BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C.

, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

VOL. 33 N1 2008

CASO CLNICO:
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Dr. Cristin Corts V. (1), Nicols Belmar N. (2), Dr. Francisco Domnguez C. (3),
Dr. Manuel lvarez Z. (4). Dr. David Oddo B. (5). Enrique Oyarzn E. (6)

INTRODUCCIN
El Cncer de mama es la segunda
enfermedad maligna ms frecuente en
mujeres embarazadas. Existe, sin embargo,
escasa experiencia en el tratamiento con
quimioterapia en estas pacientes, y las
recomendaciones se basan en estudios
no randomizados. La evaluacin y
tratamiento de ellas debe ser realizada por
un equipo multidisciplinario, con cercana
colaboracin, para lograr los mejores
resultados posibles. (1)
Se discutir y revisar el tema, a propsito
de una paciente que present esta
situacin clnica:
PRESENTACIN DEL CASO
Mujer de 30 aos, sin antecedentes
mrbidos de importancia, multpara de
1. Cursando embarazo de 27 semanas, se
palpa ndulo en la unin de cuadrantes
superiores (UCS) en mama izquierda.
Al examen fsico se constata ndulo
en la UCS mama izquierda, duro, de
aproximadamente 4 cm. No se palpan
adenopatas axilares.
Se realiza ecografa mamaria que muestra
tumor de 3 cm. de aspecto maligno en la
UCS mama izquierda y tumor de aspecto
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benigno en CII (cuadrante inferior

interno) ipsilateral.
Se hace biopsia por aspiracin con aguja
fina, cuya citologa muestra carcinoma
lobulillar infiltrante.
Se decide realizar mastectoma parcial
(MP) ms linfonodo centinela (LNC)
por linfocintigrafa. Se le practica
evaluacin obsttrica previa a la ciruga,
la cual es normal.
Cursando 31 semanas de gestacin se
programa ciruga, se realiza marcacin
de LNC solo con radioistopo Tc99m.
Se resecan varios linfonodos con seal
radioactiva y otros palpables. Se realiza
la MP con tumor de aproximadamente 4
cm. con mrgenes macroscpicos de tejido
sano, se enva a biopsia rpida que muestra
bordes superior y medial positivos para
tumor, los que se amplan. Se reseca fascia
pectoral y se marca el lecho tumoral con
clips de titanio, para radioterapia posterior.
La biopsia rpida informa presencia de
carcinoma en los linfonodos centinelas
enviados, por lo que se completa diseccin
axilar izquierda.
La biopsia definitiva (19/dic/2007)
informa extensas metstasis intra y
perinodales de carcinoma en 5 de los 9
linfonodos centinela, tumor de 4,9 x 4,2

x 4,1 cm. correspondiente a carcinoma

ductal invasor poco diferenciado en
tejido mamario resecado. Ampliacin de
mrgenes negativo para tumor y axila
izquierda con 17 linfonodos, sin evidencia
de clulas malignas.
Tumor positivo (70%) para receptores
nucleares de estrgeno (REN), positivo
(50%) para receptores nucleares de
progesterona (RPG), c-erbB-2 negativo
(Herceptest)
Se realiza instalacin de catter reservorio
para quimioterapia en regin subclavia
derecha, 14 das despus de la primera
ciruga.
Se discuti realizar quimioterapia
postparto, pero en evaluacin obsttrica y
oncolgica se decidi mantener embarazo
hasta trmino e iniciar quimioterapia
adyuvante precoz, previa al trmino del
embarazo.
Se inici quimioterapia con AC
(ciclofosfamida + doxorrubicina), se
completaron 3 ciclos y se indujo el
parto, a las 38 semanas de gestacin, sin
complicaciones materno fetales.
La paciente actualmente se mantiene con
quimioterapia, reportndose solo como
complicacin, la aparicin de mucositis G2,
la que se ha tratado en forma satisfactoria.

(1) Residente Ciruga Oncolgica. PUC.

Correspondencia: valdenegro1@yahoo.com
Fax: 639 6395
(2) Interno 7 ao Medicina. PUC. (3) Cirujano Onclogo. PUC. (4) Mdico Onclogo. PUC. (5) Anatomopatlogo. PUC. (6) Gineco-obstetra PUC.

CASO CLNICO: CNCER DE MAMA Y EMBARAZO - DR. CRISTIN CORTS V.

Figura 3 : Macroscopa de tumor mamario.

Figura 1 : Ecografa mamaria. Mama izquierda. Tumor en Unin de Cuadrantes Superiores

Figura 2 : Ecografa mamaria. Mama izquierda. Tumor en Unin de Cuadrantes Superiores

DISCUSIN
La incidencia de esta enfermedad flucta entre
1:3000 a 1:10000 mujeres embarazadas, con
consecuencias que pueden ser devastadoras
para el feto y para la madre. (1,2)

La postergacin de la maternidad sera un

factor de riesgo atribuible al aumento en la
incidencia de cncer de mama en mujeres
en edad frtil. (3)

CLNICA
El cncer de mama en embarazadas, se
presenta por lo general como una masa de
consistencia ptrea, no dolorosa, asociada
en ocasiones con telorragia. En mujeres en
perodo de lactancia se puede observar que
el lactante rechaza el pecho afectado por
el tumor .(4)
El diagnstico es por lo general retrasado,
dados la rareza de la entidad y los cambios
normales en el tamao y consistencia de la
mama, durante la gestacin. Se ha descrito
retraso entre 1 a 6 meses en el diagnstico del
cncer, incluso diagnsticos postparto (5).
DIAGNSTICO
Las posibilidades de diagnstico, incluyen
todo el arsenal imagenolgico disponible.
La mamografa tiende a disminuir su
sensibilidad dada la mayor densidad de
la mama durante el embarazo. (6); sin
embargo, sigue siendo un estudio til en el
diagnstico del cncer de mama durante el
embarazo
La dosis de radiacin que afectara al feto
durante un estudio mamogrfico se considera
segura y se ha calculado en el orden de
0,004 Gy (7), siendo la dosis teratognica o
inductora de abortos espontneos del orden
de los 0,05 0,1 Gy (8)
La ecografa mamaria, es segura y es la
primera opcin diagnstica a considerar
durante el embarazo. En varias series
publicadas, la sensibilidad de este examen
est en el rango del 97% a 100%. (9,10)
Respecto a la Resonancia Magntica
(RM) mamaria, no existen estudios de
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su seguridad en mujeres embarazadas, a

pesar de ser un examen que no involucra
radiaciones ionizantes. Sin embargo, el
gadolinio que se utiliza como contraste
es clasificado como droga categora C en
el embarazo, siendo su uso recomendado
slo si su beneficio supera a los potenciales
riesgos (11).
BIOPSIA
El
diagnstico
histopatolgico
es
crucial en el manejo de esta entidad.
Tradicionalmente ha existido el temor a
puncionar una mama durante el embarazo
o la lactancia; sin embargo, la formacin
de fstulas lcteas parece ser menor de lo
sospechado. Se recomienda preparar la
mama con compresas fras y suspensin de
la lactancia al menos 1 semana antes del
procedimiento. Post puncin, ya sea con
aguja fina o biopsia core, se recomienda
una curacin compresiva, para evitar el
hematoma, dada la mayor vascularizacin
de la mama grvida o lactante (4).
La sensibilidad del estudio histopatolgico
en el embarazo no ha sido evaluada,
pero se ha estudiado la sensibilidad de la
puncin con aguja fina, la que demuestra
ser cercana al 100%, dependiendo, por
supuesto, de la experiencia del citopatlogo
que la informe. (12)
CARACTERSTICAS
PATOLGICAS
El cncer de mama en mujeres embarazadas
es, al igual que en mujeres no embarazadas,
mayoritariamente ductal (80%) (13).
En poblaciones de mujeres embarazadas
con cncer de mama, se ha sugerido
una mayor agresividad del cncer, con
mayor nmero de metstasis linfticas y a
distancia que en mujeres no embarazadas
(14). Sin embargo, existen otros estudios que
atribuyen estos hallazgos a la demora en el
diagnstico del cncer, ms que a una mayor
agresividad intrnseca del tumor. (15)
La expresin de receptores de estrgenos
en tumores de mujeres embarazadas,
tiende a ser mayor que en la poblacin no
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embarazada. (16)
La sobreexpresin del HER2/neu, no ha
sido evaluada en mujeres embarazadas,
slo hay descritas pequeas series de casos
de no ms de 12 pacientes reclutadas.
TRATAMIENTO
La ciruga es el tratamiento primario
del cncer de mama y esto no cambia
en las mujeres embarazadas. El riesgo de
abortos o partos prematuros en mujeres
que se someten a algn tipo de ciruga no
obsttrica, expresado en riesgo relativo
(RR), va de un 1,5 a 2, y se considera que
el riesgo es menor en el segundo trimestre
de la gestacin (17).
La ciruga mamaria en particular parece
ser ms segura an. Se postula que la
mastectoma total y diseccin axilar seran
las tcnicas estndar para el manejo del
cncer de mama en mujeres embarazadas
(10). La razn para esta recomendacin
sera la menor necesidad de radioterapia
adyuvante y la no claridad de la seguridad
del azul patente (clasificado como droga
tipo C) en la tcnica del linfonodo centinela
(2). Hay publicaciones que sugieren la
seguridad de utilizar solo linfocintigrafa
con Tc99m doblemente filtrado, lo que
dara una dosis de radiacin de 500 a
600uCi, pero esto no ha sido evaluado en
estudios prospectivos (5).
La posibilidad de hacer ciruga
conservadora de la mama y del uso de la
tcnica del linfonodo centinela depender
del trimestre de embarazo que se curse,
dado que la posibilidad teratognica, si
bien no est demostrada, se considera baja
en el 2 y 3 trimestre del embarazo.
Durante la ciruga se recomienda para
el manejo anestsico, tomar en cuenta la
menor capacidad vital pulmonar, la menor
actividad de la colinesterasa, la mayor
volemia, el vaciamiento gstrico retardado
y un gasto cardaco mayor, as como tener
la precaucin de colocar un cojn o resalte
bajo la cadera derecha, para evitar la
compresin de la vena cava inferior. (18)
La radioterapia convencional para el

cncer de mama entrega dosis de radiacin

del orden de los 50 Gy, con un posterior
boost de 15 Gy, lo que para el feto se
traduce en una irradiacin de alrededor
0,04 a 0,15 Gy en el 1 trimestre hasta 2
Gy en el tercer trimestre (19).
Existen publicaciones de casos, en que no
ha habido problemas con radioterapia
durante el embarazo, siempre y cuando se
utilicen bloques de proteccin adecuados
(20), pero esto dista mucho de ser una
recomendacin. Por esta razn se sugiere
esperar hasta despus del parto para iniciar
radioterapia adyuvante.
En cuanto a la quimioterapia, la que estara
indicada para pacientes con axila positiva
o con tumores mayores a 1 cm., se sabe
que todas las drogas quimioteraputicas,
son clase D; sin embargo, los casos de
teratognesis inducida por estas drogas
han ocurrido en el 1 trimestre. Con
posterioridad al primer trimestre los reportes
han sido sorprendentemente buenos, con
tasas de 1,3% de malformaciones en el tercer
trimestre asociado a quimioterapia (21).
De los quimioterpicos utilizados en cncer
de mama, el metrotrexato est claramente
contraindicado dado que los reportes de
abortos y malformaciones fetales estn
relacionados con el uso de sta droga. (22)
El resto de los quimioterpicos se consideran
seguros, tomando en cuenta que durante
el embarazo existe un mayor volumen
circulante, menor albuminemia, mayor
funcin hepatorenal y, dado que todos
atraviesan la barrera placentaria, el lquido
amnitico se comportara como un tercer
espacio. Todo esto supone un desafo a la
hora de dosificar las drogas a entregar. (21)
Todas las drogas quimioterpicas son
excretadas en la leche materna, por lo que
se contraindica la lactancia.
Por ltimo, la hormonoterapia con
tamoxifeno no est recomendada,
basado en los reportes de casos, en los
que se ha indicado tamoxifeno a mujeres
embarazadas, en las cuales la mayora
de sus hijos nacen con malformaciones
congnitas. (21) Adems, es probable que

CASO CLNICO: CNCER DE MAMA Y EMBARAZO - DR. CRISTIN CORTS V.

ste tipo de cncer de mama, sea REN (-),

por lo que la manipulacin hormonal no
otorgara beneficio.
Es muy importante destacar que la
recomendacin tradicional de interrumpir
el embarazo no encuentra apoyo en los
series de casos publicadas (23,24). Incluso
un estudio encuentra peor pronstico en
los casos en que se ha interrumpido la
gestacin (24).
En el caso de nuestra paciente, el
diagnstico se retras por las razones
expuestas en nuestra revisin; se trata de
un cncer de mama localmente avanzado
(pT2,pN2a, Mx), etapa IIIa, que recibi el
tratamiento ms adecuado posible, ceido
a las recomendaciones publicadas hasta el
momento, con buenos resultados hasta la
actualidad. Sin embargo permanece en
observacin estrecha, dado el pronstico
de su enfermedad, independientemente
de que haya sido diagnosticada durante su
embarazo.

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