SAUVER LASSURANCE

MALADIE UNIVERSELLE

NOTE

LInstitut Montaigne et la Sant :

dix ans de propositions

Pistes de rflexion et de rformes pour les prochaines annes

MAI 2010

www.institutmontaigne.org

Notre systme de sant peut senorgueillir de bonnes performances dans un certain nombre de
domaines, au point dtre souvent considr comme un des meilleurs au monde. Il souffre
toutefois de nombreuses et inquitantes fragilits, tant sur le plan de la soutenabilit financire que
de la qualit de la prise en charge ou encore de lquit dans laccs aux soins. Le rformer en
profondeur apparat donc comme une imprieuse ncessit si on souhaite en prserver les acquis.
Cette Note1 prsente les grandes lignes des travaux conduits par lInstitut Montaigne en matire
de politiques publiques de sant depuis 2002 et suggre trois chantiers prioritaires
dapprofondissements et de rformes pour les prochaines annes. Par ailleurs, afin de poursuivre
la rflexion et de continuer nourrir le dbat public, un groupe de veille thmatique vient dtre
constitu au sein de lInstitut Montaigne. Il est prsid par Claude Le Pen, professeur agrg des
Universits lUniversit Paris Dauphine.

La Note intitule Sauver

lassurance maladie
universelle. Pistes de
rflexion et de rformes
pour les prochaines annes
prsente les grandes lignes
des travaux conduits par
lInstitut Montaigne en
matire de politiques publiques de sant.
Un systme de
sant performant
mais fragile

Le systme de sant franais

peut senorgueillir de bonnes
performances :

1 Jack Azoulay, Pierre-Emmanuel

Lecerf et Daniel Laurent ont contribu
la rdaction de ce document.

2 Enqute TNS-Sofres ralise pour

le compte de lObservatoire socital
de la sant et de la qualit des soins
en France, novembre 2009.

la France figure dans le

peloton de tte des pays de
lOCDE en matire desprance
de vie des femmes, de taux
de mortalit pour les maladies
cardiovasculaires ou encore
de taux de mortalit infantile ;

contrairement dautres
pays europens, les dlais
dattente pour les interventions
chirurgicales programmes
restent dans lensemble limits ;

lassurance maladie na cess

de progresser, confrant
au systme un caractre
rellement universel, et 92 %
des Franais bnficient dune
couverture complmentaire.

Les Franais sont donc

lgitimement satisfaits de leur
systme de soins : dans une
rcente enqute2, 90 % dentre
eux se dclarent plutt ou trs
satisfaits de la qualit des soins,
tandis que 83 % considrent que
notre systme de sant figure
parmi les meilleurs au monde.

elle bnficie dun rseau

dense dtablissements
hospitaliers et doffreurs
de soins sur lensemble
de son territoire (prs de
4 lits ou places
dhospitalisation partielle
pour 1 000 habitants) ;

Derrire ces ralits flatteuses,

le systme de sant franais

connat toutefois de nombreuses

et inquitantes fragilits, tant
sur le plan de la soutenabilit
financire que de lquit dans
laccs aux soins ou encore de la
qualit de la prise en charge. Cest
ce qui explique que la majorit de
nos concitoyens, selon cette mme
enqute, se dclarent inquiets
quant lavenir du systme
de soins et considrent que la
situation financirement dgrade
de lassurance maladie est un
problme grave quil faut rgler
durgence.

i) Les fragilits financires

de notre systme de sant
sont bien connues.
La France est dsormais le
deuxime pays au monde en
termes de dpenses de sant
rapportes au PIB (autour

renforcer la solidarit du systme en le ciblant sur ceux qui

doivent rellement en bnficier, en soulevant notamment la
question des restes charge dont le cot est de plus en
plus lev.

Amliorer laccs une offre de soins adapte :

Depuis 2002, lInstitut formule des propositions concrtes qui,

dans la ligne des principes fondateurs de notre assurance
maladie, visent donner notre dispositif une architecture
nouvelle, solide et dote de financements prennes. Plus dune
dizaine de publications illustrent cette logique :
http://www.institutmontaigne.org/sante-protection-sociale-20.html.

Trois principaux chantiers ont t explors depuis 2002 :

Rinventer lassurance maladie :

distinguer de faon concrte et opratoire ce qui
relve de la solidarit nationale dune logique plus
assurantielle et gre comme telle. Il est propos
dintroduire une CSG Sant assise sur lensemble
des revenus afin que le financement de la composante
solidarit de notre systme ne repose plus sur les seuls
actifs ;

revoir la gouvernance et lorganisation du systme

de soins, en privilgiant comme levier daction la fongibilit
entre enveloppe hospitalire et enveloppe ambulatoire afin
dassurer une fluidit relle dans les modes dorganisation
(rseaux de sant, urgences, etc.) ;
inciter les tablissements de sant faire voluer
leur organisation pour mieux accomplir leur mission,
particulirement les hpitaux publics pour lesquels
lInstitut Montaigne a propos ds 2002 quils puissent
voluer vers des hpitaux privs but non lucratif.

valuer la qualit des soins et personnaliser

la prise en charge :
placer la dmarche qualit au cur du systme de soins,
par une promotion systmatique des politiques dvaluation
tant pour la mdecine ambulatoire qu lhpital ;
personnaliser davantage la prise en charge et le continuum
mdical, en sortant du dbat petit risque / grand risque et
ALD, en considrant comme grand risque ce qui engage
pour un individu ou un mnage une dpense annuelle de
soin suprieure un certain seuil.

Institut Montaigne : 38, rue Jean Mermoz - 75008 Paris

Tl. +33 (0)1 58 18 39 29 - Fax +33 (0)1 58 18 39 28 - www.institutmontaigne.org - www.desideespourdemain.fr

NOTE

SAUVER LASSURANCE
MALADIE UNIVERSELLE

MAI 2010

Pistes de rflexion et de rformes pour les prochaines annes

www.institutmontaigne.org

Notre systme de sant peut senorgueillir de bonnes performances dans un certain nombre de
domaines, au point dtre souvent considr comme un des meilleurs au monde. Il souffre
toutefois de nombreuses et inquitantes fragilits, tant sur le plan de la soutenabilit financire que
de la qualit de la prise en charge ou encore de lquit dans laccs aux soins. Le rformer en
profondeur apparat donc comme une imprieuse ncessit si on souhaite en prserver les acquis.
Cette Note1 prsente les grandes lignes des travaux conduits par lInstitut Montaigne en matire
de politiques publiques de sant depuis 2002 et suggre trois chantiers prioritaires
dapprofondissements et de rformes pour les prochaines annes. Par ailleurs, afin de poursuivre
la rflexion et de continuer nourrir le dbat public, un groupe de veille thmatique vient dtre
constitu au sein de lInstitut Montaigne. Il est prsid par Claude Le Pen, professeur agrg des
Universits lUniversit Paris Dauphine.

Un systme de
sant performant
mais fragile
Le systme de sant franais
peut senorgueillir de bonnes
performances :

1 Jack Azoulay, Pierre-Emmanuel Lecerf

et Daniel Laurent ont contribu
la rdaction de ce document.
2 Enqute TNS-Sofres ralise pour
le compte de lObservatoire socital
de la sant et de la qualit des soins
en France, novembre 2009.

la France figure dans le

peloton de tte des pays de
lOCDE en matire desprance
de vie des femmes, de taux
de mortalit pour les maladies
cardiovasculaires ou encore
de taux de mortalit infantile ;

contrairement dautres
pays europens, les dlais
dattente pour les interventions
chirurgicales programmes
restent dans lensemble limits ;

lassurance maladie na cess

de progresser, confrant
au systme un caractre
rellement universel, et 92 %
des Franais bnficient dune
couverture complmentaire.

Les Franais sont donc

lgitimement satisfaits de leur
systme de soins : dans une
rcente enqute2, 90 % dentre
eux se dclarent plutt ou trs
satisfaits de la qualit des soins,
tandis que 83 % considrent que
notre systme de sant figure
parmi les meilleurs au monde.

elle bnficie dun rseau

dense dtablissements
hospitaliers et doffreurs
de soins sur lensemble
de son territoire (prs de
4 lits ou places
dhospitalisation partielle
pour 1 000 habitants) ;

Derrire ces ralits flatteuses,

le systme de sant franais

connat toutefois de nombreuses

et inquitantes fragilits, tant
sur le plan de la soutenabilit
financire que de lquit dans
laccs aux soins ou encore de la
qualit de la prise en charge. Cest
ce qui explique que la majorit de
nos concitoyens, selon cette mme
enqute, se dclarent inquiets
quant lavenir du systme
de soins et considrent que la
situation financirement dgrade
de lassurance maladie est un
problme grave quil faut rgler
durgence.

i) Les fragilits financires

de notre systme de sant
sont bien connues.
La France est dsormais le
deuxime pays au monde en
termes de dpenses de sant
rapportes au PIB (autour

Institut Montaigne
NOTE

S A U V E R L A S S U R A N C E

Le dficit
structurel de
lassurance
maladie se
creuse anne
aprs anne

de 11 %), derrire les tats-Unis.

En moyenne, chaque Franais
voit neuf fois par an un praticien
libral, passe deux nuits lhpital
chaque anne, consomme
une bote de mdicaments par
semaine et peroit des indemnits
journalires pendant 7 jours par an
lorsquil est actif. Or le financement
de ces prestations est public pour
plus des trois quarts.

25 milliards deuros3 et pourrait

approcher les 150 milliards
deuros dici 2015 en labsence
de rforme. Ces chiffres mettent
en vidence linsuffisance
structurelle de la matrise
des dpenses de lassurance
maladie, que ne doit pas
masquer la baisse significative
des recettes en raison de la
crise conomique. Cest donc
la survie financire de notre
systme dassurance maladie
qui se joue dans les annes
venir.

Ces dpenses de sant

progressant de manire plus
dynamique que le PIB (et donc
que les recettes affectes au
systme de sant), le dficit
structurel de lassurance maladie
se creuse anne aprs anne,
malgr les nombreux plans de
redressement le dernier, qui
date de 2004, na eu quun
effet trs limit dans le temps.
Le dficit cumul de lassurance
maladie sur les exercices 2009
et 2010 devrait atteindre

La matrise mdicalise des

dpenses, qui vise concilier
les objectifs de rduction des
cots et damlioration de la
qualit des soins, a t le fil
directeur des rformes de ces
deux dernires dcennies. Elle a
cependant produit des effets trop
diffus dans le temps pour suffire
rtablir lquilibre financier

DPENSES DE SANT TOTALES

EN POURCENTAGE DU PIB, 2007
Dpenses publiques

3 Le dficit de lassurance
maladie est provisoirement estim
10,5 milliards deuros pour 2009,
selon les donnes communiques par
le ministre du Budget, des Comptes
publics et de la Rforme de ltat le
2 avril 2010, et devrait avoisiner les
14,5 milliards deuros en 2010 selon
la dernire loi de financement
de la scurit sociale.
4 Institut Montaigne, Comment
dghettoser les quartiers - Un
exemple concret : Les Bosquets
Montfermeil, Note, juin 2009.
5 Les units de soins de suite et de
radaptation sont destines prodiguer
des soins continus et de radaptation
mdicale ou post-chirurgicale, dans une
optique de moyen terme. Elles visent
accompagner le retour au domicile,
rduire les dpendances et favoriser
la rinsertion sociale et professionnelle
des patients. Elles constituent ainsi une
offre de soins stratgique qui intervient
en aval des structures assurant les
soins aigus et en amont des units de
soins de longue dure ou du secteur
mdico-social.

tats-Unis
France
Suisse
Allemagne
Belgique
Canada
Autriche
Portugal (2006)
Pays-Bas
Danemark
Grce
Islande
Nouvelle-Zlande
Sude
Norvge
OCDE
Italie
Australie (2006/07)
Espagne
Royaume-Uni
Finlande
Japon (2006)
Rpublique slovaque
Irlande
Hongrie
Luxembourg (2006)
Core
Rpublique tchque
Pologne
Mexique
Turquie (2005)

Dpenses prives
11,0
10,8
10,4
10,2
10,1
10,1
9,9
9,8
9,8
9,6
9,3
9,2
9,1
8,9
8,9
8,7
8,7
8,5
8,4
8,2
8,1
7,7
7,6
7,4
7,3
6,8
6,8
6,4
5,9
5,7

10

Source : Panorama de la sant 2009 Les indicateurs de lOCDE, OCDE, 2009.

16

15
% du PIB

du systme. Les changements

profonds de gouvernance et
de gestion hospitalires ont
quant eux permis de rels
progrs en matire defficience
et dorganisation mais les carts
de performance constats
entre les tablissements restent
levs, ce qui montre bien que
toutes les sources damlioration
de la productivit nont pas
t puises. En outre, cest
lorganisation territoriale dans
son ensemble qui doit tre
repense afin de favoriser les
synergies entre les diffrents
offreurs de soins.

ii) Les fragilits du

systme de sant
concernent galement
laccs aux soins.
Les ingalits territoriales
de densit mdicale restent
importantes, au point quenviron
2,5 millions de Franais
rencontrent des difficults pour
accder aux soins. Certaines
zones apparaissent sinistres :
la ville de Clichy-sous-Bois,
par exemple, compte
30 000 habitants, mais ne
dispose que de 18 gnralistes,
4 spcialistes, un pdiatre,
un radiologue, un gyncologue
et un vnrologue, soit
8,8 mdecins pour
10 000 habitants, comparer
une moyenne de 15 en
Seine-Saint-Denis et de plus
de 30 au niveau national4. On
pourrait citer de vastes territoires
ruraux souffrant de carences
analogues. La baisse prvisible
des effectifs de mdecins au
cours de la dcennie venir et
leur mauvaise rpartition sur
le territoire risquent de creuser
ces disparits, en labsence de
remise en cause du principe
de libert dinstallation des
professionnels libraux.
Par ailleurs, les structures
de soins de suite et de
radaptation5 ainsi que les
structures griatriques sont

sous-dimensionnes par
rapport aux besoins daccueil
des prochaines annes. Le
systme est galement critiqu
en raison de situations de
restes charge pnalisants
pour les mnages les plus
modestes, malgr lextension
de la couverture solidaire,
qui rsultent notamment des
dpassements pratiqus par les
professionnels de sant.

iii) Enfin, nombreux sont

les dfis relever en
matire de qualit des
soins.
La dfinition de protocoles
pour les actes mdicaux et
soignants comme les procdures
daccrditation et de certification
des tablissements de sant
produisent des effets positifs,
en mettant en vidence des
actes inutiles ou redondants
et en permettant de rduire
les dysfonctionnements
organisationnels. Elles
permettent galement de
distiller une culture de
lvaluation mdicale, ainsi
que de dvelopper des
dmarches innovantes de
juste prescription des
traitements et une plus grande
personnalisation de la prise
en charge des patients. Elles
restent toutefois embryonnaires
en France et mritent dtre
encourages.
Par consquent, sattaquer aux
failles structurelles de notre
modle sanitaire ncessitera,
contrairement aux rformes
prcdentes, daller au-del
des ajustements techniques
pour changer vritablement de
paradigme. Il sagit tout la fois
de repenser les principes de prise
en charge (logique assurantielle
vs. logique universelle), les
principes dintervention (libert
de choix des patients et libert de
prescription des mdecins) et les
principes dorganisation (relation
ville/hpital dans le cadre du

parcours de soins, gouvernance

des tablissements de sant).

financement du systme seraient

les suivantes :

Dans ce contexte, trois chantiers

prioritaires mritent
de focaliser les efforts du
ministre de la Sant dans les
annes venir :

les prestations non

contributives7 qui relvent de
la solidarit nationale seraient
finances par limpt. Dans ce
cadre, diffrentes sources de
financement ont t envisages
dans les travaux rcents de
lInstitut Montaigne8 :

rinventer lassurance
maladie, en prennisant son
financement, en redonnant
tout son sens au concept de
solidarit et en sortant de la
confusion entretenue avec
celui de la mutualisation (qui
est simplement une technique
dassurance) ;

linstauration dune
CSG sant assise sur
lensemble des revenus ;

mettre la dmarche qualit

au cur du systme de sant
mais aussi personnaliser
davantage la prise en charge
mdicale.

1.1. Sauver lassurance

maladie universelle
Depuis une dcennie, les divers
travaux de lInstitut Montaigne
consacrs lassurance
maladie reposent sur une
proposition-cl : repenser la
couverture du risque sant
en distinguant ce qui relve
de la solidarit nationale de ce
qui relve dune logique plus
assurantielle6. Ils prconisent
galement denvisager une
dconcentration de la gestion
du risque maladie au niveau
dentits dassurance en
concurrence, afin de faire voluer
notre systme par lintgration
dinnovations organisationnelles
et technologiques mme de
maintenir un haut niveau de
qualit dans la dispensation
des soins.
Les consquences de ces
propositions en matire de

Mettre la
dmarche qualit
au cur du
systme de sant

une fusion de limpt sur

le revenu et de la CSG
pour crer un nouvel impt
progressif, auquel tous les
Franais seraient imposables
et qui tiendrait compte de la
composition familiale ;

faire voluer loffre de soins et

accompagner les hpitaux dans
leurs efforts de modernisation ;

1. Rinventer
lassurance maladie

MAI 2010

NOTE

MALADIE UNIVERSELLE

une hausse de la TVA,

dont le produit serait
partiellement affect au
financement de la protection
sociale.
les prestations assurantielles
relveraient quant elles
dentits dassurance en
concurrence, charge pour
elles de contracter avec les
diffrents prestataires de soins9 :
les cotisations patronales
seraient supprimes. Les
salaris recevraient donc la
totalit de leur salaire
super-brut et pourraient
choisir librement la caisse

dassurance laquelle ils

souhaitent cotiser pour
couvrir ces prestations de
nature assurantielle ;
les mnages bas revenus
bnficieraient dune aide
personnalise pour leur
couverture sant, qui serait
inversement proportionnelle
lensemble de leurs revenus.
Ces propositions sont plus que
jamais dactualit. Deux facteurs
sont mme venus renforcer
lurgence de telles volutions :

dans un contexte de
vieillissement de la

6 Cf. notamment Institut Montaigne,

Couverture sant solidaire, Rapport,
mai 2004 ; et plus rcemment
Rinventer lassurance maladie, Note,
mars 2008.
7 Une prestation ou une garantie est
contributive si elle est due ceux qui
ont fourni une contribution grce
laquelle le service peut tre rendu. Si
la couverture est accorde tous les
rsidents indpendamment du fait
quils cotisent ou non, alors le
systme est dit non contributif .
8 Cf. notamment Institut Montaigne,
Vademecum 2007-2012
Moderniser la France, mai 2007 ;
et Institut Montaigne, TVA, CSG, IR,
cotisationsComment financer la
protection sociale (Jacques Bichot),
tude, mai 2006.
9 Dans une logique dexprimentation, lInstitut Montaigne a propos
que la cotisation verse par lassur
linstitution dassurance dans ce schma concurrentiel soit dans un premier
temps simule par une somme forfaitaire verse par la caisse nationale
dassurance maladie aux diffrentes
entits dassurance en concurrence.

Institut Montaigne
NOTE

S A U V E R L A S S U R A N C E

La solidarit au
sein du systme
dassurance
maladie est mise
lpreuve

population, daugmentation
tendancielle des dpenses
de sant plus rapide que
le PIB et de situation trs
dgrade des finances
publiques, limmobilisme
nous conduira soit une
remise en cause radicale des
prestations finances par
lassurance maladie, soit une
augmentation inenvisageable
de la dpense publique affecte
aux dpenses de sant ;

ou un relvement automatique
du taux de CSG en cas de
dpassement de lenveloppe
de dpenses prvue pour
compenser immdiatement
tout dficit ventuel), afin de
complter les mcanismes
dalerte existants, qui ont
montr les limites de leur
efficacit. Il conviendra de
sappuyer sur les conclusions
du groupe de travail prsid par
Raoul Briet sur le pilotage des
dpenses dassurance maladie
qui a t constitu rcemment.

lquit intergnrationnelle
invite mettre un terme ds
aujourdhui aux ingalits de
contribution financire entre
retraits et actifs comme
cesser de faire supporter
aux gnrations futures les
dpenses courantes de sant
des gnrations actuelles.

1.2. Renforcer la solidarit

du systme dassurance
maladie
La solidarit au sein du systme
dassurance maladie est mise
lpreuve au regard dun certain
nombre denjeux importants :

Comment sauver lassurance

maladie universelle ?

10 Les assurs sociaux atteints dune

de ces affections limitativement numres sont pris en charge 100 % sans
ticket modrateur pour les soins en lien
avec leur maladie, y compris pour les
mdicaments dits de confort.
11 Les personnes en affection de
longue dure au 31 dcembre 2008,
Points de repres n 27, CNAMTS,
dcembre 2009.
12 Depuis le 1er janvier 2010, la
participation du patient aux frais
dhbergement lis son hospitalisation
(ou forfait journalier) a t augmente
18 euros par jour pour les soins de
mdecine et de chirurgie et
13,5 euros par jour dans un service
psychiatrique pour tout sjour
hospitalier dpassant 24 heures.
Un sjour hospitalier de quatre
semaines peut donc, en dehors
de toute intervention mdicale
ou chirurgicale, coter plus de
500 euros un patient qui ne dispose
pas dassurance complmentaire.
13 En matire de soins optiques ou
dentaires, dappareils auditifs ou de
mdicaments vignette bleue ( service
mdical rendu modr ou faible) par
exemple, la prise en charge par les
complmentaires sant est bien plus
importante que celle du rgime
obligatoire. Pour autant, les assureurs
complmentaires ne sont pas
prescripteurs et nont quune influence
trs limite sur ce quils financent.

le risque de contestation du
systme en cas dinsuffisante
solidarit, tant horizontale
- entre malades et bien
portants -, que verticale - entre
riches et pauvres -, voire
intergnrationnelle - entre
jeunes et personnes ges,
entre actifs et retraits ;

Plusieurs voies mritent dtre

explores et dbattues afin
dassurer le financement long
terme de lassurance maladie.
LInstitut Montaigne en propose
quelques-unes :
la mise en uvre dune TVA
sociale, voire la fusion entre impt
sur le revenu et CSG. Sur ces
sujets, un effort de pdagogie
simpose en tout tat de cause ;

le caractre inquitable et
financirement insoutenable
du systme de prise en charge
des affections de longue dure
(ALD)10, qui concerne 1/7e
des assurs sociaux mais
reprsente les deux tiers des
dpenses dassurance maladie
obligatoire et prs de 90 % de
leur croissance annuelle11 ;

un nouveau transfert de points

de cotisation dassurance
maladie vers la CSG, afin
dlargir lassiette de prlvement
et de rduire le poids des
prlvements sur le travail ;
la cration de nouvelles
recettes pour lassurance
maladie (ex. : remise en cause
de niches sociales, alignement
du taux de la CSG des retraits
sur celui des actifs) ;

le caractre peu quitable du

forfait journalier d lors des
sjours hospitaliers, qui peut
conduire des factures trs
importantes pour des mnages
ne disposant pas dune
couverture complmentaire (le
forfait journalier ntant pas
pris en charge par lassurance
maladie obligatoire)12 ;

la mise en place dun systme

de rgulation financire
reposant sur des stabilisateurs
automatiques (par exemple une
baisse de la rmunration des
professionnels de sant, une
hausse du ticket modrateur

le manque de rationalit de
la dtermination du panier
de soins remboursables par

le rgime obligatoire et de
la ligne de partage entre
rgime obligatoire et rgime
complmentaire, qui entrane
des situations sous-optimales
de payeur aveugle 13 ;
lincapacit des mcanismes
existants daide lacquisition
dune complmentaire
atteindre leurs objectifs (8 %
de la population ne dispose
toujours pas dune couverture
sant complmentaire) ;
les risques en termes dquit
du systme de soins et dgalit
daccs aux soins lis aux
dpassements dhonoraires.
LInstitut Montaigne a conduit
une rflexion sur les conditions
du renforcement de la solidarit
du systme dassurance
maladie.
Il a en particulier contribu la
rflexion sur la problmatique
des restes charge , en
proposant la cration dune
franchise de base annuelle
en-de de laquelle la dpense
de sant serait supporte par
lassur ou son assurance
complmentaire tandis que
lassurance maladie obligatoire
couvrirait toutes les dpenses
suprieures au montant de la
franchise. Cette proposition,
proche de lide de bouclier
sanitaire dveloppe dans le
rapport Briet-Fragonard (2007),
va plus loin, puisquelle inclut
les dpenses hospitalires.
Elle na pas t retenue ni
mme suffisamment dbattue
mais reste pertinente dans son
principe et mriterait un examen
plus approfondi.
Comment garantir la solidarit
au sein du systme dassurance
maladie ?
Il faut pralablement avoir le
courage de poser plusieurs
questions importantes, qui
bloquent pour linstant toute
volution positive du systme :
Lassurance maladie obligatoire

doit-elle tre recentre sur les

seuls soins indispensables
et coteux, susceptibles de
dstabiliser la situation financire
des mnages ? Une telle
volution supposerait de remettre
en cause un principe fondateur
de notre systme dassurance
maladie : la contribution en
fonction de ses moyens en
contrepartie dune prise en
charge en fonction de ses
besoins (celle-ci serait dsormais
galement lie aux moyens).
dfaut, quelles volutions
du partage entre rgime
obligatoire et rgime
complmentaire sont
envisageables, afin de mettre
un terme aux situations
sous-optimales de payeur
aveugle ? Faut-il par exemple
transfrer intgralement au
rgime complmentaire la
prise en charge des soins
dentaires et optiques, pour
lesquels le rgime obligatoire
nintervient plus que de faon
marginale ?
Faut-il abandonner le
systme des ALD au profit
dun systme de gestion des
restes charge voire dun
bouclier sanitaire ville/
hpital qui serait fonction des
revenus ? A dfaut, comment
rformer ce systme pour
garantir sa soutenabilit ?
Faut-il envisager une
dgressivit du forfait journalier
en fonction de la dure de
sjour et/ou des revenus ?
Comment revoir les
mcanismes daide
lacquisition dune
complmentaire sant afin
quils touchent un public plus
large sans cot excessif pour
les finances publiques ?
Comment remdier aux
dpassements dhonoraires
abusifs, tant en ville qu
lhpital ?

2. Amliorer laccs
une offre de soins
adapte
2.1. Revoir la gouvernance
et lorganisation du
systme de soins
Les principales propositions
formules ces dernires annes
par lInstitut Montaigne14
en matire de pilotage et de
gouvernance des offreurs de soins
visent :
assurer, au sein de lobjectif
national de dpenses
dassurance maladie
(ONDAM)15, une fongibilit
entre enveloppe hospitalire
et enveloppe ambulatoire,
afin de garantir une unicit
et une fluidit des modes de
financement ;
dvelopper les liens entre
mdecine de ville et hpital,
ainsi que les alternatives
lhospitalisation, afin
dviter lengorgement des
tablissements de sant par
des patients relevant de la
mdecine de ville ou de la
mdecine ambulatoire ;
amliorer la prise en charge
des urgences ;
redfinir les missions
des centres hospitalouniversitaires, en identifiant
plus clairement les activits
de recherche clinique via
la contractualisation entre
universits de mdecine et
quipes mdicales. Dans ce
cadre, le label universitaire
ne serait plus attribu un
hpital, mais seulement une
quipe ou un service ayant
conclu un partenariat avec la
facult de mdecine.
Comment amliorer
lorganisation du systme
de soins ?
Ces diffrentes propositions
de lInstitut Montaigne restent
dactualit et mritent dtre

approfondies, en tenant compte

du contexte nouveau engendr
par la cration des agences
rgionales de sant (ARS).
Plusieurs axes de travail sont
proposs :
les relations ville-hpital et
ladaptation de loffre dans le
domaine des soins de suite et
de radaptation, notamment
lorsquil sagit de patients
gs dpendants. Il sagirait
en particulier de fournir aux
ARS, en sappuyant sur
une tude internationale de
benchmark, le mode demploi
leur permettant dadapter
loffre de soins en transformant
par exemple un hpital en
tablissement de long sjour
ou de soins griatriques, ce
qui suppose en particulier une
plus grande fongibilit des
enveloppes budgtaires ;
les conditions de rduction
des ingalits territoriales
en matire daccs loffre
de soins, qui peuvent
notamment passer par la
cration de maisons de sant
pluridisciplinaires en zone
rurale et dans les quartiers
dfavoriss16. Un dbat
pourrait galement tre engag
sur la remise en question du
conventionnement automatique
des mdecins libraux qui
sinstallent dans des zones o
la densit mdicale est dj
leve, linstar des conditions
imposes aux infirmiers
libraux17, si les mesures
dincitation rcemment mises
en place (aides des collectivits
territoriales notamment)
demeurent insuffisantes pour
enrayer les dsquilibres
croissants de la dmographie
mdicale ;
les modalits de dveloppement
de la mdecine ambulatoire,
visant maintenir le patient
domicile tout en le faisant
bnficier dactes et de soins
comparables, en nombre et en
qualit, ceux qui pourraient

MAI 2010

NOTE

MALADIE UNIVERSELLE

Assurer la
fongibilit entre
enveloppe
hospitalire et
enveloppe
ambulatoire

14 Cf. notamment Institut Montaigne,

Lhpital rinvent, Rapport,
janvier 2004.
15 LONDAM est lObjectif national
des dpenses dassurance maladie
vot en loi de financement de la scurit sociale, qui constitue un outil de
suivi et de rgulation. Il est dcoup
en enveloppes distinctes pour couvrir
les diffrents types de dpenses (hospitalisation publique et prive,
dpenses du secteur mdico-social,
honoraires et prescriptions, autres
soins de ville).
16 Cette proposition a notamment
t formule par lInstitut Montaigne
pour le quartier des Bosquets
Montfermeil (Comment dghettoser
les quartiers , Note de juin 2009).
La maison de sant regrouperait des
mdecins gnralistes, des mdecins
spcialistes, des infirmiers et des
plateaux mdico-techniques
(imagerie par exemple).
17 Depuis le 18 avril 2009, laccs
au conventionnement dun infirmier
qui envisage de sinstaller en libral
dans une zone sur-dote est
conditionn la cessation dfinitive
dactivit dun infirmier libral en
activit dans cette zone.

Institut Montaigne
NOTE

S A U V E R L A S S U R A N C E

Rorganiser les
modalits
daccueil dans
les urgences
hospitalires

18 Cf. notamment le rapport de

lAcadmie des technologies sur
Le patient, les technologies et la
mdecine ambulatoire, rdig
par Francis Lvi et Christian Saguez
en avril 2008.
19 Cf. notamment Institut Montaigne,
Hpital le modle invisible
(Denise Silber), tude, juin 2005.
20 Cf. Institut Montaigne, La
gouvernance : talon dAchille du projet
de loi sur lhpital (Daniel Laurent),
document de travail, octobre 2008,
ainsi que le billet Loi hpital : la
gouvernance en question sur le
blog de lInstitut Montaigne.

tre effectus lhpital.

Celle-ci permet en effet la
fois de rpondre aux souhaits
des patients et de leur famille
(notamment lorsquil sagit de
jeunes enfants, qui supportent
plus difficilement les sjours
lhpital), dintgrer les
innovations technologiques et
mdicales, mais aussi de rduire
le niveau de dpenses18 ;

clinique ou lenseignement
relevant pour leur part dun
financement par dotation.
Les autres recommandations de
lInstitut Montaigne sur lhpital
visent :
favoriser le dveloppement
des tablissements privs
but non lucratif (PNL) et
participant au service public
hospitalier (PSPH), en
permettant notamment aux
tablissements publics qui
le souhaitent de passer un
statut de PNL19 ;

une rorganisation des

modalits daccueil dans les
urgences hospitalires, en
sappuyant sur une rgulation
par le biais dune plateforme
tlphonique unifie, afin de
mieux orienter les patients vers
les structures les plus adaptes,
ainsi que sur le dveloppement
de maisons de permanence
de soins adosses aux services
durgence, qui assureraient un
filtrage des vritables urgences
mdicales. Ce travail devrait
tre effectu par des mdecins
plus expriments que ceux qui
assurent aujourdhui les gardes
dans les services durgences
publics, linstar de ce qui se
fait dans le secteur priv. Il serait
galement utile dencourager le
dveloppement de filires daval
des urgences, afin de rduire
la dure moyenne des sjours
non programms, qui perturbent
lorganisation des services
hospitaliers.

renforcer la gouvernance
oprationnelle, en dotant les
hpitaux publics dinstances
directionnelles et doutils
de management facilitant
la prise de dcision. Sur ce
point, lInstitut Montaigne
a contribu de manire
critique au dbat public
autour de la loi Hpital,
patients, sant et territoires
(HPST), en soulignant les
imperfections du texte en
matire de gouvernance
(maintien de la prsence
dlus territoriaux au sein des
conseils de gouvernance,
conflits potentiels de
prrogatives entre le conseil de
surveillance et lARS dans la
dtermination des objectifs de
ltablissement, etc.)20.
Comment moderniser lorganisation
et la gestion des hpitaux publics ?

2.2. Accompagner les

tablissements de sant
dans leurs efforts de
modernisation

Il est ncessaire dengager une

valuation mi-parcours de
la rforme de la T2A, dont le
dploiement doit se terminer
dans les prochaines annes.
Un tel travail sera prcieux
pour analyser les effets de
la rforme : rquilibrage
des financements entre
tablissements, restructuration
et rationalisation de loffre de
soins, matrise des dpenses et
des investissements, etc.

Les propositions de lInstitut

Montaigne ces dernires annes
en matire de financement
des hpitaux pousent la
philosophie de la tarification
lactivit ( T2A ), mise en
place de manire progressive
depuis 2004. Celle-ci repose
sur le principe du financement
des tablissements de sant
sur la base de cots par activit,
les missions dites dintrt
gnral telles que la recherche

Lvaluation sattachera
notamment dresser un bilan
cots-bnfices de la rforme et

vrifier si la T2A na pas eu pour

consquence de conduire une
slection accrue des pathologies
et des patientles rentables
voire un effet inflationniste sur
certains types de soins.
Cette tude servira de base
une rflexion plus large sur la
question de la convergence de
la tarification entre le secteur
public et le secteur priv, dont
lhorizon de mise en uvre fut
de nouveau report de 2016
2018 dans le cadre de la
dernire loi de financement de la
scurit sociale. Le ministre de la
Sant devrait en effet clarifier les
termes du dbat et indiquer une
ligne de conduite crdible pour
assainir les conditions de mise
en concurrence des diffrents
offreurs de soins.
Paralllement, un
approfondissement de la
rflexion sur la gouvernance
des hpitaux doit tre conduit,
afin douvrir la voie un
assouplissement des modes
de gestion, en simplifiant
notamment les modalits de
changement de statut pour
les tablissements de sant
qui le souhaitent, ce qui
leur confrerait notamment
davantage de souplesse
en matire de gestion des
ressources humaines. Une telle
disposition trouverait pleinement
son sens dans le nouveau cadre
dallocation des ressources
instaur par la T2A.
Elle permettrait galement de
lancer un appel doffres auprs
dacteurs privs pour la gestion
de lensemble des tablissements
de sant dun territoire donn.
Une telle exprimentation rendrait
possible une optimisation de la
rpartition et de lorganisation de
loffre hospitalire sur ce territoire,
tout en rduisant les cots
dexploitation.
Enfin, lhpital public gagnerait
sinspirer des meilleures pratiques
du priv, en particulier en

optimisant sa politique dachats

grce une standardisation des
pratiques et une centralisation
des commandes de biens et
matriels mdicaux.

3. valuer la qualit
des soins et personnaliser la prise en
charge
3.1. Mettre la dmarche
qualit au cur du
systme de soins
Dans ses publications
rcentes, lInstitut Montaigne
a prconis de raliser des
valuations rgulires rendues
publiques de la performance
des mdecins de ville et des
praticiens hospitaliers, sur la
base dindicateurs de qualit21.
Une telle mission pourrait tre
confie la Haute Autorit
de sant et complterait les
dmarches qualit actuelles,
qui reposent principalement sur
une accrditation ex ante des
tablissements.
Cette volont de dvelopper
la qualit des soins reste
dactualit et mrite dtre
approfondie, en sinspirant par
exemple des Pilot Accountable
Care Organizations, rseaux
ville-hpital mis en place aux
tats-Unis, qui contractualisent
avec le systme dassurance
publique Medicare22 sur la base
dobjectifs de rduction des cots
et damlioration de la qualit
des soins. Le renforcement de
la culture de lvaluation et de
la mesure de la qualit chez les
professionnels de sant peut en
effet constituer un premier pas
vers la mise en uvre dactions
correctrices, ainsi que le montrent
des travaux rcents. Diverses
expriences pilotes montrent ainsi
que le simple fait de mesurer et
dafficher le niveau de qualit
incitent mieux formaliser les

processus de soins et facilite

la prise de conscience de
dysfonctionnements individuels
ou organisationnels22.
En outre, la rmunration
la performance des mdecins
libraux, encore balbutiante en
France, mrite dtre encourage,
en sinspirant des pratiques
trangres23. Au Royaume-Uni
par exemple, au-del du paiement
traditionnel la capitation, la
rmunration des cabinets de
soins primaires sappuie, depuis
2004, pour une part significative
sur des indicateurs tels que
la satisfaction des patients,
lorganisation du cabinet et
surtout la qualit clinique. La
mtrique de la performance
porte sur la prise en charge des
pathologies considres comme
des priorits de sant publique
pour lesquelles il est dmontr
que laction de la mdecine de
premier recours est dterminante.
Ces incitations financires verses
aux mdecins devraient dautant
plus tre dveloppes quelles
peuvent contribuer amliorer
leurs performances cliniques et
rduire les carts de pratiques,
renforant ainsi lquit du
systme de soins.
Comment dvelopper la
dmarche qualit dans le
systme de soins franais ?
Plusieurs mesures sont proposes :
une rflexion sur les voies
possibles dvolution de la
formation des professionnels
de sant ;
des recommandations quant
aux rvisions possibles
du partage des tches
entre mdecins et autres
professionnels de sant ;
une analyse des modalits de
dveloppement plus rapide
de la tlmdecine et des
applications de e-sant ;
des prolongements
envisageables de la dmarche
initie par les contrats

MAI 2010

NOTE

MALADIE UNIVERSELLE

damlioration des pratiques

individuelles (CAPI) pour les
mdecins gnralistes24 ;
des modalits dincitation
lamlioration de la qualit des
soins pour les tablissements
de sant.

3.2. Personnaliser
davantage la prise en
charge mdicale
Enfin, il pourrait tre pertinent
de mener une rflexion sur la
prvention et la personnalisation
de la prise en charge mdicale. En
effet, la France accuse un retard
en matire daccompagnement
thrapeutique.
Il sagirait concrtement de crer
des incitations financires au
dveloppement de la prvention
la ville comme lhpital, en
tenant davantage compte des
caractristiques individuelles. Une
prise en charge plus individualise
suppose naturellement une
meilleure communication entre
mdecine de ville et hpital et

donc de disposer dun dossier

mdical personnel (DMP)

oprationnel. Linformatisation
du dossier mdical des patients
et une intgration accrue de
lorganisation des soins constituent
au demeurant des facteurs
de succs des dmarches de
paiement la performance des
mdecins libraux voques
prcdemment.
Comment personnaliser davantage
la prise en charge mdicale ?
LInstitut Montaigne suggre
plusieurs pistes de travail
pour progresser vers une
prise en charge mdicale plus
individualise :
valuer le dispositif de dossier
mdical personnel , cr par
la loi du 13 aot 2004, qui fait
actuellement lobjet de plusieurs
exprimentations mais qui a
pris un retard considrable ;
envisager une part variable de
rmunration des mdecins

21 Une tude de lInstitut Montaigne

de juin 2007, consacre ltude du
systme public de sant des anciens
combattants amricains, a ainsi relev
de nombreuses bonnes pratiques en
matire de contrle de la qualit des
soins. Pour une vue densemble des
propositions de lInstitut Montaigne
sur la dmarche qualit dans le
domaine de la sant, cf. ltude
Mesurer la qualit des soins
(Denise Silber), publie en fvrier
2009.
22 Cf. Penser une nouvelle place
pour la qualit dans la rgulation du
systme de sant franais, rdig
par Alain Coulomb et Frdric
Bousquet en complment du rapport
Performance, incitations et gestion
publique publi par le Conseil
danalyse conomique en 2007.
23 Pour une description des
mcanismes de Pay for
Performance visant amliorer la
qualit des soins, cf. le rapport de
lInspection gnrale des affaires
sociales Rmunrer les mdecins
selon leurs performances : les
enseignements des expriences
trangres, rdig par Pierre-Louis
Bras et Gilles Duhamel en juin 2008.
24 Le CAPI est un contrat propos
par lassurance maladie aux mdecins
gnralistes volontaires, qui leur
propose une rmunration
complmentaire en contrepartie de
ladoption de bonnes pratiques
individuelles. Les mdecins concerns
sengagent notamment dvelopper
leur participation aux actions de
dpistage (cancer du sein), de
prvention (grippe) et de iatrognie
mdicamenteuse, amliorer la
qualit de prise en charge de leurs
patients souffrant de diabte ou
dhypertension artrielle, ainsi qu
privilgier la prescription de
mdicaments ayant perdu leur brevet
et pouvant tre substitus par un
gnrique.

S A U V E R L A S S U R A N C E M A L A D I E U N I V E R S E L L E

gnralistes dpendant de
leurs pratiques en matire de
prvention ;
responsabiliser les patients, en
conditionnant le remboursement
de certains soins au respect de
protocoles mdicaux25 ;

amliorer les politiques

de prvention et de
disease management
et plus gnralement de
personnalisation de la prise
en charge. cet gard, une
tude de cas sur un ou deux

thmes majeurs de sant

publique (traitement du diabte
ou de lobsit par exemple)
pourrait tre mene, ainsi
quune valuation du systme
Sophia daccompagnement
thrapeutique des diabtiques

expriment depuis deux ans

par lassurance maladie26 ;
favoriser le dveloppement de
lhospitalisation domicile, qui
offre de relles perspectives
damlioration de la prise en
charge des patients.

ASSURANCE MALADIE TOUR DHORIZON EUROPEN

En matire de systme de sant,
on distingue traditionnellement
les systmes beveridgiens ,
systmes nationaux universels
couvrant lensemble des
rsidents, o le financement
public repose sur limpt
(larchtype est le National Health
Service (NHS) anglais), des
systmes bismarckiens o
le financement public repose sur
des cotisations sociales assises
sur les revenus du travail, tels
les systmes allemands ou
franais. Le systme franais est
devenu progressivement plus
universel avec linstauration de la
Couverture Maladie Universelle
(CMU) et un financement reposant
dsormais pour prs dun tiers sur
des impts et taxes (dont la CSG
en particulier, assise sur lensemble
des revenus).
ct du financement public,
interviennent des financements
privs travers des institutions
dassurances27. Le mode
dintervention des assurances
prives varie dun pays lautre ;
il dpend de la nature et des
performances du systme public,
lui-mme trs li lhistoire
et aux traditions nationales.
Dans certains pays europens,
les gouvernements ignorent
lassurance prive, dautres la
considrent comme un partenaire
part entire du systme de sant.
Dans certains cas, les assureurs
privs interviennent pour couvrir
totalement le risque maladie
(y compris la prise en charge
des dpenses hospitalires)
pour des groupes particuliers
de population, en dupliquant le
systme public, par exemple en
Grande-Bretagne, en Espagne,
en Italie, en Irlande, au Portugal
et aujourdhui dans les pays
dEurope de lEst. Dans dautres
pays, comme en Allemagne et

aux Pays-Bas28, ils se substituent

au systme public : au-del dun
certain niveau de revenus, on
peut ou lon doit sassurer dans le
priv. Cest aussi le cas pour les
fonctionnaires en Espagne, par
exemple. Dans dautres pays enfin,
ils compltent les remboursements
des systmes publics dont ils
sont alors les auxiliaires : la
France est larchtype de ce mode
dintervention29.
Dans les pays nordiques, il sagit de
systmes publics trs dcentraliss
au niveau des collectivits locales,
avec des ressources locales propres
ou des dotations dtat. Loffre de
soins est largement publique en
Sude, o les dpenses de sant
sont majoritairement finances par
limpt sur le revenu des mnages.
A la marge, il existe un systme
dassurance priv complmentaire
financ par les employeurs, qui
concerne environ 5 % de la
population active.
La concurrence peut jouer
plusieurs niveaux : concurrence
entre systme public de sant
et assurances sociales comme
assureurs privs ; concurrence
des assureurs privs entre eux.
La concurrence entre financeurs
ne prend tout son sens que si
elle contribue amliorer laccs
aux soins, leur qualit et leur
pertinence, cest--dire in fine le
service rendu aux assurs. Elle doit
tre apprcie en fonction de la
capacit de ces financeurs mettre
en concurrence les offreurs de
soins, innover dans les mthodes
dapprciation et de gestion du
risque maladie et, par effet induit,
amliorer les systmes publics
pour mieux grer le triptyque
qualit/pertinence/cot. Certains
systmes publics de sant gnrent
une concurrence interne pour
optimiser les cots et amliorer
la qualit du service rendu. Cest

Institut Montaigne
38, rue Jean Mermoz - 75008 Paris
Tl. +33 (0)1 58 18 39 29 - Fax +33 (0)1 58 18 39 28
www.institutmontaigne.org - www.desideespourdemain.fr

le cas par exemple en GrandeBretagne o les hpitaux sont en

concurrence les uns avec les autres
et o des groupes de mdecins
gnralistes orientent les patients
vers tel ou tel hpital, assurant de
fait leur financement.
Tous les systmes europens ont
t ou sont encore confronts des
problmes de financement, mais
procdent gnralement des
volutions en continu, par exemple
en Grande-Bretagne pour rduire
les files dattente dans les hpitaux
ou encore en Allemagne pour
rtablir lquilibre financier.
Cependant, sous linfluence de la
concurrence entre public et priv
et au sein des systmes publics,
de nombreuses innovations
dans lorganisation ou dans les
techniques voient le jour. On peut
citer par exemple :
une gestion rigoureuse du
risque maladie en Allemagne
partir de bases de donnes
mdicales et conomiques trs
documentes ;
la gestion des urgences pour
viter le recours abusif
lhospitalisation aux Pays-Bas et
en Grande-Bretagne ;
la prise en charge de soins
dentaires lextrieur du systme
public en tablissant une relation
vertueuse dentiste/patient en
Grande-Bretagne ;
la mise en place de procdures
de second avis mdical en
Espagne ;
la dlgation de gestion
dhpitaux publics des groupes
privs en Sude (lhpital
universitaire de Stockholm) ou en
Espagne (Catalogne, Valence) ;
la mise en place de vritables
rseaux de soins intgrs en
Espagne, en Italie et en Europe
de lEst.

25 Cette logique a dores et dj guid

la mise en place du parcours de soins
coordonn par la loi du 13 aot 2004
relative lassurance maladie : celui-ci
consiste pnaliser financirement,
dans certaines conditions, les patients
qui consultent directement un
spcialiste sans y avoir t
pralablement invits par leur mdecin
traitant. Il sagirait daller plus loin en
liant la prise en charge financire de
certains soins par lassurance maladie
lobservation de protocoles
thrapeutiques valids par la Haute
autorit de sant, qui dcriraient les
soins ncessaires au traitement.
26 Ce service gratuit daccompagnement
propose des conseils et des informations
personnaliss, en relais des
recommandations du mdecin traitant.
Lobjectif est de limiter les risques de
complications lis au diabte et
damliorer la qualit de vie des
patients concerns. Sophia est
aujourdhui expriment dans
11 dpartements pilotes, o il sadresse
142 000 patients potentiels. Pour plus
dinformations, cf. le site Internet ddi :
http ://www.sophia-infoservice.fr.
27 Nous dsignons ainsi tant des
mutuelles que des compagnies
dassurance ou des institutions de
prvoyance.
28 Duplication : tous les rsidents
financent par limpt le systme public,
lassurance prive est volontaire.
Substitutif : certains rsidents ont le
choix entre public et priv.
29 Private Health Insurance in OECD
countries. A policy brief European
Papers on the New Welfare, N 1- May
2005, pp. 139-148.

Directeur de la publication :
Franois Rachline
Conception :
Ralisation : EPBC Impression : Fusium