INSTITUTO DE FORMACION Y CAPACITACION DE PROFESIONALES EN ENFERMERIA

CLAVE DE INCORPORACION 26PSU0016V

CD. OBREGON SONORA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA N.A.N.D.A.
(ED, FR, CD)
Dominio: 4 actividad/reposo
Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/pulmonares

Clasificacin de los resultados encontrados (NOC)

Resultados:
estado circulatorio
(0401)
Dominio: 2 Salud
Fisiolgica

Cdigo: 00029

Indicador (es):
1.- presin arterial sistlica
2.- presin arterial diastlica
3.- presin del pulso

Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de Clase: E Cardiopulmonar

la contractilidad m/p palpitaciones, fatiga, disnea

Escala de Medicin:

Puntuacin

1.- desviacin grave del Diana: 2

rango normal
Mantener: 4
2.- desviacin sustancial Aumentar: 5
del rango normal
3.- desviacin moderada
del rango normal
4.- desviacin leve del
rango normal
5.- sin desviacin del
rango normal

CLASIFICACIN DE INTERVENCINES DE ENFERMERA (NIC)

Campo: 4 Seguridad

Clase: V Control de riesgos

INTERVENCIN: Monitorizacin de los signos vitales (6680)

FUNDAMENTACIN DE LA
INTERVENCIN
Las constantes vitales son
aquellos parmetros que nos
indican
el
estado
hemodinmico del paciente, y
la monitorizacin bsica no
invasiva es la medida de
estas constantes sin invasin
de los tejidos. Se consideran
como principales parmetros
fisiolgicos: la frecuencia
cardaca (FC), la frecuencia
respiratoria (FR), la presin
arterial
por
medio
de
manguito neumtico (PA), la
temperatura perifrica (T), y
tambin
se
incluye
actualmente la saturacin de
oxgeno (SpO2 ) mediante
pulsioximetro.

ACTIVIDADES
-

Monitorizar la presin arterial, pulso,

temperatura y estado respiratorio,
segn corresponda
Observar
las
tendencias
y
fluctuaciones de la presin arterial
Monitorizar la presin arterial despus
de que el paciente tome las
medicaciones, si es posible
Auscultar la presin arterial en ambos
brazos
y
compararla,
segn
corresponda

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CLAVE DE INCORPORACION 26PSU0016V
CD. OBREGON SONORA

Campo: 2 Fisiolgico: complejo

Clase: N Control de la perfusin tisular

INTERVENCIN: Cuidados cardiacos: agudos

FUNDAMENTACIN DE LA
INTERVENCIN
El uso de monitores permite
controlar las funciones vitales de
los pacientes, complementan la
funcin de la enfermera/o pero
nunca
la
sustituye.
La
monitorizacin no tiene por qu
implicar gravedad sino slo la
necesidad de un control riguroso
de
las
funciones
vitales.
Definiremos como monitorizacin
cardiaca la monitorizacin de los
tres
parmetros
siguientes:
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y pulsioximetra.

ACTIVIDADES
-

Monitorizar el ritmo y la frecuencia

cardiacos
Auscultar los sonidos cardiacos
Obtener un ECG de 12 derivaciones,
segn corresponda
Evaluar el dolor torcico (p. ej.,
intensidad, localizacin, irradiacin,
duracin y factores precipitantes y
calmantes)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA N.A.N.D.A.
(ED, FR, CD)
Dominio: 1 promocin de la salud
Clase: 2 gestinDE
de ENFERMERA
la salud
DIAGNSTICO
N.A.N.D.A.
patrn: 10 afrontamiento-tolerancia
al estrs
(ED, FR, CD)

Clasificacin de los resultados encontrados (NOC)

Resultados:
autocontrol: enfermedad
cardiaca (1617)

Indicador (es):

Escala de Medicin:

1.-Clasificacin
Realiza el rgimen
teraputicoencontrados
1.- Nunca(NOC)
demostrado
de los resultados
segn lo prescrito
2.- Raramente demostrado
Dominio:
3 Eliminacin e intercambio
Indicador (es):
Escala
Medicin:
Cdigo: 00188
Dominio:Resultados:
4 Conocimiento y
3.- A
vecesde
demostrado
Clase: 2 Funcin gastrointestinal
Funcin
gastrointestinal
conducta de salud
4.-Frecuentemente
patrn: 3 Eliminacin
(1015)
1.- Frecuencia de deposiciones
1.demostrado Gravemente
comprometido
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la Clase: F Gestin de la
2.- Busca informacin sobre
5.- Siempre demostrado
Cdigo:
00013
Dominio:
2
Salud
2.Sustancialmente
salud r/c actitud negativa hacia los cuidados de salud
mtodos para mantener la salud
fisiolgica
comprometido
salud, tabaquismo m/p falta de acciones que
cardiovascular
3.Moderadamente
previenen el estado de salud
Diarrea r/c alto grado de estrs m/p eliminacin Clase: K Digestin y
2.- Color de las deposiciones
comprometido
de al menos tres deposiciones liquidas al da
nutricin
4.Levemente
CLASIFICACIN DE INTERVENCINES DE ENFERMERA (NIC) comprometido
5.- No comprometido
Campo: 3 Conductual
Clase: R Ayuda para el afrontamiento
Campo:
Clase:
INTERVENCIN: asesoramiento (5240)
FUNDAMENTACIN DE LA
INTERVENCIN

Puntuacin
Diana: 2
Mantener: 4
Puntuacin
Aumentar: 5
Diana: 2
Mantener: 3
Aumentar: 5

INTERVENCIN: Ayuda para dejar de fumar (4490)

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIN DE LA
ACTIVIDADES
INTERVENCIN
CLASIFICACIN DE INTERVENCINES DE ENFERMERA (NIC)
El asesoramiento es un
- Establecer metas
Conservar la salud es una de las
Aconsejar al fumador de forma clara
Campo: 1 Fisiolgico: bsico
Clase: B Control de la eliminacin
Campo: 2 Fisiolgico: complejo
Clase: H Control de frmacos
- Proporcionar informacin objetiva principales razones para dejar de
y constante que deje de fumar
sistema
de
ayuda
segn sea necesario y segn INTERVENCIN:
- Registrar
estado actual y los
INTERVENCIN:
Manejo de ala diarrea (0460)
Administracin
de medicacin:
enteralel(2301)
interpersonal, destinado
fumar, al hacerlo conseguimos
vivir
corresponda
antecedentes del tabaquismo
identificar
y crear procesos
de
ms,
compartir momentos
sanos
FUNDAMENTACIN
DE LA
FUNDAMENTACIN
DE LA
- Ayudar ACTIVIDADES
al paciente a identificar el
- Ayudar ACTIVIDADES
al paciente a identificar las
pensamientos,
sentimiento y
con
nuestros
seres
queridos
y
INTERVENCIN
INTERVENCIN
problema o la situacin causante del
razones para dejar de fumar y las
accin
que
resultan
disfrutar de todo lo que tenemos y
trastorno
barreras que lo impiden
Identificar
los
factores
La
administracin
de
-- Determinar
conocimiento
de la
contraproducentes
de
algn
hemos
conseguido.
Pedir
al
paciente/allegado
que
Ensear al elpaciente
los sntomas
Se considera diarrea aguda a
(medicamentos,
bacterias
y
medicamentos
es
el
procedimiento
medicacin
y
la
comprensin
identifique lo que puede o no puede
fsicos de la abstinencia de del
la
modo
o deque
deben
la presencia
deposiciones
alimentacin
por
sonda)
que
puedan
mediante
el
cual
se
proporciona
un
paciente
el mtodo
de
hacer sobre lo que le sucede
nicotina (p.sobre
ej., cefalea,
mareos,
mejorarse.,
con
l
se
lquidas
o
acuosas,
ocasionar o contribuir la presencia de medicamento a un paciente. Esta
administracin
(p. e insomnio)
ej.,
sonda
nuseas, irritabilidad
establecen
objetivos
que
generalmente
en nmero
diarrea
actividad es realizada por personal
nasogstrica, sonda orogstrica,
mayor
de tres
24 horasde
y
permitirn
a laen
formacin
- Solicitar al paciente/familiar que de salud entrenado y debe
sonda de gastrostoma)
que
dura menos
de 14 das.
mtodos
positivos
de
registren el color, volumen, frecuencia garantizar seguridad para el
- Informar al paciente sobre las
La
diarrea yaguda
y consistencia de las deposiciones
paciente. Medicamento es una
acciones esperadas y de los posibles
desarrollo
que constituye
permitirn
un gran problema de salud
Evaluar
la
ingesta
registrada
para
sustancia
que
al
introducirse
al
efectos
adversos
de
las
superar obstculos.
pblica en la mayora de los
determinar el contenido nutricional
organismo humano vivo, altera sus
medicaciones
pases en desarrollo y es
- Evaluar el perfil de la medicacin por funciones mediante interaccin
- Determinar
cualquier
causa
de
importante
si hubiera efectos secundarios molecular y se utiliza con el
contraindicacin del paciente para
morbimortalidad durante la
gastrointestinales
propsito de curar o rehabilitar,
recibir medicacin oral a travs de la
infancia, especialmente por su
prevenir, diagnosticar.
sonda
(p.
ej.,
inflamacin
relacin con la desnutricin y
gastrointestinal,
peristaltismo
los altos costos que implica
reducido, ciruga gastrointestinal
para los sistemas de salud
reciente, conectado a aspiracin
por su alta demanda de
gstrica
atenciones ambulatorias y
hospitalizaciones.

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CD. OBREGON SONORA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA N.A.N.D.A.
(ED, FR, CD)

Clasificacin de los resultados encontrados (NOC)

Dominio: 4 Actividad/reposo
Clase: 4 Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
patrn: 4 actividad-ejercicio

Resultados:
Perfusin tisular: cerebral
(0406)

Cdigo: 00201

Dominio: 2 Salud
fisiolgica

Indicador (es):
1.- Cefalea
2.- Agitacin

Escala de Medicin:
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.- Ninguno

Puntuacin
Diana: 1
Mantener:3
Aumentar: 4

Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c Clase: E Cardiopulmonar

infarto de miocardio reciente
CLASIFICACIN DE INTERVENCINES DE ENFERMERA (NIC)
Campo: 2 Fisiolgico: complejo

Clase: l Control neurolgico

INTERVENCIN: Mejora de la perfusin cerebral (2550)

FUNDAMENTACIN DE LA
INTERVENCIN
el personal de enfermera
cumple una funcin primordial
en el mantenimiento de la
autorregulacin cerebral, ya
que
es
quien
permanentemente
brinda
cuidado e informa los cambios
que
pueden
presentarse
sobre la perfusin cerebral un
paciente en estado crtico
quien esta monitorizado por
medio de catteres.

ACTIVIDADES
-

Consultar con el mdico para

determinar
los
parmetros
hemodinmicos y mantener dichos
parmetros dentro de ese rango
Administrar y ajustar la dosis de los
frmacos
vasoactivos,
segn
prescripcin, para mantener los
parmetros hemodinmicos
Inducir una hipertensin mediante la
expansin de volumen o con agentes
inotrpicos o vasoconstrictores, segn
prescripcin, para mantener los
parmetros
hemodinmicos
y
mantener/optimizar la presin de
perfusin cerebral (PPC)

Campo: 2 Fisiolgico: complejo

Clase: K Control respiratorio

INTERVENCIN: Oxigenoterapia (3320)

FUNDAMENTACIN DE LA
INTERVENCIN
La finalidad de la oxigenoterapia es
aumentar el aporte de oxgeno a
los tejidos utilizando al mximo la
capacidad de transporte de la
sangre arterial. Para ello, la
cantidad de oxgeno en el gas
inspirado, debe ser tal que su
presin parcial en el alvolo
alcance niveles suficientes para
saturar
completamente
la
hemoglobina. Es indispensable
que el aporte ventilatorio se
complemente
con
una
concentracin
normal
de
hemoglobina y una conservacin
del gasto cardaco y del flujo
sanguneo hstico.

ACTIVIDADES
-

Eliminar las secreciones bucales,

nasales
y
traqueales,
segn
corresponda
Mantener la permeabilidad de las
vas areas
Controlar
la
eficacia
de
la
oxigenoterapia
(pulsioximetro,
gasometra
arterial),
segn
corresponda
Administrar oxigeno suplementario
segn ordenes