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Gammapata monoclonal de
significado incierto asociada con
neuropata perifrica
Morales-Hernndez AE1, Valdez-Rojas L2, Hernndez-Salcedo DR3
Resumen
Las gammapatas monoclonales constituyen un grupo heterogneo de
trastornos que se caracterizan por la proliferacin de clulas plasmticas
que producen inmunoglobulinas iguales entre s, que reciben el nombre
de inmunoglobulinas monoclonales o componente M. En el grupo de
gammapatas monoclonales, la de significado incierto es la ms comn y
se define por la existencia de un componente monoclonal IgG, IgA o IgM
en el suero. Cerca de 10% de los pacientes con gammapatas monoclonales
tienen neuropata perifrica, que puede estar relacionada con un anticuerpo
monoclonal con reactividad a la glicoprotena asociada con la mielina. La
neuropata perifrica es la nica complicacin neurolgica clnicamente
significativa de la gammapata monoclonal de significado incierto. Comunicamos el caso de un paciente masculino de 63 aos de edad con un
cuadro de un mes de evolucin, caracterizado por dolor en la cara lateral
del tobillo derecho, acompaado de parestesias en toda la extremidad. Al
realizarle exmenes de rutina se encontr una discreta elevacin de las
protenas sricas totales a expensas de globulina, motivo por el que se le
realizaron pruebas complementarias, que reportaron aumento de las cadenas ligeras kappa y lambda libres, as como de gammaglobulina; datos
compatibles con gammapata monoclonal. El estudio de este paciente se
complet mediante estudios electrofisiolgicos y aspirado de la mdula
sea, que apuntaron hacia la misma hiptesis diagnstica. En el estudio de
pacientes con diagnstico clnico de neuropata se deben incluir hiptesis
metablicas, degenerativas, secundarias a sobrepeso y obesidad, malformaciones anatmicas y, en este caso, secundarias a proliferacin de las
clulas plasmticas. El reconocimiento del trastorno de clulas plasmticas
subyacente es de gran importancia porque requiere diagnstico, vigilancia
y tratamiento adecuados, siempre y cuando est indicado.
PALABRAS CLAVE: gammapata monoclonal de significado incierto,
neuropata perifrica.
Monoclonal gammopathy of
undetermined significance related to
peripheral neuropathy.
Morales-Hernndez AE1, Valdez-Rojas L2, Hernndez-Salcedo DR3
Abstract
Monoclonal gammopathy is a heterogeneous group of disorders characterized by the proliferation of plasma cells producing immunoglobulins
Correspondencia
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2016 enero;32(1)
CASO CLNICO
Paciente masculino de 63 aos de edad, con
antecedentes de importancia como: apnea obstructiva del sueo diagnosticada haca cinco
aos, en tratamiento con presin positiva de la
va area de dos niveles (BiPAP) por las noches
y medidas higinico-dietticas, obesidad grado
3, en tratamiento nutricional desde haca tres
meses, tabaquismo desde los 15 aos de edad
hasta la actualidad, a razn de dos cajetillas
diarias (ndice tabquico 96 cajetillas/ao),
consumo de alcohol una vez por semana, sin
llegar a la embriaguez. Inici su padecimiento
actual haca un mes, con dolor en la cara lateral
del tobillo derecho, de intensidad 6/10, tipo
punzante, acompaado de parestesias en toda
la extremidad, que predominaban en la cara
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Correspondence
posterior. Recibi mltiples tratamientos analgsicos desde el inicio del cuadro, que incluyeron
betametasona, indometacina/dexametasona,
etoricoxib, metocarbamol, ketorolaco/tramadol
y ketoprofeno, sin alivio de los sntomas, por
lo que se decidi su ingreso hospitalario para
realizarle protocolo de estudio. Ingres con los
siguientes signos vitales: peso: 119.2 kg, talla:
1.61 cm, ndice de masa corporal: 45.4, presin
arterial: 140/80 mmHg, frecuencia cardiaca: 80
lpm, frecuencia respiratoria: 22 rpm, saturacin
de oxgeno: 95% aire ambiente, temperatura:
36.5C. Se le encontr neurolgicamente ntegro, orientado en las cuatro esferas, con escala de
Glasgow de 15 puntos, en buen estado de hidratacin, ingurgitacin yugular grado II, mecnica
respiratoria adecuada, campos pulmonares con
ruidos respiratorios existentes, con adecuada
Adems, se solicitaron radiografas de trax (Figura 1), de hmero, cbito y radio (Figura 2), de
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(0.5-1), beta globulina 1.2 (0.6-1.6) g/dL, gammaglobulina 2.3 (0.6-1.5) g/dL. Kappa-lambda
cadenas ligeras: kappa 804 (74-295), lambda 192
(32-156), relacin kappa-lambda 4.2 (1.3-2.5).
La inmunofijacin revel dos concentraciones
que migraban a la regin gamma, de tipo IgG
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DISCUSIN
Las gammapatas monoclonales constituyen un
grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por la proliferacin estable o progresiva
de clulas plasmticas, que producen inmunoglobulinas (Ig) iguales entre s, que reciben el
nombre de inmunoglobulinas monoclonales o
componente M.1
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Cuadro 1. Anormalidades citogenticas asociadas con gammapatas monoclonales de significado incierto (GMSI)
Anormalidades citogenticas
Porcentaje aproximado
de GMSI
25
15
5
3
2
45
Menor de 5
est relacionado con la estimulacin antignica. La razn por la que un estmulo antignico
produce la seal anormal, proliferativa de clulas plasmticas, no es clara; sin embargo, el
aumento en la tasa de proliferacin de estas clulas plasmticas incrementa el riesgo de dao
cromosmico, que evade los mecanismos de
reparacin estndar.13 Entonces, se cree que los
cambios cromosmicos resultantes conducen a
la creacin de un clon de clulas plasmticas,
responsable de la sobreproduccin de un solo
tipo de inmunoglobulina. Esta inmunoglobulina
monoclonal detecta e identifica a la gammapata monoclonal de significado incierto como
una entidad. Los posibles mecanismos de esta
respuesta mejorada a la infeccin-exposicin
incluyen la expresin anormal de los receptores
tipo Toll y la sobreexpresin de IL-6 receptores
en las clulas plasmticas; los receptores tipo
Toll son molculas de la superficie celular que
detectan y responden a la infeccin microbiana;
son un componente de muestra no especfica
o de defensa inmunitaria innata y actan
como receptores que reconocen patrones moleculares en los antgenos.14 Los ligandos para
estos receptores son componentes de microbios
patgenos y a menudo se llaman patrones moleculares asociados con patgenos (PAMPs).
Los estudios in vitro muestran que las lneas
celulares del mieloma humano y las clulas de
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Cuadro 2. Criterios diagnsticos de gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI), mieloma mltiple y otros
Variable
GMSI
Mieloma mltiple
asintomtico
Mieloma mltiple
Macroglobulinemia
de Waldenstrm
Amiloidosis
primaria
Clulas plasmticas
de mdula sea (%)
< 10
10
10
> 10
< 10
y
<3
y o ambas
3
y o ambas
3
y
>3
y
<3
Ausentes
Ausentes
Existentes
Existentes
Existentes
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138
Tipo de gammapata
monoclonal
Gammapatas monoclonales IGG e IGA
(no IGM)
Maligno
IgM no GMSI
Mieloma mltiple
-Protena monoclonal en suero menor de -Protena monoclonal en suero (IgG o IgA) -Clulas clonales plasmticas en la mdula sea
3 g/dL
mayor o igual a 3 g y clulas plasmticas en mayores o iguales a 10%
la mdula sea, o ambas, mayores o iguales
a 10%
Cuadro 3. Definiciones de las gammapatas monoclonales: gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI) y trastornos relacionados (Contina en la siguiente pgina)
-Clulas plasmticas clonales de la mdula -Ausencia de dao de rgano, como lesiones -Presencia en suero o protena monoclonal urinaria
sea menores de 10%
seas lticas, anemia, hipercalcemia o insufi- (excepto en pacientes con mieloma mltiple no
ciencia renal que pueden atribuirse a clulas secretor)
plasmticas de algn trastorno proliferativo
-Ausencia de dao de rgano, como hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia
y lesiones seas que pueden atribuirse al
trastorno proliferativo de clulas plasmticas
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Tipo de gammapata
monoclonal
Maligno
-Protena monoclonal en suero menor de -Protena monoclonal IgM srica mayor o igual -Gammapata monoclonal IgM (independientemente
3 g/dL
a 3 g/dL e infiltracin linfoplasmactica de la del tamao de la protena M), mayor o igual a 10%
mdula sea mayor o igual a 10%
de la infiltracin linfoplasmactica de la mdula sea
(generalmente intertrabecular) por linfocitos pequeos que exhiben diferenciacin celular plasmtica
y un inmunofenotipo tpico (por ejemplo, IgM+
superficie, CD5+/CD10, CD19+, CD20+, CD23)
que excluye satisfactoriamente otros trastornos
linfoproliferativos, incluyendo leucemia linfoctica
crnica y linfoma de clulas del manto
-Linfoplasmocitarios de clulas clonales de -Sin evidencia de anemia, sntomas constitula mdula sea menores de 10%
cionales, hiperviscosidad, linfadenopata o
hepatoesplenomegalia que puede atribuirse al
trastorno linfoproliferativo subyacente
Cuadro 3. Definiciones de las gammapatas monoclonales: gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI) y trastornos relacionados (Contina en la siguiente pgina)
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Tipo de gammapata
monoclonal
Maligno
Cuadro 3. Definiciones de las gammapatas monoclonales: gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI) y trastornos relacionados (Continuacin)
Enfermedades asociadas
IG
Sntomas
Tratamiento
GMSI anti-GAM
positivos
IgM
37%
GMSI
IgG,
IgA
Conservador
IgM
CIDP similar
5% WM
MW anti-GAM positivos
GMSI anti-GAM negativos
MM: mieloma mltiple; MW: macroglobulinemia de Waldestrm; CIPD: polineuropata desmielinizante crnica perifrica; GAM: glicoprotena asociada con la mielina;
Ig: inmunoglobulina.
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MW anti-GAM negativos
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incidental, porque los pacientes suelen ser asintomticos. El examen fsico es normal cuando
una gammapata monoclonal se debe a gammapata monoclonal de significado incierto.
La palidez, dolor de huesos o masas de tejidos
blandos sugieren mieloma; mientras que la
hepatoesplenomegalia, la prpura y el edema
son caractersticos de la macroglobulinemia de
Waldenstrm o amiloidosis.19 Se recomienda solicitar los estudios mencionados en el Cuadro 5
para los pacientes con sospecha de gammapata
monoclonal de significado incierto.
La electroforesis de protenas es el mtodo
preferido para la deteccin de una protena
monoclonal. La inmunofijacin distinguir la
clase de inmunoglobulina y tipo de cadena ligera
en cuestin. Utilizar la densitometra para la
medicin de la protena monoclonal en suero,
mediante electroforesis, es ms fiable y menos
costoso. Los pacientes con mieloma mltiple
de cadenas ligeras por lo regular tienen una
concentracin srica de protenas monoclonales
muy baja; sin embargo, la excrecin de la cadena
ligera en orina suele superar 1 g en 24 horas. La
medicin de 2-microglobulina, sugerido anteriormente como parte de la evaluacin basal y
el seguimiento, no demostr ser predictiva de la
transformacin maligna. El aspirado de mdula
Cuadro 5. Estudios requeridos por sospecha de gammapata
monoclonal de significado incierto
Historia clnica completa y examen fsico
Concentracin de hemoglobina
Calcio srico y creatinina srica
Estudios de protenas como: concentracin total de protenas y electroforesis de protenas sricas (pico monoclonal
de protenas sricas)
Protenas de 24 horas y electroforesis urinaria (pico monoclonal urinario)
Inmunofijacin srica y urinaria (tipo de pico monoclonal)
Determinacin de cadenas ligeras, con radio (kappa y lambda)
Aspirado de mdula sea
Serie sea
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Tratamiento
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CONCLUSIN
En este trabajo se revisaron los criterios diagnsticos de las alteraciones de las clulas plasmticas,
con la finalidad de insistir en la posible evolucin de la benignidad a la malignidad de estas
alteraciones, como es el caso de la progresin
de la gammapata monoclonal de significado
incierto a mieloma mltiple, amiloidosis primaria u otra discrasia sangunea, en un porcentaje
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REFERENCIAS
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