Protocolo - Infecção Do Trato Urinário

INSTRUO DE TRABALHO HOSPITAL INFANTIL
PBLICO DE PALMAS - TO
PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
INFECO DO TRATO URINRIO
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PROCEDIMENTO DE GESTO
1 - OBJETIVO
Estabelecer algoritmo adequado para diagnstico e abordagem teraputica da infeco
do trato urinrio, por se tratar de uma afeco clnica sistmica que pode ocasionar
conseqncias graves se no for conduzida corretamente. Objetiva ainda direcionar o
uso adequado de antibiticos.
2 - DEFINIO
Infeco do trato urinrio (ITU) caracteriza-se pela invaso e multiplicao bacteriana
em qualquer seguimento do aparelho urinrio. considerada a infeco bacteriana mais
comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida.
3 EPIDEMIOLOGIA
H maior incidncia de ITU no 1 ano de vida, estimada em cerca de 1,4%,
especialmente para o sexo masculino. Aps essa faixa etria, ocorre uma queda brusca
da incidncia nos meninos, mantendo-se relativamente alta nas meninas at os 6 anos de
idade. A taxa de recorrncia elevada.
Estudos recentes mostram que em lactentes com febre de origem indeterminada,
atendidos em servio de urgncia, a prevalncia global de ITU de cerca de 3,3%.
4 IMPORTNCIA
A ITU umas das doenas mais comuns na nosologia peditrica. Tem sido descrita
como uma das doenas bacterianas de maior risco na infncia, especialmente para
lactentes, ocorrendo nos primeiros 11 anos de vida pelo menos um episdio sintomtico
de ITU em 3% das meninas e em 1,1% dos meninos. O diagnstico preciso da ITU tem
importantes implicaes clnicas, pois a maior parte dos lactentes febris portadores de
ITU demonstra evidncia de comprometimento do parnquima renal (pielonefrite).
5 AGENTES ETIOLGICOS
E. coli ocorre em mais de 80% das ITU em meninas e em menos de 40% das ITU em
meninos.
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Proteus sp mais freqente em meninos e est associada a presena de fimose e

contaminao pelo esmegma. Pode ser causa de calculose, pois sintetiza urase, que
metaboliza uria em CO2 e amnia, alcalinizando a urina e formando clculos, embora
a presena de calculo coraliforme mais freqente no sexo feminino.
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp so mais freqentes aps a manipulao
das vias excretoras e/ou uso de antibioticoterapia pregressa.
Klebesiella sp e Streptococcus do grupo B so mais freqentes em adolescentes e, nas
adolescentes sexualmentes ativas, destacam-se as infees por Staphlococcus
saprophyticos.
Fungos, vrus e anaerbios so outras causas de ITU.
6 FISIOPATOLOGIA
A suscetibilidade individual ITU decorre da interao entre fatores de virulncia do
agente patognico e mecanismos de defesa do hospedeiro. o desequilbrio entre estes
plos que permite a colonizao e posterior infeco de um trato urinrio previamente
estril. Existem essencialmente trs vias de infeco: ascendente, hematognica e
linftica.
Em relao via ascendente, no sexo feminino as bactrias provm do intestino grosso,
deslocam-se para o intrito vaginal e rea periuretral e da ascendem para o trato
urinrio superior. Existem evidncias que este fato ocorre tambm nas ITU do perodo
neonatal. Neonatos nascidos de parto vaginal, cujas mes so portadoras de bactrias
uropatognicas no intestino, tm probabilidade de ITU 4 vezes maior. mais rara no
sexo masculino, pela proteo que a extenso da uretra proporciona.
A via hematognica ocorre principalmente no perodo neonatal determinando ITU
grave, que pode evoluir com sepse, com manifestaes neurolgicas, sendo que a cepa
causadora de bacteremia a mesma da ITU em 50% dos casos.
A ITU por via linftica rara e pode ocorrer em contexto de infeco intestinal grave ou
de abscesso retroperitoneal
7 - CRITRIOS DE INCLUSO
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Sintomatologia prpria do trato urinrio: disria; polaciria; tenesmo, urgncia e

reteno ou incontinncia urinrias, associada ou no a sintomas gerais como febre,
prostrao, anorexia, vmitos, dor abdominal e crescimento deficiente.
Recm-nascidos
nesta faixa etria que o diagnstico clnico mais difcil, uma vez que os sintomas
urinrios so pobres e os gerais so compatveis com diversos quadros infecciosos,
retardando o tratamento correto. No raro manifestar-se somente com hipoatividade,
anorexia, regurgitao ou vmitos, distenso abdominal e leo adinmico.
Lactentes
comum apresentarem febre, anorexia, vmitos, crescimento deficiente e alterao do
habito intestinal. No raro manifestar-se com hipoatividade, distenso abdominal e
leo adinmico.
Pr-escolares, escolares e adolescentes
Passam a ter queixas urinrias mais especficas (disria, polaciria, urgncia para urinar,
reteno, enurese, etc.).
8 - CRITRIOS DE EXCLUSO
Balanopostite ou vulvovaginite:
Leucorria acompanhada de eritema, edema ou exulcerao da regio periuretral, em
50% dos casos, tem sintomas urinrios que melhoram com tratamento tpico. S cerca
de 8% dos casos evoluem com ITU. Freqentemente est associado a oxiurase.
Leucorria indicao de coleta da urina por puno suprapbica ou sondagem
vesical.
9 - ANAMNESE
Idade: Recm-nascidos tem risco maior de apresentar bacteremia do que as crianas de
1 a 3 meses de idade que, por sua vez, tem risco maior do que as crianas de 3 a 36
meses. Entre 3 a 36 meses de idade, as taxas de bacteremia oculta so comparveis.
Acima de trs anos de idade, a importncia da bacteremia menor.
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Hbito miccional: Freqncia, periodicidade e volume das mices e perdas

involuntrias de urina (enurese noturna e/ou diurna) das crianas com controle
esficteriano total ou parcial.
Sintomas urinrios: Como disria, polaciria, tenesmo, urgncia, reteno,
incontinncia.
Presena de febre: O risco de infeco severa aumenta proporcionalmente com a
temperatura, principalmente acima de 39C.
Presena de outros sintomas: Como cefalia (pode ser devida a HAS), prostrao,
anorexia, vmitos, dor abdominal e crescimento deficiente.
Presena de leucorria (vulvovaginite) ou presena de fimose com balanopostite.
Hbito intestinal / verminose (prurido anal).
Aceitao de alimentos e de lquidos.
Medicamentos, como antibiticos, que j usou ou est usando.
Doenas anteriores, principalmente outros episdios de ITU e como foram
caracterizados e tratados.
10 - EXAME FSICO
Dados vitais (importante medir presso arterial)
Dados antropomtricos e seus respectivos percentis
Palpao e percusso das lojas renais, sinal de Giordano
Exame dos genitais: malformaes, fimose (balanopostite) / vulvovaginite
(leucorria) / sinquia de pequenos lbios.
Exame da coluna vertebral, particularmente a lombo-sacra.
11 - PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
Para Confirmao Diagnstica
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Urina tipo I
o Alterado em + 80 % dos casos nos primeiros surtos de ITU.
o Quando h poliria, torna-se menos expressiva e at mesmo normal, mesmo na
vigncia de ITU. Nestes casos deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com pouca
leucocitria.
o Leucocitria, hematria e cilindrria so s sugestivas de ITU, mas no permitem seu
diagnstico definitivo. Podem ocorrer por inflamaes no relacionadas ITU
(vulvovaginite, balanopostite, virose, reao ps-vacinal, gastroenterocolite,
desidratao, manipulao instrumental ou cirrgica do trato urinrio ou digestivo).
Urocultura
o o exame que confirma a ITU.
o Confiabilidade depende da coleta adequada.
Modo de coleta:
o Saco coletor plstico (SCP): Aps assepsia dos genitais, troca a cada 20 a 30 minutos
e, caso no haja diurese fazer nova assepsia pouco confivel, mesmo com tcnica
correta (85% dos casos so falsos positivos), mas o resultado negativo torna ITU pouco
provvel (tem valor preditivo negativo)
o Puno supra pbica (PSP) ou sonda vesical (SV): crianas < 18 meses ou sem
controle esfincteriano:
o Jato intermedirio (JI): Crianas maiores com controle esfincteriano, exceto quando
com vulvovaginite ou balanopostite.
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Outros exames de Laboratrio:

Hemograma completo
o Indicao: Se h suspeita de infeco sistmica (toxemia) ou anemia.
o Freqncia: 1 vez e repetir se necessrio.
Hemocultura
o Indicao: Se h suspeita de infeco sistmica (toxemia).
o Freqncia: 1 vez, antes de iniciar antibioticoterapia emprica, e repetir se necessrio.
Provas de funo renal (uria, creatinina, clearence da creatinina, Na + , K + , Cl , gasometria venosa)
o Indicao: Diagnstico confirmado
o Freqncia: 1 vez e repetir se necessrio ou ao final do tratamento, se alteradas
Exames De Diagnstico Por Imagem
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Ultra-sonografia (US)
o Indicao: Diagnstico confirmado
o Freqncia: 1 vez no incio do tratamento; Se alterado, repetir ao final do tratamento
12 - TRATAMENTO
A antibioticoterapia emprica deve ser iniciada logo aps a coleta adequada da
urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1 a 5 dias.
A escolha do antimicrobiano mais adequado baseia-se no antibiograma e na
observao da resposta ao tratamento com antibiticos emprico e na ocorrncia de
recorrncia ou re-infeco.
Neonatos e lactentes:
o Incio: o mais precocemente possvel (alto risco de bacteremia e sepsis a partir do foco
infeccioso). Em crianas at 3 meses de vida, prefervel, dependendo das condies
scio-culturais, iniciar o tratamento com a criana internada.
o Medidas gerais: suporte hidro-eletroltico adequado e tratamento dos sintomas gerais,
como febre e vmitos.
o Antibioticoterapia emprica: associao [ampicilina + gentamicina] ou [amicacina +
ampicilina] em recm-nascidos, dependendo da gravidade do quadro clnico inicial.
Caso haja um diagnstico fechado para ITU, pode-se utilizar, em lactentes, monoterapia
com Amicacina, Gentamicina ou Ceftriaxone. Sempre ponderar o risco benefcio do uso
de ceftriaxone no 2 ms de vida.
o Durao: de 10 a 14 dias, com controle de urocultura 2 a 5 dias aps o trmino.
Klebesiella sp e Enterobacter sp so freqentes em neonatos podendo causar ITU de
difcil resoluo.
o Tratar obstipao intestinal, se houver.
Crianas maiores e adolescentes:
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o Medidas gerais: suporte hidro-eletrolco adequado (se possvel por via oral) e
tratamento dos sintomas gerais, como febre, vmitos, disria etc.
o Sempre que possvel usar antibiticos por via oral (ver tabela abaixo)
o Tratamento por 10 dias e controle de urocultura 2 a 5 dias aps o trmino do
antibitico.
o Tratar obstipao intestinal, se houver, e disciplinar as mices quando com controle
esfincteriano.
Opes de antibiticos por via oral para tratamento da ITU
Droga
Dose: mg/kg/dia
Nmero de doses/dia
Sulfametoxazol +
Trimetroprima
40mg + 8mg
Cefadroxil
30 a 50mg
Cefalexina
50 a 100mg
cido Nalidxico
60mg
Amoxicilina +
Clavulanato
50mg
Opes de antibiticos por via parenteral para tratamento de ITU

Droga
Dose (mg/kg/dia)
Via
Nmero
doses/dia
Ceftriaxona
50 a 100 mg
EV ou IM
1a2
de
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Gentamicina
7,5 mg
EV ou IM
Amicacina
15 mg
EV ou IM
1a2
Quimioprofilaxia
Est indicada para todas as crianas com refluxo vsico-ureteral (RVU) at o seu
desaparecimento ou at os 5 anos de idade e nas crianas com reteno/estase at a
resoluo cirrgica. Nos RNs cujo diagnstico de RVU com dilatao das vias urinrias
foi feito no pr-natal, a USG dever ser repetida aps o nascimento, mas, enquanto no
h diagnstico definitivo, dever ser usada a quimioprofilaxia. Tambm est indicada
em casos de re-infeco (infeco por outra bactria, ou outra cepa da mesma bactria,
ou mesma bactria com perodo maior de 15 dias) ou recorrncia (infeco com a
mesma cepa em perodo menor que 15 dias). Melhor resultado obtido quando
associado a medidas de correo do esvaziamento vesical e intestinal.
Opes de drogas para quimioprofilaxia da ITU
Droga
Dose (mg/kg/dia)
Nitrofurantona
Sulfametoxazol/trimetoprim
Cefalosporina 1 gerao
1 a 2 mg
1 a 2 mg
dose de
tratamento
Posologia
Dose nica diria
Dose nica diria
Dose nica diria
Em relao a Nitrofurantona e Cefalexina, existe ainda a opo de dividir a dose

profiltica em duas tomadas por dia em crianas que ainda no tm controle de
esfncter.
Tratamento cirrgico
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A correo cirrgica do RVU esta indicada nos casos em que a teraputica

medicamentosa mostra-se ineficaz no controle das infeces, resultando na piora do
dano renal. O tratamento cirrgico destina-se primordialmente s doenas obstrutivas
que determinam ou so associadas ITU, como: duplicidade pielo-ureteral com
ureterocele, estenose da juno ureterovesical e pieloureteral e da vlvula de uretra
posterior. As litases renais tanto do trato superior, quanto do inferior podem tambm ter
indicaes cirrgicas.
13 - TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR PREVISTO
somente consulta (de 20 a 40 minutos);
coleta de exames, uso de medicao e observao para avaliao dos resultados de
exames e dos efeitos da medicao por poucas horas na sala de observao do PS (at 6
horas);
internao em enfermaria, por um perodo varivel de dias (geralmente inferior ou
igual a cinco);
internao em UTI, por um nmero varivel de dias, dependendo da intensidade da
toxemia e dos distrbios hidroeletrolticos, cardiocirculatrios e metablicos associados.
CRITRIOS DE ADMISSO HOSPITALAR
Incapacidade de ingerir lquidos.
Suspeita de infeco grave com toxemia ou leo adinmico
< 3 meses ou condio scio-econmica desfavorvel.
Persistncia de febre por mais de 24 horas em criana que no estiver clinicamente
bem
CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR
Ausncia de febre alta nas ltimas 48 horas.
Ausncia de sinais clnicos de toxemia, desidratao ou distrbios metablicos.
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Paciente mantm-se clinicamente estvel, com boa aceitao alimentar.

CRITRIOS DE ADMISSO DE UTI
Sinais de choque.
Distrbios hidro-eletrolticos ou cido-bsicos e metablicos de difcil controle.
Quadro clnico de sndrome sptica: letargia, m perfuso perifrica (> 3 segundos),
hipo ou hiperventilao, ou cianose.
CRITRIOS ALTA DE UTI
Estabilidade hemodinmica.
Estabilidade hidroeletroltica, cido-bsica e metablica
Ausncia de toxemia.
14 - RECOMENDAES AO PACIENTE / RESPONSVEL DURANTE O
TRATAMENTO
Solicitar aos acompanhantes ajuda na avaliao da variao da temperatura, aceitao
alimentar, nuseas, vmitos, fezes (n, aspecto e volume) e diurese.
Explicar, em linguagem acessvel, a importncia desta doena, aparentemente simples:
- s 20 a 30 % das crianas, particularmente meninas, apresentam um nico
surto.
- importncia do grupo etrio baixo como fator de risco para sepse.
- importncia do retardo do diagnstico como fator de risco para pielonefrite e
formao de cicatriz renal.
- de 6 a 15% dos portadores de cicatrizes renais podem evoluir com insuficincia
renal crnica e hipertenso arterial.
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Crianas maiores tambm devem ser esclarecidas sobre sua doena, seu tratamento e
sua evoluo, bem como ser consultadas e informadas sobre as orientaes a serem
seguidas, inclusive aps a alta hospitalar.
Habilitar os pais e responsveis nas tcnicas de medicao (vias de administrao,
doses, horrios).
Orientar a importncia da observao e da correo dos hbitos intestinais e urinrios
para a eficincia do tratamento ou, pelo menos, aumentar o intervalo entre novos surtos.
15 - INSTRUES PARA O PACIENTE / RESPONSVEL, PS-ALTA
Observar
Febre e queixas urinrias (urgncia ou dor para urinar, vontade de urinar sem
conseguir eliminar a urina, urinar vrias vezes mas em pequena quantidade,
reteno ou dificuldade de eliminar urina, urina de cor alterada) podem
evidenciar piora do quadro.
Evacuaes e mices
muito importante que o esvaziamento intestinal se faa pelo menos uma vez
ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faa a intervalos regulares, enquanto a
criana estiver acordada:
O intervalo adequado para esvaziar a bexiga de 3 a 4 horas.
Se menina, sentar com os ps totalmente apoiados no cho, procurando relaxar
a musculatura para facilitar o esvaziamento da bexiga.
Medicao
Siga corretamente as orientaes mdicas, o que deve resultar em sucesso do
tratamento e o restabelecimento pleno do paciente.
Alimentao
normal que, com a melhora clnica, o paciente volte a aceitar alimentos em
quantidade e qualidade semelhantes (por vezes at melhores) quelas anteriores
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doena. Se isso no ocorrer, associado aos sintomas acima, pode significar um

sinal de alerta.
Retornos
muito importante comparecer ao retorno marcado para acompanhamento da
infeco urinria que, se no bem tratada, pode evoluir com insuficincia renal.
Atividade fsica
A criana costuma limitar espontaneamente suas atividades.
16 ALGORITMO PARA AVALIAO DO TRATO URINRIO APS
EPISDIO DE INFECO URINRIA
Critrios para propedutica de imagens mais extensiva e invasiva:
1. ITU recorrentes.
2. Sinais clnicos, como rins palpveis e um pobre jato urinrio.
3. Infeco com bactrias no usuais (considerando ITU por outros germes que no
E. coli).
4. Ocorrncia de bacteremia ou spse.
5. Curso clnico prolongado com falncia de resposta aos antibiticos nas primeiras
48 a 72 horas.
6. Apresentao clnica atpica (p. ex., em meninos escolares).
7. Presena de hidronefrose fetal ou outras alteraes do trato urinrio na US fetal.
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Grfico para investigao mais invasiva e extensiva aps ITU
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17 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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JNIOR, Dioclcio Campos et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de

Pediatria. 3edio. Barueri, SP: Manole, 2014.
LO, Denise Swei; RAGAZZ, Selma Lopes B.; GILIO, Alfredo Elias; MARTINEZ,
Marina Baquerizo. Infeco Urinria Em Menores De 15 Anos: Etiologia E Perfil
De Sensibilidade Antimicrobiana Em Hospital Geral De Pediatria. Rev. paul.
pediatr. vol.28 no.4 So Paulo Oct./Dec. 2010.
FIOL, Fernando de S Del et al. Tratamento Antimicrobiano Das Infeces Do
Trato Urinrio Em Crianas. Rev. elet. famcia. Vol. 6(1), 07 - 13, So Paulo. 2009.
PGO, Ctia Marlene da Silva. Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de
Abordagem Diagnstica e Teraputica. Disponvel em:_________________Arquivo
consultado em set de 2015.
SOBRINHA, Emlia Leite Ribeiro et al. Protocolo Sobre Infeco Do Trato Urinrio
(ITU). Disponvel em:___________________Arquivo consultado em ago de 2015.
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