ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

TEMA:
HISTORIA CLNICA
ASIGNATURA:
PRE INTERNADO COMUNITARIO
DOCENTE:
Dr. Carlos Vigo
INTEGRNTES:
ALUMNO:

YAMIL MORI ACOSTA

CICLO:
X

TRUJILLO PER
2016

HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS:
Fecha de abordaje: 17/10/2016
Hora de abordaje: 11:00 a.m.
Informante: Paciente
1. Filiacin:

Apellidos y Nombres: K. G. G.
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Edad: 21 aos
Fecha de nacimiento: 12/06/1995
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacin: comerciante
Estado civil: Conviviente
Religin: Catlico
Procedencia: Trujillo
Lugar de nacimiento: Trujillo
Direccin: Mz 7c LT. 24 Vctor Larco
Grupo sanguneo: O Rh +

2. Molestia Principal:

Acude a control prenatal

3. Enfermedad actual:
Gestante de 34 semanas refiere que dejo de menstruar el 25 de
febrero del 2016.
D.I Paciente acude a su tercer control prenatal, Refiere no presentar
ningn tipo de molestias, menciona que suspendi en uso de de
suplementacin con hierro y cido flico hace un mes
aproximadamente.
Funciones Biolgicas:

Apetito: No alterado
Deposiciones: No alteradas (1 vez al da)
Sed: Conservada (Aproximadamente 2 litros de agua al da)
Sueo: Aumentado (8 a ms horas diarias)
Diuresis: No alteradas (6 veces al da)

4. Antecedentes Ginecolgico - Obsttricos

G: 2
P: 0000
RC: 5-6/30 das
FUR: 25/02/16
Menarquia: 11 aos
IRS: 15 aos
N de pareja sexual: 03
MAC: Niega
PAP: Negativo
FPP: 13/09/2016

5.
6. Antecedentes Personales
7.
Niega
8.
9. Antecedentes Familiares
10.
Niega
11.
12.
II.

PERFIL DEL PACIENTE

13.
14. ESTILO DE VIDA:

HBITOS ALIMENTECIOS
DESAYUNO: Avena, Soya y frutas (mandarina)
ALMUERZO: Menestra, Arroz, pollo, carnet 1 vez a la semana y verduras.
CENA: lo mismo del almuerzo.
NIVEL SOCIOECONMICO
15.

INGRESO
aportan)

MENSUAL:

2000

soles

VIVIENDA: 2 piso, 3 habitacin, 1 bao y 1cocina.

mensuales

(ambos

16. Cuenta con servicios bsico de luz, agua y desage. La eliminacin

de basura es todos los das.

MIEMBROS DEL HOGAR: 3

ANIMALES: no tiene animales
HBITOS TXICOS:
TABACO: NIEGA
ALCOHOL: NIEGA
DROGAS: NIEGA
17.
III.

EXAMEN FSICO
18.
Signos vitales: FR: 20 rpm
FC: 80 lpm
PA:
110/60 mmHg T: 37C
Somatometra:
o Peso: 61 kg
o Talla:1.43 cm
o IMC: 19.9
Apreciacin general: Paciente que aparenta su edad,
orientada en tiempo, espacio y persona; colaboradora en la
entrevista. Aparente regular estado general y regular estado
nutricin, aparente buen estado hidratacin y aparente buen
estado de higiene. Lenguaje claro y coherente.
Piel: Piel plida +/+++, de turgencia y elasticidad conservada,
uas simtricas, de superficie lisa, llenado capilar menor de 2
segundos.
Uas:
o Inspeccin: simtricas, de superficie lisa, lnulas
apreciables. ngulo de la base ungueal de 160. Sin
eritema ni hinchazn, ni quistes, tumores y no
onicomicosis.
o Palpacin: La placa ungueal es firme, delgada, y tiene
buena adherencia al lecho ungueal, no presenta dolor,
llenado capilar menor de 2 segundos.
TCSC: No presencia de edemas.
Linfticos: No presenta ganglios linfticos inflamados, no
dolor a la palpacin.
Trax y pulmones:
o Inspeccin: Trax simtrico, respiracin tipo costoabdominal, ausencia de tiraje intercostal y aleteo nasal,
no presenta araas vasculares.

Palpacin: Vibraciones vocales conservadas en

ambos campos pulmonares.
o Percusin: Resonancia conservada en ambos campos
pulmonares
o Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares. No ruidos adventicios.
Ap. Cardiovascular:
o Inspeccin: No se observa choque de punta en lnea
media clavicular.
o Palpacin: Se palpa choque de punta del corazn en
lnea media clavicular.
o Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos regulares,
intensidad leve, no soplos cardiacos.
Abdomen: Abdomen globuloso con tero grvido, ruidos
hidroareos (+), blando, depresible, no dolor a la palpacin, a
maniobras de leopold, presencia de feto en presentacin
transversa.
19. FCF: 144 lpm. Altura uterina: 29 cm.
Examen ginecolgico: Diferido
Neurolgico: Glasgow: 15 puntos, sin alteracin
o

20.

21.
22.
23.
24.DESARROLLO DE LA HISTORIA CLINICA
25.
26.
27.DATOS RELEVANTES
28.
1) Sexo: Femenino
2) Edad: 21 aos
3) FUR: 25/02/2016
4) G: 2 P: 0000
5) tero grvido
6) AU: 29 cm
7) Palidez (+/+++)
8) Suspensin de hierro y cido flico
9) Presentacin transversa
29.
30.
31.

PROBLEMAS DE SALUD
1) Gestante de 34 semanas por FUR (1, 2, 3, 4, 5, 6)
2) Presentacin transversa (9)
3) Palidez (7,8)
32.
33.

34.

HIPTESIS DIAGNOSTICA.
1) Gestante de 34 semanas con presentacin transversa (P.S.
1 y P.S2)
2) Anemia gestacional (P.S. 3)

35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.

42.
43.

IV.

EXMENES AUXILIARES.

Grupo sanguneo con factor Rh: en toda gestante

Hemograma completo: en toda gestante y para descartar un
proceso infeccioso en curso
Hemoglobina y HTO: para valorar el grado de anemia.
Ecografa obsttrica: evaluar bienestar fetal y edad gestacional.
Examen de orina completo: para descartar una ITU
Perfil de coagulacin: en toda gestante
Urea, creatinina, glucosa: en toda gestante
VDRL: para descartar sfilis
ELISA para VIH: en toda gestante
44.
45.
MANEJO
Manejo ambulatorio
Control prenatal
Uso suplementos de hierro (120 mg de hierro elemental)
46.
Y cido flico (400 g, o 0,4 mg) hasta que la
concentracin de hemoglobina ascienda a un valor normal.
Carbonato de calcio 500 mg 1 tb V.O c/ 24 horas.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.

59. Discusin
60. En la situacin transversa, el eje fetal cefalopodalico corta casi
perpendicularmente el eje mximo uterino. La situacin transversa
tiene 2 posiciones que se denominan izquierda o derecha, segn el
lado del abdomen materno que se encuentre la cabeza fetal y 2
variedades de posicin de acuerdo con la ubicacin del dorso fetal
anterior (DA) si esta hacia delante -la ms frecuente- y posterior (DP)
,si se encuentra hacia atrs. Igualmente se denominara dorso
superior (feto en paracadas) o dorso inferior (feto en hamacas), si el
dorso se dispone hacia el fondo de tero o hacia la pelvis,
respectivamente.
61. La situacin transversa puede ser accidental o persistente y en esta
ltima debe sospecharse la existencia de una condicin que la
determine.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
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80.
81.
82.