Complexo do choque hipovolemico em situaes de trauma: uma

reviso pictorial
Hipovolemia definida como o estado fisiolgico de reduo de sangue ou,
mais especificamente, reduo do volume de plasma.
Quando a perda de volume severa, muitos mecanismos de homeostase
trabalham para manter adequada a perfuso tecidual para os rgos
crticos, como o crebro e o corao. Estes mecanismos compensatrios
podem resultar em uma reduo severa da perfuso vascular e do
transporte de oxignio para numerosos outros rgos vitais, com o fgado e
os rins, o que pode levar a falncia mltipla dos rgos. Os principais passos
no manejo inicial do choque hipovolmico incluem determinar a severidade
da perda de volume, determinar o volume apropriado para resuscitao, e
identificar precisamente a causa primria. A severidade do choque pode ser
classificada baseada na escala de desarranjo nos sinais vitais, como
frequncia cardaca e presso sangunea, e pela presena e gravidade de
sinais e sintomas, como palidez, taquipneia e reduo dos nveis de
conscincia. Muitas vezes os esquemas de classificao usam escalas de 4 a
6 pontos, e mostram a melhora do manejo do paciente e recuperao [1-3].
Os subgrupos e principais causas do choque hipovolmico esto resumidos
na tabela 1.
Na prtica atual, pacientes com choque hipovolmico relacionado traumas
hemorrgicos, so frequentemente avaliados por meio de tomografia
computadorizada (TC). Apesar do objetivo principal do uso de TC em
pacientes com choque hemorrgico determina o local exato da perda de
sangue e direcionar o tratamento adequado das leses traumticas, o
reconhecimento preciso de uma constelao de achados secundrios na TC
denominado Choque Hipovolmico Complexo (HCS) permite tambm que
radiologistas possam contribuir significantemente na classificao clinica de
da gravidade do choque.
Taylor et al [5] descreveu inicialmente o HSC ou Complexo de hipoperfuso
em uma srie de pacientes peditricos. Os sinais clssicos reportados
incluem dilatao difusa do intestino delgado com presena de fluidos;
aumento do realce de contraste na parede do intestino, rim, mesentrio e
pncreas; diminuio do dimetro da aorta abdominal e veia cava inferior
(VCI); acumulo de fluidos peritoniais [5].Desde ento, outros achados, como
o halo ao redor da VCI; aumento de realce das glndulas supra renais e da
vescula biliar; hipoperfuso do bao; manifestaes pulmonares, como a
reduo do calibre da aorta torxica e aumento de realce desta; e choque
da tireoide tambm tem sido descritos [6,7]. Isto , estima-se que os sinais
de HSC so observados em apenas 5% dos pacientes com trauma
abdominal abrupto, mas no h uma associao com uma piora nos
resultados do paciente, porque a taxa de mortalidade em torno de 70% nos
pacientes de trauma relatados [8]. O reconhecimento rpido e preciso dos
sinais caractersticos de HSC na TC constituem um importante habilidade no

repertrio para todos radiologistas, particularmente em casos em que a

gravidade do choque subestimada pela classificao clinica sozinha [9].
O estado clnico de choque hipovolmico pode ser categorizada em 3 fases:
(i)compensada, (ii)descompensada e (iii) irreversvel. No choque
compensado, a queda na presso sangunea sentida por barroreceptores
do arco da aorta e pelo seio cartico que levam a estimulao simptica de
vazo. Nveis altos de catecolaminas causam posteriormente o aumento da
frequncia cardaca, contrao miocrdica e vasoconstrio mantendo a
vazo cardaca. Vasoconstrio ocorre predominantemente nas vsceras e
vasos perifricos, assim desviando o fluxo sanguneo do trato
gastrointestinal, pele e msculo esqueltico, enquanto mantem a perfuso
no crebro e no corao. A perfuso renal pode se manter adequada
quando a hemorragia moderada, no entanto, em hemorragias graves o
fluxo sanguneo renal diminui, o que provoca estimulao do eixo reninaangiotensina e liberao de angiotensina II, um potente vasoconstritor e
estimulador da liberao de aldotensina. A reabsoro de gua aumenta
mais ainda pelo sistema neuroendcrino via aumento dos nveis de
hormnio antidiurtico da hipfise posterior [10]. O uso de imagens
desempenha um papel importante no caso de choque compensado pois a
presso arterial e outros sinais vitais so comumente inalterados[11].
No choque descompensado, a resposta simptica no longa o suficiente e
o dbito cardaco cai, resultando na diminuio da presso sangunea e
acidose tecidual.
No choque irreversvel a falha no dbito cardaco no pode ser revertida
com terapias de reposio de volumes[6].
Patofisiologia do choque hipovolmico
O sistema nervoso simptico e os sistemas cardiovascular e neuroendocrino
desempenham, cada um deles, um papel vital na resposta homeosttica
depleo do volume intravascular [10]. Liberao de adrenalina,
noroadrenalina, angiotensina II e hormnio antidiurtico serve para manter
a vazo cardaca e a perfuso adequada nos rgos mais crticos, como o
crebro e o corao. Vasoconstrio seletiva resultando no aumento do
tnus simptico e a ao da angiotensina II so hipteses para explicar o
realce do rgo varivel visto em HSC [6].

Espectro de imagens no Complexo de choque hipovolmico

A vasta constelao de achados vasculares, rgos slidos e ocos viscerais
encontrados na TC que constituem o HSC, esto listados na tabela 2.
Geralmente a presena de dois ou mais sinais viscerais ou vasculares so
necessrios para estabelecer o quadro de HSC.

Manifestaes vasculares
Sinal de ranhura
A reduo de volume da veia cava inferior (Figura 1) esta relacionado com a
combinao da diminuio do retorno venoso da periferia e potente
vasocontrio em resposta hipovolemia. Um dimetro ntero-posterior
<9mm mensurado em trs diferentes nveis, constituem um sinal em fenda:
na poro infra-heptica da veia cava inferior, 2 cm acima das artrias
renais e 2 cm abaixo das artrias renais (figure 2) [11]. A reduo do calibre
da veia cava inferior pode ser visto em 77%-100% dos pacientes de trauma
que so severamente hipovolmicos [8,12,13]. Entretanto, em pacientes
no traumticos, a presena de uma veia cava achatada pode ser no
diagnosticada como em pacientes com trauma. Eisenstat et al [14] relatou
que estes sinais positivos podem ser vistos em 66% dos pacientes no
traumticos que no so hipovolmicos e nem hipotensivos.

Figura 1. (A) Um homem de 46 anos com queda

significante na presso sanguinea aps traumas
multiplos devido a queda de uma escada. Uma fenda na
veia cava inferior demonstrada (seta). (B) Uma
mulher de 51 anos com multiplos traumas; um
estreitamento no diametro antero-posterior da poro
intrahepatica da veia cava inferior apontado (seta);
hiper realce da glandula adrenal esquerda visto
tambm; hiporelace do fgado e bao so aparentes.

Figura 2. Tomografia computadorizada abdominal com

contraste, mostrando diversas caracteriscas do complexo
de choque hipovolemico, incluindo achatamento da veia
cava inferior (setas) em (A) e 2 cm abaixo (B) das artrias
renais. Um estreitamento no calibre da aorta (9mm)
tambm demonstrado (cabeas de setas). H tambem o
espeamento e realce das paredes do intestino delgado,
alm de aumento da densidade do realce na poro
cortical dos rins.

Sinais de Halo
Acumulo de fluido extracelular ao redor da poro intrahepatica da VCI
resulta em uma zona circunferencial de hipoatenuao (<20 Hounsfiel Units
[HU]) que denominada como sinal de Halo (figura 3). Est presente em
77,8% dos pacientes severamente hipovolmicos e um indicador de
diagnostico ruim porque est associado com 71,4% de taxa de mortalidade
[8]. Em pacientes no traumticos entretanto, o sinal no especificado.
Pode ser observado tambm em pacientes com doenas hepticas ou
congesto nas veias portas de pacientes com cirrose biliar, hepatite ou
outras patologias que bloqueiam o a drenagem linftica pela porta heptica
[15].
Figura 3. Tomografia computadorizada abdominal com contraste de um
paciente do sexo masculino de 36 anos de idade. O sinal de halo (seta)
evidente. Alm do hiperrealce da parede da vescula biliar.

Pequeno calibre da aorta

A resposta simptica para hipovolemia resulta em uma potente
vasoconstrio da aorta. A reduo do dimetro da aorta (figura 2)
encontrado em 20%-48% dos pacientes que so hipovolmicos [8,13]. Um
diametro <13mm 2 cm acima e 2 cm abaixo da origem da artria renal
sugesto de um achado anormal (figura 4)[6]. Contudo, a presena de aorta
de pequeno calibre no especfico para HSC porque tambm pode ser
encontrada na populao normal [11]. Associao entre os achados incluem
calibre reduzido e realce de outros vasos intra- abdominais.
Figura 4. Tomografia computadorizada abdominal com contraste. Aorta de pequeno calibre (setas) demonstrada 2 cm
acima (A), em (B) e 2 cm abaixo (C) das artrias renais. H espessamento de paredes e realce difuso da parede do
intestino delgado, realce cortical renal denso, veia cava inferior achatada e edema peripancretico (pontas de flechas).

Manifestaes de vsceras slidas

Realce anormal do fgado
O realce heptico em pacientes que so hipovolmicos muitas vezes
heterognio; o fgado normalmente aumenta menos que o bao devido a
baixa atividade simptica na veia porta que em outros vasos intraabdominais [7]. O realce da vascularizao intra-heptica (figura 5) e edema
perivascular intra-hepatico podem ser achados associados. Realces
heterogneos do figado podem ser visto em 4%-11.1% dos pacientes que
so hipovolmicos [8,13].

Diminuio no realce esplnico

O realce esplnico tipicamente maior que no fgado. Entretanto, no estado
hipovolmico, o bao pode se mostrar reduzido sem qualquer evidncia de
prejuzo para os vasos ou parnquima como resultado da hipoperfuso do
rgo. A frequncia de diminuio do bao na hipovolemia severa varia de
11% a 29,6% [8,13,16]. Uma diminuio do realce esplnico >30HU em
crianas ou >20HU em adultos quando comparado com o fgado
considerado anormal. Kanki ET al [18] demonstram que esta extrema
hipoperfusao do bao associada com ao pior diagnstico pode ser til em
predizer o resultado do paciente.

Em sua anlise retrospectiva de 33 paciente com choque hipovolmico, os

pacientes que eventualmente morreram devidos as leses mostraram
significante queda de realce esplnico em relao s imagens iniciais do
grupo sobrevivente. Hipoperfuso esplnica tambm pode ser causada por
leso no pedculo vascular esplnico, e diferenciar estas duas causas de
hipoperfuso esplnica uma importante considerao no manejo do
paciente porque podem requerer interveno esplnica emergencial [7]. A
presena de hematomas periesplnicos ou intraparenquimais ou
extravasamento ativo sugestivo de leso vascular esplnica.

Choque pancretico
Achados pancretico em HCS incluem edema peripancretico e realce
pancretico varivel. Com edema peripancretico (Figura 4, A e B), simples
(<20 HU) pode ser encontrado fluido no compartimento extraperitoneal ao
redor do pncreas [8]. Podem haver associao de edema retroperitoneal ou
mesentrico tambm. Uma incidncia de at 44% dos pacientes relatados
anteriormente est associado a prognstico ruim, com taxa de mortalidade
maior que 88% [8]. O pncreas pode tambm exibir realce anormal em TC
(Figura 6B). Aumento e diminuio de contraste foram descritos. Realce
anormal de pncreas ocorre secundariamente a resposta simptica
vasocontritiva, mas, similarmente, estas descobertas podem ser iguais
quando h leso direta ao rgo. A presena de estruturas anormais ou
sinais de leses nos ductos ou fragmentao diferencia leso direta no
rgo em HSC.

de

e
(B)

Figura
6.
(A)
Tomografia
computadorizada (TC) de uma muher
51 anos demontrando caractersticas
severas de choque hipovolmico:
glandula
adrenal
direita
densa,
hipoperfuso de bao e fgado (seta), e
fluido
livre
moderado.
TCde um homem de 46 anos de idade,
demonstrando
varios
achados
indicativos de complexo de choque
hipovolmico:
glandula
adrenal
esquerda hiperrealada, hipoperfuso
esplnica (seta), espeamento da
parede intestinal e realce, bem como
realce anormal do pancreas (cabea de
seta).

Realce aumentado dos rins

No contexto de hipoperfuso e diminuio de fluxo para os rins, a ativao
do eixo renina-angiotensina aumenta drasticamente os nveis de
angiotensina II e a contrao da arterola eferente. Este pensamento explica
o considervel e prolongado hiperrealce dos rins (Figura 7) [6].
Recentemente, os sinais dos rins negros definio de realce dos rins <10
HU foi descrito em pacientes peditricos. Este hiporrealce extremo um
sinal sinistro e indica severa hipovolemia [19].

Realce adrenal intenso

No choque hipovolmico, as adrenais frequentemente apresentam
demarcao acentuada de realce bilateralmente (figura 8) [20]. Realce das
adrenais frequentemente maior que da circulao circundante, e
hiperatenuao definida quando possuem maior HU que as adjacncias da
veia cava inferior. O realce adrenal um sinal frequente, visto em at 59%
dos pacientes com hipovolemia severa [8,16].

Realce de mucosas da vesicular biliar

O realce da parede da vescula biliar um sinal comum, visto em um tero
dos paciente com HSC [8].

Figura 5. Tomografia computadorizada de um paciente do

sexo masculino de 36 anos de idade. Note a densidade da
vascularizao arterial intraheptica (setas) e hiporealce
do fgado. A vescula biliar tambm esta contrada, com
um cercado de realce (cabea de seta).

Manifestaes de vsceras ocas

Choque Intestinal
Vasocontrio esplnica secundria a ativao simptica a maior resposta
hipovolemia. A perfuso reduzida para o intestino resulta em um
transporte inadequado de transporte de oxignio, alterando assim a
permeabilidade da parede intestinal e aumentando o extravasamento de
fluidos. Junto com a substituio de um volume vascular esgotado com
agente de contraste, o aumento da permeabilidade intestinal resulta em um
grupo de achados de CT consistentes com choque intestinal (Figura 9, A e B)
[11]. Geralmente, o intestino delgado difusamente envolvido, enquanto o
colon geralmente poupado. O espessamento e aumento do realce do
intestino delgado so achados frequentes em choque intestinal, enquanto
que a dilatao do lmen com fluido (>2 cm) pode ser vista (taela 2) [8,12].
Recentemente, a especificidade do choque intestinal em HSC foi
investigada. Ames and Federle [13] relataram que, apesar do choque
intestinal ser um dos sinais mais comumente associados ao HSC, no
causado exclusivamente por choque hipovolmico traumtico. De fato, uma
imensido de diferentes leses podem levar ao choque intestinal, incluindo
choque neurognico da cabea ou leso espinhal, sepse e parada cardaca.
Portanto, o Complexo de hipotenso na tomografia computadorizada foi
proposto como mais amplo e mais adequado do que Complexo de choque
hipovolmico [13].
A diferenciao do choque intestinal da leso traumtica intestinal e
isquemia intestinal uma considerao essencial para o radiologista. As
principais diferenas das imagens presentes no trauma incluem anomalias
focais no difusas; falta de realce nas mucosas e sinais de leso estrutural
severa, como hematomas, perfurao ou extravazamento ativo de contraste
[13]. Diferencias choque intestinal de isquemia intestinal mais difcil

porque os dois apresentam similaridades nas imagens. Espessamento da

parede instestinal e distenso do lmen podem estar presentes em casos de
isquemia mesentrica (figura 9, C and D), mas os padres de atenuao da
mucosa e submucosa so mais variveis.

Outras manifestaes
Manifestaes torcicas
Os achados de hipovolemia torcica em pacientes que apresentam
instabilidade hemodinmica e leso tm sido investigados e descritos em
detalhes [21]. Em um estudo com 11 paciente com sintomas hipovolmicos,
achados torcicos estavam presentes em 81,8% dos pacientes mas
completamente ausentes no restante. Em pacientes que apresentaram
achados em TC, pelo menos 2 ou mais manifestaes de imagens foram
encontradas. O chado mais comum (table 3) inclui reduo de calibre da
aorta torcica, diminuio do volume da camara cardaca, aumento do
realce da aorta torcica, diminuio no calibre dos vasos da aorta,
diminuio do calibre do sistema venoso e finalmente, aumento do realce
parenquimal em regies de contuso pulmonar e/ou colapso [21].

Choque de tireoide
Choque de tireoide um sinal recentemente reportado na TC que engloba
um edema tireoidal ou peritireoidal [22]. Trs pacientes de trauma foram
descritos para demonstrar uma coleo de fluido homogneo ao redor da
tireioide com nveis de atenuao variando entre 5 a 10 HU, juntamente
com realce da tireoide [22]. Embora o mecanismo exato do choque de
tireoide ainda esteja para ser elucidado, as hipteses propostas postulam
que isto pode ocorrer devido ao terceiro espao do fluido ressucitativo ou
morte celular levando a exudao do lquido intra celular [22].

Gesto de HSC: Funes da Tomografia Computadorizada VS

Ultrassonografia

O reconhecimento precoce do choque um componente central do

tratamento e o tratamento de ressuscitao de suporte administrado
simultaneamente ao investigar uma causa.Tanto a TC quanto o ultra-som
(EUA) desempenham papis importantes, mas distintos, no manejo de
pacientes traumatizados que se apresentam ao servio de emergncia. Os
sinais de HSC so descritos principalmente na TC, mas recentemente, US
tambm tem sido usado ao lado do leito para avaliar com preciso e rapidez
o paciente que hipovolmico [23,24].
Com os avanos na tecnologia de CT e diminuio dos tempos de aquisio,
a avaliao do departamento de emergncia de pacientes com trauma

usando CT tornou-se prtica comum. Uma vantagem da tomografia

computadorizada vs US a capacidade de identificar uma constelao de
sinais HSC em pacientes hipovolmicos que indicam leso grave e mau
prognstico.
muito importante a discriminao entre o choque hemorrgico aea leso
contundente aos rgos abdominais, ditando assim a estratgia do
tratamento, porque somente este ltimo requer a interveno cirrgica.
Alm disso, marcadores clnicos de choque, tais como hipotenso e
taquicardia, nem sempre esto presentes se os pacientes se apresentam
precocemente. Assim, a avaliao de CT vantajosa nestes casos porque facilita
um diagnstico precoce de choque e permite o incio de tratamento que de outro
modo teria sido negligenciado.
US tambm comumente usado para avaliar pacientes que se apresentam com
trauma abdominal agudo. O exame FAST (avaliao focalizada com ultrassonografia
para trauma) um exame rpido que comprovado para identificar com preciso
grandes anormalidades, como hemorragia intraperitoneal e ar livre, bem como
identificar padres de leses especficas [25]. US determinao de dimetro IVC
tem sido usado como uma medida aceitvel de perda de sangue e pode ser
rapidamente realizada como um parmetro adicional em FAST scans [24].
Em um estudo conduzido por Lyon et al [26], que envolveu 31 voluntrios doadores
de sangue, a US foi capaz de detectar com preciso as perdas de 450 ml de sangue
[26]. Em pacientes clinicamente estveis que se apresentam sem sintomas de
choque, um achado de um dimetro IVC < 9 mm deve levantar suspeita de
hipovolemia e estado pr choque [23].

Embora o dimetro da VCI varie em correspondncia com alteraes na

presso intratorcica durante a respirao, ambos os calibres IVC na
expirao e na inspirao so ignificativamente menores nos pacientes
com choque [24]. As vantagens gerais dos US incluem sua ortabilidade,
acessibilidade e falta de radiao ionizante, mas as limitaes bem
reconhecidas, como a variabilidade interoperacional, a baixa imagem de
pacientes com obesidade e aquelas com um volume aumentado de gs
intestinal abdominal tambm se aplicam avaliao do paciente com
trauma [25].
Um papel adicional potencialmente significativo para os US pode estar no
seguimento do paciente que hipovolmico. Recentemente, a avaliao de
US do dimetro da VCI foi investigada como um mtodo para monitorar o
estado de ressuscitao em pacientes com trauma hemodinamicamente
instveis. Em um estudo de 30 pacientes, o calibre IVC foi determinado
antes e aps a reanimao com fluidos [23]. Os pacientes que responderam
ressuscitao e permaneceram estveis posteriormente apresentaram
uma alterao significativamente maior no dimetro da VCI do que os
pacientes que reagiram de forma transitria aos fluidos antes de recarem
novamente em choque. Assim, uma determinao de tamanho do calibre
IVC pode fornecer um importante meio de monitoramento reanimao
nesses casos [23].
Concluso
A TC desempenha um papel importante na avaliao inicial do paciente
hipovolmico e apresenta trauma. O HSC uma constelao de achados de
TC encontrados em pacientes com trauma ou hipovolemia e que se
apresentam ao departamento de emergncia. Um diagnstico de HSC
tipicamente requer a presena de 2 ou mais achados em cavidades
viscerais, vsceras slidas ou vasculares, onde a possibilidade de trauma
direto de rgo, ou trauma vascular considerada e excluda. Embora
alguns sinais de HSC possam ser comparativamente raros, o
reconhecimento rpido e precoce vital porque muitos esto associados a
resultados piores do paciente.

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COMPLEXO DE HIPOPERFUSO EPIDEMIOLOGIA- Mais comumente encontrados em crianas

jovens que tm hemorragia significativa aps trauma, associado com estado hemodinmico tnue e
pior prognstico; Realce difuso da parede intestinal, dilatao e espessamento; Procurar sinais de
realce em outros rgos e pequeno calibre e realce intenso da aorta e da veia cava inferior;
COMPLEXO DE HIPOPERFUSO ACHADOS US: FAST, pode mostrar fluido peritoneal, intestino
dilatado e cheio de lquido, espessamento da parede intestinal; ACHADOS DA TC pequeno calibre
da aorta e da veia cava inferior devido a vasoespasmo e hipovolemia, dilatao intestinal e realce
relacionado a vasoconstrio mesentrica, realce intenso das adrenais devido ao papel central desta
na resposta simptica ao choque hipovolmico;
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS: Trauma intestinal, intussucepo transitria do intestino delgado,
Prpura de Henoch- Schonlein, rejeio de, outros processos inflamatrios intestinais;
COMPLEXO DE HIPOPERFUSO HISTRIA NATURAL E PROGNSTICO Em um estudo,
hipotenso progressiva desenvolveu dentro de 10 minutos na TC de 19% das crianas, em outros, o
ndice de mortalidade pela presena do complexo de hipoperfuso foi de 85%, comparado com 2%
de todas as crianas que sobreram trauma sangrante; TRATAMENTO UTI, monitorao intensiva,
reposivo volmica e de sangue, cirurgia se necessrio.