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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
CICLO: VIII
HUACHO - PER
2016
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LESIONES VERTEBROMEDULARES
1. ANATOMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
1.1 Estructuras:
Hay 33 Vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5
sacras fusionadas: Sacro y 4 coccgeas fusionadas: Cccix.
Ligamentos: longitudinales Anterior y Posterior, Amarillo,
Interespinosos y Supraespinosos.
Discos intervertebrales. Musculatura paravertebral.
1.2 Funciones
Las funciones ms importantes de la columna vertebral son:
Sostn y estructural.
Proteccin de la mdula espinal
Permitir el movimiento del tronco.
Postura erguida.
Proporciona un eje en el cuerpo.
Las vrtebras estn formadas por: cuerpo, dos pedculos, dos lminas, apfisis
transversas, apfisis articulares, apfisis espinosa y el agujero vertebral.
1.3 Caractersticas de las vertebras
* Regin lumbar: poseen gran cuerpo vertebral ya que son las que ms peso deben
soportar; sus apfisis espinosas son cuadrangulares.
De cada asta posterior de cada segmento medular salen filamentos nerviosos que
forman la raz posterior del nervio Raqudeo.
De cada asta anterior de cada segmento medular salen filamentos nerviosos que
forman la raz anterior del nervio Raqudeo.
La raz posterior es por tanto la Aferente es decir, por donde entra el estmulo
La raz anterior es por tanto la Eferente es decir, por donde va la orden procedente del
cerebro hasta el msculo.
Hay en total 31 pares de nervios raqudeos (8 pares cervicales, 12 pares torcicos, 5
pares lumbares, 5 pares sacros y 1 par coccgeo)
3. INERVACIN SEGMENTAL DE LOS MSCULOS
4. DEFINICIN
LESIONES
VERTEBROMEDULARES:
Lesin
de
las
funciones
neurolgicas.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se da entre 250 000 y 500 000 personas
sufren cada ao en todo el mundo lesiones vertebro-medulares.
En su mayora, esas lesiones se deben a causas prevenibles, como accidentes de
trnsito, cadas o actos de violencia. La principal causa de muerte en el mundo de
personas menores de 40 aos es el trauma. Por cada persona que muere, dos quedan
con secuelas severas. La enfermedad ms devastadora en los sobrevivientes es el
Trauma Raquimedular (TRM).
o Hombres: 70-85%
o Edad promedio: 25-30 aos
6. ETIOLOGA: El traumatismo de la mdula espinal puede ser causado por muchas
lesiones en la columna, como:
o Accidente de trnsito: 40-48%
o Violencia: 15-36%
o Cadas: 8-20% (ms en ancianos, 60% en mayores de 76 aos)
o Deportes recreacin: 12-15%
NIVEL NEUROLGICO
Cuadriplejia completa o incompleta (38%) especialmente en personas mayores
de 60 aos.
Paraplejia completa o incompleta (62%)
Lesiones incompletas en general (55%)
Nivel neurolgico lesionado:
Lesiones Cervicales C1-C7 (55%), especialmente C5-
C6.
Entre T1 T11 (15%).
T12 L1 (15-20%).
L2 S5 (15%).
Recordar que 5 10% de pacientes con Trauma Craneoenceflico (TCE) tienen lesin
raqudea asociada y 25 50% de pacientes con TRM tienen TCE asociado.
Una lesin menor puede causar una lesin en la mdula espinal si la columna se
debilita (como en los casos de artritis reumatoidea u osteoporosis) o si el conducto
raqudeo que protege la mdula espinal se ha vuelto demasiado estrecho (estenosis
espinal) debido al proceso normal de envejecimiento.
Tambin pueden ocurrir lesiones directas, como cortaduras, particularmente si los
huesos o los discos se debilitaron. Los fragmentos seos (por ejemplo, los que
provienen de fracturas en las vrtebras, que son los huesos de la columna) o de
metales (como los provenientes de un accidente de trnsito o herida de bala) pueden
cortar o daar la mdula espinal.
El dao directo tambin puede ocurrir si la mdula es halada, presionada hacia los
lados o comprimida. Esto puede ocurrir si se presenta torsin anormal de la cabeza, el
cuello o la espalda durante un accidente o una manipulacin quiroprctica intensa.
La hemorragia, la acumulacin de lquido y la inflamacin pueden presentarse dentro de
la mdula espinal o fuera de ella, pero dentro del conducto raqudeo. Asimismo, la
acumulacin de sangre o de lquido puede comprimir la mdula y daarla.
Los factores de riesgo son, entre otros:
Participar en actividades fsicas de alto riesgo.
No utilizar el equipo de proteccin en el trabajo o en el juego.
Bucear en aguas poco profundas.
Las personas de edad avanzada que presenten debilidad en la columna causada por
osteoporosis pueden tener mayor probabilidad de sufrir una lesin en la mdula espinal.
7. FISIOPATOLOGA
7.1.
seos
y/o
desplazamientos
(habitualmente
avulsiones),
menngeas
compresiones
vasculares,
y
en
Compresin:
de la cabeza se traslada
Rotacin:
excesiva
de los lados.
Estiramiento:
medula espinal.
LESION SECUNDARIA:
Las fracturas del atlas pueden ser estables o inestables. La fractura de Jefferson, o
fractura del atlas, fue descripta en 1920 como una fractura bilateral del arco posterior
del atlas resultante de un impacto vertical directo sobre el crneo, produciendo un
estallido del hueso. Como resultado, las masas laterales se desplazan hacia afuera, lo
que hace que la unin cervicomedular pueda permanecer intacta. Los pacientes se
presentan con dolor occipital o de nuca y signos de rigidez de nuca con limitacin a la
motilidad. Puede aparecer disfasia y hablar entrecortado asociado con una dislocacin
rotatoria. En casos de ruptura del arco anterior, la palpacin de la faringe puede
detectar una protuberancia. La tomografa computada es til para demostrar la fractura
de Jefferson.
Las fracturas del atlas habitualmente son estables, siendo tratadas con un collar de tipo
Philadelphia. Las fracturas inestables requieren la fijacin quirrgica.
paciente
no
aproximadamente
presentar
el
70%
lesin
de
neurolgica.
estos
pacientes
En
se
Las
lesiones
por
hiperextensin frecuentemente se asocian al
sndrome medular central de Schneider, en
particular
en
sujetos
aosos
con
comprometen
los
ligamentos
cada una de las cuatro patentes bsicas de injuria de acuerdo con su morfologa como
apareca en las radiografas. Muchos cirujanos prefieren clasificar las fracturas
toracolumbares en fracturas por compresin e impactacin, por estallido, por flexin y
distraccin, y fractura/dislocacin.
biomecnico.
Las
fracturas
por
compresin
pueden
ser
fcilmente
diagnosticadas por la radiografa o por la TAC. La evaluacin inicial, sin embargo, debe
estar destinada a reconocer una fractura potencialmente inestable.
Las fracturas por estallido habitualmente son causadas por una fuerza axial sustancial
que resulta en el colapso por compresin de las columnas anterior y media. Como en el
caso de las fracturas por compresin, las cadas de altura y los accidentes viales son
responsables de la mayora de estas injurias. La mayora de las fracturas por estallido
se asocian con cierto grado de compromiso del canal, en forma caracterstica como
hipersudoracin refleja.
Regulacin de la presin arterial. Puede haber hipotensin ortosttica con
sncope en respuesta a cambios posturales e hipertensin arterial
paroxstica refleja.
Regulacin vesical. Junto al shock medular existe atona e hiperdistensin
de la vejiga urinaria con miccin por rebosamiento. Tras ello, si la lesin
ocurre por encima de la mdula lumbosacra, se desarrolla una vejiga
refleja cuyo vaciado es precedido por signos de distensin. Si la lesin
ocurre en el cono medular o en la cauda equina, la vejiga es autnoma
SIGNOS
LESIN
Parlisis de la musculatura cervical con tetraplejia y
Lesin bulbomedular.
Lesin en C2-C3
altura,
con
conservacin
de
musculatura
12. VALORACIN
Aunque la prioridad son las medidas de soporte vital, la inmovilizacin ha de ser lo ms
precoz posible. Debemos sospechar lesin cervical ante todo traumatizada con lesiones
por encima de la clavcula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de
alta energa como los accidentes de trfico o las precipitaciones desde altura.
ANAMNSIS
Slo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos
informacin fiable sobre el traumatismo y sus sntomas.
An as, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones
cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal, y la
exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos.
Es importante la informacin que nos puedan aportar los servicios de emergencia
extrahospitalarios, as como polica, bomberos, testigos, etc.
EXPLORACIN VERTEBRAL
que
vence
la
la
sensibilidad
(tctil
profunda,
con
estmulos
respectivamente,
aunque
esta
COLUMNA DORSAL
ltima
requiere
Y LUMBAR:
la
Deben
lumbares
las
ltimas
dorsales.
Estara
indicada
en
pacientes
con
1.- Signos motores: debilidad o parlisis de las extremidades o de los msculos del
tronco. En pacientes en coma, la presencia de flacidez muscular es altamente sugestiva
de lesin medular asociada.
2.- Signos sensitivos: ausencia o alteracin de la sensibilidad en el tronco o en las
extremidades.
3.- Incontinencia: prdida del control de la vejiga o del intestino.
4.- Signos superficiales: abrasiones, laceraciones o deformidades de la columna, cuello
o crneo.
5.- Dolor a la palpacin del cuello o de la columna. El paciente no debe ser movilizado
en bsqueda de dolor, sino solamente palpado.
6.- La presencia de hipotensin sin taquicardia puede ser indicativa de una lesin
medular.
Adems de los signos y sntomas precedentes, se debe tener en cuenta que todos los
pacientes inconscientes deben considerarse como portadores de una lesin espinal
hasta que se demuestre lo contrario. Una lesin craneal puede enmascarar una lesin
medular y, por otra parte, una lesin medular puede enmascarar una lesin visceral.
Independientemente de la postura en la cual la vctima se encuentra despus del
accidente, debe ser colocado en una posicin supina neutral y fijada rgidamente la
posicin desde la cabeza hasta la base del tronco. Esto debe ser realizado en forma
simultnea con la asistencia y estabilizacin, en la medida de lo posible, de las
funciones respiratoria y hemodinmica.
Cuando el paciente debe ser movilizado, la cabeza no se debe flexionar, extender ni
rotar. Con una muy leve traccin aplicada con las manos por debajo de la mandbula y
el cuello, ste y la cabeza pueden ser mantenidos en alineacin con el eje del cuerpo.
Mientras esta posicin neutral no sea modificada, existe seguridad de no agravar el
dao medular. No se debe aplicar una traccin desmedida en la escena del accidente,
parte del paciente. Los pacientes con lesin medular completa por encima del nivel C3
requerirn un modo de soporte ventilatorio total, mientras que aquellos con lesiones
incompletas y por debajo de C3, pueden ser beneficiados con una tcnica de soporte
de presin. Un gran porcentaje de pacientes con un nivel de injuria C4 o por debajo
pueden ser retirados de la asistencia respiratoria luego de un tiempo adecuado debido
a que preservan la funcin diafragmtica y un estmulo respiratorio normal.
Las complicaciones pulmonares, incluyendo edema pulmonar, neumonas, atelectasias
y embolias pulmonares son muy frecuentes en los pacientes con lesin medular aguda.
En conjunto, la incidencia de neumona vara entre el 4 y el 10%, alcanzando al 80% en
los pacientes cuadripljicos. Los factores contribuyentes incluyen la paresia de los
msculos respiratorios, la inmovilizacin prolongada y el dficit nutricional.
La asistencia quinsica es fundamental, y debe cubrir mltiples aspectos que abarcan
la adecuada aspiracin de secreciones, los cambios posturales, la espirometra
incentivada, la fisioterapia percutnea y vibratoria del trax, el drenaje postural, y la
humidificacin del gas inspirado.
El esputo debe ser cultivado al menos dos veces por semana para evaluar la
colonizacin bacteriana. Si se desarrolla una neumona, se debe aumentar la
fisioterapia y realizar tratamiento antimicrobiano especfico.
- Traccin cervical: No es recomendable realizar una traccin cervical antes de
completar los estudios radiogrficos apropiados. Existe un riesgo significativo de
agravar el dficit neurolgico, especialmente en pacientes jvenes con lesiones de tipo
distraccin y laxitud ligamentosa, y en pacientes con espondilitis anquilosante. Se
puede lograr la reduccin cerrada en presencia de dislocaciones, acortamiento o
angulaciones con la adicin gradual de peso en pacientes que estn despiertos y
alertas. Esto requiere del examen neurolgico seriado para asegurar que no se produce
una lesin adicional durante el proceso de reduccin. Tambin se deben obtener
radiografas seriadas. La descompresin de la mdula durante la reduccin cerrada
incluyendo
corticoides,
naloxona,
TRH,
manitol,
diurticos,
Por ello, estos pacientes deben tener sonda nasogstrica a permanencia hasta que el
residuo gstrico alcance volmenes aceptables. Cuando el leo se revierte, se debe
iniciar la alimentacin oral o por sonda nasogstrica con volmenes crecientes.
Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lceras ppticas. El diagnstico puede
ser muy dificultoso debido a la ausencia de dolor. La administracin de ranitidina 300
mg/da o de sucralfato por va oral puede ser efectiva para reducir la incidencia de
enfermedad ulcerosa. En presencia de anemia crnica se debe sospechar hemorragia
digestiva recurrente y se debe realizar una gastrofibroscopia.
- Tratamiento nutricional: Los pacientes cuadripljicos tienden a presentar una
malnutricin de rpido desarrollo, imputable al estrs del traumatismo, inapetencia,
inactividad, prdida de masa muscular y sepsis crnica. La rehabilitacin efectiva y aun
el destete del respirador dependen de una nutricin adecuada. Los pacientes con
trauma raquimedular en general requieren un aporte nutricional de aproximadamente
150% del requerimiento calrico basal. Es recomendable iniciar una nutricin parenteral
temprana, y una vez resuelto el leo postraumtico, pasar a nutricin enteral a travs de
sonda nasoentrica. Es imprescindible evaluar el residuo gstrico antes de cada aporte
para evitar la regurgitacin y la broncoaspiracin.
- Control urinario: En pacientes con lesin medular aguda la vejiga se hace atnica y se
pierde el control voluntario de la miccin. Es necesario colocar una sonda vesical
durante la fase aguda del traumatismo, a fin de controlar la diuresis y evitar la retencin
o la incontinencia urinaria.
Tan pronto como sea posible, se recomienda iniciar un programa de cateterizacin
intermitente. Los objetivos de ste son estimular el reflejo de vaciado vesical y prevenir
la infeccin. La cateterizacin se debe realizar cada cuatro horas inicialmente, con
ajuste ulterior tratando de obtener un volumen por miccin no mayor de 500 ml. Antes
de la insercin del catter, se debe intentar la miccin espontnea a travs de la
estimulacin refleja por compresin abdominal o con la maniobra de Valsalva.
- Traqueotoma
- COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Tras la Lesin Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar
respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparicin de
Bradicardia por estimulacin vagal que carece de control simptico, hipotensin y
disminucin del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simptico produce
vasodilatacin con disminucin del retorno venoso. Por todo ello podemos definir:
POSIBLE COMPLICACION: Cardiovascular.
Intervenciones de Enfermera.
- Complicaciones Digestivas
Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminucin o abolicin del
peristaltismo intestinal, paralizacin del colon sigmoideo y del resto que unido a la
perdida de replecin rectal, da como resultado una retencin de heces. Con esto
definiremos:
POSIBLE COMPLICACION: leo paraltico
Intervenciones de Enfermera
intestinales.
Vigilar distensin Abdominal.
Intervenciones de Enfermera:
Controlar si se produce evacuacin intestinal y caractersticas de la misma.
Administracin de enemas por prescripcin facultativa (P.F.).
Eliminacin manual de heces (P.F.).
As mismo estos pacientes en la mayora de las ocasiones estn en tratamiento con
Corticoides para disminuir el edema medular y en algunos casos presentan ulcera de
estrs a consecuencia de la estimulacin vagal, que produce hiperacidosis gstrica,
pudiendo dar como resultado:
POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia Digestiva.
Intervenciones de Enfermera:
- COMPLICACIONES URINARIAS:
En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flcida, con un
msculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al
paciente se le realiza un sondaje vesical permanente, con el fin de evitar una
acumulacin de orina que diera como resultado un Detrusor deformado, con la
consiguiente dificultad posterior para rehabilitacin vesical. Por tanto:
POSIBLE COMPLICACION: Retencin urinaria.
POSIBLE COPLICACION: Infeccin Urinaria
Intervenciones de Enfermera
- COMPLICACIONES MUSCULO-ESQUELTICAS
En esta fase en la que la fractura vertebral an no est estabilizada, es muy susceptible
el empeoramiento de la misma e incluso la lesin medular, con lo cual el paciente debe
permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensin en caso de lesin torcica o
lumbar y con traccin cervical en caso de lesin cervical.
La cama debe ser dura o con un diseo especial ( cama circoelectrica, de libro ) que
permitan un apoyo eficaz de la columna, y todas las movilizaciones que hayan que
realizarle se harn con la mayor precaucin , siempre en Bloque, manteniendo
alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsin de la misma. Por tanto
con todo esto definiremos:
POSIBLE COMPLICACION: Fractura vertebral.
POSIBLE COMPLICACION: Lesin Medular.
Intervenciones de Enfermera: (foto fase aguda 4)
BIBLIOGRAFA
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ftp://ftp2.minsa.gob.pe/docconsulta/documentos/dgsp/GPClinicas/neurocirugia/gu
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http://www.neurowikia.es/content/manejo-del-traumatismo-medular
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=http%3A%2F%2Ffiles.urgenciasmedicas.webnode.es%2F200000163e7ffee9f2e
%2FTraumatismos
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5udPvH4uFT1_eTqTjmm957g&bvm=bv.48572450,d.dmg
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http://es.wikipedia.org/w/index.php?
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http://www.biblioteca-medica.com.ar/2011/11/traumatismo-vertebro-medulartvm.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs384/es/
Bailey R.: Fracturas y luxaciones de la columna cervical. En: Bailey R. Ed.: La
columna cervical.
Salvat Ed. Barcelona, 1977
Mantener a 4
Aumentar a 5
hospitalaria
DOMINIOS NANDA
NOC
NIC
NOC
VALORACI
DIAGNOSTI
Enseanza:
Dom
ON
CO
Clase E: cardiopulmonar
habilidades
Clas
Cdigo
0410:
RESPIRATORIO:
Limpieza
DATO
ineficaz
OBJETIVO:
vas
tos
con r/c
ESTADO psicomotoras
PERMEABILIDAD (45620)
DE
INDICADORES
DOL
IND
ACTIVIDADES
de
areas Frecuencia
deterioro respiratoria
los
posicin
permita
de
para
msculos
Profundidad de la
potencial
expectorar,
respiratorios
inspiracin
ventilacin
X
RES
dificultad
lesin
Cd
que
el
de Prof
sea
el insp
mximo posible
de
Cap
eliminar
expectorar,
que resp
Realizar
X
fisioterapia elim
respiratoria
si
est
indicado
de la C2 Y C4
Ruid
Ruidos
DOMINIO 11: respiratorios
seguridad/
pato
X
patolgicos
lesin fisica
Uso
succin
accesorios
tos
X
CODIGO:
00031
las
secreciones
proteccion
CLASE
Eliminar
tos
Fomentar
respiracin
una
lenta
y Disn
leve
Disnea de esfuerzo
leve
Administracin
broncodilatadores
de
y
nebulizaciones,
si
procede
Vigilar
el
respiratorio
oxigenacin
procede
estado
y
de
si
CO
Clase V: sintomatologa
habilidades
Clas
psicomotoras
Cd
(45620)
DATO
Dolor
agudo INDICADORES
ACTIVIDADES
IND
SUBJETIV
r/c
agente
O:
lesivo
Adulto
e/p facies de
paciente
maduro
analgsicos
Exp
refiere:
de EVA 5/10
correspondientes.
facia
Asegurarse
que
reciba
el Dolo
los
me duele
mucho
espalda.
ambientales
1: Foco limitado
DATO
confort fisico
OBJETIVO:
CODIGO:
EVA 5/10
influyan
que
en
respuesta
Irritabilidad
la Foc
del
paciente.
Irrita
de 00132
dolor,
escala
confort
CLASE
Facie
diaforesis
de
factores
que
precipiten o aumenten
la
experiencia
del
dolor
Seleccionar
desarrollar
y
medidas
ON
Clase O: autocontrol
APOYO EMOCIONAL Cl
Ansiedad
OBJETIVO:
estancia
no
r/c
Monitoriza
intensidad
me hospitalaria
la
de
la
(14
IN
la Mo
ACTIVIDADES
Comentar
an
ansiedad. (140201)
Realizar afirmaciones Bu
hospitales,
traumatismo
me
ir
AU
quiero vertebral
enfticas o de apoyo.
an
ansiedad (140204)
verbal.
pa
Abrazar
tocar
la
ma
fs
de
la
tolerancia fsicas
ansiedad(140215)
ala estrs.
Apoyar el mecanismo an
Clase
apoyo.
de defensa adecuado.
X
2:
de
respuestas de Ausencia
afrontamiento manifestaciones de
.
una conducta de
Cdigo:
ansiedad. (140216)
Au
Ayudar al paciente a ma
reconocer
un
sentimientos
X
tales an
00146
Controla
respuesta
Co
la
de
ansiedad (140217).
res
Permanecer
paciente
con
el an
y
proporcionar
sentimientos
de
de
ms
ansiedad.
VALORACI
DIAGNOSTI
TERAPIA DE EJERCICIOS
ON
CO
Clase C: movilidad
AMBULACION (0221)
MOVILIDAD (0208)
INDICADORES
1
DATO
Deterioro
OBJETIVO:
la
ACTIVIDADES
de
movilidad
me fsica
quiero
debilidad
levantar
pero
no me
la
paciente
sentarse en la cama, en un
quiero
tengo
fuerza
no
Ayudar al paciente en e
tengo
Movimiento
fuerza
Animar
traslado,
muscular (020803)
cuando
sea
necesario.
DOMINIO 4:
Proporcionar
actividad/rep
oso
CLASE
Ambulacin
2: (020806)
deambulacin si el paciente
actividad
/ejercicio
Se
CODIGO:
facilidad (020814)
00085
un dispositivo
mueve
con
no camina bien.
Ayudarse
ponerse
al paciente a
de pie y ambular
distancias
determinadas y
al paciente
a que
Mantener a 3
Aumentar a 4
OBJETIVO: Paciente mantendr comunicacin efectiva con ayuda del personal de salud duran
DOMINIOS NANDA
NOC
NIC
DOMINIO: Salud Fisiolgica (II).
MEJORAR
LA
VALORACI DIAGNOSTI
ON
CLASE: Neurocognitiva(I).
CO
COMUNICACIN:
COMUNICACIN
Deterioro
(0902)
de INDICADORES
DATO
la
Utiliza
OBJETIVO:
comunicacin
escrito.
Uso
de verbal
expresione
s
de habla (4976).
1
4 5 ACTIVIDADES
Solicitar la ayuda de la
r/c (090201)
familia en la comprensin
del lenguaje del paciente.
X
s/a Utiliza
para
traqueotoma
comunicar
e/p
se.
expresiones
uso
lenguaje
barreras
faciales fsicas
Dficit
lenguaje
hablado.
de (090202)
ilustraciones.
DOMINIO 5 :
(090203)
e
X
Percepcin/C
ognicin
Utiliza lenguaje de
CLASE 4:
signos.
Comunicaci
(090204)
Interpretacin
Utilizar
gestos
con
las
manos.
X
n
CODIGO:
Instruir al paciente y a la
familia sobre el uso de
00051
exacta
de
los
dispositivos de ayuda de
mensajes
habla.
recibidos.
CAMPO 3: Conductual.
(090210)
CLASE Q: Potenciacin
de la comunicacin.
DIAGNOS
ON
TICO
NOC
INTEGRIDAD
TISULAR:
Piel
NIC
y PREVENCION
POR PRESIN
(3540)
DATO
Riesgo
INDICADORE
de
ACTIVIDADES
DE
ULCERA
OBJETIVO:
deterioro
Temperatura
de
de la piel
(110101).
la
integrida
una
herramienta
cutnea
Sensibilidad
r/c
(110102).
postraci
n
-Utilizar
en
cama.
Elasticidad
corporal
pa
(110103).
presin.
DOMINIO
11:
Hidratacin
Seguridad/
(110204).
proteccin
X
de
presin.
CLASE 2:
Integridad
Lesin
la piel
fsica.
(110113).
CODIGO:
DOMINIO:
00047
Salud
-Registrar el estado de la pi
fisiolgica (II).
CLASE:
-Vigilar
Integridad
zona enrojecida.
tisular (L).
de peso.
X
-Darse
la
vuelta
continuamen
estrechamente
cualqui
friccin.
CAMPO 4: Seguridad
CLASE V: Control de riesgos.
Puntuacin Diana Resultado:
Mantener a 4
OBJETIVO: Adulto se mantendr sin signos de infeccin
DOMINI
NANDA
NOC
Aumentar a 5
NIC
OS
DIAGNO
VALORA
STICO
salud (IV).
CION
CLASE
V:
Control
de
DE
RIESGO:
Riesgo
infeccioso (0702)
INDICADORES
DATO
de
Reconoce
OBJETI
infecci
personal de infeccin.
VO:
(192401).
r/c
el
riesgo
X
Proceso
3
ACTIVIDADES
-Observar
los
sntomas
de
signos
infeccin
sistmica y localizada.
procedi
Identifica
signos
mientos
sntomas
personales
invasivo
s.
potencial
las infecciones.
-Observar
el
grado
de
(192405).
DOMINIO Identifica
estrategias
-Vigilar
el
recuento
de
absolutos,
el
11:
granulocitos
Segurida
otros
con
una
d/protecci infeccin.
(192407).
CLASE
Mantiene un entorno
1:
limpio
nutricional suficiente.
Infeccin
(192411).
-Facilitar descanso.
las manos
(192415).
-Fomentar
-Instruir
X
al
la
paciente
ingesta
la
de
cuando debe
infeccin
informar de
ellos al cuidador.
-Ensear al paciente y familia
a evitar infecciones.