SEMINARIO DE INTRODUCCIN A

LA CLNICA
ABDOMEN AGUDO

2016

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Epidemiologia
Uno de cada 20 pacientes que acuden al servicio de urgencia sin antecedentes de
trauma, presenta dolor abdominal agudo, por lo que ste es uno de los problemas ms
frecuentes en la prctica diaria de los mdicos generales y especialistas en diferentes
reas, que puede convertirse en un asunto complejo y plantea al mdico una variedad
de posibilidades diagnsticas que involucran diferentes rganos y sistemas.
El dolor abdominal representa 5% a 10% de las causas de consulta en los servicios
mdicos de urgencias, as como 1,5% de las consultas de atencin primaria
En general, 10% a 25% de los pacientes con dolor abdominal presentan un cuadro
que requiere tratamiento quirrgico
El abdomen agudo quirrgico es la primera causa de intervencin quirrgica de
urgencia en los servicios de ciruga general de emergencia
Puede aparecer en cualquier edad (Bouillot) aunque es de mayor frecuencia en
pacientes menores de 30 aos y mayores de 60
Predomina en el sexo masculino, sin embargo en las mujeres existe mayor
probabilidad debido a que es frecuente una afectacin del aparato genital
Definicin

Es cualquier afeccin aguda abdominal que necesita tratamiento quirrgico urgente porque
pone en riesgo la vida del paciente
El abdomen agudo quirrgico ha sido definido como toda perturbacin orgnica del contenido
abdominal, de iniciacin brusca, cuya sintomatologa predominante es el dolor abdominal
intenso y que requiere tratamiento operatorio mediato o inmediato. Las causas de dolor
abdominal son muchas; debido a esto, el diagnstico de la causa es un difcil desafo para el
clnico. Por esta razn, una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso son muy
importantes para establecer la aproximacin correcta.

CLASIFICACIN
1

Abdomen agudo de tipo inflamatorio

Corresponden a los pacientes con patologas Inflamatorias intraabdominales como:

Apendicitis, peritonitis, abscesos Intra - Abdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que
produzcan Inflamacin o Infeccin Intra - Abdominal; generalmente son pacientes menores
de 30 aos y pueden o no requerir tratamiento quirrgico
2

Abdomen agudo de tipo obstructivo

Corresponden a los pacientes con patologas Obstructivas intraabdominales como: bridas,

hernias, eventraciones, vlvulus, masas, Intususcepcin, otras obstrucciones de vsceras
huecas; generalmente son pacientes mayores de 30 aos, generalmente tienen
antecedentes de cirugas previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el
manejo quirrgico
3

Abdomen agudo de tipo perforativo

Corresponden a los pacientes con patologas perforativas intraabdominales como: Ulcera

perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de rganos
Intra - Abdominales; generalmente son pacientes mayores de 60 aos, generalmente el
diagnstico tardo presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirrgicos
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Abdomen agudo de tipo vascular

Corresponde a los pacientes con patologas vasculares intraabdominales que producen

hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectpico roto (EER), accidentes vasculares
mesentricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras
causas de hemorragia Intra - Abdominal o Retro - Peritoneal; generalmente son pacientes
mayores de 60 aos (Excepcin de EER), generalmente el dolor abdominal no corresponde
con los hallazgos al examen fsico y se requiere especialmente en estos pacientes un
reconocimiento y un diagnstico temprano 32
5

Abdomen agudo traumtico

Corresponden a los pacientes con patologas dolorosas agudas intraabdominales, pero con
trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones
abdominales y retroperitoneales traumticas
Examen fsico:
Incluye aspectos generales del paciente: exploracin del trax, exploracin del abdomen; ya
que muchos de los dolores abdominales son dolores referidos.
Estado general:
A/ Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura, y
pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
B/ Valorar capacidad del sujeto para responder y el nivel de conciencia.
C/ Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
D/ Posicin adoptada, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un abdomen agudo
paciente con el estado general afectado, que guarda una posicin antilgica que mantiene el
abdomen inmvil para aliviar el dolor.
Exploracin torcica:
Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin, la inspeccin
y la palpacin.
Exploracin abdominal:
a) Inspeccin:
Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiracin
superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la existencia de
bridas postoperatorias, como responsables del dolor.
Signos externos de procesos infecciosos y traumticos = fstulas, abscesos, heridas,
hematomas.
Distensin abdominal = Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana
espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha = Obstruccin intestinal.
Lesiones erupciones cutneas =Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral = Hipertensin portal
Asimetra o tumores abdominales
b) Palpacin abdominal:
La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma
Sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de la
zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y espontnea del
paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta circunstancia es
mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o
organomegalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de hallazgos de
gran utilidad para el diagnstico:
b.1/ Maniobra de Blumberg o signo del rebote: El dolor selectivo a la descompresin
abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Este signo puede estar
ausente en el paciente anciano.

b.2/ La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una

contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y
el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto es lo que
denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos
pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos.
Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son rin,
pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar procesos
retroperitoneales.
b.3/ El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho durante la
inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda.
b4/ Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una lnea
desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3 superiores) =
apendicitis aguda.
b.5/ Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente =
apendicitis aguda.
b.6/ Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar = colecistitis aguda, ictericia
obstructiva baja.
b.7/ Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo =
apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a
su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin peritoneal =
colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en colon, etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal pulstil
dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante sondaje
vesical.
ETIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL

Existe una gran variedad de patologas tanto intra-abdominales como extra-abdominales, que
pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo.

Los dolores de origen intra-abdominal se originan en el peritoneo, las vsceras huecas

intestinales, las vsceras slidas, el mesenterio o los rganos plvicos. Pueden deberse a
inflamacin, obstruccin o distensin aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo
isqumico.

Las causas extra-abdominales suelen ser de origen coronario, inflamacin de nervios

perifricos e irritacin pleural.

DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN:

a

Por Enfermedad de Vsceras Huecas:

Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticulitis, intusucepcin, etc.

Inflamacin Peritoneal:
Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de
un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin
de vscera hueca en general o peritonitis primaria.

Enfermedad Vascular:
Por isquemia mesentrica o por oclusin de la arteria mesentrica o aorta
abdominal.

Tensin de las Estructuras de Sostn:

Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento, torsin de
quiste de ovario pediculado.

DOLOR ORIGINADO FUERA DEL ABDOMEN:

a

Dolor referido:
Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.

Dolor de origen metablico:

Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, etc.

Dolor Neurgeno:
Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.

Dolor psicgeno:
Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

Es importante tener en cuenta que la etiologa del abdomen agudo vara mucho segn la
EDAD:
Si > 50 aos:
Patologa biliar
Obstruccin intestinal por neoplasia
Dolor abdominal inespecfico
Si < 50 aos:
Dolor abdominal inespecfico (ej. en nios inflamacin de los ganglios
mesentricos)
Apendicitis
Colecistitis
PATOLOGAS DOLOR ABDOMINAL AGUDO
El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio repentino (aunque la
evolucin clnica de los sntomas puede variar desde minutos a semanas) que presente signos
de irritacin peritoneal, siendo imprescindibles ambos datos para su diagnstico. Tambin se
incluyen las agudizaciones de procesos crnicos como pancreatitis crnica, insuficiencia

vascular, etc. Con frecuencia, se utiliza errneamente como sinnimo de peritonitis o de

afectacin que precisa intervencin quirrgica de urgencia.
Lo ms importante en la valoracin del paciente con abdomen agudo es la historia clnica y la
exploracin fsica. Las pruebas de laboratorio y las de imagen ayudan a confirmar o excluir
posibles diagnsticos, pero nunca deben sustituir al juicio clnico. Todo ello ayudar a tomar la
decisin quirrgica. Son muchsimos los cuadros (intraabdominales y extraabdominales) que
pueden causar abdomen agudo y muchos de ellos no precisan ciruga.
Es importante recordar que abdomen agudo no es sinnimo de indicacin quirrgica, y dentro
de esto las patologas ms frecuentes se resumen en la siguiente tabla:

PERFORACIN DE VSCERA HUECA

La causa ms frecuente de perforacin es la lcera pptica gastroduodenal. La anamnesis
retrospectiva suele revelar en la mayora de estos casos sntomas previos compatibles con una
enfermedad ulcerosa pptica, salvo en los casos de pacientes ancianos que toman
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en cuyo caso la perforacin puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad. La presentacin tpica es la de un dolor abdominal de
comienzo sbito e intensidad extrema, que se acompaa de rpido deterioro del estado general
con colapso perifrico y signos de peritonismo. La desaparicin de la matidez heptica no es un
hecho constante en todas las perforaciones viscerales. Un retraso en el diagnstico superior a
24 h se asocia a un incremento de la mortalidad.
VLVULO
La torsin del colon, bien sea en el nivel del ciego o del sigma, constituye una causa no
infrecuente de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del enfermo. El vlvulo del ciego
suele asociarse a la presencia de adherencias congnitas o adquiridas (postciruga) y su

mortalidad alcanza el 12-17% (ms del 65% en ancianos). El vlvulo de sigma es ms

frecuente y aparece con mayor frecuencia en pacientes con un uso abusivo de laxantes,
medicaciones ansiolticas y frmacos con propiedades anticolinrgicas, incluyendo los
antiparkinsonianos. Tpicamente cursan con una gran distensin asimtrica del abdomen
asociada al dolor abdominal. Cuando ste se hace constante y se acompaa de fiebre,
peritonismo o hipotensin, debe sospecharse estrangulacin. Los casos de ms difcil
diagnstico corresponden a personas jvenes.

APENDICITIS
La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quirrgica ms comn, afecta por igual a
ambos sexos y es ms frecuente en la adolescencia y ms rara en lactantes y ancianos. Se

trata de una inflamacin del apndice cecal condicionada por la obstruccin de su luz por
fecalitos, parsitos o hiperplasia folicular linfoide. A la congestin inicial le sigue la apendicitis
flemonosa, que puede regresar, o progresar a la supuracin, gangrena y perforacin.
Tpicamente, se inicia con dolor en epigastrio o peri umbilical de tipo visceral que acaba
desplazndose 3-6 horas despus a la FID, donde aparece contractura muscular e irritacin
peritoneal. Sntomas comunes son las nuseas, vmitos, inapetencia y fiebre. Estos sntomas
tpicos, a menudo se ven modificados, debido a localizaciones atpicas del apndice. Tal es el
caso de la apendicitis retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales o el de la apendicitis
pelviana que puede cursar con sntomas urinarios o diarrea. En la mujer gestante, la FID sigue
siendo la localizacin ms frecuente del dolor apendicular, pese a que en algunos casos el
desplazamiento del apndice por el tero grvido pueda ser causa de dolor en hipocondrio
derecho. La mortalidad de la AA es del 0,1% pero se eleva al 0,6-5% en las formas
complicadas. Un caso especial es el de la apendicitis del anciano con tasas de mortalidad que
pueden llegar a alcanzar hasta el 70%.

LA PANCREATITIS AGUDA
Es una condicin inflamatoria del pncreas clnicamente caracterizado por dolor abdominal y
elevacin de los niveles plasmticos de enzimas pancreticos, siendo la litiasis biliar y el abuso

de alcohol las causas ms frecuentes (80%). En su forma ms tpica, el enfermo describe un

dolor inicialmente centrado sobre la lnea media superior del abdomen o el mesogastrio, con
irradiacin (en banda o en cinturn) hacia ambos
hipocondrios o regin dorsal. El dolor suele
adquirir una intensidad mxima en el curso de
los primeros 20-30 minutos desde su comienzo y
permanece al menos 48-72 horas. En los casos
de mayor gravedad, el dolor es difuso y se
acompaa de distensin abdominal, leo y
signos peritoneales. Excepcionalmente, la
pancreatitis puede debutar con un cuadro de
shock y coma, sin dolor abdominal.
COLECISTITIS
Los clculos biliares y sus complicaciones
constituyen una de las causas ms frecuentes
de dolor abdominal en el cuadrante superior
derecho del abdomen. Tpicamente los
pacientes describen un dolor en la lnea media
superior del abdomen con irradiacin al
hipocondrio derecho y a la regin subescapular,
acompaado de nuseas, vmitos y anorexia. A
menudo, el enfermo refiere una ingesta rica en grasas 1-2 horas antes y no es infrecuente el
comienzo nocturno de los sntomas. Cuando el dolor se prolonga ms de 5 horas debe
sospecharse una colecistitis aguda. En tal caso, el dolor se hace ms relevante (salvo en los
ancianos) y puede aparecer fiebre. La impactacin de un clculo en el coldoco distal es un
motivo muy frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. En tales casos es comn la
asociacin de icteria, fiebre y elevacin de los enzimas hepticos (AST, ALT, F. alcalina y GGT)
como expresin de colangitis.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las tcnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 % la
rentabilidad diagnstica, por tanto se ha de insistir en que sigue siendo la
anamnesis y la exploracin fsica las herramientas de ms rentabilidad en la
valoracin del abdomen agudo.
Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnstico sino que en
muchos casos al tratamiento del proceso.
Seran innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden
realizar, en urgencias y ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad
son:

Hemograma con recuento y frmula leucocitaria

Determinacin de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina
Determinacin de amilasa
Gasometra
Anlisis de orina
Test de embarazo

Hemograma
La principal indicacin del recuento y frmula leucocitaria es la
diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecfico. En
este sentido, la leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora
de los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de
casos de obstruccin, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal
inespecfico en un 31%.
Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con frmulas
normales y por otra parte gran variedad de procesos abdominales cursan
con leucocitosis; como valor til se toma 13.000 leucocitos/mm 3; a partir de
aqu a mayor cifra es ms probable que la apendicitis se encuentre
complicada, cifras mayores a 20.000/mm3, difcilmente se van a evidenciar
fuera del contexto de la peritonitis.
Otra determinacin del hemograma de suma importancia en la valoracin
de la patologa abdominal es el hematocrito. Pacientes con sospecha de
hemorragia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30
minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las
hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que presenta cada del
hematocrito nunca hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como
posible responsable del cuadro clnico.
Por ltimo otra determinacin hematolgica importante es el estudio de
coagulacin, este nos proporciona el diagnstico y evolucin de una posible
coagulopata de consumo, generalmente acompaante de infecciones
intrabdominales importantes por grmenes gramnegativos. Hemos de
recordar tambin que uno de los principales indicadores de insuficiencia
heptica es la disminucin no recuperable con vitamina K de la actividad de
protrombina, as como del fibringeno y de otros factores producidos en el
hgado.

Bioqumica
La determinacin de electrolitos es obviamente de suma importancia
diagnstica y teraputica cuando aparecen vmitos o diarrea as como en
los casos de acidosis metablica.
Urea y creatinina informan acerca de la funcin renal, que puede alterarse
por la deshidratacin. Puede decirse que en la hemorragia gastrointestinal y
en otros procesos que cursen con deshidratacin vamos a encontrar un
aumento de estas, mientras que sus valores van a estar descendidos en las
enfermedades hepticas.

La importancia de la determinacin de la glucemia es debida a que forma

parte de la evolucin de la cetoacidosis diabtica, que es una de las
principales causas de abdomen agudo extraabdominal. Tambin es de suma
importancia como factor pronstico de la pancreatitis aguda y as mismo
puede encontrarse alterada a causa de una severa enfermedad tumoral.
Muy til es el hallazgo de acidosis metablica con anin gap en el marco de
un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestin de
txicos, cetoacidosis, fallo renal o patologa vascular mesentrica.
La hiperamilasemia aunque no es exclusivo de patologa pancretica a
medida que el valor aumenta es ms probable que se trate de patologa
pancretica, as valores mayores de 2.000 UI/L raramente estn producidos
por patologa no pancretica, igualmente es importante recordar que una
cifra de amilasa normal no excluye la patologa pancretica; en este mismo
sentido, es conveniente remarcar que el nivel de amilasa no es significativo
de un diagnstico ltimo de pancreatitis, incluso su normalidad no descarta
la presencia de pancreatitis, incluso grave. Existen mltiples patologas que
cursan con incrementos de la cifra de amilasa, si bien generalmente en
valores intermedios (500-2000 UI/L):

lcera pptica perforada

Obstruccin del intestino delgado
Trombosis mesentrica
Peritonitis
Hepatitis vrica
Embarazo ectpico
Anemia intensa
Toma de opiceos
Inflamacin de glndulas salivares

Anlisis de orina
Es una de las pruebas que ms informacin nos va a aportar en la
valoracin de urgencias de un abdomen agudo.
Es necesario que la muestra sea tomada correctamente, para ello desechar
la porcin inicial y final, obteniendo la muestra del chorro medio y
procediendo rpidamente a su procesamiento.
Puede proporcionar informacin sobre el estado hidroelectroltico y sobre la
capacidad renal de concentracin urinaria.
Buscaremos la presencia de productos patolgicos:

Sangre
Protenas
Bilirrubina

Clulas
Reaccin positiva a hem: mioglobinuria o hemlisis

En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria,

no puede nunca descartar la necesidad de laparotoma en los pacientes con
signos de peritonitis.

Bibliografa:
Bejarano, Mnica, Cristal Ximena Gallego, and Julin Ricardo Gmez. "Frecuencia de
abdomen agudo quirrgico en pacientes que consultan al servicio de urgencias." Rev
Colomb Cir 26.1 (2011): 33-41.
Cajal, Francisco Jos Celada. "DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO."
Garca Marn A, Snchez Rodrguez T, Camarero Mulas C, Turgano Fuentes F. Dolor
abdominal. Abdomen agudo. Medicine. 2011.
Dolor abdominal agudo Miguel A. Montoro, Menchu Casamayor. Unidad de
Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Servicio de Ciruga
General y Digestiva Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Departamento de
Medicina. Universidad de Zaragoza.
Manual CTO. Digestivo y Ciruga General. 8 Edicin.