PROPUESTA DE PROTOCOLO DE

MANEJO DE TRAUMA DE
CRANEOENCEFALICO
CENTRO MDICO MILITAR 2,016.

Introduccin
El TCE es de las primeras causas de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en
Guatemala, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de
edad productiva.
Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata despus
del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En los
traumatismos craneoenceflicos graves especialmente, las lesiones secundarias a
isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir dao
cerebral severo.
Los factores de riesgo para presentar TCE son: ingesta de alcohol, drogadiccin,
no usar el cinturn de seguridad, no usar el casco de proteccin, la violencia, la alta
velocidad y la imprudencia al conducir vehculos de transporte (carro, moto, bicicleta),
los deportes extremos y en general la falta de conciencia de la ciudadana.
De los pacientes que mueren por TCE severo el 50-60% de los pacientes ocurre
en el sitio del suceso, un 30% a las 2 horas y un 20% das o semanas despus como
consecuencia directa o concomitante. La mortalidad TCE severo se disminuye en un
20% con la atencin inmediata de las vctimas que tienen patologa quirrgica.
Los pacientes con politraumatismo y TCE tienen una mortalidad del 18.2% con
respecto al 6.2% sin TCE. Al ingreso a urgencia estos pacientes tienen hipoxia (35%),
hipotensin (15%) y un sndrome anmico agudo secundario (12%) los cuales son las
causas principales de injuria secundaria .
En la evaluacin y manejo inicial los objetivos centrales son manejar la
oxigenacin, la ventilacin, la perfusin, los eventos neurolgicos y la exposicin.
De ah que el mdico de primer contacto debe conocer el manejo correcto de
este tipo de pacientes, aplicando el ABCDE de la reanimacin en todo paciente
traumatizado, ya que este abordaje evitar un dao secundario ms grave y salvar la
vida del paciente.

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan el 25% del total de las

urgencias neuroquirrgicas.
Consideramos necesaria la estandarizacin del manejo del trauma
craneoenceflico, con un protocolo de manejo del mismo que se realizara en conjunto
con los Departamentos de Neurociruga, Emergencia, Ciruga General, Intensivo,
Neurologia, Anestesia.

ALCANCE DEL PROTOCOLO

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere el protocolo
El presente protocolo se refiere al manejo agudo del TEC leve, moderado y
grave, en pacientes mayores de 14 aos de edad, y abarca desde la reanimacin
inicial hasta el tratamiento quirrgico y egreso de las unidades de paciente crtico.
Para fines prcticos ha sido organizada en dos secciones:
I.

EVALUACION Y CATEGORIZACION DE PACIENTES CON TRAUMA

II.

CRANEOENCEFALICO
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO

b. Usuarios a los que est dirigido el protocolo

-

Neurocirujanos
Cirujanos Generales y de Urgencia
Neurlogos
Mdicos Intensivistas
Mdicos anestesilogos
Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo agudo de

pacientes con Traumatismo Craneoenceflico

Directivos del Centro Mdico Militar.

Objetivos
1. Estandarizar el manejo del Trauma Craneoenceflico dentro del departamento
de Emergencia por parte de Neurociruga, Ciruga General, Intensivo y
Neurologa del Centro Mdico Militar.
2. Optimizar el manejo del TCE mediante recomendaciones basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al
contexto nacional.
3. Categorizar al paciente con trauma craneoenceflico segn el grado de riesgo
que presente.
4. Mostrar las complicaciones neurolgicas asociadas al trauma craneoenceflico,
su prevencin y su tratamiento.
5. Dar a conocer las conductas teraputicas de acuerdo a la gravedad del trauma
6. Sealar cmo prevenir las injurias secundarias relacionadas con trauma
craneoenceflico.
7. Establecer la importancia de monitorizar en forma invasiva al paciente que
tenga trauma craneoenceflico severo
8. Dar a conocer y prevenir las complicaciones sistmicas relacionadas con el
trauma craneoenceflico

SECCION I
EVALUACION Y CATEGORIZACION DE
PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO
1. Definicin:
- El Traumatismo Craneoenceflico es definido como un intercambio
brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional
del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido
enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o
un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe
considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la
aparicin de una cefalea holocrneana persistente y progresiva que
-

puede o no acompaarse de vmitos.

Se distingue de la Contusin de Crneo, que corresponde a un
impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce
alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local

2.

Valoracin Inicial:
El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar
la posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:
A.

El ABC (ATLS) es decir, va area, respiracin y circulacin.

Priorizaremos nuestra actuacin hacia la consecucin de una
va area permeable, asegurar la ventilacin y la correccin de
los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de
columna mediante estudio radiolgico.

B.

Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin

neurolgica rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad.
La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de
forma inmediata es la presencia de signos de herniacin

cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones

pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
C.

Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no

existen signos de herniacin cerebral se proceder a una
valoracin del paciente ms detallada y minuciosa .

Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

3. Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica:

A. Anamnesis
1. Mecanismo de produccin del accidente de trfico, cada, armas, golpe
con objeto contundente, etc.
Anotar la hora del suceso.
2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante.
ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos.
4. Sntomas y signos asociados.
Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido,
cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos.
B. Exploracin
1. Exploracin Fsica General.
1.1 Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.)
1.1 Auscultacin cardiopulmonar.
1.2 Localizacin de contusiones y hematomas.
1.3 Heridas faciales y craneales.
1.4 Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea,
crepitacin, otorragia, otorrea, hematoma en antifaz o equimosis
retroauriculares,
1.5 Soplos carotideos o sobre globos oculares.
2. Exploracin Neurolgica Detallada.
1.1 Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad
(evaluar por dermatomas para descartar lesiones de columna
cervical o toracolumbar (ANEXO I.I)) reflejos ostendinosos.
.2 Valorar escala de Glasgow. (ANEXO I)

.3 En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una

anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo
de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria
a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el
punto de vista neurolgico.

4. CLASIFICACION
Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo objetivo
es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un
aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte.
A. RIESGO BAJO O TCE G I (Glasgow entre 14 a 15)
- Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y GCS despus
-

de la resucitacin inicial de 14-15

Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin

neurolgica normal.
Contusin craneal.

B. RIESGO MODERADO O TCE G II (Glasgow entre 9 a 13)

- Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS
despus de la resucitacin inicial de 9-13
- Amnesia de los hechos.
- Vmitos persistentes.
- Cefalea intensa.
- Intoxicacin etlica o por drogas.
- Imposibilidad de realizar historia clnica.
- Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
- Vrtigo postraumtico.
- No focalidad neurolgica.
- Fractura de crneo lineal.
C. RIESGO GRAVE O TCE G III (Glasgow entre 3 a 8)
- Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS
despus de la resucitacin inicial de 3-8 o disminucin de 2 o
-

ms puntos en 1 hora.
Focalidad neurolgica.
Fractura hundimiento.

Signos de fractura de base de crneo (ANEXO II).

Lesin penetrante o abierta.

5. Exploracin Complementaria:
-

Realizar EKG o Glucemia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o

hipoglucmico de la cada que origin el TCE.

Se realizar Rx de crneo y de columna cervical (AP y L) en la que est

incluida C7.
Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones.
La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave,
cuando exista prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin,
deterioro neurolgico o fractura craneal.

SECCION II
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA
CRANEOENCEFALICO
1. RIESGO BAJO O TCE G I (Glasgow entre 14 a 15)
(ANEXO IV)
1. Se recomienda: TAC cerebral en los siguientes casos:
A. Trauma leve con prdida de conciencia con Glasgow 14-15 (el 18%
presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que
requieren ciruga).
B. Sin prdida de la conciencia, si se tiene evidencia o sospecha de
fractura de base de crneo (otorragia, signo de Battle, signo de
ojos de Mapache, etc.)
C. Sospecha o evidencia de fractura deprimida del crneo,
especialmente si es abierta,
D. Politraumatismo severo,
E. Evidencia de ingesta de alcohol
F. Deterioro del estado neurolgico
2. Consulta de neurociruga:
A. Pacientes con trauma leve que requieran TAC, y si sta es
anormal.

B. Trauma leve y trauma cervical

C. Trauma leve y Glasgow 15 que el mdico de urgencias crea
necesario.
D. Trauma leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura de base de
crneo
E. Lesin en TAC o sospecha de lesin neurolgica
F. Fstula de lquido cefalorraqudeo o de fractura deprimida o abierta
del crneo.
3. Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el especfico de la lesin
encontrada. (ANEXO VI)
4. Si la TAC Normal
A. Observacin de paciente por 6-12 horas dependiendo de la
severidad del trauma la cual se efectuar en el servicio de
B.
C.
D.
E.

Emergencia de Ciruga
Dar prueba de tolerancia por va oral.
Si paciente no deteriora GCS en ese tiempo egresar
Recetar analgsicos y antibiticos si procede.
Dar plan educacional al paciente y familiares del mismo

2. RIESGO MEDIO O TCE GII (GCS 13-9) (ANEXO V)

1. Realizar ingreso a observacin.
2. Inmovilizacin de la columna cervical:
a. Debemos realizarla preferentemente mediante un collarn de apoyo
multipunto, para lograr una correcta y efectiva inmovilizacin. El collarn
debe retirarse tras descartar lesin cervical, pues al poder ejercer una
compresin venosa del cuello, podra elevar la PIC.
3. NPO hasta nueva orden
4. Restitucin de la Volemia
a. Canalizar 2 venas perifricas con angiocat de grueso calibre (1416Fr).
Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que
crucen sitios lesionados.
b. Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El
uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad.
Tambin estn contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso
de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema
cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral.

c.

La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de

P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos

de caractersticas normales.
d. Control de la Hemorragia
i. Recordar las heridas scalps como fuente importante de
hemorragia.
ii. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos
lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren
activamente.
5. Debemos realizar un sondaje urinario habiendo descartado previamente lesiones
perineales y llevar un control estricto de la excreta urinaria.
6. Colocacin de sonda nasogstrica:
a. Mantenerla a cada libre para disminuir la distensin gstrica y el riesgo
de aspiracin.
b. Ante la sospecha de fractura frontal o de la base del crneo el sondaje
deber ser orogstrico
7. Realizar pruebas de laboratorio que incluyan:
a. Hemograma completo,
b. Qumica completa (que incluya pruebas de funcin renal y electrolitos)
c. Pruebas de coagulacin (Tp, Tpt, INR)
d. Grupo sanguineo
8. Control de la glucemia:
Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia podran incrementar la lesin
cerebral secundaria. La hipoglucemia puede aumentar el flujo sanguneo
cerebral hasta un 300%, produce una estimulacin adrenrgica y una
prdida de la autorregulacin, provocando un metabolismo anaerbico y
una acidificacin intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200 mg/dL,
disminuye el metabolismo oxidativo de la glucosa y el pH celular,
provocando un mayor retraso para iniciar la perfusin cerebral ante la
isquemia.
9. Debemos asegurar los requerimientos metablicos cerebrales mnimos para
prevenir la lesin cerebral secundaria, a travs de las siguientes medidas:
a. Posicin de la cabeza: Poner al paciente en decbito supino con 30 de
elevacin, medida que aunque discutida parece disminuir la hipertensin
intracraneal (HIC). Evitaremos rotaciones de la columna cervical,
mecanismo que podra aumentar la lesin cervical .

b. Mantener una presin arterial sistmica media (PASM) entre 90-110

mmHg o la necesaria para mantener una adecuada presin de perfusin
cerebral (PPC).
c. Se debe optimizar hemodinmicamente al paciente adecuando la volemia,
evitando soluciones hipoosmolares, aplicando suero salino isotnico o
hipertnico e intentando mantener una ligera hipernatremia.
d. Si a pesar de estar ante un paciente euvolmico presenta hipotensin,
iniciaremos tratamiento con Drogas vasoactivas hasta conseguir una PAM
de 90-110 mmHg o la necesaria para conseguir una presin de perfusin
cerebral superior a 70 mmHg.
i. En caso de requerirse, el frmaco de primera eleccin es la
Noradrenalina, Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son
aconsejables como primera alternativa porque aumentan en forma
simultnea el flujo sanguneo cerebral (FSC) y el consumo de
oxgeno.
e. Optimizar aporte de Oxgeno cerebral:
i. Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 gr/dl
ii. Mantener Sa02 95% Mantener normocapnia, evitar valores de
pCO2 < 35 mm/Hg
iii. Procurar una ptima oxigenacin manteniendo la PaO2 > 60-70
mmHg. Si no rene criterios para realizar ventilacin mecnica,
administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2.
10. Sedacin / Analgesia
a. Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar
hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la
etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC.
b. En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico
potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o
en infusin contina.
c. El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos.
Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un
paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez
evaluado el GCS posterior a la reanimacin.
d. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio
en pacientes no intubados.

11. Profilaxis anticomicial:

a. El riesgo para desarrollarse crisis convulsivas postraumticas podra
superar el 30% de los TCE, por lo que se utiliza profilaxis anticomicial con
frmacos como difenilhidantona intravenosa en dosis de 100 mg cada 8
horas en la primera semana del TCE.
b. Si paciente presenta convulsiones o tiene historia de presentar
convulsiones en el sitio del trauma administrar dosis de inpregnacion de
difenilhidantoina 750 mg a 1 gr diluidos en 100cc de solucin salino y
pasar en 30 minutos.
12. Antibiticos:
a. Se ha recomendado la aplicacin profilctica de antibioticoterapia en TCE
penetrantes, fracturas hundimientos expuestas, neumoencefalo en TAC ya
sea por fracturas de senos areos o mastoides y por consiguiente con alto
riesgo de presentar fstulas, para evitar el riesgo de infecciones como
meningitis o abscesos cerebrales.
13. Profilaxis de lcera de estrs:
a. Profilaxis con ranitidina, cimetidina, o sucralfato.
14. Realizar TAC cerebral
a. A la hora de realizar la TAC de crneo debemos mantener al paciente
adecuadamente monitorizado y estar preparados para poder asegurar en
todo momento una correcta reanimacin.
15. Si TAC normal paciente debe retornar a la normalidad en un periodo no mayor
de 24 horas.
a. Si el paciente no alcanza GCS 14-15 pts. Tiene una clara indicacin de
realizar TAC control.
b. Si el paciente alcanza GCS 14-15 pts. Ingresar a servicio de Neurociruga
24 horas ms y egresar segn criterio del Neurocirujano tratante.
16. Si TAC anormal evaluar:
a. Signos de HIC y correlacionar con hallazgos en TAC
b. Evaluar la presencia de:
i. Edema Cerebral
1. Correlacionar con clnica si el paciente esta asintomtico
observacin por 24 horas si no deteriora estado neurolgico
egresar.
2. Si paciente esta sintomtico se empleara como primera
lnea el uso de diurticos osmticos como el Manitol, con las
siguientes indicaciones:

a. Signos de Hipertensin Intracraneal

b. Signos de efecto de masa (dficit focal, p. ej.,
hemiparesia)
c. Deterioro repentino antes de realizar TAC (incluso la
dilatacin pupilar).
d. Despus de la TAC, si el paciente va a ser operado.
3. Contraindicaciones del uso del manitol
a. No se recomienda su uso como profilctico por su
efecto hipovolemico
b. Hipotensin o hipovolemia se recomienda primero
hidratar al paciente antes de administrar manitol.
4. Dosis recomendadas de manitol:
a. Bolo IV de 0.25 a 1g/kg y pasar en 20 o 30 min
b. Seguido de bolos IV 0.25 g/kg. cada 4 a 6hrs.
5. Interrumpir osmoterapia si :
a. Osmolaridad serica > 320mOsm/l
b. Hipernatremia
6. Se puede potencializar el efecto diurtico del manitol con el
uso alterno de furosemida de 10 a 20 mg iv cada 8 o 12
horas,
ii. Hemorragias intracraneanas; (ANEXO IV)
1. Hemorragia Subaracnoidea
a. Categorizarla segn escala de Fisher para tomografa
(ANEXO III)
i. Iniciar tratamiento con Nimodipina a 30-60mg
PO o por SNG cada 8 Horas para evitar
vasoespasmo secundario. Omitir si aparece
hipotensin.
ii. Si Fisher Grado IV colocar catter de
derivacin externa si hay hidrocefalia.
iii. Si Fisher Grado IV sin dilatacin ventricular
realizar TAC cada 48 horas.
2. Hematoma subdural agudo
a. Tienen indicacin de evacuacin quirrgica,
independiente del GCS, si
i. Espesor de 10 mm, o Desviacin de la lnea
media > 5 mm en el TAC

ii.

Los pacientes en coma (GCS <9) y con

Espesor < 10 mm Desviacin de la lnea media

< 5 mm en el TAC
iii. Tienen indicacin quirrgica si presentan
adems: Asimetra pupilar, o PIC > 20 mmHg
b. Si es menor de 3 mm y no tienen efecto masa
podemos tener una actitud expectante.
c. El hematoma subdural quirrgico debe someterse a
ciruga inmediata en las 12 primeras horas (a ser
posible en las primeras 6 horas).
d. Se realiza una craneotoma extensa que permita el
acceso desde la base del crneo hasta la lnea media
dependiendo de la localizacin del mismo. Este
acceso es necesario debido a la variedad y lo
imprevisible de los hallazgos transoperatorios.
Despus de que la duramadre ha sido abierta, se usa
una pinza o aspiracin para retirar la mayor parte del
cogulo. Se debe identificar y controlar el sitio del
sangrado, ya sea con cauterio bipolar, taponamiento
con Surgicel, Gelfoam, Avitene.
3. Hematoma Epidural
a. Tienen indicacin de evacuacin quirrgica,
independiente del GCS, si > 25 cm3, o > 10 mm
espesor y sintomtico o menores que provoquen
deterioro neurolgico.
b. La tcnica que se recomienda: Craneotoma amplia,
evacuacin de hematoma y coagulacin bipolar de
vasos menngeos.
c. El objetivo principal es la descompresin, al evacuar
el hematoma y la electrocoagulacin bipolar de la
arteria menngea media sus ramas, importante es la
electrocoagulacin bipolar de la arteria para evitar la
recidiva.

d. Puede ser necesario utilizar cera para hueso en caso

de hematomas situados debajo de una fractura,
cuando existe lesin de vasos diploicos.
4. Hematoma Intraparenquimatoso.
a. Pacientes con lesin de parnquima > de 30 cm con
deterioro neurolgico progresivo, y con una
hipertensin intracraneana que sea refractaria a
tratamiento mdico y con signos de efecto de masa
debe se tratado quirrgicamente.
b. Cualquier lesin de ms de 50 ml debe tratarse
quirrgicamente.
c. La tcnica que se recomienda es una craneotoma
mas corticotomia de 1 a 2 cm.
5. Lesiones de la fosa posterior
i. Tienen indicacin de evacuacin quirurgica
precoz: Pacientes con lesin con efecto de
masa en el TAC con dao o deterioro
neurolgico atribuible a la lesin
ii. Efecto de masa en TAC: distorsin,
compresin u obliteracin del 4 ventrculo;
compresin o disminucin de la visualizacin
de las cisternas basales o la presencia de
hidrocefalia obstructiva
iii. La tcnica empleada ser una craniectoma
suboccipital
6. Heridas por proyectil de arma fuego:
a. Debido a la variabilidad de los sitios de entrada y
salida de las heridas por arma de fuego, es difcil
seleccionar un abordaje quirrgico ptimo de estas
lesiones; frecuentemente es posible incorporar la
herida de bala en el centro de una incisin lineal o
crear un colgajo pequeo de hueso alrededor de la
herida, adems del desbridamiento del cuero
cabelludo, crneo, duramadre y encfalo teniendo

como objetivo identificar los bordes de duramadre

para realizar durorrafia o duroplastia para el
hermetismo cerebral
b. La exploracin extensa del encfalo en busca de
fragmentos seos ocultos no es aconsejable por el
riesgo de aumentarla lesin neurolgica.
c. Adems el uso de antibiticos profilcticos a dosis de
SNC
7. Fracturas deprimidas:
a. Tratamiento quirrgico para fracturas > de 8 a 10 mm
de hundimiento ( o mayor grosor que el crneo)
b. Deben ser tratadas lo antes posible, mediante
levantamiento seo y durorrafia o duroplastia si el
caso lo amerita.
c. Adems del uso de antibiticos profilcticos si la
fractura es expuesta o hay compromiso del seno
areo frontal a dosis de SNC.
17. Si el paciente recibi tratamiento quirrgico subir al servicio de Neurociruga y
recibir tratamiento antiedema por 72 horas ms si no tiene ninguna
contraindicacin para su uso y si no se presenta ninguna complicacin se
evaluara su egreso con tratamiento profilctico antibitico y analgsico.
18. Si paciente a pesar de tratamiento deteriora su estado neurolgico a un GCS < 9
o si el GCS deteriora 2 puntos en menos de 1 hora categorizar al paciente como
TCE de alto riesgo, manejo se detallara posteriormente

3 RIESGO ALTO O TCE G III (GCS 8) (ANEXO VII)

1. Todo paciente categorizado en esta seccin debe ser ingresado a la unidad de
cuidados intensivos de adultos para su adecuada monitorizacin y manejo, si el
espacio fsico es insuficiente ser ingresado al servicio de observacin de
emergencia de adultos.
2. Debe tenerse en cuenta que el deterioro en el puntaje de pacientes con escalas
de Glasgow superiores a 8 en las 48 horas siguientes a su ingreso los incluye en
el grupo de traumas severos.

3. Realizar todas las medidas citadas con anterioridad en el manejo de TCE G II en

relacin a medidas generales requerimientos metablicos
4. Manejo de la va area.
a. Medidas generales:
i. Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
ii. Mantener va permeable.
iii. No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes
como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir
vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin.
b. Indicaciones de intubacin:
i. Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes
con GCS 8
ii. Prdida de reflejos protectores de la va area.
iii. Insuficiencia respiratoria en evolucin.
iv. Agitacin que precise sedacin.
v. Compromiso circulatorio.
c. Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:
i. Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical
inestable. Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica
de 4 manos) y evitar la hiperextensin.
ii. Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin
Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopia y la intubacin:
1. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin)
2. Sedacin:
a. etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin)
b. midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes
hemodinmicamente inestables)
3. Bloqueo neuromuscular:
a. succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo
4. Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin
contina de la trquea sobre el esfago para evitar la
aparicin de vmitos y broncoaspiracin.
5. Ventilacin:
Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave
aumenta en un 50% la mortalidad
a. Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.
b. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
i. Neumotrax a tensin abierto o cerrado
ii. Hemotrax masivo
iii. Trax inestable

c. Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg),

evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y
aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por
vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las
primeras horas de evolucin de una lesin cerebral).
6. Circulacion y control de hemorragias:
El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin
Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC
en 100%
a. Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia

cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se

demuestre lo contrario.
b. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la
perfusin cerebral, especialmente si existe hipertensin endocraneana
(PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo.
c. Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia
relativa, sospechar la presencia de un shock neurognico de origen
medular
d. Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.
e. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr
una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente.
7. Hipertensin Intracraneana
Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente
durante el manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo
Craneoenceflico:
i. Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de
un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el
desarrollo de una herniacin uncal transtentorial.
ii. Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se
han descartado causas extracraneales que lo expliquen
(hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin debe

ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en

evolucin.
a. Manejo emprico de la HTEC
Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben
ser tratados precozmente:
iii. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
iv. Revisar la analgesia
v. Soluciones Hiperosmolares
Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico
previo, y si no hay respuesta, repetir a los 20-30 min)
a. 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%)
Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo
b. 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc)
Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la
PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis
osmtica puede generar una hipovolemia relativa,

afectando la PAM y la PPC.

Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.

Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y

manitol no debe realizarse de manera profilctica ya que NO evitan
la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar
su indicacin durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones
clnicas mencionadas anteriormente.
b. Manejo intensivo de HTEC
i. El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos:
1. PIC
2. Presin Arterial
3. Frecuencia Cardiaca
4. Presin Venosa central (PVC)
5. EKG
6. Glicemia seriada.
7. Saturacin Bulbo Yugular (SjO2)
8. Oximetra de Pulso
9. Capnografa
10. Diuresis horaria
11. Temperatura central

12. Gasometra Arterial

13. Hematocrito-Hemoglobina
ii. Monitoreo de Presin Intracraneana (PIC)
1. Se debe monitorizar la PIC en los siguientes
pacientes:
a. Paciente con GCS 8 y TAC anormal
b. Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2
de los siguientes factores 1 episodio de
hipotensin Postura motora anormal
c. Mayor de 40 aos
d. Todo paciente que requiere ciruga por:
i. HSD ag
ii. Hematoma intracerebral traumtico
iii. La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser
determinado por el Neurocirujano segn el tipo de lesin
en la TAC, la disponibilidad de recursos y los
requerimientos especficos de manejo de la lesin
intracraneal.
iv. El gold estandar para la medicin de PIC sigue siendo el
catter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en
el hemisferio lesionado si y solo si tcnicamente es
factible.
v. Si tcnicamente no es posible su instalacin, debe
usarse un sistema intraparenquimatoso.
c. Terapia de la HTEC.
i. Primera Linea (ANEXO VIII)
ii. Segunda Linea (ANEXO IX)
iii. Tercera Linea(ANEXO X)

ANEXOS

ANEXO I
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ANEXO I.I
ESQUEMA ILUSTRATIVO DE LA LOCALIZACION DE DERMATOMAS

ANEXO II

Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.

3. Fosa Anterior:
A. Hematoma subcutneo en gafas. (ojos de mapache)
B. Salida de lquido cefalorraqudeo por la nariz. (Fistula de LCR)
C. Lesin de los 6 primeros pares craneales.
4. Fosa Media:
A.
B.
C.
D.

Hematoma retroauricular sobre mastoides. (signo de Battle)

Otorragia u otorrea. ( Fistula de LCR)
Lesin de V, VI, VII, VIII pares craneales.
Lesin en cartida (soplo).

5. Fosa Posterior:
A. Hematoma retromastoideo.
B. Otorragia Otorrea.
C. Lesin de los ltimos pares craneales.
D. Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO III
ESCALA TOMOGRAFICA DE FISHER
GRADO I
No sangre cisternal.
GRADO II
Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales o en espacio subaracnoideo.
GRADO III
Cogulo grueso cisternal, > 1 mm en cisternas verticales.

GRADO IV

Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.

ANEXO IV
TRUAMA
CRANEOENCEFALICO
GRADO I (GCS 14-15)
ABC

OBSERVACION CLINICA
(6-12 HRS) Y
VALORACION
NEURORRADIOLOGICA

RADIOLOGIA DE
CRANEO

SIN
FRACTUR

OBSERVACION
CLINICA (6-12
HRS) PRUEBA DE
TOLERANCIA PO

TAC

CON
FRACTUR
SIN LESION
INTRACRANIAL

CON LESION
INTRACRANIAL

EGRESO

Evaluacin
Neuroquirur
gica
ANEXO IV

ANEXO V
TRAUMA
CRANEOENCEFAL
ICO GRADO II
(GCS 13-9)

MEDIDAS GENERALES
-Inmovilizacin cervical
-NPO
-Va area permeable
-Oxigenoterapia
-Sondaje vesical
-Sondaje NSG
-Laboratorios
(hemograma, qumica
completa (funcin renal,
Electrolitos y Glucemia.),
pruebas de coagulacin,
Grupo sanguneo

PROFILAXIS
-Anticomicial
Difenilhidantoina
100 mg c/8h durante los
primeros 7 das
-Antibioticos
-Ulcera por estrs

Ingreso a
Observacion

ABC

REQUERIMIENTOS
METABOLICOS
-Posicin de la cabeza
-Restitucin de la volemia
con SSN
-Drogas Vasoactivas
(Noradrenalina)
-PAM 90-110 mmHg
-Aporte de Oxigeno
-Hemoglobina >
10 g/dl

Sedacin
-Morfina
Bolus de 2 a 4 mg
iv o infusin
ANORMAL
contina
TAC CEREBRAL
-EVALUAR SIGNOS
DE
-Midazolan
HIC Y
Bolus de 2 a 5 mg
CORRELACIONARivCON
TAC
-EDEMA CEREBRAL Y
NORMAL
SIGNOS DE HIC O SI EL
-OBSERVACION POR
PACIENTE VA A SER
24 HORAS HASTA
OPERADO.
ALCANZAR SCG 14 O
MANITOL
15
BOLUS DE 0.25 A 1
-INGRESO A SERVICIO
VER
g/kg Y PASAR EN 20 A
DE NEUROCIRUGIA
PATOLOGIA
30 MINUTOS.
POR 24 HORAS MAS Y ANEXO VI
QUIRURGICA
MANITOL 0.25
EGRESAR SEGN

ANEXO VI
TCE GRADO I

TCE GRADO II

TAC
ANORMAL

Edema cerebral + signos o no de

HIC Tx Medico antiedema con
terapia hiperosmolar con manitol
y dems medidas de apoyo

HSA

-NIMODIPINA
30-60 MG
PO C/8H
-DRENAJE
VENTRICULA
R EXTERNO
SI HAY
DILATACION
VENTRICULA
R
-SIN
DILATACION
VENTRICULA
R TAC EN 48
HORAS

LESIONES DE
FOSA
POSTERIOR
HEMATOMA
EPIDURAL

HERIDAS POR
PROYECTIL DE
ARMA DE
FUEGO

HEMATOMA
SUBDURAL
AGUDO

FRACTURAS
DEPRIMIDAS

HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO

DRENAJE QUIRURGICO
Si > 25 cm3, o > 10 mm
espesor y sintomtico o
menores que provoquen

DESBRIDAMIENTO
QUIRURGICO +
DURORRAFIA O
DUROPLASTIA

DRENAJE QUIRURGICO

deterioro neurolgico.

-Si lesin de parnquima > de 30

cm con deterioro neurolgico
progresivo, y con una

DRENAJE QUIRURGICO
- Si espesor de 10 mm, o Desviacin
de la lnea media > 5 mm en el TAC
GCS <9 y con Espesor < 10 mm
- Desviacin de la lnea media < 5 mm
en el TAC
- Si presentan adems: Asimetra

hipertensin intracraneana que

sea refractaria a tratamiento
mdico y con signos de efecto de
masa debe se tratado

LEVANTAMIENTO
OSEO O
CRANIECTOMIA +
DURORRAFIA O
DUROPLASTIA

DRENAJE QUIRUGICO
precoz por medio de
craniectoma occipital

quirrgicamente.
-Si lesin >50 ml debe tratarse
quirrgicamente.

pupilar, o PIC > 20 mmHg

Si el paciente recibi tratamiento quirrgico subir al servicio de Neurociruga y recibir tratamiento

antiedema por 72 horas ms si no tiene ninguna contraindicacin para su uso y si no se presenta
ninguna complicacin se evaluara su egreso con tratamiento profilctico antibitico y analgsico

ANEXO VII
TRAUMA
CRANEOENCEF
ALICO GIII
(GCS 8)
INTUBACION
OROTRAQUE
AL

UCI

Manejo emprico de la HTEC

-Presencia de anisocoria y/o
focalidad motora:
-Deterioro neurolgico
progresivo
Soluciones Hiperosmolares
Opciones (aplicar una u otra,
considerando estado
hemodinmico previo, y si no
hay respuesta, repetir a los 2030 min)
-1a eleccin: Solucin Salina
Hipertnica 10% (NaCl 10%)
Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo
-2a eleccin: Manitol 15% (15

Evitar Hiperextension del cuello

Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV.
Sedacin:

Mantener satO2 > 95%

Normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40
mmHg),

ABC

Terapia HTEC
1a lnea en
TEC grave

Terapia HTEC
2a lnea en
TEC grave

Terapia HTEC
3a lnea en
TEC grave

etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV

(1a eleccin)
midazolam 0,3 mg/kg bolo IV

Bloqueo neuromuscular:

succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo

MONITOREO EN UCI
PIC
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Presin Venosa central
(PVC)
EKG
Glicemia seriada.
Saturacin Bulbo Yugular
(SjO2)
Oximetra de Pulso
Capnografa
Diuresis horaria
Temperatura central
Gasometra Arterial
Hematocrito-

Se debe monitorizar la PIC en

los siguientes pacientes:
-Paciente con GCS 8 y TAC
anormal
-Paciente con GCS 8 y TAC
normal, con 2 de los siguientes
factores 1 episodio de
hipotensin Postura motora
anormal
-Mayor de 40 aos
-Todo paciente que requiere
ciruga por:
-HSD agudo

-El gold estandar para la medicin de PIC

sigue siendo el catter intraventricular a
nivel del agujero de Monro, en el
hemisferio lesionado si y solo si
tcnicamente es factible.
-Si tcnicamente no es posible su
instalacin, debe usarse un sistema

ANEXO VIII
Terapia HTEC 1a
lnea en TEC

TAC cerebral
y evaluacin
otras
lesiones

Lesion
Neuroquirurg
ica urgente

Intubacin
Ventilacin
Normocapnea
(PaCO2 32 35)
Evitar
hipotensin,
hipertermia,
profilaxis
convulsiones.
Sedacin
/analgesia. HTO >

Cirugia

MONITORIZAR
PIC
PIC < 20 mm
Hg

PPC > 60 mm
Hg
Disminuir
sedacin y
observar
respuesta PIC y
clnica

PIC > 20 mm
Hg
Drenar LCR si
Catter
intraventricula
r in situ

TAC cerebral y Reevaluar

Factores Dao secundario

Aumentar PAM hasta

110 mmHg (PPC
entre 60 y 90
mmHg).
Concomitante

NaCl 10% 100 ml en 20

minutos en bolo.
-Osm pl < 320 mosm/L, Na
entre145 y 150 mEq/L (no >
155). Euvolemia. Puede
repetir a los 30 minutos
PIC > 20 mm
Hg

PERSISTE
PIC > 20
mm Hg

Terapia HTEC 2a
lnea

Instalar SjO2: y bajar PaCO2 a 30

mmHg

ANEXO IX
Terapia HTEC 2a
lnea en TEC

Tratamiento
primera lnea
fallido
PIC > 20 mmHg

Si SjO2 < 55%

Si SjO2 > 55%

COMA BARBITURICO

Hiperventilacin
PaCO2 25 mmHg

PIC > 20 mmHg

Terapia HTEC 3a
lnea

ANEXO X

ANEXO XI
Terapia HTEC 3a
lnea en TEC

Tratamiento
segunda lnea
fallido
PIC > 20 mmHg

HIPOTERMIA
-La meta es mantener la
temperatura corporal
entre 32-33 C de una
manera controlada.
-Duracin de la
hipotermia: se
recomienda un tiempo
de 48-72 horas.
-Precaucin: el
recalentamiento debe
ser progresivo 1 C por
da.

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA

Criterios de exclusin
- Glasgow 4
- Dao axonal difuso
- Trauma devastador
- Coagulopata
- Dao de tronco
- Edad > 60 aos
Recomendaciones sobre el
procedimiento:
- Lo ms precoz luego de
definir una PIC refractaria
- Modalidad bifrontal o
frontoparietotemporal segn
predominancia de las lesiones
-Tamao adecuado para evitar
compresiones venosas en los
limites, recomendable
alrededor de 12 cm de
dimetro
- Extensin hasta limite de
piso de fosa media
- Apertura dural y duroplasta
- No suturar aponeurosis
temporal, solo el msculo
- Cierre hermtico de la galea
- Reposicin sea o
craneoplasta lo mas precoz
en ausencia de infecciones
locales o sistmicas.

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