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INTRODUCCIN
Paola Osoyo Fernndez, Gabriela Martnez Elizondo
La insulina es un pptido de 51 aminocidos secretado por las clulas beta de los islotes de
Langerhans pancreticos. Consiste en dos cadenas (alfa y beta) conectadas por puentes
disulfuro. Sus principales funciones consisten en la estimulacin de la utilizacin de la
glucosa por los tejidos y la supresin heptica de la gluconeognesis con el objetivo de
mantener la homeostasis glucmica.
La regulacin de la glucosa plasmtica requiere de transportadores que faciliten la
movilizacin de glucosa al interior de las clulas para reducir las concentraciones
plasmticas en respuesta a la estimulacin de insulina. Se conocen dos principales
transportadores de glucosa: transportadores dependientes de sodio y transportadores
independientes de sodio. El ltimo consiste en mltiples isoformas que facilitan la
movilizacin de la glucosa; se han identificado siete isoformas que van de Glut 1 a Glut 7.
De ellos, Glut4 es el transportador que se encuentra en mayor concentracin en tejidos
sensibles a insulina.
La sealizacin de la insulina ocurre a travs de una compleja va, integrada por vas
intracelulares que se encargan del control del metabolismo, el crecimiento y la
diferenciacin celular.
El receptor de la insulina es una protena de transmembrana con actividad enzimtica
intrnseca que acta sobre una amplia variedad de protenas que originan una cascada de
respuestas; entre ellas se encuentra el sustrato del receptor de la insulina (IRS). La cantidad
de receptores celulares depende del tipo de clula.
El receptor de la insulina es una glicoprotena tetramrica compuesta por dos subunidades
alfa y dos subunidades beta unidas por puentes disulfuro. Al unirse la insulina las
subunidades beta son autofosforiladas a travs de su actividad de tirosincinasa, y una vez
Fosforilado atrae y fosforila a distintas familias de protenas; entre ellas se encuentra la
familia de protenas IRS (insulin receptor substrate). Posteriormente se inicia la activacin
de una compleja cascada de respuestas compuesta por dos vas: una va metablica (va
Insulinas premezcladas
Son mezclas estables de insulina regular y NPH, suspensin de insulina lispro
protamina y lispro, suspensin de insulina aspart protamina y aspart. Estas mezclas
contienen ya sea 70% de NPH o aspart protamina y 30% de insulina regular
o
aspart, llamadas 70/30, 75% de aspart lispro con 25% de lispro llamada 75/25
y
50% NPH con 50% de insulina regular llamada 50/50.
La absorcin de la insulina es influenciada por mltiples factores, por lo que
existe variabilidad individual.
Uno de estos factores es el sitio de inyeccin. La absorcin es mayor al ser inyectada
en el abdomen y posteriormente en el brazo, nalgas y muslos, esto debido
al
flujo sanguneo de cada regin. El sitio de inyeccin ser elegido de acuerdo
al
estilo de vida del paciente y el rgimen utilizado.
La actividad fsica que se realiza posterior a la aplicacin de la insulina es otro
factor de importancia. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y, por lo tanto, aumenta
la absorcin. El paciente debe
evitar
aplicar
la
insulina
en
el
sitio
que
se
Bomba de infusin: dispositivo que contiene un reservorio para insulina
y que es insertado al tejido subcutneo a travs de un catter. Administran
insulina continuamente, lo cual asemeja el aporte fisiolgico.
corta
(lispro, aspart y glulisina) se administran inmediatamente antes de la
comida,
la insulina rpida deber administrarse entre 30 y 40 min previos
a
los alimentos.
_ Terapia con insulina basal. La insulinemia basal se consigue a partir de
la administracin de anlogos de insulina de accin prolongada (glargina
o detemir) una o dos veces al da. Ambas insulinas tienen accin de hasta
24 h, por lo que pueden administrase una vez al da; como consecuencia de
la disminucin de su efecto a lo largo del da, es preferible dividir la dosis
en dos tomas.
Aproximadamente 50% de la insulina administrada ser para cubrir los requerimientos
basales.
Los programas que incluyen insulina basal/preprandial en mltiples dosis son
los regmenes mas utilizados en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 1.
Los ajustes se realizarn de acuerdo a las metas de control glucmico y en los estados intercrticos (hospitalizacin, infecciones).
Los pacientes tendrn un plan de accin para modificar la dosis, sern guiados
a partir de las mediciones de glucosa en ayuno y para las dosis de insulina preprandial
el ajuste depender de los siguientes cuestionamientos que tendr que
realizar
el paciente: Nivel de glucosa actual? En qu consistir la comida?
Qu
actividades se realizaran posterior a la inyeccin?
Diabetes mellitus tipo 2
Al igual que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el objetivo del tratamiento
ser imitar la secrecin fisiolgica de la insulina a partir de insulinas de
accin
prolongada o intermedia (secrecin basal) y de accin rpida (secrecin
preprandial).
En su gran mayora en los pacientes con diabetes tipo 2 la administracin de insulina basal
es suficiente para un adecuado control glucmico, ya que la secrecin
endgena controlar la hiperglucemia
posprandial.
Insulinizacin oportuna en el paciente diabtico tipo 2
La insulinizacin oportuna en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 se refiere
al inicio de la insulina en pacientes que no logran llegar a las metas de control en
un lapso de tres meses a pesar de recibir tratamiento con hipoglucemiantes orales
a dosis mximas.
Deber ser considerado iniciar insulina al momento del diagnstico en pacientes
que se presenten con hemoglobina glucosilada mayor de 10%, glucosa en ayuno
mayor de 250 mg/dL, glucosa al azar mayor de 300 mg/dL, cetonuria y prdida
de
peso no planeada asociada con hiperglucemia.
a. Inicio de insulina en pacientes con hipoglucemiantes orales. Al paciente
diabtico tipo 2 en el que se decide iniciar insulina como terapia combinada
con hipoglucemiantes orales se recomienda iniciar con insulina intermedia
o de accin prolongada como dosis nica por la noche a una dosis de 10 unidades
o 0.2 unidades por kilogramo de peso. Se deber medir la glucosa en
ayuno
todos los das y se realizarn ajustes peridicamente (aproximadamente
cada tres das). El paciente deber conocer el mtodo de ajuste. El
cuadro
223 es utilizado para las modificaciones de la dosis de acuerdo a
la
glucosa en ayuno. Si se requiere agregar al tratamiento insulina preprandial
la dosis ptima depender de los siguientes factores: valores de glucosa
basales
y deseados, contenido de carbohidratos en la dieta y la actividad fsica. La dosis de inicio suele ir de cuatro a seis unidades y se incrementar
la dosis cada tres das hasta llegar a la meta de insulina posprandial (180 mg/
dL).
b. Insulina como monoterapia. En pacientes con hiperglucemia persistente a
pesar de tratamiento ptimo con hipoglucemiantes como monoterapia o en
combinacin con insulina se podr suspender el medicamento e iniciar insuCuadro 223.
Glucosa en ayuno Modificacin
100 a 120 mg/dL + 2 unidades
121 a 140 mg/dL + 4 unidades
141 a 180 mg/dL + 6 unidades
> 180 mg/dL
+ 8 unidades
lina como monoterapia. La dosis de inicio ser, al igual que en terapia combinada,
10 unidades o 0.2 unidades por kilogramo de insulina prolongada
(detemir
o glargina)
o NPH. Ajustar de acuerdo a metas establecidas. Los
regmenes
de una dosis al da de insulina suelen ser suficientes al inicio del
tratamiento;
sin embargo,
la concentracin de insulina en un periodo de 24
h
ser ms estable en pacientes que contengan preparaciones con NPH o detemir.
c. Rgimen intensivo de insulina. El uso de regmenes intensivos (similares
a los usados en el paciente con diabetes tipo 1) resultar en concentraciones
sricas de insulina mayores y, por lo tanto, mejor control glucmico. Un
problema que se ha observado con este tipo de terapia es el aumento de peso,
lo que favorece la poca adherencia al tratamiento, en especial en mujeres.
Estos regmenes se basaran en la administracin de insulina basal e insulina basal
en una o dos dosis e insulina preprandial (tres dosis).
La terapia se debe ajustar dependiendo del grado de hiperglucemia del paciente,
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