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HEMOCROMATOSIS
aum hierro en el cuerpo,
hgado, el pncreas, corazn, articulaciones y los rganos endcrinos.
Es un trastorno hereditario recesivo
Hemocromatosis = Enfermedad hereditaria
Hemosiderosis = Deposito adquirido de hierro en algunos tejidos
Hemocromatosis hereditaria o primaria:
Mutaciones de genes que codifican HFE, receptor 2 (tfR2) de transferrina o hepcidina
Mutaciones de genes que codifican HJV (Hemojuvelina: hemocromatosis juvenil)
Hemocromatosis secundaria:
Transfusiones hemodilisis
Hemodilisis
Anemia aplsica
Enfermedad falciforme
Sndromes mielodisplsicos
Leucemias
Inyecciones de hierro dextrano
A) Eritropoyesis ineficaz con aumento de la actividad eritroide
B-talasemia
Anemia sideroblstica
Deficiencia del piruvato cinasa
B) Aumento de la ingesta oral de hierro
C) Atransferremia congnita
D) Hepatopata crnica
Hepatopata crnica alcohlica
Porfiria cutnea tarda
E) Hemocromatosis neonatal
Cantidad total de hierro en el cuerpo= 2 a 6 gr en el adulto normal, de ello, 0.5 gr se
almacena en el hgado.
En la hemocromatosis la acumulacin de hierro puede ser de hasta ms de 50 gr.
Caractersticas que definen la enfermedad:
- Cirrosis micronodular en todos los pacientes
- Diabetes Mellitus en el 80% de los casos
- Pigmentacin cutnea en el 80% de los casos
Los sntomas aparecen por primera vez en la quinta o sexta dcadas de la vida. Predominio
en varones
Patogenia
- Enfermedad metablica
Fibrosis qustica
- Otras causas
Shock o hipoperfusin
Cirrosis de la infancia en la India
Los lactantes afectados tienen ictericia, orina oscura, heces de color claro o aclicas y
hepatomegalia.
Las afecciones obstructivas en los nios son la atresia de vas biliares, fibrosis qustica,
quistes de coldoco y sndromes en los que no hay vas biliares intrahepticas suficientes.
Morfologa
El hgado obstruido en fase terminal muestra una pigmentacin amarillo-verdosa que se
acompaa por un cambio de color ictrico importante de los tejidos y lquidos corporales
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
La CBP es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta principalmente a las
vas biliares intrahepticas.
Caractersticas clnicas
El inicio es muy insidioso y los paciente pueden verse sin sntomas durante muchos aos.
Finalmente, aparece prurito, cansancio y molestias abdominales, xantelasmas, esteatorrea
y osteomalacia u osteoporosis debida a la malabsorcin de vitamina D.
Otras caractersticas generales de ictericia y descompensacin heptica, como la
hipertensin portal y la hemorragia varicosa, marcan la entrada en las etapas terminales de
la enfermedad.
Los pacientes con CBP tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.
Los sujetos con CBP tambin tienen manifestaciones extrahepticas de autoinmunidad,
mucosas secas con ojos y boca secos (sndrome de Sjgren) esclerosis sistmica, tiroiditis,
artritis reumatoide, fenmeno de Raynaud, glomerulonefritis membranosa y enfermedad
celaca. No hay un tratamiento especfico para la CBP pero el tratamiento con cido
ursodesoxiclico, si comienza precozmente, consigue la remisin completa y prolonga la
supervivencia.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
La CEP se caracteriza por la inflamacin y la fibrosis obliterante de las vas biliares intra- y
extrahepticas, con dilatacin de los segmentos conservados.
Los anticuerpos ANA), factor reumatoide y p-ANCA atpicos.
Caractersticas Clnicas
Los pacientes asintomticos solicitan asistencia por la elevacin persistente de la fosfatasa
alcalina srica.
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
La preeclampsia
hipertensin, proteinuria, edema perifrico,
El tratamiento definitivo de los casos graves exige la terminacin del embarazo. En los
casos leves, las pacientes pueden recibir tratamiento conservador. Las mujeres que
sobreviven a la preeclampsia, leve o grave, se recuperan sin secuelas.
NEOPLASIAS BENIGNAS
Los hemangiomas cavernosos, tumores formados por vasos sanguneos idnticos, son los
tumores hepticos benignos ms frecuentes. Aparecen como ndulos rojo azulados y
blandos, normalmente menores de 2 cm de dimetro, localizados por lo general
directamente por debajo de la cpsula. Histolgicamente, el tumor consiste en canales
vasculares en un lecho de tejido conjuntivo fibroso.
ADENOMA HEPTICO
Neoplasias benignas que se desarrollan a partir de los hepatocitos.
Son ms frecuentes en mujeres jvenes que han usado anticonceptivos orales.
Tiene trascendencia clnica, por tres motivos:
1) porque cuando se presentan como una masa intraheptica, se pueden confundir con un
carcinoma hepatocelular.
2) de peor pronstico, porque los adenomas subcapsulares tienden a romperse, en
particular durante el embarazo causando una hemorragia intraperitoneal potencialmente
mortal.
3) porque raramente se pueden transformar en carcinomas.
Patogenia
Se han identificado mutaciones de los genes que codifican el factor de transcripcin HNF1a
y la B-catenina en el 50 y 15% de los adenomas hepticos, respectivamente.
Se pueden presentar sndromes con mltiples adenomas hepticos en sujetos con diabetes
juvenil de inicio en la edad adulta, con mutaciones HNF1.
Morfologa
Son ndulos plidos, de color amarillo parduzco y teidos con bilis con frecuencia, aparecen
en cualquier punto de la sustancia heptica.
Pueden alcanzar los 30 cm de dimetro.
Se presenta como una lesin solitaria, pero puede haber mltiples lesiones.
Histolgicamente, estn formados por sbanas y cordones de clulas que se parecen a los
hepatocitos normales o que presentan alguna variacin en el tamao de la clula y el
ncleo.
La esteatosis es frecuente.
Los espacios porta estn ausentes, en su lugar aparecen vasos arteriales solitarios
prominentes y venas de drenaje que se distribuyen por toda la sustancia del tumor.
TUMORES MALIGNOS
Pueden ser primarios o metastsicos.
La mayora de los cnceres de hgado primarios se originan en los hepatocitos y se
denominan carcinomas hepatocelulares (CHC).
Menos frecuentes son los carcinomas originados en las vas biliares, o colangiocarcinomas.
HEPATOBLASTOMA
Es el tumor ms frecuente en el hgado en la primera infancia.
Es fatal en pocos aos sin tratamiento. Se presenta con dos variantes anatmicas:
Caractersticas clnicas
Son poco caractersticas y en la poblacin occidental se enmascaran con las relacionadas
con las subyacentes cirrosis o hepatitis crnica.
La mayora de los casos tiene un dolor abdominal alto poco definido, malestar, cansancio,
prdida de peso y, a veces, conciencia de una masa abdominal o de plenitud abdominal.
En muchos casos, el aumento de tamao del hgado se puede percibir en la palpacin, con
una irregularidad o modularidad suficiente que permite distinguirlo de una cirrosis. La
ictericia, fiebre y hemorragia digestiva o de varices esofgicas son otros signos menos
frecuentes.
Las concentraciones elevadas de -fetoprotena srica se detectan en el 50% de los casos
de CHC.
Los estudios radiolgicos son ms valiosos para detectar esos tumores pequeos: la
ecografa, la angiografa heptica, la tomografa computarizada y la resonancia magntica.
La evolucin natural implica el aumento de tamao progresivo de la masa primaria hasta
que altera gravemente la funcin heptica o metastatiza, en general primero hacia los
pulmones.
En conjunto, la muerte se produce por:
1) caquexia.
2) hemorragia gastrointestinal o de las varices esofgicas.
3) insuficiencia heptica con coma heptico o, ms raramente.
4) la rotura del tumor con una hemorragia fatal.
COLANGIOCARCINOMA (CCA)
Segundo tumor maligno heptico en frecuencia despus del CHC, es un proceso maligno
del rbol biliar que surge de las vas biliares dentro y fuera del hgado.
Los factores de riesgo del desarrollo del CCA incluyen la colangitis esclerosante primaria
(CEP), enfermedades fibropoliqusticas congnitas del rbol biliar, la infeccin por el VHC y
la exposicin previa al dixido de torio.
Segn su localizacin, los CCA se clasifican como intra- y extrahepticos. El 80-90% de los
tumores son extrahepticos.
Las formas extrahepticas comprenden tumores perihiliares conocidos como tumores de
Klatskin, que se localizan en la unin entre los conductos hepticos derecho e izquierdo
dando lugar a los tumores del conducto heptico comn y de las vas biliares distales.
Colectivamente se denominan carcinomas periampulares.
Los CCA intrahepticos no suelen detectarse hasta etapas avanzadas de su evolucin, y
llegan a la consulta por la obstruccin del flujo biliar o por una masa sintomtica en el
hgado.
Morfologa
Los CCA extrahepticos son lesiones pequeas en el momento del diagnstico. La mayora
aparece como ndulos firmes de color gris en el interior de la pared de una va biliar.
La mayora son adenocarcinomas que pueden segregar o no mucina.
Los CCA intrahepticos aparecen en el hgado no cirrtico y pueden seguir el sistema portal
intraheptico hasta crear una masa tumoral arbrea dentro de una porcin del hgado.
Tambin puede desarrollarse a modo de ndulo tumoral masivo.
Patogenia
Varias vas de sealizacin parecen implicadas en la patogenia del CCA.
La sobreexpresin de la IL-6 que conduce a la activacin del AKT y las protenas MCL-1
antiapoptsicas. Tambin aumenta en los CCA la expresin de COX-2, ERB-2 y c-MET. La
expresin deKRAS est aumentada en el 20-100% de los casos en los distintos estudios, y
la expresin delp53 est disminuida en el 40%.
TUMORES METASTSICOS
Es mucho ms frecuente que la neoplasia heptica primaria. Las fuentes principales de
metstasis hepticas son el colon, la mama, el pulmn y el pncreas.
Lo normal es encontrar varios ndulos metastsicos que, a menudo, causan una importante
hepatomegalia y pueden reemplazar ms del 80% del parnquima heptico existente.
VAS BILIARES
Ms del 95% de la enfermedad de las vas biliares se atribuye a la colelitiasis (litiasis biliar).
ANOMALAS CONGNITAS
La vescula biliar puede estar ausente congnitamente o puede haber una duplicacin con
conductos csticos conjuntos o independientes.
Un fondo plegado es la anomala ms frecuente, que crea un aspecto de gorro frigio.
Tambin puede verse la agenesia de todas o parte de las vas biliares hepticas o comunes
y el estrechamiento hipoplsico de los canales biliares (atresia de vas biliares
verdadera).
Factores de riesgo
Morfologa
Los clculos puros de colesterol son de color amarillo claro, redondeados u ovalados y
tienen una superficie externa finamente granular y dura.
Los clculos formados principalmente por colesterol son radiolcidos. En el 10-20% de los
clculos de colesterol se encuentra suficiente carbonato clcico para hacerlas radioopacas.
Caractersticas clnicas.
Puede estar presente durante dcadas antes de que se desarrollen los sntomas, y el 7080% de los casos se mantienen asintomticos a lo largo de sus vidas.
Entre los sntomas, destaca el dolor biliar que tiende a ser atroz y constante o clico
(espasmdico), como consecuencia de la naturaleza obstructiva de la litiasis biliar en el
rbol biliar y quizs en la propia vescula biliar.
La inflamacin de la vescula biliar, junto a las piedras, tambin genera dolor.
Las complicaciones ms graves son empiema, perforacin, fstulas e inflamacin del rbol
biliar.
Cuanto mayores sean los clculos, menos probable es que entren en los conductos cstico o
comn para producir una obstruccin. Las piedras ms pequeas, o gravilla, son las ms
peligrosas.
COLECISTITIS
Es una inflamacin de la vescula biliar, puede ser aguda o crnica, casi siempre se
presenta asociada a la litiasis biliar.
COLECISTITIS AGUDA
Es una inflamacin aguda de la vescula biliar, precipitada en el 90% de las ocasiones por la
obstruccin del cuello o el conducto cstico. Es la complicacin principal de la litiasis biliar y
la razn ms frecuente para una colecistectoma de urgencia.
Patogenia
Es consecuencia de la irritacin qumica e inflamacin de la vescula biliar obstruida.
La capa de moco de glucoprotenas, que normalmente es protectora, est alterada y deja
expuesto el epitelio de la mucosa a la accin detergente directa de las sales biliares.
Las prostaglandinas liberadas dentro de la pared de la vescula biliar distendida contribuyen
a la inflamacin de la mucosa y la pared.
La colecistitis alitisica aguda parece ser el resultado de una isquemia. Los factores
contribuyentes consisten en inflamacin y edema de la pared, que comprometen el flujo
sanguneo, provocan la estasis de la vescula biliar y la acumulacin de los microcristales de
colesterol (arenillas biliares), bilis viscosa y moco en la vescula biliar, causando la
obstruccin del conducto cstico en ausencia de formacin franca de piedras.
Morfologa
En la colecistitis aguda, la vescula biliar est normalmente aumentada de tamao y tensa
y puede adoptar un color rojo brillante o moteado, o violceo o verde negro, debido a las
hemorragias subserosas.
No existen diferencias morfolgicas especficas entre la colecistitis aguda alitisica o
litisica.
Caractersticas clnicas.
La colecistitis aguda comienza con dolor progresivo en el cuadrante superior derecho o
epigastrio, asociado con frecuencia a febrcula, anorexia, taquicardia, sudoracin, nuseas y
vmitos.
La mayora de los pacientes no tiene ictericia, la presencia de hiperbilirrubinemia indica la
obstruccin del conducto biliar comn.
La colecistitis alitisica aguda puede aparecer de una forma sbita muy marcada y
constituye una urgencia mdica, o se puede presentar con sntomas leves que se resuelven
sin intervencin mdica.
Los sntomas clnicos de colecistitis alitisica aguda tienden a ser ms insidiosos, ya que
estn ocultos tras las afecciones subyacentes que precipitan las crisis. Una proporcin
mayor de pacientes no tiene sntomas relacionados con la vescula biliar, por lo que el
diagnstico se basa en un alto ndice de sospecha (Ergo, tener mucho colmillo).
COLECISTITIS CRNICA
Puede ser una secuela de las crisis repetidas de colecistitis aguda leve o grave, se asocia a
colelitiasis en ms del 90% de los casos.
Morfologa
Los cambios morfolgicos son muy variables y, en ocasiones, mnimos.
La serosa es lisa y brillante, pero puede ser mate por la fibrosis de la subserosa, al corte se
observa una pared con engrosamiento variable y un aspecto opaco, gris blanquecino, la
mucosa est preservada.
En el estudio histolgico, el grado de inflamacin es variable.
En los casos ms avanzados hay una importante fibrosis subepitelial y subserosa, que se
acompaa por un infiltrado celular mononuclear.
Caractersticas clnicas.
No tiene las manifestaciones llamativas de las formas agudas y normalmente se caracteriza
por crisis repetidas de dolor constante o clico en el epigastrio o cuadrante superior
derecho. Las nuseas, vmitos e intolerancia a los alimentos grasos son acompaantes
frecuentes.