Apendicite aguda: achados na tomografia computadorizada

Ensaio Iconogrfico

APENDICITE AGUDA: ACHADOS NA TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA ENSAIO ICONOGRFICO*
Marcelo Eustquio Montandon Jnior1, Cristiano Montandon1, Gustavo Ribeiro Fiori2,
Carlos Alberto Ximenes Filho3, Fernanda Coelho Barbosa da Cruz4

Resumo A apendicite aguda a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer interveno cirrgica no mundo
ocidental. O diagnstico precoce essencial para minimizar a morbidade da doena. O uso dos mtodos de
imagem significou grande avano no diagnstico desta entidade, at ento avaliada apenas com base na
histria clnica, exame fsico e dados laboratoriais, haja vista que 20% a 33% dos pacientes apresentam
sintomas atpicos. O diagnstico mais difcil nas crianas, nos idosos e nas mulheres em idade frtil. Os
principais mtodos de imagem para sua avaliao so a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.
Os objetivos deste trabalho so: descrever a fisiopatologia da doena, comentar os principais aspectos tcnicos da tomografia computadorizada, demonstrar e ilustrar os achados tomogrficos e citar os principais
diagnsticos diferenciais.
Unitermos: Apendicite aguda; Apndice vermiforme; Tomografia computadorizada.

Abstract Acute appendicitis: computed tomography findings an iconographic essay.

Acute appendicitis is the most important cause of abdominal pain requiring surgical intervention in the Western
world. The early diagnosis of this disease is of paramount relevance for minimizing its morbidity. Imaging
methods have represented a huge progress in the diagnosis of this entity, which used to be based essentially on clinical history, physical examination and laboratory tests results, considering that 20% to 33% of
patients present with atypical symptoms. Diagnostic difficulty is higher in children, the elderly, and women
in childbearing age. The main imaging methods for evaluation of acute appendicitis are ultrasound and computed tomography. The present study is aimed at describing the disease physiopathology, commenting main
computed tomography technical aspects, demonstrating and illustrating tomographic findings, and describing main differential diagnoses.
Keywords: Acute appendicitis; Vermiform appendix; Computed tomography.

INTRODUO
A apendicite aguda a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer
interveno cirrgica no mundo ocidental(1,2). O diagnstico precoce essencial
para minimizar a morbidade da doena. A
utilizao dos mtodos de imagem significou grande avano no diagnstico desta
entidade, at ento avaliada apenas com
* Trabalho realizado nas Clnicas da Imagem, Multimagem, So
Camilo e So Mateus, e no Hospital e Maternidade Jardim
Amrica, Goinia, GO, Brasil.
1. Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e
Diagnstico por Imagem (CBR), Mdicos Radiologistas das Clnicas da Imagem e Multimagem e do Hospital e Maternidade
Jardim Amrica, Goinia, GO, Brasil.
2. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR), Mdico Radiologista das Clnicas da
Imagem e So Camilo, Goinia, GO, Brasil.
3. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR), Mdico Radiologista das Clnicas da
Imagem e So Mateus, Goinia, GO, Brasil.
4. Acadmica do sexto ano da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Gois (UFG), Goinia, GO, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Marcelo Eustquio Montandon Jnior. Avenida Ismerino S. Carvalho, 775, Setor Aeroporto. Goinia, GO, Brasil, 74075-040. E-mail: marmontandon@
hotmail.com
Recebido para publicao em 12/5/2006. Aceito, aps reviso, em 26/9/2006.

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base na histria clnica, no exame fsico e

dados laboratoriais, haja vista que 20% a
33% dos pacientes apresentam sintomas
atpicos(2).
O diagnstico mais difcil nas crianas, nos idosos e nas mulheres em idade
frtil. Pode ocorrer em qualquer faixa etria, sendo mais freqente na segunda dcada de vida(1).
Os principais mtodos de imagem para
sua avaliao so a ultra-sonografia (US)
e a tomografia computadorizada (TC). Pacientes com sinais clnicos e laboratoriais
tpicos podem ser encaminhados diretamente para a cirurgia, dispensando os mtodos de imagem(1). Estes passam a ser fundamentais nos pacientes com sintomas atpicos, nas apendicites retrocecais, nos obesos e nas complicaes da doena.
A escolha entre US e TC altamente varivel, dependendo de alguns fatores, como
a preferncia e experincia da instituio,
idade, sexo e bitipo do paciente.
A US um mtodo rpido, no-invasivo, barato e no requer preparo do paciente

ou administrao de meio de contraste,

porm extremamente operador-dependente(3). Por no emitir radiao ionizante
e representar bom mtodo em condies
ginecolgicas agudas, recomendado
como estudo de imagem inicial em crianas, mulheres jovens e gestantes. A TC representa excelente alternativa diagnstica
em todos os demais pacientes, principalmente nos pacientes obesos e nas complicaes da doena (perfurao).
Os objetivos deste trabalho so: descrever a fisiopatologia da doena, comentar os
principais aspectos tcnicos da TC, demonstrar e ilustrar os achados tomogrficos, citar os principais diagnsticos diferenciais.
FISIOPATOLOGIA
O apndice do adulto um longo divertculo, medindo aproximadamente 10 cm
de comprimento, com origem na parede
pstero-medial do ceco, cerca de 3 cm abaixo da vlvula leo-cecal (Figura 1). Apesar

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mao de colees(1,2). Outras complicaes possveis so a disseminao da infeco para a parede abdominal, obstruo
ureteral, trombose venosa (sistema portal)
e abscessos hepticos(1,2).
O uso indiscriminado de antibiticos
pode alterar a evoluo da doena, dificultando o diagnstico precoce e aumentando
a morbidade. A interveno cirrgica tardia
aumenta o risco de complicaes(1,2).
TCNICA DE EXAME

Figura 1. Apndice normal. Enema opaco (A) e tomografia computadorizada (B seta).

Figura 2. Tomografia computadorizada. Sinais de apendicite (espessamento parietal e densificao da

gordura mesentrica) no flanco direito, em localizao mais anterior que o habitual (seta).

de a base do apndice ser fixa, o restante

do rgo livre, podendo ocupar vrias
regies da cavidade abdominal (Figura 2),
inclusive a regio plvica(1), a fossa ilaca
esquerda e at mesmo o interior do canal
inguinal. Esta grande variao na topografia do apndice tem muita influncia na
apresentao clnica(1).
O mecanismo principal de origem da
apendicite a obstruo de seu lmen, pela
presena de feclito (mais comum), hiperplasia linfide, corpo estranho ou tumor(1).
O apendiclito, feclito calcificado, menos freqente e est mais associado a perfurao e formao de abscesso(1,2). Aps
a obstruo do lmen, h acmulo de secreo, que eleva a presso intraluminal e
determina estmulo das fibras viscerais aferentes, entre T8 e T10, com conseqente
dor referida na regio epigstrica ou periumbilical(1). A dor referida no intensa
e geralmente pouco localizada, tendo durao de quatro a seis horas. Anorexia, nuseas e vmitos podem acompanhar esta

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fase. O aumento gradativo da presso intraluminal excede a presso de perfuso

capilar, o que determina isquemia das paredes do apndice, ocasionando perda da
proteo do epitlio e proliferao bacteriana, com penetrao mural do processo
infeccioso(1,2). A dor referida migra, ento,
para a regio do apndice, geralmente na
fossa ilaca direita, podendo estar associada a sinais de irritao peritoneal (descompresso brusca positiva). A febre baixa ou
ausente; quando alta, sugere perfurao(1).
Caso no haja interveno cirrgica, a
evoluo natural a perfurao, com extenso da infeco para os tecidos periapendiculares. Pode haver bloqueio do processo
por meio do grande omento e/ou de alas
de delgado. Nesta fase, freqentemente observamos leo paraltico regional, podendo
evoluir em alguns casos para obstruo
intestinal(2). A formao de abscesso pode
ocorrer no local ou a distncia. O apendiclito pode migrar para outros stios da
cavidade abdominal, determinando a for-

Apesar de a TC helicoidal apresentar

vantagens sobre a convencional (cortes
transversais seqenciais), como menor
tempo de exame e possibilidade de reconstrues com cortes mais finos, na nossa
experincia apresentam resultados finais
semelhantes. A TC multidetectores com
cortes transversais, seguidos de reconstrues no plano coronal, pode melhorar a
caracterizao ao apndice, porm a sensibilidade a mesma com o uso dos cortes
transversais, isoladamente(4).
O exame deve ser feito abrangendo todo
o abdome, do apndice xifide at a snfise
pbica, e no somente a fossa ilaca direita,
pois a localizao do apndice bastante
varivel e complicaes a distncia podem
coexistir. Alm disso, h a possibilidade da
anlise de outros possveis diagnsticos
diferenciais(3,5,6).
Nos aparelhos convencionais a colimao (espessura de corte) pode ser de 5 mm
a 10 mm, podendo ser necessrios cortes
mais finos. Acreditamos que a avaliao de
todo o abdome com colimao de 10 mm,
seguida de cortes finos (5 mm) na fossa
ilaca direita ou na regio suspeita, sejam
suficientes. Muitas vezes, realizamos estes
cortes finos na rea do ponto doloroso referido pelo paciente, facilitando a identificao do processo inflamatrio. Nas instituies com aparelhos helicoidais fazemos
cortes de 5 mm de espessura, com intervalo
de 8 mm, seguidos de reconstrues de 5
mm, de acordo com Lane et al.(6).
No usamos, de rotina, o meio de contraste endovenoso(7,8), mas seu uso pode ser
bastante til, principalmente nas complicaes (apendicites perfuradas), nos pacientes jovens e magros (gordura intraperitoneal escassa), nos achados inespecficos e
na diferenciao com processo maligno(1).
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A injeo retrgrada do contraste (500

ml de soluo iodada a 5%) por via retal
tem sido utilizada por muitos autores, melhorando a sensibilidade e a especificidade
do exame(4,5,9), porm, em nossos servios
utilizamos esta tcnica somente nos casos
duvidosos, diminuindo gastos e tornando
o exame mais rpido e confortvel para o
paciente. O uso do contraste retal reduz os
falso-positivos, uma vez que alas intestinais repletas de lquido podem ser confundidas como apndices distendidos(2).
O uso do contraste oral desnecessrio
na maioria dos casos, sendo utilizado nos
pacientes com dor abdominal inespecfica
ou quando necessitamos da opacificao
do leo para dirimir qualquer dvida, caso
o contraste retal no seja elucidativo(6).
Concluindo, o protocolo mais rpido na
avaliao da apendicite aguda o sugerido
por Lane et al.(6), que defende o uso de TC
helicoidal abrangendo todo o abdome, sem
contraste oral ou endovenoso, com cortes
de 5 mm de espessura, intervalo de 8 mm,
seguidos de reconstrues de 5 mm.

inflamatrio nas alas vizinhas(10), especialmente do ceco (Figura 6).

Sinal da ponta de seta Caracterizado
pelo desenho de uma ponta de seta na base
de insero do apndice, em virtude do
edema nesta topografia(11), em exames feitos com contraste retal (Figura 7).
Apendiclito O apendiclito no indica, necessariamente, que o rgo esteja
inflamado, pois este achado observado
em adultos assintomticos e sem distenso
apendicular. Contudo, diante de outros
achados, este passa a ser muito significativo. Aps a perfurao do apndice, o apendiclito pode migrar para outros stios da
cavidade abdominal(1), com conseqente
formao de abscesso a distncia, inclusive
no ps-operatrio (Figura 8).
Massa inflamatria Caso o processo inflamatrio seja intenso aps a perfurao do apndice, podemos observar grandes massas inflamatrias na fossa ilaca direita, de limites imprecisos, determinadas

Borramento da gordura adjacente

A gordura normal adjacente ao apndice
homognea. Na apendicite existe borramento dessa gordura (Figura 3), sendo um
sinal muito freqente e importante, encontrado em 98% dos casos(1).
Espessamento do ceco comum observarmos tambm algum grau de processo

Figura 3. Tomografia computadorizada. Masculino, 60 anos. Apendicite aguda. Notar o grau de

espessamento do apndice, assim como o borramento da gordura adjacente.

ACHADOS TOMOGRFICOS

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Figura 4. Tomografia computadorizada. Feminino, 42 anos. Acentuada distenso lquida do apndice na fossa ilaca direita, com
espessamento parietal e borramento da gordura adjacente, caracterizando apendicite.

Figura 5. Tomografia computadorizada. Masculino, 46

anos. Apendicite demonstrada por acentuado espessamento da parede do apndice e realce pelo contraste.

Apndice espesso A distenso do

apndice o primeiro sinal tomogrfico,
porm, sua identificao depende do grau
de distenso apendicular, da quantidade de
gordura ao seu redor e da qualidade tcnica
do exame (espessura de corte). O apndice
normal visualizado em 67% a 100% dos
adultos assintomticos submetidos TC(1)
com cortes finos (Figura 1). O apndice
considerado espesso quando maior ou igual
a 8 mm de dimetro transverso (Figura 3).
Habitualmente, o contedo no seu interior
lquido (Figura 4). Sua distenso raramente ultrapassa 15 mm a 20 mm, pois geralmente a perfurao ocorre primeiro. Valores maiores sugerem a possibilidade de
mucocele ou de neoplasia. Nos pacientes
com pouca gordura periapendicular, o uso
de contraste retal pode facilitar sua identificao(5,9).
Espessamento da parede A espessura normal da parede do apndice mede
entre 1 mm e 2 mm. No processo inflamatrio existe espessamento mural, e se utilizarmos o meio de contraste endovenoso(1),
observaremos a captao deste nas paredes
do apndice inflamado (Figura 5).

Figura 6. Tomografia computadorizada. Feminino, 50 anos. Apendicite aguda. Espessamento do ceco

(seta), borramento da gordura periapendicular e espessamento do apndice.

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pelo bloqueio das alas adjacentes e do

omento (Figura 9). Em alguns casos, o
apndice pode ser totalmente destrudo
pela infeco, sendo impossvel a sua identificao(2).

Lquido livre Ocorrendo a perfurao

do apndice, o lquido em seu interior (pus)
derramado na cavidade abdominal, podendo produzir uma peritonite bacteriana(1)
(Figura 10).

Gs extraluminal Pode ser encontrado no interior de uma coleo ou livre na

cavidade (pneumoperitnio), sendo decorrente da perfurao do apndice (Figura
11). O pneumoperitnio mais raro e,
quando ocorre, de pequena monta(1).
COMPLICAES

Figura 7. Tomografia computadorizada. Masculino, 60 anos. Apendicite aguda. Sinal da ponta de seta
(seta).

Estas so decorrentes do diagnstico

tardio e perfurao do apndice(1,2), disseminando o processo infeccioso para a cavidade peritoneal. As principais so:
Abscesso Complicao comum, ocorrendo na topografia do apndice ou em
outros stios da cavidade abdominal, caracterizado por coleo lquida, realce marginal pelo meio de contraste endovenoso,
muitas vezes bloqueado por alas adjacentes (Figura 12).

Figura 8. Tomografia computadorizada. Apendiclitos. A: Apndice normal com apendiclito em paciente

assintomtico (seta). B,C,D: Apendicite em fase inicial com apendiclito. Neste caso, apesar de o apndice medir apenas 6 mm de espessura, outros dados positivos, como a distenso lquida do apndice,
a presena de apendiclito e a ultra-sonografia concordante, permitiram o diagnstico pr-operatrio.
D: Foto da pea cirrgica. E,F,G: Abscesso apendicular reconhecido pelo apendiclito no seu interior em
criana de trs anos em uso de antibiticos h duas semanas (setas duplas).

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Figura 9. Tomografia computadorizada. Feminino,

34 anos. Massa inflamatria na fossa ilaca direita.
Apendicite. Diagnstico diferencial com doena de
Crohn, tuberculose leo-cecal e processo neoplsico.

Figura 10. Tomografia computadorizada. Feminino, 71 anos. Apendicite com lquido livre intraperitoneal, sugestivo de peritonite, confirmado na
cirurgia (setas).

Figura 11. Tomografia computadorizada. Masculino, 59 anos. Apendicite complicada com abscesso
de parede caracterizada por gs extraluminal (setas), confirmada cirurgicamente. O apndice foi totalmente destrudo pela infeco, no sendo possvel localiz-lo pela tomografia computadorizada.

Figura 12. Tomografia computadorizada. Apendicite aguda complicada com abscesso na fossa ilaca direita. Dois casos diferentes, sendo que no
segundo (B) observamos contedo gasoso (seta).

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Figura 13. Masculino, 64 anos. A: Radiograma digital. B: Ultra-sonografia (seta). CF: Achados clssicos de apendicite aguda, alm de sinais de obstruo
intestinal, estes caracterizados por dilatao de alas de delgado e espessamento mural do leo terminal (seta).

Trombose venosa Complicao grave

decorrente de disseminao do processo
infeccioso para o sistema portal. Podemos
observar tambm abscessos hepticos.
Obstruo intestinal O bloqueio determinado pelas alas intestinais, a princpio, determina leo regional, porm, com a
evoluo da doena, pode haver obstruo,
determinada pelo processo inflamatrio e
isquemia (Figura 13).
Sepse Complicao muito grave, de
diagnstico clnico, decorrente de abscessos intracavitrios ou peritonite difusa, com
conseqente disseminao sistmica do
processo infeccioso e alta mortalidade.
Obstruo ureteral O processo inflamatrio pode determinar obstruo ureteral direita (Figura 14).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Os principais diagnsticos diferenciais

so(2,4,6): diverticulite, apendagite, tiflite,

Figura 14. Tomografia computadorizada. Feminino, 27 anos. Investigao de clica renal. Uropatia
obstrutiva associada a sinais de processo infamatrio no retroperitnio (setas), com obstruo ureteral
a montante. Apendicite aguda confirmada na cirurgia.

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infarto omental, doena de Crohn, colite,

colelitase/colecistite aguda, clculo ureteral/pielonefrite, doena inflamatria plvica/cisto ovariano, linfadenopatia mesentrica, neoplasia.
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