FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: Yamasaki Duran Nestor

EDAD: 29aos
RELIGION: catolica

OCUPACION:desempleado
ESTADO CIVIL: Soltero
ESCOLARIDAD: preparatoria
DIAGNOSTICO MEDICO Esquizofrenia Paranoide
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Ansiedad r/c estrs m/p irritabilidad, insomnio y tensin facial
Insomnio r/c Sueo interrumpido m/p el paciente informa dificultad para conciliar el sue
Aislamiento social r/c alteracin del estado mental m/p inseguridad en pblico, enferme
y bsqueda de soledad.
Conflicto de decisiones r/c Valores personales poco claros m/p signos fsicos de tensin.
Riesgo de cadas r/c Agentes Farmacolgicos.

CASO CLINICO:
Paciente masculino que es custodiado por oficiales de seguridad desde su
ingreso al hospital Acompaado de sus familiares, por conducta demandante.
Se narra de ensima exacerbacin psictica de a proximidad mes y medio de
evolucin;
inicia
con
insomnio
intenso,
comportamiento
extrao,
desconfianzas, irritabilidad para progresar a ideas delirantes de referencia,
dao y persecucin: SIC no ms me estn viendo, tan hablando de mi. Dicen
que soy un pendejo. Dice que le quieren hacer algo malo, dice que quieren
matar a mi perro, agrega que le echan veneno a su comida, insistiendo que la
medicina es un veneno, negndose a tomarla. Expresa que lo quieren matar;
SIC me vienen siguiendo, pero yo lo voy a matar primero con una carabina o
mi machete. Dice que lo andan
siguiendo los
zetas
y por el
contrario dice que es
un zeta; expresando sus deseos de vengarse.
Realiza diversos errores de juicio y conducta, habla y se re solo, es
impaciente, anda de un lado a otro sacudiendo su mano derecha, no encuentra
la tranquilidad. SIC no puede estar sosiego .Ayer se fue a una fiesta de todo
los santos, donde hubo un altercado entre dos personas, regresando a su
domicilio por la madrugada, exagerando su versin, dice que hubo un
asesinato, que l fue testigo como lo hiri hasta quitarle la vida ,por lo que
tuvo que intervenir, sino hay una matazn. Teniendo un alio y condiciones de
higienes regulares es valorado por la Dra. Velasco quien indica su ingreso al

servicio de Corta estancia. En compaa de sus familiares fue trasladado a este

servicio.

VALORACION DEL PACIENTE:

Antecedentes de importancia (AI)
Es el 3ro. De nueve hermanos, embarazo parto y desarrollo normal, no
enuresis, nunca crisis convulsiva; completo la secundaria con dificultades y su
adaptacin y aprovechamiento, posteriormente dedicado a los labores del
campo; nunca se ha casado, sin embargo se sabe heterosexual. Padecimiento
actual Esquizofrenia paranoide, insomnio intenso, desconfiado e irritabilidad.
Tx medico
Haloperidol, Biperideno, Levomepromazina y Carbamazepina
Padecimiento actual (PA)
Lo inicia alrededor de los 18 aos de edad, manejado inicialmente en la
consulta externa de este hospital, hasta exacerbacin psictica que
requiri
de hospitalizacin, debido a abandono del tratamiento, en el ao
2000; con el actual en su cuarto internamiento hospitalario, ha egresado con
parcial conciencia de enfermedad mental, ltima cita fue en julio del 2007.
SIGNOS VITALES:
Fc :90x'
Fr: 30x'
T 36.5C
INDICACIONES MDICAS

Dieta por nutricin de 1800kcal. reductiva, laxante.

SVT y CGE
Si visita, si terapia
Vigilancia estrecha de patrn de sueo y conducta
Sala general
Cualquier eventualidad avisar al mdico de guardia.

MEDICAMENTOS

Haloperidol de 5 mg. Tab. 1-1-1 V.O.

Biperideno 2 mg Tab. 1-0-0 V.O.
Carbamazepina 200 mg Tab. 1-1-1 V.O.

Levomepromazina 25mg Tab. 0-0-1 V.O.

Clonazepam 2 mg Tab VO PRN

Paciente masculino activo reactivo no cooperador a la exploracin fsica y

valoracin de lesiones refiriendo ideas mixto religiosas en condiciones de
alio e higiene regulares proporcionando cuidados generales enfermera y
mantenindolo en salas de observacin hasta su ingreso al servicio de corta
estancia valorando sus 14 necesidades basada en la teora de Virginia
Henderson:
1Oxigenacin: alterada teniendo frecuencia respiratoria 30x' a causa de ideas
de persecucin
2Nutricin e hidratacin: Actualmente su dieta esta disminuida a
1800kcal con laxante,
ya que no tiene hambre. Dice que no come
mucho porque tiene estreimiento
3Eliminacin: El paciente presenta estreimiento debido a los efectos
secundarios a los medicamentos y al estrs que tiene al estar
hospitalizado.4Movimiento: presenta dificultad al caminar por presencia de
aliento etlico
5Reposo y sueo: Refiere que no puede conciliar el sueo, el cree que es por
los medicamentos que le dan, y cuando duerme, dice que tiene pesadillas sin
saber de qu tratan porque no recuerda.
6Vestido: no alterado solo en malas condiciones
7Temperatura corporal: no alterado
8Limpieza corporal: condiciones de higiene mala
9Seguridad del entorno: agresivo y presencia heteroagresividad
10Comunicacin: lenguaje incoherente incongruente en tono y volumen alto
11Religin: El paciente confiesa de ser familia catlica, pero dejo de
practicar la religin por que cree que dios lo castig pero que si cree que
existe y que l algn da lo salvar, ya que le est dando una leccin por su
comportamiento
12Trabajo: desempleado
13Ocio: sin actividades
14Aprendizaje: no se valoro

ESCALAS:
DOLOR: 0
CAIDAS: 0
ULCERAS POR PRESIN: >16