/3 da populao mundial infectada;

1 em cada 10 indivduos infectados ficar doente;
E 1 doente no tratado (adulto) infecta 10 a 15 pessoas/ano;
Brasil est entre os 22 pases que concentram 80% de doentes de TB do mundo;
3 a 25% do total de casos ocorrem em crianas;
Em Curitiba 3% (<15 anos) a professora falou que era ou porque no tem ou porque no tem
diagnstico?

FISIOPATOGENIA/Histria Natural
A transmisso da TB ocorre por suspenso do bacilo no ar. A partir da exposio, a histria natural segue
dois cursos: o da no infeco ou o da infeco. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento aps a infeco e
desenvolve imunidade parcial. No entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao
inflamatria do organismo.
Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e desenvolvem a TB primria,
o caso das crianas e indivduos imunocomprometidos.
As crianas tem um risco 13 vezes maior de desenvolver TB primria do que a populao
geral, principalmente nos dois primeiros anos aps o contato, por isso muito importante avaliar os
contatos da criana quando existe suspeita de TB. Uma criana com TB, normalmente, teve contato
recente com uma pessoa infectada! Valorizar os contatos!
Outros indivduos, apesar de bloquearem a infeco (tem infeco latente), adoecem posteriormente por
reativao dos bacilos ou em consequncia de exposio a uma nova fonte de infeco (TB ps-primria). O risco de
reativao de 5 a 10% durante toda a vida. Entretanto, quem tem HIV tem esse mesmo risco (5 a 10%) s que ao
ano! Por isso importante sempre investigar a co-infeco.
Uma diferena importante entre o adulto e as crianas, que estas so paucibacilares, ou seja, no
eliminam muitos bacilos (consideradas como no transmissoras), sendo que o Manual de TB descreve as crianas
como abacilares. Dessa maneira, existe uma maior dificuldade de diagnstico: h menos de 20% de possibilidade de
se encontrar o bacilo no escarro das crianas. Sendo que no adulto a probabilidade gira em torno de 80%.

Resumindo: Crianas desenvolvem, normalmente, TB primria - por isso tem que investigar contatos!
So paucibacilares, no participam efetivamente da cadeia de transmisso da TB (exceto as
crianas maiores)
No esperar escarro positivo pra fazer tratamento!!

BASES PARA DIAGNSTICO

1.
2.
3.
4.
5.

Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
Evidncia de infeco
Microbiologia

1. Histria clnica epidemiolgica

Contato com bacilfero

Muito importante para diagnstico de TB em crianas pesquisar histria de contato. E se o contato for
bacilfero, h maior chance de transmisso, por isso investigar como o contato com a criana. Em geral, um
contato efetivo aquele que houve maior proximidade, maior tempo de exposio ou exposio em locais fechados.
Se a pessoa for BAAR+, considera-se 200h de contato e se tem cultura +, 400h.
2. Sinais e sintomas clnicos
As crianas, principalmente as menores de 10 anos, so oligossintomticas. As manifestaes clnicas so
bem variadas e, na maioria dos casos, o achado clnico que chama a ateno a febre, habitualmente moderada,
persistente por 15 dias ou mais, frequentemente vespertina. Tambm importante valorizar a tosse persistente,
perda de peso ou no ganho de peso/crescimento e sudorese noturna. Hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita
de TB feita em crianas com diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes
comuns.
Em Curitiba importante diferenciar os tipos de tosse, j que as crianas tossem o ano inteiro, fazendo IVAS
de repetio (segundo a professora):
A tosse pode ser recorrente, aguda com recuperao tardia ou progressiva no remitente. Na TB, a tosse
progressiva e no remitente!

Outros sinais e sintomas:

Adinamia
Alterao de ausculta pulmonar
Adenomegalias
Hepatoesplenomegalia
Eritema nodoso e Conjuntivide flictenular (so sinais de reatividade do sistema imunolgico, ento na
presena deles, precisa pensar em TB)
Giba (TB na coluna)
Alargamento articular (TB na articulao)
Efuso pleural, pericrdica, ascite

A criana com TB no possui o quadro clssico, e o diagnstico de TB no de emergncia! Se h dvida,

realizar acompanhamento semanalmente at definir melhor.
Exames complementares

RX
No esquecer
Prova tuberculnica
Esses trs so os mais importantes e mais usados!
do HIV!
Microbiologia
Hemograma
VHS, PCR, ADA (baixa sensibilidade e baixa especificidade cada vez mais desnecessrios)

3. Radiologia
Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas so: adenomegalias hilares
e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume), ** a professora disse que esse era o principal;
atelectasias; condensao lobar ou segmentar; cavitao (incomum em crianas menores lembrar que elas so
paucibacilares); infiltrado micronodular difuso (padro miliar).
Na TB h uma dissociao clnico-radiolgica bem importante o RX mostra-se feio em relao a um
paciente que aparentemente est bem.
*a professora frisou a importncia do diagnstico ser feito por um bom radiologista, pois nem sempre fcil
encontrar alteraes. Alm do mais, a criana pequena tem timo ainda e pode-se confundi-lo com alargamento do
mediastino.
4. Evidncia de infeco
O maior teste para mostrar evidncia de infeco a PROVA TUBERCULNICA (PT), que consiste na
inoculao intradrmica de um derivado protico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes
antgenos. Ela significa EXPOSIO, ou seja, h uma infeco, mas no quer dizer que o indivduo esteja doente e
tambm no significa que seja por Mycobacterium tuberculosis, pois pode ser por uma micobactria atpica ou M.
bovis (BCG). A PT muito importante para o diagnstico de infeco latente em adultos e crianas, mas na criana
ela tambm um mtodo coadjuvante no diagnstico da TB doena, pois entra no ESCORE (descrito adiante).
Tcnica:
A aplicao e a leitura da PT devem ser realizadas por profissionais treinados (no qualquer tcnico que
faz). A aplicao por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo e a leitura deve ser
feita 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendido para 96 horas caso o paciente falte. O maior dimetro
transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido e o resultado registrado em milmetros.
A converso (tempo entre a exposio e a possibilidade de dar positivo a PT) ocorre em 3 a 12 semanas aps
a primoinfeco, ou seja, no adianta fazer a PT logo aps a exposio.
Interpretao - A PT considerada reatora quando:

5 mm em

vacinados h mais de 2 anos

No vacinados
Imunossuprimidos

10 mm

vacinados h menos de 2 anos

Decorar!!!

5.Microbiologia
Espcimes clnicas coletar 2 a 3 amostras para microbiologia
- escarro: difcil coletar em crianas pequenas, s acima de 6 a 7 anos que elas colaboram mais.
- por isso, coleta-se o lavado gstrico: necessita de 3 a 8 horas de jejum e realizado com o paciente dormindo e
internado.
Pelo Manual de Recomendaes para TB do MS o lavado gstrico somente indicado quando for possvel a
realizao de cultura para M. tuberculosis.
Baciloscopia:
Na criana, a baciloscopia tem 10 a 15% de positividade. No especfica, pois existe micobactria saprfita
no estmago.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma por ocasio da primeira
consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao
despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico
apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

Cultura:
A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em ate 30% o diagnstico bacteriolgico
da doena. Na criana, a cultura tem menos de 50% de positividade. Entretanto, no precisa de positividade para
tratar! um dado a mais.
A cultura para micobactria e indicada nos seguintes casos:
Na criana, SEMPRE
suspeita clinica e/ou radiologica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;
solicitar cultura!
suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo, crianas);
suspeitos de TB extrapulmonar; e
casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias nao tuberculosas MNT
Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura
slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so os slidos a base de ovo, Lowenstein-Jensen e OgawaKudoh. Vantagem: menor custo, ndice de contaminao menor e possibilidade de avaliar a morfologia da
micobactria. Desvantagem do meio slido: tempo de deteco do crescimento bacteriano varia de 14 a 30 dias,
podendo se estender por at oito semanas. (4 a 6 semanas segundo a aula)
Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade so: o mtodo das propores que utiliza meio slido
e, portanto, tem seu resultado aps 42 dias de incubao, e os mtodos que utilizam o meio lquido (MIGT/BACTEC),
com resultados disponveis aps 5 a 13 dias (4 a 12 dias segundo a professora).
A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou por meio de tcnicas
moleculares.
Tcnicas moleculares:
Permite identificao rpida (1 dia), avaliar gentipo de resistncia, avaliar clone estudos epidemiolgicos
SISTEMA DE ESCORES
O uso de escores clnicos-radiolgicos pode ser til no diagnostico das formas paucibacilares, como tambm
pode auxiliar na priorizao de procedimentos diagnsticos como cultura e teste de sensibilidade e na adoo de
medidas de biosseguranca. Entretanto, sua interpretao pode variar de acordo com o contexto epidemiolgico. Em
nosso meio, o escore clnico-radiolgico est recomendado, no momento, como mtodo auxiliar apenas no
diagnstico de TB em crianas HIV negativas. (ou seja, que so negativas baciloscopia)
Na aula, a professora disse que o escore d probabilidade . E com relao sensibilidade (S) e especificidade
(E), quando a pontuao 40 pontos, a S = 58% e E=98%, e quando 30 pontos, S=89% e E=86%. Os resultados
so semelhantes baciloscopia de escarro em adultos. A prpria OMS recomenda o escore para triagem em
crianas.
O escore de pontuao se baseia em 4 critrios: quadro clnico-radiolgico, contato com adulto tuberculoso,
teste tuberculnico e estado nutricional. A professora falou em aula que esse quadro importante e precisa ser
MEMORIZADO! Talvez ela d a tabela, mas no garantido. Mas ela disse que d caso clnico escarrado,
fcil..vamos aguardar...

Aqui
tambm
entra a perda ou
no ganho de
peso.

INTERPRETAO e CONDUTA:
40 pts: diagnstico muito provvel - permite iniciar o tratamento do paciente
35 a 30 pts: diagnstico possvel - orienta o incio de tratamento da criana a critrio clnico
25 pts: diagnstico pouco provvel - a criana dever continuar a ser investigada

TRATAMENTO
O esquema para tratamento diferente para crianas menores de 10 anos, sendo que para as maiores de 10
anos, o esquema o mesmo que para o adulto.
1. Crianas < 10 anos:
Esquema I: 2 meses RHZ e 4 meses RH
Para a forma meningoenceflica o esquema : 2 meses de RHZ e 7 meses de RH
2. Crianas > 10 anos:
Esquema bsico: 2 meses de RHZE e 4 meses de RH
Para a forma meningoenceflica: 2 meses de RHZE e 7 meses de RH.
PREVENO DA INFECO LATENTE (QUIMIOPROFILAXIA )
A preveno realizada com o uso de isoniazida (H) por 180 a 270 doses (6 a 9 meses). O objetivo do
tratamento da infeco latente reduzir a quantidade de bacilo no indivduo e o risco de adoecimento no futuro.
No prevenir re-infeco!
1.PRIMRIA: Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes de caso ndice
bacilfero. Neste caso, o objetivo evitar a infeco. O recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H
administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado da PT for 5mm, a quimioprofilaxia

QP deve ser mantida por mais trs a seis meses, caso contrrio interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com
BCG. (a professora passou em aula um caso de RN e disse que era importante saber. Vai que...)
2.SECUNDRIA: PT positiva, que se quer reduzir a carga bacilar.
INVESTIGAO DE CONTATOS
A investigao de contatos se baseia na idade e o corte tambm de 10 anos. (como o tratamento)
Nos 10 anos, precisa saber se ele sintomtico ou no. Se for sintomtico, pesquisa a doena e trata. Se
for assintomtico, faz PT e se esta vier acima de 5mm a criana est infectada e precisa saber se h alteraes, por
isso faz o RX de trax. Se este for alterado, investigar doena, e se vier normal, fazer tratamento para infeco
latente.
Se a criana for assintomtica e a PT veio no reatora (0 a 4mm), precisa repetir aps 8 semanas, pois a PT,
(lembram) demora um tempo para converter e no d para ter certeza se ela est infectada ou no. Aps 8
semanas, precisa avaliar o incremento da reao com relao ao teste anterior, pois pode ser falso positivo devido a
aplicao da prpria PT de 8 semanas atrs. Assim, incremento acima de 10mm entra no fluxo do RX de trax e
incremento abaixo de 10mm d alta com orientaes. Se ficou confuso, vejam o fluxograma, acho que mais fcil
para compreender.

A investigao para os 10 anos um pouco diferente, pois j faz direto avaliao dos sintomas, RX de trax
e PT. Se for sintomtico ou tem RX alterado, faz investigao da doena. Se for assintomtico e RX normal avaliar a
PT de forma diferente para os no vacinados/>2 anos e para os vacinados <2 anos. Para os primeiros, funciona como
os maiores de 10 anos, j para os < 2 anos, considera o corte para a PT acima de 10mm. Se for 10mm, trata a
infeco latente e se for <10mm, precisa avaliar o incremento. Vejam o fluxograma para entender melhor:

TB PERINATAL
a forma de TB do recm-nascido, cuja transmisso pode ocorrer durante a gravidez (TB congnita) ou no
perodo neonatal. Na TB congnita, a transmisso ocorre por disseminao hematognica da TB materna, da
tuberculose genital (endometrite, cervicite) e por aspirao ou ingesto do liquido amnitico infectado ou das
secrees genitais ou do colostro. uma forma excepcionalmente rara.
A investigao de RN contato com TB diferente, exemplo: RN filho de me com TB, a primeira coisa
afastar TB congnita! E a avaliao inclui RX de trax e US abdominal (o RN pode fazer complexo primrio no fgado,
se for transmisso placentria). Neste caso, o RN no faz vacina e comaa a isoniazida para no se infectar (Ver o
item da quimioprofilaxia primria).
A me pode amamentar, s que precisa usar mscara durante a amamentao.
No recm-nascido, aparece o padro miliar a radiografia em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal
pode mostrar pequenos focos no fgado e bao, macrondulos e dilatao do trato biliar; podem ser necessrias
bipsias de fgado ou medula ssea.

QUESTO DE PROVA DA 9.2:

Me preocupada com transmisso de TB leva criana de 7 anos, assintomatica, com Rx normal, morando
com tio com tratamento de TB bacilifera. PPD de 9mm. Qual o dx e qual a conduta.
Resposta: A criana contato de TB, menor que 10 anos, assintomtica e com RX normal. Tambm vacinada h
mais de 2 anos e a PT foi de 9mm. Seguindo o fluxograma, ela tem infeco latente. E o tratamento isoniazida (180
a 270 doses).

Referncias:
1. Anotaes da aula;
2. Slides da aula (da 9.2);
3. Manual de Recomendaes para o controle de Tuberculose no Brasil. Ministrio da Sade, 2011

Renata R. Sakiyama - 10.1