TRATAMIENTO PREPROTSICO

Todo amputado debe comenzar a movilizarse despus de las 48 horas de la

intervencin quirrgica siempre y cuando no existan complicaciones.
Lo primero que se debe hacer es evaluar la historia clnica del paciente,
haciendo especial nfasis en la parte cognitiva del paciente, para garantizar
que pueda atender y entender las instrucciones que se le den, ya que si existe
alguna limitacin a este nivel, las instrucciones se darn a los familiares.
Los objetivos principales son:

Control de dolor.

Cicatrizacin adecuada.

Preservar arcos de movilidad.

Evitar contracturas del mun.

Mantener o recuperar fuerza muscular del tronco y los miembros.

Tratar el dolor, para que no interfiera con las actividades del paciente. Si no hay
dolor, hay participacin ms activa en los ejercicios y est ms apto para recibir
instrucciones sobre el entrenamiento para el uso de la prtesis.
Siempre anticiparse al dolor, y tomar los analgsicos antes de que este
aparezca. Ello mejora en cierta medida el dolor postoperatorio y en algunos
pacientes disminuye el riesgo de desarrollar miembro fantasma, complicacin
muy frecuente que aparece en casi todos los pacientes amputados (55-90%).
Lo que se busca es explicarle al paciente la existencia de este sndrome y sus
caractersticas, para disminuir sus temores, prevenir cadas y lesiones del
mun o de otras extremidades.
Este dolor de miembro fantasma, consiste en la sensacin dolorosa del
miembro amputado. Es ms frecuente en aquellos pacientes que presentan
dolor intenso de origen vascular, semanas o meses antes del procedimiento
quirrgico de la amputacin.

Dolor posterior a la amputacin, antes de pensar en sndrome de miembro

fantasma, descartar que la herida presente:

Neuromas.

Infeccin.

Inflamacin.

Los opiceos solo deben ser utilizarlos durante el postoperatorio inmediato, no

a largo plazo ya que no hacen que desaparezca este sndrome de miembro
fantasma.
Posicin del mun:
Se debe mantener en una posicin que permita la colocacin de la prtesis.
Evitar contracturas musculares, mantenindolo extendido cuando el paciente
est acostado y con ejercicios de movilidad para mantener un buen tono
muscular.
La posicin adecuada debe comprender:

Muslo debe estar extendido sobre la cama.

Muslo debe estar junto al muslo del lado opuesto.

Si el mun est debajo de la rodilla, esta debe estar extendida la mayor

parte del tiempo.

Vendaje del mun:

Es muy importante para evitar el edema para darle la forma cnica adecuada al
mun. Si no se hace, el mun se inflama y ocasiona dolor. Si no se aplica
correctamente se retarda el proceso normal de cicatrizacin de la herida, se
irrita la piel y forman rollos de tejido graso que general dolor, todo lo cual
prolonga el proceso de rehabilitacin. En postoperatorio inmediato lo pondr la
enfermera o la fisioterapeuta, ya despus el mismo paciente lo har.
Se busca evitar:

Estasis venosa, aplicando un gradiente de presin adecuado.

Adecuar forma del mun.

Prevenir contracturas en amputados por encima de la rodilla.

Proteger piel y disminuir la sensacin de miembro fantasma.

Las formas ms utilizadas para controlar el edema post operatorio del mun,
son las cubiertas blandas como las fundas con gradiente de presin y vendaje
elstico, siendo este ltimo menos costoso y por ello el ms utilizado; sin
embargo, tiene ciertas desventajas como: no hay una proteccin adecuada de
la piel, puede presentar dificultados para ponerlo, necesita ser reacomodado
cada 4 a 6 horas y si no se pone correctamente puede empeorar el edema.
En cuanto a las fundas con gradiente de presin hechas de licra, su uso se
recomienda para aquellas personas que no tienen buena destreza manual o
que tienen la dificultad para aprender la tcnica del vendaje en ocho al igual
que los muones que tienen edema de difcil manejo. Sus desventajas son que
son ms costosas, que deben ser fabricadas por personal capacitado y es
necesario ir reajustando el gradiente a medida que el mun va disminuyendo
sus permetros, para que haya una aplicacin correcta del gradiente de presin
de distal a proximal.
Existe otro mtodo que son las cubiertas rgidas de almohadilla hechas con
vendaje de yeso que son tiles para proteger la herida cuando la persona se

traslada o realiza actividades cotidianas de la vida, ayudan a prevenir la

contractura en flexin de la rodilla y facilita un mejor apoyo distal. Est
contraindicado su uso cuando hay un riesgo importante de infeccin y de
necrosis tisular del mun ya que dificulta la inspeccin de la herida. Una
alternativa son las cubiertas rgidas removibles hechas de fibra de vidrio ya que
se pueden quitar para inspeccionar la herida y provee las mismas ventajas que
el de yeso.
En el post operatorio inmediato se deben evaluar los arcos de movilidad
articular y descartar la presencia de retracciones tendinosas o de contracturas
que puedan mejorar con ejercicios de estiramiento y posturas adecuadas.
Lo mejor para prevenir deformidad articular es que el paciente amputado
mantenga un grado de actividad que garantice la movilidad de todos los
segmentos y a travs de posturas adecuadas del mun en la silla y en la
cama.

Cmo vendar un mun de muslo?

El paciente debe estar de pie o si no acostado sobre el lado sano y durante

todo el proceso de vendaje la extremidad debe estar en extensin completa.
Se inicia por la ingle bajando sobre la cara anterior del muslo, despus se
dirige hacia atrs hasta el pliegue del glteo. Con una mano se sostiene la
venda en la ingle y en el pliegue del glteo, con la otra se hace otra vuelta de la
misma manera, pero otra vez pasndola sobre la parte externa del mun para
cubrir todo el terminal.
Fije las vueltas verticales con la misma venda, dando ahora vueltas
horizontales alrededor del mun a nivel de la ingle yendo de adentro hacia
afuera.
Cuando haya fijado bien las vueltas verticales, proceda a vedar el mun hacia
abajo en forma oblicua hasta llegar a la punta del mun y vuelva hacia arriba.
Es importante que no se formen arrugas o pliegues en el vendaje. El vendaje
debe estar apretado moderadamente sobre todo el mun, evitando ligar la raz
del mun para que no impida la circulacin.

Vendaje de mun en el muslo

Vendaje en forma de cinturn: En muones de muslo cortos es a veces difcil
mantenerlos en su lugar, especialmente a nivel de la ingle. Con frecuencia se
forma un rollo de carne en la parte interna del muslo cuando el vendaje no se
mantiene correctamente sobre el mun. Aplique el vendaje como en los
puntos anteriores, pero al llegar a la parte interna de la ingle, haga un cinturn
haciendo el pliegue de la ingle hacia afuera. Pase la venda hacia atrs
alrededor del cuerpo, hacia el mun, de una vuelta alrededor de ste y pase
otra vez alrededor del cuerpo. Se termina el vendaje con algunas vueltas
oblicuas sobre el mun.

Fijacin del vendaje:

La mejor manera para fijar el vendaje es con gacillas ya que el esparadrapo y
los broches se desprenden con el roce de la ropa.
Cuando use un vendaje en forma de cinturn es necesario usar una gasa
donde termina el vendaje y otra donde cruzan las vendas sobre la ingle.
Higiene del mun:
Cuando el paciente recin empiece a usar la prtesis es cuando la higiene del
mun debe ser especialmente meticulosa pues una vez que la piel est
acondicionada a soportar el peso del paciente esta se vuelve ms resistente.

Se recomienda la siguiente rutina:

1. Lavar el mun con agua y jabn diariamente. Cuando la piel es

especialmente sensible se recomienda emplear un jabn neutro o si hay
infecciones menores de la piel, se debe usar desinfectante.
2. Para evitar infecciones, eczemas, lceras y mal olor el mun debe
mantenerse bajo un buen rgimen de higiene pues cualquiera de estos
males impide al paciente usar su prtesis durante semanas o meses.
3. El mun debe ser lavado por las maanas y por las noches.
4. Cambiarse las medias para el mun todos los das.
5. En zonas muy calientes o en pacientes que presenten problemas de
sudor del mun se les recomienda secarse el mun varias veces al
da. En algunos casos y segn el tipo de prtesis se le pueden abrir
huecos para aumentar la circulacin del aire.
6. No usar cremas para la piel pues estas suavizan la piel y predisponen a
la formacin de lceras.
Amputacin transfemoral: Lo ms comn es retraccin en flexin, abduccin
y rotacin externa de cadera. Para evitar esto se recomienda poner una
almohada en la parte lateral del mun. Cuando se acuesta en decbito prono
poner una almohada en la parte anterior del muslo por debajo del mun. Por
el contrario si el paciente est en decbito supino est contraindicado poner
una almohada debajo del mun para as prevenir la retraccin de los flexores.
Amputacin transtibial: Lo ms comn es la contractura en flexin de la
rodilla. Mantener extendido el mun a travs de una tablilla o de ejercicios que
estimulen la actividad muscular. Se debe evitar el uso exclusivo de silla de
ruedas por tiempo prolongado sin actividad fsica adicional ya que promueve la
retraccin en flexin.
Valorar y aumentar la fuerza muscular residual: en el tronco y todos los
miembros para definir la capacidad futura para trasladarse, manejar silla de
ruedas y deambular sin prtesis.

Equilibrio corporal: tanto sentado como de pie. El equilibrio y la coordinacin

son necesarios para trasladar el peso desde la extremidad sana a la prtesis.
Traslados: se empieza inmediatamente despus de recuperar la movilidad en
la cama, empezando por lograr pasar de la cama a la silla y una vez se ha
logrado un equilibrio adecuado de la extremidad sana, ya se hacen ms
complejos como a la ducha y al bao.
Silla de ruedas: lograr una movilidad adecuada en silla de ruedas permite
realizar desplazamientos en largas distancias de forma ms independiente.
Adems este es el mtodo de desplazamiento definitivo para pacientes con
amputacin bilateral o en los pacientes ancianos que no son capaces de
sobrellevar el alto gasto energtico que conlleva el uso de la prtesis.
Uso de ayudas ortopdicas sin prtesis: es necesario evaluar el potencial
de ambulacin por medio de:

Fuerza muscular de la extremidad sana y de los miembros superiores.

Equilibrio al apoyar un solo pie.

Grado de coordinacin.

Se selecciona de acuerdo a las habilidades del paciente y estas pueden variar

durante todo el proceso de rehabilitacin; por ejemplo, algunos pacientes
pueden requerir inicialmente un caminador y ms adelante muletas axilares
para terminar luego solo con apoyo de un bastn.
Ejercicios:
Para pacientes con amputacin por encima de la rodilla (supracondilea):
Flexin: sujetando el mun con ambas manos por la parte posterior, traerlo
hacia el tronco, haciendo todo el recorrido.

Extensin: acostado boca arriba flexionar la pierna sujetando la rodilla con

ambas manos. As se estimula la articulacin de la cadera.

Acostado boca abajo, apoyando los codos en ngulo recto, ponga un cojn bajo
los muslos de forma que estn un poco levantados. (Estiramiento de cadera y
de msculos flexores)

Para pacientes amputados por debajo de la rodilla (infracondilea):

Flexin: sentado, con cadera y rodillas flexionadas, cruzar las manos al frente
de la pierna, entre el mun y la rodilla. Hacer flexin simultanea de cadera y
rodilla. Tambin se puede hacer este mismo ejercicio con el paciente acostado
boca arriba.
Extensin: sentados con el mun colgando por fuera de la mesa o cama y
con ayuda de otra persona, fuerza la extensin de la rodilla

Con la ayuda de otra persona apoyar el mun sobre el hombro de la otra

persona y hacer la traccin en la cara anterior del muslo.

Abduccin: De pie y apoyados de espalda a una pared, colocar el mun

sobre un taburete pero sin tocarlo. El mun debe estar un poco alejado de la
otra pierna. Flexionar la otra pierna

Extensores rodilla: boca arriba alzar y bajar el mun con la rodilla extendida.
Sentados hacer movimientos de flexin y extensin de la rodilla
Despus de unos das hacer estos mismos ejercicios, pero que una persona
oponga resistencia.

Extensores rodilla:
- Acostados de lado, flexionar muslo y rodilla.
- De pie el mismo movimiento.
- De lado extender primero el muslo y luego hacer flexin de rodilla.
- De pie hacer el mismo movimiento.

TRATAMIENTO PROTSICO

Prtesis provisional o rehabilitadora:

Entre las 4 y 6 semanas despus de realizada la intervencin quirrgica se
coloca al paciente una prtesis provisional o rehabilitadora y es llevado a las
paralelas observndose la postura, el equilibrio y la estabilidad. Se le
ensearn los movimientos de rutina (flexin, extensin, abduccin, y
aduccin) los que se realizarn con la prtesis para ver el dominio de la misma
y con el miembro indemne para valorar el apoyo. Por ltimo se iniciar el
entrenamiento de la marcha.
Los objetivos son que el paciente aprenda a:
1. Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener
el equilibrio.
2. Utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de
marcha.
3. Obtener reduccin del edema postoperatorio por la presin mecnica de
la cavidad y el uso activo muscular.
4. Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexin que exista.
5. Determinar el grado de funcin a obtener.
6. Colocarse la prtesis.
7. Ponerse de pie y sentarse.
8. Subir y bajar escaleras y planos inclinados.
Prtesis definitiva
Una vez logrados los objetivos anteriores se coloca la prtesis definitiva
inicindose la fase final de la rehabilitacin hasta su reincorporacin social y/o
laboral.
A medida que el paciente adquiere confianza y destreza con esta prtesis se
van incorporando movimientos y actividades ms complejas hasta alcanzar un

nivel de actividad adecuado a su edad, mentalidad, estado fsico, tipo de

amputacin y ocupacin.
Clasificacin de la prtesis
Prtesis para miembro superior:
1. Prtesis para amputacin parcial o total de la mano: la amputacin
de la mano puede ser total o parcial. Las prtesis se pueden clasificar
segn el sitio de la amputacin:
Amputacin del pulgar: Slo ser necesario colocar una prtesis si la
amputacin es a nivel de la falange proximal. La sujecin de la prtesis se
puede realizar, o bien mediante una cinta alrededor de la mueca que fije el
pulgar profetizado o mediante unas valvas que rodean la zona palmar y dorsal
de la mano.
Amputacin de uno o varios de los otros cuatro dedos: similar a la prtesis
por amputacin del pulgar.

Amputacin de los dedos 2 al 5: se pueden utilizar aparatos simples

pilones siendo estos una prtesis de materiales plsticos rgidos para realizar
la base de oposicin utilizando el pulgar indemne.

Niveles transmetacarpianos distal y proximal: En este caso se puede

colocar una prtesis de tipo mitn (dedos ligeramente flexionados sin
separacin entre ellos), o un prtesis abierta de acero (presenta una varilla de
acero para utilizar el pulgar intacto como un dispositivo de oposicin).

2. Prtesis para amputacin del antebrazo: la prtesis funcional

convencional para la amputacin del antebrazo se acciona por traccin
mediante la fuerza de la musculatura.

3. Prtesis para la amputacin del brazo.

4. Prtesis para la desarticulacin del hombro.

5. Prtesis bioelctricas del miembro superior: las prtesis bioelctricas

se enmarcan dentro del grupo de prtesis funcionales activas, de fuerza
ajena exgena y de control y fuerza elctrica. Hay dos tipos
principalmente:

Dispositivo Greifer: mecanismo en forma de pinza que sirve para sujetar

y soltar objetos, ya que sus electromotores permiten que se abra y
cierre.

La mano anatmica: en forma de pinza per con una de las dos ramas de
la pinza dividida en dos subramas que se oponen a la otra rama de la
pinza, haciendo las funciones de pinza entre el pulgar y el 2 y 3er dedo.

6. Prtesis esttica pasiva: es el dispositivo externo usado para

reemplazar el segmento del miembro superior ausente o deficiente.
Carece de movimiento, nicamente tiene una finalidad esttica.

Prtesis para miembro inferior:

1. Prtesis para amputacin de dedos del pie: la principal ventaja de
este tipo de amputaciones es que se puede utilizar un zapato normal. La
amputacin de dedos puede ser total o parcial. En este tipo de
amputaciones hay diferentes opciones protsicas:
-

La prtesis de relleno: en el que se rellena el espacio dejado en el

interior del zapato con un material elstico y flexible, de modo que se
evita el desplazamiento del pie en los huecos dejados por la amputacin.

La plantilla flexible con relleno:en sta se construyen los elementos

complementarios, al igual que antes de relleno de los huecos dejados,
adems de elementos que puedan ayudar a evitar deformidades del pie
derivadas de la amputaciones (tales como supinaciones, aumento del
arco plantar, etc.)

Dedos moldeados en goma-silicona: que se incorporan como material de

relleno a una plantilla semirrgida En el caso de que se amputen tambin
los radios del pie, se utilizar el mismo mecanismo que en la amputacin
de dedos.

2. Prtesis

para

amputacin

transmetatarsiana:

las

prtesis

transmetatarsianas se realizan normalmente con material flexible que

aumenta la funcionalidad del pie y sea ms tolerable.

3. Prtesis para la amputacin de Lisfranc: se emplea en la amputacin

a nivel tarso-metatarsiano del pie.
4. Prtesis para amputacin de Chopart: se utiliza en casos de la
articulacin a nivel mediotarsiana del pie.
-

Frula antiequino: formada por una hemivalva posterior que asciende

hasta el tercio proximal de la pantorrilla. Esta prtesis se une en el
extremo distal a un relleno elstico o antepi que ayuda al despegue del
pie.

5. Prtesis para la amputacin de Syme: se utiliza para reemplazar el

segmento del miembro inferior ausente a nivel de la articulacin del
tobillo.
6. Prtesis tibiales PTB. PTS y KBM: se utilizan para el reemplazamiento
del segmento del miembro inferior ausente a nivel transtibial (debajo de
la rodilla).

Pie no articulado:simula cierta flexin plantar del tobillo con el apoyo del
taln por la deformacin del material viscoelstico.

Pie articulado: permite cierto grado de flexin plantar o dorsal del tobillo.
Se basan en una serie de topes elsticos que limitan ese movimiento
articular.

Pie almacenador de energa: consiguen un mayor impulso en el

despegue debido a laacumulacin de energa durante la fase de apoyo.

7. Prtesis tibial con encaje 3S (silicone suction suspensin): es

utilizada tambin en amputaciones a nivel transtibial.
8. Prtesis endoesqueltica para la desarticulacin de rodilla: estas
prtesis estn indicadas para amputaciones de pie, tobillo y rodilla.
Tambin para amputaciones femorales, pero nicamente con mun
largo capaz de soportar cargas y con los msculos mayormente intactos
con una reinsercin distal.
9. Prtesis femoral con encaje CAT-CAM: indicada para amputaciones a
nivel femoral.

10. Prtesis femoral con encaje cuadrangular: la seccin transversal de

este tipo de prtesis es cuadrilateral, siendo mayor su dimetro en el
plano frontal que en el sagital.

11. Prtesis para la desarticulacin de cadera y hemipelvectoma: se

utilizan cuando se debe reemplazar el miembro inferior a nivel de la
cadera o bien cuando el mun femoral es muy corto. Hay dos tipos de
prtesis para este nivel de amputacin:
-

La prtesis convencional:Indicado para pacientes obesos y personas

mayores.

Prtesis Canadiense.

12. Prtesis tibial exoesqueltica PTB, PTS, KBM: se utiliza para

reemplazar el segmento del miembro inferior ausente desde el nivel
transtibial.
13. Prtesis exoesqueltica para desarticulacin de rodilla: se utiliza
habitualmente para reemplazar la ausencia del miembro inferior a nivel
de la articulacin de rodilla.
14. Prtesis femoral exoesqueltica con encaje cuadrangulares: se
utiliza para reemplazar la ausencia del miembro inferior a nivel del
muslo, por encima de la rodilla.

Protetizacin inmediata

La colocacin de la prtesis se coloca en el quirfano tras la ciruga. Se coloca

un encaje moldeado en escayola al que se fija una barra no articulada que
termina en un pie artificial. Esta prtesis se va cambiando cada semana segn
la evolucin del mun y permite la bipedestacin y la marcha a las 24 a 48
horas de la intervencin.
Este tipo de prtesis presenta varias ventajas, entre las que se cuentan la
mejora en la configuracin del mun, disminucin del edema, rpida
bipedestacin y marcha, acortamiento del tiempo de reeducacin postprotsica
y efectos psicolgicos positivos. A su vez, los inconvenientes seran la dificultad
tcnica
para la confeccin del encaje y su alineacin con el paciente en decbito
supino en la ltima fase de la anestesia, y dificultad para vigilar la herida
quirrgica, entre otros. Este mtodo no siempre puede utilizarse pues depende
del estado del paciente, del tipo de amputacin y del estado del mun.
Protetizacin diferida
Para la realizacin de esta se espera a que le mun cicatrice y se estabilice
antes de colocar la prtesis. a los 20-25 das de la intervencin, se adapta una
prtesis provisional para moldear y adaptar el mun, disminuyendo su
volumen y adquiriendo una buena configuracin. Es necesario realizar
alineacin exacta de la prtesis y realizar la adaptacin y colocacin de una
forma

biomecanicamente

correcta,

para

una

adecuada

deambulacin.

Posteriormente, dependiendo de la evolucin y adaptacin del paciente, se

coloca la prtesis definitiva.

BIBLIOGRAFA:

Programa de medicina y ciruga programas de salud. Persona con

amputacin. Universidad Tecnolgica de Pereira. 2013.

Dra. Varela Peinado. Dr. Prieto Herrera. Programa de atencin integral

de pacientes amputados de miembros plvicos para la mejora de la
calidad de la atencin. Rev Mex Med Fis Rehab 2011.