Captulo 146 Pancreatitis

Las fstulas de la arteria heptica a la vena porta pueden producirse como consecuencia de traumatismo, neoplasia maligna o telangiectasia hemorrgica hereditaria.
La hipertensin portal resultante da lugar a dolor abdominal y ascitis, en tanto que
la hemorragia gastrointestinal y la afectacin de la arteria heptica pueden dar lugar
a estenosis biliares e infeccin hepatobiliar. En estas fstulas a veces es necesaria la
embolizacin radiogrfica, la ciruga o el trasplante de hgado.

Lecturas recomendadas
Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, etal. A comparison of endovascular revascularization with traditional
therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2011;53:687-704. El tratamiento
endovascular fue satisfactorio en el 87% de los pacientes con oclusiones arteriales trombticas o emblicas.
DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G. AASLD practice guidelines: vascular disorders of the liver. Hepatology. 2009;47:1729-1764. Recomendaciones apoyadas en datos para el diagnstico y tratamiento de las
enfermedades vasculares del hgado.
Feuerstadt P, Brandt LJ. Colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep. 2010;12:383390. Revisin que subraya que la mayora de pacientes responde al tratamiento de soporte.
Reissfelder C, Sweiti H, Antolovic D, etal. Ischemic colitis: who will survive? Surgery. 2011;149:585-592.
Colitis isqumica no oclusiva, insuficiencia renal aguda, extensin de la isquemia intestinal, lactato srico y
duracin del tratamiento con catecolaminas predicen la supervivencia.

146

Tabla 146-1 Causas de pancreatitis aguda

ETIOLOGA
Clculos biliares

Alcohol etlico y metlico

Tabaco
Azatioprina, 6-mercaptopurina, pentamidina,
didanosina, sulfonamidas, tiazidas, aminosalicilatos,
cido valproico y otros
Veneno de escorpin
Insecticidas

Metabolismo

Hiperlipidemia
Hipercalcemia

Traumatismo

Despus de colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica
Traumatismo obtuso o penetrante
Postoperatorio

Obstruccin del conducto

pancretico

Estenosis benigna de conducto pancretico

Estenosis ampular benigna (p. ej., enfermedad celaca,
divertculo)
Adenoma ampular o adenocarcinoma
Adenocarcinoma de conducto pancretico
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Pancreas divisum
Disfuncin de esfnter de Oddi

Infecciones

Citomegalovirus, parotiditis, rubola, virus Coxsackie B

Candidiasis, histoplasmosis
scaris

Gentica

Mutaciones de PRSS1
Mutacin de CFTR
Mutacin de SPINK1

Chris E. Forsmark

Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda se define como un episodio diferenciado de lesin celular e
inflamacin en el pncreas, generalmente con sntomas de dolor abdominal, nuseas
y vmitos, elevacin de las concentraciones sricas de amilasa o lipasa e imagen
radiogrfica de inflamacin, edema o necrosis pancretica. Aunque pueda parecer
que la morfologa y la funcin pancreticas se recuperan rpidamente tras el ataque,
es posible que la recuperacin no sea completa si el dao ha sido importante. En caso
de episodios repetidos, se produce un cambio de la inflamacin aguda, la necrosis y
la apoptosis hacia la inflamacin crnica y la fibrosis, que es caracterstica de la pancreatitis crnica. En algunos pacientes, puede resultar difcil distinguir la pancreatitis
aguda de la exacerbacin de una pancreatitis crnica.

Epidemiologa

Se estima que la incidencia de pancreatitis aguda en EE.UU. es de 5 a 30 casos por

100.000 habitantes, lo cual se traduce en 250.000 ingresos hospitalarios anuales y
convierte la pancreatitis aguda en el segundo diagnstico de alta gastrointestinal
ms frecuente en los hospitales estadounidenses. El coste econmico que supone la
atencin de estos pacientes est comprendido entre 4.000 y 6.000 millones de dlares
al ao. La incidencia de la pancreatitis aguda se halla en aumento en EE.UU. y en
muchos otros pases desarrollados, quiz debido a que hoy da se dispone de mejores
pruebas diagnsticas, pero tambin a la creciente prevalencia de clculos biliares (cap.
158) en el marco de la obesidad, en aumento en nuestros das.

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Biopatologa

La pancreatitis aguda se caracteriza por la activacin prematura de las enzimas digestivas

en el interior del pncreas. Concretamente, la activacin del tripsingeno para formar
tripsina parece ser un paso inicial fundamental, al activar posteriormente la tripsina
otras proteasas dentro de la glndula. Estas enzimas activadas provocan lesin y muerte
celular, que es una combinacin de necrosis, apoptosis y autofagia. La necrosis puede
afectar no slo al pncreas, sino tambin a la grasa y las estructuras adyacentes, lo que
conduce en consecuencia a extravasacin de lquido a los espacios retroperitoneales
(prdidas del tercer espacio). Aunque en muchos casos existe necrosis, su observacin en una tomografa computarizada (TC) con contraste suele denominarse pancreatitis necrosante aguda y se diferencia de la pancreatitis intersticial, ms leve, en la cual
la necrosis no es visible en una imagen de TC. Adems del dao local, la liberacin a la
circulacin sistmica de citocinas proinflamatorias y de enzimas digestivas activadas
puede dar lugar a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS; cap. 108)
con hipotensin, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria. Los clculos biliares
y el abuso del alcohol son responsables del 70-80% de todos los casos de pancreatitis
aguda, aunque se desconoce la causa en alrededor del 10% de los casos (tabla 146-1).

Clculos biliares

El paso de un clculo biliar (cap. 158) por la ampolla de Vater, con obstruccin
transitoria del conducto pancretico, es el episodio inicial de la pancreatitis por clculo

EJEMPLOS
Clculos biliares
Microlitiasis

Frmacos y toxinas

Pancreatitis

Definicin

941

Pancreatitis autoinmunitaria
Pancreatitis idioptica

biliar. Slo alrededor del 5% de todos los pacientes con clculos biliares desarrollan
pancreatitis y los pacientes con clculos biliares menores (5mm), que pueden pasar
por el conducto cstico y llegar a la ampolla, son los que corren el riesgo ms alto.
Los pacientes con microlitiasis, definida como diminutos clculos biliares o arenilla
biliar, representan alrededor del 75% de los pacientes que, en una valoracin inicial,
se consideran afectados por una pancreatitis idioptica aguda.

Alcohol

En general, para que se desarrolle una pancreatitis, son necesarios ms de 5 aos

de ingesta de alcohol consistente en ms de 5 a 8 consumiciones alcohlicas al da,
aunque la mayora de las personas con este nivel de ingesta de alcohol no desarrollan
pancreatitis. Se han propuesto distintos cofactores, entre ellos una dieta rica en grasa,
cierta variabilidad gentica en la detoxificacin de enzimas y el consumo de tabaco.
Cuando los pacientes se presentan con un primer episodio de pancreatitis aguda,
la mayora tienen ya evidencias de pancreatitis crnica subyacente. El mecanismo
de lesin de la pancreatitis aguda supone, probablemente, una mezcla de toxicidad
directa, estrs oxidativo y alteraciones de la secrecin de enzimas pancreticas.

Frmacos, toxinas y factores metablicos

La pancreatitis inducida por frmacos es un trastorno infrecuente y en general

idiosincrsico. Los frmacos implicados son la 6-mercaptopurina y la azatioprina
(tasa de ataque de hasta un 4%), la didanosina, la pentamidina, el cido valproico, la
furosemida, las sulfonamidas y los aminosalicilatos. Las toxinas que pueden causar
pancreatitis aguda son el alcohol metlico, los insecticidas organofosforados y el
veneno de ciertos escorpiones.
Unas concentraciones de triglicridos sricos por encima de 500mg/dl, y generalmente por encima de 1.000mg/dl, pueden causar pancreatitis aguda, aunque no
se conoce el mecanismo. La pancreatitis hiperlipidmica puede tener su causa en la
administracin de estrgenos, que empeoran la hipertrigliceridemia subyacente. La
hipercalcemia es una causa extremadamente rara de pancreatitis aguda.

Traumatismo

El traumatismo iatrognico del pncreas y del conducto pancretico durante la

realizacin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE; cap.
136) es una causa frecuente de pancreatitis, con un riesgo que oscila entre menos de
un 5% para los pacientes con clculos simples del coldoco o neoplasia y hasta un

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942

Captulo 146 Pancreatitis

20% para los pacientes con posible disfuncin del esfnter de Oddi. El riesgo de pancreatitis post-CPRE disminuye considerablemente con la colocacin de endoprtesis
temporales de pequeo calibre en el conducto pancretico.
Los traumatismos penetrantes y contusos, que van de una contusin a una lesin
grave por aplastamiento e incluso a la transeccin de la glndula, pueden causar pancreatitis. La norma general es la presentacin aguda, pero algunos pacientes con lesin
ms leve presentan una forma subaguda o crnica. La lesin isqumica de la glndula
puede registrarse como consecuencia de procedimientos quirrgicos, especialmente
derivacin cardiopulmonar, y puede llegar a ser grave.

Tabla 146-2 Sistemas de puntuacin para valorar

lagravedad de la pancreatitis aguda
CRITERIOS
En el momento del ingreso
Edad >55 aos
RL >16.000/ml
Glucosa >200mg/dl
LDH >350UI/l
AST >250UI/l
En las 48 h siguientes
Disminucin de hematocrito >10%
Secuestro estimado de lquido >6l
Calcio srico <8mg/dl
Pao2 <60mmHg
Incremento de BUN >5mg/dl
despus de hidratacin
Dficit de bases >4mmol/l

APACHE-II

Mltiples factores clnicos y

de laboratorio. Calculadora
disponible en www.mdcalc.com/
apache-ii-score-for-icu-mortality

Puntuacin total 8

BISAP

BUN >25mg/dl
Deterioro del estado mental
Presencia de SRIS
Edad >60 aos
Derrame pleural

Puntuacin total >2

TC

A: Pncreas normal
B: Aumento focal o difuso del tamao
del pncreas
C: Grado B ms inflamacin pancretica
y/o peripancretica
D: Grado C ms una coleccin nica
de lquido
E: Grado C ms dos o ms colecciones
de lquido o gas en el pncreas

Grado >C

ndice de
gravedad
de TC

Grado de TC
A=0
B=1
C=2
D=3
E=4
Se aade grado de necrosis
Sin necrosis=0
Necrosis <30%=2
Necrosis del 30-50%=4
Necrosis >50%=6

Puntuacin >5

Obstruccin del conducto pancretico

Adems de los clculos biliares y de la microlitiasis, la obstruccin del conducto pancretico por un adenocarcinoma, un carcinoma, un adenoma o carcinoma ampular
o una neoplasia mucinosa papilar intraductal pueden causar pancreatitis aguda.
El diagnstico suele establecerse mediante ecografa endoscpica. Las estenosis
benignas del conducto pancretico o de la ampolla de Vater pueden tener su origen
en la enfermedad celaca y en divertculos periampulares. La disfuncin del esfnter
de Oddi, que viene dada por una manometra anmala del esfnter en el momento
de la CPRE, y el pancreas divisum, en el que el pncreas dorsal, ms grande, drena a
la papila menor, ms pequea, tambin pueden causar pancreatitis por obstruccin
del conducto pancretico, de modo que han de tenerse en cuenta en pacientes con
episodios repetidos de pancreatitis aguda sin otra explicacin.

Infecciones y pancreatitis autoinmunitaria

El nematotodo Ascaris lumbricoides (cap. 365) puede causar pancreatitis por obstruccin del conducto pancretico al emigrar los gusanos a travs de la ampolla de
Vater. Entre los agentes vricos que pueden infectar directamente las clulas acinares
pancreticas se encuentran el citomegalovirus (cap. 384), el virus Coxsackie B (cap.
387) y el virus de la parotiditis (cap. 377). Las infecciones fngicas del pncreas son
muy infrecuentes, pero pueden observarse en el marco de inmunosupresin. La pancreatitis autoinmunitaria, que puede ser sistmica, afecta a las glndulas salivales, al
retroperitoneo, a los conductos biliares y a los riones.

Gentica

Las mutaciones en el gen del tripsingeno catinico (PRSS1), que han sido identificadas en familias con pancreatitis hereditaria, se observan con mayor frecuencia
asociadas a pancreatitis crnica, aunque en muy raras ocasiones se registran tambin
en pancreatitis agudas. Las mutaciones en el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR; cap. 89) y el inhibidor de la proteasa srica Kazal
de tipo 1 (SPINK1) predisponen a la pancreatitis, aunque no la causan en ausencia
de otros factores de provocacin.

Pancreatitis aguda idioptica

En el 25% de los casos en los que no se ha identificado una causa tras la evaluacin
inicial bsica, el consumo solapado de alcohol y la microlitiasis son probablemente
las explicaciones subyacentes ms comunes. Con evaluaciones y pruebas adicionales
se llega a la conclusin de que apenas un 10% de los pacientes son considerados en
ltima instancia casos de pancreatitis idioptica.

DEFINICIN DE
PANCREATITIS GRAVE

SISTEMA
Ranson

Puntuacin total 3

AST=aspartato aminotransferasa; BUN=nitrgeno ureico en sangre; LDH=lactato deshidrogenasa;

RL=recuento de leucocitos; SRIS=sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; TC=tomografa
computarizada.

Manifestaciones clnicas

El dolor abdominal, las nuseas y los vmitos son los sntomas caractersticos de la
pancreatitis aguda. El dolor abdominal suele ser mximo en la regin epigstrica y a
menudo se irradia a la espalda. El dolor es constante, alcanza su intensidad mxima
durante 30-60 minutos y persiste durante das. Estos sntomas caractersticos pueden
quedar enmascarados en pacientes que se presentan con delirio, insuficiencia de
mltiples rganos o coma.
La exploracin fsica suele revelar taquicardia. En casos ms graves se observan
hipotensin, taquipnea, disnea y fiebre. Pueden presentarse confusin, delirio e incluso
coma. A menudo, el abdomen se encuentra distendido, con disminucin de los ruidos
abdominales. En la palpacin del abdomen es caracterstica la sensibilidad dolorosa,
que puede ser epigstrica o ms difusa, y en casos ms graves se observan dolor al
rebote y defensa muscular. En los campos pulmonares inferiores puedeobservarse
matidez a la percusin, debida a derrame pleural. Entre los hallazgos fsicos menos
comunes se cuentan las equimosis en el costado (signo de Grey-Turner) o en la regin
umbilical (signo de Cullen), que aparecen cuando el lquido y la sangre se abren paso
hasta estos espacios desde el retroperitoneo. Puede que exista ictericia si se produce
obstruccin biliar por un clculo.
La presencia de taquicardia, disnea, taquipnea, hipotensin ortosttica, derrame
pleural, desaturacin de oxgeno o shock indica prdidas ms importantes del tercer
espacio, una probabilidad ms alta de distintas complicaciones (tabla 146-2) y un
peor pronstico. La pancreatitis ms grave se caracteriza por necrosis pancretica y
peripancretica importante, un mayor nmero de colecciones peripancreticas de
lquido y una mayor disfuncin de otros rganos.

Diagnstico

El diagnstico de pancreatitis aguda se sugiere sobre la base de las caractersticas

clnicas y se confirma mediante estudios de laboratorio y de imagen que excluyen
otras enfermedades intraabdominales graves, establecen la presencia de pancreatitis
aguda y, en los casos ms afortunados, definen la gravedad y probablemente la causa
de la pancreatitis.

Pruebas de laboratorio
Amilasa y lipasa

La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda presenta elevaciones sricas de

amilasa o lipasa en las horas inmediatamente posteriores al inicio de los sntomas.
La lipasa tiende a mantenerse elevada durante ms tiempo que la amilasa, aunque
ambas enzimas disminuyen gradualmente en unos das. Las elevaciones mayores de
tres veces el lmite superior normal son las ms especficas de pancreatitis aguda.
Las concentraciones de amilasa y lipasa pueden ser normales en pacientes con pancreatitis aguda, especialmente si la medicin se retrasa unos das despus del inicio
de los sntomas. Una marcada hipertrigliceridemia tambin interfiere en la medicin.
Ambas enzimas son eliminadas por el rin, de modo que una insuficiencia renal
puede dar lugar a un falso aumento de la concentracin de estas enzimas hasta
valores equivalentes a cinco veces el lmite superior normal en ausencia de pancreatitis. La amilasa y la lipasa tambin se muestran elevadas en otros trastornos

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Captulo 146 Pancreatitis

que pueden parecer una pancreatitis aguda, entre ellos el infarto y la isquemia
intestinal (cap. 145), la obstruccin intestinal (cap. 144), la colecistitis (cap. 158)
y la coledocoliatiasis (cap. 158). Por otro lado, es posible que la amilasa presente
valores elevados por embarazo ectpico, salpingitis aguda y diversas enfermedades
extraabdominales como la parotiditis, el cncer de pulmn y el traumatismo craneal.
En algunos pacientes, slo la amilasa o la lipasa estn elevadas. Debido a su mayor
especificidad y siendo su coste y su especificidad equivalentes, la lipasa es preferible
a la amilasa como prueba diagnstica aislada. Las mediciones seriadas de la amilasa
y la lipasa en pacientes con pancreatitis aguda establecida no son de ayuda a la hora
de tomar decisiones clnicas.

Otras pruebas de laboratorio

En la pancreatitis grave, pueden registrarse leucocitosis y hemoconcentracin. La

ausencia de normalizacin del nivel de nitrgeno ureico en sangre (BUN) o del
hematocrito mediante reposicin de lquidos se asocia a un peor pronstico. En casos
ms graves pueden desarrollarse hiperglucemia, hipocalcemia e hipertrigliceridemia.
Las elevaciones de las concentraciones de alanina aminotransferasa superiores a
tres veces el lmite superior normal son ms indicativas de clculos biliares, aunque
cualquier elevacin importante de la qumica heptica aumenta la probabilidad de
clculos biliares (cap. 158).

Estudios de imagen

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Los estudios por imagen se utilizan no slo para establecer el diagnstico, sino
tambin para determinar la etiologa y el pronstico. En la mayora de los pacientes,
se utilizan tanto la ecografa como la TC de un modo complementario.
La ecografa abdominal puede confirmar la presencia de pancreatitis aguda, al
documentar aumento de tamao del pncreas, edema o colecciones asociadas de
lquido peripancretico. La visualizacin del pncreas en ocasiones es limitada, debido
a la estructura corporal o a gases intestinales suprayacentes. Conviene destacar que
la ecografa es ms exacta en la identificacin de clculos biliares en la vescula o en
un coldoco dilatado.
La TC es ms exacta que la ecografa en la confirmacin del diagnstico de pancreatitis aguda y en la documentacin de la presencia de necrosis pancretica y
colecciones peripancreticas de lquido, pero es menos precisa en la identificacin
de clculos biliares. La TC resulta adems de especial utilidad para excluir trastornos
intraabdominales que pueden asemejarse a la pancreatitis aguda. En la TC con
contraste, el parnquima pancretico que muestra opacificacin con contraste
intravenoso se considera an viable, mientras que el parnquima que no muestra
opacificacin est necrtico (fig. 146-1). La extensin de la necrosis pancretica,
que se observa mejor en torno a 3 das despus de la presentacin y que puede
pasar desapercibida en una TC en fase temprana, tiene importancia pronstica. Las
pruebas de TC no se realizan de forma rutinaria en pacientes con pancreatitis aguda,
pero deben llevarse a cabo en pacientes con un primer ataque, con enfermedad
grave, con complicaciones sistmicas o cuando la enfermedad tarda en mejorar o el
diagnstico no est claro.

Figura 146-1. Imagen de tomografa computarizada que muestra una amplia rea
del pncreas que no presenta realce con contraste intravenoso (flecha), compatible con
necrosis pancretica.

943

La resonancia magntica (RM) es equivalente a la TC en cuanto a capacidad de

documentacin de la pancreatitis aguda, identificacin de necrosis y diagnstico o
exclusin de otras enfermedades que se asemejan clnicamente a la pancreatitis aguda.
Por otro lado, la RM con colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) es
mucho mejor que la TC en la identificacin de clculos biliares. La realizacin de la
RM entraa mayor dificultad que la TC en los pacientes enfermos en estado crtico.
La CPRE y la EE son importantes tanto para el diagnstico como para el tratamiento de la pancreatitis aguda. La EE se utiliza fundamentalmente para establecer
la causa cuando la evaluacin inicial no resulta reveladora y resulta especialmente
precisa en la identificacin de neoplasias malignas subyacentes, lesiones premalignas,
como el adenoma ampular, y pequeos clculos biliares o microlitiasis. La CPRE se
utiliza fundamentalmente con fines teraputicos, pero tambin puede diagnosticar
causas infrecuentes de pancreatitis, como pancreas divisum o disfuncin del esfnter
de Oddi.

Determinacin de la etiologa

Para identificar la causa de la pancreatitis aguda, la historia clnica ha de centrarse en

el consumo de alcohol y tabaco, la existencia de clico biliar previo, los antecedentes
farmacolgicos y familiares y cualquier traumatismo reciente. Es posible que sea
necesario corroborar el consumo de alcohol a travs de familiares del paciente. Ha
de sospecharse pancreatitis por clculos biliares si se observan piedras en los estudios
de imagen o si los valores de la bioqumica heptica son anmalos y mejoran al
cabo de unos das. Si estos estudios iniciales no resultan reveladores, la EE puede
detectar pequeos clculos biliares, microlitiasis o neoplasia maligna subyacente,
especialmente en pacientes mayores de 40 aos. Los estudios ms especializados,
como la CPRE, la manometra del esfnter de Oddi o las pruebas genticas, suelen
reservarse para pacientes sometidos a estudio en centros de referencia despus de
mltiples ataques de pancreatitis.

Determinacin de la gravedad

La pancreatitis grave se caracteriza por insuficiencia de uno o varios rganos y por

complicaciones pancreticas como necrosis, colecciones de lquido y seudoquistes. La
insuficiencia puede ser de un solo rgano o de mltiples rganos, de inicio temprano o
tardo, y progresiva y persistente o transitoria. En la pancreatitis aguda grave, se registran sobre todo insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar e insuficiencia circulatoria
como parte de la respuesta del SRIS. La pancreatitis grave puede definirse tambin en
funcin de las complicaciones peripancreticas y pancreticas locales. La pancreatitis
necrosante identificada mediante TC se asocia a un mal pronstico y el grado y la
extensin de la necrosis guarda relacin en general con el resultado, especialmente
si se desarrolla infeccin en el tejido necrtico desvitalizado.
Durante el ataque agudo, las colecciones de lquido mal delimitadas en torno al
pncreas se abren camino hacia diversos espacios peritoneales o retroperitoneales.
Gran parte de este lquido inflamatorio se resolver, pero una pequea parte
formar una coleccin de lquido ms circunscrita y redondeada, denominada
seudoquiste. Este proceso, que tarda semanas, debe diferenciarse de las reas de necrosis pancretica precoz que pueden mostrar en la TC el aspecto de acumulaciones
de lquido y que son referidas a menudo como seudoquistes, cuando en realidad
son colecciones de lquido y material necrtico slido y deberan describirse mejor
como formas de necrosis pancretica sin pared. La necrosis observada por TC, que
se identifica en un 25% de los pacientes con pancreatitis aguda y que supone un
mal pronstico, se asocia a tasas ms elevadas de infecciones pancreticas graves.
La insuficiencia de un sistema orgnico es bastante infrecuente en ausencia de
necrosis pancretica.
Las caractersticas clnicas ayudan a identificar a los pacientes de alto riesgo, entre
ellos los de mayor edad, obesos o con enfermedades concomitantes ms graves o
numerosas. Por otro lado, una serie de sistemas de puntuacin ayuda a los mdicos
a la hora de dictar el pronstico.
Los sistemas multifactoriales de puntuacin ms conocidos son los criterios de
Ranson y la Evaluacin fisiolgica aguda y de salud crnica (APACHE) II (v. tabla
146-2). Las directrices prcticas sugieren que, para definir la enfermedad como
grave, es necesario un valor de ms de 8 puntos APACHE II o de ms de 3 puntos
Ranson. Cada planteamiento arroja un elevado ndice de falsos positivos, en la
medida en que muchos pacientes con puntuacin alta no desarrollan insuficiencia
orgnica ni mueren. Los valores elevados de BUN en el momento del ingreso y que
no vuelven a la normalidad con la fluidoterapia se asocian a un aumento de la mortalidad, mientras que una concentracin de protena C reactiva superior a 150mg/l
a las 48 horas tienen tanto valor como los sistemas de puntuacin multifactorial en
la prediccin de un mal pronstico. Un sistema ms sencillo es el de puntuacin de
BISAP, iniciales en ingls de: BUN >25mg/dl, deterioro (impairment) de estado
mental, SRIS, edad (age) >60 y derrame pleural. Segn dicho sistema, la mortalidad
oscila entre <1% para pacientes con uno solo o ninguno de esos factores de riesgo
(puntuacin BISAP de 0 o 1) y un 27% para una puntuacin BISAP de 5. Cada
sistema de puntuacin debe considerarse a ttulo orientativo, pero no debe sustituir
el juicio clnico.

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944

Captulo 146 Pancreatitis

Tratamiento

7WR

Atencin general de soporte

La mayora de los pacientes se recuperan en unos das, pero no suele ser

posible identificar a estos pacientes en el momento del ingreso. Todos los
pacientes deben someterse a ayuno absoluto. En general, el control del dolor
requiere la administracin de narcticos por va parenteral y se suele optar por
la hidromorfona (en dosis divididas de 1-2mg por va intravenosa cada 4-6 horas
inicialmente, con titulacin si es necesario, o como analgesia controlada por el
paciente). Los pacientes con prdida importante del tercer espacio, agravada a
menudo por prdida de lquido por vmitos, presentarn signos de deplecin
intravascular de lquidos. Incluso en la pancreatitis leve, las prdidas de lquido
pueden ser importantes. En las primeras 24 horas despus del ingreso debe
llevarse a cabo una adecuada reposicin de lquidos, que es una de las pocas
intervenciones mdicas que parecen influir en el resultado. Ello permite corregir
la presin arterial y el pulso, reducir el hematocrito y las concentraciones de
nitrgeno ureico en sangre y garantizar una excrecin urinaria de al menos
0,5ml/kg/h. Es preferible la utilizacin de un cristaloide, una solucin salina
normal o medio normal o Ringer lactato. Si las nuseas y los vmitos requieren
tratamiento, la prometazina (12,5-25mg por va intravenosa tres veces al da)
suele dar buenos resultados, aunque algunos pacientes son tratados ms eficazmente con antagonistas de 5-HT3 (p. ej., ondansetrn, 8mg por va oral o de
4 a 8mg por va intravenosa cada 8 horas). En pacientes con vmitos y nuseas
intratables se hace necesaria la succin nasogstrica. Cuando el paciente haya
recuperado el apetito y los ruidos intestinales, las nuseas se hayan resuelto, las
concentraciones enzimticas se hayan normalizado y el dolor est controlado,
se le podr ofrecer comida, preferiblemente una dieta slida completa1.
En pacientes con pancreatitis ms grave, dada la gravedad de las enfermedades coexistentes, la insuficiencia temprana de un sistema orgnico o la
presencia de importantes prdidas de lquido del tercer espacio, puede estar
indicado el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Como ya se
ha mencionado, es necesaria la reposicin de lquidos, que puede alcanzar los
5-10l/da. Es posible valorar si la reposicin de lquidos est siendo la adecuada
mediante la medicin seriada de BUN y hematocrito, as como de la diuresis.
En estos pacientes es esencial un atento control de una posible insuficiencia
orgnica progresiva, as como de complicaciones metablicas.
Los pacientes con una enfermedad tan grave que les imposibilita comer
durante 5-7 das han de ser sometidos a terapia nutricional. Diversos ensayos
sugieren que la nutricin enteral con una frmula elemental o semielemental
se asocia a un menor nmero de complicaciones (entre ellas hiperglucemia e
infecciones de la va) que la nutricin parenteral total2. La alimentacin nasogstrica resulta ms fcil y tan buena como la alimentacin nasoyeyunal3.

Tratamiento de las complicaciones

La mayor parte de los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda por clculos biliares han eliminado ya la piedra responsable al duodeno, mientras que los
pacientes con clculo persistente o mltiples clculos corren un riesgo ms alto
de desarrollo de colangitis y pancreatitis ms grave. Los datos avalan las actuales
directrices clnicas que recomiendan la CPRE temprana en pacientes con pancreatitis por clculo biliar y evidencia de colangitis concomitante (p. ej., clculo
persistente visible en el estudio por imagen, ictericia, conducto biliar dilatado
de forma persistente, empeoramiento de la qumica heptica 48 horas despus
del ingreso) 4. La CPRE temprana se tiene en cuenta en los casos de pacientes
que presentan pancreatitis grave, puesta de manifiesto por insuficiencia temprana y progresiva de sistema orgnico, y que no presentan colangitis ni fuertes
evidencias de clculo; sin embargo, los datos no respaldan los efectos beneficiosos de dicha intervencin5. No existe ninguna otra razn para la intervencin
endoscpica temprana en pacientes con pancreatitis aguda.
Entre las complicaciones sistmicas (tabla 146-3) que se desarrollan por
insuficiencia de mltiples rganos en pacientes con pancreatitis aguda se

Tabla 146-3 Complicaciones de la pancreatitis aguda

COMPLICACIN
Complicaciones sistmicas

EJEMPLOS
Hipotensin y shock
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Hipocalcemia
Hipertrigliceridemia
Hiperglucemia
Encefalopata y coma

Hemorragia gastrointestinal

lceras por estrs

Seudoaneurisma

Complicaciones (pancreticas) locales

Coleccin aguda de lquidos

Seudoquiste
Necrosis pancretica (infectada y estril)
Obstruccin duodenal y biliar

incluyen algunas que son similares a las encontradas habitualmente en otros

pacientes de la UCI, as como complicaciones metablicas especficas de la pancreatitis grave. La hiperglucemia suele ser una consecuencia de la pancreatitis y
puede observarse en caso de nutricin enteral; contribuye a tasas ms altas de
infecciones. En la pancreatitis aguda grave, los niveles de calcio ionizado suelen
ser normales, pero es frecuente la hipocalcemia, debido a una disminucin de los
niveles de albmina srica; no es necesario el tratamiento (cap. 253) en ausencia
de signos de hipocalcemia, como ttanos o signo de Chvostek. La hipertrigliceridemia leve es frecuente, aunque a menudo, cuando las concentraciones
de triglicridos superan los 1.000mg/dl, la hipertrigliceridemia subyacente es
la causa de la pancreatitis aguda; las concentraciones de triglicridos suelen
caer de forma repentina cuando el paciente es sometido a dieta absoluta, pero
puede ser necesaria la plasmafresis.
Cualquier infeccin adquirida en el hospital empeora considerablemente
el pronstico. Las infecciones en pacientes con pancreatitis aguda suelen ser
infecciones urinarias, pulmonares, infecciones de la va o por Clostridium difficile.
Una atencin de enfermera de calidad, la administracin de antibiticos y un
atento control de catteres y vas reducen al mnimo las infecciones.
En la pancreatitis necrosante, el drenaje percutneo seguido, si es necesario, de una mnima necrosectoma retroperitoneal invasiva, reduce el riesgo
de insuficiencia multiorgnica en ms de dos tercios y de diabetes de nueva
aparicin en ms de un 50%, sin cambios en la tasa de mortalidad hospitalaria
en comparacin con la necrosectoma abierta de rutina6. Los pacientes con
pancreatitis necrosante pueden desarrollar necrosis pancretica infectada, que
aumenta la mortalidad hasta cerca de un 30%. La infeccin de una necrosis
preexistente se registra entre 2 y 3 semanas tras el inicio de la enfermedad
y se manifiesta en forma de fiebre, leucocitosis y empeoramiento del dolor
abdominal. Los microorganismos responsables suelen ser bacilos gramnegativos
y otro tipo de flora intestinal, aunque Staphyloccocus aureus (cap. 296) tambin
es un agente que hay que tener en cuenta. Si se sospecha necrosis infectada,
debe realizarse una TC, seguida de aspiracin con aguja fina dirigida por TC del
rea necrtica para cultivo y tincin de Gram. Si se documenta la infeccin, debe
iniciarse prontamente la administracin de antibiticos especficos contra el
microorganismo. Se contina con tratamiento conservador, a menudo durante
semanas, con objeto de que el material necrtico se demarque, empiece a li
cuarse y se encapsule. Cuando esta necrosis sin pared est lo suficientemente
licuada como para permitir abordajes menos invasivos, el tratamiento puede incluir intervencin quirrgica mnimamente invasiva, percutnea o endoscpica.
El drenaje quirrgico abierto se reserva para pacientes con deterioro clnico
progresivo y sepsis.
Dado que la necrosis infectada tiene un impacto considerable sobre el pronstico, numerosos estudios han evaluado la capacidad de los antibiticos profi
lcticos para prevenir la infeccin en pacientes con necrosis pancretica estril
preexistente. Los datos no son convincentes7 y las directrices clnicas actuales
no refrendan la profilaxis antibitica en la necrosis pancretica estril.
Las colecciones de lquido alrededor del pncreas son frecuentes en la
pancreatitis aguda y no requieren ningn tratamiento especfico. La mayora se resuelven de manera espontnea, mientras que algunas maduran
hacia un seudoquiste encapsulado. Es importante distinguir un seudoquiste
(generalmente fuera de los lmites del pncreas y lleno de lquido) de un
rea de necrosis (generalmente dentro de los lmites del pncreas y con una
mezcla de material slido y lquido). El tratamiento no es necesario para los
seudoquistes asintomticos, ni siquiera si son de gran tamao, mientras que
s est indicado para los seudoquistes que causan dolor abdominal, obstruyen una vscera hueca adyacente o se asocian a infeccin o hemorragia.
La hemorragia puede limitarse al interior del propio seudoquiste o pueden
alcanzar el intestino a travs del conducto pancretico si el seudoquiste
est en comunicacin con el conducto. En algunos pacientes, la hemorragia
puede estar causada por un seudoaneurisma de una arteria visceral vecina;
una hemorragia de este tipo puede ser masiva. La hemorragia gastrointestinal
sin explicacin o la repentina cada del hematocrito en un paciente con
pancreatitis o con un seudoquiste debe sugerir la realizacin de una TC
de urgencia, seguida de embolizacin si se identifica un seudoaneurisma.
Un seudoquiste puede tratarse con xito mediante tcnicas endoscpicas
percutneas o quirrgicas y la eleccin entre estos dos abordajes depende
de la experiencia profesional.

Prevencin de recidivas

La prevencin de recidivas requiere un claro conocimiento de las causas

desencadenantes. Hay que insistir en la recomendacin de la abstinencia del
alcohol (cap. 32) y del tabaco (cap. 31), con derivacin a los correspondientes
recursos. La colecistectoma (cap. 158) previene posteriores ataques de pancreatitis por litiasis biliar y debe llevarse a cabo en las semanas siguientes al
alta, si no antes de la misma, si los clculos biliares son la causa. En pacientes
con pancreatitis por litiasis biliar que no son candidatos a la ciruga, la esfinterotoma endoscpica proporciona una proteccin razonable frente a posibles
futuros ataques. El control de los lpidos sricos (cap. 213) previene posteriores
ataques de pancreatitis hiperlipidmica. El tratamiento de las lesiones que obstruyen el conducto pancretico, como las estenosis, los adenomas ampulares y
posiblemente la disfuncin del esfnter de Oddi y el pancreas divisum, tambin
previene las recidivas.

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Captulo 146 Pancreatitis

Pronstico

Ms del 80% de todos los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan rpidamente
sin desarrollar pancreatitis grave. La mortalidad suele deberse a insuficiencia progresiva de mltiples sistemas orgnicos, bien por la pancreatitis aguda en s, bien
por infecciones adquiridas en el hospital, incluida la infeccin de las colecciones de
lquido pancretico y la necrosis pancretica. La existencia de insuficiencia temprana
de rgano (en las 24 horas siguientes al ingreso), de insuficiencia de mltiples rganos
o de insuficiencia persistente o progresiva de un rgano (presente al cabo de 48 horas
del ingreso) se asocia a hospitalizacin prolongada, ingreso en UCI, necesidad de
ciruga y muerte. La mortalidad global es de alrededor de un 2%, aunque puede llegar
a un 20% en pacientes derivados a hospitales terciarios. La mortalidad se acerca al 30%
en pacientes con enfermedades concomitantes graves y en pacientes que desarrollan
necrosis pancretica, infeccin o insuficiencia de rgano. Aunque las UCI con buena
atencin pueden reducir al mnimo la mortalidad, en la actualidad no se dispone de
ningn tratamiento especfico que acte sobre estos riesgos.

Pancreatitis crnica
Definicin

La pancreatitis crnica, que es un proceso complejo ms que un episodio aislado,

implica la presencia de fibrosis irreversible y permanente, a menudo con inflamacin
crnica de clulas mononucleares, dao de los nervios y prdida de conductos, cinos
e islotes. La pancreatitis crnica se desarrolla tras episodios de pancreatitis aguda, que
pueden ser subclnicos, aunque la transicin entre la pancreatitis aguda y la crnica
puede resultar difcil de identificar.

Epidemiologa

La prevalencia de la pancreatitis crnica sintomtica en los pases occidentales es

de 25 a 30 por 100.000 habitantes, con una incidencia estimada de 3 a 9 casos por
100.000. En EE.UU., la pancreatitis crnica es responsable de alrededor de 125.000
consultas externas y 25.000 hospitalizaciones al ao. Resulta interesante destacar
que la prevalencia de evidencias histolgicas de pancreatitis crnica en estudios de
autopsia se acerca al 5%, lo cual indica que muchas personas desarrollan dao pancretico crnico como consecuencia del envejecimiento normal, otras enfermedades
o exposicin a toxinas, como el consumo de alcohol, pero sin desarrollar ningn
sntoma o signo de pancreatitis crnica a lo largo de la vida.

Biopatologa

Los episodios mltiples de inflamacin aguda, ya sea clnica o subclnica, pueden cambiar
el entorno del pncreas, con un desvo hacia la inflamacin crnica, la activacin de las
clulas estrelladas del pncreas y la produccin de fibrosis. Este proceso se autoalimenta
y produce el caracterstico dao histolgico ya citado. Las mutaciones genticas predisponen a la pancreatitis crnica, aunque la predisposicin gentica se superpone a la
exposicin a diversas toxinas que precipitan la pancreatitis aguda, con necrosis celular o
apoptosis, todo lo cual, en algunos individuos y especialmente en los afectados por mltiples episodios, avanza hacia un proceso crnico o fibrtico. En los pases occidentales, el
consumo de alcohol y tabaco es la causa dominante de pancreatitis crnica.
Un importante factor que contribuye al dolor en la pancreatitis crnica es el dao
de nervios nociceptivos y la compleja interaccin neuroinmunitaria forzada por el
estado inflamatorio crnico. El dolor crnico produce hiperalgesia visceral, de mdula
espinal y central y dicho dolor puede llegar a autoperpetuarse, incluso cuando el
tratamiento para el pncreas tiene xito. Adems de este mecanismo neural, tambin
puede provocar dolor el aumento de presin en el interior de la glndula, asociado a
isquemia, obstruccin del conducto pancretico y seudoquiste.

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Alcohol y tabaco

El alcohol (cap. 32) causa en torno al 70-80% de todos los casos de pancreatitis
crnica en EE.UU. y otros grandes pases industrializados. Para que ello tenga lugar
se debe producir ingestin prolongada y mantenida de alcohol, del orden de 5 a 8
consumiciones diarias durante ms de 5 aos. La mayora de las personas que consumen tanto alcohol no desarrollan pancreatitis crnica, lo cual sugiere la existencia
de importantes cofactores, como los antecedentes genticos y el consumo de tabaco.
Existen evidencias de que el tabaco, por s solo (cap. 31), puede causar pancreatitis
crnica y que la combinacin de alcohol y tabaco es sinrgica. La mayora de los
pacientes se presentan en un principio con un episodio de pancreatitis aguda, pero
poco despus desarrollan evidencias de pancreatitis crnica, aunque algunos muestran pancreatitis crnica evidente en la primera consulta.

Gentica

La pancreatitis hereditaria es una enfermedad autosmica dominante caracterizada por

la presentacin temprana de pancreatitis aguda y crnica, el desarrollo de insuficiencia
pancretica exocrina y endocrina y un elevado riesgo de adenocarcinoma pancretico.
En estas familias las mutaciones en el gen del tripsingeno (PRSS1) parecen ser la causa
de un aumento de funcin en virtud del cual el tripsingeno mutante, una vez activado

a tripsina, resulta difcil de inactivar. Esta tripsina, si est presente en una cantidad que
supera los mecanismos normales de proteccin, puede activar otras enzimas pancreticas,
dar lugar a dao pancretico y, con el tiempo, a pancreatitis crnica. Uno de los mec
anismos de proteccin es un inhibidor de la tripsina llamado SPINK1. Las mutaciones
de prdida de funcin en SPINK1 pueden predisponer a la pancreatitis crnica, pero,
a diferencia de las mutaciones de PRSS1, no son suficientes para causar la pancreatitis
crnica. Las mutaciones importantes en CFTR dan lugar a fibrosis qustica (cap. 89),
que se asocia a pancreatitis crnica y atrofia pancretica. En pacientes con pancreatitis
crnica idioptica se encuentran mutaciones ms leves en CFTR, que predisponen a la
pancreatitis crnica sin ocasionar los aspectos sinopulmonares de la fibrosis qustica.

Otras causas

La pancreatitis autoinmunitaria es una enfermedad que suele presentarse como una

lesin en forma de masa con ictericia obstructiva, similar a un cncer, pero que puede
presentarse tambin como una pancreatitis crnica y pocas veces como una pancreatitis aguda. Los aspectos caractersticos de la enfermedad son la hinchazn difusa
del pncreas, las elevaciones de la inmunoglobulina srica G4 (IgG4) y la implicacin
de otros rganos, especialmente estenosis biliares, inflamacin de glndula salival,
fibrosis retroperitoneal y lesiones renales. Desde el punto de vista histolgico, estos
rganos se encuentran infiltrados por clulas inflamatorias crnicas, especialmente
clulas plasmticas que expresan IgG4 en su superficie.
La pancreatitis tropical se observa fundamentalmente en el sur de la India. Los
aspectos caractersticos son el inicio en la infancia, la insuficiencia exocrina, las
calcificaciones pancreticas difusas y la diabetes inevitable. Puede que exista un
componente gentico (SPINK1), aunque se han sugerido cofactores como la malnutricin y toxinas de la dieta. En el sur de la India, esta enfermedad es cada vez menos
frecuente y est siendo reemplazada por el alcohol como la causa ms comn de
pancreatitis crnica idioptica.
Aunque la mayora de las pancreatitis crnicas evolucionan a partir de episodios
mltiples de pancreatitis aguda, un ataque agudo, grave y aislado que causa importante
necrosis pancretica puede destruir una proporcin suficiente de glndula como para
producir insuficiencia exocrina y endocrina. Adems, las enfermedades que causan
ataques repetidos de pancreatitis pueden dar lugar a pancreatitis crnica. Por ejemplo, la hipertrigliceridemia causa pancreatitis aguda, aunque generalmente conduce a
pancreatitis crnica.
En alrededor del 20% de los pacientes no se ha encontrado una causa clara para la
pancreatitis crnica. Algunos pacientes presentan mutaciones genticas subyacentes
y otros consumen de forma subrepticia alcohol o tabaco. Se consideran dos formas
generales de pancreatitis crnica idioptica. En la primera, el dolor es el aspecto
dominante, as como el inicio de la enfermedad en el adulto joven. En la segunda, el
inicio de la enfermedad se da en la mediana edad y la insuficiencia exocrina y endocrina es la principal manifestacin clnica, en lugar del dolor abdominal.

Manifestaciones clnicas

El sntoma ms frecuente de la pancreatitis crnica es el dolor abdominal. El dolor

puede ser episdico o constante y, en general, se percibe en el epigastrio, con irradiacin a la espalda. Si el dolor es episdico, se puede considerar que el paciente sufre
una pancreatitis aguda o una exacerbacin de pancreatitis crnica. Cuando el dolor
es intenso, es posible que se presenten nuseas y vmitos. El dolor puede empeorar,
mejorar o mantenerse estable en el tiempo. Un 5% de los pacientes no sufren dolor y,
en cambio, presentan insuficiencia pancretica exocrina (esteatorrea, prdida de peso)
o endocrina (diabetes). La enfermedad tiende a ser progresiva en el tiempo, incluso si
se elimina la causa original (p. ej., alcohol). La fisiopatologa del dolor es compleja.

Diagnstico

El diagnstico puede sospecharse sobre la base de las caractersticas clnicas, pero debe
confirmarse mediante pruebas que identifiquen el dao estructural sobre el pncreas
o las alteraciones de la funcin pancretica (tabla 146-4). La pancreatitis crnica es

Tabla 146-4 Pruebas diagnsticas de pancreatitis

crnica
ESTRUCTURALES
Biopsia

FUNCIONALES
Prueba hormonal (secretina)

Ecografa endoscpica

Elastasa fecal

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Tripsina srica

Resonancia magntica con colangiopancreatografa

por resonancia magntica

Grasa fecal

Tomografa computarizada

Glucosa sangunea

Ecografa
Radiografa simple

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Captulo 146 Pancreatitis

Figura 146-2. Imagen de tomografa computarizada que muestra calcificacin pancretica difusa en un paciente con pancreatitis crnica de larga duracin (flechas).

Figura 146-3. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica que muestra un

conducto pancretico muy irregular, con reas de dilatacin y estenosis, en un paciente
con pancreatitis crnica (flechas).

una enfermedad lentamente progresiva en la que el dao visible de la glndula (p.

ej., en una TC) y la insuficiencia funcional (p. ej., esteatorrea o diabetes) pueden no
manifestarse durante aos. Todas las pruebas diagnsticas son ms exactas cuando
la enfermedad est avanzada y todas ellas son mucho menos precisas en los estadios
tempranos de la enfermedad.

Pruebas de estructura pancretica

Las radiografas simples abdominales pueden revelar calcificacin pancretica focal

o difusa en pacientes con pancreatitis crnica avanzada. Aunque sean especficos de
pancreatitis crnica, estos hallazgos son poco sensibles.
La ecografa abdominal resulta de utilidad limitada, debido a que el gas suprayacente a menudo condiciona la visin del pncreas. En alrededor del 60% de los pacientes
se observa un conducto pancretico anmalo, calcificaciones pancreticas, atrofia
glandular o cambios de textura en la ecografa.
La TC es la prueba diagnstica ms ampliamente utilizada para la pancreatitis
crnica, ya que pueden obtenerse imgenes de calidad del pncreas y del conducto
pancretico. Entre los hallazgos caractersticos se incluyen un conducto pancretico
dilatado, calcificaciones ductales y parenquimatosas y atrofia (fig. 146-2). Estos cambios estructurales tardan aos en desarrollarse, de modo que la TC no es tan exacta
en la enfermedad temprana o menos avanzada. Al igual que la TC, la RM permite
obtener imgenes del pncreas ms detalladas, y la realizacin adicional de CPRM
permite una valoracin incluso mejor de la morfologa del conducto pancretico. En
algunos centros, se administra secretina en el momento de la realizacin de la CPRM
para conseguir una mejor visualizacin del conducto pancretico.
La CPRE ofrece las imgenes ms detalladas del conducto pancretico. Permite
apreciar las variaciones del conducto, entre ellas dilatacin, irregularidades, clculos
ductales y estenosis (fig. 146-3). Estos hallazgos no son completamente especficos de
pancreatitis crnica y pueden observarse tambin en otras situaciones, entre ellas en
pacientes con cncer pancretico o individuos de edad muy avanzada. La CPRE supone
cierto riesgo, pero tiene la ventaja de tener efecto tanto diagnstico como teraputico.
La EE permite obtener imgenes muy detalladas del parnquima y del conducto
pancretico (fig. 146-4). Una EE normal excluye esencialmente la pancreatitis crnica,
mientras que una EE anmala es altamente indicativa de pancreatitis crnica.

Pruebas de funcin pancretica

El tripsingeno srico (tambin llamado tripsina) presenta concentraciones anormalmente bajas en pacientes con pancreatitis crnica muy avanzada, pero a menudo es
normal en pacientes con enfermedad menos avanzada. Unas concentraciones inferiores a 20ng/ml se observan en pacientes con una pancreatitis crnica de gravedad
suficiente para causar insuficiencia funcional (p. ej., esteatorrea). Las concentraciones
sricas de amilasa o lipasa no son de utilidad en la pancreatitis crnica. La gluco
sasrica estar elevada en los pacientes con insuficiencia endocrina.
Para documentar la esteatorrea se puede recurrir a la cuantificacin de grasa en
heces de 72 horas con dieta rica en grasas (cap. 142), aunque pocas veces se lleva a
cabo dicha prueba. El anlisis cualitativo de grasas con tincin Sudn de una muestra de heces tiene una sensibilidad y una especificidad bajas. Las concentraciones
fecales de elastasa pancretica se muestran por debajo de 100mg/g en pacientes con
pancreatitis crnica avanzada y esteatorrea. La prueba puede realizarse mientras los
pacientes reciben tratamiento con enzimas pancreticas.

Figura 146-4. Ecografa endoscpica que pone de manifiesto un conducto pancretico

dilatado (marcas en el lmite del conducto principal) en un paciente con pancreatitis

crnica.

Para realizar una prueba de funcin pancretica, se introduce una sonda hasta el duodeno, donde se recogen secreciones pancreticas durante 1 hora, en cantidades alcuotas
cada 15 minutos, y se analizan para determinar la concentracin de bicarbonato despus
de la administracin de una dosis suprafisiolgica de secretina. Un estudio normal es
aqul en el que al menos una de las muestras presenta una concentracin de bicarbonato
de ms de 80mEq/l. La prueba se hace anmala durante el proceso patolgico antes
que cualquier otra prueba, de modo que es apropiada para diagnosticar pancreatitis
crnica precozmente en su curso clnico; sin embargo, no se trata de una prueba de
amplia disponibilidad. Es posible una alternativa en la que se utiliza la endoscopia en
lugar de una sonda, aunque se trata de una tcnica algo menos sensible.

Enfoque diagnstico

A medida que la enfermedad avanza con el paso de los aos, el dao estructural y
funcional va acumulndose, hasta un punto en el que prcticamente todas las pruebas
diagnsticas resultan positivas. En la mayora de los pacientes, el diagnstico se
establece mediante pruebas de rutina como la TC o la RM; la EE y la CPRE pocas
veces son necesarias para fines diagnsticos en pacientes con pancreatitis crnica de
larga duracin. El reto diagnstico se plantea ante pacientes que se presentan con sndrome de dolor intenso que sugiere pancreatitis crnica, pero que muestran pruebas
normales de TC o RM. En estos pacientes, la EE es la mejor opcin, salvo que el
mdico tenga acceso a una prueba de funcin pancretica basada en la secretina. La

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Captulo 146 Pancreatitis

CPRE no debe utilizarse nicamente con fines diagnsticos, dado que los pacientes
con un pncreas aparentemente normal son particularmente propensos a las complicaciones, especialmente a pancreatitis post-CPRE.

Tratamiento

7WR

Dolor abdominal

Antes de iniciar el tratamiento del dolor, debe realizarse un estudio de las

complicaciones tratables de forma especfica. Entre las causas se incluyen un
seudoquiste, la obstruccin de un rgano hueco adyacente (p. ej., duodeno
o conducto biliar) o un carcinoma sobreaadido. Una imagen de RM o TC de
buena calidad suele ser suficiente para excluir tales posibilidades. Estas pruebas
de imagen tambin ayudan a elegir una terapia adecuada. Los pacientes con
conducto pancretico dilatado (generalmente >5mm) son candidatos a tratamiento endoscpico y quirrgico, que supone descompresin del conducto
dilatado. Los pacientes con dilatacin del conducto no son, en general, buenos
candidatos al tratamiento endoscpico y quirrgico y deben seguir en su lugar
tratamiento mdico (tabla 146-5).
El tratamiento mdico comienza con la viva intencin de ayudar al paciente
a abandonar el consumo de alcohol y tabaco. La mayora de los pacientes
requerirn analgsicos. Es adecuado comenzar con los agentes menos potentes,
como tramadol (50mg, generalmente comenzando por una dosis administrada
cada 6 horas). En pacientes que requieran opiceos ms potentes, puede resultar
de ayuda aadir un antidepresivo adicional (p. ej., amitriptilina, comenzando
por 50mg por la noche), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(v. tabla 404-5 en cap. 404), gabapentina (comenzando por 100mg por la noche) o pregabalina (comenzando por 50mg 3 veces al da). Los antioxidantes
(mezcla de selenio, vitaminas E y C, b-caroteno y metionina) tienen tambin
cierto efecto beneficioso sobre el dolor8. Por ltimo, el tratamiento con enzimas
pancreticas tiene tambin, en ocasiones, un efecto positivo sobre el dolor. Las
enzimas pancreticas sin recubrimiento entrico (comprimido) pueden reducir
la estimulacin pancretica y el dolor, al digerir un factor de liberacin presente
en el duodeno y al dar lugar a un mecanismo de retroalimentacin negativa sobre el pncreas; por el contrario, los preparados con recubrimiento entrico, que
no son activos en el duodeno, no tienen ningn efecto probado sobre el dolor.
Estas frmulas no entricas no estn aprobadas actualmente para su uso clnico
y, en cualquier caso, deben administrarse con un agente para reducir el cido
gstrico, ya que ste puede desnaturalizar las proteasas de los comprimidos.
La pancreatitis autoinmunitaria responde rpidamente al tratamiento con
corticoides (generalmente 40mg de prednisona diarios durante 4 semanas, con
disminucin progresiva de 5mg/semana a lo largo de las 7 semanas siguientes),
aunque pueden producirse recadas, especialmente en el rbol biliar.

Bloqueo nervioso y neurlisis

El bloqueo del plexo celaco guiado por EE y utilizando un anestsico local

y un esteroide o utilizando alcohol absoluto (neurlisis) se lleva a cabo con
relativa facilidad y seguridad, aunque se consigue un alivio importante del dolor
slo durante unas semanas o unos meses9. Generalmente este tratamiento se
tiene en cuenta slo como medida temporal para proporcionar alivio de un
dolor debilitante.

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Tabla 146-5 Tratamiento para el dolor

TRATAMIENTO
EJEMPLOS
Tratamiento
Abandono del consumo de alcohol y tabaco
mdico
Agentes analgsicos y coadyuvantes
Tramadol, 50mg, 1-3 veces al da
Amitriptilina, comenzando por 50mg por la noche
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (citalopram,
fluoxetina, sertralina, paroxetina y otros) a las dosis iniciales
recomendadas (v. tabla 404-5 en cap. 404)
Gabapentina, comenzando con 100mg por la noche
Pregabalina, comenzando con 50mg 3 veces al da
Antioxidantes
Mezcla clsica que contiene vitamina C (1.000 mg),
vitamina E (300 UI), selenio (500mg), metionina (2 g)
y -caroteno (10.000 UI), como dosis diaria total
Enzimas sin recubrimiento entrico (v. tabla 146-6)
Neurlisis

Neurlisis o bloqueo del plexo celaco guiado por ecografa

endoscpica
Esplacnicectoma toracoscpica

Tratamiento
endoscpico

Endoprtesis
Eliminacin de clculo, litotricia

Tratamiento
quirrgico

Pancreato yeyunostoma (operacin de Puestow modificada)

Reseccin pancretica parcial (operacin de Whipple, reseccin
de la cabeza del pncreas preservando el duodeno, otros)
Pancreatectoma total con autotrasplante de clulas de los islotes

947

Terapia endoscpica y litotripsia

En el momento de la CPRE, es posible dilatar estenosis y colocar endoprtesis

en los estrechamientos. Los clculos ductales, si no son demasiado grandes,
tambin pueden ser eliminados. La litotricia suele ser necesaria para reducir
clculos mayores a fragmentos que sean manejables. Slo un subgrupo de
pacientes con pancreatitis crnica presenta una anatoma de conductos viable
para este tipo de terapia. En amplios estudios llevados cabo en centros especializados, el tratamiento alcanz el xito tcnico en ms del 80% de pacientes
cuidadosamente elegidos, y se observ alivio del dolor en el 70-80% de los
pacientes sometidos a tratamiento. En pacientes con clculos de gran tamao,
se hace necesaria la litotricia intraconducto o extracorprea.

Tratamiento quirrgico

En la pancreatitis crnica la ciruga es ms eficaz y ms duradera que el tratamiento endoscpico10,11. El procedimiento quirrgico contempla la descompresin del conducto pancretico, la reseccin del pncreas o una combinacin de
ambas. El procedimiento que se sigue con mayor frecuencia es el procedimiento
modificado de Puestow, que consiste en una incisin longitudinal del conducto
pancretico realizada desde el cuerpo del pncreas hasta un punto tan prximo
al duodeno como sea posible y en el recubrimiento de este conducto seccionado
con un colgajo de Roux desfuncionalizado. En el momento de la ciruga, se
realizan incisiones en las estenosis de los conductos y se retiran los clculos. El
procedimiento es relativamente sencillo en pacientes con un conducto pancretico dilatado (>5mm). El alivio del dolor a corto plazo es bueno (>80%), y se
obtiene alivio del dolor a largo plazo en alrededor del 50% de los casos. Entre los
procedimientos quirrgicos alternativos para el dolor en pacientes con una masa
inflamatoria que causa obstruccin biliar o duodenal se encuentra la reseccin de
parte del pncreas, habitualmente la cabeza de la glndula. Estas operaciones,
entre las que se incluye la clsica pancreatoduodenectoma (operacin de
Whipple), proporcionan un alivio del dolor a corto plazo equivalente al que se
consigue con el procedimiento de Puestow modificado y un alivio mayor del
dolor a largo plazo, aunque la morbilidad es ms alta. La pancreatectoma total,
generalmente asociada a autotrasplante de clulas de los islotes recuperadas, se
lleva a cabo en un reducido nmero de centros, pero en general se considera una
terapia de ltimo recurso, dado que la diabetes mellitus es frecuente despus
del procedimiento y el alivio del dolor es inconstante.

Insuficiencia exocrina

La esteatorrea y la digestin difcil no se desarrollan hasta que se ha perdido

alrededor del 90% de la secrecin de enzimas pancreticas, generalmente al
cabo de 5 a 10 aos de enfermedad o incluso de ms tiempo. Los pacientes
pueden notar prdida de peso y deposiciones grasas, pero a menudo no refieren
diarrea. Los pacientes con pancreatitis crnica e insuficiencia exocrina digieren
mal las grasas, las protenas y los hidratos de carbono, pero la deficiente digestin de las grasas suele ser el aspecto ms grave. Adems de prdida de peso,
puede producirse malabsorcin de vitaminas liposolubles, especialmente de
vitamina D. El diagnstico de insuficiencia exocrina suele considerarse por los
sntomas de heces grasas o flotantes y prdida de peso. Un anlisis formal de
grasa en heces de 72 horas (cap. 142) es el mtodo ms exacto para documentar
la esteatorrea y para calibrar la eficacia del tratamiento, pero pocas veces se
lleva a cabo. En su lugar, el mejor sustituto de la prueba de grasa en heces de
72 horas consiste en la consideracin de las caractersticas clnicas y de unas
concentraciones de elastasa fecal por debajo de 100mg/g de heces, junto con
una respuesta adecuada al tratamiento de sustitucin enzimtica.
El tratamiento enzimtico (tabla 146-6), que reduce de forma importante las
concentraciones de grasa fecal y que puede reducir la prdida de peso12, consiste
en la administracin de cpsulas con recubrimiento entrico y comprimidos sin
recubrimiento entrico. Estos ltimos preparados, como ya se ha mencionado,
no estn clnicamente disponibles, pero en teora son los agentes de eleccin si el
objetivo es tratar el dolor. Sin embargo, los preparados con revestimiento entrico
se utilizan con mayor frecuencia para la insuficiencia exocrina porque son ms
potentes y requieren la administracin de menos pastillas. Las enzimas son identificadas por el contenido de lipasa del comprimido o de la cpsula, aunque tanto
unos como otros contienen tambin proteasas y amilasa. El objetivo de la terapia
enzimtica, que es administrar al menos el 10% del gasto pancretico normal con
cada comida, se traduce en alrededor de 30.000 UI de lipasa con cada comida. Los
productos ms utilizados se miden en unidades USP (U.S. Pharmacopeia), que
equivalen a un tercio de la cantidad de una unidad internacional (UI) (p. ej., hasta
90.000 unidades USP de lipasa con cada comida). Dado que la mayora de los
pacientes siguen produciendo algunas enzimas (incluida lipasa gstrica), no suele
ser necesario utilizar la dosis completa de 90.000 unidades USP en cada comida.
Las enzimas deben actuar durante la comida (por igual antes, durante e
inmediatamente despus de la comida). Los suplementos de vitamina D (4001.000 UI al da) y calcio (1-1,5g al da) son apropiados, dado que la osteoporosis
(cap. 251) y la osteopenia son habituales. El xito del tratamiento enzimtico
suele traducirse en aumento de peso corporal y reduccin o ausencia de grasa
visible en heces. El fracaso del tratamiento enzimtico suele deberse a una dosis
inadecuada. El aumento de la dosis hasta la dosis completa de 90.000 unidades
USP con las comidas y la potenciacin del cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente son apropiados en una primera fase. Ciertos preparados con
recubrimiento entrico pueden no liberar enzimas suficientes en el intestino

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Captulo 146 Pancreatitis

Tabla 146-6 Tratamiento enzimtico

para la insuficiencia exocrina*
PRODUCTO
Creon 6000
Creon 12,000
Creon 24,000
Zenpep 5,000
Zenpep 10,000
Zenpep 15,000
Zenpep 20,000
Pancreaze 4200
Pancreaze 10,000
Pancreaze 16,800
Pancreaze 21,000

POSOLOGA
10-15 con las comidas
5-8 con las comidas
3-4 con las comidas
12-18 con las comidas
6-10 con las comidas
4-6 con las comidas
3-5 con las comidas
15-18 con las comidas
6-10 con las comidas
4-5 con las comidas
3-5 con las comidas

*Marcas comerciales. Todas contienen pancrelipasa.

A medida que la Food and Drug Administration autorice nuevas preparaciones esta lista puede verse
modificada.

Figura 146-5. En la imagen de tomografa computarizada se observa un seudoquiste

delgado, salvo si son utilizados con un agente para reducir el cido gstrico.
Algunos pacientes pueden no responder, debido a la presencia de una segunda
enfermedad que posiblemente causa tambin malabsorcin, como sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.

de gran tamao (flechas negras). La ascitis alrededor del hgado (flecha blanca) se debe a un
escape del seudoquiste (ascitis pancretica).

Insuficiencia endocrina

Al igual que la insuficiencia exocrina, la diabetes mellitus (cap. 236) es una

complicacin muy tarda de la pancreatitis crnica, que se presenta aos o
dcadas despus del inicio de la enfermedad. A diferencia de la diabetes mellitus
de tipo 1, existe destruccin del islote completo, lo cual reduce la secrecin
de insulina y glucagn. Como resultado de ello, un tratamiento demasiado
agresivo puede conducir a hipoglucemia, que no se recupera mediante el
aumento natural habitual de glucagn. As pues, en la mayora de los pacientes,
el tratamiento con insulina no persigue un control excesivamente estrecho de
la glucosa. Por desgracia, estos pacientes corren un riesgo de complicaciones
microvasculares similar al resto de pacientes con diabetes.

Complicaciones

Seudoquiste pancretico

Los seudoquistes, cuando son descubiertos en pacientes con pancreatitis

crnica, se muestran en general maduros y presentan alrededor una cpsula
visible. En la pancreatitis crnica, al igual que en la aguda, los seudoquistes
benignos no requieren tratamiento si no provocan sntomas y no aumentan de
tamao rpidamente. No obstante, algunas estructuras qusticas presentes en
el pncreas o alrededor del mismo son neoplasias qusticas, no seudoquistes.
Los seudoquistes sintomticos requieren drenaje, mientras que las neoplasias
requieren reseccin. Los aspectos que sugieren que se trata de una neoplasia son
la existencia de un quiste con pared gruesa o nodular, de un quiste con mltiples
tabiques internos o de un quiste que se desarrolla en un paciente sin antecedentes de pancreatitis. Cualquier combinacin de estos aspectos debe conducir a un
estudio ms profundo, generalmente con EE y aspiracin del quiste.
Los seudoquistes sintomticos se abordan con eficacia similar mediante
tratamiento endoscpico, percutneo o quirrgico En muchos centros, el drenaje guiado por EE se est convirtiendo en el tratamiento de primera lnea. Los
resultados, tanto a corto como a largo plazo, son excelentes. Las complicaciones
de los seudoquistes son infeccin, hemorragia y rotura. Como consecuencia de
un seudoquiste puede desarrollarse un seudoaneurisma de arteria visceral, que
en ocasiones da lugar a hemorragia torrencial, precedida a veces por una breve
hemorragia autolimitante que cesa cuando la sangre queda taponada dentro del
seudoquiste. Si el seudoquiste es la continuacin del conducto pancretico, la sangre puede atravesar el conducto y entrar en el duodeno, provocando melena: este
cambio de presin puede producir hemorragia desangrante. Cualquier evidencia
de hemorragia gastrointestinal o de anemia sin explicacin en un paciente con
seudoquiste conocido o pancreatitis incrementa la posibilidad de seudoaneurisma. La embolizacin de un seudoaneurisma es sumamente eficaz.
El contenido de los seudoquistes puede rezumar al compartimento peritoneal
(ascitis pancretica) o abrirse paso hasta el trax (derrame pleural pancretico).
Los pacientes suelen presentarse con distensin abdominal o disnea, ms que
con dolor abdominal. Los niveles de amilasa en el lquido suelen ser mayores
de 4.000U/l. El tratamiento endoscpico con insercin de endoprtesis en la
conexin entre el seudoquiste y el conducto pancretico es muy eficaz en esta
situacin (fig. 146-5).

Neoplasia maligna

La pancreatitis es un fuerte factor de riesgo de adenocarcinoma de conducto

pancretico (cap. 200), con un riesgo a lo largo de la vida del 4%. El riesgo de cncer es mucho ms alto en pacientes con pancreatitis hereditaria, en quienes oscila
entre un 40% y un 70%. Puede resultar difcil distinguir el cncer de la enfermedad
benigna, especialmente en pacientes con pancreatitis autoinmunitaria.

Prevencin

Actualmente no se dispone de mtodos fiables de prevencin de la pancreatitis

crnica. Los pacientes con riesgo ms elevado, tales como miembros de familias con
pancreatitis hereditaria y pacientes con pancreatitis crnica establecida, deben evitar
el alcohol y el tabaco y es probable que deban seguir una dieta baja en grasas.

Pronstico

En un seguimiento prolongado de 10 a 20 aos, la mayora de los pacientes desarrollarn insuficiencia exocrina o endocrina. La mortalidad global se multiplica por
3,6 en comparacin con controles de edad equivalente. Los pacientes mayores, que
fuman o en los que el alcohol es la causa de la pancreatitis, corren el riesgo ms alto
de mortalidad. En trminos globales, la supervivencia a los 10 aos se acerca al 70%
y a los 20 aos es de alrededor del 45%. La muerte no suele deberse a la pancreatitis
en s misma, sino a la neoplasia maligna, a complicaciones postoperatorias y a complicaciones por el tabaco y el alcohol.

GradoA
1. Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, etal. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis
is safe and results in a shorter length of hospitalization: results from a prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol. 2010;44:517-522.
2. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, etal. Enteral nutrition and the risk of mortality and
infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized
trials. Arch Surg. 2008;143:1111-1117.
3. Eatock FC, Chong P, Menezes N, etal. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal
feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:432-439.
4. Ayub K, Slavin J, Imada R. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated
acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD003630.
5. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, etal. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a
meta-analysis of randomized trials. Ann Surg. 2008;247:250-257.
6. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, etal. A step-up approach or open necrosectomy for
necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362:1491-1502.
7. Segarra-Newnham M, Hough A. Antibiotic prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis revisited.
Ann Pharmacother. 2009;43:1486-1495.
8. Bhardwaj P, Garg PK, Maulik SK, etal. A randomized controlled trial of antioxidant supplementation
for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2009;136:149-159.
9. Santosh D, Lakhtakia S, Gupta R, etal. Clinical trial: a randomized trial comparing fluoroscopy
guided percutaneous technique vs. endoscopic ultrasound guided technique of celiac plexus block
for treatment of pain in chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:979-984.
10. Dite P, Ruzicka M, Zboril V, etal. A prospective, randomized trial comparing endoscopic with surgical
therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy. 2003;35:553-558.
11. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, etal. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in
chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356:676-684.
12. Shafiq N, Rana S, Bhasin D, et al. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst
Rev. 2009;7:CD006302.

Lecturas recomendadas
Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, etal. Chronic pancreatitis. Lancet. 2011;377:1184-1197. Revisin.
Chari ST, Kloeppel G, Zhang L, etal. Histopathologic and clinical subtypes of autoimmune pancreatitis:
the Honolulu consensus document. Pancreatology. 2011;10:664-672. Definiciones de consenso.
Ksiadzyna D. Drug-induced acute pancreatitis related to medications commonly used in gastroenterology.
Eur J Intern Med. 2011;22:20-25. Revisin que destaca la importancia del elevado ndice de sospecha.

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