A AVALIAGAO DA PERTURBAGAO DE HIPERACTIVIDADE E DEFICE DE ATENGAO No virar da pagina das controvérsias conceptuais Texto de Ana Nascimento Rodrigues Faculdade de Motricidade Humana Educagdio Especial e Reabilitagéo Este texto faz parte integrante da Monografia de Doutoramento. Rodrigues, Ana (2004), Contributes para a Avaliagéo da Crianea com Perturbagao de Hiperactividade e Défice de Atengdo. Estudo de Estandardizacéo e Propriedades Psicométricas das Formas Reduzidas das Escalas de Conners Revistas para Professores e Pais em criangas do primeiro ciclo. Monografia apresentada com vista & oblengao do grau de Doutor em Motricidade Humana na Especialidade de Educagdo Especial, Faculdade de Motricidade Humana. Fevereiro de 2004. Trabalho nao publicado.A avaliagéo da PHDA Avaliar para melhor compreender Conceptualmente, avaliar é um processo de recolha de dados com um objective de especificar e veriicar problemas e tomer decisdes sobre 0s individuos (Salvia & Ysseldyke, 1991), Qualquer processo de avaliagdo deve respeitar os seguintes pressupostos: Em primeiro lugar, a pessoa que aplica o teste deve estar credenciada para tal, tento em conta ‘que qualquer avaliacdo traz consign um erro associado, seja ele aleatério (relaciona-se mais com a subjectividade do avaliador na avaliagao e interpretagao dos resultados) ou ssistematico (mais relacionado com erros dos instrumentos de avaliacée que afectam todas as medidas da mesma forma). Os instrumentos de avaliagao deverdo respeitar a cultura dos individuos a quem esto a ser aplicados. Outro aspecto a ter em conta reporta-se 20 facto de que a amosira do comportamento escolhida deve ser representativa desse mesmo comportamento para que 0 resultado obtido mega 0 que realmente devemos medir, nao correndo 0 risco de inferir esse comportamento (Salvia & Ysseldyke, 1991). Um processo completo de avaliagao abrange determinados processos como: 1) 0 momento actual de vida, 2) a anamnese que engloba os eventos que constituem a historia do individuo; ) 0§ factores extra pessoais. relacionados com a subjectividade do avaliador, estando altamente associados a erros aleatorios; 4) a interpretacdo, ou seja, 0 significado dado pelo examinador aos resultados obtidos € §)_0 proanéstico, ou seja, a estimativa que © avaliador faz do futuro do avaliado (Salvia & Ysseldyke, 1991) Finalmente, qualquer processo de avaliago deve conduzir a uma tomada de decisdo, S40 cinco os tipos de decisbes possiveis: encaminhamento, triagem ou despiste, classificagao, planeamento educacional e progressao do individuo (Salvia & Ysseldyke, 1991) Avaliar uma situagao de PHDA implica todas estas questdes. Do ponto de vista dos pressupostos, e apés tudo o que jé foi referido, torna-se obvia a necessidade de uma formagao especifica para a aplicacdo de alguns instrumentos de avaliagao. Quanto ao erro de medida, a propria situacao é geradora de erros aleatérios, 0 que obriga @ uma avaliagéo mais cuidadosa e reflectida. Falando de Portugal € notéia a necessidade de investigar e trabalhar no campo da avaliacdo, para dispormos de instrumentos que estejam culturalmente adaptados as nossas amostras. & também fundamental que se esclarega progressivamente que protocols de avalia¢ao sé mais adequados, por forma a que se avaliem os aspectos essenciais © ndo apenas uma parte do problema. A inferéncia 6, no caso da PHDA, um risco @ no correr. Especialmente quando ‘a mediatizacdo e generalizagao do uso do termo “hiperactividade” origina uma corrida das familias ao recurso “Ritalina” @A avaliagao da PHDA Como veremos adiante @ avaliagdo da PHDA implica a utlizagdo de ciferentes instrumentos, com diferentes objectives e quase sempre uma equipa multidisciplinar. Este proceso que devera ser suficientemente prolongado no tempo e abrangente em termos de dominios avaliados, ¢ pouco compativel com longas listas de espera em Hospitais Centrais ¢ Distritals, mas, na nossa opiniéio, € ainda mais incompativel com a tomada de “atalhos" no processo por forma a no “engrossar’ as referidas listas. Julgo que nao falamos s6 de Portugal e sendo um risco internacional, mais nos deveriamos preocupar. Afinal falamos de pessoas que vivem com um problema facil de identificar pela desadaptac&o que causa, mas muito dificil de avaliar e necessariamente dificil na tomada de deciséo para a interveng4o. © recurso répido ao medicamento - em breve disponivel no mercado portugués - e a influéncia das empresas farmacéuticas — que também em breve se feré sentir neste campo - nao podem ser motivos para abreviar processos que conduzem a decisdes sobre a vida e 0 percurso de pessoas. Na maior parte das vezes a avaliacéio da PHDA tem como objectivo a determinacéio do diagnéstico. © mais preocupante, na nossa opiniéo, € que feita a classificagdo 0 desejo 6 a resposta répida: “se € hiperactivo, entdo 0 que se faz e o que que vai resolver 0 problema mais rapidemente?". Mais uma vez no nos € possivel deixar alguma experiéncia de campo de lado e reflectir sobre este assunto. Os pais que durante anos viveram com uma crianga geradora de conflitos dirios, que durante anos no perceberam porque ¢ que tal coisa Ihes aconteceu e onde € que erraram de forma téo drastica, descobrem @ PHDA. 'A descrig&o dos sintomes, hoje acessivel em qualquer site da internet, especializado ou nfo, devolve-Ihe a imagem dos filhos sob a forma de diagnéstico médico, de doenca crénica, e oferece-the a solugdo num frasco de comprimidos. Indubitavelmente que a PHDA 6 uma situago crénica, indubitavelmente que a intervengao passa pela administragao de um medicamento. © problema, neste plano, é a imagem que est a ser criada em tomo da situagdo. © facto de a medicina ter uma resposta que atenua os sintomas @ permite a evoluggo, n&o pode tonar-se a unica solugdo. Nem na avaliagdo, nem na intervengao. O recurso a um equipa multidisciplinar no processo de avaliagao ¢ fundamental para @ compreensdo do individuo de forma o mais global possivel e a interveng&o multimodal tem. de ser mais acreditada, Num pais de fracos recursos estatais em satide e educagao é mais dificit defender este ideal, mas também € um facto que @ medicina ndo é neste caso (como ‘em muitos outros) a tinica resposta. ‘A abrangéncia da Avaliaco na PHDA ‘A avaliagio da PHDA envolve 0 uso de miltiplos processos e instrumentos direcciona-se resurnidamente para o estabelecimento do diagnéstico, para a avaliagao do percurso de intervengo, para a avaliagdo das situacSes de comorbilidade @ ainda paraA avaliagao de PHDA avaliar as areas fortes e fracas em termos psicolégicos @ considerar como é que o perfil do individuo poderd influenciar a interveng&o Garkley, 1998). No que respeita 0 diagnéstico a avaliag&o implica dois sub-processos distintos ¢ igualmente importantes: (1) @ avaliacdo das caracteristicas préprias da perturbacdo e (2) 0 diagnéstico diferencia. Ne avaliagao do percurso verifica-se uma maior dependéncia da modalidade de intervengdo determinada, mas em situagdes multimodais esta avaliago sera mais abrangente do que @ avaliacao efectuada para 0 diagnéstico. Neste capitulo iremos abordar mais exaustivamente 2 avaliago enquanto processo de diagnéstico, explicitande os protocols recomendados internacionalmente, bem como os instrumentos especificos mais utiizados. Num outros trabalho Shelton, T. e Barkley, R. (1995) referem que a avaliacdo da PHDA deve constituir se em dois passos: (1) - 0 diagnéstico de PHDA em si mesmo ¢ (2) ~ a avaliagao do nivel de desadaptagao provocado. E importante a avaliag&o seja multimodal (através de diferentes meios de recolha de informagao que se complementam), e recorrendo a multiplas fontes de informacdo (Schwean, V.L. € Saklofsk, D.H. 1994). A avaliag&o precoce e 0 reconhecimento de sintomas desta condigéo, poderio redireccionar 0 desenvolvimento educacional € psicossocial da crianga com PHDA (AAP - CQV/SC on ADHD, 2000), como vimos anteriormente pela importancia dada aos factores preditivos. Qs processos de avaliacdo da PHDA ‘Segundo DuPaul (1994), o proceso de avaliagéio compreende cinco etapas: Etapa 1:_Despiste: tal como Barkley, R. e Edwards, G. (1998), e Achenbach, T. (1987) DuPaul (1994) também considera que antes de se proceder a avaliagdo propriamente dita, pais e professores, devem responder a escalas de avaliago, de modo a que, no inicio do processo 0 técnico possa ficar logo com uma ideia geral da crianga. © despiste da PHDA deve ser encarado como um primeiro e importante passo no sentido de aveliar a frequéncia e intensidade das caracteristicas e das “queixas" familiares e/ou escolares. Etapa 2: aveliacgo através de varios métodos e instrumentos que inclui enirevistas aos pais © professores, recolha de informacéo dos registos escolares, escalas de avaliagdo a pais e professores, observages do ‘comportamento na escola, e andlise da sua performance escolar. Esia fase € 2 mais demorada ¢ inclul a avaliagao psicolégica e do desenvolvimento e do comportamento adaptative. Etapa 3: interpretacdo dos resultados que inclul a contagem do numero de sintomas de PHDA, comparago norma, idade em que surgem os sintomasAavaliago da PHDA sua a periodicidade e persisténcia em mais do que uma situagao do quotidiano grau de disfuncionalidade, e verificagao de outras condigées associadas Etapa 4: desenvolvimento do plano terapéutico que deve ser baseado na severidade dos sintomas de PHDA, analise funcional do comportamento, presenga de problemas associados & PHDA, averiguagdo da existéncia de problemas associados, resposta a anteriores tratamentos, e anélise dos recursos da comunidade. Etapa 5: avaliacdo do plano de intervencdo que inclui a recolha de dados desse ea sua reviséo quando necessario. Mckinney, J., Montague, M. ¢ Hocutt, A. (1993) afirmam também que 0 processo de avaliagdo deve compreender varias etapas com 0 objectivo de tomar decisées acerca dos problemas educacionais da crianga, da sua necessidade de um programa e servigos especiais, bem como da eficdcia dos programas onde jé esta inserido. As etapas referidas por este autor referem-se aos meios ¢ instrumentos de avaliago utiizados, pela ordem considerada mais pertinente: 1) Cheoklist de sintomas baseada no DSM, ou outras escalas de identificacdo das caracteristicas principais; 2) escales de avaliacdo para verificar a variacio siluacional: e 3) medidas de observacio dos sintomas de BHDA, Devem ainda, € de forma complementar, ser aplicadas a pais e professores (Mckinney et al, 1998). Também para DuPaul (1984), 0 processo de avaliagio deve compreender entrevistas aos pais e professores da crianga, questionarios/escalas de avaliagdo feitas a pais e professores, e observacéo da crianga nos mais diversos contextos e condigSes de realizacgo de tarefas. Barkley e Edwards (1998), para além destes meios acrescentam 0 exame médico, a0 passo que Cantwell, D.P. (1987) refere ainda exame neurol6gico @ fisico (incluidos no exame médico de Barkley (1998), e varios testes laboratoriais (apesar de estes serem realizados com mais frequéncia no ambito de projectos de investigag&o) Lopes (2003), entende que um modelo ideal de diagnéstico da PHDA passa por: 4. Entrevista com a criangaladolescente € 0s pais, realizada por um psic6iogo, médico ou alguém com formacdo nesta area 2, Exame médico (se necessario); 3, Preenchimento de questionarios pelos pais; 4, Entrevista com os professores; 5. Preenchimento de questionarios pelos professores 6. Observagdo directa do comportamento nos contextos de vida do sujeito; © proceso de avaliagdo espelha toda a anterior conceptualizagao e explicagao do problema, Assim também ele € coniroverso por natureza. Porém esta ¢ uma area em que a interveng&o de organismos intemacionais e credenciados tem um papel fundamental. Se aA avaliagao da PHDA investigagdo pode e deve alimentar duvidas e controvérsias na procura constante de uma resposta mais adequada & realidade, a avaliago (nos seus procedimentos € Instrumentos) tem de ser orientada por regras porque respeita j4 a0 plano da relacao directa com 0 individuo e a toma de decis6es. Nos titimos anos também foram publicados alguns textos que protagonizam a adopgéo de estratégias e procedimentos de avaliagao comuns em todo 0 mundo. ‘A Associaggo Americana de Pediatria (AAP, 2000) reuniu todas as publicagdes consideradas per lentes, que estivessem em lingua Inglesa, cuje publicagéo tivesse ocorrido entre 1980 e 1997. Através da sua anélise detalhada conseguiu, pelo nimero de repetigies de cada tema, ou pela importéncia dada pelos autores do artigo a determinado tema, publicar todo um conjunto de recomendagées tendo em vista a melhoria dos meios de avaliagSo (AAP, 2000). A AAP elaborou um documento que nomeou de ‘Linhas de Orientag&o Prética e Clinica para a Avaliagdo e Diagnéstico de Criangas com Perturbacao de Hiperactividade e Défice de Atengdo". (4 por nés abordado no capitulo 1), Este documento refere-se em exclusivo a avaliagao © diagnéstico de criangas com idades compreendidas entre os 6 © 0s 12 anos ¢ foi elaborado para utlizag8o de clinicos de cuidados primérios. Foi dada uma atengdo especial & avaliagdo da prestacao escolar, do ‘comportamento, do funcionamento familiar e do comportamento adaptative. Este guia foi sobretudo elaborado para ajudar os clinicos gerais nos vérios passos necessérios 20 diagnéstico da PHDA, excluindo todos os casos de criangas com deficiéncias mentals, desordens prevasivas do desenvolvimento, deficiéncias sensoriais moderadas ou severas, complicagées médicas decorrentes de medicagao que altere 0 comportamento ou criangas vitimas de maus-tratos e abusos sexuais. Ainda que estes casos possam apresentar também uma PHDA, esta guia destina-se a situagdes passiveis de encontrar nos cuidados de sade primérios e consequentemente situagdes de PHDA menos graves. ‘As recomendagées que surgiram neste Guia Clinico basearam-se em dots anos de pesquisa feitos por uma equipa técnica multidisciplinar, com treino e experiéncia no campo da PHDA. O grupo responsével pela elaborag8o deste documento reviu a literatura ‘existente sobretudo em campos do estudo da prevaléncia, diagnéstico, incidéncia @ comorbilidades. A revis&o da literatura foi felta com o suporte de bases de dados como O MEDLINE e Psyc-INFO, revendo artigos ¢ manuals de instrumentos de avaliagéo. A recolha de informagéo restringiu-se a estudos feitos com base na populacdo em geral (comunidade, escola e servigos de satide). O método de recolha @ anélise da informagéo baseou-se no resumo (em duplicado) de todos os artigos aceites para 0 estudo, feito por dois técnicos em separado e comparades por forma a desvanecer as diferengas encontradas. Foi utlizado um procedimento estatistico baseado num modelo de anélise da regressao miltipla em simultaneo para as variéveis idade, sexo, instrumento de diagnéstico fe contexto de estudo. © documento prévio foi analisado por comités externos € por‘Aavaliacdo da PHDA individuos considerados pelo Comité como “pessoas-chave" para a finalizagao das alteragées relevantes, Foram as seguintes as recomendagées feitas pelo Comité Para @ Melhoria da Qualidade / Sub-comité para a PHDA da Academia de Pediatria Americana (AAP, 2000). Recomendagao n® 1 — Em criancas com idades entre os seis € os doze anos de dade, nas quais se verificar desatengao, excesso de actividade motora, impulsividade, baixo rendimento escolar, ou problemas de comportamento deve ser feita uma avaliacao com vista ao despiste da PHDA |A grande justificago para esta recomendacdo é que se verifica uma grande prevaléncia de criangas com PHDA na populace escolar. Na pratica clinica @ prevaléncia do parece ser to elevada, mas a maioria das criangas foram referenciadas pela escola (por insucesso escolar, problemas de comportamento, desatengao, dificuldades de relap&o com os pares e baixa auto-estima). Ainda que as queixas da esoolas ¢ da familia possam exist, na maior parte das vezes em situago de observacdo clinica os sinfomas no S80 evidentes e como tal, se n&o houver uma intengo e um pedido por parte da familia, a crianga acaba por n&o ser avaliada. Desta forma a APA aconselha a que se faga uma avaliagdo para todas as criangas que apresentem queixas desta natureza, ainda que no decorrer da mesma se possa perceber que néo se trata de uma PHDA. Essa avaliacdo deve incluir a anamnese e 0 contacto com a escola no sentido de responder a algumas questées relacionadas com dificuldades nas aprendizagens, na relagdo com pares © no comportamento em geral. A lista referenciada na tabela abaixo € recomendada: ‘Tabela 4.1 ~ Breve questionério para o despiste da PHDA (AAP - CQV/SC on ADHD. 2000) 7_ Como & que a crianga esta na escola? 2. Existem alguns problemas de aprendizagem referenciados pelo professor? 3. Actianca & feliz na escole? 4. Estdo os pals preocupades com 0 comportamento da crianga na escola, em case e nas brincadeiras com outras criancas? 8. A crianca apresenta dificuldades em completer o trabalho escolar ou trabalho de case? Este pequeno questionério deve ser dado aos pais enquanto esperam a consulta cu enviado para ser respondido antes da primeira consulta Recomendagdo n° 2 - © diagnéstico da PHDA requer que @ crianca oreencha os critérios de diagndstico do DSM IV. A APA recomenda que se utilize os critérios do DSM-IV por forma a minimizar os tiscos de sobre-identificago © sub-identificagdo. Sao recomendados estes critérios pelo facto de que foram alvo de investigacdes profundas e sucessivas, séo apolados por mult bi grafia e reinem um maior consenso no corpo clinico. A especicagto destes critérios requer, no sO a presenga de um niémero minimo de sintomas, mas também um determinado ni fel de desadaptagao © a presenga da sintomatologia em pelo menos doisA avaliagdo da PHDA contextos do quotidiano do individuo. © diagnéstico resulta da sintese de um conjunto de informagdo estandardizada recolhida junto da familia, da escola/trabalho e do proprio; de entrevistas e de uma observacdo directa. Muitas vezes os sintomas encontrados em situagdo de Cuidados de Satide Primarios so variagées da sintomatologia da PHDA, com um menor grau de severidade. Nestes casos, a APA recomenda que se utilize um outro manual de Diagnéstico (Manual Estatistico de Diagnéstico para os Cuidados de Satide Primarios (OSM-PC — Diagnostic and Statistical Manual - Primary Care: Este manual descreve algumas variagdes comuns da PHDA encontradas na pediatria em geral, no entanto as descrigdes comportamentais presentes no DSM-PC n&o foram ainda testadas em estudes na comunidade de forma a estudar a prevaléncia e a severidade das variagbes desenvolvimentais nas Areas da desatengo, excesso de actividade motora @ impulsividade. Ainda que estes estudos nao tenham sido conduzidos, 0 manual constitui-se como um bom guia para o clinico geral Visto que nao existem muitos métodos para estabelecer 0 diagnéstico de PHDA, fundamental que se reconhegam as limitagbes do DSM-IV no plano da avaliacdo: 1. Os estudos para o desenvolvimento € testagem dos critérios de diagnéstico foram levados a cabo com populagées institucionalizadas; 2. Ainda que reuna consenso, 0 ntimero de critérios para estabelecer 0 diagnéstico continua a basear-se em dados empiricos; 3. Os actuais critérios no tém em conta as diferengas de género, nem a influéncia da idade; 4. As caracteristicas comportamentais especificadas no DSM-IV continuam a ‘ser subjectivas e sujeitas e interpretagbes pessoais dos observadores. Ainda que a investigago se esforce por minimizar estas questdes, recomenda-se {que 2 utlizacZio dos DSM-IV no estabelecimento do diagnéstico de PHDA se coadune com © julgamento clinico do observador € com outros instrumentos de avaliagao € diagnéstico Nao existe nenhum instrumento que por si mesmo possa avaliar 0 grau de severidade do problema e toda a informagao recolhida exige um julgamento clinico sobre a forma como as caracteristicas presentes no individuo afectam a aprendizagem, © comportamento escolar, familiar € social, 0 funcionamento auténomo ¢ independente do individuo, a auto-estima, as actividades de lazer a autonomia pessoal. Recomendacdo n® 3 - A avaliagéo da PHDA requer a confirmagao dos sintomas por parte dos pais ou de outras pessoas que conhegam bem a crianca, de modo a poder-se averiguar se esses sintomas persistem de envolvimento para envolvimento, qual a idadeA avaliagdo da PHDA em que se comegaram a fazer notar, @ sua durago, @ 0 grau de limitagao funcional que provocam no individuo: Por forma a velidar esta recomendago deve ser recolhida informagdo junto aos pais e escola através de entrevistas, questionérios, listas de verificagao © escalas de avaliagdo, A ullizacdo exclusiva de quest6es de natureza aberta e de descrigées clinicas ou gerais do comportamento do individuo, ndo so suficientes para estabelecer um diagnéstico, Torna-se importante também avaliar 0 contexto familiar € o estilo parental Na tabela 4.2 apresentam-se alguns dos instrumentos recomendados pela ‘Academia de Pediatria Americana pare o estabelecimento do diagnéstico de PHDA. Ainda que a maioria das escalas recomendadas apresentem bons indicadores psicométricos como elevados coeficientes de fidelidade e validade, ¢ recomendavel que 2 sua utiizag&o se enquadre novamente num julgamento clinico e n&o se restrinja a uma recolha de Informagdo. Assim, recomenda a AAP que @ utilizagdo destas escalas nunca inviablize 4 utlizagdo de todos 08 critérios do DSM-IV em especial os que se referem & idade de inicio. dos problemas, duragao dos mesmos, aparecimento em pelo menos dois contextos € verdadeira desadaptacio do sujeito em causa. Da mesma forma, 0 uso de escalas que pretendam avaliar a crianga num grande conjunto de areas ndo & muito itl ao diagnéstico de PHDA, ainda que possam fornecer informagéo importante a ter em conta ‘Tabela 4.2 - Escalas, Questionérios e Listas de verificacao para a avaliacdo PHDA e sua Yalidade discriminativa ESTUDO ESCALA TDADE GENERO “Effect Intervalo de Size’ Conners Indice de PHOA da Escala de Conners 6-17 0 MIF 34 (1997) _para Pais Forma Completa Conners Indice de PHDA da Escala de Conners 8-17 MIF 33 2,8-3,8 (1997) para Professores Forme Completa Conners Sub-Escelas de Sintomas da PHDA da 6-170 MIF 34 2,8-4,0 (1997) Escala de Conners para Pals Forma Completa Conners Sub-Escelas de Sintomas da PHDA da 6-170 MIF 37 3,242 (1997) Escala de Conners para Professores Forma Completa Breen Questionério da Situago Escolar de 6-11 e 13 0,622 (1989) Barkley - Versao Original (SSQ-O-1) Namero de SituacSes-Problema Breen Questionario da Situago Escolar de 6-11 F 20 10.2.8 (1989) Barkley - Verséo Original (SSQ-O-II) Escala de Severidade Média In Green, M, e col, (1999) ct. por APA, 2000 Recomendacdo_n® 4 - A avaliago da PHDA requer informagdes oblidas directamente do professor da crianga_(ou outro profissional que trabalhe na escola), tendo ‘em conta os sintornas principais indicados pelo DSM-IV, a durago dos sintomas, o grau de limitago funcional, € problemas que possam coexistir. Um médico deve rever todos os felatérios da avaliag&o muttidisciplinar realizada na escola, que inclui avaliagdes deA avaliagdo da PHDA professores € outros profissionais. Relativamente ao contexto escola, as recomendacées igualam 0 contexte familia, no que se refere ao tipo de instrumento a utilizar. Tal como na utilizagdo de Escalas para Pais, se coloca a necessidade de enquadrar as Escalas para Professores num julgemento clinico. Do mesmo modo devem ser utllizadas escalas especifices para 0 diagnéstico da PHDA. Caso se verifiquem uma discrepancia entre as opinibes de Pais e Professores, néo se deve excluir a hipétese de diagnéstico de imediato, mas sim analisar essas diferengas © recolher informagdo junto de outras pessoas que convivai frequentemente com a crianca em causa. Recomendacio n° § ~ A avaliago da PHDA deve incluir a avaliacdo de possiveis situagdes de comorbilidade. Visto que pelo menos um tergo das oriangas com PHDA apresenta outras situagées de comorbilidade, toma-se imprescindivel a utilizag8o de instrumentos que a avaliem. Mesmo que o diagnéstico das situacdes de comorbilidade nao possa ser feito de imediato, devern ser avaliada a situago e eventualmente pedir auxiio @ ‘outro técnico. Recomendacdo n° 6 - Outros testes, tais como anélises sanguineas e hormonais, n&o sfio dos mais referidos na bibliografia para se avaliar e diagnosticar a PHDA (AAP, 2000), nem aconselhados como rotina no processo. Os estudos de ressonancia magnética e electroencefalografia nao tém verificado a existéncia de diferencas significativas nesses registos entre grupos de criangas com e sem PHDA, a néo ser em determinados proceso de investigagao. Ainda que alguns estudos apresentem diferengas na morfologia cerebral @ nos registos encefalograficos, estes factos no podem ser tomados como critério discriminante entre grupos. A bibliografia disponivel actualmente nao corrobora que os registos electroencefalogréficos e a imagem cerebral possam ser incluides nos critérios de diagnéstico da PHDA e como tal néio devem constituir exames de rotina. ‘A figura 4.1 apresenta o algoritmo ciinico, apresentado pela Academia Americana de Pediatria (2000) que mostra, de uma forma sistematizada, o diagnéstico e avaliaco da crianga com PHDA.A avaliagao da PHDA(0s pais (ou owes restadoras de cvidades) cu profesores ralstam problemas aquisipbes scadémicas comportamentos especions em crangas dos 6 acs 12 anos ov ent estes problamas ste delectacos directa porclnicos. TA avalagio dae crangas fia por ciniecs dos uidados basics incu + anarmesee exame fskeo + exame neuroigice 2 + avalacaofamiar 1 ualieagao dos erterios verioar ‘Slomaslnterteram com 2 finconaidade ee performance om mas do Periods superor @ sole (Oz anioos geval davam conaiarara PHDA numa cianga se ela ‘presenta algumas das seguses preocuperes: reno conaegue eta quis hiperacivs 1 tec stongsoipoceaconcertaraofparece no ‘vsonta acordese + fige sem penearimpucva 1 Breblemes de comporamento 1 Maus resutados eacleres ‘Aavalagde da frie nc ‘avalide escolar nel ecole de lomentos Decumentseie especifica specie nas na anvevista | | score inengic, ‘ouuto de uma checkist Iiperectiicade © epeoifes de PHOA Impulivigede fintoneao, peractivdade « impulsnidedo) Uso de uma choc de empertamenioe sepectica (02 dados esshidos davon paras HOA, pare Inclurderenies cantatas ao | | professores araliaga, aura do aparesimenta edutapto dos Sinnomas grav de peulza funcional (Os rlatros dos peofessores devem inci o| Sornpertamento na ul, Dadeio de aprendzagern, Inlervenpbas na aula © © gra de prouize funcional Evidencae de trabalho tsoolr (ert de roeuro de Setdader » exerpios Je ‘abaho eecols) Eases ‘aire do frets ro “— Cw frets 0 encores oo ss Condsen 6 Reoslgio co cn dan precupapsos os - oe ‘As condigées associadas: foe Feticegss ae | Feeagertingager rurbardos de Sposa n ferutbayes da conde, ioc, dorsuan © Torino ‘lod condgbos de urns conecbes Score op Srotade Yow 1 a 1s Diagnose de OFBA pesonca Dngrosico de PHOA gue co ss condtioe co conti conctidess psem 0 4 16 Four os pal ange @ (— Votaré cana 10 Femarcapicearanae | eter | | tar Figura 4.1 sAlgortme elinico do élagnéstico da PHDA segundo AAP - 2A avaliagdo da PHDA, Procedimentos e Instrumentos na Avaliacto da PHDA Para Barkley (1997, cit. por Lopes, 2003) a avaliagdo da PHDA deve incluir os seguintes aspectos: A Entrevista Clinica, 0 Exame Médico e a Aplicagao de Escalas Questiondrios para Pais e Professores. A avaliaglo deveré ainda incluir a Avaliago Psicolégica e a Observacao Directa do Comportamento. A Entrevista Segundo Lopes, J. (2003), face & caréncia de instrumentos que reflictam as mudangas conceptuais dos tiltimos anos, a entrevista adquire uma redobrada importancia, ‘A Entrevista constitu o instrumento mais utiizado na avaliag8o da PHDA (Simées, MLR. 1998). A entrevista deve ser completada por outros métodos. Constitui geralmente uma primeira aproximagao ao individuo identificado ou as pessoas significativas da sua vida (na generalidade e com as criangas). Trata-se assim de um primeiro passo no processo de avaliagdo. Os objectives da entrevista no processo de avaliag’o da PHDA séo na generalidade os seguintes: (1) constituir-se como suporte metodolégico para recolha de informagao sobre 0 funcionamento psicolégico do individuo em causa e para identificagao de como os actuais problemas estdo a afectar a vida pessoal, social e académica do mesmo; (2) permitir que o individuo avaliado tenha conhecimento do processo de avaliago na sua totalidade (duragdo, instrumentos, procedimentos, etc.) e obter 0 seu consentimento informado @ partir da nooo da confidencialidade; (3) solicitar autorizagdo para 0 envolvimento de outros participantes na aveliag&o (como os professores); (4) ajudar na escolha de alguns instrumentos especificos de avaliacdo; (6) identificar preocupagdes, expectativas, percepgées € sentimentos do sujeito avaliado, bem como os recursos do proprio e da familia para alterar a situago e ainda avaliar 2 motivagao para essa mesma mudanga: (6) servir de meio de explicagdo ao sujeito avaliado dos contornos do problema em causa e aprofundar 0 conhecimento sobre os comportamentos-alvo do futuro processo de intervengéo, mediante uma avaliagao funcional dos mesmos. Ainda que a fidelidade deste tipo de instrumento seja baixa por permitir 2 existéncia de subjectividade, é um passo fundamental ¢ imprescindivel na avaliacdo. Entrevista com os Pais Sendo uma fonte de informagdo subjectiva, so ao mesmo tempo a mais rica fonte de informac&o sobre um sujeito avaliado, pela relago continuada no tempo © 0 conhecimento do sujeito em varias situagbes. Os pais providenciam a informagao mais 13A avaliagao da PHDA ecolégica possivel acerca de uma crianga ou adolescente, O facto de a entrevista ter uma maior ou menor fidelidade depende acima de tudo do tipo de entrevista utiizada. Uma entrevista organizada com questées especificas para a problematica em causa aumenta muito a sua fidelidade (Barkley, 1998). Na avaliagéo da PHDA utllizam-se sobretudo entrevistas semiestruturadas e estruturadas porque para além de valores objectives a entrevista vai fornecer & avaliagdo a dimenséo fenomenoldgica que as escalas © questionérios nao conseguem. A entrevista para os pais geraimente tem os seguintes objectivos: (1) Estabelecer uma plataforma de entendimento entre o avaliador, 0 sujeito avalis do e sua familia; (2) obter informagao descritiva sobre a crianga e sua familia e a visio dos pais sobre 0 problema em causa; (3) revelar o grau de stress que os problemas da crianca estéo a causar na familia, (4) avaliar problemas de funcionamento psicolégico nos pais; (5) permitir que os pais foquem a sua atengéo sobre os problemas mais pertinentes @ avaliar, (6) contribuir para 0 diagnéstico e para 0 processo de intervengo e por fim (7) constitui-se como um espaco onde os pais se sintam confortaveis para falar do problema aberta & serenamente. Esia entrevista poderé denominar-se de “inicial’, visto que no decorrer da avaliago outras entrevistas poderdo ter lugar em especial aquela na qual so devolvidos aos pais os resultados do processo e que Barkley (1998) denomina de “entrevista de feedback’ Segundo Barkley (1998) e Simdes (1998) a entrevista inicial com os pais deve versar as seguintes areas: + Informacdo Demoaréfica + Principais Preocupacses d + Histéria Geral do Desenvolvimento (que poderé contribuir para um diagnéstico diferencial); Historia Escolar, Familiar e de Intervengbes Especificas; + Revisfio de Caracteristicas sobre as Perturbacdes da Infancia (0 entrevistador deverd colocar questées relacionadas com os sintomas das principais perturbagbes da infancia). Nesta revisdo dever-se-&o utilizar os critérios do DSM-IV que como vimos no capitulo 1 e segundo Barkley (1998) poderéo ser modificados para melhor adequar ao processo de avaliagdo. Este ponto da entrevista deveré ser coadjuvado com a utilizagdo de algumas escalas especificas e baseadas nos critérios do DSM- IV (DuPaul e col. 1998, Wolraich, M., Fuere, J., Hannah, J., Baugmaertel, A. E Pinnock, T., 1998). ‘+ Euncionamento Psicossocial Barkley (1998), propSe ainda uma anélise mais precisa das situagbes através de um outro modelo que permite aprofundar questées como a frequéncia © a intensidade de 14A avaliagao da PHDA determinados comportamentos. Esta andlise funcional baseada num modelo de analise de antecedentes © consequentes permite estudar 0 contexto em que os comportamentos ocorrem. A tabela 4.3 apresenta o esqueleto de uma dessas entrevistas. Tabela 4.3 ~ Estrutura para uma entrevista detalhada com os pals (Barkley. 1998) ‘Se a situagao 6 um problema a seguir a8 Situagdes a discutir questées abaixo listadas 7 Interaceao pais-fiho 7 Esla € uma area-problema? Em caso afirmativo siga com es questées numeradas de2ao 2 brincar sozinho 2. O que & que a crianca faz nesta situagéo {ue o incomoda? 3, brincar com outras crianges 3,, Quel é 2 sua resposta nessa altura? 4. refeigdes 4, O que faz a crianca em resposta a isso? S.vesti/despir 5. Em resposta, o que faz de seguide ? Srhigiene diéria 6. Qual € geraimente, o resukado desta situacao? 7. quando os pals estéo ac telefone 7. Com que frequéncia ocorrem os problemas nesta situagSo? B.crianga a ver televisao 8. Como se sente face a esses problemas? @.visitas em case 8. Classifique este problema numa escala de A(sem problema) a § (muito problemético), consoante a sua opiniéo. 40, quando visitam alguém 41 lugares pabiicos 12. quando o pai esta em casa 43. quando 2 crianca é solicitada pare realizar tarefas 14, trabalhos de casa 18. Hora de deitar 4.quando viajam de carro 17 quando fica com a baby-siter 18 outras situagées problema Este tipo de avaliag&o denominada de anélise funcional (avaliagzo e medida de comportamentos especificos que ocorrem em ambientes reais e que s&o relevantes para a vida © objectives vocacionais) € uma técnica essencial para determinar impacto das dificuldades resultantes dos comportamentos problematicos no funcionamento do sujeito Esta centra-se nas aptidées do sujeito avaliado e também nas condig6es que poderdo eventualmente ser responsaveis pela manutengo dos comportamentos indesejados (estimulando, despoletando ou mantendo esses comportamentos). ‘Segundo Simdes, M.R. (1998) a entrevista deve também avaliar as expectativas € objectivos dos Pais, por forma a revelar areas de desconhecimento ou de expectativas muito elevadas que poderdo influenciar 0 futuro processo de intervengao. A avaliagao de expectativas pode ser muito importante no sentido de perceber o que € que os pais (€ professores) consideram adequado. Existem algumas entrevistas estruturadas para Pais e para Criangas que avaliam a PHDA em especial. Temos como exemplo a Parent Acount for Children’s Symptoms fadiante PACS) e A Entrevista Estruturada para_a PHDA de Bary Garfinkel (cit. por 15A avaliagdo da PHDA Simbes, 1998). A PACS (Taylor, Shachar, Thorley © Wisenberg, 1986, cit. por Simdes, 1998), 6 uma entrevista estandardizada, semiestruturada, desenvolvida para avaliar os problemas de comportamento tal como eles so observacios em casa, A Diagnostic Interview Shedule for Children (adiante DISC) encontra-se construida de acordo com 0 DSM. A verso DIC:2.1 esta ja actualizada mediante os critérios do DSM- IV e incui os formatos especiticos para os pais (DISC-2P com criangas de idades compreendidas entre os 6 @ 0s 17 anos) e @ DISC-2C para as criangas entre os 9 € 0s 17 anos (entrevista ao proprio). Foi recentemente construida uma verso para os professores (DISC-7). (Costello, Edelbrock, Kalas, Kessler e Klaric, 1982, cit. por Simées, 1998). Esta entrevista esté jé bastante estudada e apresenta um conjunto de propriedades psicométricas aceitaveis. Existe ainda uma outra entrevista que inclul 2 PHDA e que tem a denominag&o de Diagnostic Interview for Children and Adolescents, Revised Parent Version (adiante DICA-R-P) (Reich, W., Shayka, J., Taibleson, C. , 1981, cit. por SimBes, MLR, 4998) que tem revelado utilidade no estudo da hiperactividade, mas cujas propriedades psicométricas ainda estéo sob anélise. Existem também uma versao desta entrevista para as criangas com dois formatos os 13-17 anos) fintos (um para as idades entre 6 © 12 anos e outras para Entrevista com a Crianca A entrevista com a crianga (ou adolescente), pode alertar 0 examinador para problemas nas aptidées ou dominios como a motricidade, 0 pensamento, @ comunicacdo, © funcionamento social que nao tenham sido velorizedas pelos pais durante @ sua entrevista. O valor do discurso da crianga é também actualmente aceite como sendo muito importante na compreensdo do problema da crianga. Se falamos de oriangas com idades inferiores a A faixa dos 9-12 anos, temos de ter em conta que os seus relatos néo séo muito fidveis em especial porque estamos a falar de criangas com problemas de comportamento. Dos estudos efectuados sabe-se que 0 comportamento das criangas com PHDA em contexto ai ico se altera que muitas vezes tém uma percepcdo errada dos seus proprios problemas. No entanto a entrevista deve ser sempre encarada como um meio para estabelecer a relagdo com a crianca e recolher informacao ainda que tenha de ser confirmada posteriormente, No que respeita os adolescentes a sua percepgdo sobre 0s seus problemas, o funcionamento familiar € escolar @ imprescindivel. A entrevista com a crianga ou com 0 adolescente deve centrar-se em Areas para além dos sintomas da perturbagao. Entrevista com 0 professor ‘A entrevista com o professor tem uma menor importancia do que as anteriores, no entanto pode ser um meio de aprofundar as questées comportamentais € académicas no 16A avaliagao da PHDA contexto escolar. Devem ser abordadas quest6es de comportamento (na sala de aula € fora dela), de relag&o da crianga com os seus pares e de aprendizagem (se houver problemas a este nivel). A entrevista com 0 professor também deve seguir um modelo semi-estruturado com possibilidade de medig&o objectiva da frequéncia com que os acontecimentos ocorrem ¢ de andlise do contexto em que ocorem (analise de antecedentes e consequentes) Escalas, Questionérios e Inventdrios para Pais e Professores © termo “escalas de avaliaca é utilizado para descrever um tipo de instrumentos que no processo de avaliagéo da PHDA sao preenchidos por adultos (pais, professores, Cénjuges, etc.) na maior parte dos casos sobre o comportamento ou as caracteristicas do individuo a ser avaliado. Estes instrumentos so por vezes designados por questionérios ¢ inventérios. S40 métodos indirectos de recolha de informagdo retrospectiva, que incluem um conjunto diversiticado de itens, quer por sua vez tém diferentes formatos de resposta. Objectives de utilizacdo ‘As escalas de avaliago comportamental, tal como os questionérios e 0s inventérios tém-se tornado progressivamente elementos-chave no processo de avaliagéo da PHDA. A disponibilizacdo de diferentes escalas com boas propriedades psicométricas estandardizadas para amostras de grande abrangéncia (em temos de idades, cultura € etnia), conduz & sua utilizagdo segura na determinag&o do grau de desvio do problema da crianga em relagéo @ uma norma. (Barkley, 1998). Ainda que @ utilizagdo destes instrumentos na avaliago da PHDA permita a comparagao de resultados @ uma norma, no podemos esquecer que as escalas, questionérios e listas de verificagao estéo construidas com base em quest6es cujas respostas representam a opinigo de outros sobre © assunto, Este tipo de instrumentos responde geralmente aos seguintes propésitos: (1) servir de ponto de partida para o despiste; (2) identificar pedidos inapropriados, (3) identificer problemas, (4) estimar a gravidade dos problemas. Na fase diagnéstica da avaliagao servem de base ao estabelecimento do mesmo, embora os seus resultados ndo possam, isoladamente, servir de critérios para tal. Por Ultimo, este tipo de instrumentos pode também ser utiizado na avaliacdo dos processos de intervenc&o. As escalas de avaliagdo so também Optimos instrumentos para serem utiizados em estudos de investigagao. (Simbes, MR., 1998) Também para Dowdy et al. (1997) 0 propésito das escalas de avaliago é documentar a presenga de sintonas de PHDA, avaliando a presenga de situagdes de comarbilidade, e determinando o grau de severidade, Para atingir 0 objective a que se propéem, segundo Shelton, T. e Barkley, R. (1895), estas escalas devem ter como 7A avaliacdo da PHDA constructo fundamental os trés principais sintomas: desatengdo, hiperactividade impulsividade. ‘Quando 0s instrumentos de avaliagao so bem seleccionados para os objectivos da mesma (por exemplo, estéo adaptados para a populagdo em causa) e se se utilizarem mais do que uma fonte de informagao (Pais e Professores) a investigacao tem demonstrado que so bons instrumentos de despiste, capazes de predizer com seguranga uma estabilidade do diagnéstico. August, G., Braswell, Le Thuras, P (1998) verificaram que a partir da utlizagdo da ADHD-IV Rating Scale - Escala PHDA-IV (DuPAul, G. Power, T. Anastopoulos, A. @ Reld, R. 1998), cerca de 71% das criengas continuavam a ser diagnosticadas com PHDA apés um ano da primeira avaliaggo Num outro estudo, utlizando uma das verses das Escalas de Conners, Glow, R.A., Glow, P.H. ¢ Rump, E.E. (1982), referem que a referéncia por parte dos pais tem maior estabilidade do que @ dos professores. Auti ago das escalas de avaliagéo no deveré nunca substituir um processo de relacdo directa com os sujeitos avaliados € 0 resultado no deverd ser interpretado apenas em fungao de um aspecto quantitative. Para Dowdy e col, (1997), as escalas de avaliagao so frequentemente utilizadas, uma vez que séio um meio bastante objective de recolha de informac&o. Adverte no entanto para a necessidade de utilizar varios informadores, comparando as respostas dadas por eles de modo a minimizar a margem de erro que estas escalas ainda apresentam. Crystal € col (2001) referem também que @ utllzagao de mais do que um informante diminui 0 risco de haver influéncia dos efeitos contaminadores na interpretagao dos resultados. Como jé foi referido anteriormente, principalmente no que se refere &s entrevistas & escalas de avaliago, fundamental a participagao parental, bem como dos professores da crianca (Schwean & Saklofsk, 1994; Parker, 1994; Barkley, 1998). Esta necessidade esté bem patente no DSM-IV-TR (APA, 2002) “as manifestagbes do comportamento aparecem normaimente em contextos variados, incluindo a casa, a escola, 0 trabalho ¢ as situagbes sociais", Para se poder fazer um diagnéstico tem que existir alteragdes ‘em pelo menos duas destas situagées (APA, 2002, p.86). Concluindo, afirmam ainda: *...0 clinico, por conseguinte, deve recolher informagbes a partir de varias fontes (por exemplo, pais, professores) e fazer perguntas sobre o comportamento do sujeito nas variadas circunstancias dentro de cada 18A avaliagdo da PHDA contexto (por exemplo, a0 fazer os trabalhos de casa, tomar refeigbes) (APA, 2002, p.87) Os pals como fontes de informacdo No que se refere a possibilidade de recolher informagdo face a varios informadores, estas escalas s4o normalmente aplicadas a pais e professores (DuPaul, 1994). As vantagens de aplicacdo aos pais e professores devem-se, 20 facto de, por um lado, os professores possuirem uma maior base de comparaao com aquilo que consideram a média, principalmente no que se refere a ateng&o e @ hiperactividade (devido as préprias exigéncias das aulas onde as criancas tém de estar sentadas no seu lugar, com um certo nivel de atenc&o) (Cantwell, 1987). Por outro lado, 0s pais s4o quem mais tempo passa com a erianca e em contextos diferentes e menos exigentes em termos dos critérios acima referidos (Fonseca, A.C., Ferreira, J.A., Simbes. A., rebelo, JA, e Cardoso, F., 1996; Simdes, M.R.,1998). Os estudos longitudinais que utilizam escalas de avaliacéo do comportamento para Pais, revelam que estas tem um bom poder preditivo (Verhulst, F., Koot, Hans, Ende, J.van der, 1994). Os professores como fontes de informacéo No que se refere as escalas utilizadas para a recolha de informagao junto dos professores, Conners, C.K. (1987) refere serem de grande utiidade e validade, uma vez que estas escalas j4 foram sujeitas a inimeros estudos que averiguaram a sua validade & fidelidade, Estas escalas foram ainda comparadas com medigées de actividade motora observacées na sala de aula, tendo os resultados evidenciado que séo um bom instrumento de avaliago, especialmente do comportamento verbal e motor impulsivo, ¢ de actividade centrada na tarefa na sala de aula (Conners, C.K. 1987). Se por um lado se tem verificado que a informagao do professor tem mais valor preditivo de futuros desajustamentos (Mannuzza e col., 2002; Verhulst e col.,1984) do que @ dos pais, também 6 referido em alguns estudos que no que se refere 20 diagnéstico a referencia exclusiva da escola é limitada (Gaub e Carlson, 1987). ‘Alguns estudos revelam também que a referenciaglo do professor tem maior fidelidade quando se fala de comportamentos de agressividade, excesso de actividade motora € desatenc&o ( Roberts, Milich, Loney e Caputo,, 1981; Parker (1996) indica que no s6 0s professores tém a responsabilidade de participar na avaliagdo da crianca, mas também a escola deve fomecer informagdes actuais e anteriores da crianga, nas areas consideradas pertinentes, 19A.avaliacdo da PHDA Acordos e desacordos entre fontes de informacto Quando utilizadas junto de pais e professores, tem-se verificado que, de uma forma geral, existe maior acordo entre professores ou entre pai e mde que entre o professor, € um dos pais (Simes, M.R. 1998). Na generalidade parece que os pais cotam os seus filhos de forma mais elevada, originado maior numero de referenciagdes (Toulliatos, J. & Lindholm, B, 1981) Como ja foi referido, o contexto em que cada um faz @ observacdo da erianca pode ser responsavel por essa diferenga na avaliacdo, contudo, na pratica clinica, tende-se a dar um maior valor aos resultados obtidos junto dos professores, uma vez que estes possuem uma maior amostra (0s outros alunos) para classificar um comportamento como desviante (Simées, M.R.1998). Para Breton e col (1999) a concordancia entre fontes de informago tem uma forte relagao com 0 diagnéstico clinico. Tipos_e Exemplos de Escalas para a Avaliacto da PHDA Algo a ter em conta quando se selecciona uma destas escalas para aplicar num determinado contexto, € 0 facto de algumas se centrarem exclusivamente em caracteristicas da PHDA, enquanto que outras englobam uma maior variedade de dimensées, permitindo por isso uma caracterizago mais globel do individuo (Dowdy e col. 1997) As escalas utilizadas na avaliagao da PHDA podem ser basicamente de dois tipos: (1) muttidimensionais, através das quais se pretende obter uma informagao mais compreensiva do individuo. Estas escalas compreendem diferentes reas de avaliagdo do comportamento como a agressividade, @ desatengao, 0 excesso de actividade motora, a ansiedade, a depressao, as dificuldades interpessoais, etc. Algumas destas escalas incluem inventérios de auto-resposta que permitem recolher informagao sobre as percepges do proprio acerca da escola, familia e de si mesmo. (2) Unidimensionais que se centram na avaliacdo de um Gnico problema Referir todos os instrumentos desta natureza habitualmente utilizados na avaliacdo de PHDA é uma tarefa muito exaustiva, Na tabela que se segue tentamos resumir alguns dos mais importantes. ‘As escalas multidimensionais s80, muitas delas, derivadas directamente dos critérios de diagnésticos do DSM. Este tipo de escalas € muitas vezes utilizado em contexte de estudos epidemiolégicos como por exemplo 0 estudo canadiano de Breton ¢ col. (1998), estudo levado a cabo no Quebeque em 1992 com 2400 criangas entre os 6 € 17 anos; 0 estudo de Gaub e Carlson (1997) com 2744 criangas em idade escolar para determinacéo das caracteristicas dos subtipos de PHDA: o estudo de Wolraic, M., Feurer, |.Hannah, J., 20A avaliagao da PHDA Baumgaertel, A. E Pinnock, T., 1998) originario de uma Escala estandardizada com base nos critérios do DSM-IV para despiste da PHDA (A Vanderbilt AD/HD Diagnostic Teacher Rating Scale — VADTRS, 1998) ou 0 estudo brasileiro com base numa escala para professores derivada dos critérios do DSM-III-R, para estudo de 2,082 criangas com uma idade média de 11,2 anos. Algumas escalas derivadas dos actuals critérios do DSM-IV comegam também a ser estudadas para avaliagbes com amostras linicamente referenciadas, E 0 caso da Child Symptom Inventory-4 (CSI-4), estudada para avaliar criangas inseridas no sistema de ensino especial. (Mattison, R., Gadow, K., Sprikin, J., Nolan, E., e Schneider, J. (2003). la 4.4. Exemplos de Escalas para a Avaliacao da PHI Caracteristicas ger Instrumento Autores) —poRSE — Waar Vis desordens pauaeas “he Ghia Behaviour ae : eo He ee ae carne ice oa coemea me ec es ee a Report Fam 1978 depreseao. ete). © uma des mals sclusedas escelas mutmensionis pron Biowrminee srangas. com PHDA de Self-Control Rating Scale *e12ancs —criangas “normais ou com outros problemas psiquidtricos Diferenciar criangas com PHDA de *a42enos —criangas—“normais’, —_permitindo Barkley, 1981 identiicar um n® ‘de situagdes problema e uma avaliago da sua gravidade. Diferenciar crianges com PHDA de “e411anos — ctiangas —“normais’, _permitindo identficar 0 n.° de contextos onde os problemas ccorrem e uma média das estimativas de gravidade dos Wilcox, 1978 Home Situations ‘Questionnaire ‘School Situations ‘Questionnaire ee mesmos. Pelham © ‘Avaliar 28 principals caracteristicas de The SNAP Rating Scale yyrphy, 1961 “6-11 anos PHDA referidos no DSW Attention Deficit Disorder. Ullmann, Avaliar as perturbacées de défice de Comprehensive Reting _Sleatore *S-12anos _atengo e 28 respostes ao tratamento. Scale Sprague, 1984 Edelbrock Child Attention Edelbrock Avaliar a resposta @ medicagao das Profle 4866 “6-16anos —_criangas com PHDA. Attention Deficit Disorder Evaluation Scale Despiste de criancas e adolescentes McCamy, 1889 + 4.29 anos com PHDA. = DuPeul, Identificar 0 desempenho escolar. AcademiciPerformance —apporte * 6-12 anos ee coal Perriello, 1991 ‘Attention Deficit Disorders McCarney, * 45-18 anos Avaliago e diagnéstico de PHDA. Evaluation Scale 1995) +3.23enes —_Analisar individuos com PHDA, avaliar sujeitos com problemas de comportamento; _ documentar_ 0 progresso das éreas perturbadas do comportamento apés _interveng&o; criar objectives especificns pare um PEI; avaliar a PHDA em projectos de investigacéo. *5.19anos —_Identiicar criangas e adolescentes que manifestam — comportamentos Aitention- DeficivHyperactivity Gilliam, 1995 Disorder Test Spadefora ADHD Rating Spacafora, G © Sea Speers 8. Seecrcheos do PHDA aes come cai eeeric nia ana goescert Gadow, “6-12onoe_—-espiste “ce BHOA € de ctas 2A avaliagdo da PHDA ‘Symptom Inventory IV _Kennethe __(erianges) desordens psiquidtricas em criangas € Sprefkin, 1996 * 12-18 anos adolescents. (edolescentes) Conners Rating Sceles tay “2:17anos Despiste de criangas e adolescentes Revised = comPHDA, ‘Attention Defict Disorders Wolraich et al, *4.5-20 anos _Avaliar as caractersticas nucieares de Evaluation Scale 1988 PHDA DuPaul, Power, *S-18anes —Diegnosticar PHOA e avaliar as ADHD Rating Scale— IV Anastopoulos € respostas ao tratamerto. Reid, 1998 *518.anos —_Identificagdo_ des _caracteristicas ‘The ADHD Symptoms Holland, Gimpel diagnéstico da PHDA; planeamento Rating Scale fe Merrett, 2004 do tratamento e registo do progresso do mesmo. agens e Desvantagens da utilizacdo destes instrumentos ‘A.utlizagdo de escalas tem alguns limites impostos pela sua natureza. Em primeiro lugar os seus resultados apenas proporcionam uma estimativa transversal das caracteristicas avaliadas, por outro lado so susceptiveis de conduzir a enviesamentos por estarem vulneraveis a efeitos de halo contaminadores € no plano do diagnéstico pode acontecer que 0s informantes “exagerem’ as suas respostas para obterem um resultado imediato para as suas queixas. Este facto, no plano da PHDA é bastante comum. Outro factor limitativo prende-se com o facto de a maioria destas escalas incluir apenas itens que est&o escritos de forma negativa o que toma as escalas mais vulneraveis a tendéncias de resposta. (Simées, MR, 1998) Por outro lado as escalas tém inequivocas vantagens no plano da avaliagao. S80 instrumentos econmicos, que ndo necessitam muito tempo para serem preenchidos ¢ S40 de facil compreenséo por parte de quem responde. A maioria sao instrumentos estanderdizados e que “obrigam’ os pais a operacionalizar as suas queixas inicial € geralmente vagas. Como sao, na maioria dos casos, strumentos abrangentes em termos de reas avaliadas, permitem que no sejam excluidos da avaliacao alguns aspectos que poderdo revelar-se fundamentals. ‘Treino e formacdo Brito, G.N.O. (1987) alerta para o facto de, por vezes, a falta de familiaridade com este tipo de escalas, bem como diferencas de comportamento entre alguns grupos levarem a diferengas na cotagéo de criangas com backgrounds diferentes. Tém de haver alguns ‘cuidados na sua utilizag&o abusiva (Brito, G.N.O., 1987). Também O'Leary, D., Vivian, D Nisi, A. (1986) referem que as avaliagSes através de escalas so influenciadas por factores &tnicos e culturais, principalmente ao nivel dos itens de caracter mais subjectivo. 22A avaliagdo da PHDA Factores culturais e s6cio-econdmicos Reid, R. (2001) e Reid, R., DuPAul, G., Power, T., Anastopoulos, A., Rogers- ‘Adkinson, D., Noll, MB. e Riccio, C. (1988) referem que ha bastantes evidéncias na investigagao que conduzem a utilizagdo destes instrumentos em funcdo da populacao para ‘0 qual se destinam. Alguns estudos tém reportado que existem de facto diferencas culturais, em especial étnicas na avaliagéo de individuos utilizando escalas (Mann € col 41992, cit. por Reid € col, 1998). © facto de as populagdes afro-americanas terem geralmente valores mais elevados nas respostas @ este tipo de instrumentos (Conners, Sitanerios, Parker e Epstein, 1998° :Conners, Sitanerios, Parker e Epstein, 1998" Fantuzzo, J., Grim, §., Mordell, M., McDermont, P., Miller, L. e Coolahan, K. (2001); Reid, R 2001 e Reid e col. 1998).pode dever a 5 factores: (1) efeitos contaminadores por parte do informante; (2)diferencas no estatuto sécio-econémico, (3) diferengas reais no comportamento, (4)efeitos de halo e (5) uma combinagao dos anteriores efeitos. Como foi possivel observar no capitulo 1 @ investigagao tem referido que as diferengas encontradas em fung4o de questées culturais como a etnia se devern na maior parte das vezes ao facto de os instrumentos de despiste e diagnéstico ndo estarem estandardizados para as populagdes com as quais esto a ser utilizados (Reid e col. 1998) Alguns estudos encontram diferengas na forma como algumas etnias sao cotadas, sendo necesséria uma aferiggo em fung&o da raca, para que as diferengas a0 nivel das prevaléncias possam deixar de se dever ao facto da nao aferiodo e a eventuais efeitos de halo contaminadores (Epstein, J., March, J., Conners, C.K. @ Jackson, D, 1998) Os estudos de Fantuzzo, J e col., (2001), verificaram que @ populace pré-escolar de origem ‘Afro-americana origina uma idéntica estrutura factorial da Conners-28 para professores quando utilizadas normas préprias e por comparacdo a uma amostra idéntica mas de origem Caucasiane. Tal como outros estudos (Epstein e col., 1998; Reid, 2001:) venfica que séo necessérias normas diferenciadas em fung&o das etnias (em especial a afro~ ‘americana com larga expresso nos EUA) ‘Quando se escolhe uma escala de avaliacéo para completar um diagnéstico de PHDA, algo que deve ser tido em conta so as propriedades psicométricas dessa mesma escala, nomeadamente fidelidade, validade e utilidade clinica (Simbes, 1998) Os tipos de precistio mais relevantes neste tipo de escalas € 0 acordo inter informadores, © 0 teste-reteste (Simbes, 1998). Quanto ao acordo inter-informadores, SimBes (1998), refere que, de uma forma geral, os pais esto mais de acordo uns com os outros, assim como diferentes professores que tenham igual contacto com @ mesma crianga, sendo a correlagéo mais baixa quando comparados os resultados dos professores com os pais, Zentall (1984) refere que quando duas pessoas estéo igualmente em contacto 23