Simpsio: EMERGNCIAS PEDITRICAS

Captulo II

Insuf
icincia rrespir
espir
atria a
guda
Insuficincia
espira
aguda
na criana
Respiratory failure in children
Alessandra Kimie Matsuno

RESUMO
Este texto apresenta uma reviso da definio, da fisiopatologia e do manejo das emergncias respiratrias e da insuficincia respiratria aguda na criana, enfatizando os dispositivos mais adequados de
liberao de oxignio. As crianas so mais suscetveis aos problemas respiratrios graves, sendo
estes, causas importantes de procura pela sala de emergncia em pediatria. O reconhecimento precoce e o incio rpido de tratamento so pontos fundamentais para o melhor desfecho desses pacientes.
Palavras-chave: Insuficincia Respiratria. Criana. Servio Hospitalar de Emergncia. Dispositivos
de Liberao de Oxignio.

Introdu
o
Introduo

o para parada cardaca, maiores sero as chances de sobrevivncia.2,3

Os problemas respiratrios so causas comuns

de atendimento nas salas de emergncia em todo
mundo e constituem uma das principais causas de
parada cardiorrespiratria em crianas, tanto em ambiente pr-hospitalar quanto hospitalar. Aproximadamente 2/3 dos casos de insuficincia respiratria aguda acontecem no primeiro ano de vida.1
O reconhecimento precoce da insuficincia respiratria de importncia fundamental, uma vez que
o desfecho aps a parada respiratria bem melhor
do que aps a parada cardaca (70% vs. 10% de sobrevida). Portanto, quanto mais cedo forem detectados os sinais de desconforto respiratrio ou de
insuficincia respiratria e quanto mais precoce o
incio da terapia apropriada, evitando-se evolu-

Definies
A insuficincia respiratria aguda definida
como a incapacidade do sistema respiratrio de obter
oxignio (O2) para suprir as necessidades teciduais e
de eliminar dixido de carbono (CO2) proveniente do
metabolismo celular. Caracteriza-se por hipoxemia,
hipo/ normo ou hipercapnia e distrbios do equilbrio
cido-base. Define-se hipoxemia como uma presso
parcial de O2 em sangue arterial (PaO2) < 50 mm Hg
em recm-nascidos e < 60 mm Hg em crianas maiores, e hipercapnia como PaCO2 > 45 mm Hg, em qualquer idade.1

Professora Colaboradora do Departamento de Puericultura e

Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

Correspondncia:
Avenida dos Bandeirantes 3900
14049-900 / Ribeiro Preto - SP.
matsuno@fmrp.usp.br
Artigo recebido em 11/04/2012
Aprovado para publicao em 20/06/2012

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 168-84

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 168-84

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Par
ticularidades peditricas
articularidades
As crianas tm caractersticas anatmicas e
fisiolgicas que as predispem ao desenvolvimento de
insuficincia respiratria quando acometidas de patologias do sistema respiratrio. Dentre elas, destacamse: 1,2,4
1. A lngua dos lactentes maior em relao orofaringe e a mandbula menor, em comparao com os
adultos. Assim, a lngua preenche grande parte da cavidade oral das crianas. Consequentemente, situaes que levam perda do tnus muscular e ao deslocamento posterior da lngua podem causar obstruo grave de vias areas superiores em crianas.
2. A respirao predominantemente nasal at o 4 6 ms de idade. Assim, patologias que levam obstruo nasal podem causar desconforto respiratrio importante e crises de apneia, nesta faixa etria.
3. As vias areas em crianas possuem menor dimetro e so mais curtas e em menor nmero do que
em adultos. Como a resistncia ao fluxo de ar
inversamente proporcional quarta potncia do raio
da via area, redues relativamente pequenas no
dimetro da via area resultam em aumento proporcionalmente maior da resistncia ao fluxo de ar
e do trabalho da respirao em crianas.
4. Em adolescentes e adultos, a poro mais estreita
da via area no nvel das cordas vocais (rima gltica), e a laringe tem formato cilndrico. Em crianas abaixo de 10 anos, a poro mais estreita da via
area abaixo das cordas vocais, no nvel da cartilagem cricoide, e a laringe assume a forma de funil,
devido ao tamanho relativamente menor da cartilagem cricoide em relao cartilagem tireoide. Consequentemente, patologias que acometem a regio
subgltica, como as laringites virais, podem resultar
em aumento importante da resistncia ao fluxo de
ar nesta regio e insuficincia respiratria aguda,
particularmente em crianas mais jovens.
5. A epiglote do lactente mais longa e flcida do que
a epiglote do adulto, e possui formato de U ou
V, projetando-se em ngulo de 45 em relao
parede anterior da laringe. Neste local, projeta-se
tambm a parte posterior da lngua estreitando a
retrofaringe e aumentando a resistncia ao fluxo
areo. Esta disposio anatmica das estruturas
supraglticas favorece a instalao de insuficincia
respiratria precoce e grave em crianas acometidas de doenas que causam edema e inflamao
da regio (p. ex. , epiglotite).

Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

6. Em crianas, o menor suporte cartilaginoso da rvore traqueobrnquica a torna mais complacente e

suscetvel ao colapso dinmico durante a inspirao, na presena de obstruo das vias areas.
7. A caixa torcica em crianas mais complacente
do que em adultos, em decorrncia da consistncia
cartilaginosa dos ossos e menor desenvolvimento
da musculatura respiratria. A maior complacncia
torcica resulta em necessidade de realizar maior
esforo inspiratrio para gerar volume corrente adequado.
8. Em recm-nascidos e lactentes, a caixa torcica
arredondada, com o dimetro ntero-posterior igual
ao transverso, devido posio mais horizontal das
costelas, quase perpendiculares coluna vertebral.
Com o crescimento, as costelas se tornam oblquas,
dirigindo-se para baixo e para frente. No final do
primeiro ano de idade, o dimetro transverso tornase maior que o ntero-posterior, adquirindo o formato elptico do adulto, por volta dos 7 anos de idade. O formato arredondado do trax confere desvantagem mecnica respiratria de crianas pequenas, porque ocorre menor elevao das costelas durante a contrao da musculatura intercostal.
9. A insero do diafragma em crianas mais horizontal e elevada (na altura da oitava e nona vrtebras torcicas), enquanto que no adulto, o diafragma insere-se obliquamente, na altura da nona e dcima vrtebras torcicas. Consequentemente, em
crianas, o movimento do diafragma menor durante a inspirao, o que limita a expansibilidade da
caixa torcica.
10. As crianas so mais suscetveis fadiga respiratria do que os adultos, porque possuem musculatura respiratria menos desenvolvida e frequncia
respiratria mais elevada.
11. As vias de ventilao colateral alveolar, como os
poros intra-alveolares de Kohn e os canais bronquolo-alveolares de Lambert, so menos desenvolvidas em crianas, o que facilita a formao de
atelectasias, escape de ar de unidades semiobstrudas e hiperinsuflao pulmonar.
12. As crianas tm taxa metablica mais alta e desta
forma, consumo de oxignio maior que os adultos
(6-8 mL/kg/min vs 4 mL/kg/min). Ao mesmo tempo, possuem menor capacidade residual funcional e
menores reservas de oxignio, que propiciam maiores chances de desenvolver hipoxemia e hipxia
tissular com maior rapidez quando ocorre qualquer
alterao da respirao.
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Fisiopatologia da insuficincia respiratria aguda

A funo primria do sistema respiratrio fornecer O2 e remover CO2 do organismo. A respirao
consiste na troca de gases entre o meio ambiente e as
clulas (respirao externa), e na reao intracelular
do O2 com molculas orgnicas, com produo de CO2,
gua e ATP (respirao celular). A respirao externa
requer a funo integrada dos sistemas respiratrio e
cardiovascular. Clinicamente, a insuficincia respiratria se manifesta quando este sistema integrado falha
em prover oxigenao adequadamente, evidenciada
por baixa PaO2, ou quando ocorre falha da remoo
de CO2, evidenciada pelo aumento da PaCO2. 1,5
Didaticamente, a insuficincia respiratria pode
ser classificada em dois tipos: insuficincia ventilatria
e falncia da oxigenao. A insuficincia ventilatria
definida pela reteno de CO2. O CO2 eliminado
do corpo por meio das trocas gasosas nos pulmes,
durante a expirao, sendo transferido atravs da membrana alvolo-capilar por gradiente de presso entre o
sangue venoso misto (PaCO2 ~ 46 mm Hg) e o alvolo (PCO2 ~ 40 mm Hg). Normalmente, a quantidade
de CO2 eliminada pelos pulmes igual quantidade
produzida pelo corpo, e diretamente proporcional
ventilao alveolar. 5
A ventilao alveolar a proporo de gs que
entra e sai dos alvolos e segue para as trocas com o
sangue que passa pelos pulmes. definida como o
produto da frequncia respiratria (FR) pelo volume
corrente (VC) menos o volume do espao morto (VD)
(Equao 1).
Ventilao Alveolar = FR x (VC VD) (Equao 1)
A ventilao do espao morto definida como
a quantidade de ar que no segue para as trocas gasosas com o sangue, porque permanece nas vias areas condutoras (espao morto anatmico) ou atinge
alvolos no perfundidos (espao morto alveolar). 5
A reteno de CO2 pode ser causada por qualquer processo que diminua a ventilao minuto (diminuindo a frequncia respiratria ou o volume corrente) ou que aumente a ventilao do espao morto.
Portanto, a hipercapnia pode ser causada por dois
mecanismos: a hipoventilao ou o aumento da ventilao do espao morto, que ocorre com o desequilbrio ventilao-perfuso.1
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A hipoventilao pura caracteriza-se por aumento da PaCO2 e diminuio da PaO2 e da presso

parcial de oxignio alveolar (PAO2), com gradiente
alvolo-arterial de O2 (D(A-a)O2) normal (5-20 mm
Hg) (Equao 2).
D(A-a)O2 = PAO2 PaO2 (Equao 2)
Onde: PAO2 = PO2 inspirado PCO2 alveolar
Ou seja:
PAO2 = FiO2 x (Pbaromtrica Pvapor H O) PaCO2/quo2
ciente respiratrio
A diminuio da ventilao minuto decorrente
da diminuio da frequncia respiratria ocorre em
situaes de depresso do sistema nervoso central por
drogas, trauma, hemorragia e crises de apneia (particularmente em recm-nascidos e lactentes jovens). A
diminuio da ventilao minuto causada pela diminuio do volume corrente ocorre em doenas neuromusculares, distrbios metablicos e patologias abdominais com aumento da presso intra-abdominal. O
aumento da ventilao do espao morto ocorre em
situaes com desequilbrio ventilao-perfuso, com
ventilao proporcionalmente maior do que a perfuso, como por exemplo, nas doenas que levam
hiperinsuflao pulmonar, como a asma ou a bronquiolite, e em condies com comprometimento do fluxo
sanguneo pulmonar, como o tromboembolismo pulmonar. Normalmente, a proporo de ventilao do espao morto em relao ao volume corrente (VD/ VC)
de 30% (Equao 3). O aumento da ventilao do
espao morto resulta em aumento do trabalho respiratrio e, quando acima de 60%, causa falncia respiratria. 1
VD/ VC = PaCO2 Pet CO2/ PaCO2 (Equao 3)
Onde:
Pet CO2 a presso de CO2 no ar exalado, medida
pelo capngrafo.
A falncia da oxigenao resulta em hipoxemia
e hipxia tecidual. Os fatores que podem levar hipoxemia, seus mecanismos fisiopatolgicos e suas possveis causas so listados na Tabela 1. 3
A baixa presso parcial de oxignio inspirado
em regies de alta altitude leva hipoxemia, pois a
presso parcial de oxignio alveolar (PAO 2) diretamente proporcional presso baromtrica (Equa-

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Tabela 1
Fatores, mecanismos fisiopatolgicos e causas de hipoxemia.
Fatores

Mecanismos

Causas

Baixa PO2 ambiental

Diminuio da PaO2

Altas altitudes

Hipoventilao alveolar

Aumento da PaCO2 e diminuio da PaO2

Infeco do SNC
Trauma crnio-enceflico
Overdose de drogas

Defeito da difuso

Falha da troca de O2 e CO2 atravs da membrana alvolo-capilar, levando diminuio

da PaO2 e, tardiamente, aumento da PaCO2

Proteinlise alveolar
Fibrose pulmonar
Pneumonia intersticial

Desequilbrio ventilao (V)/ perfuso (Q)

reas no ventiladas, mas com perfuso

adequada, resultando em diminuio da
PaO2, e em menor extenso, aumento da
PaCO2

Pneumonia
SDRA
Edema pulmonar
Atelectasia
Asma, bronquiolite

Shunt

Mistura de sangue arterializado e venoso

no lado esquerdo do corao

Shunt intracardaco (cardiopatia congnita cianosante)

Shunt extracardaco (pulmonar) - as mesmas do desequilbrio V/Q

Alterao do transporte de O2

Diminuio do dbito cardaco e/ ou do

contedo arterial de O2

Choque
Anemia
Intoxicao por CO
Metahemoglobinemia

Legenda: SNC = sistema nervoso central; SDRA = sndrome do desconforto respiratrio agudo; CO = monxido de carbono.

o 2). Portanto, em regies localizadas muito acima

do nvel do mar, a PAO2 mais baixa, podendo causar
hipoxemia. 1,6
Nos distrbios da difuso decorrentes do aumento da espessura da barreira alvolo-capilar, ocorre hipoxemia, com aumento da D(A-a)O2. Como o
CO2 aproximadamente 20 vezes mais difusvel que
o oxignio, a PaCO2 pode estar normal.3
O desequilbrio ventilao-perfuso, caracterizado por unidades alveolares pouco ventiladas, mas
com perfuso normal (ou quase normal), causa hipoxemia, pois no h trocas gasosas nas unidades alvolo-capilares mal ventiladas. Portanto, o sangue venoso que retorna destas unidades tem baixa saturao de O2, levando mistura de sangue arterializado
e venoso no lado esquerdo do corao (efeito shunt).
Nestas situaes, a D(A-a)O2 est aumentada, porm o shunt no eleva significativamente a PaCO2.
Na maioria das vezes, a PaCO2 est normal, porque
ocorre aumento da ventilao alveolar decorrente da
estimulao dos quimiorreceptores pela hipxia, com

consequente eliminao de CO2 pelas unidades alveolares ventiladas. Deve-se ressaltar que em quadros
obstrutivos de vias areas inferiores (asma e bronquiolite), a distribuio da ventilao pelos pulmes
bastante heterognea, podendo ocorrer tanto aumento do espao morto causado por hiperinsuflao quanto
efeito shunt em reas com atelectasia.1,4
Normalmente, o shunt fisiolgico total de 3
a 5% do dbito cardaco, e corresponde frao do
dbito cardaco que passa do sangue venoso misto
para o sangue arterial sem ser oxigenado. De maneira simplificada, o shunt (Qs/ Qt) pode ser calculado
pela Equao 4. O shunt considerado leve quando
< 15%, moderado de 15 a 25%, e grave > 25%. 5
Qs/ Qt = D(A-a) O2/ 20 (Equao 4)
As condies clnicas associadas diminuio
do dbito cardaco (p. ex. , choque) ou do contedo
arterial de oxignio (CaO2) (p. ex. , anemia) alteram o
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transporte de oxignio (DO2) (Equao 5) e podem

causar hipxia tissular.
DO2 = Dbito cardaco x CaO2 (Equao 5)
Onde:
CaO2 = Concentrao de hemoglobina (g/dL) x 1,34
x SaO2 + (PaO2 x 0,003)
Os fatores que influenciam a saturao arterial
de oxignio pelo desvio da curva de dissociao da
oxihemoglobina para a esquerda, aumentando a afinidade do oxignio pela hemoglobina, levam diminuio da liberao de oxignio aos tecidos e hipxia tecidual, como a intoxicao por monxido de carbono
(inalao de fumaa) e a metahemoglobinemia. O
monxido de carbono apresenta maior afinidade pela
hemoglobina que o oxignio, deslocando a ligao do
oxignio hemoglobina por competio. A metahemoglobina no transporta oxignio e desvia a curva
de dissociao da oxihemoglobina para a esquerda,
diminuindo a liberao de oxignio aos tecidos.
As causas de insuficincia respiratria esto
listadas na Tabela 2.3, 6
As patologias obstrutivas levam ao aumento do
trabalho respiratrio pelo aumento da resistncia das
vias areas. A resistncia definida como a variao
de presso transpulmonar (P) necessria para produzir fluxo de gs atravs das vias areas aos pulmes (Equao 6), sendo diretamente proporcional ao
comprimento e inversamente proporcional quarta
potncia do raio da via area (Equao 7). Portanto, a
diminuio do dimetro da via area pela metade aumenta 16 vezes a resistncia.7
Resistncia = P/ fluxo (Equao 6)
Resistncia ~ n L/

r4

(Equao 7)

Onde:
n a viscosidade do gs, L o comprimento, e r o
raio da via area.
Ressalta-se que durante a respirao normal, o
fluxo de entrada de ar nos pulmes laminar. Quando
ocorre turbulncia do fluxo de ar, a resistncia maior, sendo inversamente proporcional quinta potncia
do raio da via area. Desta forma, os pacientes agitados com fluxo de entrada de ar nos pulmes rpido e
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turbulento tm resistncia muito maior do que aqueles

com fluxo laminar, e, portanto, em situaes de obstruo de vias areas importante manter o paciente
calmo para evitar turbulncia do fluxo e aumento do
trabalho da respirao.4
As patologias pulmonares restritivas e o aumento da presso intra-abdominal levam diminuiTabela 2
Causas de insuficincia respiratria
Depresso do centro respiratrio
- Drogas (sedativos, anestsicos)
- Encefalopatia hipxico-isqumica
- Trauma crnio-enceflico
- Infeces (meningites, encefalites)
Doenas neuromusculares
- Sndrome de Guillain-Barr
- Miastenia Gravis
Distrbios metablicos
- Hipofosfatemia
- Hipomagnesemia
- Hipopotassemia
- Alcalose metablica grave
Bloqueio neuromuscular por drogas
Patologias obstrutivas de vias areas
Obstruo de vias areas superiores
- Laringite
- Epiglotite
- Corpo estranho
Obstruo de vias areas inferiores
- Asma brnquica
- Bronquiolite
- Compresso extrnseca
Patologias restritivas do parnquima pulmonar
- Fibrose pulmonar
- Cifoescoliose
Diminuio da complacncia pulmonar
- Edema pulmonar
- Pneumonia
- Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo
- Doena da membrana hialina
Patologias abdominais
Aumento da presso intra-abdominal e elevao do
diafragma
- Ascites volumosas
- Tumores abdominais
- Hemorragia intra-abdominal
- Obstruo do trato gastrintestinal
Diminuio do transporte de CO2
- Choque

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o da complacncia pulmonar e/ou da caixa torcica. A complacncia a capacidade de estiramento

dos pulmes e da caixa torcica, definida como variao de volume (V) por unidade de variao de presso transmural (P) (Equao 8). Os pulmes com
alta complacncia expandem-se facilmente. Por outro lado, os pulmes com baixa complacncia so duros e, portanto, mais esforo necessrio para insuflar os alvolos.1
Complacncia = V/P (Equao 8)

Quadro clnico da insuficincia respiratria aguda

Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

saltando-se que o aparecimento de cianose requer

aproximadamente 5 g/dL de hemoglobina reduzida e,
portanto, a cianose pode no aparecer em crianas
anmicas. A diminuio do nvel de conscincia e do
tnus muscular so sinais tardios associados fadiga,
e ocorrem em fases mais avanadas da insuficincia
respiratria aguda.3

Avaliao laboratorial e monitorizao

A gasometria arterial permite avaliar a eficcia
da oxigenao e da ventilao, quantificar acidose
respiratria ou metablica, e monitorar a resposta
teraputica. Os dados gasomtricos podem ser utilizados para classificar a insuficincia respiratria, de
acordo com sua evoluo temporal (Figura 1). Na fase
inicial (fase I), o organismo sob influncia do processo mrbido comea a apresentar queda da PaO2. A
seguir (fase II), o paciente apresenta aumento do volume minuto respiratrio, o que evita quedas maiores
da PaO2 e causa diminuio da PaCO2. Na fase III,
apesar do aumento do trabalho respiratrio, a PaO2
diminui progressivamente e a PaCO2 volta ao normal, ou seja, eleva-se gradativamente, pois o esforo
respiratrio foi superado. A fase IV caracteriza-se pela
falncia respiratria, com aumento progressivo da
PaCO2 e diminuio gradual da PaO2 decorrentes de
fadiga muscular.1
A oximetria de pulso permite avaliar continuamente a saturao arterial de oxignio. Porm, o
oxmetro de pulso requer fluxo sanguneo pulstil para

A frequncia respiratria geralmente est aumentada (taquipneia) e pode-se observar aumento do

esforo respiratrio, com batimento de asas do nariz,
tiragem intercostal, supra/ sub-esternal, supraclavicular, subcostal, contrao da musculatura acessria da
respirao e movimento paradoxal do abdome. A diminuio da frequncia respiratria (bradipneia) e o
aparecimento de ritmo respiratrio irregular so sinais
de alerta para a deteriorao das condies clnicas
da criana. Gemidos expiratrios sinalizam colapso
alveolar e de pequenas vias areas, pois, na tentativa
de aumentar a capacidade residual funcional e melhorar a oxigenao, a criana fecha a glote na expirao,
emitindo gemidos. O estridor inspiratrio e as alteraes da voz sugerem obstruo das vias areas superiores (extratorcicas). Sibilos e aumento do tempo
expiratrio ocorrem nas patologias obstrutivas das vias areas inferiores (asma e bronquiolite) e no
edema pulmonar. Podem ser observadas alteraes na expansibilidade torcica na presena de
efuses pleurais, pneumotrax,
atelectasia, aspirao de corpo estranho e paralisia diafragmtica. A
ausculta de murmrio vesicular diminudo com estertores crepitantes sugere pneumonia ou edema
pulmonar. A diminuio ou abolio do murmrio vesicular ocorre
no derrame pleural, pneumotrax,
atelectasia e obstruo de vias aFigura 1: Evoluo da PaO 2 e da PaCO 2 de acordo com a progresso da insuficincia
reas. Palidez cutnea e cianose
respiratria.
central sinalizam hipoxemia, res-

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determinar a saturao de oxignio e pode ser impreciso na presena de choque e de m perfuso tecidual, por vasoconstrico intensa nas extremidades.
Alm disso, a oximetria de pulso no reflete a saturao total da hemoglobina normal em situaes de metahemoglobinemia ou carboxihemoglobinemia.8
A monitorizao do CO2 exalado pode ser til
para confirmar a posio do tubo traqueal e estimar a
PaCO2, em situaes em que no h obstruo de
vias areas ou desequilbrio ventilao-perfuso nos
pulmes. O CO2 exalado pode ser monitorado por dispositivos quantitativos (capnografia), que medem a concentrao de CO2 usando detectores infravermelhos
de absoro, ou por dispositivos qualitativos, que se
baseiam na reao qumica entre o CO2 exalado e um
detector qumico impregnado em uma tira de
papel. Na presena de CO2, haver mudana da cor do dispositivo, em que a cor roxa
significa ausncia de CO2 e a amarela, presena de CO 2. A capnografia quantitativa
permite a monitorizao do CO2 exalado de
forma contnua atravs do formato de onda
quadrada durante o ciclo respiratrio.2

Permeabilizao das vias areas

Posicionamento: Pode ocorrer obstruo de vias
areas pelo posicionamento inadequado da cabea
devido flexo do pescoo e, em crianas sonolentas ou inconscientes, em decorrncia de relaxamento
da mandbula, deslocamento posterior da lngua em
direo parede posterior da faringe e colapso da
hipofaringe. Por isso, importante que se posicione
corretamente a cabea da criana, de forma a alinhar os eixos oral, traqueal e farngeo. Esta posio
adquirida colocando-se um coxim embaixo dos
ombros (crianas < 2 anos) para evitar flexo do
pescoo ou um coxim abaixo do occipcio (a partir
de 2 anos), alinhando-se a parte anterior do ombro
com o meato auditivo (Figuras 2a e 2b). 2,3

Tr atamento inicial da insuf

iinsuficincia respiratria
O objetivo principal do tratamento restaurar a oxigenao e a ventilao adequadas. Salienta-se que o reconhecimento precoce dos sinais de insuficincia respiratria e
o incio rpido do tratamento propiciam a
melhor evoluo do paciente. A interveno
inicial baseia-se na avaliao peditrica rpida e dirigida, com o objetivo de classificar o
tipo e a gravidade do problema respiratrio, e
depois, a cada interveno, deve-se reavaliar
o paciente. O tratamento inicial envolve a permeabilizao das vias areas, a oxigenioterapia e a ventilao assistida, a manuteno da
circulao adequada pela fluidoterapia e uso
de drogas vasoativas (quando indicado), a otimizao do transporte de oxignio pela transfuso de concentrado de hemcias (se necessrio), o tratamento da doena de base (p.
ex. , antibioticoterapia para as causas infecciosas, correo dos distrbios hidroeletrolticos e metablicos, etc.), a fisioterapia e o suporte nutricional.9
174

Figura 2a: Posicionamento da cabea em criana menor de dois anos. Note o

alinhamento entre o meato auditivo e a parte anterior do ombro.

Figura 2b: Posicionamento da cabea em criana maior de dois anos. Note o

alinhamento entre o meato auditivo e a parte anterior do ombro.

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Aspirao: Se necessrio, deve-se fazer

a limpeza das vias areas por meio da aspirao de secreo, muco ou sangue.
Abertura das vias areas: Realiza-se a
abertura das vias areas com manobra manual de inclinao da cabea e elevao
do queixo (Figura 3). Se houver suspeita
de leso de coluna cervical, deve-se elevar a mandbula, sem inclinao da cabea (Figura 4); caso esta manobra no seja
efetiva, pode-se fazer uma leve extenso
da cabea, pois a abertura das vias areas
prioridade.2,3
Dispositivos adicionais: Quando as maFigura 3: Abertura das vias areas pela inclinao da cabea e elevao do
nobras anteriores no so efetivas, podem
queixo.
ser utilizados dispositivos que ajudam a
permeabilizar as vias areas, tais como a
cnula orofarngea e a cnula nasofarngea.
- Cnula orofarngea ou de Guedel:
Pode ser usada em pacientes inconscientes e serve para aliviar a obstruo
causada pela lngua. A cnula deve ser
de tamanho adequado, ou seja, deve preencher a distncia desde o canto da boca
at a poro ceflica do ngulo da
mandbula. Se a cnula for muito comprida, a ponta se localizar posteriormente ao ngulo da mandbula e obstruir a
abertura gltica, empurrando a epiglote
para baixo. Ao contrrio, se for muito
pequena, a ponta se localizar bem aci- Figura 4: Abertura das vias areas pela elevao da mandbula.
ma do ngulo da mandbula e exacerbar a obstruo das vias areas, empurrando a lngua em direo hipofaringe.
adaptao que sua maior rigidez serve para
A cnula deve ser inserida enquanto um abaixador
manter a permeabilidade das vias areas mesmo
de lngua contm a lngua no assoalho da boca.2,6
quando h hipertrofia de adenoides, mas ao mes- Cnula nasofarngea: Pode ser usada em crianmo tempo, pode haver trauma de tecidos moles
as conscientes, com reflexo de tosse intacto, e
durante a sua passagem. A colocao da cnula
em crianas com comprometimento do nvel de
feita aps lubrific-la, inserindo-a em direo
conscincia apresentando diminuio do tnus
posterior perpendicular ao plano da face, de mafarngeo ou da coordenao, que causam obstruneira gentil, pois pode irritar a mucosa ou lacerar
o das vias areas superiores. O tamanho adeo tecido adenoideano e causar sangramento ao
quado do comprimento da cnula aproximadalongo do assoalho da nasofaringe. Se a cnula
mente a distncia entre a ponta do nariz at o
for muito comprida, pode haver bradicardia por
lbulo da orelha, e seu dimetro externo no deve
estmulo vagal durante sua insero, ou leso de
ser volumoso a ponto de empalidecer as aletas
epiglote ou de cordas vocais. Alm disso, a
nasais. Um tubo traqueal encurtado pode ser usairritao da laringe ou da faringe pode estimular
do como cnula nasofarngea; a vantagem desta
a tosse e provocar vmitos ou laringoespasmo. 6
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Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

Oxigenao e ventilao
Oferta de oxignio: A oferta e a demanda de oxignio esto comprometidas em qualquer situao
de enfermidade grave (p. ex. , insuficincia respiratria, choque ou trauma). Portanto, nestas situaes, deve-se sempre fornecer oxignio aps a permeabilizao das vias areas. Quando se administra oxignio a uma criana consciente, ela pode
agitar com a colocao de dispositivos sobre a face,
como cnulas ou mscaras, e desta forma, piorar o
desconforto respiratrio. Se isso ocorrer, deve-se
colocar a criana em posio confortvel junto aos
pais ou, eventualmente, trocar a tcnica de fornecimento de oxignio. Se as vias areas estiverem
prvias e a ventilao espontnea for efetiva, podese administrar oxignio por meio de numerosos dispositivos. A escolha do sistema de oferta de O2
determinada pelo estado clnico da criana e pela
concentrao desejada de oxignio.2,9
Dispositivos de fornecimento de oxignio: Podem ser divididos em sistemas de baixo fluxo e de
alto fluxo.

Sistemas de baixo fluxo:

- Mscara simples de oxignio: Fluxos de O2

de 6 a 10 L/min fornecem 35-60% de oxignio,
devido entrada de ar pelos orifcios laterais de
escape (aberturas de exalao). A concentrao
ser reduzida se a necessidade de fluxo inspiratrio for alta, a mscara estiver solta ou o fluxo
fornecido for muito baixo. 2
- Cnula ou cateter nasal: Dispositivo adequado
para crianas que requerem baixas concentraes de oxignio suplementar. A concentrao de
oxignio fornecida depende da frequncia respiratria, do esforo e do tamanho corporal; quanto menor a criana, maior a quantidade de oxignio fornecida relativa ao fluxo. A concentrao
de oxignio tambm depende de outros fatores,
como a resistncia nasal e de orofaringe, o volume corrente, o fluxo inspiratrio e o tamanho da
nasofaringe. O fluxo mximo de O2 utilizado por
este dispositivo de 4 L/min; fluxos maiores podem provocar irritao da nasofaringe.2
Sistemas de alto fluxo:

- Tenda facial: um compartimento plstico flexvel que pode ser mais tolerado do que a msca176

ra facial, mesmo com altos fluxos de oxignio (10

a 15 L/min). As concentraes de oxignio, porm, no ultrapassam 40%. Uma das vantagens
desta tenda que ela permite o acesso aspirao de vias areas sem interrupo do fluxo.
Capacete ou capuz de oxignio: Invlucro de
plstico transparente que abrange a cabea do
paciente. Bem tolerado em lactentes pequenos
abaixo de 1 ano e permite fcil acesso ao tronco
e s extremidades do paciente. Pode-se tambm
controlar a concentrao de gs inspirado, sua
temperatura e umidade. Fluxos de O2 de 10-15
L/min fornecem 80 90% de concentrao de
oxignio. 2
Tenda de oxignio: Invlucro de plstico transparente que envolve a parte superior do corpo da
criana. Mesmo com fluxos de O2 elevados, acima de 10 L/min, s consegue fornecer 50% de
concentrao de oxignio, pois h entrada de ar
pela abertura da tenda. Tambm tem a desvantagem de limitar o acesso ao trax do paciente e,
se utilizar umidificao, a nvoa produzida pode
impedir a observao do paciente. 2
Mscara com reinalao parcial: Consiste em
uma mscara com uma bolsa reservatrio. Com
fluxos de O2 de 10-12 L/min fornece concentrao inspirada de 50-60% de oxignio, pois durante a exalao, uma parte do ar exalado penetra
na bolsa reservatrio misturando-se com o oxignio. 2
Mscara no reinalante: Consiste em uma mscara com uma bolsa reservatrio e duas vlvulas:
Uma vlvula incorporada em um ou ambos os
orifcios de exalao para evitar a entrada de ar
ambiente durante a inspirao, e a outra vlvula
localiza-se entre a bolsa reservatrio e a mscara para evitar fluxo de ar exalado para dentro do
reservatrio. Assim, uma frao inspirada de oxignio de 95-100% pode ser atingida com taxa de
fluxo de O2 de 10-15 L/min e o uso de mscara
facial bem acoplada face do paciente.2
Mscara de Venturi: um sistema capaz de
fornecer concentraes baixas a moderadas de
oxignio inspirado (25%-50%). H um dispositivo na mscara que cria uma presso subatmosfrica e permite a entrada de uma quantidade especfica de ar ambiente junto com o O2. Devemse utilizar os dispositivos adequados e os fluxos
de oxignio indicados de acordo com a concentrao de oxignio desejada.

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Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

Ventilao assistida: Se a ventilao do paciente

se houver obstruo parcial de vias areas, dimino for efetiva, com movimentos insuficientes e sons
nuio da complacncia pulmonar ou presso
respiratrios inadequados, mesmo com as vias aventilatria excessiva. A distenso gstrica pode
reas prvias, deve-se proceder ventilao assistiatrapalhar a ventilao; ela pode ser minimizada
da. Em situaes de emergncia, a ventilao com
em pacientes inconscientes pelo aumento do tembolsa e mscara o tratamento inicial de escolha.
po inspiratrio, fornecimento de volume corrente
Ventilao com bolsa-mscara: Permite ventilar
suficiente para expandir os pulmes (evitando
e oxigenar o paciente; pode ser realizada em pavolumes excessivos) com frequncia respiratria
cientes com cnula orofarngea ou nasofarngea, e
adequada para dar tempo suficiente para a exanaqueles que no necessitam de nenhum dispositilao e por fim, pela aplicao de presso sobre
vo para manter as vias areas prvias.3
a cartilagem cricoide (Manobra de Sellick). Esta
- Tcnica de ventilao com bolsa-mscara:
manobra, alm de diminuir a distenso gstrica,
Qualquer pessoa que prov cuidado pr-hospitaevita regurgitao e aspirao do contedo gslar, intra-hospitalar e durante o transporte deve
trico, pois oclui o esfago proximal pelo deslocaestar apta a fornecer ventilao e oxigenao ademento posterior da cartilagem cricoide.3
quada com bolsa-mscara. Inicialmente, realiza-se a abertura das vias areas, coloca-se a mscara na face, fornecendo o volume corrente necessrio
para o trax expandir. A tcnica para
abrir as vias areas e ajustar a mscara na face chamada de tcnica do
C e E. O terceiro, o quarto e o quinto dedos de uma mo (formando um
E) so posicionados ao longo da mandbula elevando-a para frente e para
cima; esta elevao deve ser feita cautelosamente nos pacientes com suspeita
de trauma cervical. Ao mesmo tempo,
o polegar e o segundo dedo da mesma
mo mantm a mscara sobre a face
Figura 5: Tcnica do C e E.
da criana (formando um C) (Figura 5).
Deve-se evitar exercer presso abaixo do queixo, pois pode causar compresso e obs- Escolha da mscara adequada: Idealmente, a
truo das vias areas. Podem ser necessrias
mscara deve ser transparente para possibilitar a
duas pessoas para a ventilao com bolsa-msobservao da cor dos lbios da criana, a
cara, caso se opte por fazer a tcnica do C e E
condensao do ar (indica exalao) e a obserutilizando as duas mos. A velocidade da ventilavao de regurgitao ou vmito, evitando a aso ser de 12-20 movimentos por minuto, se a
pirao deste contedo para os pulmes. A mscriana tiver ritmo cardaco com alguma perfucara de tamanho adequado engloba a face desde
so. Durante a ventilao, pode ser necessrio
a ponta do nariz at a cissura do queixo, devendo
haver uma vedao hermtica para que a conmover o pescoo gentilmente para trs ou para
centrao oxignio inspirado no diminua e a venfrente, at atingir a posio tima para a ventilatilao seja eficaz. 3
o efetiva. Se apesar disto, no se conseguir ven- Tipos de bolsa: H bolsas autoinflveis e fluxotilao efetiva, deve-se reposicionar a cabea da
inflveis. Durante a ressuscitao, d-se prefecriana, assegurando que a mscara esteja bem
rncia s bolsas autoinflveis, pois, embora as bolvedada sobre a face, elevando a mandbula e fazsas fluxo-inflveis sejam muito utilizadas em anesse a aspirao das vias areas, se necessrio.
tesia, elas requerem treinamento prvio na maniDurante a ventilao com mscara facial copulao de suas vlvulas. As bolsas autoinflveis
mum ocorrer distenso gstrica, principalmente
177

Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

devem estar disponveis em tamanhos adequados a todas as faixas etrias. As bolsas de 250
mL, utilizadas para ventilao neonatal, podem
ser inadequadas para manter um volume corrente efetivo em neonatos a termo e lactentes. Portanto, para recm-nascidos a termo, lactentes e
crianas, a bolsa de ressuscitao deve ter capacidade mnima de 450-500 mL, mas independentemente do tamanho da bolsa, deve-se sempre
observar a expanso torcica para fornecer somente a ventilao necessria. As bolsas autoinflveis sem reservatrio, quando acopladas a
uma fonte de oxignio, fornecem no mximo 40%
de concentrao de O2, enquanto que as bolsas
com reservatrio, com fluxo de oxignio adequado para encher o reservatrio (10-15 L/min), podem fornecer uma frao inspirada de O2 de at
100%. Antes de iniciar a ventilao com bolsa-mscara, confirme se o oxignio est
conectado adequadamente bolsa. 2
Efeitos adversos da ventilao com presso
positiva com bolsa-mscara: Volume corrente e
presso de vias areas excessivos podem reduzir o
dbito cardaco por levar diminuio do retorno
venoso e ao aumento da ps-carga do corao direito, pela elevao da presso intratorcica e distenso dos alvolos. Alm disso, pode haver escape
de ar (barotrauma). Para minimizar o risco desta
complicao, muitas bolsas possuem valvas de segurana limitadas presso (35-45 cm H2O). 2
Mscara larngea: Dispositivo usado para assegurar as vias areas, que fornece um modo efetivo de
ventilao e oxigenao. Consiste em um tubo, disponvel em vrios tamanhos, com projeo tipo
mscara na extremidade distal com cuff que aps
sua introduo na faringe inflado, vedando a
hipofaringe e deixando a abertura distal do tubo sobre a abertura gltica, mantendo a via area prvia.
usada em pacientes inconscientes e sua introduo feita s cegas, at encontrar resistncia. Pode
ser utilizada em cirurgias de curta durao, em pacientes com trauma facial ou alterao anatmica
das vias areas superiores e naqueles com intubao difcil, por ser de manejo mais fcil. O uso deste dispositivo contraindicado nos pacientes com
reflexo de vmito intacto, pois no protege as vias
areas da aspirao de contedo gstrico. Durante
parada cardaca ou respiratria, pode ser alternativa efetiva para o restabelecimento das vias areas.
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Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 168-84

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O uso da mscara larngea durante o transporte de

pacientes pode ser problemtico, pois difcil mantla no local apropriado durante a movimentao.10
Intubao traqueal: A ventilao atravs do tubo
traqueal o mtodo mais efetivo e confivel de ventilao assistida, por vrios motivos: Permite oferta
de oxignio e ventilao adequada sem insuflao
do estmago; reduz aspirao pulmonar do contedo gstrico; facilita a aspirao de secreo e outras substncias das vias areas; possibilita melhor
controle do tempo inspiratrio e dos picos de presso, e a aplicao de presso expiratria positiva
final. 9
- Indicaes de intubao traqueal:
1. Controle inadequado da ventilao pelo sistema nervoso central.
2. Presena de obstruo funcional ou anatmica grave das vias areas.
3. Perda dos reflexos de proteo das vias areas.
4. Trabalho respiratrio excessivo levando fadiga e insuficincia respiratria.
5. Necessidade de alto pico de presso inspiratria para manter as trocas gasosas.
6. Necessidade de proteo das vias areas.
- Tubo traqueal: Deve ser estril, descartvel e
feito de cloreto de polivinil, um material translcido
e radiopaco. Na extremidade distal do tubo pode
haver um orifcio na parede lateral, chamado de
olho de Murphy, que serve para reduzir o risco de
atelectasia do lobo superior direito e a probabilidade de obstruo completa do tubo, caso a abertura da extremidade seja ocluda. O tubo apresenta marcas em centmetros que servem como
ponto de referncia durante a sua colocao e
facilitam a deteco de possveis deslocamentos
do tubo; pode haver tambm uma marca para a
corda vocal. Existem tubos com e sem cuff. Usualmente, eram utilizados tubos sem cuff para crianas at 10 anos, pois at esta idade, a criana
apresenta um estreitamento anatmico no nvel
do anel cricoide, provendo, desta forma, um cuff
funcional. Atualmente, pode-se utilizar cnula com
cuff em todas as idades, principalmente em crianas que necessitem de altas presses inspiratrias
devido baixa complacncia pulmonar (p. ex. ,
sndrome do desconforto respiratrio agudo) ou
alta resistncia de vias areas (p. ex. , asma). Ao
insuflar o cuff, que um mecanismo de alto volu-

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me com baixa presso, deve-se respeitar a presso de perfuso da mucosa traqueal (25-35 mm
Hg), tomando o cuidado de evitar que a presso
fique baixa demais, a ponto de permitir escape de
ar excessivo. Portanto, a presso de insuflao
deve ficar em torno de 20-30 mm Hg; o ideal
que se monitore esta presso com aparelho adequado (cufmetro). A intubao com tubo traqueal,
com ou sem cuff, deve permitir escape de gs
mnimo, audvel quando a ventilao realizada
com uma presso de 20-30 cm de H2O. A ausncia completa de escape pode indicar que o tubo
muito grande, o cuff est excessivamente inflado
ou h laringoespasmo ao redor do tubo. Essas
condies podem causar presso excessiva na
superfcie interna da traqueia; portanto, to logo
seja possvel, deve-se substituir o tubo muito gran-

de ou reduzir a presso do cuff para minimizar o

risco de trauma das vias areas.3, 9
- Tamanho do tubo traqueal: O tamanho adequado do tubo varia de acordo com a idade. Em
recm-nascidos prematuros, pode-se usar cnulas com dimetro interno de 2 mm, 2,5 mm ou at
de 3,0 mm. Em recm-nascidos a termo, utilizamse cnulas com dimetro interno de 3 ou 3,5 mm,
e em crianas com 1 ano, 4 ou 4,5 mm. Em crianas maiores de 2 anos, o dimetro interno do tubo
(em mm) pode ser calculado segundo as Equaes 9 e 10. Embora seja um mtodo de medida
grosseiro e de pouca preciso, pode-se estimar o
dimetro interno do tubo comparando-o ao dimetro do quinto dedo da mo do paciente. Os
tamanhos de cnula e de sonda de aspirao de
acordo com a faixa etria esto na Tabela 3.11

Dimetro interno (cnula sem cuff) (mm) = (Idade em anos/ 4) + 4 (Equao 9)

Dimetro interno (cnula com cuff) (mm) = (Idade em anos/ 4) + 3,5 (Equao 10)

Tabela 3
Tamanhos de tubo traqueal e de aspirao peditricos
Dimetro interno do
tubo traqueal (mm)

Tamanho do cateter
de aspirao (F)

Bebs prematuros (<1 kg)

2,5

Bebs prematuros (12 kg)

3,0

5 ou 6

Bebs prematuros (23 kg)

3,0 a 3,5

6 ou 8

0 ms a 1 ano (310 kg)

3,5 a 4,0

1 ano/ criana pequena (1013 kg)

4,0

3 anos/ criana (1416 kg)

4,5

8 ou 10

5 anos/ criana (1620 kg)

5,0

10

6 anos/ criana (1825 kg)

5,5

10

8 anos/ crianas a adultos pequenos (2432 kg)

6,0 com cuff

10 ou 12

12 anos/adolescente (3254 kg)

6,5 com cuff

12

16 anos/ adulto (> 50 kg)

7,0 com cuff

12

Mulher adulta

7,08,0 com cuff

12 ou 14

Homem adulto

7,08,0 com cuff

14

Tamanho aproximado para idade (peso)

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Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

- Profundidade de insero da cnula traqueal: importante para a ventilao adequada,

pois se a cnula estiver muito profunda, pode
haver ventilao seletiva para um pulmo, geralmente o lado direito, por apresentar o brnquio
fonte mais retificado, e se pouco profunda, o paciente pode se extubar facilmente. A maioria dos
tubos traqueais possui marcas que devem ficar
na altura das cordas vocais, mas h frmulas para
estimar a profundidade de insero da cnula; a
mais simples 3 vezes o dimetro interno da cnula (p. ex., o tubo de 5,0 mm deve ser inserido
15 cm). Para recm-nascidos prematuros, podese usar outra regra: 6 + peso da criana, independentemente do nmero da cnula (p. ex. , criana de 1 kg, insero de 7 cm).3
- Laringoscpio: Consiste em um cabo com pilhas e uma lmina com uma fonte de luz. A lmina usada para expor a glote pelo deslocamento
lateral da lngua. Em posicionamento adequado,
possibilita uma linha visual reta atravs da boca e
da faringe at a laringe, permitindo que se passe
o tubo traqueal. Existem lminas de diversos tamanhos e a escolha certa para cada paciente deve
ser baseada na medida entre a rima labial e o
ngulo da mandbula.3
- Preparao para intubao: Antes de intubar,
deve-se permeabilizar as vias areas e fornecer
oxignio por mscara, se o paciente estiver respirando espontaneamente; caso contrrio, se o
paciente no estiver respirando ou sua respirao no for efetiva, deve-se iniciar ventilao com
bolsa-valva e mscara antes da intubao, seguindo-se os passos abaixo:3
1. Monitorar a frequncia respiratria e a saturao de oxignio antes de tentar intubar.
Nos pacientes em parada cardaca ou insuficincia cardiopulmonar, no perder tempo
na monitorizao, pois estas situaes no
geram pulsos detectveis.
2. Verificar o equipamento de intubao.
3. Usar precaues universais para reduzir riscos de infeco.
- Equipamento de intubao:
1. Monitor cardiorrespiratrio e oxmetro de
pulso.
2. Dispositivos para aspirao de grande calibre.
3. Ressuscitadores manuais e fonte de oxignio.
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4. Estilete (fio guia) para aumentar a rigidez do

tubo traqueal e ajudar a gui-lo atravs das
cordas vocais; cuidado para no ultrapassar
a ponta do estilete alm da extremidade distal do tubo.
5. Trs tamanhos de tubo, o estimado pela frmula, um de menor calibre e outro de maior
calibre.
6. Lmina e cabo de laringoscpio com luzes
funcionando.
7. Fitas, cadaros ou esparadrapo para fixar o
tubo, ou fixadores apropriados.
8. Cateter de aspirao do tubo traqueal.
9. Detector de CO2 (capngrafo).
- Tcnica de intubao: A intubao nas crianas mais difcil que nos adultos, por vrios fatores: 1) A laringe tem posio posterior e mais
ceflica, fazendo com que a epiglote tenha um
ngulo agudo em relao base da lngua, dificultando sua visualizao; por isso, lminas retas
so geralmente mais teis do que as curvas para
criar um plano visual direto da boca at a glote,
principalmente em lactentes; 2) dificuldade de controlar a posio da lngua com laringoscpio, por
ela ser relativamente maior, havendo menor espao para comprimi-la anteriormente; 3) a epiglote
mais longa, flexvel, estreita e angulada, dificultando seu controle com o laringoscpio; 4) facilidade de entrada do tubo no esfago ou de se prender na comissura anterior da corda vocal. Para
visualizao adequada da glote, os eixos da boca,
faringe e traqueia devem estar alinhados. Utilizase a estabilizao manual para manter a posio
neutra. Em crianas sem suspeita de trauma cervical, posiciona-se a cabea alinhando o meato
auditivo parte anterior do ombro, como referido
anteriormente. Aps o posicionamento da criana, segura-se o cabo do laringoscpio com a mo
esquerda e introduz-se a lmina dentro da boca,
na linha mdia, seguindo o contorno natural da
faringe at a base da lngua. Uma vez que a ponta da lmina esteja na base da lngua e com a
epiglote visualizada, move-se a extremidade
proximal da lmina para o lado direito da boca e
depois, arrasta-se a lngua em direo linha
mdia para obter seu controle. Pode-se usar a
lmina reta ou a curva; idealmente, a ponta da
primeira serve para levantar a epiglote e visualizar a abertura gltica, j a lmina curva intro-

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duzida na valcula para deslocar a lngua anteriormente. Aps a introduo da lmina no local
apropriado, faz-se a trao do cabo para cima para
deslocar a base da lngua e a epiglote anteriormente, expondo a glote (Figura 6). No deve ser
feito movimento de bscula ou alavanca e a gengiva e os dentes no devem servir como ponto de
apoio para a lmina, pois estes movimentos podem danificar os dentes, traumatizar a gengiva e
reduzir a capacidade de visualizao da laringe.
As tentativas de intubao devem ser breves; tentativas que duram mais de 30 segundos podem
produzir hipoxemia profunda, especialmente nos
lactentes, cujas reservas de oxignio so menores. Se hipoxemia significativa, cianose, palidez
ou bradicardia ocorrerem, a tentativa de intubao deve ser interrompida e o paciente deve ser
ventilado imediatamente com oxignio a 100%,
utilizando bolsa-valva e mscara at melhora da
saturao e da frequncia cardaca. Em situaes
em que o paciente estiver instvel e for difcil ventilar ou oxigenar com bolsa-valva e mscara,
prefervel que se tente novamente a intubao e
esta tentativa deve ser feita pelo profissional mais
habilitado. Nas situaes de emergncia, a intubao orotraqueal preferida, pois pode ser feita
com maior rapidez que a nasotraqueal.2,6

Figura 6: Viso da glote exposta pela colocao da lmina curva

do laringoscpio na valcula.

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- Confirmao da intubao: A confirmao inicial da intubao a visualizao da passagem

do tubo atravs das cordas vocais. Depois da introduo do tubo traqueal e do incio da ventilao com presso positiva, feita avaliao clnica para confirmao da posio apropriada do
tubo, que inclui: 1. Observao da expanso torcica; 2. ausculta do murmrio vesicular nos campos pulmonares, axilas e pice bilaterais (os achados do exame pr-intubao devem servir de base
para comparao depois da intubao); 3. ausculta da regio epigstrica, (se o tubo estiver na
traqueia, haver ausncia de murmrio vesicular);
4. deteco do CO2 exalado. A avaliao clnica
somente pode no ser suficiente para a confirmao da intubao e, portanto, a deteco do CO2
exalado deve ser usada como confirmao primria da intubao. Em pacientes com ritmo cardaco com perfuso e peso > 2 kg, detecta-se a
presena de CO2 aps seis ventilaes manuais.
Recomenda-se a realizao de seis ventilaes,
objetivando eliminar o CO2 que possa estar presente no estmago e no esfago. Depois de seis
ventilaes, o CO2 detectado deve ser considerado como proveniente da traqueia, pois h concentrao insignificante de CO2 no ar ou no estmago. Apesar de a deteco de CO2 exalado em
pacientes com ritmo cardaco com perfuso ser
mtodo sensvel e especfico para confirmar a localizao do tubo na traqueia, no confivel para
confirmar a intubao em pacientes com parada
cardaca. Nestes, a ausncia de CO2 exalado no
indica que o tubo esteja em posio esofgica,
pois estes pacientes tm fluxo sanguneo pulmonar limitado e, portanto, mesmo que o tubo esteja
na traqueia pode ser que o CO2 no seja detectado. Alm da parada cardaca, outras condies
que causam fluxo muito baixo de CO2 expirado
podem produzir resultados enganosos, como por
exemplo, em adultos com asma grave e edema
pulmonar, pode haver eliminao de CO2 prejudicada, com resultado falso negativo. Pode haver
tambm contaminao do detector colorimtrico
com cidos ou frmacos cidos, como a epinefrina administrada por via intratraqueal. Deve-se
suspeitar desta contaminao se a cor permanecer amarela em todo o ciclo respiratrio. Outras
formas de confirmar a intubao so pela observao de vapor dgua no tubo durante a exalao ( sugestiva, mas no confirma a intubao);
181

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Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

melhora da saturao de oxignio ou sua permanncia em nveis adequados aps a intubao,

exceto se houver comprometimento pulmonar
importante; ausncia de distenso epigstrica durante a ventilao caso ocorra, deve-se suspeitar de intubao esofgica. Se persistir alguma
dvida sobre a posio do tubo, deve-se usar o
laringoscpio para confirmar sua posio atravs
da visualizao direta. Aps confirmao da
intubao, fixa-se a cnula, e depois confirma-se
a posio correta do tubo na traqueia pela radiografia de trax (o local adequado pelo menos 1
cm acima da carina ou na altura da segunda ou
terceira vrtebra torcica).3
- Causas de deteriorao aguda de pacientes
intubados: Os pacientes intubados esto em risco constante de apresentar problemas que podem resultar em perda potencialmente fatal da
funo das vias areas. Para detectar estes problemas precocemente e solucion-los prontamente, o paciente deve estar monitorizado com oximetria de pulso e monitorizao cardaca e do
CO2 exalado. Quando h desenvolvimento sbito
de desconforto respiratrio e/ou cianose, devese avaliar rapidamente se a troca dos gases e a
oxigenao esto adequadas, pela observao da
expansibilidade torcica, monitorizao no invasiva (citada acima) e ausculta do trax. Esta avaliao determinar a urgncia da conduta a ser
tomada. As possveis causas de deteriorao sbita podem ser recordadas pelo mtodo mnemnico DOPE: D = Deslocamento do tubo ocasionado pela extubao ou pela insero do tubo
alm da carina, fazendo com que a intubao fique seletiva em algum brnquio; O = Obstruo
por secreo, sangue, corpo estranho ou toro
do tubo; P = Pneumotrax; E = falha de Equipamento, tais como, desconexo do fornecimento
de oxignio, escape de ar do ventilador ou do circuito, falha mecnica ou do fornecimento de energia. Na prtica, para detectar estes problemas e
solucion-los imediatamente, deve-se proceder da
seguinte forma: Se o paciente estiver acoplado
ao respirador, deve-se coloc-lo na ventilao
manual com bolsa-valva; deste modo, pode-se
descartar a falha de equipamento e avaliar se a
complacncia e a resistncia pulmonar do paciente esto alteradas. Se a complacncia estiver
diminuda e a resistncia aumentada, mais fora
dever ser aplicada na bolsa para ventilar o paci182

ente. Lembrar que uma das causas de aumento

da resistncia ventilao manual com bolsavalva e ausncia de expanso torcica a obstruo do tubo; neste caso, deve-se proceder
aspirao da cnula ou troca do tubo, caso a
obstruo seja extensa. Outra causa de ausncia
de expanso torcica o deslocamento do tubo e
a extubao do paciente. Assimetria da expanso torcica e da ausculta do murmrio vesicular,
quando maiores direita, sugerem intubao seletiva, pois a tendncia natural da cnula entrar
no brnquio fonte direito, que mais retificado
que o esquerdo. Nestes casos, deve-se observar
tambm a medida em que foi fixado o tubo, para
verificar se o mesmo pode ter se deslocado. Caso
persistam dvidas se o paciente est ou no
intubado, faz-se a observao direta com laringoscpio e, se necessrio, reintuba-se imediatamente o paciente ou reposiciona-se o tubo no local correto, de acordo com a medida da profundidade de insero do tubo inferida pela frmula (3
x dimetro do tubo), verificando a simetria da
ausculta pulmonar. Outra possibilidade de deteriorao sbita em paciente intubado que evolui com
assimetria da ausculta pulmonar o pneumotrax hipertensivo. Clinicamente, este diagnstico
pode ser suspeitado quando h diminuio do
murmrio vesicular e timpanismo percusso do
trax no lado acometido; alm disso, pode haver
estase jugular, desvio de traqueia e sinais de baixo dbito cardaco devido obstruo mecnica
ao fluxo dos vasos. A conduta de descompresso
deve ser feita rapidamente, assim que o pneumotrax seja detectado clinicamente. Para a descompresso, utiliza-se agulha nmero 20, conectada a uma seringa com selo dgua, introduzindo-a no segundo espao intercostal, na linha hemiclavicular, na borda superior da costela inferior
(terceira costela); se houver ar, o lquido dentro
da seringa borbulhar. Logo aps a confirmao
de pneumotrax com a puno, deve-se proceder drenagem torcica.3

Casos clnicos
Caso 1
Criana de 6 meses, chega ao pronto atendimento com histria de febre de 38 C h 3 dias, 1-2
picos por dia, que cede com antitrmico, coriza nasal

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 168-84

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hialina, tosse rouca (como um latido de cachorro), e

presena de sons inspiratrios. Evoluiu com desconforto respiratrio com piora progressiva, e hoje se apresenta com cansao mais acentuado, sendo trazida para
atendimento.
Cenrio 1. Inicial: Ao exame, a criana encontra-se agitada, com cianose central, retrao de
frcula esternal inspirao, retrao intercostal e
estridor inspiratrio audvel sem estetoscpio. A frequncia respiratria de 68 ipm, a frequncia cardaca de 160 bpm, com pulsos perifricos e centrais palpveis e cheios, tempo de enchimento capilar 2 seg,
presso arterial 90/50 mm Hg. A oximetria de pulso
revela saturao de O2 de 80%.
Pergunta-se: Quais so o diagnstico e a conduta?
Resposta: O diagnstico de insuficincia
respiratria aguda secundria obstruo de vias areas superiores (com desconforto respiratrio na fase
inspiratria), tendo como causa provvel a laringite
viral (crupe). A conduta adequada : 1) Permeabilizar
as vias areas pelo posicionamento da cabea com
colocao de coxim sob os ombros, alinhando o meato
auditivo com a parte anterior do ombro, e aspirar as
vias areas com delicadeza, pois a aspirao pode
provocar laringoespasmo, piorando a obstruo
provocada pelo edema adjacente laringe. 2) Ofertar
oxignio. Como neste caso, a criana ainda mantm
um drive respiratrio efetivo, com frequncia e esforo respiratrio adequados, pode ser ofertado O2
com mscara no reinalante com fluxo de oxignio de
10-15 L/min. Aps cada procedimento, deve-se reavaliar a criana.
Cenrio 2. Aps reavaliao: A reavaliao
aps permeabilizao de vias areas e oferta de oxignio revela que a criana est sem cianose, com saturao de O2 de 94%, mantm estridor com retrao
de frcula, frequncia cardaca de 120 bpm, presso
arterial de 90/50 mm Hg, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos perifricos e centrais cheios,
mas quando ela chora ou se agita, a saturao de O2
cai para 89%.
Pergunta-se: Qual a conduta?
Resposta: necessrio acalmar a criana, deixando-a em posio confortvel, de preferncia no
colo da me, pois quando ocorre agitao, o fluxo de
ar se torna mais turbulento, dificultando a sua passagem (a resistncia passagem de ar com fluxo turbu-

Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

lento inversamente proporcional quinta potncia

do raio da via area). Alm disso, deve-se iniciar a
teraputica especfica para a doena de base. No caso,
usa-se aerossol com adrenalina 0,5 mL/kg/dose (mx.
5 mL) de h/h ou a cada 2 h, e corticosteroide EV ou
IM (dexametasona 0,15 mg/kg/dose de 6/6 h).
Caso 2
Criana de 5 anos, apresenta tosse h uma semana, inicialmente seca, que se tornou produtiva h 3
dias, acompanhada de febre alta de difcil controle com
antitrmicos, alm de perda do apetite e queda do estado geral, que vm piorando progressivamente. Hoje
a me notou que criana estava com muita dificuldade para respirar e a trouxe para atendimento.
Cenrio 1. Inicial: Ao exame, a criana se encontra inconsciente, com cianose generalizada e
dispneia importante, com respirao tipo gasping,
frequncia respiratria de 8 ipm, frequncia cardaca
de 150 bpm, presso arterial de 110/ 60 mm Hg, pulsos perifricos e centrais cheios, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. A ausculta pulmonar revela
diminuio do murmrio vesicular direita, com
estertores crepitantes na base. A oximetria de pulso
mostra saturao de O2 de 70%.
Quais so o diagnstico e a conduta?
Resposta: O diagnstico insuficincia respiratria aguda em iminncia de parada respiratria (com
respirao agnica tipo gasping e bradipneia), devido provvel pneumonia bacteriana. A conduta inicial consiste em posicionar a cabea da criana pela
colocao de coxim sob o occipcio, aspirar as vias
areas e, logo em seguida, iniciar ventilao com presso positiva com bolsa-valva e mscara. Como a criana possui perfuso sangunea no pulmo (ou seja,
no est em parada cardaca), deve-se ventilar com
frequncia de 12-20 movimentos por minuto, e se necessrio, aumentar a frequncia da ventilao conforme a saturao de O2 na oximetria de pulso.
Cenrio 2. Aps reavaliao: A criana apresenta expansibilidade torcica adequada ventilao
assistida com bolsa-valva e mscara, mantendo saturao de O2 de 95%, mas est entregue ventilao
manual.
Pergunta-se: Qual a conduta agora?
Resposta: O prximo passo a intubao orotraqueal, com cnula nmero 5 (Idade/4 + 4 ~ 5), fixada em 15 (3 x dimetro interno da cnula = 15).
183

Matsuno AK. Insuficincia respiratria aguda na criana

Cenrio 3. Aps segunda reavaliao: Aps

intubao, a criana mantm saturao de 97%, com
frequncia cardaca de 120 bpm, tempo de enchimento capilar 2 segundos, presso arterial 110/ 55 mm Hg,
pulsos perifricos e centrais palpveis e cheios. colocada em ventilao mecnica e subitamente, aps
alguns minutos, apresenta queda da saturao de O2
para 70%.
Pergunta-se: O que deve ser feito?
Resposta: As causas de deteriorao aguda em
pacientes intubados devem ser investigadas, segundo a
regra DOPE: D = Deslocamento do tubo ocasionado
por extubao ou intubao seletiva; O = Obstruo;
P = Pneumotrax; E = falha de Equipamento. Inicialmente, visando eliminar a causa relacionada falha
de equipamento, desconecta-se o paciente do respirador, ventilando-o manualmente com bolsa-valva. Ao
mesmo tempo, durante a ventilao manual, pode-se
sentir se h aumento da resistncia (que pode sugerir

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 168-84

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obstruo do tubo) ou diminuio da complacncia

pulmonar secundria piora da doena de base. Verifica-se a posio do tubo e a expansibilidade torcica,
procurando descartar a possibilidade de extubao
(tubo pouco introduzido com ausncia de expanso torcica) ou de intubao seletiva (tubo introduzido mais
do que o recomendado (15 cm), com expansibilidade
torcica assimtrica, geralmente maior direita). Alm
disso, realiza-se o exame fsico, com ausculta pulmonar e percusso torcica, procura de possvel pneumotrax. Caso a ausculta do murmrio vesicular esteja diminuda e haja timpanismo percusso, com
diminuio da expansibilidade torcica no lado afetado, faz-se uma puno de prova com agulha nmero
20 conectada a uma seringa com selo dgua (~5 mL),
introduzindo-a perpendicularmente na linha hemiclavicular, na borda superior da terceira costela, com aspirao simultnea. Havendo sada de ar, desconectase a seringa da agulha, deixando-a inserida no local,
enquanto se providencia a drenagem torcica.

ABSTRACT
This paper presents a review of the definition, pathophysiology and management of respiratory distress
and failure in children, and emphasizes the most appropriate devices for oxygen delivery. Children are
more susceptible to severe respiratory problems, which are leading causes of pediatric emergency
room demand. Prompt recognition and effective management of respiratory problems are essential to
improve outcome of these patients.
Keywords: Respiratory Failure. Child. Emergency Service, Hospital. Oxygen Delivery Devices.

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