Anatomia e Fisiologia do Sistema Musculo-Esqueltico

O sistema musculoesqueltico fornece proteo para rgos vitais, incluindo o

crebro, corao e pulmes; proporciona uma estrutura resistente para a
sustentao das estruturas corporais; e torna possvel a mobilidade. Os msculos e os tendes mantm os ossos unidos, e as articulaes permitem
que o corpo se movimente. Os tendes fixam os msculos aos ossos. Eles
tambm se movem para produzir calor que ajuda a manter a temperatura
corporal. O movimento facilita o retorno do sangue desoxigenado para o lado
direito do corao pelo massageamento da vasculatura venosa. O sistema musculoesqueltico serve como um reservatrio para as clulas sanguneas
imaturas e minerais essenciais, incluindo clcio, fsforo, magnsio e flor. Mais
de 98% do clcio corporal total est presente no osso.
Estrutura e Funo do Sistema Esqueltico
Existem 206 ossos no corpo humano, divididos em quatro categorias: ossos
longos, por exemplo fmur, ossos curtos, por exemplo metacarpos, ossos
chatos, por exemplo esterno, e ossos irregulares, por exemplo vrtebras. Os
ossos
so
constitudos
de
tecido
sseo esponjoso (trabecular)
ou cortical (compacto). Os ossos longos tm a forma de bastonetes ou
cilindros com extremidades arredondadas. O corpo, conhecido como difise,
principalmente constitudo de osso cortical. As extremidades dos ossos
longos, denominada epfises, so principalmente constitudas de osso
esponjoso. A placa epifisria separa as epfises da difise. As extremidades dos
ossos longos so cobertas nas articulaes pela cartilagem articular, que um
tecido avascularizado elstico resistente. Os ossos longos so destinados
sustentao de peso e ao movimento. Os ossos curtos consistem em osso
esponjoso coberto por uma camada de osso compacto. Os ossos chatos so
locais importantes de hematopoese e, frequentemente, protegem os rgos
vitais. Eles so constitudos de osso esponjoso depositado em camadas entre
ossos compactos. Os ossos irregulares tm formatos singulares relacionados
com sua funo. Geralmente, a estrutura dos ossos irregulares similar dos
ossos chatos.
O osso composto de clulas, matriz proteica e depsitos minerais. As clulas
so de trs tipos bsicos osteoblastos, ostecitos e osteoclastos. Os osteoblastos funcionam na formao ssea secretando a matriz ssea. A matriz
consiste em colgeno e substncias fundamentais (glicoprotenas e
proteoglicanos) que fornecem uma estrutura na qual os sais minerais orgnicos
so depositados. Esses sais minerais so principalmente compostos de clcio e
fsforo.
Cobrindo o osso est uma membrana fibrosa densa conhecida
como peristeo. Essa estrutura membranosa nutre o osso e facilita o seu
crescimento. O peristeo contm nervos, vasos sanguneos e linfticos. Ele
tambm proporciona a fixao dos tendes e ligamentos.

O endsteo uma membrana vascular delgada que recobre a cavidade

medular dos ossos longos e os espaos no osso esponjoso. Os osteoclastos, que
dissolvem a matriz ssea para manter a cavidade medular, esto localizados
prximo do endsteo.
A medula ssea um tecido vascular localizado na cavidade medular (corpo)
dos ossos longos e nos ossos chatos. A medula ssea vermelha, localizada
principalmente no esterno, ilaco, vrtebras e costelas em adultos,
responsvel pela produo de hemcias, leuccitos e plaquetas atravs de
um processo denominado hematopoese. Em adultos, o osso longo
preenchido com medula amarela, gordurosa.
O tecido sseo bem vascularizado. O osso esponjoso recebe um rico
suprimento sanguneo atravs dos vasos metafisrios e epifisrios. Os vasos
periosteais transportam o sangue para o osso compacto atravs dos
minsculos canais de Volkmann. Alm disso, as artrias nutrcias penetram o
peristeo e adentram a cavidade medular atravs de forames (pequenas
aberturas). As artrias suprem de sangue a medula e o osso. O sistema venoso
pode acompanhar as artrias ou pode existir independentemente.
Formao ssea
A osteognese (formao ssea) comea muito tempo antes do nascimento.
A ossificao o processo pelo qual a matriz ssea formada e cristais de
minerais duros compostos de clcio e fsforo (p. ex., hidroxiapatita) so ligados
s fibras colgenas. Esses componentes minerais conferem ao osso sua fora
caracterstica, enquanto o colgeno proteinceo confere ao osso a sua
resistncia.
Manuteno do Osso
O osso um tecido dinmico em constante estado de renovao. Durante a
infncia, os ossos crescem e se formam atravs de um processo denominado
modelagem. No incio da vida adulta (i. e., no comeo da segunda dcada
de vida), a remodelagem o principal processo que levado a cabo. A remodelagem mantm a estrutura e a funo sseas atravs da reabsoro e
osteognese simultneas, e, como resultado, a renovao ssea completa
ocorre a cada 10 dias.
O equilbrio entre a reabsoro e a formao sseas influenciado pelos
seguintes fatores: atividade fsica, ingesta diettica de certos nutrientes,
especialmente clcio e diversos hormnios, incluindo o calcitriol (i. e., vitamina
D ativada), paratormnio (PTH), calcitonina, hormnio tireoidiano, cortisol,
hormnio do crescimento e os hormnios sexuais estrognio e testosterona.
Estrutura e Funo do Sistema Articular
A juno de dois ou mais ossos denominada uma articulao. Existem trs
tipos bsicos de articulaes: a articulao por sinartrose, por anfiartrose e por
diartrose. As articulaes por sinartrose so imveis (p. ex., as suturas

cranianas). As articulaes por anfiartrose (p. ex., as articulaes vertebrais e a

snfise pbica) permitem movimento limitado; os ossos das articulaes por
anfiartrose so unidos por cartilagem fibrosa. As articulaes por diartrose so
articulaes livremente mveis.
As extremidades dos ossos que se articulam em uma articulao mvel tpica
so recobertas por uma cartilagem hialina lisa. Uma bainha fibrosa resistente,
designada cpsula articular, envolve os ossos que se articulam. A cpsula
revestida por uma membrana, a sinvia, que secreta o lquido sinovial; este
tem a funo de lubrificar e absorver os choques dentro da cpsula articular.
Consequentemente, as superfcies sseas no esto em contato direto. Em
algumas articulaes sinoviais (p. ex., o joelho), discos de fibrocartilagem (p.
ex., menisco medial) esto localizados entres as superfcies cartilaginosas articulares. Esses discos proporcionam a absoro de choques.
Os ligamentos (faixas de tecido conjuntivo fibroso) interligam os ossos que se
articulam. Os ligamentos e os tendes musculares, que passam sobre a articulao, proporcionam estabilidade articular. Em algumas articulaes, os
ligamentos intersseos (p. ex., os ligamentos cruzados do joelho) so
encontrados no interior da cpsula e do maior estabilidade anterior e
posterior articulao.
Uma bolsa um saco cheio de lquido sinovial que amortece o movimento de
tendes, ligamentos e ossos em um ponto de frico. So encontradas bolsas
nas articulaes do cotovelo, ombro, quadril e joelho.
Estrutura e Funo do Sistema Muscular Esqueltico
Os msculos so presos por tendes aos ossos, tecido conjuntivo, a outros msculos, aos tecidos moles ou pele. Os msculos do corpo so compostos
de grupos paralelos de clulas musculares (fascculos) envolvidos em tecido
fibroso denominado fscia (epimsio). Quanto mais fascculos o msculo
contiver, mais precisos so seus movimentos. Os msculos variam em formato e
tamanho de acordo com as atividades para as quais so responsveis. Os msculos esquelticos (estriados) esto envolvidos no movimento corporal,
postura e funes de produo de calor. Os msculos contraem-se para
aproximar os dois pontos de fixao, ocasionando um movimento.
Tipos de Leso

Fratura: Interrupo da continuidade do osso.

Luxao: Perda de contato entre os ossos de uma articulao
Entorse: Leso parcial ou completa dos ligamentos
Contuso: Leso parcial ou completa dos ligamentos
Distenso: Rompimento parcial ou completo de fibras ou feixes
musculares
Amputao: a remoo de uma extremidade do corpo atravs de
cirurgia

Ruptura: ocorre quando um msculo estirado, deslocado ou torcido

subitamente. Quando isto acontece com suficiente intensidade pode ocorrer
um pequeno rasgo no tecido muscular.
Tipos de Fraturas
Fratura uma interrupo na continuidade do osso.
As fraturas podem ser classificadas de acordo com sua exteriorizao e com a
leso no osso afetado.
Fratura Fechada ou Interna
So as fraturas nas quais os ossos quebrados permanecem no interior do
membro sem perfurar a pele. Poder, entretanto romper um vaso sanguneo
ou cortar um nervo.

Fratura Aberta ou Exposta

So as fraturas em que os ossos quebrados saem do lugar, rompendo a pele e
deixando exposta uma de suas partes, que pode ser produzida pelos prprios
fragmentos sseos ou por objetos penetrantes. Este tipo de fratura pode
causar infeces.
Fratura em Fissura
So aquelas em que as bordas sseas ainda esto muito prximas, como se
fosse uma rachadura ou fenda.
Fratura em Galho Verde
a fratura incompleta que atravessa apenas uma parte do osso. So fraturas
geralmente com pequeno desvio e que no exigem reduo; quando
exigem, feita com o alinhamento do eixo dos ossos. Sua ocorrncia mais
comum em crianas e nos antebraos (punho).
Fratura Completa
a fratura na qual o osso sofre descontinuidade total.
Fratura Cominutiva
a fratura que ocorre com a quebra do osso em trs ou mais fragmentos.
Fratura Impactada
quando as partes quebradas do osso permanecem comprimidas entre si,
interpenetrando-se.
Fratura Espiral
quando o trao de fratura encontra-se ao redor e atravs do osso. Estas
fraturas so decorrentes de leses que ocorrem com uma toro.
Fratura Oblqua
quando o trao de fratura lesa o osso diagonalmente.
Fratura Transversa
quando o trao de fratura atravessa o osso numa linha mais ou menos reta.

Tipos de fixadores, funo e como deve ser realizado o curativo

Segundo o Glossrio Temtico Traumatologia e Ortopedia do Ministrio da
Sade (2008) o termo OSTEOSSNTESE significa: Procedimento cirrgico que visa
a restaurar a continuidade anatmica dos ossos. Para tal procedimento
podem ser usados pinos metlicos, parafusos, placas e outros dispositivos
metlicos.
Basicamente, podemos classificar a osteossntese em interna e externa. A
interna aquela que emprega placas, parafusos, fios de cerclagem (arame
flexvel para fixao interfragmentria), fio de Kirschner e hastes ou pinos
intramedulares. A externa aquela que emprega os fixadores externos.
Osteotaxia Estabilizao ssea por meio de colocao de fixador externo,
utilizando pinos ou fios transfixantes, que penetram perpendicularmente no
esqueleto, e so fixados uns aos outros por uma armao metlica.
Componentes da transfixao:

Pino de Hoffman;
Pino de Schanz;
Fios de Kirschner so fios rgidos e finos, usados em ortopedia para
estabilizar ossos fragmentados. Estes fios podem ser introduzidos dentro
da estrutura ssea, para segurar os ossos no seu devido lugar, assim
como atravs da pele (via percutnea), evitando assim uma cirurgia
invasiva. Podem tambm ser usados para segurar os ossos no seu
devido lugar, depois da cirurgia;
Kit ou Aparelho de Ilizarov ( um fixador externo em ao inoxidvel
utilizado em fraturas expostas ou alongamentos de ossos).

Hibrido linear proximal do fmur fixador ilaco Suas indicaes so:

Fraturas Expostas: Muito til para lidar com fraturas expostas, pois
oferece a possibilidade de insero atraumtica, evitando leso
adicional s partes moles e vascularizao ssea, j comprometidas
pela leso.
Fraturas Fechadas: Raramente indicada, exceto em trauma grave.
Osteotomias corretivas: A fixao externa para osteotomias deve ser
utilizada somente em caso de cobertura das partes moles
comprometidas, ou em combinao com transporte sseo; em outras
circunstncias, h melhores maneiras e tcnicas, como uso de placas.
(Seccionamento cirrgico de um osso, com o fim de corrigir uma
restaurao ou deformidade do esqueleto, ou por consolidao viciosa
de fratura, ou por anomalias congnitas ou adquiridas.)
Politrauma: No politraumatismo grave, a fixao externa pode ser a
maneira mais adequada para estabilizar inicialmente fraturas mltiplas,

sendo minimamente invasiva, no deve causar agresso cirrgica

adicional. (Politraumatismos so leses mltiplas de diversas naturezas)
Infeco: Em infeco aguda ou crnica, a fixao externa pode ser a
ltima maneira de estabilizar a fratura ou pseudartrose infectada, j que
os pinos em geral podem ser inseridos longe do foco infeccioso.
Artrodese: Uma das primeiras aplicaes do fixador externo foi a fuso
do tornozelo pela aplicao de compresso com uma configurao
bilateral. Esse princpio pode ser utilizado no cotovelo e joelho,
especialmente em casos de infeco. (Fixao cirrgica de uma
articulao)

Realizao de curativo
Alm do curativo normal na ferida operatria, a limpeza diria da juno entre
a pele e o pino fundamental para evitar inflamao ou infeco.
gua e sabo neutro, soro fisiolgico e lcool a 70 so os nicos produtos a
serem usados. Depois da limpeza cuidadosa, os pinos devem ser envolvidos
por gaze estril. O fixador pode ficar aparente, portanto, no necessita ficar
coberto por atadura de crepom, sendo que, somente nos primeiros dias aps
a cirurgia, isto conveniente.
A crosta que se forma normalmente, deve ser removida com gaze, cotonete
ou uma escova de dente macia. Em certos casos, para facilitar esta remoo
pode-se usar gua oxigenada leve (10 volumes).
Em alguns casos, onde existe secreo abundante, a higiene dos pinos
necessita ser realizada mais de uma vez ao dia.
Cuidado de Enfermagem
importante preparar o paciente psicologicamente para aplicao de
fixador externo. O aparelho parece assustador e estranho. Deve-se tranquilizar
o paciente dizendo-lhe que o desconforto associado ao dispositivo mnimo e
que a mobilidade precoce prevista, o que promover a aceitao do
dispositivo.
Aps o fixador externo ser aplicado, o membro elevado para reduzir o
inchao. Se houver pontos agudos no fixador ou pinos, eles so cobertos com
tampas para evitar leses induzidas pelo dispositivo. A enfermeira monitora o
estado neurovascular do membro a cada 2 a 4 h e avalia cada local do pino
quanto vermelhido, drenagem, hipersensibilidade, dor e afrouxamento do
pino. Alguma drenagem serosa a partir dos locais dos pinos esperada. A
enfermeira deve estar alerta para problemas potenciais causados pela
presso proveniente do dispositivo sobre a pele, nervos ou vasos sanguneos e
para o desenvolvimento de sndrome compartimental. A enfermeira realiza os
cuidados dos pinos conforme prescrio para evitar infeco dos trajetos dos
pinos. Isso tipicamente inclui a limpeza do local de cada pino separadamente
1 ou 2 vezes/dia com swabs embebidos em soluo de clorexidina. Quando os
sinais de infeco estiverem presentes ou os pinos ou pinas parecerem
frouxos, a enfermeira notifica o mdico.

Cirurgias ortopedicas

Reduo aberta: Tratamento cirrgico em que os fragmentos sseos so

primeiramente reposicionados (reduzidos) em seu alinhamento normal
e, s ento fixados junto com parafusos especiais ou atravs da
colocao de placas de metal na superfcie externa dos ossos.
Enxerto sseo: um processo cirrgico que consiste em retirar um
fragmento de osso de uma localizao para o colocar no local que se
pretende reparar.
Artroplastia: A artroplastia o procedimento cirrgico que visa substituir
a articulao por um implante.
Minescectomia: um procedimento para remover parte ou a
totalidade de um menisco da articulao tibio-femoral do joelho.
Transferncia tendinosa: Procedimento cirrgico pelo qual um tendo
cortado na sua insero e colocado numa regio anatmica distante
da insero original. O tendo permanece ligado ao ponto de origem
e retira a funo de um msculo inativado por trauma ou doena.
Fasciotomia: um procedimento cirrgico no qual a fscia cortada
para aliviar a presso (e tratar a perda de circulao em uma rea de
tecido ou msculo).
Lmina de tecido fibroso na qual se fixam alguns msculos, como, p.ex.,
os do brao e da coxa.
Amputao: Remoo cirrgica de um membro ou segmento de
membro, de parte saliente (p.ex. da mama) ou do reto e/ou nus;

Epidemiologia de fratura de fmur

Dos 175 casos analisados, 127 (70%) eram homens e 48 (30%), mulheres.
Quanto ao lado, 89 (50,5%) ocorreram no lado esquerdo e 86 (49,5%) no
direito, sendo 144 fraturas fechadas (80%) e 31 expostas (20%).

Fratura de Fmur
Difise Femoral
necessria uma fora considervel para fraturar a difise de um fmur em
adultos. Muitas fraturas femorais ocorrem em adultos jovens que foram
envolvidos em um acidente com veculos automotores ou que caram de um
lugar muito alto. Frequentemente, esses pacientes tm leses mltiplas
associadas.
O paciente apresenta-se com a coxa dolorida, deformada e edemaciada e
no pode mover o quadril nem o joelho. A fratura pode ser transversa, oblqua,
em espiral ou cominutiva. Frequentemente, o paciente entra em choque, j
que a perda de 2 a 3 unidades de sangue nos tecidos comum nessas
fraturas. O dimetro da coxa deve ser monitorado rigorosamente porque a
sua expanso pode indicar sangramento continuado. Os tipos de fraturas
femorais so:

Tratamento Clnico
O monitoramento neurovascular continuado e o seu registro so importantes.
A fratura imobilizada de modo que no ocorra leso adicional aos tecidos
moles. Geralmente, trao ssea ou a aplicao de talas usada para
imobilizar os fragmentos de fraturas at que o paciente esteja fisiologicamente
estvel e pronto para os procedimentos de RAFI.
Geralmente, a fixao interna realizada dentro de 24 h aps a leso
(Scalea, 2008). Dispositivos com pregos fixadores intramedulares so usados
para fraturas na parte mdia da difise. Dependendo do padro de fratura
supracondilar, a fixao com pregos intramedulares ou por placas e parafusos
pode ser usada. A fixao interna permite a mobilizao precoce. Uma rtese
em bainha na coxa pode ser usada para sustentao externa. Para preservar

a fora muscular, o paciente instrudo a exercitar o quadril e a poro

inferior da perna, p e artelhos regularmente. O movimento muscular ativo
estimula a consolidao por aumentar o suprimento sanguneo e os potenciais
eltricos no local da fratura. Os limites prescritos de sustentao de peso so
baseados no tipo e localizao da fratura e na conduta teraputica. A
fisioterapia inclui exerccios de amplitude de movimento e de sustentao de
peso, o uso seguro de dispositivos auxiliares e treinamento da marcha. A
deambulao estimula a consolidao da fratura em aproximadamente 4 a 6
meses.
As placas compressivas e os pregos intramedulares algumas vezes so
removidos aps 12 a 18 meses devido ao afrouxamento. Aps as placas serem
removidas, uma rtese em bainha na coxa usada para proporcionar
sustentao enquanto ocorre a remodelagem ssea.
Raramente, quando h risco para o paciente associado anestesia e
cirurgia, as fraturas diafisrias mediais e distais podem ser tratadas com trao
ssea. Entre 2 e 4 semanas aps a leso, quando a dor e tumefao remitiram,
a trao ssea removida e o paciente colocado em um aparelho
gessado. O aparelho gessado um dispositivo de contato total (i. e., ele
envolve todo o membro) e mantm a fratura reduzida. O msculo, atravs da
compresso hidrodinmica, estabiliza o osso e estimula a consolidao. A
sustentao de peso parcial mnima iniciada e progride at a sustentao
de peso total, conforme tolerado. O aparelho gessado usado por 12 a 14
semanas.
Um fixador externo pode ser usado se o paciente tiver sofrido uma fratura
aberta, apresentar traumatismo extenso de tecidos moles, perda ssea,
infeco ou fraturas do quadril e da tbia.
Uma complicao comum aps a fratura da difise femoral a restrio do
movimento do joelho. Exerccios ativos e passivos do joelho comeam to logo
seja possvel, dependendo da estabilidade da fratura e dos ligamentos do
joelho. Outras complicaes incluem unio defeituosa, unio tardia ou no
unio, paralisia do nervo pudendo e infeco.

Anatmica e Fisiolgica do Sistema Musculo-Esqueletico

Pele
A pele composta por trs camadas: epiderme, derme e tecido subcutneo.
A epiderme uma camada mais externa de clulas epiteliais estratificadas
compostas predominantemente de queratincitos. Ela varia em espessura
desde aproximadamente 0,1 mm nas plpebras at prximo de 1 mm nas regies palmares das mos e nas plantas dos ps.
Epiderme
A epiderme, que fica contgua s mucosas e ao revestimento dos canais
auditivos, consiste em clulas vivas, em diviso contnua, cobertas na
superfcie por clulas mortas que, originalmente, eram mais profundas na
derme, mas que foram empurradas para cima pelas clulas de
desenvolvimento recente e mais diferenciadas abaixo delas. Essa camada

externa quase totalmente substituda a cada 3 a 4 semanas. As clulas

mortas contm grandes quantidades de queratina, uma protena fibrosa
insolvel que forma a barreira externa da pele e tem a capacidade de repelir
patgenos e evitar a perda excessiva de lquidos a partir do organismo. A
queratina o principal ingrediente de endurecimento de pelos e unhas.
Os melancitos so clulas especiais da epiderme que esto envolvidas
principalmente na produo do pigmento melanina, que colore a pele e os
pelos. A cor da pele escurece medida que o contedo de melanina
aumenta. Dois outros tipos de clulas so comuns na epiderme: as clulas de
Merkel e as de Langerhans. As clulas de Merkel so receptores que
transmitem os estmulos at o axnio por meio de uma sinapse qumica.
Acredita-se que as clulas de Langerhans desempenham um papel
significativo nas reaes cutneas do sistema imune. Essas clulas acessrias
do sistema imune aferente processam os antgenos invasores e transportam os
antgenos at o sistema linftico para ativar os linfcitos T.
Derme
A derme constitui a maior poro da pele, proporcionando fora e estrutura.
composta de duas camadas: papilar e reticular. A derme papilar situa-se
diretamente abaixo da epiderme e composta principalmente de clulas
fibroblsticas, capazes de produzir uma forma de colgeno, um componente
do tecido conjuntivo. A camada reticular localiza-se abaixo da camada
papilar, produzindo tambm o colgeno e os feixes elsticos. A derme
tambm constituda de vasos sanguneos e linfticos, nervos, glndulas
sudorparas e sebceas, e razes pilosas.
Tecido Subcutneo
O tecido subcutneo, ou hipoderme, a camada mais interna da pele.
Consiste principalmente em tecido adiposo, que proporciona um
acolchoamento entre as camadas cutneas, msculos e ossos. Promove a
mobilidade cutnea, modela os contornos do corpo e o isola. O tecido
adiposo depositado e distribudo de acordo com o sexo da pessoa e
contribui, em parte, para a diferena na forma do corpo entre homens e
mulheres. A alimentao excessiva resulta em deposio aumentada de
tecido adiposo abaixo da pele. Os tecidos subcutneos e a quantidade de
tecido adiposo depositado so importantes fatores para a regulao da
temperatura corporal.
Pelos
Um crescimento externo da pele, o pelo est presente sobre todo o corpo,
exceto nas regies palmares e plantares. O pelo consiste em uma raiz formada
na derme e uma difise do pelo que se projeta alm da pele. Ele cresce em
uma cavidade chamada de um folculo piloso. A proliferao das clulas no
bulbo do pelo faz com que o pelo se forme. Os pelos em diferentes regies do
corpo servem a diferentes funes. Os pelos dos olhos (i. e., sobrancelhas e

clios), nariz e orelhas filtram a poeira, insetos e resduos transportados pelo ar.
O pelo da pele proporciona isolamento trmico nos mamferos com pelos ou
pele.
Unhas
Na superfcie dorsal dos dedos e artelhos, uma placa de queratina dura e
transparente, chamada unha, sobrepe-se pele. A unha cresce a partir de
sua raiz, que se localiza sob uma fina prega da pele chamada de cutcula. A
unha protege os dedos e os artelhos preservando suas funes sensoriais
altamente desenvolvidas, como pegar pequenos objetos.
Glndulas da Pele
Existem dois tipos de glndulas cutneas: glndulas sebceas e glndulas
sudorparas (ver a Figura 55.1). As glndulas sebceas esto associadas aos
folculos pilosos. Os ductos das glndulas sebceas liberam sebo no espao
entre os folculos pilosos e a difise do pelo, lubrificando assim o pelo e
tornando a pele macia e malevel.
As glndulas sudorparas encontram-se na pele sobre a maioria da superfcie
corporal, mas elas se concentram intensamente nas regies palmares e
plantares.
Funes da Pele
Proteo
Ela proporciona a proteo muito efetiva contra a invaso por bactrias e
outros materiais estranhos.
Sensao
As terminaes receptoras nervosas na pele permitem que o corpo monitore
constantemente as condies do ambiente imediato. As principais funes
dos receptores na pele so a sensao de temperatura, dor, toque suave e
presso (ou toque intenso).
Regulao da Temperatura
Produo de Vitamina
A pele exposta luz ultravioleta pode converter as substncias necessrias
para sintetizar a vitamina D.

Fisiopatologia da Queimadura
A leso por queimadura uma consequncia da transferncia de calor de
um local para outro. A destruio tecidual resulta da coagulao,
desnaturao proteica ou ionizao do contedo celular. A pele e a mucosa
das vias respiratrias superiores so locais de destruio tecidual. Os tecidos
profundos, inclusive as vsceras, podem ser lesionados por queimaduras
eltricas ou atravs do contato prolongado com uma fonte de calor. A
ruptura da pele pode levar perda aumentada de lquidos, infeco,

hipotermia, cicatrizao, comprometimento da imunidade e alteraes na

funo, aparncia e imagem corporal.
A profundidade da leso depende da temperatura do agente etiolgico e da
durao do contato com o agente.
As queimaduras que no excedem a 20% da rea de superfcie corporal total
produzem uma resposta principalmente local. As queimaduras que superam
20% da rea de superfcie corporal total podem produzir uma resposta tanto
local quanto sistmica, sendo consideradas grandes leses por queimadura. A
resposta sistmica causada pela liberao de citocinas e outros mediadores
dentro da circulao sistmica. A liberao de mediadores locais e as
alteraes no fluxo sanguneo, edema tecidual e infeco podem causar a
progresso da leso por queimadura.
As alteraes fisiopatolgicas decorrentes de queimaduras maiores durante o
pero-do de choque inicial por queimadura incluem a hipoperfuso tecidual e
a hipofuno orgnica secundria ao dbito cardaco diminudo, seguido
pelas fases hiperdinmicas e hipermetablicas. A incidncia, a magnitude e a
durao das alteraes fisiopatolgicas nas queimaduras so proporcionais
extenso da leso por queimadura, com uma resposta mxima observada nas
queimaduras que abrangem 60% ou mais da rea de superfcie corporal total.
O evento sistmico inicial depois de uma leso por queimadura maior a
instabilidade hemodinmica, que resulta da perda da integridade capilar e de
um subsequente deslocamento de lquido, sdio e prote-na do espao
intravascular para dentro dos espaos intersticiais. A instabilidade
hemodinmica envolve mecanismos cardiovasculares, hidreletrolticos, de
volume sangu-neo, pulmonares e outros.
Extenso da rea de Superfcie Corporal Lesionada
Diversos mtodos so empregados para estimar a ASCT afetada pelas
queimaduras; dentre eles esto a regra dos noves, o mtodo de Lund e
Browder e o mtodo da palma.
Regra dos Noves
Um mtodo comum, a regra dos noves, uma maneira rpida para estimar a
extenso das queimaduras em adultos. O sistema divide o corpo em mltiplos
de nove. A soma total dessas partes igual -rea de superfcie corporal total
e uma importante medida na gravidade da leso.
Mtodo de Lund e Browder
Um mtodo mais exato para estimar a extenso de uma queimadura o
mtodo de Lund e Browder, o qual reconhece o percentual da -rea de
superfcie de vrias re-gies anatmicas, principalmente da cabea e das
pernas, medida que se relaciona com a idade do paciente. Ao dividir o
corpo em -reas muito pequenas e fornecer uma estimativa da proporo da
ASCT ocupada por cada parte do corpo, podemos obter uma estimativa
confi-vel da ASCT queimada. A avaliao inicial feita na chegada do
paciente ao hospital e revisada dentro das primeiras 72 h, porque a

demarcao da ferida e sua profundidade se apresentam com maior clareza

nesse momento.
Mtodo da Palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas ou para uma rpida avaliao
pr-hospitalar, o mtodo da palma pode ser empregado para estimar a
extenso das queimaduras. O tamanho da palma do paciente, no incluindo
a -rea de superfcie dos dedos, comporta aproximadamente 1% da ASCT. A
palma do paciente sem os dedos equivale a 0,5% da ASCT e serve como uma
medida geral para todos os grupos etrios.
Curativos para queimaduras
O curativo para queimaduras de primeiro grau e das pequenas queimaduras
de segundo grau pode ser feito em casa, utilizando compressas frias e
sulfadiazina de prata. J o curativo para queimaduras de terceiro grau deve
ser sempre feito no hospital ou no centro de queimados porque so graves e
necessitam de cuidados especiais para evitar infeces.
Curativo para queimadura de 1 grau
Para o curativo de queimaduras de 1 grau recomendado:

Lavar imediatamente o local queimado com gua fria e sabo neutro

por mais de 5 minutos para resfriar a pele e para que fique limpa e livre de
microrganismos;

Nas primeiras horas aplicar uma compressa de gua potvel gelada,

trocando sempre que ela j no estiver fria;

Aplicar uma fina camada de um bom creme hidratante para hidratar a

pele, mas evitar a vaselina.
Curativo para queimadura de 2 grau
O curativo para pequenas queimadura de 2 grau pode ser feito em casa,
seguindo os seguintes passos:

Lavar da regio queimada com gua e sabo neutro por mais de 10

minutos para limpar a regio e diminuir a dor;

Rompimento das bolhas com uma agulha esterilizada;

Aplicao de uma gaze com creme de sulfadiazina de prata a 1% para

o curativo oclusivo;

Enfaixar o local cuidadosamente com uma atadura.

Curativo para queimadura de 3 grau

O curativo para queimaduras de 3 grau sempre feito no hospital ou no

centro de queimados e pode seguir os seguintes passos:

Banho com gua corrente abundante e sabo neutro por 20 a 30

minutos;

O mdico ou enfermeiro dever limpar toda a regio, retirando toda a

pele queimada;

Aplicao de medicamentos por toda a rea queimada.

Neste caso, o indivduo dever permanecer internado e pode necessitar de

enxertos de pele.
Transferncia para um Centro de Queimados
Os pacientes com os seguintes tipos de leses so referidos para um centro de
queimados para avaliao e tratamento: queimaduras com leso de
espessura parcial maiores que 10% ou queimaduras de espessura total em
qualquer grupo etrio; uma queimadura em uma regio do corpo que
requeira ateno especial, como a face, mos, ps, genitlia, perneo e sobre
as articulaes; e queimaduras qumicas, eltricas ou por inalao.

Cuidados de Enfermagem para queimados

Instalar O2 se necessrio, sob cateter nasal, at 3 l/min, ou sob mscara.

Verificar sinais vitais e instalar oxmetro de pulso

Lavar as reas com SF 0,9% e mant-las cobertas com gaze ou

compressa mida

Puncionar acesso venoso de grosso calibre e manter hidratao venosa

conforme prescrio mdica

Manter o material de entubao de fcil acesso, assim como o

respirador.

Fazer curativo dirio mantendo rigorosa tcnica assptica

Controlar diurese
Como evitar infeco hospitalar
A infeco hospitalar, tambm conhecida como infeco nosocomial,
qualquer tipo de infeco adquirida por um paciente dentro do mbito
hospitalar, ou at mesmo aps receber alta, quando estiver relacionada com
algum procedimento sofrido por ele dentro do hospital, como uma cirurgia,
por exemplo.
Sua preveno depende muito mais da instituio e de seus funcionrios, do
que dos pacientes e feita atravs de medidas relativamente simples, porm
essenciais, de realizao obrigatria na rotina de qualquer hospital.
Devem ser tomadas medidas de precauo padro, independente de
suspeitar-se de uma doena transmissvel ou no, protegendo deste modo os

profissionais e o paciente. Essas medidas englobam: adequada higienizao

das mos, com gua e sabo ou gel alcolico; uso de luvas quando h
qualquer tipo de risco de contato com fludos corpreos; uso de avental,
quando tambm h um risco de contato do profissional da sade com fludos
corporais do paciente; preveno de acidentes com materiais
perfurocortantes; descontaminao do ambiente aps a alta do paciente;
limpeza, desinfeco ou esterilizao de todos os artigos e equipamentos
antes de serem utilizados em outro paciente.
Tambm devem ser tomadas precaues respiratrias, quando se trata de
doenas respiratrias que eliminam para o ambiente, gotculas ou aerossis
contaminados. Nesses casos, os pacientes, obrigatoriamente, necessitam ficar
em um quarto privativo; os visitantes e profissionais que entrarem no quarto
devem utilizar mscara cirrgica e desprez-la ao sair do cmodo; o paciente
deve evitar sair do quarto e, quando for faz-lo, este deve usar mscara
cirrgica.
Precaues de contato tambm devem ser tomadas, quando h a
confirmao ou at mesmo suspeita, do paciente ser portador de um
microrganismo transmitido pelo contato. Sendo assim, necessrio que este
tenha um quarto privativo, ou ento compartilh-lo com pacientes portadores
do mesmo microrganismo; utilizar luvas sempre que for manipular o paciente;
utilizar avental sempre quando houver a possibilidade de contato das roupas
do profissional, com o paciente; o transporte do paciente deve ser evitado, no
entanto, quando houver necessidade, todas as precaues de contato
devem ser seguidas durante o trajeto; e os artigos e equipamentos devem ser
todos de uso exclusivo para o paciente.
Quando se tratar de bactrias multirresistentes, necessrio o mximo
empenho para preveno de sua transmisso entre os pacientes, sendo de
extrema importncia, como: higienizar as mos ao atender qualquer paciente
e seguir precaues de contato ao atender os portadores desse tipo de
bactria. Quando esta est colonizando apenas um indivduo, as precaues
de contato so suficientes para conter sua disseminao. No entanto, quando
a bactria est espalhada por toda a unidade, o empenho se concentra em
diminuir a incidncia da bactria entre os pacientes, mesmo que ela no seja
completamente eliminada da unidade.
Quando se tratar de pacientes transferidos de outras unidades, recomendamse as seguintes medidas preventivas:

Manter o paciente sob precauo de contato;

Colher materiais para culturas de vigilncia (urina, pele, secreo

traqueal, secreo da orofaringe, entre outros);

Aps sarem os resultados das culturas de vigilncia, caso sejam

detectadas bactrias multirresistentes, manter precaues de contato, caso
contrrio, manter apenas precauo padro.
O diagnstico de infeco hospitalar envolve o uso de alguns critrios
tcnicos, previamente estabelecidos como a observao direta do paciente
ou anlise de seu pronturio, assim como, os resultados de exames de

laboratrio. Quando no houver evidncia clnica ou laboratorial de infeco

no momento da internao no hospital, convenciona-se infeco hospitalar
toda manifestao clnica de infeco que se apresentar aps 72 horas da
admisso no hospital. Tambm so convencionadas infeces hospitalares
aquelas manifestadas antes de 72 horas da internao, quando associadas a
procedimentos mdicos realizados durante esse perodo. Os pacientes
transferidos de outro hospital so considerados portadores de infeco
hospitalar do seu hospital de origem. As infeces de recm-nascidos so
hospitalares, com exceo das transmitidas pela placenta ou das associadas
a bolsa rota superior a 24 horas.

Processo de cicatrizao
Cicatrizao e reparo tecidual
Cicatrizao o nome dado ao processo de reparao tecidual que substitui
o tecido lesado por um tecido novo. A reparao envolve a regenerao de
clulas especializadas, a formao de tecido de granulao e a reconstruo
do tecido. Esses eventos no acontecem isoladamente, e sim, sobrepondo e
se completando.
A cicatriz o tecido novo que se forma durante o processo de cura de uma
ferida. A natureza a utiliza como um meio para fechar as leses do organismo
quando no possvel a regenerao perfeita dos tecidos.
O processo de cicatrizao pode ocorrer de duas formas:
Primria: acontece quando um ferimento no contaminado possui bordas
lisas e prximas, sem perda tecidual, como ocorre em cortes cirrgicos.
Normalmente no h infeces, necrose cutnea, presena de hematomas
ou seromas.
Secundria: caracterizada por afastamento entre as bordas do ferimento e
presena de uma lacuna tecidual preenchida por tecido de granulao.
Ocorre em decorrncia do tipo de ferimento ou por distrbios na cicatrizao.
Normalmente, resultam em cicatrizes com esttica desfavorvel.
Etapas da cicatrizao
A cicatrizao normal um processo dirigido a um objetivo, que ocorre
segundo leis prprias e leva ao fechamento da ferida por meio de sequncias
bioqumicas e histolgicas, no menor prazo possvel. Dependendo dos
processos predominantes em cada caso, distinguem-se trs etapas na
cicatrizao que ocorrem de forma sobreposta:

 Etapa inflamatria: dura entre 48 e 72 horas e caracterizada pela presena

dos sinais da inflamao: dor, calor, rubor e edema. O processo inflamatrio
combate os agentes agressores e deflagra uma srie de acontecimentos que
reconstituem o tecido lesado e possibilitam o retorno da funo fisiolgica ou
a formao de tecido cicatricial para restituir o que no pde ser reparado.
No caso da cirurgia plstica, o agente agressor o trauma mecnico
causado pelo instrumental. A inflamao comea no exato momento da
leso.
Etapa proliferativa: dura entre 12 e 14 dias e caracterizada pela
reconstituio de vasos sanguneos e linfticos, pela produo de colgeno e
pela intensa migrao celular, principalmente de queratincitos, promovendo
a reepitelizao. A cicatriz possui aspecto avermelhado.
Etapa de maturao (remodelao): tem durao indeterminada e
caracterizada pela reorganizao do colgeno, que adquire maior fora
tnsil e empalidece. A cicatriz assume a colorao semelhante da pele
adjacente. O resultado final do tecido de granulao uma cicatriz
composta de fibroblastos de aspecto inativo e fusiforme, colgeno denso,
fragmentos de tecido elstico, matriz extracelular e relativamente poucos
vasos. A fase final da etapa de maturao representa a evoluo da cicatriz
constituda, podendo durar anos. H diminuio do nmero de fibroblastos e
de macrfagos e aumento do contedo de colgeno, cujas fibras
progressivamente se alinham na direo de maior tenso da ferida. O
contedo fibroso da cicatriz est relacionado tenso que incide sobre as
suas bordas.
Ncleo de Vigilancia hospitalar
A Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, atravs do Projeto VIGISUS,
criou o Ncleo de Vigilncia Hospitalar, visando implementar uma proposta de
Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar..
Com a publicao da Resoluo SES N1834 de 03 de julho de 2002 iniciou-se
a implantao dos Ncleos em 17 unidades da rede estadual.
Os ncleos so constitudos pelas comisses de Anlise de bito, Reviso de
Pronturios, Controle de Infeco Hospitalar e Vigilncia Epidemiolgica,
estabelecendo uma interface entre si e articulao com o processo de gesto
das Unidades. Os ncleos devem ter um gerente indicado pelo diretor e
pertencer a uma das comisses que o constitui.
So objetivos da Vigilncia Hospitalar:
Subsidiar a tomada de deciso atravs da informao, buscando maior
efetividade e eficincia das aes;
Permitir o conhecimento, acompanhamento e a avaliao permanente da
situao de sade das unidades;

Produzir informaes que auxiliem o debate sobre o planejamento e

organizao do servio.

Enxerto de Pele
O enxerto de pele, mais corretamente denominado transplante de pele, um
tipo de enxerto mdico no qual se realiza um transplante de pele. Este
procedimento indicado para fechamento de defeitos impossibilitados de
fecharem primariamente, sendo que a pele enxertada deve conter epiderme
e derme parcial ou total.
De acordo com a procedncia do tecido, denomina-se:
Auto-enxerto: quando o doador e o receptor so os mesmos.
Homoenxerto: quando o doador e o receptor so indivduos distintos; contudo,
da mesma espcie.
Xenoenxerto: quando o doador e o receptor so indivduos de espcies
distintas.
Com relao ao tipo de enxerto e suas indicaes existem:
Enxerto da pele total: por apresentarem grande capacidade de mimetizar
com facilidade a pele normal, este tipo de enxerto indicado nas perdas de
pele da face causada por trauma ou tumor. Conferem uma cobertura mais
resistente e esto menos propensas a contraes secundrias, levando a um
melhor resultado funcional e esttico. No entanto, seu uso fica limitado a
pequenas leses.
Enxerto de pele parcial: este tipo de enxerto apresenta um leque de uso muito
mais amplo e caracteriza-se por preservar a derme da regio doadora,
possibilitando que a mesma seja reepitelizada. Pode ser aplicada como
soluo permanente ou temporria (curativo biolgico). Neste ltimo caso
utiliza-se pele de outro indivduo ou de animais conservada em banco, no
combate contra infeces severas em regies que foram queimadas ou que
apresentam lceras crnicas, at que a regio receptora esteja pronta para
receber o enxerto definitivo. Os enxertos parciais so muito resistentes e levam
a uma boa cobertura, podendo ser utilizado em qualquer superfcie corporal,
at nas que apresentam pouca vascularizao.
Os enxertos passam por um perodo de contrao, no qual a primria
consequncia da camada de elastina da derme, enquanto que a secundria
resultante da atividade dos miofibroblastos.
Os enxertos de pele total costumam apresentar contrao primria e, em
menor quantidade, a secundria, contrariamente ao enxerto de pele parcial,
que costuma apresentar contratura secundria.
Um enxerto bem sucedido fica na dependncia da capacidade de um
enxerto receber nutrientes, com posterior desenvolvimento de vascularizao
no local.
A popularmente conhecida pega do enxerto ocorre em trs etapas:

1 fase: dura de 24 a 48 horas e compreende um processo de embebio.

Inicia-se com o desenvolvimento de camadas de fibrina quando o enxerto
fixado sobre o seu leito receptor. A absoro de nutrientes se d por ao
capilar do leito receptor para o enxerto.
2 fase: esta conhecida como a fase de inosculao vascular entre as
terminaes vasculares dos capilares recipientes presentes no enxerto e
doadores do leito.
3 fase: o enxerto sofre revascularizao por meio dos capilares conectantes.
Como o enxerto de pele total mais espesso, a sobrevida do mesmo mais
precria, requerendo um leito altamente vascularizado.
Como toda cirurgia, esta pode apresentar complicaes. A causa mais
comum de problemas na implantao do enxerto de pele a ocorrncia de
seromas e hematomas localizados entre o enxerto e o leito receptor. Deste
modo, as tcnicas de imobilizao so imprescindveis para obteno de
resultados satisfatrios. O segundo problema mais frequente so as infeces.
O risco de infeco pode ser diminudo atravs de uma cuidadosa
preparao do leito receptor.