PROTOCOLO - Diarréia

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DE
TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO
PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Diarria aguda na infncia
Cdigo: SESAU.MED.TO.001
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PROCEDIMENTO DE GESTO
1 Objetivo
Estabelecer algoritmo adequado na abordagem de diarrias, a partir de medidas de
suporte na emergncia e uso racional de drogas, objetivando-se atendimento mais
uniforme e com reduo de conseqncias a curto e longo prazo.
2 Responsabilidade
Equipe multiprofissional:
Equipe mdica identificar a diarria, sua possvel causa e instituir tratamento para
control-la o quanto antes;
Equipe de enfermagem promover adequado suporte de emergncia e estabilizao do
paciente;
Equipe laboratorial realizao rpida e efetiva dos exames diagnsticos e de controle;
Equipe de farmcia prover medicaes especficas, o mais precocemente possvel;
Assistente administrativo e higienizao realizar procedimento de admisso e alta da
enfermaria.
3 Definies
Diarria uma afeco caracterizada pela perda excessiva de gua e eletrlitos atravs
das fezes,
resultando em aumento do volume e freqncia das evacuaes e diminuio da
consistncia das
fezes, por mais de 3 episdios ao dia. Pela sua durao, pode ser classificada em:
- Aguda : diarria com durao menor que 14 dias
- Crnica : diarria com durao superior a 14 dias de carter insidioso
- Persistente : diarria com durao superior a 14 dias
* A disenteria a diarria acompanhada de muco ou sangue nas fezes.
4 Epidemiologia
- A diarria aguda uma das principais causas de mortalidade nos pases em
desenvolvimento, especialmente em crianas menores de seis meses. A diarria mata
por desidratao e a longo prazo pode causar desnutrio.
Elaborado por:
Dr. Allisson Airan
Portela Guerra
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Dra. Elaine Carneiro Lobo
Dra. Greice de Cassia
Souza Oliveira
Aprovado por:
Souza Oliveira
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Dezembro/2015
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Dezembro/2015
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- uma doena normalmente auto-limitada e de tratamento relativamente simples,

porm de difcil preveno em pases em desenvolvimento, por envolver questes de
saneamento bsico e higienizao, portanto acabam causando diversas conseqncias
ao desenvolvimento da criana a longo prazo.
- No Brasil o nmero de mortes de crianas menores de um ano de idade por diarria
caiu 93,9% em 25 anos ( passando de 32.704 casos em 1980 para 1.988 casos em 2005
dados do estudo Sade Brasil 2008 ).
5 Classificao
- Alm da classificao em aguda, crnica, ou persistente, a diarria tambm pode ser
dividida de outras duas formas :
a) De acordo com a patognese
b) De acordo com a etiologia
- De acordo com a etiologia podem ser :
1. Viral: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus, Norwalk vrus Adenovirus entrico
Sorotipos 40 e41, Picornavirus.
2. Bacteriana: E. coli, principalmente enteropatognica clssica (EPEC), Salmonella sp,
Shiguella
sp, Yersinia sp, Clostridium difficile, Aeromonas, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni.
3. Protozorios: Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium; Cyclospora.
- J de acordo com a patognese, podem ser divididas em :
1. Osmtica: por adeso mucosa, causa leso dos entercitos da superfcie, com
reduo da
produo das dissacaridases ( lactase) e reteno de lquidos dentro do lmen intestinal
devido
presena de solutos (acares) osmoticamente ativos no absorvidos, que carreiam a
gua para
dentro da ala intestinal e so metabolizados pela via anaerbica resultando na
produo de
radicais cidos (por ex: Rotavrus).
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2. Secretora: a liberao de enterotoxina bloqueia o transporte ativo de gua e

eletrlitos do
entercito ocasionando o aumento da sua secreo intestinal, principalmente de nions
cloreto e
bicarbonato (por ex: E.coli enterotoxignica).
3. Invasora: a leso da clula epitelial do intestino impede a absoro de nutrientes.
Nesta situao
pode haver tambm um componente secretor, uma vez que a mucosa invadida produz
substancias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreo de eletrlitos para o
lmen
intestinal. Pode ocorrer invaso da mucosa causando diarria com muco, pus e sangue
nas
fezes (por ex. Salmonella, Shiguella) ou invaso da lmina prpria com disseminao
hematognica e sintomas sistmicos (por ex: E.coli enteroinvasora, Salmonella).
6 Fatores agravantes
Os principais fatores agravantes na diarria aguda alguns fatores, tais como :
- Crianas menores de 5 anos
- Desnutrio grave
- reas sem saneamento bsico
- Lactente jovem
- Moradias insalubres
- Febre elevada ( > 39C )
- Associao a outras comorbidades, como pneumonia
- Pais com baixo grau de instruo
- Baixo peso ao nascimento
- Desidratao grave
7 - Diagnstico
- A histria clinica e o exame fsico so o principal recurso para o diagnstico e
tambm para a abordagem teraputica da gastroenterite aguda.
- Os principais sintomas incluem febre, vmitos, diarria, disenteria, dor abdominal,
distenso abdominal, anorexia, fezes explosivas.
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- Sempre devem ser avaliadas admisso a presena de sinais de alerta, tais como :
febre, presena de muco/sangue nas fezes ( disenteria ), comprometimento do estado
geral, internaes pregressas pela mesma queixa, e a freqncia com que tem
ocorrido as perdas ( vmitos e evacuaes ).
- Na avaliao do exame fsico, o principal avaliar a presena e o grau de
desidratao, que pode ser avaliado por alguns sinais como ser mostrado na tabela a
seguir ( tabela 1 ), dentre os quais encontram-se tempo de enchimento capilar, turgor
da pele, e presena/ausncia de lgrimas com o choro.
- De acordo com os sintomas, a desidratao pode ser dividida em leve, moderada, ou
grave, e partir de ento se estabelecer uma melhor teraputica para o caso.
Tabela 1 : Sinais e sintomas para classificao de desidratao
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OBS : O clculo para o dficit estimado de perdas feito de acordo com essa frmula :
Dficit fludico = peso hidratado ( pr-doena ) peso desidratado
OBS : O clculo para perda de peso feito baseando-se no seguinte clculo :
( peso hidratado pr-doena peso desidratado ) / peso hidratado pr doena x 100
- A principal conseqncia a desidratao, porm em casos mais graves podem
tambm ocorrer desnutrio, distrbio hidro-eletrolitico, acidose metablica,
insuficincia renal aguda, e at choque.
8 - Exames solicitados
- Exames so teis principalmente para acompanhar conseqncias da diarria, como
o ionograma ( clcio, potssio e sdio sricos ), hemograma ( para se ter uma idia do
suposto agente que estar causando o quadro ).
- Podem ser necessrios outros exames de acordo com a gravidade do caso ou
com os diagnsticos diferenciais, como gasometria venosa, uria, creatinina, raio-x
de abdmen ou raio-x de trax.
9 - Diagnsticos diferenciais
- H vrios diagnsticos diferenciais e mesmo de possveis agentes etiolgicos da
enterite de acordo com os sintomas apresentados, porm alguns so mais comuns, e
nesse protocolo vamos nos deter a os mais comuns, que so :
1. Enterite viral
2. Enterite bacteriana
3. Parasitose intestinal
4. Diarria por antibitico
5. Intussuscepo
6. Apendicite
7. Intolerncia a protena do leite
8. Doena inflamatria intestinal
9. Colite pseudomembranosa
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10. Sndrome hemoltica-urmica

* OBS : H um fluxograma que representa uma forma rpida e til de se chegar a um
diagnstico de acordo com a anamnese e o exame fsico, como apresentado abaixo :
Fluxograma 1 - Atendimento da diarria aguda
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10 Tratamento
O tratamento visa evitar as conseqncias da diarria, ou seja, principalmente evitar a
desidratao e seus agravamentos.
O tratamento pode ser feito, de acordo com o grau de desidratao, via oral ou via
parenteral.
O tratamento via oral feito principalmente atravs do uso de soro de reidrataro oral.
Atualmente esto preconizados os soros de reidratao oral com soluo hipotnica
com osmolaridade de 245 mOsm/L, porm na rede bsica de sade ( postinhos de
sade ) ainda so encontrados os soros com osmolaridade em maiores taxas ( 311
mOsm/L ).
Em algumas farmcias so encontradas outras concentraes de soros para reposio
oral, que podem ser vistos de acordo com as tabelas a seguir ( Tabela 2 e Tabela 3 )
Tabela 2 Solues prontas para reidratao oral
Tabela 3 P para preparo de solues de reidratao oral

- A OMS tambm recomenda a administrao de gua adicional na proporo de uma
parte de gua para cada duas partes de soluo, principalmente nas crianas menores
de 6 meses que no recebem leite materno, devido ao risco de hipernatremias.
- Mesmo nas crianas sem desidratao, mas que porm apresentem diarria, est
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indicada a terapia de reidratao oral, para que assim se possa prevenir a desidratao.
Est indicada sempre aps as perdas de acordo com a idade, como visto a seguir :
a) Crianas menores que 24 meses : 50 100 ml
b) Crianas maiores de 24 meses : 100 200 ml
c) Crianas maiores que 10 anos : vontade
- J na criana que j apresenta sinais de desidratao dever ser ingerida soluo de
reposio oral de acordo com a sede da criana e de acordo com a gravidade da
desidratao. Em geral, deve ser feito de 50 a 100 ml/kg de soluo de reposio oral a
cada 4 horas.
- A terapia de reposio oral dever ser substituda pela terapia parenteral caso ocorra :
1. Perda de peso aps 2 horas de TRO
2. Vmitos persistentes
3. Distenso abdominal persistente
4. Dificuldade de ingesto da TRO
- Em situaes raras ( impossibilidade de acesso venoso imediato por exemplo ), poder
ser feita a reposio atravs de sondagem nasogstrica, que dever ser infundida numa
taxa de 20 ml/kg/hora at melhora do quadro ou at ser possvel a puno venosa.
- A terapia de reposio venosa dever ser realizada em casos mais graves,
principalmente os relacionados a choque, desidratao grave, leo paralitico, alteraes
do estado neurolgico, ou vmitos incoercveis ( maior motivo de inicio de terapia de
reposio venosa ).
- Nesta fase o principal objetivo o restabelecimento rpido da perfuso normal, dos
rgos vitais com reposio tanto volmica quanto de eletrlitos, com recuperao dos
pulsos perifricos, melhora de tempo de enchimento capilar, normalizao da presso
arterial, e recuperao do nvel de conscincia ( caso ocorram esses sintomas ).
- De acordo com recomendaes do PALS ( Pediatric Advanced Life Suport ), dever ser
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feita a reposio volmica atravs de soluo isotnica ( soro fisiolgico ou ringer

lactato ) na velocidade de 20 ml/kg em 20 minutos aberto, e com constantes
reavaliaes de sinais de desidratao grave.
- Essa fase dever ser realizada com constantes reavaliaes e dever se passar para a
segunda fase ( fase de manuteno ) aps atingir uma melhora dos sinais de
desidratao grave, ou quando houver uma densidade urinria < 1020, ou quando
houver uma diurese maior que 1 ml/kg/hora ( caso seja possvel a medida da diurese ).
- J na fase de manuteno, seguida a regra de Holliday-Segar para calcular-se o
volume que dever ser infundido e a quantidade de eletrlitos. ( Tabela 4 )
Tabela 4 ( Holliday-Segar )
A alimentao dever ser iniciada o mais precocemente possvel aps a correo da

desidratao e ter como principal objetivo oferecer suporte calrico, utilizando
alimentos com fcil digestibilidade, e absoro.
No so recomendados sucos, chs, refrigerantes ou bebidas isotnicas como

substitutos da soluo de reidratao oral.
O aleitamento materno no deve ser suspenso durante a diarria e as crianas em

aleitamento artificial no necessitam de troca de formulas lcteas durante o quadro
da diarria.
O uso de antiemticos dever ser feito com cautela, j que poder causar sonolncia
e assim atrapalhar a avaliao do quadro clnico, mas quando for recomendado, h
novos estudos que tem demonstrado grande eficcia da ondasentrona, apesar de
nem sempre a mesma estar disponvel nas farmcias, e podero ser feitas de acordo
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com a dose recomendada a seguir :

- Dimenidrato- Dramin B6 DL 1mg/kg/dose 6/6h = 0,3ml/kg/dose EV (amp.
30mg/10ml)
- Ondasentrona 0,15 mg/kg/dose 8/8 horas ( 2 mg/ml ampola )
O uso de antitrmicos dever ser feito com cautela, j que pode ocorrer aumento da
temperatura corporal caso a criana esteja desidratada, logo primeiro devem ser
corrigidos outros distrbios hidroeletrolticos antes de se realizar administrao de
antitrmicos ; caso seja indicado o uso de antitrmicos podero ser feitos :
- Dipirona 20 mg/kg/dose 6/6 hs = 0,04 ml/kg/dose ( ampola de 500 mg/ml )
- Paracetamol 10 mg/kg/dose 6/6 horas = 1 gota/kg/dose ( 200 mg/ml )
Condutas atuais tem recomendado o uso de zinco ( devido a grande perda do mesmo
em episdios de diarria ). Sua suplementao diminui a gravidade e a durao da
diarria, alm de atuar na preveno de novos episdios nos prximos 2-3 meses,
pela sua atuao no sistema imunolgico. A dose recomendada de 10 mg para
menores de 6 meses e 20 mg para os maiores de 6 meses, que deve ser iniciados
logo que a criana puder ser alimentada, e dever ser mantida por 2 a 3 meses e
deve-se tambm realizar suplementao em alimentos ricos em zinco, como carnes
em geral, ou germens de cereais. Seu principal representante o :
- Unizinco ( que tem apresentao em soluo oral de 4 mg/ml )
A terapia com probiticos recomendada como tratamento adjuvante, diminuindo a

durao da diarria nas primeiras 24 horas, principalmente nas causadas por
rotavirus ( RECOMENDAO B ). As dosagens utilizadas de probiticos devem ser de
10 a 10 CFU com grande variabilidade de agentes ( Lactobacillus Reuteri , L.
acidophilus, levedura Saccharomyces ); os principais representantes no mercado
incluem :
- Leiba : A caixa possui 10 flaconetes , e cada um possui 2 x 10 CFU de L.
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acidophilus
- Simbiotil : A caixa possui 6 sachs, e cada um deles possui 10 CFU de L.
paracasei
- Florax SM peditrico : A caixa vem com 6 flaconetes, e cada um deles possui 5 x
10 CFU de S. cerevisae
Na diarria aguda associada a sinais de desidratao dever ser feita a cobertura

com antiparasitrios, que dependem principalmente do agente causador :
1. No caso de ser identificado ameba como agente causador, iniciar metronidazol 30

mg/kg/dia em 3 doses por 5 10 dias
2. No caso de ser identificado como agente causador Giardia, dever ser utilizado
metronidazol 15 mg/kg/dia em 3 doses por 5 10 dias.
J o uso de antibiticos deve ficar reservado para casos especficos, j que em sua
grande maioria os processos infecciosos so autolimitados, logo dever ser utilizada
antibioticoterapia apenas em paciente imunosuprimidos ( inclusive os com
desnutrio ), evoluo clinica para sepse, presena de disenteria persistente e
debilitante, ou clera.
O uso de antibiticos de forma indiscriminada pode alterar toda flora

intestinal e causar leses como a colite pseudomembranosa.
O uso do antibitico em geral segue um mesmo padro, a no ser que o agente

causador seja o campylobacter ou o clostridium dificile ( agente na colite
pseudomembranosa ), o que muda a escolha do antibitico, mas em geral, como
pode ser visto no quadro a seguir ( Tabela 5 ), a terapia feita com sulfetoxazol +
trimetropin ( escolha VO ) ou ceftriaxone ( escolha EV ).
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Tabela 5 Escolha de antibiticos na diarria aguda

- Para melhor orientao dever ser seguido fluxograma ( fluxograma 2 ) apresentado a
seguir para atendimento :
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Fluxograma 2 ( Orientao de reidratao )
OBS : Novos estudos tem indicado o uso da Nitazoxanida ( comercialmente mais

conhecida como Anitta ) para complementar o tratamento habitual j mencionado
em todo protocolo, porm como tem alto custo e no h estudos evidenciando
resultados satisfatrios, no sero colocados indicados nesse protocolo.
11 Critrios de alta
- Devido ao alto ndice de infeces hospitalares hoje em dia, recomendado que a
internao por diarria seja o mais breve possvel, no ultrapassando em geral 24 horas
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de internao.
- Para alta hospitalar, os seguintes critrios devero ser atingidos :
a) Quadro clinico e peso recuperados
b) Sem necessidade de reposio via nasogstrica ou parenteral
c) Aporte via oral igual ou superior s perdas
d) Adequada orientao e suporte familiar
e) Ter condies de acompanhamento em unidade de sade familiar prxima
* O responsvel pela criana deve ser orientado no momento da alta para que retorne
caso hajam sintomas de piora de desidratao, como olhos encovados, boca seca,
prostrao, choro sem lgrimas, ou urina em pequena quantidade e mais escura.
12 REFERNCIAS
1. WHO/UNICEF Diarrhoea Treatment Guidelines including New Recomendations for use
of ORS and Zinc supplementation for Clinic-based Healthcare Workers, 2005.
2. Ministrio da Sade, Secretaria de vigilncia em sade, Departamento de anlise de
situao de sade. Estudo Sade Brasil 2008
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ saude_brasil_2008_web_20_11.pdf.
3. CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis among Children.
MMWR, CDC, 52/RR-16, 2003.
4. DeBuys W, et al. National Guideline Clearinghouse Evidence based clinical care
guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2006 May.
5. Farthing, M et al. Guia Pratico da Organizao Mundial de Gastrenterologia: Diarria
Aguda. Maro 2008.
6. Hazinski MF et al. Provider Manual Pediatric Advanced Life Support - American Heart
Association 2011.
7. Pickering, L. K., Snyder, J.D. Gastroenterite. In Tratado de Pediatria Nelson 17 Ed.
Elservier 2005.
8. Greenbaum, L.A. Terapia dos Dficits. In Tratado de Pediatria Nelson 17 Ed.
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Elservier 2005.
9. Montaana, P A, Modesto I, Alapont, V et al. The use of isotonic fluid as maintenence
therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: A randomized controlled open
study. Pediatr Crit Care Med, 2008; 9: 589-597.
10. Allen, JS, Martinez, EG, Gregorio, GV et al. Probiotics for treating acute infectious
diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, issue12, Art
No.CD003048.DOI 10.1002/14651858 CD003048 pub 2.
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2. Secretora: a liberao de enterotoxina bloqueia o transporte ativo de gua e

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10. Sndrome hemoltica-urmica

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Tabela 2 Solues prontas para reidratao oral

Tabela 3 P para preparo de solues de reidratao oral

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feita a reposio volmica atravs de soluo isotnica ( soro fisiolgico ou ringer

A alimentao dever ser iniciada o mais precocemente possvel aps a correo da

No so recomendados sucos, chs, refrigerantes ou bebidas isotnicas como

O aleitamento materno no deve ser suspenso durante a diarria e as crianas em

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com a dose recomendada a seguir :

A terapia com probiticos recomendada como tratamento adjuvante, diminuindo a

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Na diarria aguda associada a sinais de desidratao dever ser feita a cobertura

1. No caso de ser identificado ameba como agente causador, iniciar metronidazol 30

O uso de antibiticos de forma indiscriminada pode alterar toda flora

O uso do antibitico em geral segue um mesmo padro, a no ser que o agente

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Fluxograma 2 ( Orientao de reidratao )

OBS : Novos estudos tem indicado o uso da Nitazoxanida ( comercialmente mais

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