OBJETIVOS GENERALES

1. Determinar el grado de conocimiento sobre el virus del papiloma

humano y las medidas de prevencion primaria y secundaria de esta
enfermedad de trasmision sexual.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar el correcto cribado para el cancer de cuello uterino causado
por el virus del papiloma humano.
2. Conocer los enfoques actuales para el tratamiento del virus del
papiloma humano.
PREVENCION SECUNDARIA
Tiene como objetivo detectar de forma precoz las lesiones precursoras y
cncer, mediante cribado crvico-vaginal,para disminuir la incidencia y
mortalidad por este cncer, para lo cual se requiere una cobertura mnima
del 70 % de la poblacin. (9)
Citologa
Se basa en el estudio morfolgico de las clulas exfoliadas mediante el
rascado y cepillado de la mucosa exocervical y endocervical de la mujer
mediante la utilizacin de una esptula (toma exocervical) y de un cepillo
(toma endocervical). (1)
Mujeres estn en un riesgo suficientemente alto incluyen:
Antecedentes de lesiones cervicales precancerosas o de cncer de
cuello uterino
Inmunocomprometidas (incluyendo las infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana)
Aquellas con antecedentes de exposicin a dietilestilbestrol en el tero.
(1)
Recomendado realizar en:
De 2165 aos: citologa cada 3 aos
De 2129 aos:, citologa cada 3 aos
De
30
a
65
aos:
citologia
ms prueba de VPH de alto riesgo cada 5 aos (1)
No se recomienda en absoluto la deteccin en:
Mujeres menores de 21 aos de edad, independientemente de sus
antecedentes sexuales
No hayan tenido anteriormente NIC 2 o ms severa
A quienes se les ha retirado el cuello uterino quirrgicamente
(histerectoma total).(1)
Finalizar la deteccion a los 65 aos de edad:
Tres resultados normales consecutivos en la citologia
Dos resultados negativo consecutivos en la citologa ms prueba de
VPH dentro de los 10 aos anteriores, habindose realizado la prueba
ms reciente dentro de los ultimos 5 aos.
La finalizacin de la deteccin es importante, ya que la incidencia de la
enfermedad es muy baja entre las mujeres con una buena deteccion, pero
persisten los daos por los falsos positivos y los procedimientos invasivos

innecesarios. Por ningun motivo, incluyendo la relacion con nuevas parejas

sexuales reinicie la deteccin en estas mujeres. (1)
Los lineamientos recomiendan la deteccin cada 3 aos, y no con mayor
frecuencia.
La deteccion con solo citologia cada 3 aos reduce el riesgo de cncer de
cuello uterino de aproximadamente 3.3% a 0.5%. (1)
COLPOSCOPIA
El estudio colposcpico consiste en la visualizacin del tracto genital
femenino mediante un microscopio binocular que permite la identificacin de
cambios en la mucosa por isualizacin directa o mediante la aplicacin de
cido actico al 3-5 % en la mucosa durante 10 segundos o de una solucin
yodoyodurada de lugol (test de Schiller). (2)
Ofrece elevada sensibilidad (95%; IC 95%, 87-99),pero baja especificidad
(45%; IC 95%, 3-87). (3)
La colposcopia al ser un procedimiento exploratorio para observar el epitelio
mediante el uso de tcnicas de microcopia, permite determinar lesiones de
bajo grado con mayor
presicion para realizar citologia o biopsia, asi la
colposcopia detecta anormalidades que no se manifiestan en citologa.(4)
Sus indicaciones actuales son:
Pacientes on citolog anormal (segundo nivel de cribado)
Confirmacin del diagnstico de las pacientes sintomticas
Diagnstico de lesiones benignas
La seleccin y seguimiento de las pacientes con neoplasia intraepitelial
de crvix (CIN) que deben tratarse
Controlar la lesion de bajo grado(L-SIL) durante el embarazo.(2)
El objetivo de la colposcopia es aumentar la sensibilidad de la citologa y
tiene como finalidad:
Confirmar la presencia de lesin
Descartar infiltracin
Determinar el grado de la lesin

Valorar las caractersticas de la lesin: topografa, extensin,

afectacin o no glandular
Valorar la existencia de multicentricidad
Seleccionar la conducta teraputica y tipo de tratamiento si es preciso
Es una prueba muy sensible para la deteccin de lesiones
preneoplsicas pero su especificidad es limitada. Segn diferentes
estudios existe una moderada correlacin entre los hallazgos
colposcpicos y el diagnstico histolgico.(5)
Actualmente se clasifican los hallazgos segn la nomenclatura de la
Federacin
Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia (IFCPC) de 2011:

Los hallazgos colposcpicos sugestivos de cncer invasor son:

Vasos atpicos

 Superficie irregular, erosionada o ulcerada

Cambio acetoblanco denso
Punteado o mosaico amplio e irregular(6)
PRUEBA VPH
Para detectar una infeccin manifiesta, actual, mediante ADN, ARN), sola o
en combinacin con el Papanicolaou, se ha demostrado ser ms sensible que
la citologa cervical por s sola, en la deteccin de lesiones histopatolgicas
cervical de alto o bajo grado. Baja especificidad y valor predictivo positivo,sin
embargo, limitan el uso de la prueba del VPH por s sola como una modalidad
de deteccin primaria, sobre todo en las mujeres ms jvenes.(7)
Las conclusiones encontradas en los estudios que han comparado la prueba
de VPH
y el cribado citolgico son:
Prueba de VPH como screnning primario en mujeres menores de 30
aos de edad, son innecesarias ya que se ha evidenciado infecciones
por VPH transitorias que conlleva a la realizacin de colposcopias
innecesarias.

La realizacin de prueba de VPH y el Pap primario habitual, o la

prueba del VPH primario solo en mujeres mayores de 30, que parece
dar lugar a un diagnstico ms precoz de lesiones de alto grado.
Se ha demostrado una disminucin en la incidencia global de cncer
con la prueba de VPH, aunque un beneficio en la mortalidad no ha sido
demostrado.
Cualquier estrategia que incluya la deteccin del VPH (con o sin
pruebas de papanicolaou o con la prueba de Papanicolaou como
triage) aumenta el nmero de resultados positivos de la deteccin y el
nmero de colposcopias realizadas. (8)
CO-PRUEBA (CITOLOGA CERVICAL NORMAL Y VPH POSITIVO EN LA
PRUEBA)
Se aceptan dos opciones igualmente vlidas:
1) repetir co-test en 12 meses
2) realizar genotipado viral inmediato para VPH 16 o VPH 16/18.
Si el genotipado viral es negativo, se realizar un co-test al ao. Se
recomienda remitir a colposcopia si el VPH 16/18 es positivo, o si al repetir el
co-test al ao la prueba de VPH es positiva o la citologa es LSIL.
Los casos con co-test a los 12 meses cuyo resultado sea citologa negativa o
ASCUS y VPH negativo, se remitirn al cribado rutinario.(7)
GENOTIPIFICACIN DE VPH
Es una alternativa basada en el riesgo diferencial otorgado por el VPH 16/18,
en comparacin con otros tipos de VPH de alto riesgo. Su importancia radica
en que las mujeres con una citologa vaginal normal, que son positivas para
el VPH 16/18 tienen un 18 a 21% de riesgo a los 10 aos de desarrollar NIC 3,
comparando con un bajo riesgo como 1,5% en las que no posen los virus.

Mujeres mayores de 30 aos con citologa cervical negativa y prueba del VPH
positiva podran someterse a genotipificacin del VPH, siendo las positivas
referidas directamente a una colposcopia, mientras que las negativas sern
valoradas en 1 ao. (8)
ESTUDIO HISTOLGICO
Biopsia de crvix
Tras la localizacin de una lesin colposcpica de cambios mayores se realiza
una toma de muestras para biopsia con una pinza sacabocados. Tambin se
realizar biopsia en los casos con resultado citolgico de HSIL, ASC-H o AGC
para descartar una lesin de mayor grado y en LSIL si se va a realizar
observacin sin tratamiento.
Las
lesiones
intraepiteliales
escamosas
(SIL)
se
caracterizan
microscpicamente por prdida de maduracin y/o maduracin desordenada,
aumento de la proliferacin celular atipia citolgica. Segn el grado de
afectacin se clasifican en:
LSIL: caracterizado por la desorganizacin de las clulas de la capa
basal/parabasal, el aumento de clulas inmaduras de tipo basaloide, atipia
citolgica y aumento de la actividad proliferativa en forma de mitosis. Estas
alteraciones estn limitadas al tercio inferior del epitelio. En las capas
superiores se pueden observar acantosis con coilocitosis e hiperparaqueratosis La presencia de coilocitos con grandes ncleos bizarros, se
suele asociar a
infeccin por HPV de alto riesgo.
HSIL: se caracteriza por la presencia de clulas inmaduras de aspecto
basaloide, con alteracin de la polaridad, anisonucleosis e hipercromasia, que
afecta a ms del tercio inferior del epitelio. Se observan mitosis por encima
del tercio inferior del epitelio cervical. Tambin se pueden observar cambios
coilocticos en las capas superficiales.
En la clasificacin CIN (Neoplasia Cervical Intraepitelial) estos hallazgos se
corresponden con CIN II si afecta a los 2/3 inferiores y CIN III si afecta a todo
el espesor epitelial.
Es importante destacar en el informe anatomopatolgico la presencia o no de
afectacin/extensin intraglandular.
En algunos casos se plantea diagnstico diferencial con:
Atrofia: caracterizada por un epitelio adelgazado constituido por clulas
inmaduras,
pero sin pleomorfismo nuclear ni mitosis.
Metaplasia escamosa inmadura: se observa engrosamiento del epitelio,
constituido
por clulas inmaduras con preservacin de la polaridad, y sin pleomorfismo ni
mitosis
Metaplasia escamosa inmadura atpica: definida por la presencia de una
poblacin
monomorfa de clulas inmaduras con preservacin de la polaridad, con
ncleos de

cromatina fina, ocasional nuclolo y ausencia o baja actividad mitsica. Es

una entidad
rara y se suele observar en la proximidad de SIL.
Lesiones reactivas (cervicitis aguda y crnica): se caracterizan por un
marcado infiltrado inflamatorio, agudo o crnico, con cambios reactivos a
nivel epitelial con clulas uniformes, membrana nuclear sin irregularidades,
cromatina fina y nuclolo prominente.
AIS: se caracteriza por la presencia de glndulas endocervicales con
alteracin arquitectural, con proyecciones papilares complejas y patrn
cribiforme
focal,
revestidas
por
epitelio
columnar
atpico,
con
pseudoestratificacin nuclear, siendo stos elongados e hipercromticos. La
relacin ncleo/citoplasma est aumentada y slo se
observa mnima cantidad de mucina intracitoplasmtica. Tambin se
observan numerosas figuras de mitosis as como cuerpos apoptticos.
En ocasiones se plantea diagnstico diferencial con:

cambios reactivos/reparativos secundarios a inflamacin, infeccin

viral, irradiacin
glndulas con reaccin de Arias-Stella
hiperplasia microglandular
endometriosis
metaplasia tubrica
restos mesonfricos
adenocarcinoma infiltrante

Citologa en medio lquido

La citologa en base lquida es un mtodo que permite la evaluacin de una
muestra de crvix que se toma mediante un cepillo cervical (Cervex Brush)
que puede remover clulas del exo y endocrvix simultneamente y
posteriormente disolverla en un medio lquido de preservacin para luego
realizar la transferencia del material a una lmina en monocapa. Este proceso
disminuye el tiempo de examen.(9)
Sistemas de lectura automatizada
Para optimizar (disminuir el tiempo de cribado) y estandarizar el cribado de
las preparaciones citolgicas en medio lquido de los servicios de Anatoma
Patolgica y Citologa se desarrollaron sistemas de lectura automatizada que
utilizan el anlisis de la
imagen y de la morfometra celular mediante la medicin de la densidad
ptica de los ncleos y de la relacin ncleo/citoplasma. Estos sistemas
seleccionan reas sospechosas que posteriormente el citotcnico revisa. Si
no se puede establecer un diagnstico en esas reas sospechosas se
proceder a la revisin clsica de toda la preparacin citolgica. (10)
En los escasos estudios realizados los datos respecto a la sensibilidad son
contradictorios ya que no se ha observado claramente un aumento de la
sensibilidad
Informe citolgico (Bethesda)

Tras la revisin de la muestra citolgica y segn los hallazgos encontrados se

emite un informe que clasifica los hallazgos citolgicos segn la clasificacin
citolgica de Bethesda 2001 (10)
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US)
Se definen como cambios citolgicos sugestivos de LSIL que son cuantitiva o
cualitativamente insuficientes para un diagnstico definitivo. (10)
Este hallazgo se debe considerar como un diagnstico de exclusin.
Clulas escamosas atpicas sugestivas de HSIL (ASC-H)
Son clulas con un citoplasma inmaduro y ncleo ms grande que el de las
clulas
metaplsicas
habituales,
con
aumento
de
la
relacin
ncleo/citoplasma anisonucleosis e irregularidades en la membrana nuclear,
as como leve hipercromasia.
Tambin pueden observarse grupos celulares con caractersticas reparativas
o con anomalas epiteliales que incluso pueden sugerir el diagnstico de
carcinoma, por lo que conviene incluirlas en esta categora para su correcto
seguimiento clnico.
Estas alteraciones son insuficientes para realizar el diagnstico citolgico de
HSIL.
LSIL
Se observan clulas escamosas maduras, que se disponen habitualmente de
forma aislada, con ncleos agrandados, 4-6 veces el tamao nuclear de las
clulas intermedias normales, con ncleos de membranas irregulares e
hipercromticos con cromatina granular fina de distribucin uniforme, sin
nuclolo prominente asociado. Se observan frecuentes clulas binucleadas.
Tambin se pueden observan otras clulas con cambios citopticos
producidos por la infeccin viral, los denominados coilocitos, que son
clulas con un halo clarocitoplasmtico perinuclear, pticamente bien
definido, que presenta un refuerzo citoplasmtico denso y que asocia algn
grado de anomala nuclear, como puede ser:
agrandamiento
nuclear,
irregularidad
de
la
membrana
nuclear,
hipercromasia, bi o multinucleacin o picnosis. En algunas situaciones se
puede observar un halo perinuclear inespecfico que puede confundirse con
los cambios coilocticos, pero sin la atipia nuclear asociada, que se puede
observar en:
Glucogenizacin de las clulas
Cambios inflamatorios
Infeccin por Tricomonas
HSIL
Citolgicamente se caracteriza por la presencia de clulas, dispuestas de
forma aislada o en grupos e incluso agregados sincitiales, con aumento de la
relacin ncleo/citoplasma, con ncleos de caractersticas anormales y
citoplasma inmaduro. Los ncleos suelen ser ms pequeos que los
observados en las clulas diagnsticas de
LSIL, de 2 a 5 veces el tamao del ncleo de una clula intermedia.
Carcinoma escamoso:

Se observan 2 variantes:
Carcinoma escamoso no queratinizante:
Se caracteriza por un frotis con numerosas clulas aisladas o en grupos
sincitiales,
que presentan rasgos inmaduros, con aumento de la relacin
ncleo/citoplasma, aunque
suele ser menor que en las clulas diagnsticas de HSIL, membrana nuclear
irregular y
distribucin irregular de la cromatina. Destaca la presencia de nuclolo
prominente y un
fondo diatsico tumoral necrtico. Tambin se observan mitosis, e incluso
alguna
atpica.
Carcinoma escamoso queratinizante:
En el frotis se observan clulas dispuestas de forma aislada, aunque tambin
se pueden
observar pequeos grupos, con marcada heterogeneidad, con clulas
alargadas y en
forma de renacuajo, aumento de la relacin ncleo/citoplasmtica, ncleos
opacos y
citoplasmas eosinfilos densos.
Las caractersticas que sugieren la posibilidad de un carcinoma infiltrante son
a) Presencia de macronucleolos en ncleos con cromatina granular dispersa
b) Fondo diatsico tumoral
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGUS)
Las clulas glandulares muestran cambios que exceden los cambios reactivos
y reparativos, pero sin observar los cambios diagnsticos de
adenocarcinoma.
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Los criterios para el diagnstico de AIS son:
a) Aglomeracin y superposicin nuclear
b) Grupos de clulas con empalizada nuclear y aspecto desflecado
c) Ncleos agrandados y pseudoestratificados
d) Hipercromasia nuclear con cromatina grumosa de distribucin uniforme
e) Numerosas mitosis y cuerpos apoptticos
f) Menor cantidad de citoplasma y mucina que en las clulas endocervicales
normales
g) Ausencia de ditesis tumoral y detritus inflamatorios
Adenocarcinoma endocervical
Adems de los criterios presentes en el AIS se observa ditesis tumoral
necrtica, que sugiere infiltracin estromal.(10)
Legrado endocervical
consiste en raspar delicadamente la superficie del conducto endocervical y
extraer una muestra de clulas para ser examinadas, este procedimiento se
realiza cuando no se observan anomalas por medio del colposcopio y puede
que exista una lesin en el conducto cervical. (11)

Conizacin
Es una tcnica teraputica y diagnstica que consiste en la extirpacin de
una porcin del crvix uterino, en forma de cono. El tipo de exresis depende
de la topografa de la lesin y se debe adaptar a la edad de las pacientes y al
tamao de la lesin. En una mujer joven sera suficiente con la extirpacin de
un cono ancho y poco profundo, ya que la zona de transformacin se suele
encontrar en el exocrvix. En mujeres mayores debera de ser un cono ms
profundo ya que la zona de transformacin se suele encontrar a lo largo del
canal endocervical. (11)

Clnica

Condilomas
Los condilomas (verrugas genitales o venreas) son lesiones papulosas
variables en tamao (de unos milmetros a unos centmetros) y en color (de
piel normal a muy pigmentadas). Su superficie es rugosa, papilomatosa,
como la mayora de lesiones inducidas por el VPH.
Acuminados: Cuando este aspecto es marcado, les da una apariencia en
crestas de gallo
Planos: cuando se separan poco del plano cutneo.

Casi siempre son ssiles, a veces, pediculados.

Agrupados o aislados.

Pueden localizarse en toda la zona comprendida entre el ombligo y la

parte superior del pliegue interglteo, con predileccin por los rganos
genitales externos propiamente dichos, los pliegues (inguinal,
interglteo), el perin (y sobre todo, en la mujer, la horquilla vulvar) y
el margen anal.(12)

El grado de queratinizacin de las lesiones es proporcional:

Al del epitelio en el que asientan: mucoso, semimucoso (margen anal,

labios menores, glande) o cutneo por orden creciente

A su edad.

De este grado de queratinizacin depende en cierta medida la respuesta

teraputica, pues las lesiones recientes y mucosas a menudo son ms fciles
de destruir.(12)
Las verrugas genitales:

Raramente son dolorosas

Pero con frecuencia son pruriginosas, en particular cuando se
localizan en los pliegues.

Pueden producir secreciones anales.

Pueden sobreinfectarse y necrosarse.

Como todas las verrugas, su evolucin espontnea es caprichosa;

existen todos los esquemas, desde la desaparicin espontnea en unas
semanas hasta la cronicidad a lo largo de aos pasando por erupciones
espordicas.(12)

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Castellsagu Piquf , Javier Corts Bordoyg , Rosario Granados Carreoh,
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Juan Carlos Martnez-Escorizal , Jaume Ordi Majm, Luis M. Puig-Tintorn, Mar
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