Cuidados Enfermeros Al Paciente Pediátrico Con Patología Nefrológica - OK

Cuidados enfermeros al paciente
peditrico con patologa

nefrolgica
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Enfermera PeditricaCRIS
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De S PA
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Autor
Antonio Reina Gonzlez

Diplomado en Enfermera por la UAM.
Enfermero de la Unidad de Trasplante Infantil.
Hepatologa-Nefrologa Infantil.
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Revisora
Laura Lzaro Hidalgo
NDICE
1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
1.1. Etiologa del Dao Renal Agudo.
1.2. Manifestaciones Clnicas y Datos de Laboratorio en el Dao Renal Agudo
1.3. Tratamiento en el Dao Renal Agudo
1.4. Cuidados de Enfermera en el Dao Renal Agudo
2. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
2.1. Etiologa de la Insuficiencia Renal Crnica.
2.2. Trastornos y Manifestaciones Clnicas en el Fallo Renal Crnico.
2.3. Tratamiento en la IRC.
2.4. Cuidados de Enfermera en la Insuficiencia Renal Crnica
2.4.1. Valoracin de la respuesta al tratamiento y efectos secundarios.
2.4.2. Valoracin de posibles complicaciones.
2.4.3. Educacin para la Salud: Recomendaciones Dietticas.
Inmunizaciones. Desarrollo psicosocial.
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ad issDE_c LA FUNCIN RENAL:
3. TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO
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HEMODILISIS.to
DILISIS PERITONEAL.
OTRAS TCNICAS DE
c(TDE).
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DEPURACIN
EXTRARRENAL
CUIDADOS
DE ENFERMERA.
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0y Dilisis Peritoneal
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3.1. Conceptos:
Dilisis.
Hemodilisis
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D 3.2.SHemodilisis.
PA Cuidados de Enfermera.
A 3.2.1. Modalidades de HD.
V
E
CU
3.2.2. Aspectos tcnicos.
3.2.3. Complicaciones derivadas de las sesiones de HD.
3.2.4. Cuidados de Enfermera en Hemodilisis:
Antes de iniciar sesin de HD
Durante sesin de HD
Despus de sesin de HD
Cuidados del Catter
3.3. Dilisis Peritoneal. Cuidados de Enfermera.
3.3.1. Conceptos Generales. Modalidades de DP.
3.3.2. Aspectos Tcnicos.
3.3.3. Cuidados de Enferemera en DP:
Cuidados Pre-Implantacin del Catter Peritoneal
Cuidados Post-Implantacin del Catter Peritoneal
Cuidados al Alta
Cuidados del Orificio de Salida
3.3.4. Complicaciones de la DP.
3.4. Otras TDE: tcnicas continuas de reemplazo renal, TCRR.
4. BIBLIOGRAFA
Cuidados enfermeros al paciente peditrico con patologa nefrolgica
1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
El fallo renal agudo se define como:

Deterioro brusco de la funcin renal en horas o das caracterizado por la incapacidad
para mantener la homeostasis de lquidos, electrolitos y el equilibrio cido-base.
Se acompaa generalmente de oligoanuria aunque tambin acontecen formas poliricas.
El fallo renal se traduce en acmulo de productos terminales del metabolismo
nitrogenado (catabolismo proteico), como la urea y la creatinina.
En pases en desarrollo la principal causa de dao renal agudo en la poblacin peditrica
es el sndrome hemoltico urmico (31%) seguido de las glomerulonefritis (23%),
mientras que en los pases industrializados la enfermedad renal intrnseca es la primera
causa (44%) y el shock sptico postoperatorio la segundo (34%).
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oIRA desde la
El trmino Lesin o Dao Renal Agudo ha venido4
sustituyendo
trmino
12 al@
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4 Clnicosev(2002),
2 Conferencia Internacional sobre Consensos
a estableciendo una
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clasificacin (RIFLE) donde el filtrado
yc
los niveles de creatinina plasmtica
d glomerular
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constituyen la base diagnstica.
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Clasificacin
Dao Renal Agudo
DeTabla 1. S
PA RIFLE en elIP
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FG
Diuresis
CU Grupo
(*)
Risk (Riesgo)
Injury (Lesin)
Failure (Fracaso)
Loss (Prdida)
End Stage (Fracaso Renal
Terminal)
Aumento Cr x 1,5 o
< 0,5 ml/kg/h en 6 horas
disminucin FG > 25%
Aumento Cr x 2 o disminucin
< 0,5 ml/kg/h en 12 horas
FG > 50%
Aumento Cr x 3 o
< 0,3 ml/kg/h en 24 horas o
Cr 4 mg/dL o
anuria en 12 horas
disminucin FG > 75%
Prdida de funcin renal > 4 semanas
Prdida de funcin renal > 3 meses
Cr = creatinina plasmtica (mg/dl); FG = filtracin glomerular

Se considera normal un filtrado glomerular en el adulto (FG) entre 90-120 ml/min/1.73m2 (segn la
National Kidney Foundation). Los valores en el nio varan dependiendo de la edad.
(*)
Basado en los resultados presentados en la 2 Conferencia de Consenso Internacional del Grupo ADQI.
Vicenza 2002.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN1
El patrn diurtico marca tres tipos de IRA:
IRA oligrica: < 1ml/kg/hora en menores de 1 ao < 0,5 ml/kg/hora 500

ml/da/ en mayores de 1 ao. Constituye el 60% de los casos de fallo renal
agudo en la edad peditrica.
IRA con diuresis conservada. El filtrado glomerular disminuye con diuresis

mantenida en volmenes normales.
IRA polirica: diuresis > 1 litro/da/m2. Representa un tercio de los fracasos

renales agudos en la infancia, siendo ms frecuente en neonatos.
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IRA Pre-Renal
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IRA Renal
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IRA Post-Renal
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uto Agudo.
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1.1. Etiologa a
del a
Dao Renal O
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esPre-RenalPAL
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DIRA
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E de este grupo se engloban diferentes patologas que cursan con disminucin de
CUDentro
No obstante, tradicionalmente se ha clasificado la IRA en funcin del origen de su
etiologa:
la perfusin renal sin alteracin del parnquima, es decir, sin una alteracin funcional
inicial de la nefrona. El 60% de los casos de dao renal agudo tienen su origen fuera
de ste. Mantener la integridad funcional del parnquima renal pasa por tratar
precozmente la causa que provoc la hipoperfusin renal.
Las principales causas de dao pre-renal son:
Descenso del volumen extracelular eficaz.
Hipovolemias: hemorragias (cirugas, traumatismos, pos-parto,

hemorragias digestivas), deshidratacin, grandes quemados, diurticos
no ajustados.
Redistribucin de la volemia: hipoproteinemia (S. Nefrtico), obstruccin
intestinal, peritonitis, cirrosis heptica, creacin de tercer espacio
Disminucin del gasto cardiaco: insuficiencia cardaca congestiva, shock

cardiognico, taponamiento cardaco.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN2
Hipoperfusin renal. Sndrome hepatorrenal, estenosis u obstruccin de la arteria

renal, vasodilatacin masiva en territorio perifrico (shock anafilctico, sepsis,
hipoxemia).
Alteracin hemodinmica renal por efecto de frmacos (AINEs, IECAs, ARAII,

adrenalina) en pacientes con funcin renal previamente comprometida.
IRA Renal
En un 90% de los casos de IRA renal el dao que se produce en las clulas tubulares
(necrosis tubular aguda NTA-) es consecuencia de una IRA prerrenal prolongada o
inadecuadamente corregida: NTA isqumica; o por un txico que produce dao tubular
directo (NTA txica). Dicho txico puede ser:
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Exgeno: aminoglucsidos, vancomicina, anfotericina C
B, R
quimiotrapicos
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(cisplatino), contrastes con base de yodo, anticalcineurnicos
(tacrolimus),
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anestsicos, AINEs.
4
7
4 oxalatos,
Endgenos: cristales intratubulares
(fosfatos,
vauratos), hemoglobinuria,
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rabdomiolisis con mioglobinuria.
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Otras causas son:
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. ms frecuente salvo en neonatos),
C SHUP(2: 0causa
ar OclusinLA
vascular:
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De S trombosis
PA bilateral de laIarteria o vena renal, hipertensin arterial maligna.
A Nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) por frmacos, inmunocomplejos
V
E
circulantes, rechazo agudo post-trasplante, de origen neoplsico
CU
(leucemias y linfomas) o por causa infecciosa (PNA).

Glomerulonefritis agudas: post-infecciosa, nefropata IgA, LES, prpura
de Schnlein-Henoch).
Malformaciones congnitas (2 causa ms frecuente de IRA renal en
neonatos).
IRA Post-Renal
Este origen es raro en la infancia, suponiendo menos del 5% de los casos de IRA.
Resulta de una patologa obstructiva en la va urinaria no resuelta que ocasiona dao
retrgrado en el parnquima renal con aumento de la presin intratubular y afectacin
de la microvasculatura. El origen de la obstruccin lo encontramos en:
Uretra: vlvulas de uretra posterior, estenosis uretral, clculos o tumores.

Vejiga: ureterocele, vejiga neurgena, cogulos, compresin externa.
Ureteral (uni o bilateral): por cogulos, clculos, estenosis, neoplasias o fibrosis
retroperitoneal.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN3
En general, si se resuelve precozmente la obstruccin, la funcin renal se recupera

totalmente sin dao en el parnquima.
1.2. Manifestaciones Clnicas y Datos de Laboratorio en el Dao Renal Agudo

Fase oligoanuria (generalmente en IRA secundario a txicos) de duracin variable
entre 3 das y 3 semanas con:
Hipervolemia, edemas (ascitis, pericarditis, crepitantes, derrame pleural),
HTA, sobrecarga circulatoria con patrones de insuficiencia cardiaca congestiva.
Acidosis metablica (hiperventilacin compensatoria) por incapacidad de
excretar hidrogeniones a nivel tubular.
Hiperpotasemia (hipopotasemia si IRA asociado a gastroenteritis en fase inicial).
Hiperfosforemia por fallo en la excrecin renal: hipocalcemia secundaria a la
hiperfosforemia.
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.
il
3 principalmente
a
Como consecuencia del acmulo de productos nitrogenados
(azoemia),
9
8
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t
opuede mostrar
12 el paciente
urea (hiperuricemia con valores > 300 mgr/dL) y 4
creatinina,
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7
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4
distintos grados de encefalopata:
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Nuseas
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Vmitos
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Somnolencia
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Irritabilidad
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De S PA
Anemia
Abien tolerada; en caso de SHU anemia severa con trombopenia y riesgo
V
E
CUelevado de hemorragia.
Tras la correccin del fallo renal el epitelio tubular comienza a aumentar la diuresis en
ocasiones de manera sbita e intensa (fase polirica) con riesgo de deshidratacin e
hipokaliemia.
1.3. Tratamiento en el Dao Renal Agudo

El objetivo del tratamiento en IRA es recuperar la homeostasis de lquidos y
electrolitos, corregir la causa, prevenir complicaciones y, si fuera necesario, instaurar
soportes sustitutivos de la funcin renal. Antes de continuar debemos sealar la
importancia de establecer medidas preventivas para evitar el fallo renal:
Asegurar una correcta oxigenoterapia e hidratacin; mantener el gasto cardaco y

la tensin arterial normalizados.
Asegurar una correcta presin onctica administrando coloides y nutricin
parenteral sobre todo en pacientes con prdidas proteicas importantes
(ej.:quemados, trasplantados, politraumatizados).
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN4
Evitar frmacos nefrotxicos y ajustar sus dosis a la funcin renal. As mismo

reducir en lo posible el uso de contrastes yodados.
Prevencin, diagnstico y tratamiento precoz de infecciones.
Dependiendo del origen del dao renal:
IRA prerrenal: mantener una buena hidratacin mediante fluidoterapia IV si no

hay signos de gravedad. En caso de observar signos de gravedad y descartada la
hipervolemia se procede a una sobrecarga rpida de lquidos con cristaloides
(SSF o Ringer Lactato).
IRA post-renal. El tratamiento pasar por resolver la obstruccin mediante
sondaje, intervencin quirrgica, etc. (precisa valoracin del urlogo).
IRA renal o parenquimatosa. Durante la fase aguda de oliguria el objetivo es no
provocar una sobrecarga y revertir la situacin a una insuficiencia renal no
oligrica de ms fcil manejo y mejores perspectivas de xito. Medidas
generales son:
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2 balanceados
o a prdidas
1aportes
Restriccin de agua y sodio con
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4
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@
4 extrarrenales
insensibles, diuresis y prdidas
va(drenajes y heces). Se
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d o negativo
csegn volemia. La reposicin oral,
persigue un balance
aneutro
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si es posible,
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tose prefiere ,a lacintravenosa.
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Uso
de diurticosO
si existe
sobrecarga
de. volumen. Se mantienen mientras
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C diurtica
ar se consiga
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respuesta
positiva. De eleccin perfusin continua de
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De S Furosemida.
PA
A Hipertensin: restriccin de lquidos y sodio si hipervolemia; precisar
V
E
tratamiento especfico si existe causalidad de base. La hidralazina iv se usa
CU
como hipotensor de efecto rpido pero no debe reiterarse su uso. Si fuera

necesaria una terapia hipotensora continuada se preferira el uso de
Amlodipino o Nifedipino sublingual en caso de crisis hipertensiva. En
casos graves se requiere de hemodilisis (u otras tcnicas de depuracin
extrarrenal, TDE) de urgencia.
Tratamiento de la Hiponatremia dilucional restringiendo lquidos como
primera medida y aportes de sodio segn analtica.
Quelantes del fsforo con restriccin del mismo para la hiperfosforemia;
carbonato clcico oral o gluconato clcico intravenoso si hipocalcemia
grave.
Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato intravenoso.
Tratamiento de la hiperpotasemia:
Restriccin en la alimentacin como primera medida.
Administracin de Furosemida (si no existe situacin de
hipovolemia); Salbutamol nebulizado (Ventolin); resinas de
intercambio inico (resincalcio/resinsodio).
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN5
A medida que se va agravando el cuadro se requieren otras medidas

como: infusin de Bicarbonato Sdico 1M IV y Gluconato Clcico
IV.
Dilisis de urgencia (TDE) si fallan las medidas anteriores.
Soporte Nutricional. Por orden se prefiere: alimentacin oral, enteral
fraccionada, a dbito continuo o nutricin parenteral en caso de fracaso de
la va entrica. Aporte normal de protenas para alcanzar un balance
nitrogenado positivo y un aporte calrico de caloras no proteicas,
impidiendo as el catabolismo muscular, cercano al 100-120% ajustado a
su edad/peso. No existe un consenso establecido para el inicio de la
restriccin proteica con objeto de limitar el acmulo de productos
nitrogenados, por lo que el momento de iniciarlo lo marcan los protocolos
de cada servicio de nefrologa.
Monitorizacin de niveles de frmacos adaptados a la funcin renal.
NA ,
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1.4. Cuidados de Enfermera en el Dao Renal Agudo 89
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7
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Monitorizacin de constantes:
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Tensin Arterial.
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Frecuencia cardaca/respiratoria.
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Saturacin
de oxgeno.IO
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e hdricoPA
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DBalance
cada 4-6 horas, incluyendo prdidas extrarrenales como drenajes y
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A
deposiciones.
V
CUE
Aporte/Restriccin de lquidos va oral/intravenosa segn prescripcin.

Soporte Nutricional. Educacin para la Salud a padres y nios:
Nutricin enteral/parenteral.
Restriccin de sodio segn valores de analtica.
Restriccin de potasio, evitando o suprimiendo alimentos como:
Chocolate
Purs de tomate o patata
Legumbres secas (judas, garbanzos, lentejas)
Frutos secos
Platos precocinados industriales: sobes, purs instantneos, etc.
Pltano
Frutos desecados: uvas pasas, ciruelas, dtiles
Setas y championes
Espinacas, acelgas, calabaza, calabacn, verduras crudas
Patatas asadas o fritas.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN6
Las carnes, lcteos y pescados (sardinas, salmn, merluza, bacalao y la trucha)

tambin presentan altos contenidos en potasio. Se puede reducir en ms de un
50% el contenido de potasio en los alimentos con diferentes procesos de remojo,
coccin y congelado (ver medidas diteticas en la IRC).
Valoracin precoz de signos/sntomas de complicaciones.
Signos de edema agudo de pulmn y/o sobrecarga circulatoria: palidez,

crepitantes, disnea, taquicardia, somnolencia
Signos de alteracin neurolgica: irritabilidad, cefalea, cambios de
comportamiento.
Crisis hipertensivas: cefalea, rotura de capilares en globo ocular, estupor.
Deshidratacin en crisis poliricas.
NA ,
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2. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 474
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d un sdeterioro
c permanente y casi siempre
aimplica
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La insuficiencia renal crnica
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ri un cuadro0clnico caracterstico: sndrome
torenal que determina
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progresivo de la funcin
,
a
. mantener la homeostasis de
S del .rin
0para
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O
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urmico, rque
deriva de C
la incapacidad
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0
0y desempear su funcin como rgano
caelectrolitos,
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lquidos,
equilibrio
cido/base
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Dendocrino.S PA
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E
CULa insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome clnico evolutivo y complejo, que
obedece a mltiples causas, en el cual existe una disminucin persistente del filtrado
glomerular (FG) durante ms de 3-6 meses por debajo del 75-80% del valor terico
normal. Cuando las prdidas del parnquima renal sobrepasan el 50%, generalmente se
agota la reserva funcional renal lo cual impide el mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico y cido-base, la excrecin de los productos de desecho adems conlleva
a una disminucin de la sntesis de la eritropoyetina y la forma activa de la vitamina D
(1,25-dihidroxicolecalciferol, tambin denominado calcitriol).
La prdida de nefronas induce hipertrofia compensadora del resto, estos cambios, en
principio beneficiosos, pueden desencadenar por si mismos dao glomerular y
contribuyen al deterioro progresivo del filtrado glomerular a travs de la hiperfiltracin.
La creatinina plasmtica puede permanecer en valores normales al inicio de un fallo
renal con descenso verdadero del FG por compensacin, esto es, aumenta la secrecin
tubular de creatinina y por tanto, si se pretende valorar la funcin glomerular empleando
las cifras de creatinina podemos estar sobreestimando el verdadero FG. Sin embargo en
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN
insuficiencias renales establecidas se pueden manejar las cifras de creatinina como

parmetro evolutivo.
Tabla 2. Estados de la IRC
Denominacin
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
Dao renal
Dao renal
leve
Dao renal
moderado
Dao renal
severo
Dao renal
terminal
<5%
NA ,
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il
3
FG (para una
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9
8
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2 15-29hml/min
o <15 ml/min
sup.corporal
1ml/min
4
90 ml/min
60-89 ml/min 7
30-59
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4
estimada de
a
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1,73 m )
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to Ausentes
Alt.
cr Leves.0 Moderadas Severas
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Bioqumicas ga
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orina
Anemia. HTA.
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disminuida.
Acidosis
Agravamient
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C Signos/Sntom
Nicturia.
metablica.
o de
Reserva de
Nefronas
>50%
25-50%
Asintomtico
Asintomtico
No precisa
No precisa
12-25%
5-12%
Inadapataci
na
situaciones
catablicas
Osteodistrofia.
Hipocrecimien
to.
Conservador
Conservador
as
Tratamiento
sintomatolog
a anterior
Dilisis.
Trasplante
2.1. Etiologa de la Insuficiencia Renal Crnica

Las principales causas de IRC son de tipo ESTRUCTURAL, bien primarias:
displasia/hipoplasia renal; bien secundarias: reflujo vesico-ureteral, uropatas
obstructivas o vejiga neurgena.
A la etiologa estructural le siguen las ENFERMEDADES RENALES: poliquistosis
renal autosmica recesiva, Sndrome Nefrtico Congnito, Sndrome de Alport,
nefronoptisis.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN8
Las GLOMERULOPATAS PRIMARIAS son otro grupo importante de

enfermedades que pueden evolucionar a insuficiencia renal terminal:
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropata IgA, nefropata membranosa, GN
rpidamente progresiva, GN membrano-proliferativa, y otras GN crnicas primarias.
Otras causas menos frecuentes son diversas ENFERMEDADES SISTMICAS como
el SHU, LES o la prpura de Schonlein-Henoch.
2.2. Trastornos y Manifestaciones Clnicas en el Fallo Renal Crnico

I.
Sndrome Urmico
NA ,
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d no slo asla_anemia,
c consecuencia a su vez del
En nuestro caso, la astenia se a
debe
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s
descenso en la produccin
ri (EPO),0sino tambin a la malnutricin
torenal de eritropoyetina
c
u
,
a
Spor acmulo
y estimulacina
del centro del vmito
de
0.toxinas urmicas sobre la mucosa
.
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gstrica.
ca ALAC IP: 0
s
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D
P
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A la anorexia,
sobre todo en menores de 2 aos, se le suman la prdida de peso, la
A
V
E
CUdesnutricin y retraso en el crecimiento.
La uremia produce una sintomatologa muy variada y en ocasiones, a falta de datos
analticos, fcilmente asociados a otras enfermedades sistmicas ya que incluye
anorexia, malestar, astenia muy marcada, malnutricin, somnolencia, calambres,
prdida de peso, picores y coloracin plido-terrosa.
Los picores son debidos a los depsitos en la piel los productos urmicos y la
hiperfosfatemia.
El acmulo de toxinas afecta a la conduccin neuromuscular y junto a los desequilibrios
electrolticos provocan calambres musculares y el llamado sndrome de piernas
inquietas.
La pigmentacin terrosa es consecuencia de la acumulacin de productos cromgenos
no eliminados por la orina.
II.
Trastornos Metablicos
En casi todos los pacientes aquejados de IRC se ven alterados los procesos metablicos
de los hidratos de carbono, de los lpidos y el metabolismo calcio/fsforo.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN9
A) Metabolismo Hidratos de Carbono.

En los pacientes renales crnicos se observan una elevacin de la glucemia basal, una
respuesta diabetgena a la sobrecarga oral de glucosa y una elevacin de las cifras de
insulina presumiblemente debido a una mala utilizacin perifrica de sta. El
tratamiento con dilisis mejora esta situacin por lo que se cree que el exceso de
productos urmicos provoca esta anomala.
B) Metabolismo de los Lpidos.
No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se observa un descenso de
lipoprotenas tipo HDL (high density lipoprotein) y un ascenso simultneo de los
triglicridos. Se cree que puede responder a una disminucin en la actividad de
diferentes enzimas lipdicas (lipasa heptica y lipoproteinlipasa).
NA ,
I
T
S
I
m
R
o
c
C
.
il
3
a
9
8
m
t
12 @ho
4
7
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e
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i
r
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cr
u
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a
.0
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0
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C
ar
0
c
A
:
s
L
IP
De S PA
A
V
E
CU
C) Trastorno del Balance Calcio/Fsforo.
Una de las consecuencias del fallo renal crnico es la disminucin de la sntesis de la
forma activa de la vitamina D (1-25 hidroxicolecalciferol o calcitriol) por lo que
disminuye la capacidad de absorcin intestinal de calcio. A la hipocalcemia le
acompaa un aumento de la PTH (hormona paratiroidea) cuya funcin es a su vez
inducir la transformacin de osteocitos en osteoclastos con la consiguiente resorcin
sea dando lugar a una de las principales complicaciones de la IRC en nios: la
osteodistrofia renal, manifestado por fracturas seas, deformidades y, en nios en
periodo de crecimiento, raquitismo. Por otra parte el rin fallido no es capaz de
eliminar eficazmente el fsforo, a lo que se le suma la dificultad de restringir ste en la
dieta pues se encuentra presente en muchos alimentos, lo que provoca por tanto una
situacin de hiperfosforemia.
III.
Trastornos Cardiovasculares.
Como consecuencia de la dislipemia de origen renal estos pacientes se enfrentan a una

situacin de arteriosclerosis. La hipervolemia debida a la retencin de agua induce
hipertensin arterial y en ocasiones hipertrofia ventricular izquierda. La alteracin
brusca de electrolitos (como ocurre durante las sesiones de hemodilisis), sobre todo de
potasio y calcio, pueden alterar la conduccin miocrdica y provocar arritmias.
La disminucin de sntesis renal de EPO implica un descenso en la estimulacin de la
mdula sea para fabricar hemates; por otra parte en pacientes urmicos se observa
tendencia a hemorragias y alteracin en la adhesin plaquetaria por efecto de toxinas
urmicas. Estos fenmenos, junto con la hemlisis yatrognica durante las sesiones de
hemodilisis provocan en los pacientes con IRC anemia persistente.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN10
IV.
Trastornos en el Aparato Digestivo.
Prcticamente la totalidad del aparato digestivo puede presentar alteraciones

secundarias a la IRC debidas, en gran medida, al exceso de urea y sus productos de
degradacin (como por ejemplo el amoniaco) y su efecto irritante en la mucosa
gastrointestinal. Tambin se observa en estos pacientes un aumento de gastrina y otras
hormonas peptdicas, probablemente secundario a falta de depuracin renal. As pues
nos podemos encontrar con gastritis, lceras gastroduodenales, vmitos, anorexia y
malnutricin.
V.
Trastornos en el Sistema Nervioso.
Las manifestaciones neurolgicas con alteracin de la capacidad de concentracin,

irritabilidad neuromuscular, calambres y convulsiones aparecen segn avanza la
enfermedad. En casos de larga evolucin las toxinas urmicas provocan neuropata
perifrica sensitiva y motora (parestesias y sndrome de piernas inquietas).
NA ,
I
T
S
I
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R
o
c
C
.
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3
a
9
8
m
t
12 @ho
VI.
Trastornos hidroelectrolticos.
4
7
4
va
a
e
a
u
c para concentrar la orina, con la
La alteracin del intersticio medular
ad causaidificultad
_
z
s
i
r
s
consiguiente poliuria ytdificultad
en la ingesta de agua. A
o de adaptacin
r a los cambios
c
u
,
0
a
S la destruccin
medida que a
avanza la enfermedad
0. de nefronas provocar una
.
O
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0
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.
C
0 hdrica y oligoanuria.
disminucin
glomerular,
retencin
ca del filtrado
A
:
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L
P
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D
PA
S
La hiponatremia
es consecuencia de la disminucin en la reabsorcin de sodio en el
A
V
E
CUtbulo contorneado distal causando hipovolemia y escasa ganancia pndero-estatural.
La hiperpotasemia habitualmente no tiene trascendencia hasta etapas avanzadas de la
IRC; es secundaria a la insuficiente excrecin urinaria de potasio por la propia
disminucin del filtrado glomerular. Otros factores implicados son: acidosis metablica,
tratamiento con algunos diurticos tipo IECAs, hipoaldosteronismo, resistencia a la
insulina y ayuno prolongado.
La acidosis metablica se observa a partir de estadios leves de insuficiencia renal por
disminucin en la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y disminucin de la
excrecin urinaria de amonio. Otras situaciones como hiperparatiroidismo y estado
catablicos agravan la acidosis causando hipocrecimiento con osteopata y anemia.
VII.
Trastornos endocrinos.
Diversos acontecimientos presentes en el dao renal crnico contribuyen al retraso en el

crecimiento y desarrollo de nios con dao renal crnico. stos son: disfuncin de la
hormona del crecimiento (GH) por diversas alteraciones en su sntesis, concentracin
plasmtica, pulsatilidad y resistencia perifrica a su accin hormonal, disfuncin
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN11
tiroidea con concentraciones plasmticas bajas de T3 y T4 con la hormona

tiroestimulante (TSH) normal, alteraciones de las hormonal sexuales tanto msculinas
como femeninas que retrasan el inicio de la pubertad.
2.3. Tratamiento en la IRC

Tratamiento Hidroelectroltico y Nutricional
Este apartado se tratar ampliamente en el apartado 2.4.3. Recomendaciones dietticas.
Tratamiento de la Anemia
NA ,
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C
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3
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12 @ho
4
7
4
Tratamiento de la Hipertensin Arterial
va
a
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u
ad iss_c
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r
Se emplean IECAs (Enalapril,
yrARA-II (Losartn) de primera eleccin. Los
to Lisinopril)
c
u
,
a
.0 de la creatinina srica y el
S
efectos secundarios
de ambosO
consisten
en el aumento
0
a
.
g
I
0
r
.de HTA grave o contraindicacin de los
ahipotensin
0
potasio,
yA
tos C
irritativa. En casos
c
:
s
L
e
A antagonistas IdelP calcio (amlodipino). Los betabloqueantes no
se P
utilizan
Danteriores
S
suelen A
administrarse
en HTA secundaria a ERC por sus efectos negativos sobre el
V
E
CUcrecimiento. Los diurticos empleados en estados iniciales son las tiazidas
Se administra hierro oral (en tratamiento con hemodilisis si las necesidades son altas se
aprovecha las sesiones para administrarlo en forma intravenosa -Venofer-)
La carencia de sintesis renal de EPO se trata con Darbepoetina (Aranesp) subcutnea
cada 15 das.
(hidroclorotiazida), pero una vez se agrava la disminucin del filtrado glomerular

resultan insuficientes por lo que se administran diurticos de asa (furosemida).
Tratamiento Sustitutivo
Cuando no es posible el manejo de los lquidos y/o los productos de deshecho con el
tratamiento conservador (por ejemplo hiperpotasemia grave con resistencia a
tratamiento conservador) se precisa de terapia de sustitucin, ya sea dilisis (por acceso
venoso: hemodilisis; bien utilizando el peritoneo como membrana de filtracin: dilisis
peritoneal) o trasplante.
(Las tcnicas de depuracin extrarrenal -TDE- sern tratadas en captulo especfico).
La dilisis est indicada si el filtrado glomerular es <10 ml/min/1,73m2. Signos
indicativos de dilisis son aletargamiento, encefalopata, hipoactividad, intolerancia a la
actividad, nuseas y vmitos, dolores seos, edemas perifricos o a nivel pulmonar,
HTA, sobrecarga circulatoria, pericarditis, parestesias...La dilisis en la mayora de los
nios se considera una fase transitoria hacia el trasplante renal. El trasplante puede ser
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN12
de donante vivo: padres, tos, etc., o no emparentado con edades entre 3 y 54 aos, o de
cadver.
2.4. Cuidados de Enfermera en la Insuficiencia Renal Crnica

Los cuidados de enfermera en la IRC van encaminados a:
Valoracin de la respuesta al tratamiento y efectos secundarios.

Valoracin de posibles complicaciones.
Educacin para la Salud: Recomendaciones Dietticas. Inmunizaciones.
Desarrollo psicosocial.
NA ,
I
T
S
I
m
R
Medicin de constantes, fundamentalmente TA: vigilar posibles
hipotensiones
o
c
C
.
il
3
a
tras introduccin de nuevas dosis o nuevos hipotensores.
9
8
m
t
2 respuestahaosituaciones de
1como
Deteccin de signos de dificultad respiratoria
4
7
4cardaca yerespiratoria,
a@ saturacin de
sobrecarga circulatoria: frecuencia
v
a
a
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d
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oxigeno, ruidos respiratorios.
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_
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s
ri en rostro cy rMMII.
s Valoracin del permetro abdominal
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Deteccin de edemas
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,
a de ascitis.
.0
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como resultado
0
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0
r de peso
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0
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Medicin
diario. En casos
de. fallo renal descompensado se aconseja
A
:
s
L
P la noche, antes de desayunar y cenar.
A por la maana yIpor
alP
nio
De pesar
S de diuresis por turno y balance de lquidos.
A
Medicin
V
CUE Observar caractersticas de la orina mediante tira reactiva de orina: pH,
2.4.1. Valoracin de la Respuesta al Tratamiento y efectos secundarios
osmolaridad y presencia de protenas principalmente.
2.4.2. Valoracin de posibles complicaciones

El prurito por acmulo de toxinas urmicas es una de las primeras manifestaciones
que aparecen en la IRC. Debe evitarse el rascado intenso para que no se sobreinfecten
las heridas que se provocan estos pacientes; para ello se emplean cremas de avena,
recortar las uas y extremar la higiene (se desaconsejan polvos de talco y lociones no
prescritas).
Otras complicaciones derivadas del agravamiento del cuadro son de tipo nutricional y
retraso del crecimiento de origen multifactorial: insuficiente aporte calrico ligado
principalmente a la anorexia y la resistencia a la accin de la GH.
El sndrome de piernas inquietas nos puede indicar una neuropata perifrica
urmica.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN13
El insomnio, aletargamiento o hiperreflexia, la disminucin de la atencin o la

desorientacin, nos deben poner alerta ante un agravamiento de la enfermedad por
encefalopata urmica.
La osteodistrofia renal en estados iniciales se manifiestan con sntomas inespecficos
como dolor seo, debilidad muscular y prurito, hasta provocar fracturas y deformidades
seas.
Se debe estar atento a manifestaciones de anemia y trastorno de la coagulacin con
presencia de sangre en heces, hematuria, palidez y astenia o heridas que tardan en
coagular.
NA ,
I
T
S
I
m
R
o
c
C
.
3 peritonealtmail
Nutricin en enfermedad renal crnica, hemodilisis y 8
dilisis
9
12 @ho
4
7
4 de deterioro
a
Los pacientes con IRC tienen un elevadoa
riesgo
favorecido por
vnutricional
e
a
u
cinterrecurrentes:
diversos acontecimientos fisiopatolgicos
ad y procesos
_
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s
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s
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a
.0 dilisis sta no se encuentra
S
Toxicidad
urmica (incluso
en tratamiento
con
0
a
.
O
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0
r corregida)
Cque contribuye
a
0
totalmente
a.la anorexia presente en estos pacientes.
c
A
:
s
L
IP a la insulina y una sensibilidad aumentada
Ade resistencia perifrica
De Situaciones
P
al S
glucagn lo cual genera, entre otros efectos, enlentecimiento del vaciado
A
V
E
CU gstrico y por tanto disminucin del apetito.
2.4.3. Educacin para la Salud: Recomendaciones Dietticas. Inmunizaciones.
Desarrollo psicosocial
Desequilibrios hidroelectrolticos existentes que interfieren en el uso ptimo de

los nutrientes.
El propio tratamiento sustitutivo (hemodilisis/dilisis peritoneal) provoca
prdidas energticos-proteicas y de micronutrientes. La dilisis peritoneal induce
mayor prdida de aminocidos esenciales que la hemodilisis. Incluso en
pacientes estables que se encuentran en tratamiento renal sustitutivo la ingesta
proteica, aparentemente adecuada, resulta insuficiente debido a:
Anabolismo proteico disminuido por alteracin de hormonas

anablicas como la insulina y dficit de vitamina D.
Catabolismo proteico aumentado por aumento de hormonas
catablicas como glucagn, PTH y cortisona.
Acidosis metablica, procesos infecciosos interrecurrentes y el
propio tratamiento dialtico.
La insuficiente ingesta calrica induce el uso de protenas como
fuente calrica en detrimento de su uso estructural ya que, en estados
carenciales, se oxidan los esqueletos hidrocarbonados de stas como
sustrato energtico.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN14
Finalmente las propias exigencias teraputicas, las restricciones alimentarias que

condicionan una dieta poco atractiva, estados depresivos y una incorrecta orientacin
diettica contribuyen a la malnutricin de estos pacientes.
Las recomendaciones dietticas para pacientes peditricos con insuficiencia renal
dependen de la edad, de si el tratamiento es conservador o sustitutivo, de la etiologa
desencadenante del fallo renal y de la evaluacin bioqumica y nutricional del paciente;
por ello dichas recomendaciones han de ser individualizadas.
Los objetivos a alcanzar en el planteamiento diettico de estos pacientes deben ser:
Impedir la aparicin de una desnutricin o de una sobrecarga hidrosalina.

Retardar la aparicin de la osteodistrofia.
Asegurar un aporte calrico y protico suficiente.
Lograr, a travs de una correcta educacin alimentaria del nio y sus padrescuidadores, que el paciente acepte mejor su dieta conociendo las posibilidades y
limitaciones con la finalidad de alcanzar un crecimiento y desarrollo ptimos sin
que aumente el dao renal.
Asegurar un aporte suficiente de energa, macro y micronutrientes mediante un

control riguroso de:
NA ,
I
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I
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3
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12 @ho
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va
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ad iss_c
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r
Para ello las bases del tratamiento
diettico
r son: 0
to
c
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0.
a
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O
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0
r
.
C nitrogenado
0 positivo para asegurar un adecuado
ca
Mantener un A
balance
:
s
L
P
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I
D crecimiento
PA musculoesqueltico y no condicionar una situacin de
S
Ahiperfiltracin renal.
V
E
CU Control de la ingesta de lquidos.
Protenas
Sodio
Fsforo
Potasio
Calcio
Lpidos
Frenar la evolucin de la osteodistrofia renal mediante el control srico de

parathormona, la cual se ve favorecida por estados de hiperfosforemia
secundaria a la propia enfermedad renal.
Limitar las restricciones proteicas excesivas, proporcionar un aporte calrico
suficiente y, en casos especiales de ingesta insuficiente (por ejemplo durante
procesos infecciosos) suministrar suplementos orales o parenterales.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN15
Recomendaciones dietticas: paciente peditrico con insuficiencia renal en

Predilisis
Aporte Energtico
El aporte energtico debe ser entre el 100-120% de los aportes recomendados para los
nios sanos de la misma edad.
Tabla 3. Recomendaciones RDA (Recommended Dietary Allowances)
EDAD (aos)
Kcal/kgrs de peso/da
0-1
90-120
NA ,
I
T
S
I
m
R
o
c
C
.
12...18
30-60
il
3
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m
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12 @ho
4
7
4
vlasa caloras en gramos de
a
e
a
u
Es fundamental educar a los padres
en
cmo
se
traducen
c
aden todasislass_comidas
z
i
comida y cmo se reparten
stas
del da: desayuno, comida,
r
o
r
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c
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, extras prescritas.
merienda y cena, ms
ingestas
a posiblesIO
.0
S
0
a
.
g
0
.
C
ar
0
c
A
:
s
L
e HdricoPA
IP
DAporte
S
A
V
que marca la ingesta hdrica es el del filtrado glomerular y cmo se comporta
CUEllaEcriterio
funcin renal del paciente. En la insuficiencia renal crnica la alteracin en el
1...7
75-90
7...12
64-75
intersticio medular causa hipostenuria (dificultad para concentrar la orina) con la

consiguiente poliuria y dificultad de adaptacin a los cambios en la ingesta de agua. A
medida que avanza la enfermedad ante la disminucin grave del filtrado glomerular
existe el riesgo de retencin de fludos por prdida progresiva de diuresis. Esto es ms
frecuente y precoz cuando la patologa de base una glomerulopata. En general, durante
el primer ao de vida la ingesta debe ser de 150 ml/kgr/da para ir disminuyendo la
ingesta a medida que aumenta la edad y ajustando individualmente segn diuresis.
Aporte Proteico
La restriccin proteica puede influir negativamente en la velocidad de crecimiento del
nio sin que ello conlleve un menor deterioro de la funcin renal en comparacin con
una ingesta estndar de protenas, siempre que junto con sta se asegure un aporte
suficiente de caloras no protecas para conseguir un balance nitrogenado positivo.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN16
As mismo las necesidades protecas disminuyen con la edad estimndose que para
lactantes se requiere un aporte de 2.2 gr de protenas/kgr de peso/da, disminuyendo
con la edad el aporte diario hasta 0.8 gr/kgr/da en adolescentes.
Las protenas aportadas deben ser de alto valor biolgico, prinicipalmente de origen
animal, y que representen el 8-10% VCT (valor calrico total). Se aconseja a los
familiares que si cocinan legumbres les aadan a stas arroz para completar el grupo de
aminocidos esenciales en la dieta.
Por ejemplo, para pacientes de 50 kgr, ya asumible a la edad de un adolescente, la
ingesta de protenas debiera ser +/- 1 gr/kgr/da= 50 grs de protenas al da, de las cuales
1/3 debieran ser de origen vegetal y 2/3 de origen animal.
NA ,
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4
7
4
Aporte de Lpidos
va
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r
En lactantes menores de
de lpidos del 40% del VCT
r un aporte
to1 ao debe ,procurarse
c
u
0
a
. hasta un 30% de lpidos en
Sque aumenta
de la dieta, disminuyendo
a medida
la
0edad
a
.
O
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I
0
r
.
adolescentes.
ca ALAC IP: 0
s
e
D
P
S
La proporcin
de cidos grasos poliinsaturados/saturados debe ser de 1,5/1.
A
V
E
CURecordemos que a los cidos poliinsaturados pertenecen los cidos omega 3 y 6,
El aporte proteco, como el resto de las recomendaciones dietticas, debe ser
monitorizado en funcin de la evolucin del fallo renal y sus consecuencias bioqumicas
puesto que los aportes excesivos tienden a elevar las concentraciones de: urea, cido
rico, fsforo y otros productos metablicos txicos.
presentes en pescados azules, almendras, cacahuetes, anacardos y nueces (pero todos

con un alto contenido en fsforo), soja, semillas de calabaza, maiz, girasol y aceite de
oliva.
Aporte de Hidratos de Carbono
El aporte de hidratos de carbono debe representar el 50-60% del VCT, siendo los
complejos los que se ingieran mayoritariamente dado que suele coexistir resistencia a la
insulina y los hidratos de carbono simples favorecen la hipertrigliceridemia.
Se aconseja incluir la ingesta de fibra a travs del consumo de cereales, fruta y verdura,
pero nos encontramos con el hecho de que estos alimentos pueden estar a su vez
desaconsejados por su contenido en potasio; para ello se debe instruir a los pacientes en
que la fruta que se consuma sea con piel y la verdura con un alto contenido en fibra
aunque la cocinemos con abundante agua. En definitiva, vuelve a hacerse
imprescindible el ajuste individualizado a la hora de disear un rgimen alimenticio que
persiga el correcto aporte energtico y de nutrientes acorde con las necesidades del
paciente.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN17
En casos necesarios puede suplementarse el aporte energtico con frmulas

diseadas para pacientes adultos en forma de batidos tipo Suplena (lab. Abbott;
1ml=2kcal, no se deben suministrar a lactantes o nios pequeos por su alta
osmolaridad).
Cuando la malnutricin obliga a iniciar la nutricin enteral se recurre al uso de sondas

nasogstricas o de gastrostomas, sobre todo en lactantes y nios pequeos en los que
la eliminacin del ayuno nocturno contribuye a mejorar el estado nutricional y
enlentecer la velocidad de progresin del dao renal. Debemos adiestrar a los padres en
el manejo de estas sondas:
Introduccin de los alimentos a una temperatura y textura adecuadas,
Ritmo de infusin y valoracin de distensin abdominal,
Lavado con agua tras cada administracin para introducir los restos de comida
presentes en el trayecto de la sonda,
Limpieza y secado del orificio de entrada para evitar maceraciones e infecciones
perisonda.
NA ,
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Ingesta de Sodio
cr
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.0
S
0
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.
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0
.dieta en funcin de las prdidas urinarias
C
ar de sodioLdebe
0
c
A
La s
cantidad
estar presente
en
la
:
A En prinicipio noIPest restringido su aporte salvo en casos de
Ddee cada individuo.
P
Sarterial, sndrome nefrtico, edemas o insuficiencia cardaca, pero el aporte
A
hipertensin
V
E ser moderado inicialmente: 1-2 mEq/kgr/da repartido en las distintas tomas.
CUdebe
1 gramo de sal contiene 17 mEq de NaCl
Ej. Nio de 8 kgr, requierira inicialmente entre 8-16 mEq de NaCl al da = 0.5-1 gr
sal/da.
Alimentos que contienen un alto contenido en sal: fritos industriales y congelados.
Se deben evitar sustitutos de la sal en forma de cloruro potsico, son las llamadas
sales de rgimen.
Ingesta de Fsforo
A partir de estados leves de insuficiencia renal disminuye la eliminacin tubular de
fsforo, por lo que coexisten situaciones de hiperfosforemia, disminucin de la calcemia
y aumento de la PTH (riesgo de osteodistrofia). Disminuir la fosforemia mediante
restricciones dietticas es difcil puesto que el fsforo est presente en multitud de
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN18
alimentos. Se prefieren las carnes de aves y el pescado blanco por su menor contenido
en fsforo. Los alimentos ms ricos en fsforo son:
vsceras,
legumbres,
chocolates,
hortalizas secas,
frutos secos,
guisantes,
charcutera,
queso fresco,
carnes saladas y ahumadas,
setas...
NA ,
I
T
S
I
R
Si el tratamiento diettico es insuficiente o implica severas restricciones
dietticas c
se om
C
.
il
3 de Catmelemental)
a
usan quelantes: Carbonato Clcico (Mastical = 500
mgrs
9
8
2 potenciarhel oefecto quelante
1para
administrados durante las comidas o 15 minutos antes
4
7
@ el contenido
4 Se tieneevqueaconsiderar
sobre el fsforo de los alimentos a nivel a
intestinal.
a de presentacin
u del carbonato clcico para no
c
de calcio elemental presente en a
lad
forma
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rCai incluyendocelriaporte
s nutricional.
superar la ingesta diariatde
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0
C y losPaportes
ar la hiperfosfatemia
0. de calcio contribuyen a una posible
Si persite
c
A
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s
L
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I
seA
trata con geles de hidrxido
de aluminio (algeldrato) que forman con
Dhipercalcemia,
P
S
el fsforo
A compuestos no asimilables en el intestino, aunque su uso prolongado puede
V
E
CUcausar absorcin de aluminio y toxicidad. Las sales de magnesio estn contraindicadas
Por lo general los alimentos ricos en potasio lo son tambin en fsforo.
en la insuficiencia renal.
Aportes de Potasio
Los aportes de potasio se restrigen en estados avanzados de fracaso renal (filtrado

glomerular < 15 ml/minuto). Los alimentos con alto contenido en potasio son:
Ms de 1gr de K+/ 100 grs de alimento: levadura, soja, lentejas y algas

marinas.
500 mgrs de K+/ 100grs de alimento - 1000 mgrs de K+/ 100grs: frutos secos,
jamn, sardinas.
150 - 500 mgrs de K+/ 100grs: verduras y hortalizas (especialmente
patatas_includas fritas y asadas_, espinacas y tomate), frutas (sobre todo
naranjas, kiwi y meln), carnes, pescados, chocolate, galletas.
Frutas recomendadas: manzana, pera, mandarinas y frutas en almbar (sin el almbar).
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN19
Menos de 150 mgrs K+/ 100grs: pan, arroz, leche, quesos, yogurt, mermelada,
miel, mantequilla.
Consejos en la preparacin de alimentos para reducir el aporte de potasio
Si el alimento es cortado en pequeos trozos o rodajas, una sola agua de coccin

es suficiente para, no solo disminuir el potasio, sino eliminar el sodio. Se estima
que la prdida de potasio tras la coccin es del 50% respecto a su contenido en
crudo.
Si el alimento es cocido entero se debe cambiar el agua a mitad de coccin;
Para restricciones severas se deben cocer las verduras, legumbres, hortalizas y
carnes retirando el agua de coccin a mitad de sta y repetir la operacin.
Como el potasio es una sal, los procesos de remojo, hervido y congelado
permiten eliminar hasta el 30-50% de potasio contenido en los alimentos.
Las frutas enlatadas o en compota se pueden tomar pero sin el lquido, pues en l
se encuentra presente todo el potasio disuelto.
Los alimentos preparados al horno o al vapor conservan el potasio.
Los platos precocinados (sobres, purs instantneos, etc.) presentan un elevado
contenido en potasio.
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Deber tenerse en cuenta
enalapril) en pacienes con
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renal crnica yaOque
0las. cifras de potasio en sangre,
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especialmente
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orales de potasio y/o diurticos
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DahorradoresSdePpotasio tipo espironolactona.
A
V
E
CUCuando la hiperpotasemia es de difcil manejo diettico se pueden emplear resinas de
intercambio inico: ResinSodio y ResinCalcio, las cuales actan como quelantes del
potasio. Se administran va oral (diludo en suero glucosado al 10%, nunca con zumos
debido a que el contenido en estos de potasio disminuira la capacidad de intercambio) o
en forma de enema diludo en suero glucosado al 20%. Situaciones de hiperglucemia o
restricciones de sodio y/o calcio podran contraindicar su uso.
En caso de precisar una restriccin importante de los aportes de fsforo y potasio en los
lactantes, se puede recomendar la alimentacin con frmulas de bajo contenido en P y
K (ej.: Kindergen lab. SHS 1ml=1kcal pudindose mezclar con otras frmulas
habituales).
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN20
Aportes de Calcio
El objetivo consiste en mantener los niveles de calcio total y calcio inico (supone el
50% del total y constituye el calcio biolgicamente activo) en los rangos adecuados a la
edad. En general decimos que existe hipocalcemia si el Ca total es menor de 8,5 mg/dL.
Las necesidades diarias de calcio varan segn la edad: lactantes desde 200-500
mgrs/da a los adolescentes que requieren de 1200-1600 mgrs/da, a lo que cabra aadir
las necesidades aumentadas por la hipocalcemia propia de cada paciente.
Los alimentos considerados fuente de calcio para el organismo son principalmente:
leche, queso y yogurt. Pero para incluirlos en la dieta en mayor cantidad hay que tener
en cuenta que: aportan protenas, por lo que se usarn como sustitutivos de los
alimentos protecos, para respetar as la cantidad diaria de estos nutrientes, el aporte
importante de sodio de algunos quesos, que tanto el queso como el yogurt son alimentos
astringentes, con lo que aumentara el estreimiento caracaterstico de estos pacientes.
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En los casos en los que se haga necesaria
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suplementacin
vacon calcio (generalmente
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c que sean tomados fuera de las
Carbonato Clcico con vitamina
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comidas si no se pretende
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mgrs, con
A el de Ca elemento).
V
E
CU
Recomendaciones dietticas: paciente peditrico con insuficiencia renal en Dilisis

En esta situacin, la funcin renal ya est siendo sustituda, bien con hemodilisis bien
con dilisis peritoneal, por lo que la atencin debe centrarse en conseguir una ptima
nutricin del paciente.
Los aporte protecos deben ser relativamente elevados: 15% del VCT, por la
prdida proteica que conlleva la dilisis en s misma y que dificulta el logro de un
balance nitrogenado positivo, especialmente en el caso de la dilisis peritoneal, donde
la prdida de aminocidos esenciales es mayor que en la hemodilisis. Las prdidas
peritoneales de protenas estimadas por trmino medio en la DP se encuentran entre 0.10.4 g/kg/da, existiendo amplias variaciones individuales, por lo que estos pacientes
requerirn una suplementacin en la ingesta protena de 0.4 g/kg/da sumadas a las
recomendaciones de ingesta proteca ajustadas a la edad cronolgica. Los factores que
ms influyen en su variabilidad son la edad del paciente, caractersticas funcionales de
la membrana peritoneal y la tcnica de dilisis. La cuanta de las prdidas aumenta
considerablemente en peritonitis.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN21
La cantidad de protenas en el dializado es, por trmino medio, el doble en el lactante

que en el nio mayor. En nios pequeos la prdida de albmina puede producir
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, incluso con ingestas proteicas tericamente
correctas.
La prescripcin inicial de aporte calrico en el nio en DP debe ser, al menos, del 100%
de la recomendada en nios sin insuficiencia renal de la misma edad cronolgica. Los
hidratos de carbono deben contribuir con el 50-55% del VCT. Hay que tener en
cuenta que el peritoneo es capaz de absorver glucosa y los pacientes peditricos a su vez
son en su mayora "altos transportadores". La combinacin de ambos factores implica
que suelen tener una elevada absorcin de glucosa (se hace necesario controlar la
hiperglucemia), lo que origina, por una parte anorexia y consiguiente desnutricin y por
otra, inadecuada relacin entre aporte de hidratos de carbono y otros nutrientes.
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a energtico y
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Hay frmulas diseadas para el paciente
adulto con unualto
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adpodra serisutilizada
_cen el paciente peditrico a partir
proteico y que, por su osmolaridad,
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to lab. Abbott,1ml=
cr 2kcal; 7 grs.0de protena/100ml).
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En
pacientes que presentan poliuria osmtica anterior al tratamiento sustitutivo el factor
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C osmtico, es decir la urea, desaparece cuando ste entra en dilisis, conviertindose
Es fundamental un aporte del 100 % de las necesidades habituales de vitaminas del
grupo B, A, C, cido flico y oligoelementos.
entonces en un paciente oligo-anrico. En principio, con un tratamiento sustitutivo bien

implantado, tanto hemodilisis como dilisis peritoneal, la ingesta oral no se encuentra
restringida; slo en casos que precisen restriccin por periodos interdiliticos alargados,
situaciones que requieran dieta absoluta, descompensacin cardiocirculatoria, etc...se
ajustarn las entradas de lquidos a la diuresis ms las prdidas insensibles (estimadas
en 10 ml/kg de peso en 24 horas). En general no se puede generalizar una pauta y sta
deber ser individualizada para cada paciente en situaciones concretas. Cuando el
control de lquidos sea necesario deber tenerse en cuenta el contenido en agua de todos
los alimentos.
Si bien es cierto que con el tratamiento sustitutivo empieza una etapa de cierta
flexibilizacin, es necesario concienciar a nio y cuidadores de los riesgos que conlleva
el no seguir ajustndose a los requerimientos nutricionales individuales, como ir
acumulando desequilibrios bioqumicos pese al tratamiento dializador. Adems se ha de
instrur en los cambios nutricionales aadidos al uso de la propia mquina dializadora
(dieta hiperproteca e hipercalrica) y al hecho de que, en la hemodilisis, se retrasan
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN22
sesiones por programacin, das festivos o situaciones involuntarias que imposibiliten la

asistencia a la misma.
El resto de recomendaciones: aportes de sodio, potasio, fsforo y calcio, se ajustarn a
las necesidades bioqumicas de cada paciente, las prdidas por diursis en caso de
existir sta, y el xito del tratamiento sustitutivo.
Inmunizaciones
La mayor parte de los enfermos renales crnicos bajo tratamiento no presentan defectos
inmunitarios significativos.
En general, si no existe un defecto inmunitario concomitante, los pacientes con IRC
deben recibir el mismo calendario vacunal recomendado para los nios sanos de su
entorno.
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Ssea posible om
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El calendario de inmunizaciones debe ser administrado tan pronto
como
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antes de la entrada en estados finales de la ERC y del 8
tratamiento
sustitutivo,
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puesto que la respuesta inmunitaria est relacionada
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funcin renal.
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DDebe confirmarse
P la seroconversin por riesgo de inmunizacin insuficiente en
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pacientes
Acon dao renal crnico.
V
E
CU
Si est programado un trasplante renal se intentar completar 3 meses antes el
calendario vacunal correspondiente a la edad.
Las vacunas inactivadas se consideran seguras despus del trasplante renal, aunque la
inmunogenicidad de las mismas puede no alcanzar los niveles ptimos deseados.
Las vacunas de virus vivos (triple vrica) estn contraindicadas en el periodo
postrasplante.
Desarrollo psicosocial
En cuanto a los aspectos psicolgicos y sociales nos encontramos ante un problema
aadido, adems de los cambios fsicos que comporta la evolucn del fallo renal y el
tratamiento sustitutivo, y es la adaptacin que supone enfrentarse a una enfermedad
crnica y el factor edad. Las personas mayores en principio aceptan mejor el
tratamiento y las restricciones teraputicas que los nios o adolescentes. Muchos de los
casos de IRC se inician en la primera infancia donde los procesos madurativos fsicos,
psicolgicos, emocionales y sociales estn en pleno desarrollo. A esto hay que aadir
los cambios en los roles familiares que supone el cuidado a estos pacientes.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN23
Los cambios fsicos que padecen los nios y adolescentes con fallo renal crnico al
inicio de la enfermedad consisten en: sed, cansancio, fatiga, alteraciones gstricas y
seas, cefaleas...
Despus, cuando se establece la enfermedad y se inicia el tratamiento, aparecen otra
serie de cambios y manifestaciones como:
Anemia
Cambios frecuentes en los valores de TA
Continan los dolores osteoarticulares
Se dan cambios hormonales que determinan el retraso en el crecimiento de nios
y adolescentes
Aparecen cambios en la coloracin de la piel
Halitosis
La falta de emisin de orina condiciona una continua atencin puesta en la
misma por parte de adolescentes y padres
Limitacin en la ingesta de lquidos
Restricciones dietticas
Colocacin y mantenimiento de catteres especiales (Perm-cath en el caso de
hemodilisis y catter Tenckhoff en la dilisis peritoneal)
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crde los pacientes:
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largas ausencias enIelP
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V
E
CU Se distancia el contacto con familiares, amigos y compaeros a la vez que se
instaura el acudir 3-4 veces por semana a las sesiones de hemodilisis, aumentan
las visitas a consultas y el nmero de ingresos hospitalarios.
Los cambios fsicos generan un malestar mantenido que se convierte en un estmulo

condicionado el cual, a su vez, provoca una disminucin del umbral del dolor.
Tras el inicio de la enfermedad, los primeros sntomas, y la noticia de que la
enfermedad se va a alargar en el tiempo, al paciente se le plantea el ingreso en un
programa de dilsis peritoneal o hemodilisis. La aplicacin de cualquiera de estas TDE
genera un estrs aadido pero, dada la mejora fsica inmediata que supone, se elevan
las perspectivas de curacin y los pacientes entran en la llamada luna de miel:
incrementa la confianza y adhesin al tratamiento, los sntomas fsicos mejoran, en
algunos casos supone la resolucin de una urgencia vital y en otros ofrece la
supervivencia a la espera un trasplante renal.
Despus se produce el estancamiento en la evolucin de la enfermedad, los sntomas
fsicos permanecen y se produce un deterioro funcional; la espera del trasplante se
demora y el sumatorio de estmulos aversivos se acumulan en la experiencia vivencial
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN24
del paciente nio o adolescente. Ante esta situacin se adquiere la conciencia, sobre
todo en adolescentes, de que no merece la pena el esfuerzo exigido puesto que no
aprecian una relacin cumplimiento-beneficio derivando en conductas de incumpliento
en relacin a:
Las restricciones dietticas exigidas

Los cuidados que conllevan el mantenimiento de catteres
La administracin de frmacos
En otras palabras, se pierde la adhesin teraputica, lo que a su vez genera mayores

complicaciones e ingresos hospitalarios.
Por otra parte, como en toda enfermedad crnica, aparecen alteraciones de los
patrones familiares ante la necesidad de reorganizar los roles y las actividades. El
carcter peculiar del tratamiento de la enfermedad renal implica que en muchos casos
uno de los padres se ve obligado a dejar de trabajar para acudir a las sesiones de HD o
bien algn familiar (habitualmente uno de los abuelos) debe implicarse de manera
directa en el cuidado del paciente, se impone la redistribucin de tareas familiares con
los consiguientes desajustes hasta consolidar este proceso, se exige un aprendizaje
especializado: cura de catteres, manejo de dilisis peritoneal domiciliaria, manejo de
medicacin y dieta, etc.; surgen discrepancias a la hora de cmo cuidar al nio,
aparecen conductas de sobreproteccin, la expectativa del trasplante (de donante vivo,
generalmente uno de los progenitores, o de cadver) supone un elemento esperanzador
pero a la vez angustioso ante la espera.
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De S PA
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CUComo consecuencia de todo lo descrito resulta frecuente la aparicin de otra serie de
sntomas como: cefaleas, insomnio, ansiedad, depresin, sentimientos de pesimismo,
irritabilidad, desnimo, apata por todo, o negacin de la enfermedad. stos no slo
tienen su origen en los condicionantes fsicos y ambientales, sino en la incapacidad de
afrontamiento del paciente y la familia ante la enfermedad.
Dado que el contacto del paciente peditrico se concentra en la familia y el personal

sanitario, stos se convierten en la principal agencia de soporte emocional. Podemos
actuar sobre determinados puntos para dotar a la familia y al paciente de mecanismos
con los cuales poder adaptarse mejor a su nueva situacin. stos son:
Fase educativa
Se facilta informacin sobre la enfermedad y sus manifestaciones. Adems de informar,
es importante sealar que no todos los sntomas tienen por qu aparecer en todos los
casos.
Se informa no slo de los sntomas y manifestaciones, sino de las diferentes terapias
existentes: tratamiento conservador, TDE y trasplante.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN25
Para eliminar expectativas negativas sobre el proceso y el resultado de la enfermedad de

padres y adolescentes puede resultar muy til el empleo de:
Tcnicas de detencin del pensamiento: se instruye a la persona para que en el

momento en el que llegue el pensamiento o la verbalizacin inadecuada se d a
s mismo la orden de stop.
Se ha de indagar en las dudas e interpretaciones errneas que tengan para poder
corregirlas.
Ofrecerles alternativas a la limitacin de las actividades con otras que s pueden
realizar.
Fase de aprendizaje
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3 visitas
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La desensibilizacin sistemtica de los nios consiste 8
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oel entorno, el
1familiarizarse
padres a la sala de hemodilisis para que puedan
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4 que les vaeva rodear
a con el objetivo de
aparataje y, en general, con el ambientea
fsico
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c Hay que procurar dotar a la sala
rebajar el nivel de ansiedad y mejorar
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i juguetes o consolas.
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Serorganizan sesiones
de. hemodilisis con tiempo suficiente para
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P de la cicladora de dilisis peritoneal, su
aAlos padres en el Imanejo
De adiestrar
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S y desconexin al catter, as como los pasos a seguir ante posibles
conexin
A
V
CUE complicaciones: desconexin accidental, rotura de catter o alargador, turbidez
La relajacin en algunos de estos enfermos supone un requisito previo a cualquier
intento de adiestramiento dado el nivel tan alto de estrs y activacin que presentan.
de lquido, fiebre, dolor abdominal, etc.

Ensear a los padres y nios sobre nociones dietticas: qu alimentos deben
evitar, cmo cocinarlos en caso de restricciones (fundamentalmente restricciones
del potasio), cmo calcular el lquido que ingieren a lo largo del da, etc.
Fomento del ejercicio fsico moderado acorde con las capacidades.
Adiestrar en el manejo de las emociones, tcnicas de relajacin y control de
estmulos.
Fase ejecutiva
Se pone en marcha todo lo aprendido y se detectan las carencias existentes.
Se refuerza a los padres en su papel de cuidadores: transmitindoles que lo estn
haciendo bien, apoyndoles y reconduciendo sentimientos de frustacin o incapacidad y
fomentando la comunicacin interfamiliar.
Se insiste en la necesidad de mantener los contactos sociales con el resto de la familia y
amigos fomentando las llamadas de telfono; organizando juegos y meriendas en casa
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN26
con los amigos del nio, reuniones familiares, etc, a fin de no perder los reforzadores
sociales de que dispona, tanto el nio como los padres.
Resulta notoria la complejidad de los problemas psicosociales que estos pacientes
presentan, por lo que se hace necesario el asesoramiento de un psiclogo
especializado en las unidades de Nefrologa Peditrica que atienden a pacientes con
IRC.
3.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIN RENAL:

HEMODILISIS. DILISIS PERITONEAL. OTRAS TCNICAS DE
DEPURACIN EXTRARRENAL (TDE). CUIDADOS DE ENFERMERA
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toHemodilisis, ycDilisis
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3.1. Conceptos: Dilisis.
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A del paciente y Iel lquido de dilisis (LD), cuando estn separadas
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S semipermeable, que permite la eliminacin de las txinas urmicas y
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unaA
membrana
Eexceso de lquido del organismo, producindose de forma simultnea un equilibrio
CUelpositivo
hacia el paciente de calcio y bicarbonato.
Cuando el manejo hidroelectroltico y de sustancias txicas de eliminacin renal resulta
insuficiente con medidas conservadoras, se requiere el uso de las llamadas tcnicas de
depuracin extrarrenal (TDE). Entre ellas contamos clsicamente con la dilisis
peritoneal y la hemodilisis. En los ltimos aos, gracias a los avances tecnolgicos y el
aumento en la incidencia del dao renal agudo en pacientes crticos, se han desarrollado
otras TDE, son conocidas como tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR).
El trmino dilisis peritoneal (DP) hace referencia a la dilisis que se produce entre la
sangre del paciente y el lquido de dilisis que se introduce en la cavidad peritoneal
actuando el peritoneo como membrana semipermeable. La DP en sus diferentes
modalidades es la teraputica ms utilizada en el caso de los nios, tanto en la IR
crnica como aguda. No obstante la HD, como forma de tratamiento en la IRC en nios,
sigue siendo utilizada en el 25-50% de los casos variando segn regiones y pases.
Los mecanismos biofsicos en los que se basa la hemodilisis (HD) son la difusin y la
conveccin. La hemodilisis es la dilisis que se produce entre la sangre de un paciente
y el lquido de dilisis cuando la sangre circula de forma continua y extracorprea a
travs de un dispositivo llamado dializador, en el cual entran en contacto sangre y LD
separados slo por la membrana semipermeable del dializador.
La difusin consite en el desplazamiento de solutos desde una solucin de mayor
concentracin a otra de menor concentracin de tal manera que las concentraciones a
los dos lados de la membrana que los separa se igualen. De esta manera, si en la sangre
existe una concentracin de urea de 200 mg/dl y en el lquido de dilisis 150 mg/dl, al
final del proceso de difusin la concentracin de urea tanto en sangre como en el LD
ser de 175 mg/dl.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN27
La ultrafiltracin es la remocin de agua plasmtica libre a travs de una membrana

semipermeable generada por un gradiente de presin hidrosttica u osmtica a ambos
lados de la misma (presin transmembrana o PTM). En la smosis sucede que, dos
soluciones que presentan diferente osmolaridad, entran en contacto a travs de una
membrana semipermeable atrayendo la de mayor osmolaridad hacia s a la de menor
osmolaridad. El resultado son dos soluciones con igual osmolaridad pero diferente
volumen, lo que supone un desplazamiento de lquido entre ambas.
La conveccin consiste en el desplazamiento tanto de solutos como de solvente a travs
de la membrana semipermeable que separa dos soluciones con distinta presin
(hidrosttica u osmtica) de tal manera que la solucin que ejerce mayor presin se
desplaza hacia el compartimento de la solucin que ejerce menor presin arrastrando
consigo solutos junto con agua plasmtica depurada (ultrafiltracin).
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TABLA 4. Mecanismos de hemodilisis.
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CU3.2. Hemodilisis. Cuidados de enfermera
La eficacia de estos procesos depende de las caractersticas de la membrana, como
porosidad o cribado, la concentracin de solutos y su tamao molecular y la diferencia
de presiones osmticas de la soluciones puestas en contacto.
La hemodilisis (HD) o dilisis extracorprea consiste en establecer un circuito

extracorpreo de sangre desde el paciente hasta un dispositivo depurador llamado
dializador, el cual est controlado por un monitor que regula y mantiene unas
condiciones preestablecidas de temperatura, conductividad, presiones, composicin,
flujos, etc. Se bombea la sangre heparinizada del paciente a travs del dializador con
una velocidad variable entre 100 y 350 ml/min. mientras fluye, en direccin contraria,
el LD a 500-800 ml/min. Las dos soluciones intercambian lquido y solutos mediante
conveccin y difusin.
3.2.1. Modalidades de HD: HD convencional intermitente y Dilisis diaria

extendida
HD convencional intermitente
En este tipo de HD las sesiones oscilan de 3-4 horas, realizndose a das alternos con
descanso de fin de semana o a diario segn las necesidades del paciente.
La tcnica es principalmente difusiva. La tasa de flujo sanguneo suele ser de 100-300
ml/min mientras que la tasa de flujo del LD es de 500 ml/min.
Es la tcnica clsica que se emplea para el tratamiento de la IRC en nios.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN28
Inconvenientes:
Grandes fluctuaciones del medio interno.
Difcil de llevar a cabo en casos de inestabilidad hemodinmica.
Dilisis diaria extendida

Es una tcnica hbrida que combina las ventajas de HD convencional y terapias lentas
continuas.
Utiliza la misma tcnica que la HD clsica pero con sesiones diarias de 6-12h, tasas de
flujo sanguneo de 200 ml/min y de flujo de LD de 100-300 ml/min.
Es una tcnica de mayor tolerancia hemodinmica pero que en la actualidad no cuenta
con suficiente validacin.
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Monitores
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No existe un monitor especfico peditrico. 7
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mayora de los
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va complejas: bomba de
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permiten su utilizacin en nios con adaptaciones
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sangre con flujo bajo adaptada
peditricas,
control exacto de la
ad para lneas
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ultrafiltracin, bao de tdilisis
con
bicarbonato
como
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de modificar
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su composicin
en sodio y calcio. S
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V
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CUEl dializador es el elemento fundamental de la hemodilisis. En l est ubicada la
3.2.2. Aspectos Tcnicos
membrana de dilisis que separa el compartimento de la sangre del paciente del lquido
de dilisis.
Consta de una carcasa en la que se incluyen los orificios de entrada y salida de la sangre
y del LD. En su interior existen dos compartimentos diferenciados, uno para la sangre y
otro para el dializador, separados por una membrana semipermeable a travs de la cual
se producen los intercambios de agua y solutos entre las soluciones de ambos
compartimentos.
Hoy en da el ms utilizado es el dializador de capilares o fibra hueca. Formado por
unos 7000 finsimos capilares encerrados y dispuestos dentro de una caja plstica. Es la
pared de estos capilares la llamada membrana dializante. La sangre circula por el
interior de los capilares y el LD circula en sentido contrario, por el interior del
compartimento rgido, baando los capilares por su parte externa.
Este tipo de dializador presenta una gran superficie dializante en un volumen
relativamente pequeo. Su volumen de cebado es mnimo, su resitencia al flujo
sanguneo baja y su control de la ultrafiltracin excelente, aunque existe mayor riesgo
de coagulacin en el interior de los capilares.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN29
Las mebranas utilizadas en los dializadores son

actualmente derivadas de resinas sintticas (han ido
sustituyendo a las derivadas de la celulosa), son
biocompatibles y provocan menor nmero de
reacciones alrgicas al ponerse en contacto con la
sangre del paciente. Tienen gran permeabilidad y
permiten un buen aclaramiento de pequeas y
medianas molculas. Poseen un alto coeficiente de
ultrafiltracin.
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Lneas de sangre
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El volumeng
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llenado puede Ioscilar
entre 20 y 0
80.ml.
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ares de 18Lml.AEnCla peditrica
0
de cebado
el
volumen
es de unos 60 ml. El volumen
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extracorpreo
no
debe
ser
superior
al
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del
volumen
(8 ml/kg de peso
Dcorporal aprox.).
PEl cebado del dializador y el volumen del sanguneo
S
sistema
de
lneas no deber
A
V
exceder nunca esta cantidad.
CUE
Figura 1 . Imagen disponible en:
http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs
/hemodialysis/index.aspx
Un aspecto crucial en el proceso de hemodilisis es la anticoagulacin de todos los

circuitos extracorpreos puesto que todos ellos, includos los ms biocompatibles,
tienden a estimular la coagulacin de la sangre en su interior. El mtodo de
anticoagulacin de lneas y membranas ms utilizado es la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) inyectada directamente en las lneas: 06-1 mgr/Kg de peso; otros
usos emplean la heparina sdica al 1% en infusin continua o en bolos.
Lquido y Agua de Dilisis: sistemas de tratamiento del agua y concentrados

El LD es uno de los elementos fundamentales del tratamiento dialtico, tan importante
como lo puede ser el dializador o el propio monitor.
La composicin del LD se consigue mezclando:
Agua tratada con distintos dispositivos que persiguen depurar el agua de la red
urbana mediante diferentes filtros y mecanismos de smosis.
Solucin de dilisis: concentrados electrolticos o sales no disueltas a base de
sodio, potasio, bicarbonato, calcio y glucosa, de tal manera que la composicin
final sea una solucin hidroelectroltica muy semejante a la de la sangre normal.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN30
Al principio de la hemodilisis como tcnica de tratamiento de la Insuficiencia Renal

Crnica, el tratamiento del agua trataba de prevenir el sndrome de agua dura (cuadro
que aparece durante las sesiones de HD caracterizado por nuseas, vmitos, cefaleas,
debilidad e hipertensin relacionado con hipercalcemia e hipermagnesemia) y las
contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a contaminantes
difciles de eliminar como algunos metales, por ejemplo el aluminio, cuya intoxicacin
produce encefalopata y osteomalacia; o el caso de las cloraminas, que pueden
provocar la anemizacin de los pacientes por hemlisis durante las sesiones. Al tiempo
se han ido publicando casos de intoxicacin por diversos contaminantes.
Es el monitor de hemodilisis el elemento encargado de mezclar las soluciones
concentradas de electrolitos o cartuchos en polvo (sales) con el agua tratada a una
concentracin electroltica, pH y temperatura determinada por prescripcin mdica y
debidamente desgasificada. La composicin del LD as preparada es prcticamente
isotnica y de composicin electroltica similar al plasma. Las diferencias de sus
concentraciones estn en funcin de los gradientes necesarios para lograr los balances
adecuados de cada sustancia, en funcin de las necesidades de cada paciente.
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La presencia de contaminantes en el LD expone al paciente a3un riesgo de acumular
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sustancias txicas, dando lugar a complicaciones tanto
agudas
como
crnicas.
Esto
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obliga a disear un sistema de tratamiento del agua
aporte
que se va a
@ (agua
47 bruta oporvdeacamiones
tratar, bien extrada de la red municipalao administradae
cisterna) hasta
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u o ultra pura.
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conseguir un agua purificada ozagua
altamente purificada
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e usarsePdosA grados distintosI de pureza para el agua en hemodilisis: agua
DPueden
Sy agua altamente purificada o ultra pura. El agua purificada es la forma
A
purificada
V
E de agua tratada, vlida para las modalidades de hemodilisis convencional. La
CUbsica
contaminacin microbiolgica del agua purificada debe cumplir una serie de requisitos
marcados por la Farmacopea Europea:
Agua pura: recuento bacteriano menor de 100 UFC/ml y menos de 0.25 UE/ml
de endotoxinas.
Agua altamente purificada o ultra pura: recuento menor de 10 UFC/100ml y
0,03 UE/ml, as como otros requerimientos especificados en cuanto a
concentraciones de metales pesados como aluminio o cloraminas.
El nivel de exigencia de pureza del LD, como el LD ultra puro, ha aumentado con la
introduccin de las hemodilisis con membranas de alto flujo, as como nuevas tcnicas,
como la hemodiafiltracin y hemofiltracin.
Es muy importante que la sala de tratamiento de agua est lo ms prxima posible a la
unidad de hemodilisis (menos de 25 metros) y que garantice un abastecimiento de agua
constante.
La composicin bsica de un sistema de tratamiento de agua para hemodilisis debe
consistir en un pretratamiento, donde se eliminarn la mayora de los elementos
indeseables, y un tratamiento con smosis inversa y algn otro elemento que permita
alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal, generalmente una
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN31
segunda etapa de smosis.

Componentes de los Sistemas de Purificacin de Agua
Alimentacin de agua de aporte o agua bruta.

Regulador de presin: se encarga de mantener una presin constante en la
entrada de agua al tratamiento. Deben existir manmetros tanto a la entrada
como a la salida.
Manmetros: instalados en diversos puntos a lo largo del tratamiento que nos
permitan visualizar las posibles prdidas de presin.
Prefiltracin y Filtros de sedimentos. Elimina elementos en suspensin que
pueden ocasionar atascamiento prematuro de las membranas de smosis o
recubrimiento de las partculas de carbn activo y resinas del descalcificador.
Deben estar instalados como primer elemento del pretratamiento y estar
intercalados en algn punto del circuito de pretratamiento.
Descalcificadores. Su misin es la eliminacin de calcio y magnesio
(determinan la dureza del agua) mediante intercambio inico a travs de un
lecho de resinas. El agua dura puede originar precipitaciones de carbonato
clcico que si pasan al paciente provocan el llamado sndrome de agua dura.
Filtro de Carbn. Elimina por adsorcin cloro y cloraminas presentes en el
agua que fueron aadidas anteriormente para preservar el agua de
contaminaciones bacterianas; adems puede eliminar sustancias orgnicas
disueltas en el agua.
smosis Inversa (OI) de una o doble etapa. Basado en el principio fsico de
osmosis producido en membranas semipermeables, se invierte el paso del agua
mediante la presin ejercida por una bomba hidrulica. Las membranas son
capaces de retener entre un 9099% de iones y del 95 al 99% de elementos
orgnicos. Peridicamente es necesario desincrustar y desinfectar el equipo de
smosis; esta labor depender fundamentalmente de la calidad del agua de
entrada al equipo. Es fundamental para el correcto funcionamiento de la smosis
el correcto diseo y posterior control de los elementos del pretratamiento:
prefiltracin, descalcificacin y decloracin; dada las importantes repercusiones
que el fallo o mal diseo de estos pueden ocasionar en las membranas de
smosis.
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CU
Desionizadores. Se suelen colocar como elemento complementario de una sola etapa de

osmosis, tambin se podra colocar como complemento de una doble etapa. Entre el 1 y
el 10 % de los iones no son retenidos por la smosis (una sola etapa), por lo que, si
estos son muy altos antes de ella, pueden tener una presencia elevada tambin en la
salida.
Ultrafiltros. Se introducen generalmente cuando existe almacenamiento de agua
tratada, como complemento de una sola etapa de smosis o ambos simultneamente.
Persiguen prevenir contaminaciones en los depsitos que puedan pasar a la red de
distribucin u obtener agua ultra pura. El filtro submicrnico o ultrafiltro retienen
principalmente bacterias y otros elementos disueltos en el agua y que no hayan sido
retenido por los sistemas anteriores; dependiendo del tamao del poro del filtro elegido
tambin retendrn endotoxinas.
Lmpara ultravioleta. Elimina bacterias por destruccin de stas lo que puede originar
una presencia masiva de endotoxinas tras la lisis bacteriana, por lo que debe contar
siempre con un ultrafiltro posterior capaz de eliminarlas. El criterio para su colocacin
es similar al de ultrafiltro: como complemento a la smosis.
Adicin de sustancias. Existen productos que agregados al agua son capaces de
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN32
eliminar, por reacciones qumicas, elementos indeseables (ejemplo: bisulfito de sodio

para la eliminacin de clorocloraminas) o ser introducidos para realizar funciones
germicidas (como el ozono).
Concentrados para Dilisis
Los sistemas de aporte de solutos para la produccin de los LD pueden ser individuales, para un
solo monitor de HD o centralizados, para un grupo de monitores. En la actualidad se utiliza
como concentrado bsico el bicarbonato. No es recomendable producir, almacenar o distribuir
concentrados de bicarbonato en red por su inestabilidad y contaminacin frecuente dado que el
bicarbonato en forma lquida representa un excelente medio de cultivo para bacterias. Se
recomienda el uso de bicarbonato en forma de cartuchos de sal slida micronizada disueltos
en el monitor durante la sesin de HD, lo cual asegura una mejor disolucin, estabilidad y
pureza.
Existen dos tipos de concentrados a partir de los cuales se fabrica, junto con el agua de dilisis,
el LD: concentrados cidos y de bicarbonato.
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La solucin de dilisis
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prdida
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L es aproximadamente
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IP de 140 mmol/L. Durante las sesiones de HD se
DLaproduce
Srpida eliminacin de urea que ocasiona un gradiente osmolar entre los espacios
una
A
V
intracelular
y extracelular. Este gradiente provoca importante movimientos de lquidos entre
E espacios
lo cual se traduce en edema celular y agravamiento de la depleccin de
CUambos
Concentrado cido: solucin cida de sales concentradas, que puede contener

dextrosa. Cuando se diluye con agua purificada y con el concentrado con bicarbonato
produce el LD. En trminos generales, la mayora de los pacientes pueden dializarse
con unas concentraciones inicas estandarizadas del concentrado cido, aunque es
preferible individualizar el tipo de concentrado para cada paciente.
Concentrado de bicarbonato: solucin concentrada de bicarbonato sdico empleada
como tampn, que cuando se diluye con agua purificada y con el concentrado cido se
obtiene el LD. Algunos concentrados con bicarbonato tambin contienen cloruro sdico.
volumen extracelular. Estos movimientos hdricos contribuyen a las alteraciones

neuromusculares y hemodinmicas tpicas de las sesiones de HD: hipotensiones, naseas,
vmitos, fatiga y vrtigo. Elevar la concentracin de sodio en los dializados es una de las
medidas que se utilizan para contrarrestar dichas alteraciones.
La concentracin de calcio suele oscilar entre 1,25 y 1,5 mmol/L, siendo posible variar su
concentracin en funcin de las necesidades del paciente.
La solucin tambin cuenta con una concentracin de glucosa (200 mg/dL) para evitar las
cadas de glucemia que se presentaran si se empleara una solucin sin glucosa.
Acceso Vascular: FAV (fstula arteriovenosa) y Perm-cath
Dentro de los accesos vasculares (AV) contamos con las clsicas FAV: fstulas arteriovenosas y
los catteres venosos centrales. Dentro de estos ltimos tenemos los temporales, para
tratamientos agudos, o los permanentes (tunelizados) para tratamientos crnicos.
El acceso vascular en nios que precisan de sesiones de HD no sigue la prctica habitual que se
emplea en adultos mediante la instauracin de una FAV puesto que el lecho vascular que se
consigue es insuficiente para los flujos necesarios durante la dilisis, por lo que en pacientes de
menos de 15 kg (y en la prctica la totalidad de los pacientes peditricos) se opta por la
colocacin de un catter externo tunelizado.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN33
En los ltimos aos la opcin que se lleva a cabo es instaurar un catter externo tunelizado tipo
Perm-cath cuyas caractersticas son:
o Catter de silicona tunelizado en tejido subcutneo a nivel del hemitrax superior
derecho.
o Radiopaco.
o Doble luz y corta longitud, cuya seccin est
diseada en forma de can de escopeta.
o Presentan un grosor de 5 F para menores de 5
kg; 6-7 F para pacientes entre 5-20 kg y de 811 F para mayores de 20 kg. En pacientes
adultos se utilizan catter de hasta 11 F. La
longitud de los mismos oscilan entre 10 cm
(65F) hasta 15 cm (11F). 1 F (French) = 033 FIGURA 2. Imagen disponible en
mm de dimetro.
http://vanumu.com/?
o Tope de dacrn subcutneo: material sinttico
biocompatible que induce una reaccin de inflamacin posibilitantdo la fijacin del
catter con tejido fibroso y de granulacin y que a su vez proporciona una barrera frente
a las infecciones.
o Se inserta en vena yugular interna (es el acceso ms frecuente debido a su fcil
accesibilidad y al menor nmero de complicaciones) y desemboca en el atrio derecho.
o La instauracin de este catter permite su uso inmediato, aunque su correcta
cicatrizacin se alcanza a los 8-10 das.
o La silicona es un material bien tolerado por el
organismo y permite una buena adaptacin al
rbol vascular. La doble luz soporta un buen
flujo de volmenes sanguneos (de 350 a 400
ml/minuto) con una mnima recirculacin de la
sangre durante la dilisis ya que la separacin
entre los extremos de las dos luces es de unos
25 cm.
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FIGURA 3. Imagen disponible en:
http://www.diedialyse.info/index.php?ccc
3.2.3. Complicaciones derivadas de las sesiones de HD

Las sesiones de HD en nios se llevan a cabo en unidades especializadas dentro del
hospital, generalmente prximas a unidades de cuidados crticos. En funcin de la
gravedad del paciente se requieren de 3 a 4 sesiones semanales.
Las principales complicaciones durante las sesiones de dilisis son:
Hipotensin. La causa ms frecuente es la disminucin excesiva del volumen

sanguneo. Durante la sesin de HD se busca extraer el exceso de agua, sodio y
productos urmicos que se han acumulado durante el perodo interdialtico
mediante la ultrafiltracin transmembrana ejercida por el monitor de dilisis.
Pero el exceso de lquido en el paciente no slo reside en el lquido
intravascular, sino en toda el agua corporal por lo que, para extraerla debe salir
primero desde la sangre al dializador pero despus del intersticio y el espacio
intracelular al vascular.
Estos desplazamientos, si no se producen con suficiente celeridad, provocan
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN34
hipovolemia e hipotensin. Adems, si el paciente est tomando hipotensores o

vasodilatadores, se hace necesario un ajuste adecuado de la vasoconstriccin
vascular para no agravar ms an la hipotensin.
Nuseas y vmitos. Frecuentes, generalmente asociados a la hipotensin.
Calambres. Se producen por la hipovolemia y las alteraciones electrolticas,

pero a veces son de origen desconocido; en ocasiones resultan muy intensos y
dolorosos.
Cefaleas. Asociadas a la hipertensin,siendo ms frecuentes al final de la sesin

que al incio de la misma. Forman parte del conocido sndrome del desequilibrio,
que se supone consecuencia de la desigual depuracin del lquido
cefalorraqudeo y de la sangre, producindose un desequilibrio hidroelectroltico
entre ambos compartimentos y leve edema cerebral.
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Arritmias. Durante la dilisis el nio
atraviesa
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situaciones
que van de la
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a a la hipercalcemia,
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hiperpotasemia a la hipopotasemia,
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sufre cambios hemodinmicos
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: un contaminante (nitritos o cloraminas) o
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como
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fabricacin de un LD defectuoso; en otras ocasiones no se conoce la causa
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V atribuible pero parece que el origen habra que buscarlo en un defecto de
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fabricacin de la lnea arterial o en la bomba de sangre. El paciente manifiesta
Sndrome de agua dura. Cuadro que aparece durante las sesiones de HD

caracterizado por nuseas, vmitos, cefaleas, debilidad e hipertensin
relacionado con hipercalcemia e hipermagnesemia.
un cuadro de dolor abdominal intenso e hipo o hipertensin.
Hemorragia. Se produce por rotura del dializador o de alguna conexin en la

lnea.
Escalofros y/o fiebre.
3.2.4. Cuidados de Enfermera en Hemodilisis

Cuidados antes de iniciar la Hemodilisis.
Informar al paciente sobre los cuidados que va a recibir.

Indicar al paciente que comunique al personal que le atiende cualquier cambio
percibido en su estado general, por mnimo que le parezca.
Control de constantes vitales, tallaje y peso antes de iniciar la sesin.
Conexin estril de las lneas con el paciente.
Manejo estril del catter de hemodilisis y comprobacin de permeabilidad y
flujos.
Administracin de anticoagulacin segn prescripcin mdica.
Administrar medicacin y/o transfusiones sanguneas predilisis prescritas.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN35
Muy importante no dar hipotensores antes de iniciar la sesin pues estos son
depurados y la propia dilisis tiende a descender la TA.
Mantener un entorno seguro: barandillas, protecciones, impedir el acceso al
monitor y las lneas de sangre al paciente, etc. Recordar el hecho distintivo de
estar trabajando con poblacin peditrica (ver apartado desarrollo psicosicial).
Cuidados durante la Hemodilisis.
Control de constantes vitales. Vigilar hipotensin y tener preparada medicacin

de rescate.
Durante la HD, si no hay condicionantes que lo impidan, el nio puede comer
sin restricciones de sodio o potasio; se aprovecha este momento para que pueda
comer chocolates, fiambres y en general aquellos alimentos que tiene
normalmente restringidos.
Control de los parmetros que intervienen en la dilisis reflejados en el monitor.
Valorar y resolver, segn protocolo, los problemas de los pacientes derivados de
la dilisis y comunicarlos al mdico. Ej: signos y sntomas de hipotensin,
arritmias, hemorragia, calambres, naseas y vmitos.
Vigilar y resolver, segn protocolo, posibles problemas tcnicos derivados del
circuito extracorpreo como: rotura del dializador, rotura de lneas o
desconexcin de las mismas, coagulacin del circuito, y calcular las prdidas
sanguneas.
Durante la HD no slo se hemodializa la sangre del nio, sino que tambin se
administran estimuladores eritrocitarios (EPO o ARANESP), hierro
intravenoso, (VENOFER), hormona de crecimiento (GH) o antibiticos.
Vigilar el trazado de ECG en pacientes monitorizados.
Atender a las necesidades de confort de cada paciente.
Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo,
as como todas las recomendaciones que considere necesarias y los aspectos que
se deban vigilar.
Comprobar que el material utilizado en la aplicacin de los cuidados de
enfermera queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la
habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de
orden y seguridad.
Anotar en los registros de enfermera los cambios a ejecutar en los planes de
cuidado derivados de la valoracin de las nuevas necesidades detectadas en el
paciente.
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Cuidados despus de la Hemodilisis.
Control de constantes vitales y peso seco del paciente tras la sesin de HD.
Desconexin estril de las lneas con el catter y sellado del mismo con
Urokinasa segn protocolo del centro.
Valoracin de cefaleas, calambres, signos de hemorragia e hipotensin.
Estabilizacin del paciente antes de subir a planta o volver a su domicilio.
Educar a los pacientes/familiares para su autocuidado e insistir en aquellos
aspectos en que se detecten deficiencias de conocimientos o habilidades.
Cuidados del Catter Perm-cath.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN36
Apertura del Catter.

El catter ha de manipularse con tcnica estrictamente estril
empleando guantes estriles para su manejo, mascarilla paciente y
personal, campo y gasas estriles.
Evitar corrientes de aire.
Las gasas se impregnan con clorhexidina alcohlica y se aplican a la
superficie de conexin del catter con los sistemas durante al menos 15
segundos.
El sellado de este tipo de catter se realiza con Urokinasa (derivado
sinttico de un tromboltico endgeno), la cual debe retirarse del catter
previo a la conexin con las lneas de sangre. El volumen depende del
calibre de catter utilizado; en nios suele ser 1,1 ml la va arterial y 09
ml la venosa incluyendo el purgado de los tapones.
En los pacientes en HD se aconseja el empleo de tapones de un slo uso,
con rosca de seguridad (Luer-Lock). Se cambian en cada sesin,
utilizando unos nuevos estriles. Las pinzas no garantizan la seguridad
del catter y el pinzamiento/despinzamiento continuado lesionan el
catter.
Adems de retirar la Urokinasa, se deben realizar movimientos de
bombeo con una jeringa de 20cc de una cantidad entre 10-20cc de
sangre, en funcin del peso del nio, para asegurar la permeabilidad del
catter y eliminar posibles microtrombos en la luz del catter acabando
con un lavado de suero salino fisiolgico (SSF).
Una vez conectado el catter a las lneas, se cubrirn las conexiones con
una gasa estril. No est demostrada la utilidad de impregnar esa gasa
con antispticos ni pomadas antibiticas.
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ACura del catter y del punto de insercin.
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La povidona iodada interfiere con la silicona produciendo su degradacin
y rotura. No se deben aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la
piel para el cambio de apsitos, ni colocar tiras autoadhesivas estriles en
el punto cutneo de insercin.
La cura cutnea se realizar una vez iniciada la sesin de dilisis,
utilizando un nuevo par de guantes estriles.
La cura de la insercin del catter se realiza mediante lavado jabonoso y
suero salino hipertnico al 20% aplicndolo desde la zona ms interna
a la ms externa y secndolo minuciosamente con gasas estriles. El
apsito se debe cambiar al menos una vez a la semana o cuando est
sucio, mojado o despegado. Los antispticos con base alcohlica
cuartean la piel bajo el catter, favoreciendo las infecciones. Un buen
cuidado de la piel es prioritario sobre cualquier uso de antispticos.
El catter se puede cubrir tanto con un apsito de gasa (haciendo una
corbata) como con un apsito transparente que permita la visualizacin
del estado de la piel. Este ltimo apsito se retira traccionando desde los
bordes en direccin lateral, nunca desde la propia zona de insercin o en
sentido vertical pues podramos provocar desplazamiento del catter.
El punto de insercin cutneo, o en su caso el tnel subcutneo, debe
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN37
revisarse en cada dilisis buscando puntos de dolor, enrojecimiento,

inflamacin o supuracin.
En caso de exudado o sangrado se prefiere el apsito de gasa y tomar
muestras para bacteriologa. Slo se utilizarn apsitos oclusivos en
circunstancias especiales, por ejemplo para baos en el mar o piscinas,
retirndolos posteriormente, ya que al no permitir la transpiracin
favorecen la creacin de un medio hmedo y el riesgo de infecciones.
Se desaconsejan los baos por inmersin, sobre todo en aguas dulces
(ros, pantanos, piscinas naturales) sin una correcta cloracin, en nios de
cuyos cuidadores no se tenga asegurado el correcto cuidado y manejo del
catter.
Est permitido ducharse siempre y cuando se tomen las medidas
adecuadas para disminuir el riesgo de entrada de microorganismos en el
catter (se recomienda proteger el catter y conexin con un
recubrimiento impermeable durante la ducha).
Se recomienda cambiar el apsito con ms frecuencia en aquellos
pacientes que suden profusamente.
Evitar minitracciones del catter sobre todo en los das siguientes a la
implantacin para permitir la creacin de un tejido fibroso alrededor del
Dacron que ancle el catter al tejido subcutneo.
Los dispositivos de fijacin del catter contra tracciones del mismo
(puntos, apsitos, etc.) deben estar colocados lo ms lejos posible del
punto de insercin. No se recomienda el uso de pomadas antibiticas
tpicas en el punto de insercin. Se deben fijar las lneas de sangre a la
piel para evitar que el peso de las mismas cuando el paciente se sienta
traccione el catter.
Pedir al paciente que notifique al personal sanitario encargado de su
cuidado cualquier cambio en el punto de insercin del catter o nuevas
molestias.
Los registros de enfermera deben incluir el nombre del profesional que
cur el catter, la fecha y cualquier manipulacin efectuada en el mismo,
en un lugar visible de la historia clnica o registro de enfermera.
NA ,
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De S PA
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CU
Sellado del catter.

Se realiza lavando previamente el catter con SSF e introduciendo una
dilucin de Urokinasa teniendo en cuenta el volumen de cada rama del
catter (una arterial y otra venosa) especificada en el propio catter, ms
0.2 cc de purga de los tapones antirreflujo que lo cubren. El protocolo de
dilucin de Urokinasa vara de un centro a otro segn marca el Servicio
de Medicina Preventiva.
Su eficacia teraputica es mayor cuanto ms reciente es el trombo, y los
mejores resultados se obtienen en trombos de menos de 24 h de
evolucin. Inyectada "in situ" (catter) la dosis necesaria es mnima, por
tanto no afecta a la coagulacin del paciente.
Los extremos del catter deben cubrirse con un apsito diferente,
acolchado para evitar tracciones.
Consideraciones sobre el catter de HD
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN38
Los catteres venosos centrales para HD a veces son la nica opcin para dializar a un
paciente y en cualquier caso condicionan la supervivencia del mismo. Por ello no deben
ser manipulados por personal no especializado ni se deben utilizar para tcnicas
distintas a las sesiones de HD, como por ejemplo extracciones de sangre o
administracin de medicaciones y/o productos sanguneos (salvo durante la propia HD).
La asepsia es esencial, ya que su infeccin supone habitualmente la retirada y
sustitucin del catter en un paciente con vas de acceso limitadas.
Las complicaciones surgidas tras la implantacin de un catter venoso permanente para
HD pueden clasificarse en agudas o precoces (inmediatas a la implantacin y que
surgen en las primeras horas) y tardas.
Las complicaciones precoces son infrecuentes y estn relacionadas con la puncin
venosa o con la insercin: hematoma, puncin arterial, neumotrax, neumomediastino,
taponamiento
pericrdico, rotura cardiaca, embolismo areo, arritmias cardiacas,
embolismo del catter, rotura del catter, reacciones a la anestesia local, reacciones
vagales, etc. Dichas complicaciones varan en funcin de la vena a canalizar, la
experiencia del mdico y tambin de la condicin del paciente.
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Las complicaciones tardas suelen estar en relacin con 2
el 8
cuidado y funcin
del catter.
1de sus consecuencias
h es la retirada
4
No suelen ser tan graves como las agudas pero7
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4
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v estenosis de vena yugular
a para dilisis.
del catter y por tanto la prdida de un acceso
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es menos frecuente que en z
asociada a la utilizacin de
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catteres no tunelizados.to
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complicaciones
tardas
son:
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o hemopericardio
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del
catter,
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migracin del catter. Las roturas o desconexiones accidentales catter o sus
V
E
CU tapones suelen producir embolias gaseosas y rara vez hemorragias .
Pero las complicaciones tardas ms frecuentes sin embargo son las trombticas y las
infecciosas.
La infeccin de los catteres es la complicacin ms frecuente de los accesos

vasculares. Se definen 4 tipos principales de infecciones asociadas a CVC para
HD:
Bacteriemia o funguemia. Aislamiento de microorganismo en sangre y
catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo. Presencia de signos
inflamatorios y exudado purulento desde el dacron hasta el orificio de
salida, asociado o no a bacteriemia.
Infeccin del orificio de salida de catter. Aparicin de exudado
purulento a travs del orificio de salida no asociado a tunelitis y
generalmente sin repercusin sistmica.
Colonizacin: Crecimiento de microorganismos ya sea por cultivo
cuantitativo o semicuantitativo de cualquier segmento del catter (punta,
conexin) sin que existan signos clnicos de infeccin en el punto de
entrada ni signos clnicos de sepsis.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN39
El microorganismo ms frecuentemente aislado es el estafilococo, hasta en un

82% de los casos.
El manejo de las infecciones vara en funcin de la gravedad de la infeccin, la
necesidad de mantener el catter y del tipo de catter (tunelizado o no
tunelizado).
No es recomendable el empleo rutinario de pomadas antispticas ni
antibiticas en el orificio de salida. No existen evidencias que apoyen su uso
rutinario. Tampoco son de utilidad los cultivos rutinarios de piel ni del orificio
cutneo del catter por su bajo nivel predictivo positivo en ausencia de
supuracin.
Los pacientes que se dializan de forma crnica a travs de un catter, y en
especial los que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus, han
de ser evaluados para descartar la existencia de una colonizacin nasal por dicho
microorganismo. El uso de mupirocina (Bactrobn) intranasal ha disminuido el
nmero de infecciones en portadores nasales pero se han desarrollado
resistencias por lo que su uso es motivo de controversia.
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En cuanto a la trombosis supone el 40%
de la disfuncin
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4e intrnsecas.
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Las trombosisz
extrnsecas
ad sonissecundarias
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mural que
superior o aurcula derecha.
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Pdel catter. Se dividen en funcin de la colocacin del trombo en:
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a) intraluminal, en general debida a una deficiente sellado de
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las luces del catter,
C
b) en la punta del catter, debido generalmente a que los
orificios de la punta no retienen la heparina/urokinasa y se
forma el trombo,
c) formacin de vaina de fibrina pericatter a modo de
vlvula, siendo la forma ms frecuente de trombosis en los
catteres tunelizados.
3.3. Dilisis Peritoneal. Cuidados de Enfermera

3.3.1. Conceptos Generales. Modalidades de DP
La dilisis peritoneal (DP) es una tcnica de depuracin sangunea extrarrenal de
lquidos, solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es
una membrana vascularizada semipermeable que, mediante mecanismos de transporte
osmtico y difusin, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares
sanguneos peritoneales al lquido de dilisis (LD) que se introduce en el peritoneo. El
LD presenta una osmolaridad mayor que la sangre por lo cual roba agua, sal y otros
solutos de los lquidos extracelulares eliminndolos del organismo.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN40
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso
molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido
rico, etc. mientras que las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar
el peritoneo.
La tcnica consiste en poner un catter en la cavidad peritoneal, introducir a travs de
l unos 800-1200 cc/m2 de superficie corporal (segn peso, tolerancia y presin
hidrosttica peritoneal) de LD preparado industrialmente en bolsas estriles, mantenerlo
en el peritoneo un tiempo determinado, extraerlo, desecharlo y repetir esta operacin un
nmero determinado de veces a lo largo del da.
Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se emplean bolsas de LD con
mayor contenido en glucosa que acta como agente osmtico. Esta diferencia de
osmolaridad entre el plasma y el lquido producir un ultrafiltrado mayor.
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La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes
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Lla glucosa msIrpidamente
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y se producir antes la ultrafiltracin.
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Des Sabsorber
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Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis,
A principalmente albmina.
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Mantienen una UF constante.
CU
La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la
permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o disminucin del
flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin,
vasculopatas...).
Conservan funcin renal residual.
El aclaramiento de urea que proporciona la DP en comparacin con la HD es casi la

mitad, a pesar de ello la DP presta una buena funcin renal sustitutoria a muchos
pacientes. Esto se explica por:
el peritoneo dializa mejor las molculas medianas que seran ms txicas que la
urea;
la DP mantiene niveles de toxinas constantes, en cambio en la HD, realizada tres
veces por semana, hay un pico y un descenso de toxinas, siendo esta dinmica la
responsable, en parte, de la toxicidad urmica,
adems la DP permite un tratamiento renal sustitutivo en paciente de bajo peso.
Prescripcin de dosis de dilisis

El rea de superficie de la membrana peritoneal por kilogramo de peso en el nio es el
doble que en el adulto. La cuantificacin del volumen de llenado debe realizarse en
funcin a la superficie corporal, que se relaciona mejor con la superficie peritoneal que
con el peso del paciente. Para una correcta prescripcin son necesarios la realizacin de
un test de la presin hidrosttica intraperitoneal (PIP) y test de equilibrio peritoneal o
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN41
TEP: test ms utilizado debido a su simplicidad y la informacin que aporta sobre el

comportamiento de la membrana peritoneal en el transporte de solutos y UF; establece a
los indiviudos en transportadores bajos, promedio bajos, promedio altos y altos.
Indicaciones
Lactantes y nios pequeos y con dificultad de acceso vascular.

Pacientes con domicilio distante al centro de hemodilisis.
Inestabilidad hemodinmica y cardiovascular.
Cualquier nio o adolescente que elija la tcnica y tras haber informado a la
familia de las ventajas e inconvenientes de cada modalidad de dilisis sta sea
debidamente instruda en su manejo.
Contraindicaciones absolutas de la tcnica
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4incumplimiento
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Otras contraindicaciones relativas seran
teraputico, rechazo de la
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tcnica o ausencia de motivacin.
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toostomas se, cconsidera
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. por necesidades nutricionales requieren
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gastrostoma
A se les ha deIPpracticar sta con anterioridad a la implantacin
De dedel una
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catter
peritoneal.
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E diferenciar la dilisis peritoneal aguda, que se emplea para tratar situaciones
CUDebemos
Defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, etc.

Hernia diafragmtica, extrofia vesical, ciruga abdominal recientes y adherencias
peritoneales extensas. Derivaciones ventrculo-peritoneales.
Fallo grave de funcin de membrana peritoneal.
Enfermedad psiquitrica grave.
de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse y la dilisis peritoneal

crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica.
En la dilisis peritoneal aguda se instala un catter peritoneal de urgencia y se hacen

pases manuales de 60 minutos aproximadamente. Al lquido de dilisis se le aade
heparina sdica al 1% para evitar trombos e incluso se le puede aadir distintos tipos de
antibiticos para resolver infecciones del peritoneo. La DP aguda se realiza en unidades
de cuidados intensivos para monitorizar la funcin hemodinmica del paciente puesto
que las principales complicaciones son la inestabilidad hemodinmicia y el distrs
respiratorio.
Inestabilidad hemodinmica
Por disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del
aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis, ya que la entrada del
lquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal. Esto
puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes pequeos, que son
mejor tolerados por el nio.
Distrs respiratorio
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN42
Por aumento de la presin abdominal y desplazamiento del diafragma que produce la

entrada del lquido de dilisis. La prevencin pasa por realizar intercambios con poco
volumen e ingerir cantidades pequeas de comida durante la infusin. Adems
tendremos preparado un equipo de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su
uso.
Otras complicaciones de la DP agua son la fuga de lquido; el dolor, por irritacin del
peritoneo: el LD debe calentarse hasta alcanzar la temperatura corporal; y la oclusin
del catter peritoneal.
Modalidades de dilisis peritoneal crnica: continua ambulatoria y automtica.
Diferenciamos dos grandes modalidades:
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S por la om
En esta modalidad el abdomen est siempre lleno de LD y es introducido yIdrenado
R
fuerza de la gravedad. En total se realizan de 5 a 6 intercambios
Cpermanenciendo
l.4-8ces
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3largo.
a
9
horas en la cavidad peritoneal, siendo el pase nocturno8ms
Esta modalidad
tlasmmquinas
2 en el mercado
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menos utilizada actualmente desde que se han 4
introducido
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cicladoras.
47 eva@
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a _cuPermanencia Nocturna
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Permanencias diurnas
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(DPA)
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Aemplean mquinas cicladoras para realizar intercambios (pases) rpidos nocturnos.
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cicladoras con programa de volumen pequeo, as como lneas especiales
CU Existen
adaptadas al paciente peditrico. Dichas cicladoras permiten prescribir volmenes de
I.- DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA)
infusin a partir de 50 mL. Los lactantes, los nios con peritoneo hiperpermeable y los
anricos, se benefician de DP con cicladora nocturna que realiza permanencias ms
cortas. La tcnica dialtica automtica respecto a la DPCA presenta una serie de ventajas
como son:
mayor flexibilidad en cuanto a: volumen por intercambio, volumen total a

infundir, tiempos de permanencia, n de intercambios, uso de diferentes
concentraciones de glucosa y tiempo total de tratamiento y por tanto mayores
posibilidades de tratamiento y ms personalizadas;
mejor control de la UF;
dilisis peritoneal nocturna domiciliaria;
mayor libertad durante el da;
mayor comodidad y calidad de vida;
menor nmero de conexiones/desconexiones lo que conlleva una menor incidencia
de peritonitis.
Como inconvenientes de la DPA tenemos que:
precisa el manejo de una mquina por lo que para determinadas personas

(ancianos, ciegos, personas con poco nivel intelectual o poco comprometidas,
personas con dificultad para conciliar el sueo, etc) su uso es demasiado
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN43
complejo o poco viable;

uso de dosis altas de lquido poco biocompatible;
es ms caro.
Principales modalidades de DPA.

a) Dilisis peritoneal cclica continua (DPCC) o DPA con da hmedo.
Los intercambios se realizan
slo por la noche. La cicladora
de manera automtica infunde,
pinza, despinza y drena el LD; a
continuacin introduce un nuevo
intercambio y pinza el sistema
iniciando un nuevo ciclo.
Durante la noche realiza varios FIGURA 4. MODELO DE CICLADORA_ Imagen
intercambios o pases que son disponible en:
programados por el nefrlogo http://www.baxterpd.com/br/sp/htdocs/Sys
en funcin de las necesidades
del paciente y quedan grabados en una tarjeta que se introduce en la cicladora.
Cuando el paciente se desconecta de la cicladora por la maana, sta deja
introducido un nuevo intercambio. El LD permanece en la cavidad peritoneal
mientras el paciente hace vida normal durante el da y, por la noche, al conectarse
de nuevo a la cicladora, sta drena el dializado generado durante la noche anterior
iniciando nuevos pases. Esta es la modalidad ms utilizada en pediatra.
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Permanencia Nocturna
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b) Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) o DPA con da seco. Esta
CU
modalidad es semejante a la DPCC pero durante el da el abdomen no aloja LD
sino que permanece vaco, y durante la noche se hacen ms intercambios. Est
indicada para pacientes con escapes o hernias que no toleran bien el ciclo diurno.
Permanencias diurnas: da seco
c) Dilisis peritoneal optimizada (DPCO) o Dilisis peritoneal continua cclica

plus (DPCC plus). Son intercambios rpidos nocturnos y dos permanencias
largas diurnas, generalmente realizadas de manera manual. Consigue mximos
aclaramientos de solutos y resulta muy til para pacientes en anuria.
Permanencias diurnas: da hmedo
Generalidades
ENFERMERAPEDITRICA
Las Sesiones de DP son diarias, ocasionalmente se permite un da sin dilisis

por razones sociales.
AULAVIRTUALFUDEN44
La duracin de las sesiones de DPA: 9-12 horas nocturnas (media de 10

horas) siendo la infusin nocturna de 800-1.200 ml/m2 de superficie corporal
y el nmero de intercambios nocturnos entre 4 -10.
Los pacientes ms pequeos y los llamados altos trasportadores precisan
mayor nmero de intercambios.
3.3.2. ASPECTOS TCNICOS: Catter Tenckhoff. Prolongador. Solucin de

Dilisis
Catter Tenckhoff
El catter de DP ms utilizado en la actualidad consiste en diferentes modificaciones del
clsico catter de silicona recto con perforaciones a lo largo del mismo denominado
catter Tenckhoff. Las diferentes variantes que existen en el mercado consisten en el
uso de diferentes materiales como por ejemplo el poliuretano; diversas formas:
enroscados en el extremo distal para evitar el atrapamiento en el peritoneo, trayecto del
catter en forma de cuello de cisne, en asa de cubo o cruz, etc; y diferentes longitudes:
desde 31 a 43 cm.
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Su funcin es comunicar la cavidad
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peritoneal con el exterior, atravesando 4
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para ello la pared abdominal de modo
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podemos dividir al catter en
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intraperitoneal,
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30 kgr) manguitos
De adultos
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S que inducen una reaccin
dacron
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inflamacin posibilitantdo la
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del catter con tejido
FIGURA 5. Imagen disponible en:
http://www.intelihealth.com/IH/ihtPrint/WSIHW000/2
3847/25944/273441.html?d=dmtContent&hide=t&k=ba
sePrint
fibroso y de granulacin en un mes

aproximadamente,
externa. La insercin del catter se realiza normalmente infraumbilical y en la
regin paramediana, atravesando el recto abdominal donde el grosor del
msculo envuelve y fija mejor los manguitos de dacron.
Desde la pared abdominal del paciente hasta el manguito externo de Dacron

consideramos las siguientes partes:
ORIFICIO DE SALIDA (OS): la porcin de la piel y tejido epitelizado que

rodea adosndose al segmento externo del catter peritoneal, tras salir del tnel
cutneo.
SENO: trayecto comprendido entre el orificio de salida y la esponjilla externa,

situada a unos 2 cm por debajo del tejido cutneo.
TUNEL SUBCUTNEO: trayecto comprendido entre la esponjilla externa e

interna, suele haber unos 8 cm de distancia entre cada uno de ellas.
En la eleccin de dnde situar el OS tenemos que tener en cuenta:
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN45
debe estar alejado de cicatrices, orificios de colostomas, gastrostomas, etc,

no debe situarse en pliegues cutneos o zonas de presin durante actividades
cotidianas o ldicas ni en puntos de fijacin de ropas,
en los pacientes sexualmente activos lo ms lateralizado posible,
a priori, si es posible, se situar en cuadrante inferior izquierdo para dejar libre
la fosa ilaca derecha por un posible trasplante,
debe ser visible para el paciente en cualquier posicin que ste se encuentre
(acostado, sentado o de pie) para una mejor realizacin de sus cuidados,
en direccin caudal con el tunel lo ms alto posible para evitar acmulo de
desechos como sudor, polvo, jabn, etc.
Prolongador
Para evitar el continuo pinzado y despinzado del
catter, y el consiguiente riesgo de rotura que estas
maniobras conllevan, las lneas de conexin
precisan de un prolongador o lnea de extensin.
ste se conecta al catter por un sistema de rosca y
lleva incorporado una llave de paso que abre y
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cierra el flujo del lquido peritoneal. En su extremo
7
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distal, un vez finalizado el intercambio
se conecta
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un tapn que se desecha tras cada
asesin.
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Soluciones
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e transferenciaPdeAagua y solutos enIDP
DLa
depende en gran medida de:
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C los agentes osmticos aadidos y su concentracin,
FIGURA 6. Disponible en:
http://www.ruthstalkerfirth.com/jasmine/
christmas-is-coming
los tampones utilizados,

los electrolitos aadidos a las soluciones.
Agentes Osmticos
La eliminacin de agua requiere que el LD contenga un agente capaz de originar un gradiente de
presin osmtica entre la sangre de los capilares peritoneales y la solucin de dilisis. Los
agentes osmticos con los que contamos en la actualidad son: glucosa, aminocidos y polmeros
de glucosa: la icodextrina.
La glucosa en diferentes concentraciones ha sido durante mucho tiempo el nico agente
osmtico disponible. Sus caractersticas son:
absorcin progresiva hacia el peritoneo durante la permanencia,

resulta barata,
UF dependiente de la concentracin. sta vara segn la casa comercial; una de las ms
implantadas en nuestro entorno es Baxter, la cual presenta concentraciones de glucosa
al 136%, 227% y 386%;
es un agente de bajo peso molecular que difunde rpidamente a peritoneo por lo que se
pierde con igual rapidez el gradiente osmtico;
es muy eficaz en tiempos de permanencia cortos,
el hecho de absorvese puede desarrollar algunos efectos adversos como: aumento en la
tasa calrica, hiperglucemia, hiperinsulinemia, hiperlipemia, afecatacin de los
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN46
mecanismo de defensa peritoneal, alteraciones funcionales de la membrana peritoneal

(la glucosa en s misma es txica) y acumulacin de PDG: productos de degradacin de
la glucosa resultantes del proceso de esterilizacin por calor que resutan txicos para la
membrana peritoneal.
Se debe evitar el uso de glucosa hipertnica.
Los aminocidos (aa) surgieron como alternativa a los desajustes de aa sricos y a las prdidas
diarias de aa y protenas en el dializado que presentan estos pacientes. Los preparados
disponibles presentan una mezcla de aa esenciales y no esenciales, con una capacidad de UF
similar a la glucosa al 136%. Son preparados ms biocompatibles. Para aprovechar la utilidad
nutricional de estas soluciones debe garantizarse una ingesta calrica adecuada de manera que
no se empleen estos aminocidos como fuente de energa. Los efectos indeseables consisten en:
agravamiento de sintomatologa urmica por aumento del nitrgeno ureico,

tendencia a la acidosis metablica por metabolizacin de algunos aa presentes en la
solucin, lo cual se corrige asociando los aa con lactato como tampn. Solo se pueden
utilizar una vez al da para no causar acidosis.
A
N
I
T
La icodextrina es un polisacrido de longitud variable que, una vez absorvido, seIS
en
,
m
R transforma
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maltosa permitiendo reducir la cantidad de glucosa diaria utilizada. Es unC
preparado
isoosmolar
l.c
i
y por tanto ms biocompatible que los convencionales de glucosa. 93
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28
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1
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4
Presenta la capacidad de mantener durante ms
7tiempo la UFvdebido
4por
a@a que difunde ms
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lentamente hacia el peritoneo que la glucosa,
lo queeest indicada en periodos de
ala noche. Puede
u a hiponatremia leve que no
d
c
intercambio largos, por ejemplo, durante
asociarse
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i y desaparece
rclnica
scon su suspensin.
suele presentar sintomatologa
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Tamponesryg
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Su uso se ha descartado por estar asociado con prdida de UF y desarrollo de
D Acetato.
P
S
Aperitonitis esclerosante.
V
E
CU Lactato. Es el tampn que se emplea ms habitualmente en la DP:
absorbe rpidamente en los primeros minutos de permanencia,

paralelamente difunde bicarbonato plasmtico hacia el peritoneo pudiendo
ocasionar acidosis metablica (se corrige con concentraciones ms elevadas de
lactato en la solucin),
el pH de las soluciones de DP tradicionales con lactato se reduce a 5.5 para prevenir
la caramelizacin de la glucosa (formacin de PDG) durante los procesos de
esterilizacin por calor. La combinacin de un pH bajo y el lactato como tampn
determinan en parte la bioincompatibilidad de las soluciones utilizadas en DP: altera
la funcionalidad de las clulas peritoneales y tienen un efecto adversos en los
leucocitos alterando su capacidad fagocitaria y bactericida.
Bicarbonato. El bicarbonato sdico es el tampn ideal ya que presenta un pH ms

fisiolgico: 7.4, pero ms inestable. Su empleo se ha visto limitado por las dificultades
tcnicas para su preparacin, actualmente subsanadas por sistemas de doble bolsa: en
una bolsa lactato y glucosa esterilizada con calor pero a pH tan bajo (3.2) que permite
retrasar la formacin de PDG, y en otra bicarbonato con pH alcalino. La mezcla
resultante es una solucin con PDG bajos y pH ms fisiolgicos.
Electrolitos
Las soluciones de DP contienen, adems de agua, diversos electrolitos: sodio, calcio, magnesio
y cloro.
Na. En los pacientes en DP en condiciones de estabilidad apenas se modifican los
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN47
niveles plasmticos de sodio. Las concentraciones habituales utilizadas son de 132-134

mmol/l.
Ca. Las concentraciones de calcio existentes son de dos tipos: 1,25 mmol/l (bajo calcio)
y 1,75 mmol/l (calcio normal). Se debe individualizar segn situacin del paciente.
Mg. Las concentraciones de magnesio se ajustan a necesidades de cada paciente: 0,25

mmol/l o 0,75 mmol/l.
K. A diferencia de los lquidos de dilisis en hemodilisis, las soluciones de DP no

contienen potasio. La eliminacin de potasio suele ser superior y en la mayora de los
casos no es necesario un control estricto en la dieta. La hipopotasemia es ocasional.
3.3.3. Cuidados de Enfermera en DP

Cuidados pre-implantacin del catter peritoneal
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CU
Elegir el lugar del orificio de salida considerando las caractersticas del paciente.
La administracin de enemas de limpieza el da antes de la intervencin persigue
evitar la migracin del catter al encontrar la pelvis menos ocupada y los
incrementos de presin abdominal en el postoperatorio que acompaan al
estreimiento. Se utiliza suero salino, ya que en los pacientes con IRCT no son
recomendables los enemas de fosfato o con magnesio.
La profilaxis antibitica disminuye la incidencia de peritonitis postoperatoria.
La piel se preparar recomendado la ducha la misma maana de la intervencin.
En caso de adolescente que precisen retirar el vello excesivo se realizar con
tijeras o maquinilla elctrica, evitando el rasurado con cuchilla que produce
lesiones en la piel.
Antes de la implantacin del catter, es el momento de tomar las muestras para
la investigacin de portadores nasales de Staphylococcus aureus al paciente y a
todos los miembros de su familia.
Cuidados post-implantacin del catter peritoneal
Se recomienda el reposo absoluto en cama durante un mnimo de 24 horas.

Se evitar el estreimiento, prescribiendo laxantes si es preciso.
En nios hay que extremar la inmovilizacin del catter fijndolo a la piel e
informando a la familia para que eviten movimientos del catter, ya que
pequeas tracciones dificultan la cicatrizacin del seno y pueden conducir a la
infeccin del orificio de salida.
Se realizan lavados del catter postimplantacin a las 24-48h y una o dos veces
por semana con 10 mL/kg de peso con solucin de dilisis hasta alcanzar 8001200 ml/m2, dejando cebado el catter con heparina .
Si hay hemoperitoneo se efectuarn lavados diarios hasta obtener un drenaje
claro.
Si es posible no se utiliza el catter para DP en una plazo mnimo de tres
semanas; si es necesaria la dilisis y no existen otras alternativas, se usarn bajos
volmenes de recambio (10-15 mL/kg) y 1-2 horas de permanencia,
preferiblemente con cicladora.
No levantar el apsito hasta al menos pasada una semana; solo se levantar si
presenta signos de infeccin, sangrado o fuga de lquido, extremando los
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN48
cuidados de asepsia e impregnando el apsito con suero fisiolgico antes de

retirarlo.
Valorar movilidad intestinal e inicio de tolerancia.
La completa curacin de la insercin del catter sucede en 6-8 semanas (el dato
fundamental de curacin lo aporta el hecho de que la epidermis cubra al menos
la mitad del rea de implantacin).
La insercin y el tejido que rodea el catter se limpiarn con suero salino
hipertnico y jabn e irrigacin posterior con el mismo suero hasta eliminar
restos de jabn, se secar la zona (este paso es muy importante, para evitar la
humedad que favorece el crecimiento de grmenes) y por ltimo se cubrir con
una capa de compresas estriles que se asegurarn con un esparadrapo
permeable al aire. Las pueras de la habitacin debern permanecer cerradas
durante la manipulacin del catter, tanto en su cura como en la
conexin/desconexin a las lneas.
Se deben evitar el uso de antispticos inicos que retrasan el proceso de
cicatrizacin y daen el catter, entre ellos el agua oxigenada y la povidona
iodada.
La herida de laparotoma, situada en la proximidad de la insercin, se limpiar
siguiendo protocolo hospitalario de curas quirrgicas procurando evitar la
infeccin cruzada por lo que se aconseja curar ambas heridas en tiempo
diferentes.
Si no es necesario su uso para dilisis, las curas se pueden espaciar cada 7-10
das.
Se tomarn muestras para cultivo si aparecen signos de infeccin.
Los puntos no se retiran hasta pasados unos 10 das.
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Cuidados
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De S PA
A
Se aconseja reposo en la primera semana evitando las actividades que aumenten la
V
E
intraabdominal.
CU presin
Es importante mantener un ritmo intestinal adecuado, bien de forma natural o mediante
el uso de laxantes.
No se duchar ni baar hasta que se complete el proceso de cicatrizacin (6-8
semanas): se lavar por zonas preservando la zona operatoria.
Se evitar usar agua no clorada en el lavado del orificio y por tanto la inmersin en agua
dulce (ros, pantanos, piscinas naturales) por su alto contenido bacteriano. El bao slo
se recomienda, y con precaucin, en piscinas con agua adecuadamente cloradas y en el
mar. Es recomendable en algunos casos (orificios no totalmente cicatrizados) usar un
apsito impermeable al nadar.
Resulta fundamental concienciar al paciente y la familia que el orificio debe permanecer
en todo momento perfectamente seco utilizando para ello despus de la ducha diaria una
toalla limpia y nica para el orificio.
La utilizacin de apsito es opcional en orificios perfectos, pero se deben evitar los
traumas y tirones asegurando e inmovilizando por completo el catter.
Se deben evitar prendas o cinturones ajustados.
3.3.4. COMPLICACIONES DE LA DP CRNICA

Peritonitis
La complicacin ms importante que presenta la DP es la peritonitis, inflamacin del
peritoneo, que se define como: presencia de efluente peritoneal turbio y ms de 100
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN49
leucocitos/microlitro(L), con ms de 50% de polimorfonucleares neutrfilos. El agente

causal en el 90% de los casos es bacteriano: S.Aureus y S.Epidermidis como
grampositivos y E.Coli y Pseudomonas aeruginosa como gramnegativos; y entre el 48% fngico (Candida). El LD se contamina por:
Incorrecta realizacin de la tcnica: entrada de grmenes va intralumial. Resulta

la ms frecuente.
Contaminacin transmural a travs de la pared intestinal por alteraciones del
ritmo intestinal (diarrea o estreimiento) o por inflamacin o perforacin de
vscera abdominal hueca.
Va hematgena por diferentes focos infecciosos (ej.: abcesos dentarios).
Infecciones en el orificio de salida (20% de los casos): va extraluminal de
entrada.
Aunque en general se resuelven bien, las peritonitis de repeticin provocan una

progresiva disminucin en la permeabilidad del peritoneo y su superficie dializante.
Suelen requerir la hospitalizacin del paciente y su tratamiento con antibioticos
sistmicos e inyectados en el LD pese a lo cual, en ocasiones, se debe retirar el catter
por la formacin de un biofilm bacteriano en el propio catter.
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o la deteccin
12 resulta@crucial
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4
Para elevar las posibilidades de xito en el tratamiento
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precoz de la peritonitis:
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turbidez del LD, zad
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dolor abdominal
to con rebote,, cri
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0 vmitos, diarrea, fiebre,
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afectacin
del estado
general
del paciente:
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C,
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P del OS.
De Sminuciosa
PA valoracin delIestado
Ainstruir a la familia en la valoracin de estos signos/sntomas
V
Se
debe
E
CU
El tratamiento inicial es antibioterapia emprca intraperitoneal de amplio espectro hasta conocer
agente causal y heparina sdica al 1% mientras dure la turbidez del lquido para evitar
formacin de fibrina y adherencias abdominales. Se suele aadir profilaxis antifngica con
Fluconazol oral. La duracin del tratamiento antibitico debe ser mnimo de dos semanas pero
vara en funcin del agente causal. Si el lquido peritoneal no aclara en una semana
aproximadamente se decide retirar el catter para preservar la funcionalidad del peritoneo (ms
frecuente en peritonitis fngicas).
Peritonitis no infecciosa. La respuesta del peritoneo ante la agresin no es especfica; exiten

peritonitis secundarias a vancomicina, icodextrina y a otros agentes qumicos. No necesita
tratamiento antibitico.
Incidencias con el sistema o el catter

Pueden ser desde una desconexin accidental del catter al prolongador que une ste
con los sistemas o lneas de la DP hasta un corte o rotura accidental del catter o del
prolongador. Estas incidencias tienen como principal consecuencia una contaminacn
masiva del espacio peritoneal provocando una peritonitis en las siguientes horas si no se
administra antibiterapia intraperitoneal lo ms rpidamente posible. La actuacin
frente a estas incidencias se basan en:
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN50
correcta educacin en el manejo cuidadoso y estril del material de dilisis,

no usar nunca tijeras,
colocacin correcta del prolongador comprobando que se encuentre bien fijado,
acudir inmediatamente al hospital ante cualquiera de estos casos,
pinzar el catter en caso de rotura o desconexin.
En caso de rotura o dao del catter se corta por encima del punto daado, se inserta una
nueva conexin y se coloca un nuevo prolongador si fuese necesario. En todas estas
incidencias es fundamental la administracin por va intraperitoneal de un antibitico
profilctico, habitualmente una cefalosporina.
Infeccin del os
La infeccin del catter puede producirse a lo largo de todo su recorrido: OS, el tnel
(tratamiento sistmico y local a largo plazo; puede desencadenar la retirada del catter)
o a nivel de dacrn interno, en cuyo caso se retira el catter por el alto riesgo de
peritonitis.
NA ,
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En el ao 1998 un grupo de expertos de la Sociedad Internacional
Dilisis Peritoneal
ailuna
93dedesalida
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realiz un actualizacin sobre el catter peritoneal y el2
orificio
haciendo
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1
4
serie de recomendaciones sobre los cuidados de
ste y utilizando
lah
Clasificacin de
7
@
4
vaclasificacin se ha usado
Twardowski para su valoracin. Desde a
este momento dicha
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cperitoneal. Existen otro tipo de
de forma habitual en las z
unidades
ad de idilisis
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clasificaciones que establecen
(como por el propuesto por
o un sistema
rde puntuacin
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,
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Piraino B et al.aen Perit Dial Int. 2005
S Mar-Apr;.025(2):
0.170-131).
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caa la Clasificacin
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En
base
de
Twardowski
consideramos
el OS como:
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Orificio Perfecto.
V
CUE orificio perfecto, nunca aparece antes de los 6 meses,
el seno est cubierto de epitelio queratinizado, seco, sin drenaje,

el color de la piel es natural u oscuro en algunos casos,
puede aparecer una pequea costra suelta en el seno y orificio,
cuidados habituales; no precisa cubrirse con apsito.
Orificio Bueno:
seno parcialmente cubierto de epitelio maduro,
otra parte cubierto con epitelio frgil o tejido de granulacin plano,
puede aparecer drenaje claro en el seno,
el color es natural o rosa en algunos casos,
no presenta dolor, exudado o eritema,
cuidados habituales, recomendado el apsito.
Orificio Equvoco:
se observa regresin del epitelio,
se aprecia tejido de granulacin ligeramente exuberante en seno y/o
alrededor del orificio,
drenaje sero-sanguinolento en seno,
se observa eritema pero se encuentran ausentes dolor, inflamacin o exudado
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN51
purulento,
cuidados habituales diarias ms toma de muestra para bacteriologa, apsito
que cubra el OS y terapia antibitica local (mupirocina para gram
+/ciprofloxacino tico local para gram - ) en funcin de la flora previa
existente; antibiticos sistmicos si en 2 semanas no se aprecia
mejora.
Orifico Traumatizado:
segn la intensidad del traumatismo el aspecto ser de sangrado, dolor,
costra, deterioro de la apariencia del orificio,
cuidados habituales diarias, tratamiento precoz con antibiticos sistmicos de
amplio espectro si no se conoce la flora previa, muestras para bacteriologa y
evaluacin semanal de la eficacia de la antibioterapia y su duracin.
Infeccin aguda:
regresin del epitelio, tejido de granulacin exuberante,
drenaje purulento/sanguinolento espontneo o presionando el seno,
inflamacin y eritema, orificio doloroso,
se observan costras,
limpieza del OS 1-3 veces/da en funcin de la cantidad de exudado (evitar
tiempos prolongados de humedad en el OS), toma de muestra del exudado y
realizacin de gram urgente para pautar antibiticos sistmicos; se ajustan
los antibiticos a sensibilidad en cuanto se dispongan los resultados del
cultivo. En algunos casos se deber tratar el tejido de granulacin. Revisar
tratamiento cada 7 das.
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Crnica:
De Infeccin
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regresin del epitelio, tejido de granulacin exuberante,
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V
E
purulento/sanguinolento espontneo o presionando el seno,
CU drenaje
los sntomas persisten ms de 4 semanas,
no se aprecia inflamacin, eritema o dolor. Si aparecen corresponden a
perodos de exacerbacin,
pueden aparecer costras,
mismos cuidados que en la infeccin aguda; suele requerir tratamiento
antibitico prolongado (3 semanas). En algunos casos se deber tratar el
tejido de granulacin exuberante.
Infeccin del Manquito:

el orificio parece normal al exmen externo,
epitelio del seno macerado; se observa tejido de granulacin en el seno,
drenaje purulento/sanguinolento pegajoso presionando el manguito,
a la palpacin se aprecia induracin del tejido alrededor del manguito
externo,
no se observa inflamacin, ni eritema ni dolor,
en la ecografa se objetiva coleccin de lquido alrededor del manguito,
cuidados habituales, gram urgente para administrar antibiticos sistmicos y
ajustar estos a sensibilidad; tratamiento prolongado (3 semanas), limpieza 13 veces/da,
reevaluacin con nueva toma de muestra: suelen aparecer varios grmenes
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN52
en el cultivo y precisar el asociar ms antibiticos,

en muchos casos ser necesaria la exteriorizacin del manguito para retirar el
tejido de Dacron. Si no se consigue la mejora o aparece peritonitis ser
necesario retirar el catter.
Granuloma. Esta es una categora de apariencia del catter no descrito por

Twardowski, pero que aparece frecuentemente. Se trata de:
un tejido exhuberante mucoso supurativo o no supurativo en relacin con
infeccin bacteriana aunque tambin puede ser secundario a cuerpo extrao,
sin signos claros de infeccin,
descrito como: rojizo, de tamao variable, cubierto de secrecin serosa, que
sangra con facilidad debido a un nmero anormalmente elevado de vasos
sanguneos;
existen otras presentaciones de tejido de granulacin menos exhuberantes o
planos, en los que no se aprecian vasos sanguneos.
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El OS se considera
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rcuando han 0trascurrido de 6-8 semanas de su
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Las
curas
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cada
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veces/semana
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en lactantes) y
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C signosPde: infeccin,
a siempre que
0 humedad o fugademanda
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s
presente
de
lquido.
Se debe
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I principal, insisitiendo en la necesidad de extremar
De Sadiestrar
PAa los padres, o cuidador
A las medidas de higiene y el secado de la zona para evitar proliferacin de grmenes.
V
E
el cuidado del OS ser necesario el uso de mascarilla por parte del paciente y
CU Para
su cuidador.
Otro suceso anatmico que puede acontecer en el OS es la costra: exudacin plida o
amarilla oscura (suero con leucocitos) solidificada; puede estar combinada con cutcula.
Su manejo se basa en lavados no enrgicos con suero hipertnico c/12h y aplicacin de
Mupirocina diaria para reblandecerla. No se debe arrancar activamente.
Minucioso lavado de manos antes de realizar las curas. Uso de guantes y campo
estril.
Se emplea suero salino hipertnico y jabn lquido e irrigacin posterior con suero
hipertnico hasta eliminar restos de jabn, secado la zona de dentro a fuera,
colocacin de una gasa haciendo una lazada alrededor del catter y se cubre con
apsito permeable al aire o impermeable si se prevee inmersin.
Tambin debemos indicarles que no se debe arrancar las costras periinsercin
puesto que retrasara la cicatrizacin y favorecera las infecciones.
Una vez cicatrizado el OS los cuidados son semejantes a los que se realizan durante
la fase de cicatrizacin con la diferencia de que es el propio paciente/familiar el
que lo realiza. Se aconseja realizar la cura despus de la ducha e insistir en un
escrupuloso lavado de manos, uso de mascarilla y secado de la zona.
Se deben evitar tirones (se les ensear a fijar el catter en dos puntos con
esparadrapo) y retorcimiento del catter.
Examen minucioso en cada cura del OS y tomar muestras para bacteriologa en
caso de seales de infeccin en orificio, seno y tnel subcutneo: enrojecimiento,
supuracin, etc.
La presencia de grmenes en el OS con un aspecto normal indica
COLONIZACIN, no infeccin. Por lo cual no se deben tomar cultivos de OS
normales sino cuando acontezca exudado.
Igualmente se deber examinar peridicamente:
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN53
o
o
o
el manguito externo, palpndolo y descartando dolor o inflamacin;

valorar signos de escape subcutneo buscando piel de naranja en abdomen;
valorar salida de lquido por orificio para distinguir entre exudado seroso y
salida de lquido peritoneal que se puede distinguir mediante la medicin
de glucosa de ste con una tira reactiva para orina.
Cuidado del OS post-trasplante: se deben extremar las medidas de asepsia al ser

pacientes inmunodeprimidos. El OS slo se curar una vez por semana a no ser que
presente signos de infeccin donde stas se realizarn a diario.
Los grmenes que ms frecuentemente infectan el OS son: Estafilococo ureus y
Estafilococo Epidermis como gram positivos y Pseudomona Aureoginosa com
gram negativo. Los Hongos y Anaerobios, presentan un porcentaje bajo de
infecciones. Para la prevencin de infeccin por Estafilococo ureus se debe
realizar control de muestra nasal previa colocacin de catter y peridico cada tres
meses. Los portadores tienen mayor incidencia de infeccin del catter por S.
Aureus y sufren frecuenes recidivas. Los portadores deben recibir mupirocina nasal
3 veces al da durante 7 das.
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Tratamiento del Granuloma
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2 con Nitratohode Plata pero en
El tratamiento clsico descrito en la literatura es la cauterizacin
1
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los ltimos aos se est descartando su uso por
ser de aplicacinadolorsa,
@ tener que acudir
4algunos
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a
semanalmente al centro sanitario y provocar
en
casos
episodios
de infeccin aguda
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adems de presentar una alta tasazdearecidiva.
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s acuosa al 1% a toques exclusivamente
ide Gencianacenrisolucin
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En su lugar se trata con Violeta
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uisopos. Esta S
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en el granuloma con
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fcil, segura, C
sin Iproblemas
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(coloracin violcea
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alrededor
de la salida L
con muy bajos porcentajes de reaccin local adversa,
es del
A de ste del OS) yIP
Dalrededor
3%.
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CUHemoperitoneo
Es la presencia de sangre en el lquido peritoneal drenado (se le describe como agua de
lavar carne). Suele tener poca importancia aunque en algunos casos provoque
anemizacin. Ms frecuente en mujeres durante la menstruacin y/o ovulacin y poco
frecuente en hombres. La alteracin ms importante que puede causar es la obstruccin
del catter por formacin de cogulos.
Se determina mediante entrevista la cuanta y duracin de la presencia de sangre en el
lquido drenado; en caso de las mujeres se le pregunta por el momento dentro del ciclo
menstrual para comprobar si tuviera alguna relacin.
si el hemoperitoneo fuera de cuanta y duracin limitada se infundira lquido a

temperatura ambiente, sin calentar, aadiendo Heparina Sdica 500-1000
unidades/litro;
si fuera de larga duracin y/o cuanta importante se realizan lavados a
temperatura ambiente y se sustituye la heparina por fibrinolticos (urokinasa); se
extrae analtica para comprobar anemizacin y citologa del lquido para detectar
posible malignidad.
Fugas y escape de lquido.
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN54
Una fuga es la invasin por parte del fludo peritoneal de la hipodermis y se manifiesta
por la aparicin de edema alrededor del tnel subcutneo o exteriorizacin del lquido
por el OS. Si persiste el conducto peritoneo vaginalis congnito el lquido puede
alojarse en escroto o vulva.
La causa puede ser:
mala cicatrizacin del catter despus de la implantacin,
uso prematuro del catter,
empleo de volmenes altos de infusin.
El problema se previene:
evitando tracciones del catter sobre todo en las primeras 6-8 semas hasta su
cicatrizacin,
no utilizando el catter antes de 3 semanas,
en caso de urgencia infundir volmenes pequeos y en decbito para reducir un
aumento de la presin intraabdominal.
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Si el escape es externo se diferenciar de un posible seroma determinando
con a
una
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93 el texudado.
m
reactiva de orina: el LD presenta mayor concentracin2
de8glucosa que o
En
1
h
4
ocasiones requerir correccin quirrgica cuando
sea una@
migracin del catter.
47conla causa
a
v
a
En los casos de escape externo se tratar
profilaxis
antibitica
para evitar
e
a
u
d
c
peritonitis.
a
_
z
s
i
r
s
i
uto S, cr 0.0
a
Problemas dea
drenaje
.
O
g
I
0
r
.
C
a
0
c peritoneal
Asale adecuadamente
: ya sea en menor cantidad de la infundida o
s
L
El
efluente
no
P
e
I
A
Den mayorStiempo
P de lo habitual: 20-30 minutos. Las causas suelen ser: obstruccin,
A
desplazamiento
del catter, estreimiento y escape. Las pautas de actuacin consistirn
V
E
CUen:
Obstruccin. El drenaje y la infusin son lentos o nulos. Se administra Heparina

y/o Uroquinasa en el lquido peritoneal para disolver el cogulo en bolsa o
directamente con jeringa.
Estreimiento. El drenaje y la infusin son irregulares. Se administran laxantes
y/o enemas.
Escape. El drenaje es malo pero la infusin correcta. (Ver pautas de actuacin
anteriores).
Inadecuada colocacin de la punta del catter:
Catter desplazado. Mal drenaje y buena infusin. Se administran
enemas; se puede emplear una gua metlica o pelo. Profilaxis
antibitica previa manipulacin.
Catter atrapado. No drenaje, buena infusin inicial que va empeorando
en el transcurso de la misma. Restos de eplipln o asas intestinales
pueden adherirse al catter. El tratamiento consiste en el uso de enemas,
guas especiales o intervencin quirrgica (fijacin del epipln u
omentectoma).
Otras complicaciones
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN55
Son de tipo metablico: hiperglucemia, hipertrigliceridemia y obesidad por uso de

altas concentraciones de glucosa en el LD; malnutricin por prdida de protenas y
aminocidos arrastrados con el LD. Y por ltimo de tipo anatmico:
hernias de la pared abdominal, principalmente en DPCA en bipedestacin;

hidrotrax: frecuente en DP (16-10%). El lquido pleural es un trasudado con
una concentracin de glucosa menor que en el lquido peritoneal y mayor que en
la sangre. El origen suele ser defectos en el diafragma pero mecanismos de
presin;
y dolor lumbar a la infusin por drenaje incompleto o infusin rpida.
Desde que se implanta el catter peritoneal se programan unas sesiones de

adiestramiento con los padres en el manejo y cuidado del catter as como la conexin
y desconexin a la cicladora para llevar a cabo la dilisis peritoneal. Es conveniente
evaluar peridicamente el grado de comprensin y cumplimiento de las normas de
actuacin para valorar la necesidad de posibles reentrenamientos. Este adiestramiento se
lleva a cabo en las unidades de hemodilisis peditricas. Los cuidados en los que se les
instruyen comprenden:
NA ,
I
T
S
I
m
R
o
c
C
.
il
3
a
9
8
m
Conexin/Desconexin del catter peritoneal a la cicladora
t
12 @ho
4
7
4 asptica
Se les adiestra en el manejo de la cicladora y a
la conexin
las
lneas
vdelacattery condesconectar
e
a
u
que unen ste a las distintas bolsas qued
contienen
el LD. Previo
a
conectar
las
c
a
_
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s
lneas se les adiestra en:
ri
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c
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,de la dilisis..0.0
a
S
Pesargya
tomar TA antes del
inicio
O
I
0 se van a colocar las bolsas de dilisis,
r con leja
.donde
C
ca
Desinfectar
todas las superficies
0
A
:
P con el material necesario para la dilisis.
sistemasA
yL
todo aquello que I
contacte
Des los
P
Aplicar
solucin
desinfectante,
retirar
el tapn del catter peritoneal y colocar ste
S
A
V encima de gasas estriles.
E
U
C Realizar un lavado quirrgico de manos con cepillo y aplicacin de solucin antisptica
alcohlica (en lugar de uso de guantes estriles) tras lo cual no se tocar nada que no
sea el material necesario para conectarse a la cicladora.
Introducir heparina sdica al 1% en todas las bolsas de LD. Es importante desechar las
agujas empleadas en extraer la heparina de sus viales y utilizar unas nuevas para
introducirla en las bolsas de LD.
Si se requiere, recoger muestras de lquido peritoneal para anlisis y cultivo. Esto lo
hacen al inicio de la sesin desde la propia bolsa recolectora que recoge el lquido que
qued alojado en el ltimo pase del da anterior.
Aplicar solucin desinfectante de manos en las conexiones de los diferentes sistemas
que incorporan las bolsas de solucin peritoneal.
Conexin de las lneas al paciente.
Identificacin de signos y sntomas de:
Infeccin del OS.

Presencia de fugas de LD que indiquen rotura del catter o desprendimiento del
manguito de dacrn.
Caractersticas del lquido peritoneal: turbidez, hemoperitoneo (agua de lavar carne).
Dolor abdominal, fiebre, naseas y vmitos que sugieran intolerancia del peritoneo a la
dilisis o peritonitis.
Estados de sobrecarga de lquidos: edemas, aumento de peso, TA; o de depleccin de
los mismos, para modificar pauta de dilisis (lquido de dilisis, n de pases y duracin).
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN56
Nutricin y Crecimiento en nios con tratamiento de DP

Adems de las recomendaciones ofrecidas en el apartado de Recomendaciones Dietticas en
pacientes con IRC, debemos resaltar las siguientes caractersticas que presentan los pacientes en
tratamiento sustitutivo con DP:
Las prdidas de protenas en pacientes sometidos a DP son mayores en nios que en
adultos.
Las prevalencias de hipocrecimiento en pacientes en DP y hemodilisis no muestran
diferencias significativas.
La prevencin del retraso de talla hace necesario el control de alteraciones
hidroelectrolticas, como acidosis e hiponatremia, correccin de hiperparatiroidismo e
hiperfosforemia, nutricin individualizada y dilisis adecuada. La constatacin de un
insuficiente aporte calrico-proteico obliga a procedimientos de nutricin agresivos,
como sonda nasogstrica o gastrostoma y a la utilizacin de complementos
nutricionales en forma de batidos o leches hipercalricas e
hiperprotecas
(Suplena, Nepro, etc.).
A pesar de ello, en numerosas ocasiones se hace necesario el tratamiento con dosis
suprafisilogicas de hormona de crecimiento (GH) subcutnea en jeringas precargadas.
NA ,
I
T
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R
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c
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il
3
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9
8
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o
3.4. Otras TDE: tcnicas continuas de reemplazo
12renal, TCRR
h
4
7
@
4
vaen pacientes crticos y el
a
e
El incremento en la incidencia del dao
renal agudo (DRA)
a
u
c nuevas tcnicas de depuracin
ad al desarrollo
_
avance tecnolgico ha contribudo
de
z
s
i
r
s
ri en 0sus diferentes modalidades y la
to de la dilisis
extrarrenal (TDE) adems
peritoneal
c
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clsica hemodilisis.
0.
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O
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0
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C las indicaciones
En lac
siguiente
sealan
a tabla Lse A
0 de las TDE.
:
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I
D DaoSrenal
PA
agudo con o sin sndrome de disfuncin multiorgnica
A
V
E
Tratamiento
CU Intoxicacionessustitutivo en IRC (HD y DP)
Sndrome de disfuncin multiorgnica
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Errores innatos del metabolismo:
- hiperamoniemias sin respuesta a tratamiento conservador
- defectos en el ciclo de la urea
- acidurias orgnicas
Otras indicaciones no renales: insuficiencia cardiaca congestiva, ciruga cardiaca,
acidosis lctica, trastornos electrolticos, hipotermia/hipertermia
Las TDE utilizan como base fisiolgica el transporte de lquido y molculas mediante
los mecanismos fsicos de difusin y conveccin entre dos soluciones separadas por
membranas semipermeables. (Ver apartado 3.1. Conceptos: Dilisis. Hemodilisis y
Dilisis Peritoneal)
3.4.1. Resumen de las distintas tcnicas clsicas de depuracin extrarrenal: HD y
DP
En la hemodilisis se pone en contacto la sangre con una solucin _solucin de
dilisis_ a contracorriente mediante una membrana semipermeable (dializador artificial
biocompatible) que permite el paso de agua y solutos por un mecanismo,
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN57
fundamentalmente de difusin (paso de solutos por diferencia de concentracin entre

la sangre y la solucin de dilisis), y conveccin (paso de lquidos y solutos por el
gradiente generado por una bomba sangunea que hace circular la sangre por un circuito
extracorpreo).
Indicaciones:
IRC
DRA con estabilidad hemodinmica, puesto que, durante la sesin de
hemodilisis, se provoca un desplazamiento brusco de la volemia del paciente
Intoxicaciones por sustancias dializables
En la dilisis peritoneal se pone en contacto la sangre del paciente con una solucin de
dilisis a travs de una membrana biolgica: el peritoneo. El mecanismo de transporte
consite en la difusin de partculas por diferencia de concentraciones y la conveccin
de lquido y solutos por el gradiente de presin generado por una agente osmtico:
glucosa o derivados como la icodextrina.
NA ,
I
T
S
I
m
Indicaciones:
R
o
c
C
.
IRC
il
3
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9
8
m
t
DRA en neonatos y lactantes con dificultad de acceso
venoso.
12 @ho
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7
4
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3.4.2. Tcnicas Continuas de Reemplazo
Renal (TCRR)eva
a
u
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s
ri a diferencia
sla HD y la DP, no se aplican en sesiones
i
Consisten en TDE
que,
de
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c
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a caso de laIO
.de0la DP, sino de manera continua
de 3-4 a
horas,
HD,
o,en ciclos, caso
S
0
.
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0
r se precise
. en pacientes hemodinmicamente
mientras
la depuracin extrarrenal
C
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0
c
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:
s
L
inestables.A
IunPcircuito extracorpreo a travs de un filtro con
De En
P
ellas
la
sangre
circula
por
S
A
membrana de elevado coeficiente de filtracin que permite elevadas tasas de
V
CUE eliminacin de lquidos y solutos.
La membrana que se emplea es un dializador artificial biocompatible.

El acceso vascular que generalmente se emplea es un acceso venoso de gran
calibre a travs del cual se vuelve a reintroducir la sangre depurada;
excepcionalmente por una fstula arteriovenosa.
La HEMOFILTRACIN es la tcnica de reemplazo continuo en la cual se
obtiene la ultrafiltracin de lquidos y solutos por el gradiente generado por una
bomba sangunea que hace circular la sangre por un circuito extracorpreo y
por una bomba hidrosttica que genera presin negativa en la cmara de
ultrafiltrado. No emplea lquido de dilisis por lo que el mecanismo de
transporte es la conveccin. El exceso de ultrafiltrado pretendido se repone con
un lquido de reposicin (salvo en la modalidad de ultrafiltracin lenta continua).
HEMOFILTRACIN
ULTRAFILTRACIN (lquidos y molculas) POR CONVECCIN
NO LQUIDO DE DILISIS
(Si exceso de ultrafiltrado lquido de reposicin)
La HEMODIAFILTRACIN combina la ultrafiltracin con el uso de lquido de

dilisis a contracorriente por una cmara externa del dializador. En estas tcnicas se
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN58
genera un gradiente de concentracin que provoca la difusin de partculas entre la

sangre y el lquido de dilisis.
HEMODIAFILTRACIN
ULTRAFILTRACIN (conveccin) + DILISIS (difusin)
LQUIDO DE DILISIS
(Si exceso de ultrafiltrado lquido de reposicin
NA ,
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De S PA
A
V
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CU
FIGURA 7. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN TCNICAS DE DEPURACIN
CONTINUA: HEMOFILTRACIN. Imagen disponible en:
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-E13/Cap-15.pdf
Requerimientos tcnicos:
Accesos vasculares: en las tcnicas arteriovenosas era necesario
canalizar arteria y vena pero en la actualidad son muy poco utilizadas. En
las tcnicas veno-venosas se emplean catteres de doble luz de corta
longitud en forma de can de escopeta a travs de una vena central
(yugular o femoral).
Monitores que corresponden a diversas bombas: reguladoras del flujo
sanguneo, de infusin del lquido de reposicin, del lquido de dilisis
(en caso de hemodiafiltracin), reguladora del ultrafiltrado, de perfusin
de heparina. Tambin se cuenta con balanzas que miden el peso de los
lquidos infundidos y sensores de presin.
Lneas: el volumen del circuito extracorpreo (includo el hemofiltro)
debe ser menor del 10% de la volemia, en nios pequeos puede ser
necesario utilizar concentrado de hemates para cebar las lneas.
Complicaciones: posible hiperpotasemia y enlentecimiento del flujo por
elevacin del hematocrito (se puede dilur el concentrado con suero
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN59
salino hasta hacerlo descender al 40%).

Filtros con membranas biocompatibles y de alta permeabilidad.
Soluciones de reposicin y dilisis. El lquido de reposicin debe
contener electrolitos en concentracin similar a la sangre: Na, Cl, calcio,
magnesio, lactato o bicarbonato y K. Los diferentes lquidos para dilisis
y reposicin variarn su composion en funcin de las condiciones en las
que se establezca la TCRR, esto es, situaciones de: acidosis,
hiperglucemia, hipercalcemia o hiperpotasemia. Ej: si acontece que el
paciente presenta hiperpotasemia, el preparado de reposicin y/o dilisis,
no contendr potasio o en muy poca cantidad (< 2 mEq/L).
Complicaciones.
TABLA 5. Complicaciones de las TCRR
A
N
I
T
,
Problemas de acceso vascular
Buen calibre.Evitar acodamientos
S
I
m
R
o
Coagulacin del filtro o circuito
Evitar flujos bajos de sangre
C e interrupciones
l.c
i
3
a
9
Mantener anticoagulacin
m
tanticoagulacin
28 Disminuir
o
1
Hemorragias
Evitar desconexiones.
h
4
47lneas conevsangre
Hipovolemia al inicio
Cebar
a@o coloides.
a
a Expandir_cporuotra va
d
a
z
scalentador.
i
Hipotermia
Usar
r
s
i
o
r
t
c Evitar coagulaciones
Anemia
repetidas del filtro.
u
,
0
a
.
S
0
a
.
Transfusin
de concentrado de hemates.
IO
rg
.0 de reposicin
C
a
0
c
Alteraciones
electrolticas
Lquido
adecuado.
A
:
s
L
P
e
I
A
Reposicin de electrolitos.
D
P
Infeccin AS
Asepsia en canalizacin y manejo de vas.
V
E
Administracin de antibiticos.
U
CEmbolia gaseosa
Evitar aire en el circuito
Complicaciones
Medidas
Cuidados de Enfermera
La Enfermera de las unidades de cuidados crticos tiene un papel crucial en el

desarrollo y manejo de estas TCRR. Siendo tcnicas continuadas, aplicadas de
manera ininterrumpida en 24-48 horas o incluso a lo largo de varios das, precisan
que el personal de enfermera sea conocedor de las bases fisiolgicas de depuracin
extrarrenal y maneje con seguridad el aparataje empleado. Para ello las actuaciones,
adems de las propias de un paciente crtico, se resumen en:
monitorizacin horaria del balance hdrico,
monitorizacin de constantes vitales: TA, frecuencia cardaca, saturacin
de oxigeno, temperatura y registro cardiogrfico,
realizar los controles analticos prescritos: hemograma, funcin renal,
electrolitos y estudio de coagulacin,
deteccin de cogulos y burbujas de aire en el circuito,
deteccin precoz de posibles desconexiones,
cambio de filtro cada 48-72 horas y siempre que se coagule,
manipulacin asptica de la va central: apertura, conexin/desconexin
de lneas y curas (las vas centrales se curarn con clorhexidina acuosoa y
ENFERMERAPEDITRICA
AULAVIRTUALFUDEN60
los catteres tipo Perm-cath con suero salino hipertnico al 3%),

administracin de hemoderivados y/o lquidos de reposicin; uso de
calentador de sangre y fluidos para evitar hipotermia,
vigilancia estricta de las alarmas de los monitores: presiones, aire y fugas
de sangre.
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ENFERMERAPEDITRICA
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AULAVIRTUALFUDEN63

Cuidados Enfermeros Al Paciente Pediátrico Con Patología Nefrológica - OK

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Cuidados enfermeros al paciente

peditrico con patologa

Antonio Reina Gonzlez

Cuidados enfermeros al paciente peditrico con patologa nefrolgica

1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

El fallo renal agudo se define como:

Cr = creatinina plasmtica (mg/dl); FG = filtracin glomerular

Cuidados enfermeros al paciente peditrico con patologa nefrolgica

El patrn diurtico marca tres tipos de IRA:

IRA oligrica: < 1ml/kg/hora en menores de 1 ao < 0,5 ml/kg/hora 500

IRA con diuresis conservada. El filtrado glomerular disminuye con diuresis

IRA polirica: diuresis > 1 litro/da/m2. Representa un tercio de los fracasos

Descenso del volumen extracelular eficaz.

Hipovolemias: hemorragias (cirugas, traumatismos, pos-parto,

Disminucin del gasto cardiaco: insuficiencia cardaca congestiva, shock

Cuidados enfermeros al paciente peditrico con patologa nefrolgica

Hipoperfusin renal. Sndrome hepatorrenal, estenosis u obstruccin de la arteria

Alteracin hemodinmica renal por efecto de frmacos (AINEs, IECAs, ARAII,

(leucemias y linfomas) o por causa infecciosa (PNA).

Uretra: vlvulas de uretra posterior, estenosis uretral, clculos o tumores.

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En general, si se resuelve precozmente la obstruccin, la funcin renal se recupera

1.2. Manifestaciones Clnicas y Datos de Laboratorio en el Dao Renal Agudo

1.3. Tratamiento en el Dao Renal Agudo

Asegurar una correcta oxigenoterapia e hidratacin; mantener el gasto cardaco y

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Evitar frmacos nefrotxicos y ajustar sus dosis a la funcin renal. As mismo

Dependiendo del origen del dao renal:

IRA prerrenal: mantener una buena hidratacin mediante fluidoterapia IV si no

como hipotensor de efecto rpido pero no debe reiterarse su uso. Si fuera

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A medida que se va agravando el cuadro se requieren otras medidas

Aporte/Restriccin de lquidos va oral/intravenosa segn prescripcin.

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Las carnes, lcteos y pescados (sardinas, salmn, merluza, bacalao y la trucha)

Signos de edema agudo de pulmn y/o sobrecarga circulatoria: palidez,

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insuficiencias renales establecidas se pueden manejar las cifras de creatinina como

Tabla 2. Estados de la IRC

2.1. Etiologa de la Insuficiencia Renal Crnica

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Las GLOMERULOPATAS PRIMARIAS son otro grupo importante de

2.2. Trastornos y Manifestaciones Clnicas en el Fallo Renal Crnico

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A) Metabolismo Hidratos de Carbono.

Como consecuencia de la dislipemia de origen renal estos pacientes se enfrentan a una

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Trastornos en el Aparato Digestivo.

Prcticamente la totalidad del aparato digestivo puede presentar alteraciones

Trastornos en el Sistema Nervioso.

Las manifestaciones neurolgicas con alteracin de la capacidad de concentracin,

Diversos acontecimientos presentes en el dao renal crnico contribuyen al retraso en el

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tiroidea con concentraciones plasmticas bajas de T3 y T4 con la hormona

2.3. Tratamiento en la IRC

(hidroclorotiazida), pero una vez se agrava la disminucin del filtrado glomerular

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2.4. Cuidados de Enfermera en la Insuficiencia Renal Crnica

Valoracin de la respuesta al tratamiento y efectos secundarios.

osmolaridad y presencia de protenas principalmente.

2.4.2. Valoracin de posibles complicaciones

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El insomnio, aletargamiento o hiperreflexia, la disminucin de la atencin o la