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Oncologa
mdicas uis
revista de los estudiantes de medicina de la universidad industrial de santander
MED.UIS.2010;23:103-27
Grupo Oncologa Clnica y Traslacional. Instituto de Oncologa. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot DC.
Fundacin para la Investigacin Clnica y Molecular Aplicada del Cncer; investigador asociado ONCOLGroup.
Unidad Investigacin Clnica y Traslacional, Instituto de Oncologa. Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot DC.
Grupo Oncologa Clnica y Neurologa. Instituto de Cancerologa. Clnica las Amricas, Medelln.
Departamento de Investigacin Clnica y Evaluacin de Nuevas Tecnologas. Universidad Nacional de Colombia. Bogot DC.
Grupo Cuidado Paliativo. Instituto de Oncologa. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot DC.
10
11
12
Grupo Hematologa y Trasplante de Medula sea. Instituto de Oncologa. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot DC.
13
14
Grupo Neuro-Oncologa. Instituto Cataln de Oncologa. Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona. Espaa.
Correspondencia: Dr Cardona. Grupo Oncologa Clnica y Traslacional. Instituto de Oncologa. Fundacin Santa Fe de Bogot.
Calle 119 No. 7 -72 consultorios de Oncologa. Telfono: (+571) 6030303 extensin 5227. e-mail: andres.cardona@fsfb.org.co
Artculo recibido el 2 de mayo de 2010 y aceptado para publicacin el 26 de agosto de 2010
INTRODUCCIN
Mayo-agosto
exagerados,
referidos8-10.
prolongados,
evocados
EPIDEMIOLOGA
Se ha estimado que cerca de dos millones de
adultos sufren de dolor neuroptico en Estados
Unidos11 y que aproximadamente, la tercera
parte de los pacientes con cncer manifiestan
sntomas relacionados con NITMC7,12. Una
encuesta de la Sociedad Norteamericana de
105
MED.UIS.2010;23:103-27
MANIFESTACIONES CLNICAS
La NITMC se desarrolla habitualmente de
forma gradual y en menos del 20% de los
pacientes se presenta despus de la primera
dosis de quimioterapia8. El pico de severidad
de los sntomas se encuentra despus del tercer
mes de tratamiento. No obstante, estudios en
animales y reportes de casos de pacientes
expuestos accidentalmente a altas dosis de
paclitaxel, han determinado que dosis nicas
superiores a 500 mg/m2 permiten el desarrollo
de la toxicidad en menos de tres das,
desplazando el pico de manifestaciones hacia
la primera semana16. La NITMC se manifiesta
con sntomas neurosensoriales simtricos y
distales (guante o bota alta) como hipoestesias,
hiperestesias, disestesias y en menor
proporcin, con el compromiso de la
sensibilidad vibratoria, cambios en la
percepcin de la temperatura, sensibilidad
discriminatoria y propioceptiva. Los primeros
Incidencia de
neuropata perifrica
Taxanos
Paclitaxel (Taxol)
50%
Docetaxel (Taxotere)
60%
AbraxaneTM
20%
Alcaloides de la vinca
Vincristina (Onkovin)
25%
Vinorelbine (Navelbine)
30%
45%
Carboplatino (Paraplatin)
13%
Oxaliplatino (Eloxatin)
74%
Nadaplatino
19%
Epotilonas
Ixabepilona (Ixempra)
Patupilone
106
50%-70%
50%
Mayo-agosto
COMPROMISO NEURO-OFTALMOLGICO
MED.UIS.2010;23:103-27
Dosis Sntomas
Localizacin
Desenca-
Sntomas
denante
motores
Extremidades
No
No
Parestesias y
Extremidades
Exposicin Miopata
disestesias
y regin
al fri
limite principales
Tiempo
Recupe- Otras
racin
manifestaciones
Tarda
No
Ototoxicidad
leve
Aguda
Si
faringolaringeas
No
Tarda
Parcial
Ninguna
Parestesias,
Cisplatino
disestesias
ataxia
sensitiva
Neuropata
aguda
No
Oxali-
Disestesias
perioral
platino
Parestesias,
Neuropata S
disestesias y
crnica
ataxia
InterExtremidades
venciones
quirrgicas
(<30%)
sensitiva
Carboplatino
Parestesias y
Extremidades
No
No
Subaguda S
disestesias
Sntomas
autonmicos
Parlisis
Vincristina
Parestesia,
Extremidades,
disestesia,
facial, ocular,
neuropata
intestinal
nervios
No
ptica
craneales
Aguda y
(oculo-
Crnica
Parcial
leo paraltico
motores,
facial)
Parestesias,
Paclitaxel
disestesias,
Extremidades
Debilidad
Percepcin
(manos y pies) No
muscular,
vibratoria
Disminucin de
Aguda
ROT
fasciculacin
aumentada
Parestesias,
Docetaxel
disestesias,
Extremidades
Percepcin
(manos y pies) No
Raro
Aguda
Disminucin de
ROT
Manos y pies
No
Raro
Crnica
Parcial
Ninguna
Extremidades
No
vibratoria
aumentada
Talidomida
Hipoestesia,
hormigueo
Hipoestesias,
hiperestesias,
Bortezomib
No
parestesia,
Mononeuropata
Neuropata
Subaguda S
desmielinizante
mltiple
dolor tipo
ardor
Mayo-agosto
predecir
el
comportamiento
de
la
neurotxicidad a largo plazo37-40. Estos ndices
incluyen variables clnicas, resultados de
estudios no invasivos, neurofisiolgicos e
incluso el resultado de biopsias de piel y de
los nervios perifricos38. La escala utilizada
con mayor frecuencia es la propuesta por el
National Cancer Institute of Canada (Common
Toxicity NCI-CTC9, que al ser comparada con
las descritas por el Eastern Cooperative
Oncology Groupy por la OMS, encontraron
diferencias en un tercio de las evaluaciones16.
Intentando homogenizar los resultados,
Cavalleti y colaboradores, agruparon la
informacin en una clasificacin sencilla
conocida como Escala de Neuropata total (del
ingls, Total Neuropathy Scale, TNS) (Ver
tabla 3).
neuronales
antinucleares),
sugieren
la
presencia
de
neuropata
subaguda
paraneoplsica subyacente (Figura 1)32. El dolor
asociado a la NITMC parece estar relacionado
con el incremento en la liberacin y en la
biodisponibilidad de los transportadores del
cido glutmico en las astas dorsales de la
mdula espinal33,34.
PRONSTICO
Un estudio retrospectivo determin en un
grupo de 125 mujeres con cncer de ovario
tratadas con carboplatino y paclitaxel, que el
37%, 25% y 15% resolvieron los sntomas en
los primeros dos meses, entre dos y seis meses
y despus de seis meses de suspender la
intervencin, respectivamente35. Sin embargo,
al completar la mediana de seguimiento (18
meses), el 23% de los sujetos permaneca con
dolor que limitaba sus actividades rutinarias
hasta en el 30%35. Otras series han permitido
estimar que el compromiso residual crnico
en pacientes tratados con alcaloides de la
vinca y derivados del platino oscila entre el
20% y 30% aproximadamente7.
DIAGNSTICO
Y ESTRATIFICACIN
109
MED.UIS.2010;23:103-27
Puntaje
0
Sntomas en
Sntomas sensitivos Ninguno
Sntomas limitados
tobillos y muecas
4
Sntomas sobre la
Sntomas hasta la
rodilla o el codo
rodilla o el codo
con incapacidad
funcional
Dificultad
Requiere ayuda y
Sntomas motores
Ninguno
Dificultad leve
moderada
asistencia
Parlisis
Sntomas
Reducido en pies y
Reducido en
Reducido hasta la
Reducido sobre la
tobillos
tobillos y muecas
rodilla o el codo
rodilla o el codo
Reducido en pies y
Reducido en
Reducido hasta la
Reducido sobre la
pies
tobillos y muecas
rodilla o el codo
rodilla o el codo
Compromiso leve
Compromiso
moderado del
aquiliano
los reflejos
autonmicos
Sensibilidad
Normal
Sensibilidad
vibratoria
Normal
Fuerza de los
reflejos
Normal
reflejo aquiliano
Sensacin
Normal a 125
126-150
151-200
201-300
>300
76-95
51-75
26-50
0-25
76-95
51-75
26-50
0-25
vibracional
Potencial de accin
Normal/reducida
<5%
sural
Potencial de accin
Normal/reducida
<5%
peroneal
CISPLATINO Y CARBOPLATINO
Mayo-agosto
TAXANOS
MED.UIS.2010;23:103-27
EPOTILONAS
TALIDOMIDA
ALCALOIDES DE LA VINCA
Mayo-agosto
PREVENCIN
BORTEZOMIB
CITARABINA
MED.UIS.2010;23:103-27
Sensitiva
Frecuencia
Compromiso severo
Control
Estudios
Motora
Mixta
Si
ectrofisiolgicos
Taxanos
50 - 60%
17% (Predisposicin
Denervacin distal en
gentica segn
eventos severos.
variacin en el
Miopata proximal.
polimorfismo ABCB1
Cambios por
2677GG)
desmielinizante.
Descontinuar el tratamiento en
presencia de sntomas severos
no reversibles.
Oxaliplatino:
Derivados
del platino
15 - 70%
20%
(Relacionado con la
la estimulacin del
presencia de
nervio nico.
polimorfismos del
SNAPs normales.
GSTM1/3)
Descargas.
severidad.
espontneas de alta
frecuencia en mltipes
unidades motoras.
Alcaloides
de la vinca
25 - 30%
12% (Sobredosis
acumulada de 30 mg a
compromiso motor y
reflejos osteotendinosos.
50 mg, y en presencia
sensitivo.
de la duplicacin del
Disminucin de la
gen PMP22)
Compromiso
Preservacin de las
No
tratamiento).
hipotensin ortosttica.
denervacin distal.
Si parestesias o prdida de
reflejos sin evidencia de dolor,
continuar igual tratamiento.
Si hay dolor que interfiere
mnimamente con las funciones
habituales, disminuir las dosis a
1.0 mg/m2.
Si el dolor compromete las
Disminucin en la
Bortezomib 30 - 46%
15%
el tratamiento hasta la
resolucin de los sntomas. Si
hay mejora reiniciar las dosis
semanales usando 0.7 mg/m2.
Si el dolor es severo o causa
hipotensin postural se indica
suspender el tratamiento.
Regresin de la sintomatologa
despus de suspender el
tratamiento en el 73% de los
casos.
114
Mayo-agosto
Talidomida
30 - 50%
Toxicidad dependiente
manifestraciones
sensitivas distales,
dosis acumuladas
simtricas y faciales.
superiores a 20 gr - 50
Mayor compromiso en No
intervencin al documentar
(100% despus de 9
Cambios
meses).
electromiogrficos
se sugiere suspender la
compatibles con
denervacin distal.
<5% (Relacionada con
dosis acumuladas
Suramina
10 - 15%
superiores a 18 gr, o
Patrn desmilinizante.
Si
No especfico
No especfico
Pequeos SNAPs
Descontinuar el tratamiento en
ante la evidencia de
niveles plasmticos
>350 u ml).
Gemcita-
10%
bina
Compromiso sensitivo
Etopsido
4 - 10%
Ifosfamida
8%
2% (dosis superiores a
10 gr/m2)
2 -5%
Interferon
(depen-
No
No especfico
No especfico
diente de
las dosis).
<2%
Citarabina
10 - 30%
MED.UIS.2010;23:103-27
N
541
Dosis
Mecanismo de accin
Citoprotector
Evidencia
m2 IV antes de la
inespecfico
5 EC fase III
1.5 g/ m2 a 5 g antes de
Quelante de metales
5 EC fase III
la quimioterapia
pesados
Quelante metales
pesados
Anlogo de la hormona
quimioterapia
Glutatin
Dietildihidro-
327
214
carbamato (DDTC)
ORG 2766
311
1 EC fase III
4 EC fase II
adrenocorticotrpica
300 mg/da (iniciar
Vitamina E
27
antes de la
Antioxidante
1 EC fase III
3 EC fase III
quimioterapia)
Oxcarbazepina/
56
carbamazepina
de sodio
N-actilcisteina
40
1,200 mg/da
Antioxidante
1 EC fase III
Nimodipino
50
360 mg/da
Vasodilatador
2 EC fase III
116
Mayo-agosto
GLUTATIN Y N-ACETILCISTEINA
AMIFOSTINE
MED.UIS.2010;23:103-27
Varios
estudios
con
limitaciones
metodolgicas han evaluado la utilidad del
ORG2766, un anlogo sinttico de la ACTH
que disminuye el efecto neurotxico del
cisplatino compensando los niveles de N-metilD-aspartato (NMDA). Roberts y colaboradores
realizaron un estudio fase IIB, ciego,
multicntrico y controlado con placebo, para
probar la efectividad del hexapptido en una
poblacin de 196 mujeres con cncer de ovario
tratadas con cisplatino 75-100 mg/m2; el
experimento fue incapaz de demostrar
diferencias positivas a favor del ORG2766 para
modificar la percepcin vibratoria y disminuir
el riesgo de neuropata83. Un trabajo similar
realizado en una poblacin de 42 pacientes
expuestos en promedio a cuatro ciclos de
cisplatino 100 mg/m2 mas ORG2766 2 mg/da
subcutneo o al placebo, no encontr
diferencias significativas respecto del control
del dao sensitivo y motor inducido por la
quimioterapia84.
XALIPRODENO
Mayo-agosto
VITAMINA E
MED.UIS.2010;23:103-27
experimento
debi
suspenderse
prematuramente
por
un
incremento
significativo en la nausea y el vmito que
disminuy la adherencia al antihipertensivo94.
ESTEROIDES
AGENTES ANTICONVULSIVANTES
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
AGENTES ANTICONVULSIVANTES
NIMODIPINA
Mayo-agosto
ACETIL-L-CARNITINA (ALC)
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
MED.UIS.2010;23:103-27
VENLAFAXINA
Acupuntura
CIDO ALFA LIPOICO
Educacin
Debido a que la NITMC es un efecto
secundario esperado que presenta un grado de
complejidad
variable
desencadenando
limitacin funcional y un alto nivel de ansiedad,
el equipo de salud debe realizar una educacin
previa al paciente, a su familia y/o cuidador
haciendo nfasis en las alternativas de
tratamiento farmacolgico para el control de
los sntomas. Dicha intervencin permitir
controlar el temor alrededor de las
complicaciones, motivando al paciente a iniciar
Mayo-agosto
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