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Acta Urolgica 2006, 23; 2: 21-26

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Artigos de Reviso

Fimose e Circunciso
Carlos Brs Silva1, Mrio Cerqueira Alves2, Jorge Cabral Ribeiro3, Amrico
Ribeiro dos Santos4
1 Interno Complementar de Urologia do HSM
2 Assistente Graduado de Urologia do HSM
3 Assistente Eventual de Urologia do HSM
4 Chefe de Servio de Urologia do HSM
Servio de Urologia do Hospital de So Marcos Braga

Resumo
A circunciso um procedimento cirrgico muito frequente, por vezes com indicaes
clnicas pouco esclarecidas. Apesar de um mtodo simples, tem riscos e complicaes, pelo
que deve ser bem ponderada a necessidade da sua realizao, sobretudo em crianas e
recm-nascidos. Torna-se necessrio saber distinguir entre fimose fisiolgica e fimose
patolgica. Nesta reviso pretende-se abordar as indicaes cirrgicas da circunciso, as
suas tcnicas de execuo e os diversos tratamentos alternativos.
Palavras chave: Fimose, Circunciso.

Abstract
Correspondncia:
Carlos Brs da Silva
Hospital de So Marcos
Servio de Urologia
Apartado 2242
4701-965 BRAGA

Circumcision is a common surgical procedure, sometimes with no clear indications. Although it is a simple procedure has some risks and complications. So it must be well analyzed
if the child or newborn really needs it. Its necessary to distinguish between physiological and
pathological phimosis. We review the clinical indications, surgical techniques and alternative
treatments.
Key words: Phimosis. Circumcision.

Introduo
A circunciso corresponde exrese do prepcio,
sendo um dos procedimentos cirrgicos mais frequentemente realizados em crianas (1). A sua incidncia
varia muito segundo o pas. Em 1997 a incidncia registada foi de 62,8 % nos EUA e 35% em determinadas
regies do Canad. Por outro lado pouco frequente na
sia, Amrica Central e do Sul e muitos pases da Europa, sobretudo escandinavos (1). Globalmente cerca de

um quarto dos homens so circuncisados por razes

religiosas, culturais, mdicas ou opo dos pais (2). As
sociedades que praticam a circunciso rotineiramente
dividem-se em dois grupos. O primeiro inclui muulmanos, judeus e alguns grupos tnicos de frica e da Amrica Latina, em que a circunciso tem uma finalidade de
uniformizao dessa sociedade, a nvel religioso ou cultural. O outro grupo inclui sobretudo os pases anglo-saxnicos, onde a circunciso tem uma finalidade preventiva (j iniciada nos finais do sculo XIX).

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Quadro 1: Tipos de Prepcio, segundo Kayaba et al.

Desenvolvimento do prepcio
O prepcio aparece como um anel de epiderme
firme s 6 semanas de gestao, crescendo at ao extremo da glande at s 16 semanas de gravidez. A
individualizao do prepcio e da glande comeam as 24
semanas de gestao. O grau de individualizao progride a ritmo varivel at ao nascimento. A individualizao prepucial na maioriados casos suficiente aos 10
dias de vida, o que permite a retraco mecnica sem
rasgar o epitlio (3).
Cerca de 90% dos recm-nascidos apresenta uma
fimose fisiolgica ou impossibilidade de retrair completamente o prepcio. Durante os primeiros 3-4 anos de
vida factores como o crescimento do corpo do pnis, a
acumulao de secreces epiteliais, as ereces intermitentes e a masturbao na puberdade (3,4), propiciam a
separao do prepcio da glande. Segundo Gairdner e
Oster, cerca de 90% dos prepcios esto completamente retrcteis aos 3 anos de idade e menos de 1% dos
homens tem fimose pelos 17 anos (4). O prepcio, para
alm do efeito protector em relao ao meato uretral,
apresenta outras funes como a contribuio para o
prazer sexual, o que pode implicar uma insatisfao sexual nos homens circuncisados (3). Assim, a indicao
para circunciso deve ser ponderada e muitas das circuncises habitualmente realizadas podem ser evitadas
(3). importante ressaltar que a grande maioria dos
homens, apresenta um excesso de prepcio que, com o
pnis em repouso recobre e ultrapassa a glande. Isto no
fimose, mas sim uma condio normal. Alm disso,
todos os homens possuem uma estrutura semelhante a
um cordo, que liga a extremidade da glande ao prepcio, impedindo que este seja excessivamente traccionado. o freio do pnis, uma estrutura normal, com
funo bem definida de limitar os movimentos do
prepcio durante o coito. Ocasionalmente, o freio apresenta-se excessivamente curto, provocando dor e encurvamento nas relaes sexuais, sendo necessrio o
seu alongamento.

Circunciso
sempre complicado decidir se a criana ou o recm-nascido deve ou no realizar circunciso. Thompson e cols afirmaram, No existem indicaes mdicas absolutas para a realizao de circunciso por rotina
aos recm nascidos. Jlio Csar Morales Concepcin
avaliou 400 crianas dos 0 aos 16 anos de idade (mdia

Tipo I

Leve retraco sem que se veja a glande

Tipo II Exposio do meato uretral com retraco

ligeiramente maior do prepcio
Tipo III Exposio da glande at a sua parte mdia
Tipo IV Exposio da glande at a corona
Tipo V Exposio fcil de toda a glande, inclundo o
sulco balano-prepucial, sem as aderncias
encontradas nos tipos anteriores

entre 4 e 5), quanto retractilidade do prepcio e

necessidade de realizao de circunciso. Dividiu os
doentes em 5 grupos segundo a classificao de kayaba
(Quadro 1).
Do total de crianas do estudo foram apenas realizadas 11 circuncises, por prepcio punctiforme, balanopostites de repetio, existncia de anel estentico
subprepucial e balanite xertica. Concluiu-se que a incidncia dos tipos I e II em conjunto decresceu com o
aumento da idade, enquanto que a incidncia do tipo V
foi diminuindo. Do mesmo modo, Oster et al, mostraram que a incidncia de aderncia prepucial decresceu
de 70% aos 6-7 anos, para 5% aos 16-17 anos de idade
(3). Estes estudos demonstram que a separao
incompleta normal e comum nos recm nascidos e
infantes, diminuindo at puberdade.
As razes apontadas para a realizao de circunciso
incluem (4, 5, 6):
Preveno do cancro peniano e do colo uterino;
Preveno de infeco urinria;
Preveno de doenas de transmisso sexual;
Preveno de ocorrncia de fimose;
Diminuio do risco de balanite;
Correco de dificuldades da mico (dificuldade
na orientao do jacto urinrio).
A separao incompleta do prepcio, pode ser responsvel pela colonizao por microrganismo patognicos, causadores de balanopostite e infeco urinria.
No entanto, a falta de higiene a causa mais frequente
de balanites do que as referidas aderncias balanoprepuciais (3). Segundo Wiswell Y Roscelli h menos
incidncia de infeces em crianas circuncisadas. Poderia portanto, ser um argumento positivo, mas nunca
para justificar a circunciso neonatal indiscriminada, pois
no existem dados na literatura que demonstrem que os
microrganismos responsveis pelas ITU sejam os mesmos que colonizam o prepcio. Por outro lado o bene-

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fcio mnimo, sendo necessria a realizao de 80

circuncises neonatais para prevenir uma ITU (7). To et
al demonstraram que o risco relativo de ITU no primeiro ano de vida somente 3,7 vezes superior em crianas
no circuncisadas sendo necessrias 195 circuncises
neonatais para prevenir uma ITU (8). A incidncia de
cancro do pnis maior em homens no submetidos a
circunciso neonatal. A higiene adequada um factor
importante para diminuir a incidncia de carcinoma
espinocelular do pnis em homens no circuncisados
(7). Nos pases escandinavos a incidncia desta patologia
extremamente baixa, apesar de muito poucos homens
terem sido circuncisados enquanto crianas, mas onde
as condies de higiene so excelentes. (3,4).
A preveno de DTS atravs da circunciso controversa (4). O risco aumentado tem sido atribudo a
pequenas laceraes no freio durante o acto sexual, e
grande superfcie de mucosa nos homens no circuncisados. Porm, esta incidncia aumentada de DST tem
sido atribuda a factores demogrficos (4).
Alm disso, a circunciso, sem uma causa mdica
justificada, pode levar a sintomas psquicos de mutilao
genital.
importante saber distinguir fimose fisiolgica de
fimose patolgica. Assim, nas crianas, a circunciso deve apenas ser considerada, perante a presena de disria
associada a fimose real, balanopostite recidivante ou em
casos em que se desenvolva uma parafimose, sendo
muito poucos os casos de crianas que necessitam de
circunciso pela nica razo de existir pouca retractilidade prepucial (3). O diagnstico de fimose exagerado, sendo necessrio uma definio dos seus critrios
diagnsticos, e deste modo reconsiderar as indicaes
cirrgicas (9). Existem evidncias de que at 60% das
circuncises so desnecessrias por diagnstico de fimose exagerado (1).
No adulto as indicaes para a realizao de circunciso so (10):
Fimose e prepcio redundante.
Parafimose
Balanopostite recorrente,
Social
Cultural
Pessoais
Religiosas.
Apesar de existirem muitas indicaes mdicas para
a circunciso a fimose a mais frequente (10). Outros
estudos identificaram o prepcio redundante como a
indicao mais frequente para circunciso (11). A balanite xertica obliterante conduz ao desenvolvimento de
fimose com necessidade de circunciso (12). A segunda

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indicao mais comum para a realizao de circunciso

a parafimose, que corresponde a uma dificuldade na reduo do prepcio que causa um edema doloroso da
glande. A parafimose uma emergncia urolgica que
requer a reduo do prepcio usando mtodos cirrgicos ou no. A balanite recorrente e postite (inflamao
do prepcio), neoplasias do prepcio e alteraes do
freio, so outras indicaes mdicas para a circunciso.
No existem contra-indicaes especficas para a
circunciso, contudo em indivduos com infeco activa,
possvel carcinoma do pnis ou alteraes anatmicas
dos genitais externos (hipospdias, cordee sem hipospadias ou pnis pequeno) deve ser cuidadosamente ponderada (10). No caso das anomalias dos genitais externos, pode haver necessidade de usar o prepcio para
reparar a referida anomalia (4).

Tcnicas Cirrgicas
Anestesia
A anestesia local o mtodo ideal para a circunciso
em doentes compatveis, sendo feita sob anestesia geral
apenas em crianas pequenas ou em doentes com patologia associada. A anestesia baseia-se na administrao de
um bloqueio do nervo dorsal do pnis com ou sem bloqueio em anel. O pnis inervado pelos nervos dorsais
direito e esquerdo. O nervo dorsal do pnis bloqueado
pela injeco de uma soluo de anestsico local (geralmente 5 ml de lidocana a 1 ou 2 % sem epinefrina) profundamente at fscia de Buck, junto emergncia dos
nervos sob o pbis. Aps a preparao da pele, identificam-se dois locais abaixo da poro inferior do osso pbico, aproximadamente s 10 e 2 horas relativamente base
do pnis, onde o anestsico local injectado. Para garantir
uma adequada anestesia da face ventral e freio, pode ser
adicionado um bloqueio em anel, isto , uma injeco
subcutnea circunferencial de cerca de 10 ml do referido
anestsico local, ao nvel da base do pnis. A dose mxima
recomendada de lidocana 4,5 mg/kg (at 200 mg). Pode
considerar-se o uso de um ansioltico como o diazepam
administrado por via oral, na dose de 5 mg, uma hora antes
da cirurgia. A utilizao de uma mistura de anestsicos
locais (creme EMLA) aplicada na pele 30 a 60 minutos
antes da infiltrao cutnea pode diminuir a dor associada
anestesia (5,11). A prilocana existente no EMLA tem um
risco, embora pequeno, de metemoglobinemia. (5).
Circunciso
Em adultos ou crianas mais velhas a tcnica mais
adequada o sleeve (dupla circular). Com o prepcio

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Quadro 2: Principias complicaes da circunciso

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Hemorragia
Infeco
Aderncias penianas
Remoo inadequada de prepcio
Fimose secundria
Edema linftico
Necrose da glande
Fstula uretral
Curvatura peniana,
Estenose do meato.
Complicaes anestsicas.

completamente retrado, desenha-se uma inciso a

cerca de 1 cm da corona, que deve atravessar a base do
freio. A inciso deve seccionar a fscia de dartos profundamente at lmina superficial da fscia de Buck. O
prepcio reduzido e uma segunda inciso marcada,
seguindo as marcas exteriores da corona e o V do freio
na face ventral. Aps a realizao das incises e removida a rea incisada atravs da separao do tecido
celular subcutneo entre a fscia de Buck e o prepcio,
feita a hemostase com electrocoagulao e posteriormente a reaproximao dos bordos da pele. O freio
aproximado primeiramente, pois pode ser um local de
hemorragia mais intensa. Utiliza-se um ponto em U
que proporciona um bom efeito esttico e eficaz no
controlo da hemorragia. As extremidades da pele do
prepcio so suturadas com mltiplos pontos simples
usando Vicril 4/0 ou 5/0 (ou outro material absorvvel),
espaados 4-7 mm (1). Posteriormente feito o penso
com gaze gorda sobre as suturas.
Em pacientes com fimose, parafimose ou em crianas muito pequenas em que a tcnica sleeve pode ser
considerada difcil de executar pode usar-se outra tcnica, tendo como ponto de partida o corte dorsal do
prepcio (5,11). No caso de parafimose, em que a reduo manual do prepcio no seja possvel por edema
marcado da glande, o corte dorsal pode ser usado para
diminuio da dor e posteriormente realizar-se a circunciso. Para realizar o corte dorsal deve primeiro identificar-se a corona da glande e determinar a extenso do
corte, sendo este o passo principal na remoo da quantidade adequada de prepcio. O corte deve ser realizado desde a extremidade distal do prepcio at cerca
de 75% da distncia at corona, com a ajuda da traco
da extremidade do prepcio enquanto o corte feito
com tesoura nas duas camadas do prepcio. Aps o
corte do prepcio deve ser feita a hemostase com
presso directa ou electrocoagulao bipolar, seguida da
reaproximao dos bordos da pele.

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A maioria das circuncises realizadas logo aps o

nascimento realizada com o clamp Gomco ou outros
dispositivos. Deve ter-se em ateno a separao completa do prepcio da glande e a aplicao de tenso
apropriada quando se introduz o prepcio dentro do
clamp.
Anatomia patolgica e seguimento
Estudos demonstram que no h necessidade da
realizao de exame histolgico de rotina da pele do
prepcio removida, bem como do follow-up desses
doentes (14).

Complicaes
A taxa de complicaes da circunciso 0,2-3% (4).
As principais complicaes esto apresentadas no quadro 2.
Tal como em qualquer procedimento cirrgico a
hemorragia e a infeco so as principais complicaes
da circunciso em pacientes adultos. Outras complicaes incluem: formao de hematoma, edema difuso,
dor por anestesia inadequada, mau resultado esttico,
rompimento das suturas pelas ereces antes da cicatrizao e alteraes da sensibilidade cutnea (4, 11).
A hiperestesia da glande comum, mas raramente
compromete a qualidade do acto sexual (4,6).
Necrose da glande, fstula uretral ou curvatura peniana, podem ocorrer pela exciso exagerada de prepcio, queimadura por electrocoagulao ou uso de
anestsico local com adrenalina. Quando se usa o clamp
deve prevenir-se uma circunciso exagerada ou inadequada atravs da marcao do nvel no qual se far a
seco. Por vezes muita pele retirada, ou a uretra
includa no clamp, resultando na formao de uma
fstula.
A complicao tardia mais importante a estenose
do meato. Ocorre em 2,8-11%, sendo o resultado de
um processo isqumico, pela seco da artria do freio,
ou devido a um processo inflamatrio local que ocorre
aps a circunciso.(10)
As complicaes anestsicas, como dor residual ou
formao de hematoma ocorrem em 14% dos casos.
Esto descritos tambm alguns problemas psicolgicos nas crianas submetidas a cirurgia dos genitais
(15). necessrio haver uma adequada informao do
doente que quer ser submetido a circunciso, uma vez
que estes doentes que insistem na realizao da cirurgia, so aqueles que mostram algum descontentamento
aps a circunciso.

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Cuidados no Ps-operatrio
O penso deve ser circunferencial com gaze gorda e
removida em 24-48 horas aps a circunciso.
necessrio repouso relativo durante 1-3 dias. O doente
deve ser informado da necessidade de lavar e desinfectar cuidadosamente a ferida durante os 7 dias seguintes. Relaes sexuais ou masturbao devem ser evitados durante 4-6 semanas pelo risco de rotura da sutura.

Tratamentos alternativos
Alguns tratamentos alternativos realizao da
circunciso, tm sido descritos:
Retraco forada
A retraco forada, outrora aconselhada, no um
tratamento eficaz. Ela promove fissuras do prepcio,
levando formao de cicatriz e ocorrncia de fimose
secundria (3,4).
Corticosterides
Em crianas com idades superiores a 4-5 anos e
naqueles que desenvolvem balanites ou balanopostites,
a aplicao tpica de creme de corticosterides (dexametasona a 0.1%) no prepcio 3-4 vezes por dia
durante 4-8 semanas (16, 17) faz com que desaparea o
anel fimtico e, geralmente permite que o prepcio seja
retrado manualmente (4). Os corticosterides tpicos
so teis igualmente em casos de balanite xertica obliterante. Pode ser conseguida a retractilidade completa
do prepcio em 75% a 85% dos casos tratados com
corticosteroides tpicos (17). Os corticosterides restabelecem a sntese de colagnio pelos fibroblastos ao
nvel do anel prepucial fimtico (9). No foram referidos
efeitos laterais, sendo um tratamento seguro e econmico que pode ser utilizado antes de considerado o
tratamento cirrgico (9,16, 17).
Prepucioplastia
Na ausncia de balanite xertica obliterante, a prepucioplastia (inciso tripla do prepcio) uma opo
teraputica cirrgica segura, mais rpida e menos radical
que a circunciso, com resultados funcionais e estticos
satisfatrios (19). As indicaes para este procedimento
so a balanopostite recorrente, a formao de balo
durante a mico e a estenose fimtica grave (18,19).
Quando se pretende conservar o prepcio, um dos
procedimentos possveis o chamado La Vega Slit, que

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consiste num corte ventral no prepcio, proporcionando um pnis com aspecto semelhante ao no circuncisado. Trata-se de um mtodo seguro, fcil de realizar e
com bons resultados estticos (20).
Relativamente aos custos, Van Howe comparou as
trs principais opes (Corticosterides, Prepucioplastia e Circunciso), conclundo que o tratamento com
corticosterides tpico o mais econmico (9).

Concluses
Apenas um pequeno nmero de circuncises
justificado por uma verdadeira fimose. As regras de higiene so suficientes e desaconselhada a retraco forada do prepcio. O conjunto de evidncias existentes
sobre os riscos e benefcios to equilibrado que no se
pode aconselhar a circunciso como um procedimento
preventivo (1). Existindo um tratamento conservador e
tpico disponvel, parece lgico pensar que esse deva
ser a primeira opo nos casos de prepcios neonatais
no retrcteis. Para terminar deixa-se uma reflexo de
Lindhagen: no contexto dos dados epidemiolgicos
que mostram a resoluo espontnea da fimose na
maioria dos casos, o argumento de que a circunciso
um procedimento cirrgico minor e sem complicaes
no s errado como irrelevante. eticamente, assim
como economicamente questionvel operar uma criana para tratar um processo fisiolgico (20).

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