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CIENCIAS DE LA
CONDUCTA
VOL. 30
NM. 1
2015
Ciencias de la Conducta
Ciencias de la Conducta es una revista de corte interdisciplinario en la cual
los/las psiclogos/as u otros profesionales exponen sus investigaciones,
teoras o ideas con el propsito de lograr avances significativos en el quehacer
psicolgico en Puerto Rico y la comunidad latinoamericana internacional.
La revista pblica material que cubre reas diversas de la psicologa, las
cuales incluyen la psicologa clnica, social, acadmica, industrial y la
comunitaria. Los artculos publicados tambin cubren una gama amplia de
temas y acercamientos metodolgicos, entre ellos, revisiones de literatura,
elaboraciones tericas, estudio de caso, estudios experimentales, estudios
etnogrficos, entre otros. El material publicado representa la opinin de los
autores y no necesariamente constituye un endoso por parte de la Universidad
Carlos Albizu.
Instrucciones para
Someter Artculos
CIENCIAS DE LA CONDUCTA
VOL 30
NM. 1
2015
ii
2015
iii
2015
iv
CIENCIAS DE LA CONDUCTA
VOL 30
NM. 1
2015
TABLA DE CONTENIDO
MARIE L. TORRES-VALENTIN, ALFONSO MARTNEZ-TABOAS,
SEAN K. SAYERS-MONTALVO Y LYMARIES PADILLA-COTTO
Crecimiento Posttraumtico en Estudiantes de Psicologa Clnica . . . . . . . . . . 1
IRENE LAFARGA PREVIDI, ANA C. GUZZI VASQUES, NELSON
VARAS-DAZ Y CARMEN E. ALBIZU GARCA
Oportunidades y Retos Metodolgicos en Investigaciones de Salud en el
Contexto Carcelario de Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CALEB ESTEBAN
La Mujer Lesbiana Puertorriquea: Qu Sabemos de Ella?. . . . . . . . . . . . . . 47
CIENCIAS DE LA CONDUCTA
VOL 30
NM. 1
2015
Bernal y Colaboradores Contestan
KELVIN MARIANI ESCALANTE, GUILLERMO BERNAL, CRISTINA
ADAMES Y MAILY ALMONTE
Cmo Podemos Mejorar la Prctica Psicolgica y los Tratamientos en Puerto
Rico? Una Respuesta a Prez-Pedrogo y Rivera-Suazo. . . . . . . . . . . . . . . . . 168
GUILLERMO BERNAL Y CRISTINA ADAMES
Reflexiones sobre la Reflexin de Morales: La TBE y la PPBE No es lo Mismo
ni se Escribe Igual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
GUILLERMO BERNAL, JOS DELGADO, CRISTINA ADAMES Y
JERALYS MORALES
S hay Luz en el Camino de la Investigacin sobre la Psicoterapia en Puerto
Rico: Respuestas a los Comentarios de Pons Madera (2015) y MartnezTaboas (2015). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
GUILLERMO BERNAL, NADIRA YUSIF Y CRISTINA ADAMES
El Reto del Adiestramiento en los Tratamientos Basados en la Evidencia
y en las Prcticas Psicolgicas-Basadas en la Evidencia: Respuestas a las
Reflexiones sobre el Adiestramiento de Padilla-Martnez (2015) . . . . . . . . 192
GUILLERMO BERNAL Y CRISTINA ADAMES
La Fiebre no est en la Sabana: Respuesta a Talavera-Valentn y ReyesEstrada (2015) sobre como Avanzar los TBE en Puerto Rico. . . . . . . . . . . . 200
vi
2015
TABLE OF CONTENTS
MARIE L. TORRES-VALENTIN, ALFONSO MARTNEZ-TABOAS,
SEAN K. SAYERS-MONTALVO Y LYMARIES PADILLA-COTTO
Posttraumatic Growth in Students of Clinical Psychology. . . . . . . . . . . . . . . . . 1
IRENE LAFARGA PREVIDI, ANA C. GUZZI VASQUES, NELSON
VARAS-DAZ Y CARMEN E. ALBIZU GARCA
Methodological Opportunities and Challenges of Health Research in the
Prison Context of Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CALEB ESTEBAN
The Puertorrican Lesbian Woman: What do We Know About Her . . . . . . . . 47
vii
viii
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 1-29
Palabras claves:
Crecimiento
postraumtico, eventos
traumticos, altamente
estresantes, crecimiento,
cambio positivo.
Abstract
Keywords:
Posttraumatic growth,
traumatic events, highly
stressful events, growth,
positive change
Agradecimientos
Crecimiento
Postraumtico en
Estudiantes de
Psicologa Clnica
El Crecimiento Postraumtico (CPT) es un proceso
del cual se deriva crecimiento psicolgico al lidiar con los
efectos de circunstancias altamente estresantes (Calhoun
& Tedeschi, 2013). Este concepto abarca unas categoras
conceptuales o dominios de cambio, en tres mbitos, que
son las siguientes: cambios en la percepcin del ser, en
la filosofa de vida y en las relaciones interpersonales. La
experiencia de crecimiento a su vez se expresa u observa en
las siguientes reas de la vida: fortaleza personal, relaciones
interpersonales, nuevas posibilidades, apreciacin de la vida
y cambio espiritual o espiritualidad.
Las Premisas
Fundamentales y
su Relacin con
el Crecimiento
Postraumtico
Un evento negativo, capaz de provocar cambios
asociados con una o varias reas de crecimiento
postraumtico tiene unos atributos o caractersticas
especficas. No todo evento negativo desencadena el proceso
asociado con el CPT. El ms importante de estos atributos se
relaciona con las premisas fundamentales de la vida de cada
persona. Las premisas fundamentales son el fundamento
del mundo interior de cada ser humano. Son perspectivas
sesgadas positivamente sobre el yo y el mundo (las personas y
los eventos), que guan los pensamientos, las conductas y las
interacciones diarias. Janoff-Bulman (1992, 2006) se refiere
a ellas como marcos de referencia de tipo cognoscitivoemocional, que guan el funcionamiento personal. Estas
premisas comienzan a formarse en los primeros aos de vida,
a travs de las interacciones con los cuidadores primarios,
2
Cuando un ser humano experimenta un evento que
atenta contra, o destruye las premisas fundamentales, se
producen grandes cuestionamientos; la persona se esfuerza
en resolver el dao provocado por el evento, lo que da lugar
a un proceso de reconstruccin cognoscitiva (Calhoun
& Tedeschi, 1998, 2004, 2006, 2013). Este proceso de
reconstruccin es un intento de restablecer balance, hacer
sentido del evento traumtico y acomodar los efectos de ste
a la vida del individuo.
Producto del esfuerzo de reconstruccin cognoscitiva,
ocurren ciertos procesos que, aunque incmodos y negativos,
pueden servir de base para el cambio positivo que ocurre
en los diversos factores de crecimiento postraumtico. La
rumiacin intrusa es tpica de la etapa inicial posterior a la
exposicin a un evento de este tipo. Triplett, Tedeschi, Cann,
Calhoun y Reeve (2012) han apoyado con evidencia emprica
este modelo.
Con el paso del tiempo, y como parte de un proceso
teraputico donde se traten los sntomas (Calhoun &
Tedeschi, 2013), la accin de rumiacin adquiere una cualidad
reflexiva, voluntaria y con propsito. La rumia reflexiva
es un componente importante del proceso de crecimiento
postraumtico, ya que a travs de sta se deriva significado
de la experiencia traumtica y se incorpora a la perspectiva
personal del individuo sobre s mismo y el mundo que le
rodea, es decir, se reformulan las premisas fundamentales.
Es importante destacar que el crecimiento
postraumtico no ignora el aspecto negativo o los efectos
negativos de la exposicin a eventos traumticos. Sntomas
como la aparicin de pensamientos intrusos, sentimientos
de culpa, coraje, irritabilidad, miedo, aislamiento, conductas
problemticas, problemas de salud fsica y otros efectos
negativos son parte del proceso posterior a la exposicin
a un evento traumtico (Calhoun & Tedeschi, 2013). La
coexistencia de sntomas y efectos positivos es parte del
modelo de crecimiento posttraumtico (Calhoun & Tedeschi,
4
Vulnerable, pero fuerte: Cambios en la percepcin
del ser. La persona se percibe diferente a consecuencia
del evento, entiende que ha experimentado cambios en
su persona por causa de este. Uno de los aspectos ms
importantes se centra en que la persona se da cuenta de su
fortaleza interior; de que las habilidades de enfrentamiento
han sido probadas y es capaz de vivir, enfrentar o superar
cualquier experiencia negativa que ocurra posteriormente.
La realizacin de saberse fuerte ante la adversidad est
acompaada de un sentido de vulnerabilidad, al reconocer
y aceptar que cualquier evento negativo ciertamente puede
ocurrir. Aqu se observa la coexistencia entre efectos,
tanto positivos como negativos, de la exposicin a eventos
lo suficientemente fuertes para provocar crecimiento
(coexistencia de vulnerabilidad y fortaleza) (Calhoun &
Tedeschi, 2006, 2013).
5
Relaciones profundas, fortalecidas: Cambios en
las relaciones interpersonales. Ciertamente, una crisis de
vida capaz de provocar crecimiento puede provocar grandes
dificultades y tensin en las relaciones interpersonales;
es un proceso donde se ponen a prueba las relaciones
interpersonales. Algunas de estas relaciones no superarn
la experiencia, otras se profundizarn y fortalecern. La
persona afectada establecer conclusiones acerca de quines
son sus verdaderas amistades.
La persona que antes no comparta aspectos de su vida
personal con otros, que no expresaba emociones abiertamente
y no valoraba o prestaba especial atencin a sus relaciones
interpersonales, crece al experimentar un sentido de libertad
interior que motiva a expresar emociones con otras personas,
sobre todo seres significativos; a hablar sobre el evento y sus
consecuencias; es este un proceso que llega a estar fuera del
control del individuo. De este modo se adquiere un sentido
de honestidad sobre diversos aspectos de la vida, comunes a
todos los seres humanos, y se profundiza la capacidad de ser
compasivo, especialmente hacia personas que experimentan
situaciones o crisis parecidas (Calhoun & Tedeschi, 2013).
La vida es frgil: Cambios en la filosofa de vida.
Producto de la crisis, se comprende que la vida es frgil y
temporera. Las personas pueden experimentar un sentido
de aprecio por la vida, un mayor disfrute y valoracin de los
placeres sencillos de sta. La persona puede tambin realizar
cambios en sus prioridades, lo que puede traducirse en
modificaciones en la perspectiva y conductas sobre el trabajo,
el dinero, la familia y la amistad, entre otros.
En el mbito espiritual, la conexin con un ser
supremo puede afectarse grandemente. Puede surgir una
crisis de fe, y como parte de sta, la persona concluye que
fue abandonada por ese ser supremo, lo que da lugar a
un proceso profundo de bsqueda y cambio en creencias
religiosas, no necesariamente traducido a un cambio en la
religin que se practica. Este proceso puede adems dar lugar
a que la persona se involucre en preguntas existenciales sobre
el significado de la vida.
6
Propsito de la
Investigacin,
Justificacin y
Objetivos
Vera, Carbelo y Vecina (2006) indican que la psicologa
estudia al ser humano y su complejidad, y como ciencia
debe ocuparse de todos los mbitos de ste, sean estos
positivos, de desarrollo, y de crecimiento; o negativos, de
decremento, prdida o disfuncin. El estudio del ser humano
no puede limitarse a dao y psicopatologa, aunque es
comprensible que por aos hubo un mayor nfasis en esa
direccin, ya que el rol del psiclogo se centra mayormente
en ayudar a personas con las respuestas negativas a eventos
estresantes (Cahoun & Tedeschi, 2013). Mediante el estudio
del crecimiento postraumtico, el clnico se hace consciente
del potencial de cambio positivo que puede darse en
personas expuestas a eventos traumticos, apartndose de la
perspectiva enmarcada en la enfermedad producto de este
tipo de eventos que se ha observado en la psicologa a travs
de su historia (Torres-Valentn, Martnez-Taboas, SayersMontalvo, & Padilla-Cotto, 2013).
Calhoun y Tedeschi (2006) califican el uso de un
enfoque cualitativo en el estudio de este tema como una
alternativa deseable, puesto que este tipo de enfoque provee
detalles descriptivos ricos y un entendimiento profundo
de las experiencias de personas que han enfrentado crisis
mayores de vida, que no es posible adquirir con el uso de
enfoques cuantitativos, que apropiadamente enfocan en
variables, y no en personas (p. 16). El propsito de esta
investigacin es presentar y explorar, mediante el uso de un
enfoque cualitativo, la experiencia de CPT en estudiantes
matriculados en programas doctorales de psicologa clnica
en universidades privadas de Puerto Rico.
Objetivos de
Investigacin
Los objetivos de esta investigacin son los siguientes:
(a) analizar los eventos traumticos experimentados por los
participantes, (b) identificar el evento que provoc el mayor
crecimiento y (c) describir la experiencia de crecimiento
postraumtico, especficamente a travs de los cinco
factores del modelo de CPT (fortaleza personal, relaciones
interpersonales, nuevas posibilidades, apreciacin de la vida
y espiritualidad).
Mtodo
Participantes
Tabla 1
En esta investigacin se utiliz un muestreo
intencional. Los participantes fueron 20 estudiantes, mayores
de 21 aos de edad, matriculados en programas doctorales
de psicologa clnica (Ph.D. o Psy.D.), pertenecientes a dos
universidades privadas de Puerto Rico durante mayo de
2009 y junio de 2010, quienes consintieron su participacin
voluntaria en el estudio. Como requisito, haban sido
participantes de la parte cuantitativa del estudio, en la cual
completaron el Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ,
por sus siglas en ingls). La muestra estuvo compuesta en
su mayora por fminas, personas solteras, pertenecientes
al programa de estudios Psy. D., entre las edades de 23 47
aos. La Tabla 1 establece los datos demogrficos de los/as
participantes.
Caractersticas Sociodemogrficas de los Participantes
Caracterstica
Gnero
Femenino
Masculino
Edad
23-30 aos
31-40 aos
41 aos o ms
Programa de estudios
Psy.D.
Ph.D.
Grado ms alto completado
Bachillerato
Maestra
Pas de procedencia
Puerto Rico
Estados Unidos de Amrica
Centroamrica/Caribe
No contest
Instrumentos
16
4
80
20
11
6
3
55
30
15
11
9
55
45
9
11
45
55
15
2
2
1
75
10
10
5
Planilla de datos sociodemogrficos. Se administr
una planilla de datos sociodemogrficos que preguntaba
sobre gnero, edad, estado civil, programa de estudios al que
8
La investigacin se realiz siguiendo todos los
principios ticos para la proteccin de sujetos humanos y
con la aprobacin del Comit de tica Institucional para
la Investigacin de cada universidad (IRB por sus siglas
en ingls). Como parte del estudio cuantitativo realizado
por Torres-Valentn et al. (2013), a cada participante se le
provey informacin de contacto de la investigadora principal,
mediante una invitacin a participar de la parte cualitativa de
esta investigacin.
Se contact a los participantes que completaron el
documento de invitacin (y otros que comunicaron inters
a la investigadora principal), mediante llamada telefnica o
correo electrnico. Se entreg el consentimiento informado, el
cuestionario cualitativo y se acord la fecha de la entrevista de
cierre y entrega de los documentos del estudio. Una vez cada
uno de los participantes complet el cuestionario cualitativo,
se realiz una entrevista de cierre, donde se aclararon
dudas relacionadas con las contestaciones establecidas en el
cuestionario y se verific el bienestar de cada uno de ellos. Una
semana despus de esta entrevista, la investigadora principal
les contact por telfono, con el fin de dar seguimiento a
su bienestar. Ninguno de stos report malestar o efectos
negativos derivados del proceso.
Diseo de
Investigacin y
Anlisis Cualitativo de
los Resultados
Esta investigacin fue parte de una investigacin con un
diseo de metodologa mixta (refirase al estudio de TorresValentn et al. (2013) para ms detalles). Se realiz un diseo
cualitativo de tipo fenomenolgico descriptivo en la cual se realiz
un anlisis de contenido de las contestaciones del cuestionario
cualitativo que los 20 participantes proveyeron. Se verific las
contestaciones a cada pregunta del cuestionario cualitativo con
el propsito de identificar aspectos en comn, discrepancias y
variables contextuales de la experiencia de CPT (Creswell, 2002;
Krahn & Putnam, 2005). Se describieron los temas o dimensiones
que guardaron relacin con el modelo de cinco factores de CPT.
Se codificaron las contestaciones para ubicar los datos en las
categoras principales, que en este caso son los cinco factores de
CPT. El proceso se realiz a mano, sin hacer uso de programas de
computadora. Finalmente se desarroll un reporte narrativo, con
un resumen detallado de los hallazgos del estudio.
Resultados
Tabla 2
8
5
4
4
3
2
2
2
2
2
1
%
19
12
10
10
7
5
5
5
5
5
2
Tabla 2
(Continuacin)
Evento
Participar de un combate militar
Observar evento que amenaza la vida de una persona1
Asalto con uso de arma de fuego
1
1
1
%
2
2
2
Que un ser querido sea diagnosticado con una enfermedad que amenaza la vida
Hostigamiento sexual
Conocer la familia de origen2
Experiencias cercanas a la muerte
1
1
1
1
2
2
2
2
11
Fortaleza personal. De los 20 participantes, 11 se expresaron
sobre la fortaleza derivada de los eventos traumticos experimentados:
Esta experiencia me ha ayudado a nivel
personal de gran manera. Primeramente: What
doesnt kill you, makes you stronger (Lo que
no te mata, te hace ms fuerte). As que gracias
a eso soy un hombre ms fuerte y con ms
experiencia de vida (hombre sobreviviente de
abuso sexual).
An sigo creciendo pues son vivencias
que nadie puede borrar, el proceso de
transformacin es diario y constante. Ha sido
bien duro y triste, mas no imagino mi vida
si esto no hubiese sucedido. El proceso [de
enfrentar el evento] es intenso, [sin embargo] no
imagino qu hubiese sido de m si no hubiese
sucedido (mujer, posible diagnstico de cncer
por conductas de alto riesgo).
Puedo pasar depresiones, pero nada es grande;
cuando estoy as digo: Esto es un perodo, esto
va a pasar. Cuando pasa: Nada pas, sigo aqu,
no importa. Hay gente buena, mala que saca
provecho, es todo. [la vida] Es un trueque, hay
oportunidad para todo el mundo, nadie ha
dicho que el mundo es fcil, habrn momentos
difciles, hay que luchar, sentado en tu casa
no te va a llegar. Las cosas malas me dan
coraje, me dan mucha energa: no, eso no es
as, voy a demostrar al mundo que no; me da
fuerzas (mujer, abuso sexual, violencia fsica y
emocional en la familia de origen).
Creo que sin estas experiencias de vida, no
me habra percatado de cuan fuerte puedo ser
ante la adversidad. Entiendo que ahora puedo
hacerle frente a cualquier cosa, porque aprend
12
21
Discusin
Los participantes clasificaron una diversidad de experiencias
negativas como traumticas. No slo se expresaron acerca de
experiencias clasificadas por el DSM 5 como tal, clasificaron
tambin experiencias de abuso emocional, prdida (no sbita) de
un ser querido, especialmente la de un padre o madre por causa
de la enfermedad de cncer, e incluso problemas acadmicos
que provocaron peligro de expulsin de la universidad, como
experiencias traumticas, lo que concuerda con la definicin de
evento traumtico que presentan Calhoun y Tedeschi (2006).
Algunos autores indican que los cambios especificados por
el CPT ocurren en las transiciones de etapas de desarrollo de los
seres humanos, independientemente de haber experimentado un
evento traumtico (Aldwin & Levenson, 2004; Davis et al., 2007).
Otros indican que el tipo de cambio descrito en este modelo se
observa tambin en personas que enfrentan eventos estresantes de
leve y mediana intensidad, o sea, que cuestionan la caracterstica
fundamental de un evento que puede provocar crecimiento
postraumtico (Rompimiento de premisas bsicas) (Park, Cohen,
& Murch, 1996). Tambin se afirm que este tipo de crecimiento
ocurre tambin luego de la exposicin a eventos positivos
(McMillen, 2004). Los eventos especificados por los participantes
de este estudio, s tienen la caracterstica clave que presenta el tipo
de evento que da lugar a crecimiento postraumtico: involucr
el rompimiento de premisas bsicas de vida (Calhoun & Tedeshi,
2006; 2013). A base de las verbalizaciones de los participantes, se
concluye que esas experiencias fueron lo suficientemente fuertes
para romper con sus premisas bsicas de vida, provocaron una
lucha por recobrar un nivel de normalidad y son la fuente del tipo
de crecimiento estudiado en esta investigacin.
Cada uno de los participantes identific el evento traumtico
que provoc el mayor crecimiento. Las verbalizaciones de los
participantes sugieren que el evento ms fuerte, aquel que provoc
grandes retos y ajustes, fue el que caus el mayor crecimiento.
Fue ese el evento del cual se expresaron mayormente a travs del
cuestionario cualitativo y durante el proceso de la entrevista de
cierre del proceso de investigacin. Para estas personas, el evento
22
Como establece Morris et al. (2005), el estudio de CPT
ofrece la oportunidad de redefinir lo que es una vctima de trauma.
Este tipo de investigaciones provee evidencia de que las personas
que enfrentan este tipo de eventos, son individuos que pueden
adaptarse y crecer. Esta investigacin es un excelente punto de
partida para concienciar y provocar cambios en el pensamiento y
la actitud del pblico en general, ya que en ocasiones se presenta
una perspectiva basada en los efectos dainos, profundos e
irremediables, producto de la exposicin a eventos traumticos.
Limitaciones y
Recomendaciones
Debido a las numerosas responsabilidades y la carga
acadmica de los participantes, hubo dificultades para
establecer una fecha de reunin con el propsito de completar el
cuestionario cualitativo y la entrevista de cierre. Por esta razn,
seis personas interesadas en participar no pudieron ser incluidas
en la investigacin.
En esta investigacin se utiliz un cuestionario retrospectivo
para medir las variables bajo estudio, lo que representa una
limitacin, debido a que las contestaciones estn sujetas a la
memoria de los participantes, que puede fallar y provocar un sesgo
retrospectivo; Smith y Cook (2004) apoyan la existencia de esa
limitacin en este tipo de estudios. Esta investigacin no estableci
procedimientos para corroborar la experiencia de los participantes
con terceras personas o categorizar las descripciones de stos como
meras cogniciones o evidenciadas de forma conductual. Tambin
se incluy en el cuestionario la opcin de no cambios (Steel,
Gamblin & Carr, 2008). La exploracin de la experiencia total del
individuo, en lugar de realizar preguntas dirigidas solamente a los
cambios positivos, es un modo de controlar el sesgo cognoscitivo
de los participantes, que es fuente de un optimismo excesivo e
24
La historia de cada participante es importante segn
narrada por cada uno de ellos. Es respetada y valorada, tal y
como cada uno de ellos la presentaron, ya que es la forma en que
hicieron sentido de las experiencias ms difciles y retantes de sus
vidas. Segn Linley y Joseph (2004), es necesario preguntar sobre
efectos positivos y negativos, para obtener una mayor comprensin
de las reacciones mltiples que se producen ante la exposicin a
eventos traumticos.
El estudio de CPT, mediante la aplicacin de una
metodologa cualitativa, provey numerosos detalles sobre la
perspectiva personal de los participantes y la manera en que
el crecimiento ocurri en cada uno de ellos. Como indicaron
25
Referencias
27
28
29
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 30-46
Palabras claves:
Crcel, prisin,
investigacin,
metodologa, salud
Abstract
Keywords:
Prison, methodology,
health
La poblacin penal de Puerto Rico consta de
aproximadamente 12, 551 personas [433 mujeres y 12,118
hombres] (Informe de la Poblacin Correccional de 2013 de
la Oficina de Desarrollo de Programas en Puerto Rico). Esto
constituye el 0.31 por ciento de la poblacin total de la Isla
de 3,725,789 habitantes (Censo, 2010). A nivel mundial las
tasas de encarcelamiento han aumentado. Se estima que hay
alrededor de 10.2 millones de personas en prisiones en todo
el mundo (Walmsley, 2013). Estados Unidos es el pas con la
mayor poblacin penal con un total de 2,239,751 millones que
equivale a 716 confinados por 100,000 habitantes. Durante
las ltimas tres dcadas ha habido un aumento considerable
en las tasas de encarcelamiento en los Estados Unidos. Segn
Walmsley (2013) estas han aumentado un 6% anual desde
1973, tomando en cuenta que la mitad de los confinados que
salen de prisin reingresan en menos de un ao de estar en la
libre comunidad.
Las investigaciones en instituciones penales de los
aos recientes se centran en varios temas de inters y de gran
importancia: la salud mental y fsica de los reclusos (James &
Glaze, 2006), cmo reducir los altos niveles de reincidencia
(Aos et al, 2006), los efectos de la encarcelacin en el individuo
a nivel social y de salud (Cabrera Cabrera, 2002; Schnittker
& John, 2007) y una perspectiva de gnero que aborda a
la poblacin femenina encarcelada (Pollock-Byrne, 1997).
Existen diversos estudios que trabajan con estos asuntos con
la finalidad de explorar la realidad penal y la calidad de vida
de las personas encarcelada en un sistema correccional que
cada vez aumenta ms en tamao.
Investigaciones en
Prisin en Puerto Rico
El Departamento de Correccin y Rehabilitacin de Puerto
Rico tiene el objetivo de proporcionar los servicios necesarios
para la poblacin reclusa, como lo son los servicios de salud,
recursos educativos, programas de recreacin, programas de
rehabilitacin y la garanta de la calidad de stos. La Comisin
de Derechos Civiles, Captulo de Puerto Rico, llev a cabo una
investigacin con el propsito de: 1. Analizar las diversas propuestas
de modelos de rehabilitacin recomendadas por peritos en la
31
Las investigaciones llevadas a cabo en aos recientes en
la Isla destacan la disparidad en asuntos de salud, ya sea fsica o
mental, de la poblacin correccional en comparacin con el resto
de la sociedad (Rodrguez Daz & Andrinpoulos, 2012). Diversos
estudios destacan la prevalencia de enfermedades como el VIH,
hepatitis C, trastornos de sustancias controladas y Trastorno de
Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH). Algunas pueden
ser consecuencia de conductas riesgosas dentro de la institucin
como la hepatitis y la prctica de tatuajes que ocurren cuando
utilizan agujas contaminadas (Pea-Orellana, et al, 2011), o pueden
asociarse con conductas relacionadas al TDAH (Gonzlez et
al, 2012). Aunque las personas que viven con VIH tienen acceso
a servicios de salud especializados, los servicios para abuso de
sustancias controladas en las prisiones de Puerto Rico no atienden
la demanda por servicios. (Albizu-Garca, et al, 2012).
Todava hay brechas en el conocimiento cientfico sobre los
temas y las necesidades que afectan a la poblacin confinada. Como
consecuencia, se afecta la disponibilidad y calidad de los servicios
y la importancia de garantizar una transicin ms efectiva a la
sociedad. En el presente artculo, se pretende crear conciencia de
consideraciones que deben atenderse al realizar investigaciones con
esta poblacin que puedan informar la planificacin de servicios para
atender adecuadamente necesidades de servicios sociales y de salud.
Retos de la
Investigacin en
Prisin
La literatura reciente (Babbie & Maxfield, 2010) explica
de manera detallada el proceso para realizar investigacin con
la poblacin confinada dirigido a estudiantes. Menciona que es
importante considerar la tica por los riesgos, fsicos y psicolgicos,
que puede tener el estudio para los(as) participantes como para
los(as) investigadores(as). Adems, se destaca cmo las emociones
afectan los estudios y al equipo de investigacin al enfrentarse a
un contexto tan ajeno y restrictivo. La investigacin en cualquier
ambiente humano es imposible, sin experimentar emociones
subjetivas, especialmente en las crceles. Estos sentimientos
provenientes de los(as) trabajadores(as), confinados o del equipo de
investigacin- pueden ser una gua significativa y hasta servir como
fuente de datos valiosos (Liebling, 1999).
33
Otro asunto de importancia es la preocupacin de coercin
al hacer investigaciones en el contexto penal debido a que los
confinados representan una poblacin vulnerable y se asume
que tienen capacidad limitada para aceptar a participar de
manera voluntaria. Sin embargo, cuando hablamos de coercin
dentro del escenario correccional realmente sta responde a la
relacin de poder entre el personal de la institucin y el confinado
generalmente depende del personal de seguridad, que custodia
el movimiento de los/las confinados/as dentro y fuera del penal.
Por tanto, se depende de esa funcin en el proceso de reclutar
a los participantes. De acuerdo con el protocolo tico en las
investigaciones, es nuestra responsabilidad como investigadores
evitar que sean presionados a participar. Un estudio busc
identificar la capacidad de toma decisiones y susceptibilidad a
coercin en participantes encarcelados (Moser et al, 2004). Se
utiliz un grupo control y otro experimental de individuos
confinados con problemas de salud mental que iban a ser
reclutados para una prueba de drogas hipotticas. Los resultados
indicaron que todos los del grupo control y la vasta mayora
del grupo experimental demostraron capacidad adecuada para
aceptar participar de forma voluntaria y no forzada. Otro hallazgo
encontrado fue que participaban en el estudio para evitar el
aburrimiento, el deseo de conocer y compartir con personas nuevas,
demostrar cooperacin con la esperanza de ser tratados mejor y
motivos altruistas. En este sentido el contexto de la prisin y estar
encarcelado puede influir en su decisin de participar de estudios
cientficos, no obstante el presente estudio no detect evidencias
empricas de coercin externa. Sin embargo, no debemos asumir
que otros estudios obtengan resultados similares.
Reflexiones de
la Experiencia
En la literatura sobre las investigaciones en un contexto
carcelario destacan la importancia de navegar y negociar con las
diferentes culturas que existen en estos escenarios: universidad,
agencias financiadoras, institucin correccional, confinados/
participantes (OBrien & Bates, 2003). Tambin indican la
importancia de obtener la confianza de los participantes y establecer
un rapport que pueda facilitar el recogido de datos y respete los
34
Los objetivos del estudio consistieron en determinar: 1) los
ndices de confiabilidad de dos escalas, siendo una para destrezas
de manejo de estrs y otra para estrs percibido en la poblacin
penal y 2) la validez de constructo de ambas escalas determinando
el factor estructural y la validez convergente y divergente
combinando otras escalas validadas en el contexto de Puerto Rico.
35
El estudio const del: 1) reclutamiento con consentimiento
informado, 2) auto administracin de un cuestionario por
computadora mediante el sistema ACASI (Audio Computer
Assisted Self Interview), donde el participante escuchaba las
preguntas a travs de audfonos y presionaba su contestacin en
la pantalla de una computadora y 3) recogido de un indicador
biolgico, en este caso, dos muestras de saliva para medir niveles
de cortisol. Es importante destacar que para este estudio, se aadi
una medida de cortisol como un indicador biolgico para buscar
un correlatode los instrumentos utilizados, y como forma adicional
de estudiar la validez divergente de la escala. La literatura ha
planteado que el cortisol es una hormona que se vincula a niveles
de estrs, presentando niveles ms altos cuando la persona est en
estado de estrs. Por otro lado, los estudios indican que los niveles
de cortisol tienden a estar en niveles bajos durante la maana en
varones que presentan conducta delincuente o antisociales (Popma,
Doreleijers, Jaqnsen,Van Goozen,Van Engeland & Vermeiren, 2007).
El procedimiento de obtencin de las pruebas de saliva para
medir el cortisol const de una primera prueba realizada en el da
del reclutamiento como una prctica para el/la participante y una
segunda muestra, que se realiz en la maana en ayuno, antes de
contestar el cuestionario. Utilizamos el sistema ACASI (Audio
Computer Assisted Self Interview) para administrar el cuestionario.
El cuestionario est dividido en 6 secciones: Datos Demogrficos,
Preocupacin y Percepcin de Estigmatizacin, Escala Experiencia
de Vida, Escala Manejo de Estrs, Percepcin de Estrs y Estado
de Salud General. Propusimos que participaran 400 personas,
(200 hombres/200 mujeres) de los niveles de seguridad (custodia
mnima, mediana y mxima). Participaron 202 hombres. Al
momento de la preparacin de esta reflexin todava no se haba
completado el recogido de los datos de las mujeres ya que este
proceso se vio detenido debido a procesos administrativos dentro
de la institucin.
Reflexin del Equipo
de Investigacin
Durante el proceso de implantacin del estudio surgieron
retos que han sido de importancia en nuestro proceso de
aprendizaje al realizar investigacin en este escenario. Al recoger
36
La experiencia de implantacin de nuestro estudio en la
prisin ha revelado las siguientes situaciones facilitadoras:
1) Contacto directo con participantes
Este aspecto fue de importancia sobretodo en el proceso de
reclutar a los participantes, considerando que todos se encontraban
reunidos en un saln dentro de la institucin. El equipo tuvo la
oportunidad de presentarles el estudio que se estaba llevando
a cabo. Una alternativa hubiera limitado proveer informacin
sobre el estudio mediante boletines explicativos y utilizar este
mecanismo para invitarles a participar. Dentro de nuestras
observaciones, pudimos concluir que la posibilidad de tener acceso
37
La experiencia de implantacin de nuestro estudio en la
prisin ha revelado los siguientes retos:
1) Falta de control por parte del/la investigador/a sobre la
rutina de la institucin
Uno de los factores ms apremiantes y que conlleva un
proceso de adaptacin es la falta de control en este medio debido
a que se propone y se hace un plan pero no siempre se tiene el
control lo que consume tiempo y retrasa el plan de trabajo. Si hay
reuniones, si no hay personal, si no hay cooperacin del personal,
los horarios que te ofrecen. Hay que ajustarse en todo momento.
Esto es un asunto que se discute durante el adiestramiento cuando
se prepara al equipo de investigacin para realizar un estudio en
prisin. Es de suma importancia tener presente que uno se debe
ajustar a la rutina y reglas de la institucin para llevar a cabo los
objetivos del estudio.
2) Prdida de contacto directo
Esta categora se encuentra en oposicin a la situacin
facilitadora de poder establecer un contacto directo en donde se
39
Como parte del proceso de reflexin realizada entre las
personas en el equipo, nos interesa reconocer la importancia
de todos los esfuerzos realizados con la finalidad de preparar al
equipo para el recogido de datos. Inicialmente, el adiestramiento
que tomamos fue esencial para poder adentrarnos en un escenario
penal ya que nos ayud a conocer las particularidades de este
contexto, como discutir los protocolos ticos que debemos seguir
al contar con la participacin de personas que se encuentran
retenidas en una institucin penal. Finalmente, las reuniones
realizadas entre los miembros del equipo, fueron esenciales,
porque contbamos con investigadores e investigadoras que
conocen el ambiente y la rutina de funcionamiento de algunos
ambientes carcelarios. Como parte de nuestra reflexin pudimos
observar que el ambiente carcelario se rige por unas reglas
establecidas a las que los(as) investigadores(as) deben acoplarse
para lograr resultados satisfactorios. Adems, se requiere de un
equipo capacitado para reorganizar la metodologa sin perder de
vista el objetivo del estudio y evitar introducir error sistemtico en
el proceso.
Existen una serie de requisitos necesarios para investigar en
esos escenarios: obtener la autorizacin de la persona encargada de
programas de rehabilitacin en el sistema de correccin, obtener
el apoyo y la cooperacin del superintendente de la institucin,
tener conocimiento de la rutina de horarios de los confinados
y las facilidades disponibles para la realizacin del estudio. Es
crucial tener la cooperacin del personal de seguridad debido
a que ellos(as) son los(as) que se encargan de movilizar a los
confinados para que el equipo de investigacin proceda a dar la
orientacin del estudio y obtener el consentimiento informado.
Las herramientas a utilizarse, (entindase hojas de consentimiento
informado, cuestionarios y pruebas de indicadores biolgicos)
deben ser adaptadas para la poblacin correccional, y estar
41
Referencias
43
44
45
46
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 47-67
Palabras claves:
mujer, lesbiana, salud,
psicologa de la mujer,
orientacin sexual
Abstract
Keywords:
woman, lesbian, health,
woman psychology, sexual
orientation
47
Esteban
En Puerto Rico la comunidad LGBTIQ (Lesbiana,
Gay, Bisexual, identidades Trans, Intersexual y Queer o
Questioning) ha sido y sigue siendo discriminada, aislada
y marginalizada (Vzquez & Sayers-Montalvo, 2011), a
consecuencia de la homofobia social. La homofobia puede
definirse como un miedo, odio o actitudes de prejuicio hacia
las personas homosexuales, manifestndose usualmente
en discriminacin, aislamiento, hostigamiento y/o
violencia (APPR, 2014, p.10). La sociedad puertorriquea
adems de homofbica es sexista, machista, patriarcal y
heteronormativa, factores que provocan consecuencias,
entre ellas una desventaja social para la mujer y una doble
desventaja para la mujer lesbiana puertorriquea. Esto ya
que las mujeres lesbianas sufren el discrimen de ser mujeres
y el prejuicio por ser homosexuales (Martnez-Taboas, CruzPrez & Padilla-Martnez, 2016; Toro-Alfonso, 2005; RiveraColn & Rodrguez-Daz, 2011 Rosa-Rodrguez & LopezOrtiz, 2016; Toro-Alfonso & Martnez-Taboas, 2011).
La investigacin con enfoque de gnero construye
argumentos mediante la interpretacin de la teora sexognero que fundamenta que el gnero es una construccin
social (Castaeda-Abascal, 2014, p.3). Por lo tanto, se
entiende que la mujer, por ser miembro de un sexo, el cual es
un producto social elaborado por exigencias, experimentar
riesgos y daos a la salud causados por la construccin de
la feminidad. El enfoque de gnero nos permite dirigir el
estudio a un subgrupo de mujeres, en este caso mujeres
lesbianas, las cuales contemplan una desventaja social y una
desigualdad en salud. Adems, son vctimas de diferencias
injustas, consecuentes de diversos determinantes sociales de
la salud (Castaeda-Abascal, 2014; Cisternas, 2013; Connell,
2012; Rosa-Rodrguez & Lopez-Ortiz, 2016).
A pesar de que las investigaciones y los estudios de
la mujer han aumentado, los estudios de la mujer lesbiana
continan escasos (Borrero-Bracero, 2016; Garca, 2012;
Martnez-Taboas, Cruz-Prez & Padilla Martnez, 2016;
Toro-Alfonso, 2005). Contina entonces una desventaja,
no tan slo social, sino pertinente a la salud fsica, social y
48
La mujer ha sido foco de estudio especialmente luego
de las luchas feministas en los aos 70s. En la disciplina de
la psicologa hemos visto grandes avances investigativos
principalmente desde la psicologa de la mujer y ms
recientemente desde la piscologa del gnero. No obstante,
a pesar de que el movimiento y las teoras feministas han
luchado por la igualdad de los sexos, es evidente que alrededor
del mundo sigue existiendo notablemente la desigualdad
entre stos (Levant, 2011). Constitucionalmente todos y todas
nacemos y poseemos un derecho (en ocasiones invisible) a la
igualdad. Sin embargo, las mujeres, al igual que otros grupos
minoritarios, siguen siendo desventajadas, menospreciadas
y sometidas por grupos poderosos polticamente y por
religiosos extremistas (Rodrguez del Toro, 2012).
Segn Rodrguez del Toro (2012), mientras todava
las mujeres en el medio oriente continan luchando por al
menos, el derecho a la educacin, cabe destacar que la mujer
del occidente ha logrado un camino amplio tanto legal como
social. Gobiernos como el de los Estados Unidos de Amrica,
pases de Europa y de Amrica Latina, se han movido
49
Esteban
Resulta evidente que la mujer a travs de la historia
ha sido marginada, rechazada y minimizada. Al igual
que las mujeres, toda la comunidad LGBTIQ presenta
factores de estigma en comn, sin embargo, legalmente
no han logrado la igualdad (Vzquez & Sayers-Montalvo,
2011). La mujer homosexual, como mujer y como lesbiana,
vive entonces en una doble estigmatizacin y prejuicio
social, lo que se ha nombrado como estatus minoritario
doble (Jimnez, Borrero & Nazario, 2011). Tales aspectos
negativos involucran una ecuacin matemtica, en donde
se suman todas las implicaciones que tiene el ser mujer en
50
Es poco lo que se ha investigado y menos lo que se
ha publicado desde la psicologa sobre la mujer lesbiana
en Puerto Rico. Es por esta razn, que se llev a cabo una
revisin de literatura de tipo bibliogrfico en bsqueda
de tesis y disertaciones en el campo de la psicologa. Esta
bsqueda se limit al periodo del 2000 al 2014, en varias
universidades del pas, en las que sus muestras contaron
con mujeres lesbianas puertorriqueas. La pregunta de
investigacin fue Qu se conoce de las mujeres lesbianas
puertorriqueas desde la psicologa que pueda aportar al
conocimiento cientfico? Se escogieron tres universidades: la
Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan (UCA), la
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras (UPR), y
la Universidad de las Ciencias de la Salud de Ponce (UCSP),
por destacarse como las instituciones que ms publican en
el pas (Martnez-Taboas et al, 2001, 2009). Se llev a cabo
una revisin electrnica en UCA mediante el Athena Catalog
51
Esteban
Luego de finalizar la revisin, no se encontraron tesis,
pero se encontraron cuatro disertaciones relevantes en la
Universidad Carlos Albizu y ninguna en la Universidad de
Puerto Rico ni la Universidad de las Ciencias de la Salud
de Ponce. Estas cuatro disertaciones eran de metodologa
cuantitativa y de estas cuatro, dos se enfocan en la violencia
domstica y dos en el uso de sustancias. Algunas de estas la
muestra fue exclusivamente con la comunidad lsbica y otras
contaban con una muestra ms amplia incluyendo personas
de la comunidad LGBT.
Primer estudio
Este estudio sobre violencia domstica y necesidades
de servicio de una muestra de mujeres lesbianas en Puerto
Rico (Franco-Del Valle, 2004), cont con 50 mujeres
lesbianas puertorriqueas vctimas de violencia domstica
y mayores de 18 aos. Esta investigacin identific las
reas de necesidad de servicios sociales, legales y de salud
fsica y mental que estas mujeres requirieron con relacin
a los servicios de ayuda que se ofrecen en el Pas. Para esta
investigacin se utiliz un mtodo mixto en el cual se integr
una fase cuantitativa y una fase cualitativa. En la primera
fase, se realizaron diez entrevistas semi-estructuradas,
donde se analizaron los temas fundamentales y de mayor
necesidad identificados en las organizaciones y/o programas
participantes. En la segunda fase, la cual se describe adelante,
se administraron 50 cuestionarios a las participantes en
donde contestaban conductas que hacan y conductas que su
pareja tambin llevaba a cabo, cuyos resultados se analizaron
mediante el uso de estadsticas descriptivas.
Dentro de los resultados cabe destacar que el 80% de
las mujeres de este estudio se identificaron como lesbianas
y 20% como bisexuales. La educacin de las participantes
52
Esteban
Nunca o
Raras Veces
(Pareja) %
40
68
38
Nunca o
Raras Veces
(Participante) %
56
72
42
Algunas veces o
Frecuentemente
(Pareja) %
60
32
62
Algunas veces o
Frecuentemente
(Participante) %
44
28
58
52
58
46
40
68
76
32
24
84
86
16
14
68
76
32
24
62
62
38
38
82
94
18
Nunca o
Raras Veces
(Pareja) %
76
80
92
Nunca o
Raras Veces
(Participante) %
94
90
100
Algunas veces o
Frecuentemente
(Pareja) %
24
20
8
Algunas veces o
Frecuentemente
(Participante) %
6
10
0
90
86
84
80
78
100
92
94
88
90
10
14
16
20
22
0
6
6
12
10
Esteban
Nunca o
Raras Veces
(Pareja) %
76
Nunca o
Raras Veces
(Participante) %
98
Algunas veces o
Frecuentemente
(Pareja) %
24
Algunas veces o
Frecuentemente
(Participante) %
2
82
98
18
90
100
10
94
100
98
100
100
100
Solicit
12
10
8
6
6
4
4
4
4
2
2
0
0
Recibi
10
8
8
4
0
4
4
4
4
2
2
0
0
Otra investigacin doctoral que abord el tema de la
violencia domstica fue un estudio comparativo de tipo casualcomparativo sobre las diferencias en las manifestaciones de la
57
Esteban
Ruiz-Mrquez (2012) llev a cabo un estudio sobre la
repercusin del uso de drogas y alcohol en parejas del mismo sexo y
la relacin de esto con el prejuicio, el discrimen y la estigmatizacin.
Este estudio exploratorio midi los efectos o consecuencias del uso
de drogas y/o alcohol en una relacin de pareja del mismo sexo y su
relacin con las variables de prejuicio, discrimen y estigmatizacin.
La muestra cont con 50 participantes homosexuales mayores de
21 aos, que haban estado en una relacin de al menos un ao de
58
Otra disertacin que aborda el problema del uso de
sustancias incluyendo la poblacin lesbiana en Puerto Rico fue
realizada por Lpez-Becerra (2010). Este estudio se enfoc en
el consumo de sustancias en una muestra de Gays, Lesbianas,
Bisexuales, Transexuales y Transgneros (LGBTT) de Puerto
Rico y la relacin que tiene este consumo con factores de prejuicio
y discriminacin. En este estudio exploratorio se evalu las
frecuencias del consumo de sustancias por la poblacin LGBTT de
Puerto Rico y su relacin con el prejuicio y el discrimen. Con una
muestra de 100 participantes puertorriqueos y puertorriqueas
consumidores de sustancias desde al menos una vez en la vida,
cont con una muestra de 22% de mujeres lesbianas, y un nueve por
ciento de bisexuales de los/as que no se menciona su sexo o gnero.
Al observar los datos reportados, se destaca la marihuana
como la sustancia ms consumida alguna vez en la vida, en
los ltimos doce meses y en los ltimos treinta das por las
participantes lesbianas y los y las participantes bisexuales. Las
sustancias ms utilizadas alguna vez en la vida por el grupo de
59
Esteban
Cuando observamos el consumo de sustancias en los
ltimos 12 meses disminuye el porcentaje, aunque continua
siendo revelador. El grupo de lesbianas indica el consumo de: a) la
marihuana (23%), b) la cocana (11%) y c) el xtasis contina con
el (cinco por ciento), desapareciendo el consumo de la herona y
el popper. A diferencia, las personas bisexuales manifiestan: a)
la marihuana (55%), b) la cocana (11%), c) el popper (11%) y se
mantiene el xtasis (11%), sin embargo se descontina el uso del
crack (vase grfica 2).
60
Grfica 2
Interesantemente los porcentajes continan disminuyendo
al reducir el tiempo de consumo. Las lesbianas reportaron slo
el consumo de: a) la marihuana (17%) y b) la cocana (11%).
Similarmente las personas bisexuales reportan slo el uso de:
la marihuana (44%) y el popper (11%). Los resultados podran
aludir que el consumo de sustancias es momentneo y no de
dependencia en muchas de las sustancias dentro de esta poblacin
(vase grfica 3).
Grfica 3
61
Esteban
Conclusin
En conclusin, es prcticamente escaso lo que se ha
encontrado sobre las mujeres lesbianas en la Isla desde la disciplina
de la psicologa (Garca, 2012), destacndose de gran manera los
aspectos de violencia domstica entre las parejas lsbicas y el uso de
sustancias. Sin embargo, nos deja a la interrogante otros aspectos
psicosociales y temas importantes dentro de las vidas de las parejas
lsbicas que no experimentan la violencia domstica.
Es certero que existe una necesidad de estudios en el tema
del lesbianismo, a fin de documentar a fondo otras necesidades
y exigencias que tienen estas mujeres. Adems, es de suma
importancia resaltar los aspectos positivos de la mujer lesbiana y
sus relaciones, debido a que el simple hecho de slo estudiar esta
comunidad en temas como la violencia domstica y el uso de
sustancias podra favorecer una etiqueta negativa adicional y crear
mitos prejuiciados sobre stas.
Es de indudable urgencia prestar atencin al lesbianismo
y tomar accin investigativa, para de esta forma aumentar el
conocimiento cientfico y promover su salud fsica, social y
psicolgica, adems de otros asuntos importantes en la vida de
stas. Cabe resaltar que al igual que encontramos slo disertaciones
sobre el temas de violencia domstica y abuso de sustancias, lo poco
que se ha publicado se ha enfocado en la temtica de la violencia
domstica (Reyes-Mena, Rodrguez, & Malav, 2005; Lpez-Ortiz
& Ayala-Morales, 2011).
Por ltimo, debe mencionarse que esta revisin de literatura
tiene limitaciones que se deban sealar. Por limitaciones de espacio,
no se incluyeron tesis o disertaciones de diseos cualitativos,
tales como: diseos de programas, manuales psicoeducativos y
estudios exploratorios, los cueles beneficiaran sustancialmente
las experiencias a la mujer lesbiana en Puerto Rico. Se recomienda
adems, integrar otras disciplinas afines, tales como la sociologa,
la antropologa, el trabajo social y otras ramas que aporten al
conocimiento cientfico de las mujeres lesbianas. La revisin
adems, se podra beneficiar de estudios anteriores al ao 2000 e
investigaciones ya publicadas. Por ltimo, el expandir la bsqueda
a otras universidades del pas.
62
La mujer lesbiana al igual que cualquier ser humano
tiene derecho a vivir una vida digna y respetada. Por lo que
es importante continuar atacando las diferencias injustas, la
homofobia incluyendo la lesbofobia. Igualmente, debemos
continuar decontruyendo y desintegrando los sistemas de poder
como el sexismo, el machismo, y la heteronormatividad, para lograr
alcanzar una sociedad ms justa en donde prevalezca la equidad.
Referencias
63
Esteban
64
65
Esteban
66
67
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 68-115
Palabras claves:
psicoterapia, efectividad,
eficacia, tratamientos en
Puerto Rico, prcticas
basadas en la evidencia
Abstract
Keywords:
psychotherapy, efficacy,
effectiveness, treatments
in Puerto Rico, evidence
based practice
La salud mental en Puerto Rico es uno de los problemas ms
serios que enfrenta el pas. Estudios epidemiolgicos realizados
en Puerto Rico as lo demuestran (Canino, 2007; Lpez et al.,
2009; Canino, et al., 2010) al igual que los estudios de utilizacin
de servicios de salud mental (Rivera Mass, et al., 2003). Con la
implantacin del Affordable Care Act (ACA), se ofrece un espacio
para la creacin de un sistema de salud integrada que incluye a la
69
La Psicoterapia en
Puerto Rico
La psicoterapia en Puerto Rico tiene una larga y rica historia,
de la cual existen numerosos escritos (Rossell, Jimnez-Chafey,
de Jesus, & Borrero, 2006; Santiago-Negrn, 2005; Velez-Diaz &
Martinez-Montort, 1975). Algunos acadmicos sitan el comienzo de
la psicoterapia en Puerto Rico a partir de las prcticas de los buhites
en la poca precolombina que atendan los malestares del cuerpo y
el alma mediante la integracin de prcticas espirituales, hipnticas
y la sugerencia para restablecer un balance de la espiritualidad, la
persona y la naturaleza (Gonzlez Rivera, 1994; Roca de Torres,
1999). La psicoterapia en Puerto Rico como la conocemos hoy, es
difcil de ubicar en un determinado momento histrico. Se estableci
la primera Casa de Reclusin y Beneficencia en el 1822 (Hernndez,
1985) pero no fue hasta el 1854 que se establece la primera unidad
psiquitrica dentro de un hospital general en Puerto Rico (Fuentes,
1964). Por otro lado, la primera sociedad de estudios psicolgicos
La Caridad se funda en el 1888 para el estudio de asuntos de la
psicologa y el espiritismo (Bernal, 2006).
Una de las primeras denuncias sobre los problemas de
modelos psicolgicos importados de los Estados Unidos a Puerto
Rico la hace Carlos Albizu Miranda y Norman Matlin (1967). Estos
autores presentan un anlisis crtico de modelos psicolgicos
importados y de los problemas inherentes en su aplicabilidad a la
cultura y contexto puertorriqueo. Evaluaron conceptos culturales
en detalle cmo es la nocin de familia puertorriquea, siendo sta
mucho ms amplia que la norteamericana al incluir a compadres,
comadres, hijos e hijas de crianza, y nociones como la jaibera,
dignidad y vergenza sealando que muchos de estos conceptos no
encajaban con los modelos psicolgicos importados. Ms an, estos
autores plantearon que la psicologa Americana no funciona en
Puerto Rico (Albizu Miranda & Matlin, 1967, p. 78). Esta crtica
a los modelos importados se hace en un momento que antecede
por muchos aos las denuncias de grupos minoritarios en los
Estados Unidos quienes sealaban que los modelos y la prctica de
la psicoterapia no encajan para afro-americanos, latinos, asiticos,
entre otros grupos. Varios aos despus, surge el movimiento de
minoras tnicas en los Estados Unidos planteando las mismas
71
La evaluacin de TBE en Puerto Rico requiere de
estudios que presenten evidencia emprica para redefinir qu
resulta realmente efectivo en establecer la efectividad de dichos
tratamientos. Muy a pesar de los textos publicados, los debates
planteados y las crticas sobre la superioridad de una modalidad
teraputica sobre otra, no contamos con un cuerpo de informacin
sobre la efectividad de las psicoterapias en Puerto Rico. La
abrumadora mayora de los trabajos publicados, con pocas
excepciones, son planteamientos tericos y muchos utilizan
ancdotas para apoyar una posicin terica. Para poder dar cuenta
de qu tratamientos cuentan con evidencia cientfica sobre su
efectividad, se utilizan categoras como Tratamientos Basados en
la Evidencia (TBE) y Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia
(PPBE). Es importante entender las diferencias entre ambas.
75
Los TBE es un movimiento en el campo de la psicologa
clnica para denominar modalidades de tratamientos que son
efectivos para determinadas condiciones clnicas. Los TBE en los
Estados Unidos, fueron promovidos por la Sociedad de Psicologa
Clnica de la APA mediante una comisin de trabajo para la
identificacin y diseminacin de informacin sobre tratamientos
psicolgicos de esta naturaleza (Chambless & Ollendick, 2001). Esta
comisin se enfoc en la eficacia y efectividad de tales prcticas,
tomando en cuenta varios criterios para identificar, organizar y
categorizar los datos obtenidos sobre tratamientos basados en
la evidencia, previamente nombrados como terapias sostenidas
empricamente (EST siglas en ingls). Se entiende que los TBE al ser
efectivos son beneficiosos para pacientes y contribuyen a la mejora
de la prctica psicolgica (Chambless & Ollendick, 1998). Los TBE
consideran solamente ensayos clnicos como evidencia, dejando
fuera estudios etnogrficos, entre otras fuentes de evidencia. Varias
agencias federales han adoptado los TBE, por ejemplo, SAMHSA
(Substance Abuse and Menta Health Services Adminsitration)
cuenta con un portal de Programas y Prcticas Basadas en la
Evidencia (SAMHSA, 2015). Tambin el CDC (Centers for Disease
Control) tiene un programa para la difusin de intervenciones
basadas en la evidencia para la prevencin del VIH (CDC, 2015).
En el 2007, el Dr. Alfonso Martinez-Taboas asumi la
presidencia de la Asociacin de Psicologa de Puerto Rico y
nombr una comisin para estudiar las Prcticas Psicolgicas
Basadas en la Evidencia (PPBE). La PPBE tiene sus races en la
medicina basada en la evidencia y en los TBE. La comisin de las
PPBE en Puerto Rico comienza una campaa educativa para hacer
consciente a la matrcula de la APPR y al pblico en general sobre
estas prcticas psicolgicas.
La PPBE (American Psychological Association Presidential
Task Force on Evidence-Based Practice, 2006) promueve una
prctica psicolgica para mejorar la salud pblica por medio
de principios fundamentados en la ciencia. Las PPBE son una
integracin de la mejor evidencia disponible, unido al peritaje
clnico, es decir las destrezas y competencias desarrolladas por
76
Para la recoleccin de los artculos analizados en la revisin
sistemtica, se comenz por determinar las palabras claves a usar
en las bsquedas de los mismos. Las palabras claves utilizadas
fueron recopiladas por tres miembros del equipo de bsquedas
quienes fueron adiestrados por bibliotecarios de la Universidad
de Puerto Rico y en conjunto fueron verificadas. Las palabras
claves fueron: Puerto Ricans (Puertorriqueos) y Puerto Rico
para la poblacin de estudio; Efficacy, y Effectiveness (Eficacia
y Efectividad) como sealamiento del estndar o parmetro de
medicin y Psychotherapy (Psicoterapia), Treatment (tratamiento),
Therapy (Terapia), Intervention (Intervencin), Clinical trial
(Ensayo clnico) y Prevention (Prevencin) para obtener el tipo de
77
Una vez se complet la bsqueda de artculos, se pas
a guardar las referencias en un archivo de EndNote por base
de dato y revista independientemente. A su vez, la cantidad de
referencias recolectada para cada combinacin de palabras claves
era documentada en una tabla de Excel. Luego de recolectar todas
las referencias se construy una base de datos en un solo banco
de EndNote, es decir, todas las referencias de revistas en un solo
banco de EndNote y todas las referencias de ProQuest en un solo
banco de EndNote. Al tener un banco singular para cada base de
78
Figura 1. Flujograma. Resumen del proceso de bsqueda de artculos y elegibilidad para los artculos incluidos en el
anlisis de la revisin sistemtica
Evaluacin de calidad de
los estudios
Para la validez y evaluacin de calidad de cada referencia se
utiliz la herramienta de sesgo, Cochrane, para ensayos controlados
aleatorizados (ECA) (Cochrane Risk
1 of Bias Tool (modified) for
Quality Assessment of Randomized Controlled Trials). Dicha
herramienta se especializa en establecer la validez interna y externa
de las intervenciones partiendo de identificar, entre otras cosas, el
uso de aleatorizacin, ocultacin de la asignacin y el cegamiento
79
Los criterios de inclusin para la seleccin de los artculos
a analizar como parte de la revisin sistemtica fueron los
siguientes: ser estudios realizados en Puerto Rico, ser tratamientos
psicolgicos como psicoterapia y reportar alguna medida de
cambio. Se excluyeron todos aquellos artculos que tuvieran como
fin la prevencin. Los artculos en los que no se trabajara algn
tipo de intervencin tambin fueron excluidos. Los criterios de
inclusin y exclusin fueron establecidos por el estudio y revisin
de literatura. Estos requisitos se aplicaron al total de artculos
recolectados sin duplicados, lo cual fue trabajado por los cuatro
asistentes de investigacin encargados de la recoleccin de artculos.
El total de artculos excluidos fue tambin documentado en las
tablas de Excel. Una vez se determin el total de artculos que
seran incluidos en la revisin sistemtica, se pas a buscar los
PDFs. Con los PDFs se procedi a hacer una tabla con datos de
cada estudio. Posteriormente, se analizaron individualmente los
artculos y se hizo una evaluacin cualitativa de los mismos. Se
considera una evaluacin cualitativa por demandar un anlisis ms
81
Los tratamientos psicolgicos realizados con muestras
puertorriqueas en la isla se presentan en la Tabla 1. En la misma
aparecen ensayos clnicos aleatorizados y ensayos abiertos con
evaluaciones pre y post prueba. La misma describe los autores y
autoras, el ttulo del estudio, el nmero de participantes, el diseo
del estudio, el trastorno o condicin clnica y los resultados en
forma abreviada. En total, 16 estudios cumplieron con los criterios
de inclusin.
(Tabla 1 en la prxima pgina)
82
Tabla 1
Estudios de Ensayo Clnicos Aleatorizados (ECA) y de Ensayos Abiertos Pre y Post en Puerto Rico
Autor
Ao
Ttulo
Alegra, et al.
2014
Effectiveness of the
284
Engagement and
Counseling for Latinos
(ECLA) Intervention in
Low-income Latinos
ECA
Trastorno/
Condicin
Depresin
Bernal, et al.
2015
ECA
DDM4
Cabiya, et al.
2008 Effectiveness of a
Cognitive-Behavioral
Intervention for
Puerto Rican Children
ECA
Depresin
moderada y
problemas de
conducta
83
278
Diseo
Grupo Experimental/
Control
PALT1
PALC2/
Cuido usual (n=86)
Resultados
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Ttulo
Diseo
Figueroa-Torres &
Pearson
1979
Effects of structured
learning therapy
upon self-control of
aggressive Puerto
Rican fathers
60
ECA
2014
Cost-effectiveness of
a randomized trial
to treat depression
among Latinos
257
RCT
84
Trastorno/
Condicin
Problemas de
agresin
Grupo Experimental/
Control
TAE7
n=10
(3 grupos de 10)/
NTAE8;
n=10
(3 grupos de 10)
Depresin
Cuidado usual
n=86/
TCC3 por telfono
n=87
TCC3 cara a cara
n=84
Comportamiento
de riesgo y VIH13
Intervencin de
autoeficacia
Comparativo
Resultados
La efectividad del TAE7 fue apoyada
con tres mediadas de agresin: PPT9,
MDD10, GMMD11. No hubo diferencia
entre grupos con el GEMD12. Los
ANOVA demostraron diferencias entre
el grupo experimental y control en
las evaluaciones post, seguimiento y
medidas de generalizacin mnimas
TCC3 por telfono y cara a cara TCC3
es significativamente ms costoso
comparado al cuidado usual en
trminos de costos de salud mental.
La efectividad para TCC3 por telfono
y cara a cara estuvo asociada con
una reduccin significativa (mejora)
comparada al cuidado usual.
Los que reportaron menor
autoeficacia reportaron mayores
niveles de comportamientos de riesgo,
durante el seguimiento, que los que
cambiaron de forma positiva. Las
relaciones fueron significativas luego
de controlar factores demogrficos y
el comportamiento de riesgo al inicio
del estudio.
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Ttulo
2005
Factors associated
557
with drug treatment
dropout among
injection drug users in
Puerto Rico
Perrin, et al
Robles, et al.
2009 Parent-Child
Interaction Therapy
for Puerto Rican
Preschool Children
with ADHD and
Behavior Problems: A
Pilot Efficacy Study
2010
32
Diseo
PrePost
ECA
85
Trastorno/
Condicin
Abuso de droga
TDAH6
Grupo Experimental/
Control
Modelo de
intervencin de dos
facetas.
Tratamiento de
abandono de drogas/
No abandonocompletaron
TIPH14 (n=20 familias;
n=19 terminaron)/
3.5 meses en lista de
espera (n=12)
Depresin
PAT16/ Tratamiento
usual
VIH13
6 sesiones de
consejera, ayuda
activa de un
manejador de caso
y dos sesiones
individuales de una
enfermera a todos
los/as participantes.
MEMM17
Resultados
Gnero y edad fueron asociados
significativamente al abandono
de tratamiento sobre drogas.
Participantes en el modelo de dos
facetas mostraronestar menos
dispuestos a abandonar el tratamiento
que el grupo control.
Las medidas de pre-tratamiento con
ANCOVA incluidas como co-variables
fueron significativas para todos los
resultados post-tratamiento, excepto
para la depresin en las madres. Hubo
una alta reduccin significativa de
hiperactividad, falta de atencin
pretratamiento y agresin.
Se sugiere que PAT16 puede ser una
efectiva intervencin para apoyar
a los cuidadores de accidente
cerebrovascular durante la transicin
del hospital al hogar
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Vera, et al.
Ttulo
Diseo
2006 Cognitive-Behavioral
Group Therapy
for Depression
in Adolescents
with Diabetes:
A Pilot Study
11
PrePost
1999
71
The efficacy of
cognitive-behavioral
and interpersonal
treatments for
depression in
Puerto Rican
adolescents
2008 Individual and
Group CBT and IPT
for Puerto Rican
Adolescents With
Depressive Symptoms
2010 Autoestima y juventud
puertorriquea:
Eficacia de un modelo
de intervencin para
mejorar la autoestima
y disminuir los
sntomas de depresin
2010 Collaborative care
for depressed
patients with chronic
medical conditions:
A randomized trial in
Puerto Rico
86
Trastorno/
Condicin
DDM4 & Diabetes
Grupo Experimental/
Control
12 sesiones
grupales de TCC3 sin
grupo control
ECA
Depresin severa
Participantes
aleatorizados a TCC3,
TIP18 o lista de espera
12
ECA
Depresin
70
PrePost
Sntomas de
depresin
179
ECA
DDM4
Intervencin Cuidado
Colaborativo/
Cuidado usual
Resultados
Auto-informes de los participantes
sobre sntomas depresivos mejoraron
significativamente despus de la
intervencin igual con auto-eficacia.
No hubo cambios significativos en los
comportamientos de control glicmico
o de autocuidado post- terapia
La diferencia entre los grupos de TIP18
y TCC3 en desgaste no fue significativa.
Los dos grupos de tratamiento no
difieren significativamente de la
lista de espera grupo de control en el
desgaste
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Ttulo
Diseo
Vera, et al.
2011
Prolonged exposure
for the treatment of
Spanish-speaking
Puerto Ricans with
posttraumatic
stress disorder: a
feasibility study
14
ECA
Trastorno/
Grupo Experimental/
Condicin
Control
Desorden de estrs EP19 (n=7)/ Cuidado
post-traumtico
usual(n=7)
Resultados
El grupo EP19 demostr una reduccin
significativa en sntomas de Desorden
de estrs post-traumtico en contraste
con el grupo cuido usual
PALT1, Participacin y asesoramiento para Latinos por telfono (Engagement and Counseling for Latinos telephone,
ECLAT) PALC2, Participacin y asesoramiento para Latinos cara a cara (Engagement and Counseling for Latinos
face to face, ECLAF) TCC3, Terapia cognitiva conductual (Cognitive Behavioral Therapy, CBT); DDM4, Desorden
de Depresin mayor (Major Depression Disorder, MDD); TEPSI5, Taller de Educacin Psicolgica para Padres y
Madres; TDAH6, Trastorno de dficits de atencin e hiperactividad (por su siglas en ingls, ADHD); TAE7, Terapia de
aprendizaje estructurada (Learning Structured Therapy, LST); NTAE8, No en Terapia de aprendizaje estructurada;
; PPT9 Prueba de percepcin temtica (Thematic Apperception Test TAT); MDD10, Medidas de destreza directa
(Direct Skill Measures, DSM); GMMD11 Generalizacin mnima de medidas de destreza (Minimal generalization
of Skill-Measures, MGSM); GEMD12 Generalizacin extendida de medidas de destreza (Extended Generalization of
Skill Measures, EGSM); VIH13, Virus de Inmunodeficiencia humana; TIPH14 , Terapia de Interaccin Padres- hijos;
DIMC15, Destrezas de informacin y motivacin conductuales (Information-Motivation-Behavioral Skills, IMB);
PAT16 , Programa de Asistencia y Transicin (Transition Assistance Program, TAP); MEMM17, Modelo de entrevista
motivacional Miller (Miller Motivational Interviewing Model, MMIM); TIP18 , Terapia interpersonal (Interpersonal
Psychotherapy, ITP); EP19 Exposicin prolongada
87
Los estudios fueron evaluados por el primer autor y la
segunda autora tomando en consideracin los criterios para
tratamientos-basados en la evidencia segn Chambless & Hollon
(1998). Dichos criterios aparecen en la Tabla 2. La aplicacin de
dichos criterios permiten determinar cules tratamientos pueden
ser considerados como: 1) Tratamientos bien establecidos; 2)
Tratamientos probablemente eficaces; 3) Tratamientos con poca
o limitada evidencia emprica; y 4) Tratamientos que no cuentan
con suficiente evidencia para poder determinar su eficacia. Los
resultados de la evaluacin estn resumidos en la Tabla 3.
Tabla 2
88
Tabla 3
89
+
+
+
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
A base de los criterios para tratamientos basados en la
evidencia (Chambless & Hollon, 1998) no se encontr una sola
modalidad de tratamiento que puede ser identificada como un
Tratamiento Bien Establecido en Puerto Rico.
La TCC se identific como un Tratamiento Probablemente
Eficaz tanto en adultos como en adolescentes. Con respecto al TCC
para adolescentes esta cuenta con tres estudios (Rossell y Bernal
1999; Rossell, Bernal & Medina, 2008; Bernal, et al., 2015). Esta
modalidad requerira un estudio adicional para cumplir con los
criterios de un Tratamiento Bien Establecido.
Para la depresin en adultos se identific dos estudios
basados en la TCC. El proyecto Comparando Estrategias para
Reducir el Estrs y la Depresin us dos formatos de intervencin,
uno por telfono (PALT) y otro de cara a cara (PALC) (Alegra et al.,
2014). El segundo estudio fue uno de costo beneficio donde tambin
se encontr que la TCC era eficaz en formato de cara a cara y por
telfono (Kafali, Cook, Canino, & Alegria, 2014). Por lo tanto, el
TCC se clasifica como un Tratamiento Probablemente Eficaz.
Se identific una segunda modalidad como Terapia
Probablemente Eficaz, la Psicoterapia Interpersonal (TIP/IPT)
con dos ensayos clnicos aleatorizados (Rossell & Bernal, 1999;
Rossell, Bernal, & Rivera-Medina, 2008).
El resto de los tratamientos para depresin en jvenes se
identificaron como Tratamientos con poca o limitada evidencia
emprica: TCC para la depresin y la diabetes (Kafali et al., 2014);
TCC para la depresin y problemas de conducta (Cabiya et al.,
2008); el Programa de Asistencia y Tratamiento (Vera Martnez,
Rossell, & Toro-Alfonso, 2010) que consiste de talleres para
mejorar el autoestima en adolescentes inspirado en el TCC y una
intervencin de Cuido Colaborativo para pacientes deprimidos con
condiciones mdicas crnicas (Vera et al., 2010).
Otros tratamientos que se pueden identificar como
Tratamientos con poca o limitada evidencia emprica son los
siguientes: La terapia de interaccin entre padres e hijos para
el TDAH (Matos, Bauermeister, & Bernal, 2009); la entrevista
90
91
Tabla 4
Ao
Coln Torres
2014
Ttulo
n Tratamiento/
Condicin
La terapia de
1 ACT1/
aceptacin y
Depresin
compromiso (ACT)
mayor
Modalidad
Duracin
ACT1
10 sesiones
Cuestionario
durante 5 meses de Aceptacin y
Accin 2
2010
Culturally adapted
CBT: Integrating
sexual, spiritual, and
family identities
TCC2 adaptada
culturalmente/
DDM3
Cognitivoconductual,
actividades,
interpersonal
18 sesiones
IDN4 , EAPHN5,
EAD6, MVFC7
EAP8, ERDN-R9
Lpez-Valentn &
Bernal
2014
Una psicoterapia
1
corta a largo plazo
TCC2/DDM3
TCC2 y Terapia
Familiar
Contextual
10 meses
IDB10 (revisado),
LCS-3615
Martnez-Taboas
1991
Tratamiento
conductual de una
fobia compleja a los
insectos
TC/fobia,
ansiedad
Martnez-Taboas
1994
Un caso de
cacodemonomana
a la luz del modelo
biopsicosocial
TC/fobia,
ansiedad
EP
92
3 meses
Medidas
Cambios
Se report haber una
disminucin de la
depresin mayor con
el ACT1
Notable reduccin
de la depresin
mayor con la terapia
adaptada pre a
post tratamiento
Reduccin de la
depresin severa.
Cada persona indic
experimentar un
cambio positivo
Reduccin marcada
en la EUSA y
en pesadillas y
terror nocturno
EUSA20;
Frecuencia e
intensidad de
pesadillas y
sudor nocturnos
Numero de
Reduccin marcada
episodios antes en los ataques de
y despus de
cacodemonomana
tratamiento
Tabla 4
(Continuacin)
Autor
Martnez-Taboas
Martnez-Taboas
Ao
n Tratamiento/
Condicin
2005 Psychogenic Seizures 1 Psicoterapia
in an Espiritismo
culturalmente
Context: The Role
sensitiva,
of Culturally Sensitive
Terapia
Psychotherapy
cognitiva,
conductual,
Tcnica de
experiencia/
2014 Pueden los pacientes 2 TCC2/ Epilepsia,
mejorar rpido en
Depresin,
psicoterapia? Dos
Trastorno
casos de ganancias
Obsesivosbitas
Compulsivo
Rossell
1993
Santana-Mario, et al
2014
Ttulo
Treatment
approaches for
depression in Puerto
Rican adolescents:
Two case studies.
Terapia Cognitiva
Conductual ms
hipnosis en una
paciente con
cncer de mama
93
Medidas
Cambios
Terapia de
22 sesiones;
la conducta,
(1998 primer
Terapia cognitiva contacto)
y Medidas
psicognicas
IDB10, Escala de
Experiencias
disociativas
Atencin plena
(mindfulness)
No se especfica
No se especfica
2 TCC2, TIP19/
Depresin
Conductual y
cognitiva y la
terapia interpersonal
12 sesiones
de terapia,
1 hora semanal
EWIN12 EAPH13
EDN-CE14
IDN4
MDE-III15
Al terminar, la
paciente no
experiment ms
convulsiones, dej
los anti-convulsivos,
mejor la relacin
con su esposo y no
tena depresin
Se dej el uso de
antidepresivos y la
paciente consigui
un mejor manejo
de los episodios
de epilepsia
Se observ
disminucin
de sntomas
de depresin
CognitivoConductual
14 semanas
IDB10, LCS-3615;
POMS16 & ESB17
TCC ms
hipnosis/
Ansiedad,
depresin,
manejo
del dolor
Modalidad
Duracin
Lograron el autoentendimiento de
sus situaciones
inconclusas y
pasaron a tratarlos
conductualmente
y salir del crculo
cognitivo negativo
Autor
Ao
Ttulo
Santiago Troche
2006 Parent-Child
Interaction Therapy
for Puerto Rican
families with
preschool children
n Tratamiento/
Modalidad
Condicin
2 TIPH11 (2 nios)/ TIPH11
Hiperactividad
y problemas
de conducta
Duracin
Medidas
Cambios
3-12 meses
La intervencin
result ser
viable y
aceptable para
estas familias
En las madres y el
padre se observaron
cambios en la forma
de interaccionar
con los nios y una
mayor prctica de
crianza positiva.
Estudios de caso: TAC1, Terapia de aceptacin y compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT); TCC2,
Terapia Cognitiva Conductual (Cognitive Behavioral Therapy, CBT); DDM3,Desorden de depresin mayor (Major
Disorder Depression, MDD); IDN4 , Inventario de depresin en nios (Childrens Depression Inventory, CDI) ;
EAPHN5, Escala de auto concepto Piers-Harris nios ( Piers- Harris Childrens Self Concept Scale, PHCSCS) , EAD6,
Escala de actitud disfuncional (Dysfuntional Actitude Scale, DAS); MVFC7 Medida de valoracin familiar corta
(Family Emotional Involvement Scale, FEICS); EAP8, Escala de alianza de psicoterapia (Psychotherapy Alliance Scale,
PAS); ERDN-R9 Escala de rango de depresin en nios revisada (Children's Depression Rating Scale, Revised CDRS-R);
IDB10, Inventario de depresin de Beck (Becks Depression Inventory); TIPH11, Terapia de Interaccin Padres- hijos
(Parent-child interaction therapy, PCIT) ; EWIN12 ,Escala Wechsler de Inteligencia para nios (Wechsler Intelligence
Scale for Children, WISC); EAPH13 Escala de Auto concepto Piers Harris (Piers- Harris Self- Concept, PHSC); EDNCE14 Escala de Depresin para Nios/as del Centro para Estudios Epidemiolgicos (Center for Epidemiological Studies.
Depression Scale for Children, CES-DC) ; MDE-III15, Manual de diagnstico y estadstica de desrdenes mentales III
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III); LCS-3616 , lista de cotejo de Sntomas (Checklist
Symptoms, CS); POMS17 Perfil de estados de nimo Profile of Mood States, POMS); ESB18 Escala de Sugestionabilidad
de Barber (Barber Suggestibility Scale, BSS); TIP19, Terapia interpersonal (Interpersonal Therapy, IT), EUAS20 Escala
de Unidades Subjetivas de Angustia.
94
La Tabla 4 presenta los diez estudios de casos que cumplieron
con los criterios descritos anteriormente. Como se puede apreciar,
seis de los diez (60%) estudios de caso utilizaron la TCC o la
TCC combinada con otras modalidades. El primer estudio de
caso sobre la TCC se publica en el 1993, explorando la TCC y la
TIP para adolescentes con depresin (Rossell, 1993). Este fue
un estudio piloto que dio pie a los ensayos clnicos aleatorizados
que posteriormente se realizaron en Puerto Rico. Por otro lado, la
TCC fue adaptada para integrar asuntos referentes a la identidad
sexual y espiritual (Duart-Vlez, Bernal, & Bonilla, 2010) y se ha
combinado con la terapia de familia contextual (Lpez Valentn
& Bernal, 2014). Otros dos estudios trabajaron con variantes de
la terapia cognitiva y la conductual para atender los episodios
de epilepsia psicognica (Martnez-Taboas, 2005) y tambin
incorporando al TCC estrategias de atencin plena para el manejo
de la epilepsia, depresin y el trastorno obsesivo compulsivo
(Martnez-Taboas, 2014). En otro estudio, la TCC se combina con
hipnosis para pacientes con cncer de mama con el propsito
de disminuir los efectos de la quimioterapia (Santana Mario
et al., 2014). Los estudios de otras modalidades de psicoterapia
consistieron sobre la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT
por sus siglas en ingls) (Coln-Torres, 2014), un estudio de caso
donde se utiliz la Psicoterapia Interpersonal (TIP) (Rossell, 1993)
y un tercero sobre la Terapia de Interaccin Padre-Hijos/as (TIPH)
(Santiago-Troche, 2006). Tambin, para los cuadros de ansiedad,
dos estudios utilizaron la exposicin prolongada combinada con
elementos cognoscitivos como la imaginacin guiada para reducir
sntomas de ansiedad fbica (Martnez-Taboas, 1991, 1994).
Si tomamos en cuenta los estudios de casos de la Tabla 4 y
le aplicamos los criterios de Tratamientos Psicolgicos Basados en
la Evidencia de la Tabla 2, los resultados presentados en la Tabla 3
no se alteran ms all de fortalecer la evidencia a favor de la TCC
y posiblemente considerar las terapias de atencin plena como
prometedoras.
95
Discusin
El estudio realiz un inventario actualizado del estado de
la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico. Muy en particular,
nuestro inters es determinar la efectividad de tratamientos
utilizados en Puerto Rico y clasificar dichos TBE segn los criterios
establecidos en el campo (Barlow, Levitt, Bufka, 1999; Chambless
& Hollon, 1998; Nathan & Gorman, 1998; 2015). Para clasificar
los TBE tomamos en consideracin no slo ensayos clnicos
aleatorizados y ensayos clnicos abiertos, sino tambin estudios de
caso clnico.
Al examinar los resultados nos preguntamos si la copa esta
media llena o media vaca? Por un lado, nos parece un gran logro
que contamos con 16 ensayos clnicos realizados en poblaciones
puertorriqueas y diez estudios de casos con medidas de cambio.
Tambin es notable resaltar que contamos con tres intervenciones
designadas como Tratamiento Probablemente Eficaz, a saber la
TCC, para la depresin en jvenes y para adultos. Es evidente que la
TCC es la psicoterapia ms estudiadas en Puerto Rico con jvenes,
adultos y para varias condiciones de salud mental. Tambin la TIP
para la depresin en jvenes; la TCC para la depresin y diabetes; la
intervencin de destrezas de la conducta informacin y motivacin
para el diabetes e informacin y motivacin (IMB, por sus siglas en
ingls). Fueron identificados sietes Tratamientos con poca o limitada
evidencia emprica la Terapia de Interaccin Padre e Hijos/as para
los problemas de la conducta y el TDAH; la consejera y manejo de
caso para el VIH; la terapia de exposicin prolongada para el PTSD,
el modelo de intervencin de dos facetas para el abuso de drogas
y el programa de asistencia y transicin para el derrame cerebral.
Dos otros tratamientos fueron catalogados con Tratamiento con
Evidencia Limitada, a saber, la Terapia de Aprendizaje Estructurado
para la conducta agresiva en nios y nias.
Por otro lado, nos parece que la copa est media vaca dado
que no contamos con psicoterapias que cumplan con los criterios
de un Tratamiento Bien Establecido para ninguna condicin. La
TCC pudiera llegar a ser un Tratamiento Bien Establecido si se
cuentan una serie de estudios de casos o si se consideran estudios
que han utilizado el manual de TCC adaptado culturalmente en
96
Un ejemplo a emular con los TBE en Puerto Rico es el
proyecto realizado por la Divisin de Servicios Comunitarios del
Centro de Investigacin y Evaluacin Sociomdica de la Escuela
de Salud Pblica de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de
Ciencias Mdicas. Este equipo de investigadores/as desarroll
un Archivo de Prcticas y Programas Basados en la Evidencia
para la Prevencin (CIES, 2009). Dicho archivo incluye sobre 400
intervenciones preventivas documentando incluyendo aquellas
que has sido implantadas en Puerto Rico con la documentacin
relacionada para poder tener acceso a dichas intervenciones. Nos
parece que establecer un sitio web para tratamientos y prcticas
psicolgicas basadas en la evidencia TBE sera una aportacin no
slo al campo, pero ms importante al pblico para diseminar a
los psiclogos clnicos y otros proveedores de servicios de salud
los TBE validados en nuestro contexto. Por otro lado, se pudiera
tambin disear un sitio web de corte informativo para orientar al
pblico en general de los beneficios de los TBE.
Un desarrollo alentador reciente ha sido la inauguracin de
clnicas basada en la evidencia. Por un lado se fund el Centro para
el Estudio y Tratamiento del Miedo y la Ansiedad (CETMA) de
la UPR Recinto de Ciencias Mdicas y la Clnica Especializada de
Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia (CEPPBE, 2015) del
Instituto de Investigacin Psicolgica de la UPR-RP. Ambas clnicas
ofrecen TBE basados en manuales y utilizan medios de evaluacin
para determinar la mejora o deterioro del paciente. El desarrollo
de estos escenarios de prcticas con un fuerte componente de
evaluacin e investigacin es sumamente prometedor para el
campo. Esperamos que en un futuro cercano dichos centros
publiquen estudios de caso como estudios grupales e informen
sobre la efectividad de TBE y de las PPBE. Dichos centros son
fundamentales para generar una evidencia basada en la prctica
psicolgica en Puerto Rico.
Toda investigacin cuenta con una serie de limitaciones y
sta no est exenta. Una limitacin fue que no pudimos revisar
todos los documentos no publicados en distintas universidades
del pas. Esto presenta un sesgo de publicacin muy comn en las
101
Sobre el estado de la ciencia en los TBE es meritorio sealar
que se han realizado 16 ensayos clnicos y diez estudios de casos
con medidas de cambio. La TCC se establece como un Tratamiento
Probablemente Eficaz para la depresin juvenil y para la depresin
en adultos. Hay ocho terapias designadas como Tratamientos
Probablemente Eficaz para varias condiciones (TIP para la
depresin; la TCC para la depresin y diabetes; la intervencin
de destrezas de la conducta informacin y motivacin para el
diabetes e informacin y motivacin; la Terapia de Interaccin
Padre e Hijos/as para los problemas de la conducta y el TDAH; la
consejera y manejo de caso pare el VIH; la terapia de exposicin
102
Referencias
104
105
106
107
108
109
110
Perrin, P. B., Johnston, A., Vogel, B., Heesacker, M., VegaTrujillo, M., Anderson, J., & Rittman, M. (2010). A
culturally sensitive Transition Assistance Program for
stroke caregivers: examining caregiver mental health
and stroke rehabilitation. Journal of Rehabilitation
Research and Development, 47(7), 605-616.
Rivera, A. N. (1984). Hacia una psicoterapia para el
puertorriqueo. San Juan, PR: Centro para el Estudio y
Desarrollo de la Personalidad Puertorriquea.
Rivera Medina, C. L., & Bernal, G. (2008). La medicin
en el cambio psicoteraputico: hacia una prctica
psicolgica basada en la evidencia y la medicin.
Revista Puertorriquea de Psicologa, 19, 223-244.
Rivera Ramos, A. N. (1985). En torno a una psicoterapia para
el puertorriqueo. Paper presented at the Quehacer
psicolgico de Puerto Rico: Memorias: Primer
Congreso Puertorriqueo de Psicologa y Salud Mental.
Rivera Ramos, A. N. (1993). Personalidad puertorriquea:
Mito o realidad. Ro Piedras, Puerto Rico: Editorial Edil.
Robles, R. R., Reyes, J. C., Coln, H. M., Sahai, H., Marrero,
C. A., Matos, T. D., . . . Shepard, E. W. (2004). Effects of
combined counseling and case management to reduce
HIV risk behaviors among Hispanic drug injectors in
Puerto Rico: a randomized controlled study. Journal of
Substance Abuse Treatment, 27(2), 145-152.
Rodrguez, W. C. (1991). Hacia una prctica reflexiva de
la consejera psicolgica en Puerto Rico: Decanato
de Asuntos Acadmicos, Recinto de Ro Piedras,
Universidad de Puerto Rico.
Rodriguez-Gmez, J. (2010). Hacia una psicologa
puertorriquea de la religin: Investigaciones
preliminares. San Juan, PR: A Plus Copy Services, Inc.
Romn Tirado, F., Gonzlez Armenteros, J., Fernndez
Bauz, E., Cruz Daz, E., & vila Rodrguez, M. (2003).
Masculino que ninguno: una perspectiva socio personal
del gnero, el poder y la violencia. San Juan, PR:
Colectivo Vivencia de los Gneros.
111
113
114
115
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 116-123
Palabras claves:
Tratamientos basados
en evidencia (TBE),
trastornos de uso de
sustancias, estigma,
VIH/SIDA
Abstract
Keywords:
evidence based treatments
(EBT), substance use
disorders, stigma
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
alrededor de 400 millones de personas a nivel mundial padecen
de algn trastorno mental o neurolgico, o algn problema
psicosocial relacionado con el consumo de alcohol o consumo de
drogas (World Health Organization, 2001). Pese a la existencia
de modalidades teraputicas efectivas, la brecha para acceso a
servicios contina existiendo dado que la mayora de las personas
que sufren alguna condicin mental no reciben un tratamiento
adecuado (World Health Organization, 2014).
Asumir una posicin crtica y cientfica es fundamental
y es parte de nuestra responsabilidad tica, moral y legal como
proveedores de servicios de salud mental comprometidos con el
bienestar de la poblacin a la cual atendemos. Como profesionales
de la conducta humana, tenemos la responsabilidad de utilizar
adecuadamente tratamientos actualizados y que cuenten con
los hallazgos de investigaciones rigurosas para as optimizar
los servicios que se ofrecen y no incurrir en intervenciones que
pudieran provocar dao. De ah la relevancia de prestar atencin
a los Tratamientos Basados en Evidencia (TBE), un movimiento
117
Otra investigacin cualitativa con 10 participantes
recientemente report hallazgos similares. En este reporte (UpeguiHernndez & Torruella, 2015), se describen toda una serie de
prcticas e intervenciones que tampoco responden al bienestar de
aqullos que buscan servicios para tratar la adiccin a drogas, una
condicin crnica de salud. A modo de ejemplo, los participantes
en ambos estudios describen sus experiencias con las llamadas
terapias de confrontacin.
La literatura cientfica ha resaltado previamente no solo que
este abordaje no es efectivo para el tratamiento de las adicciones,
sino que tambin puede generar efectos adversos sobre el
" Si t te portas mal
tratamiento y potencialmente causar dao a los clientes sobre todo
pues ellas te hablan mal.
si pertenecen a grupos vulnerables (Miller, Benefield, & Tonigan,
Sae' que si t eres una
1993; White & Miller, 2007). An as, las personas entrevistadas
cerda, tu eres una puerca,
en ambos estudios reseados, describen experiencias con este tipo
que si t eres una puta,
de intervencin. Se desprende por ende la relevancia de estudios
que si viniste de la calle"
realizados como el de Varas, Serrano Garca y Toro Alfonso (2004)
(EII-M) y los descritos previamente (Rivera-Suazo, Albizu, Santiago, &
Prez-Pedrogo, 2015; Upegui-Hernndez & Torruella, 2015), los
cuales resaltan el tema del estigma y su impacto sobre la provisin
de servicios incluyendo, la retencin y adherencia a tratamiento.
Un segundo punto que sera bueno atender y que en el
manuscrito no identificamos, es que actualmente no existe una
poltica pblica entre los entes que subvencionan los servicios
de tratamiento en Puerto Rico (Gobierno de Puerto Rico y
fundaciones privadas) para promover la adopcin de los TBE en los
servicios que stos apoyan o le ofrecen a la ciudadana. Ms an,
hemos observado cmo las polticas pblicas vinculadas a temas
de salud en Puerto Rico, no han favorecido la integracin de los
TBE dentro de todos los sectores de servicios para la salud de sus
ciudadanos. Un ejemplo de este rezago en la integracin de TBE, ha
sido el sector de servicios dirigidos a la prevencin y el tratamiento
de las adicciones.
En el tema de la salud mental, la poltica pblica de Puerto
Rico toma forma a travs de las disposiciones descritas en ley
nmero 408 del 2 de octubre del 2000 (Ley de Salud Mental de
120
Referencias
122
123
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 124-133
Palabras claves:
Terapia basada en la
evidencia, evidencia
basada en la prctica,
pluralismo metodolgico
Abstract
Keywords:
evidence based practice,
practice based evidence,
methodological pluralism
Morales Arandes
El artculo El estado de la ciencia de la psicoterapia en
Puerto Rico: Una copa media llena o media vaca?, se inserta
en un debate que comenz hace ms de veinte aos con lo que
se denominaron entonces las Terapias Empricamente Validadas,
y denominadas hoy como las Terapias Basadas en la Evidencia
(TBE). Este se sita en uno de los polos de este debate, en el cual se
vincula la nocin de ciencia en la psicologa con el uso del mtodo
experimental. Al describir el estado de la ciencia de la psicoterapia
en Puerto Rico, se refiere a una revisin de los resultados de
los ensayos clnicos realizados en la isla. Al evaluar el uso de
otros modelos de psicoterapia concluye que no existe evidencia
alguna de que stas son efectivas ya que no han sido evaluadas
por los principios de las TBE y al hacer recomendaciones para
investigaciones futuras, las hace fundamentndose en el modelo de
las TBE.
Espero que mi reflexin sobre este artculo produzca un
intercambio frtil de ideas. Debido a los requisitos del editor,
necesitar sintetizar y limitar el nmero de mis argumentos y
observaciones. Espero que esta conversacin se pueda convertir en
un verdadero dilogo que pueda profundizarse y ampliarse e incluir
voces adicionales y trasladarlo a otros foros y otras publicaciones.
Contribuciones y
reas de convergencia
Este artculo es un paso de avance para aquellos
investigadores que creen y estn interesados en promover
el discurso y la metodologa de las TBE en Puerto Rico,
particularmente por el nmero limitado de ensayos clnicos
realizados y porque, como bien sealan los autores, en ninguna
de las investigaciones realizadas, se cumplen con las condiciones
de un Tratamiento Bien Establecido. Esto, debe ser materia de
preocupacin para los promotores de las TBE y debe convocarlos
a tomar acciones concertadas para expandir su caudal de
125
La propuesta de las TBE representa un choque paradigmtico
que forma parte de lo que Norcross, Beutler y Levant (2006),
describieron como una de las guerras culturales dentro de la
psicologa. Las TBE son producto de un proceso histrico que,
como movimiento social concertado en la psicologa, tuvo sus
orgenes en la dcada de los noventa cuando la divisin 12 de
la American Psychological Asociation (APA), preocupados por
la hegemona de la biologizacin de la psiquiatra, form un
comit para educar a los psiclogos clnicos, las aseguradoras
y al pblico sobre las psicoterapias efectivas. (Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993).
Las recomendaciones de este Comit y otros que lo sucedieron
(Chambless, D., Sanderson, W. C et al. 1996, Chambless, D.,
Baker, M., et al. 1998) causaron revuelo y oposicin vigorosa en
el interior de mltiples divisiones de la APA, ya que vean en ella
un intento por imponer una visin particular de la psicologa y
de homogeneizar y estandarizar la prctica de la psicoterapia y la
investigacin (Elkins, 2007).
Este choque paradigmtico nos convida a reflexionar sobre
las consecuencias de adoptar en las ciencias humanas, los supuestos
ontolgicos, epistemolgicos y metodolgicos que caracterizan las
ciencias naturales. Sobre esto Giorgi (2000) y Gergen (2001) han
sugerido modos alternos de pensar sobre la ciencia en la Psicologa.
La idea de que existe una sola forma de concebir la ciencia es
parte de un paradigma que no es compartido por todos los
investigadores. Por ejemplo, McNamee y Hosking, (2012) sealan
que The human sciences, depending on which community you
look at, are no longer characterized by one generally agreed-on
paradigm but by a variety that exist simultaneously. (p 22)
126
Morales Arandes
Por otro lado, el uso del mtodo experimental en el campo
de la psicologa tambin, ha sido cuestionado ampliamente (Ibaez,
1992; Gergen 1978). En las TBE, la experimentacin se manifiesta
a travs de los Ensayos Clnicos (EC), prctica requerida por este
modelo. La utilidad y la validez de los EC ha sido criticada por
distintos investigadores. Por ejemplo, los ensayos clnicos en la
medicina se aseguran que quienes dispensan el tratamiento, al
igual que quienes lo reciben, desconocen si pertenecen al grupo
de control o al grupo experimental. Esto no es el caso con las
TBE, ya que el terapeuta que utiliza el manual sabe lo que est
haciendo (Wampold, Imel, & Miller, 2009). Por esto y por otros
factores relacionados al diseo, se ha cuestionado el impacto que
tiene el sesgo del investigador, la lealtad al modelo teraputico, y
la comparacin injusta sobre la validez de los resultados de los EC
(Duncan, B. & Reese, 2013).
Adems de estos sealamientos, tambin, se ha criticado
la dependencia de las TBE del modelo mdico y el uso de
categoras diagnsticas provenientes del DSM, por sus bajos
ndices de confiabilidad,su falta de validez y porque stas no estn
correlacionadas con los resultados de la terapia (Cooper, 2014;
Duncan, & Reese, 2013).
Tambin, se ha cuestionado el uso de manuales, otro requisito
de las TBE, por su impacto sobre la calidad de la relacin teraputica,
porque ignora las caractersticas relacionales de la psicoterapia y
porque delimita la investigacin a solo aquellas psicoterapias que
pueden ser manualizadas (Bohner, 2006; Elkins 2007).
Los proponentes del llamado modelo contextual tambin,
han cuestionado la idea en las TBE, de que el modelo de
psicoterapia o la tcnica es la variable que determina los resultados
que se obtienen en la psicoterapia. Estos sostienen que no existe
evidencia de que esto sea el caso. Argumentan que existe una
robusta evidencia emprica de que factores comunes a la mayora de
los modelos psicoteraputicos (asociados al cliente, al terapeuta y a
la relacin entre los dos), son los que tienen una mayor capacidad
predictiva de los resultados de la psicoterapia (Wampold, & Imel,
2015: Wampold, Imel, Miller, 2009).
127
Me ubico entre aquellos que sostienen que existen razones
de peso para cuestionar el discurso, la retrica y la prctica de las
TBE. Pienso que su propuesta est entrampada en una confusin
semntica que se origina en el momento en que se acept el modelo
mdico como marco de referencia para pensar, hablar e investigar
sobre el quehacer psicolgico (Albee, 2000). Esto es lo que permite
que a finales del siglo XX y a comienzos del siglo XXI pensemos
en la psicoterapia como un tipo de pldora, cuya efectividad puede
ser validada de la misma forma que se validan los efectos de un
componente qumico.
El asumir el ensayo clnico como el estndar
dorado en la produccin de evidencia en la psicoterapia, es una
interpretacin acomodaticia de lo que implica la experimentacin
regulatoria. Un experimento clnico no valida una medicina, valida
un compuesto qumico. Por lo tanto, lo que suelen validar los
EC no es una psicoterapia sino un manual, que puede o no estar
fundamentado en una modalidad psicoteraputica particular.
Utilizar un manual, implica comportarse con la misma disciplina
que utilizan los equipos de manufactura al producir frmacos,
cuando se aseguran que el proceso de produccin, al igual que
los componentes qumicos que utilizan y mezclan, tienen las
mismas caractersticas que los utilizados en los ensayos clnicos
que fueron aprobados por el Food and Drug Administration
(FDA). Alterar procedimientos, o aadir, modificar o sustraer
algunos de los componentes qumicos es una violacin regulatoria,
sujeta a sanciones. Es decir, en ese juego, no hay un espacio para
la desviacin. Asumir la prctica manualizada requiere entonces,
adherirse fielmente a lo que un manual establece, lo que incluye
seguir los procedimientos utilizados (que pueden ser largos y
extensos) para diagnosticar las condiciones para las cuales un
tratamiento es el adecuado. Implica adems, que su validez puede
ser cuestionada, si ste no contiene las instrucciones necesarias
para asegurar la rplica del procedimiento utilizado en el estudio
clnico, o si este no provee una respuesta apropiada y validada ante
imprevistos que ocurran en la psicoterapia.
128
Morales Arandes
El carcter relacional de la psicoterapia, la variedad y
complejidad de situaciones que enfrentamos como psicoterapeutas,
hace difcil este tipo de aplicacin de instrucciones y manuales. Es
por esto en parte, que los estudios de las TBE han sido criticados
por su falta de validez externa (Tilsen & McNamee, 2014) y puede
ser un factor que ha dificultado la diseminacin de las TBE a travs
de la prctica profesional (Wampold, Imel, Miller, 2009).
Por estas y otras razones, el discurso de las TBE deja fuera
una parte significativa de nuestra profesin y exhibe lo que Bohner
(2006) calific como tendencias hegemnicas, en donde se pretende
imponer una concepcin particular de la psicoterapia y lo que
debe ser considerada como evidencia. Esta postura excluye entre
otros, a aquellos terapeutas que no estn atados a un modelo
psicoteraputico particular, cuya prctica no est gobernada por la
metfora mdica, cuestionan la utilidad del DSM y consideran a la
psicoterapia como una conversacin y un proceso dialgico que no
est sujeto a la manualizacin (Morales, 2010; Elkins, 2007).
Conclusiones Finales
Ms que un trabajo sobre el estado de la ciencia de la
psicoterapia en Puerto Rico, este es un escrito sobre el estado de
la investigacin de las TBE en la isla. La afirmacin que aparece
en el ttulo del artculo puede tener sentido desde la perspectiva
ideolgica de las TBE y como el tipo de ejercicio retrico que es
prctica comn en el contexto de un debate en las ciencias sociales.
Sin embargo, he argumentado que existen otras maneras de
pensar sobre las ciencias humanas. Existen paradigmas alternos
que amplan las alternativas metodolgicas para evidenciar la
efectividad de la psicoterapia que se practica en Puerto Rico.
En cuanto a la investigacin, me identifico con las posturas
que proponen Gergen y Gergen (2011) sobre el pluralismo radical.
Esta postura asume que no existen fundamentos para asumir
que una tradicin de investigacin es superior a otra. Resalta
adems, la importancia de reconocer los supuestos epistemolgicos,
ontolgicos y metodolgicos que subyacen nuestros modelos de
investigacin y formas de hacer psicoterapia y considerar como
estos orientan nuestra prctica y construyen y le dan sentido a las
129
Morales Arandes
Referencias
131
132
Morales Arandes
133
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 134-142
Palabras claves:
psicoterapia, factores
curativos, revisin
sistmica, Cochrane,
cultura.
Abstract
Pons Madera
Keywords:
Psychotherapy, curative
factors, systematic review,
Cochrane, culture.
El artculo de Bernal y colaboradoras ilustra la utilizacin
del mtodo cientfico para evaluar la eficacia de las intervenciones
psicolgicas que se utilizan en el contexto cultural de PR para
atender necesidades apremiantes de salud tales como; depresin,
diabetes, problemas de agresin en adolescentes, ansiedad y
trastorno de estrs post traumtico, entre otros. Esta encomiable
obra eleva la ciencia y la profesin psicolgica puertorriquea al
hacer constar que muchas de las intervenciones psicoteraputicas
que utilizamos en PR alcanzan diversos criterios cientficos de
eficacia, al aplicarse a miembros de nuestra sociedad. El artculo
prueba que nuestro quehacer cientfico respecto a la psicoterapia,
progresa segn las exigencias de los tiempos y de las ciencias
clnicas.
Durante el pasado siglo el campo de la psicoterapia alcanz
altos niveles de desarrollo. Gran parte del esfuerzo investigativo
del Siglo XX que permiti dicho desarrollo se centr en las
variables asociadas al terapeuta, al paciente/cliente y al proceso.
Se evaluaron las destrezas del terapeuta que aparentaban ser
necesarias para lograr las metas teraputicas, que incluye, entre
otras, la empata, la capacidad para escuchar y entender al cliente y
135
Pons Madera
El mtodo principal seleccionado por Bernal y colegas para
identificar el estado de la ciencia de la psicoterapia en PR es el
de Revisin Sistemtica Cochrane (Higgins & Green, 2011). Se
utiliza adems la gua para evaluar estudios de casos que emana del
borrador del documento que genera el Task Force on Empirically
Supported Treatments Draft, Procedures for Literature Search,
Study Coding and Treatment Codification. El mtodo Cochrane
sirve de base para el anlisis de estudios de eficacia en las ciencias
de la salud, especialmente en las ciencias biomdicas. La Psicologa,
disciplina que se integra al campo de la ciencia de la salud
recientemente, puede beneficiarse ampliamente de esta metodologa
para el anlisis sistemtico de la efectividad de sus tratamientos.
Sin embargo, la metodologa de Cochrane no ha encontrado el
espacio que amerita en las ciencias psicolgicas en Puerto Rico
(PR). Por esto, el artculo de Bernal y colegas se convierte en un
modelo para las presentes y futuras generaciones de profesionales
de la psicologa puertorriquea interesada en evaluar el estado de
desarrollo de la profesin desde sus fundamentos cientficos.
Por qu examinar los estudios que evalan la eficacia de
los tratamientos? El uso de la metodologa cientfica para estudiar
eficacia requiere de mltiples controles para evitar posibles errores
o sesgos conceptuales, metodolgicos o interpretativos. Por lo tanto,
138
Pons Madera
Pons Madera
Referencias
141
142
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 143-151
Palabras claves:
Investigacin de
psicoterapia, Puerto Rico,
revisin de literatura,
psicoterapia.
Abstract
Keywords:
Psychotherapy research,
Puerto Rico, literature
review, psychotherapy.
143
Martnez-Taboas
Dato # 1. Bernal, Adames y Almonte (2015) identificaron
16 estudios sobre la efectividad de las psicoterapias. Si tomamos
en cuenta que desde el 1972 se adjudican doctorados en psicologa
clnica, esto implicara que desde el 1972 hasta el 2015 (o sea,
43 aos) el promedio de realizar una investigacin sobre cmo
practicamos la psicoterapia, se convierte en que cada 2.7 aos se
realiza una investigacin. O sea, alrededor de 4 investigaciones
por dcada.
Dato # 2. Los trastornos mentales ocasionan un nivel alto
de incapacidad y de angustia a nivel mundial (Sorel, 2013). Los
trastornos de depresin, bipolaridad, ansiedad y psicosis impactan
negativamente a la persona, familia y comunidades. Hay una
urgencia en identificar tratamientos y enfoques efectivos para
aliviar toda la disfuncin que acarrean las psicopatologas.
Dato #3. La psicoterapia en Puerto Rico, tal y como
se practica al da de hoy, se basa en modelos desarrollados
eminentemente en Europa y los EEUU, y con muy pocas
excepciones se ha evaluado su efectividad en nuestra Isla.
La conjuncin de estos tres datos implica que los clientes
que acuden a buscar ayuda con un/a psiclogo/a en Puerto Rico,
tpicamente reciben un servicio que no ha sido evaluado en nuestro
contexto y cuya efectividad se desconoce. En el ltimo ao me
han contado del uso en Puerto Rico de terapias transaccionales,
transpersonales, de renacer, de bsqueda del nio interior, de
nivelacin de chacras, lacanianas y de vidas anteriores. Por ejemplo,
una paciente me ense una foto que le tom la psicloga en su
oficina mostrndole que tena su aura espiritual desbalanceada.
Quizs la nica excepcin sera apelar a ciertos estudios que
indican que probablemente la Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)
es efectiva con ciertas poblaciones en Puerto Rico.
Este escenario, francamente, me resulta ttrico e inexcusable.
Y lo es, porque miles de personas estn confiando su salud mental
y la de sus seres queridos, en nosotros/as los/as psiclogos/as. Lo
que muchos no saben es que estn recibiendo un servicio cuyo
fundamento cientfico, conceptual y terico no ha sido puesto a
144
Martnez-Taboas
Martnez-Taboas
149
Martnez-Taboas
Referencias
150
151
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 152-157
Palabras claves:
Adiestramiento,
supervisin clnica,
terapias basadas en
evidencia, psicoterapias.
Abstract
Keywords:
Training, clinical
supervision,
teaching, evidencebased treatments,
psychotherapies.
Padilla-Martnez
Cuando hablamos de los tratamientos basados en evidencia
(TBE) y del estado de la psicoterapia como ciencia en Puerto Rico
es casi imposible contestar si la copa esta medio llena o medio vaca.
El artculo de Bernal, Adames y Almonte (2015) discute el estatus
actual de la psicoterapia en Puerto Rico, y con ello nacen nuevas
interrogantes y desafos para los investigadores y los terapeutas
que trabajan con psicoterapia. Dentro de todos los sealamientos
realizados por los autores considero que el mayor cuestionamiento
y a su vez el mayor reto es para los programas de adiestramiento y
los educadores y supervisores encargados de ensear la ciencia de
la psicoterapia en Puerto Rico. En su artculo concluyen que es de
suma preocupacin que la mayora de los modelos de psicoterapia
que se ensean en los programas de psicologa en el pas no cuentan
con evidencia de su efectividad en el contexto puertorriqueo. Es
por esto que esta reflexin se enfocar en el adiestramiento y la
supervisin de los TBE.
La competencia y el peritaje clnico es el segundo pilar de las
Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia (PPBE). Para utilizar
los TBE hay que recibir adiestramiento y es altamente recomendado
recibir supervisin en la implementacin de los mismos. Entonces
me pregunto, en Puerto Rico, cmo los psiclogos aprenden los
TBE? Quin los ensea y/o supervisa? Dnde los estudiantes
practican sus destrezas en los TBE? Cul es el mtodo de enseanza
ms efectivo? Qu TBE se estn enseando e implementando? Qu
manuales se estn utilizando? Estas son algunas de las interrogantes
que me surgieron al leer el artculo de Bernal y co-autoras, ya que
para investigar e implementar los TBE los profesionales tienen que
tener un peritaje en los mismos. Este escrito no pretende contestar
estas preguntas, pero s incitar al lector a reflexionar sobre el
adiestramiento que recibimos en Puerto Rico sobre los TBE.
153
Karekla, Lundgren y Forsyth (2004) exponen que es poco
probable que los terapeutas adiestrados antes de 1995 hayan tenido
un adiestramiento formal con nfasis en TBE. En la mayora de los
casos son estos terapeutas con vasta experiencia los que ensean
en las universidades y supervisan en las prcticas clnicas. Esto
causa un gran impacto en la nueva generacin de psiclogos que
reciben adiestramiento en TBE. Los terapeutas que comenzaron sus
carreras recientemente varan en el conocimiento, la prctica y la
exposicin que han tenido a las TBE (Beidas y Kendall, 2010) y esta
variacin ocurre principalmente por los programas de educacin
formal en psicologa y las prcticas clnicas.
El estndar mximo (estndar de oro) de adiestramiento en
TBE incluye seminarios, manuales y supervisin clnica (Sholomskas,
Syracuse-Siewert, Rounsaville, Ball, & Nuro, 2005). Me pregunto, se
cumple con este estndar en Puerto Rico? El primer componente
es los seminarios. No cabe duda de que los programas de psicologa
en Puerto Rico han hecho un esfuerzo, especialmente aquellos
acreditados por la American Psychological Association (APA), por
ensear los TBE en sus clases. Sin embargo no conocemos si la
cantidad de horas que se ensean los TBE es suficiente o si el nivel
de profundidad es tal como para que los estudiantes y practicantes
se sientan preparados para utilizar los TBE en sus prcticas clnicas
o para realizar investigacin con los mismos.
Diversos programas en Estados Unidos adiestran a sus
estudiantes y practicantes en TBE, y existen diversos niveles de
intensidad y exposicin. Por ejemplo, hay programas que para
ensear un modelo de psicoterapia tienen una serie de seminarios
por varios das y luego se renen semanalmente para discutir casos
por un semestre o un ao. Otro ejemplo podra ser que existen
rotaciones de prcticas clnica donde por uno o dos semestres
se recibe instruccin, utilizando manuales y siendo supervisado
bajo un solo modelo. Esto con el fin de que los estudiantes estn
preparados para implementar ese TBE de forma independiente
y hasta poder realizar investigaciones ya que la comprensin del
TBE es ms profundo. Modelos as podran incorporarse en las
Universidades del pas y los centros de prctica clnica para que
154
Padilla-Martnez
De forma general, el desafo en el adiestramiento de los
TBE en Puerto Rico no es solo la crtica a que se enseen modelos
que no cuentan con la evidencia de su efectividad en Puerto Rico.
Ms an hay un desafo de cmo ensear y practicar los TBE en
los programas acadmicos y en las prcticas clnicas. En el 2012,
Quintero y Cruz (2012) sealaron lo siguiente El reto mayor en
nuestros programas graduados en psicologa es la incorporacin
sistemtica de los conocimientos, las destrezas y las actitudes
e investigaciones que permitan integrar la teora y la prctica
psicolgica hacia el mejor beneficio y el cambio teraputico de los
clientes. Hoy da estas palabras siguen siendo igual de poderosas.
El estado de la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico tiene sus
grandes aciertos y desafos.
Es mi opinin que la educacin y la supervisin en TBE
es esencial para adelantar la agenda de TBE en Puerto Rico.
Bernal y co-autoras realizaron 7 recomendaciones al final de su
escrito y entiendo que para lograr todas esas recomendaciones,
de alguna u otra forma, los profesionales necesitan contar con
los conocimientos y la experiencia para lograrlo. Un punto clave
sera que haya ms integracin y continuidad entre la instruccin
acadmica, las prcticas clnicas y las supervisiones clnicas que
reciben los estudiantes, ya que el adiestramiento en los TBE debe
ocurrir en estos tres niveles. Existe mucha evidencia a favor de
utilizar TBE y el artculo de Bernal y co-autoras reta la psicologa
actual en nuestro pas. Queda de nosotros entonces decidir qu y
cmo ensearemos la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico.
Referencias
Padilla-Martnez
157
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 158-167
Palabras claves:
Tratamientos
basados en evidencia,
transdisciplinario,
integracin, mtodos,
informtica, antropologa,
poltica pblica.
Abstract
Keywords:
Evidence-based
treatments,
transdisciplinary,
integration, methods,
informatics, anthropology,
public policy.
Uno de los grandes retos dentro de la investigacin y en
el desarrollo de ensayos clnicos es el factor tiempo. Si tomamos
en consideracin los trabajos identificados por Bernal y colegas
podemos observar como en un periodo de aproximadamente 35
aos de investigacin solamente se lograron identificar 16 ensayos
clnicos que cumplieran con los criterios de calidad establecidos. El
desarrollo de un ensayo clnico puede tomar de 5 a 10 aos para
lograr obtener los resultados y comenzar su diseminacin. Esto
presenta un gran retos si aadimos el tiempo que le toma a el/la
investigador/a en adquirir financiamiento para su trabajo, como
tambin, redactar y publicar los resultados. De igual forma, otro
de los retos que enfrentan en su mayora los ensayos clnicos se
relaciona al uso de modelos fijos (Collins, Murphy & Bierman,
2004). Es decir, solamente se estudia una composicin del
tratamiento a travs del tiempo con cada participante. Esto alarga
el proceso de obtener los resultados, y a su vez, se levantan grandes
preocupaciones sobre la aplicabilidad de estas intervenciones luego
de terminado el ensayo clnico en tan largo periodo de tiempo.
Los ensayos clnicos identificados por Bernal y colegas aparentan
contener estas dificultades metodolgicas lo cual agrava el estado
de la ciencia y psicoterapia en Puerto Rico.
Ante este escenario el desarrollo de intervenciones
adaptativas propuesto por los ltimos 20 aos en campos dirigidos
a la prevencin e intervencin abre toda una gama de posibilidades
en el desarrollo de ensayos clnicos con resultados slidos en
espacios de tiempo mucho ms reducidos (Murphy, Lynch, Oslin,
McKay, & TenHave, 2007). Uno de los diseos para intervenciones
adaptativas de ms uso en ensayos clnicos en los ltimos aos
es el diseo Sequential Multiple Assigment Randomized Trial
(SMART). El diseo SMART presenta una intervencin en
160
Entendemos que para avanzar el estado de la ciencia de
la psicoterapia en Puerto Rico, es necesario desarrollar alianzas
entre las universidades, el sector pblico y privado del pas sobre
cmo implementar y diseminar TBE. Urge aumentar los esfuerzos
en originar una transformacin del sistema de salud mental de
Puerto Rico para expandir el uso de TBE y mejorar as la calidad
de los servicios. Necesitamos restructurar e integrar TBE en las
clnicas y centros de salud mental del pas. Sera necesario establecer
medios tecnolgicos que capturen los resultados de las medidas de
cambio en los servicios de salud mental que permita desarrollar
una base de datos abierta para el desarrollo de investigaciones. Esto
potenciara un incremento en fondos para desarrollar propuestas
e investigaciones en TBE. Asimismo, es imprescindible desarrollar
adiestramientos basado en competencias clnicas, que promuevan el
uso de la consultora y la supervisin de pares. Esto nos ayudara a
aumentar las destrezas y competencias clnicas del personal de salud
mental. Estudios recientes demuestran la efectividad de combinar
adiestramientos basados en competencia clnicas con la supervisin
constante, consultora y el uso de supervisin de pares (Karlin, 2009).
163
Conclusin
Para avanzar en los TBE en Puerto Rico entendemos que se
necesita mucho ms que ensayos clnicos y estudios de casos con
medidas de cambio. Es necesario acercarnos a este fenmeno desde
el conocimiento transdisciplinario logrando integrar conocimiento
de reas como informtica, antropologa y poltica pblica. Limitar
los acercamientos metodolgicos a los conocidos por aos en
la psicologa y en la adaptacin de modelos psicoteraputicos
resulta muy reduccionista. Esto es ms crucial cuando sabemos
que el proceso teraputico es uno complejo en el que influyen
mltiples factores que incluyen el/la cliente/a, el/la terapeuta, el
tratamiento, las tcnicas y la relacin que se da entre estas variables.
Por tal razn, proponemos que para adelantar la ciencia de la
psicoterapia en Puerto Rico necesitamos incorporar miradas de
otras disciplinas integrando, a manera de ejemplo, diseos de
intervenciones adaptativas, uso de nuevas tecnologas y salud que
permitan atender los retos de tiempo, estructurales y econmicos.
Adems de traducir y adaptar culturalmente los modelos
teraputicos, necesitamos adelantar los mtodos y herramientas
ha utilizar en la seleccin de muestra, el estudio fenomenolgico
de los problemas psicolgicos de los/as puertorriqueos/as, qu
significa para ellos/as el cambio, evaluar nuestros propios prejuicios,
y revisar en tiempo real los datos necesarios para comprender el
fenmeno del proceso psicoteraputico. As mismo, entendemos
que adems de enfocarnos en adiestramientos especializados
en TBE y la construccin de una base de datos digital debemos
de invertir esfuerzos en promover los TBE en el campo de la
poltica pblica. Necesitamos originar, educar y trabajar en la
transformacin del sistema de salud mental de Puerto Rico para
expandir el uso de los TBE y mejorar as la calidad de los servicios.
Por tal motivo, se deben de crear conversatorios y alianzas entre
diversas disciplinas, como tambin, el sector pblico y privado del
pas sobre las mejores prcticas para implementar y diseminar TBE
en Puerto Rico teniendo como punto de partida un intercambio
amplio de conocimiento.
164
Referencias
165
Lei, H., Nahum-Shani, I., Lynch, K., Oslin, D., & Murphy,
S. A. (2012). A Smart design for building
individualized treatment sequences. Annual Review
of Clinical Psychology, 29(6), 997-1003. Doi:10.1016/j.
biotechadv.2011.08.021.
Luxton, D. D., McCann, R. A., Bush, N. E., Mishkind, M.
C., & Reger, G. M. (2011). Health for mental health:
Integrating smartphone technology in behavioral
healthcare. Professional Psychology: Research and
Practice, 42(6), 505-512. Retrieved from http://doi.apa.
org/getdoi.cfm?doi=10.1037/a0024485
Mavhemwa, P. M., & Muzurura, O. (2013). Evaluating
the effectiveness of m-health based Diabetes SelfManagement and community based networking.
International Journal of Emerging Trends & Technology
in Computer Science, 2(4), 166-184.
Morris, J. J., & Maynard, V. V. (2010). Pilot study to test the
use of a mobile device in the clinical setting to access
evidence-based practice resources. World Views on
Evidence Based Nursing, 7, (4), 205-213. Retrieved from
http://pubget.com/paper/19804588?institution=
Morris, M.E., & Aguilera, A. (2012). Mobile, social and
wearable computing and the evolution of psychological
practice. Professional Psychology: Research and Practice,
88, 24-30. Retrieved from http://psycnet.apa.org/
psychinfo/2012-24748-001/
Murphy, S. A., Lynch, K. G., Oslin, D., McKay, J. R.,
& TenHave, T. (2007). Developing adaptive
treatment strategies in substance abuse research.
Drug and Alcohol Dependence. Doi: 10.1016/j.
drugalcdep.2006.09.008
Nahum Shani, I., Qian, M., Almirall, D., Pelham, W. E.,
Gnagy, B., Fabiano, G. A., Murphy, S. A. (2012).
Experimental design and primary data analysis
methods for comparing adaptive interventions.
Psychological Methods, 17(4), 457-477. Retrieved from
http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/a0029372
166
Nota de Autor:
167
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 168-174
168
La posicin de Prez-Pedrogo y Rivera-Suazo (2015) se
asemeja a la nuestra en apoyar el desarrollo de una base cientfica
sobre la efectividad de tratamientos psicolgicos para determinadas
personas que sufren condiciones de salud mental. Dicho cuerpo
de informacin permitira identificar para quienes y con qu
condiciones estas terapias psicolgicas seran de mayor utilidad
dentro de nuestro contexto cultural. Las autoras asumen una
posicin crtica ante la prctica del quehacer psicolgico. MartnezTaboas (2015) presenta una postura similar al revelar en su estudio
como la prctica clnica en Puerto Rico est desvinculada de
las mejores prcticas. Dicha prctica no se basa en la evidencia
como tal, sino en la preferencia, la tradicin, o por ancdotas
compartidas entre algunos profesionales. Es aqu donde es
pertinente indagar las maneras en que podemos mejorar y crear
esfuerzos para concientizar a ms profesionales y consumidores
sobre los beneficios de las prcticas psicolgicas basadas en la
evidencia (PPBE) (APA, 2006) as como los tratamientos basados en
la evidencia (TBE) (Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, 1995).
Las PPBE promueven tratamientos basados en la evidencia
emprica con el propsito de aumentar la eficacia de los servicios
que se le proveen a los y las clientes y a su vez promoviendo la
salud pblica (Norcross, 2010). Las investigaciones respaldan los
resultados positivos de las PPBE en poblaciones, siendo beneficiosas
para el desarrollo de la ciencia de la psicologa (Martnez-Taboas,
2015). Mientras que los TBE buscan identificar modalidades que
demuestren mediante la evidencia emprica su efectividad para
ciertas condiciones. De modo que debemos estar constantemente
cuestionndonos sobre las prcticas y tratamientos que se proveen
en Puerto Rico. La reflexin crtica nos permite cuestionar son
los tratamientos y las prcticas aplicadas adecuadas para las
condiciones clnicas que atendemos? Buscamos que se propicien las
prcticas psicolgicas que cuenten con evidencia de su efectividad,
de modo que le brindemos el tratamiento adecuado para la
condicin que presente el paciente, a su vez tratndolo de manera
digna y velando por el bienestar del mismo. Parte del inters en
169
propiciar las TBE y las PPBE es para reducir los riesgos y posible
dao en el cual pueda incurrir un paciente al recibir modalidades de
tratamientos que no cuentan con evidencia sobre su efectividad.
En Puerto Rico, hay algunos trabajos iniciados sobre
los efectos negativos de las psicoterapias (Martnez-Taboas &
Francia, 2003) y de los efectos estigmatizantes de algunas prcticas
psicolgicas (Rivera-Suazo, Albizu, Santiago, & Perez, 2015).
Debemos prestar atencin a los resultados positivos, pero tambin
asegurarnos que la poblacin no reciba efectos adversos, ya sean
fsicos o emocionales. Como psiclogos, debemos velar por la
seguridad y el bienestar de todo aquel que solicite nuestros servicios.
Para mejorar el cuidado que se provee al paciente debemos unir la
investigacin con la prctica psicolgica (Kazdin, 2008). Se propone
tambin la evaluacin de nuestros mtodos para la mejora de tales
prcticas (Kazdin, 2008).
Un estudio realizado en Canad (Spilka & Dobson, 2015),
sugiere como estrategias alternas el benchmarking o el uso de
un criterio externo de comparacin basado en ensayos clnicos
aleatorizados existentes antes de incurrir en el esfuerzo y costo
de un ensayo clnico comparativo para evaluar la efectividad de
tratamientos psicolgicos. Spilka y Dobson (2015) abogan a favor
de implementar tratamientos que tambin han sido adaptados
culturalmente, y que se utilice la misma estrategia de modo que se
pueda comparar el nivel de adaptacin. Una internacionalizacin
de estrategias como el benchmarking permite que se creen
acervos que muestren la efectividad y la adaptacin cultural de las
prcticas psicolgicas en diversos pases (mediante la comparacin
de los tamaos de efectos de dichos estudios). La estrategia de
benchmarking elaborada por Spilka y Dobson (2015) es similar a las
revisiones sistemticas y los meta-anlisis. Dichas estrategias toman
en cuenta los resultados de varios estudios que al estandarizar las
medidas de resultados, nos permite evaluar y comparar los diversos
tipos de tratamientos, de modo que se pueda llegar a conclusiones
sobre su efectividad. Para la evaluacin de la efectividad es vital la
medicin al evaluar los cambios o el rendimiento de la psicoterapia
en el cliente (Bernal, Adames & Almonte, 2015). La incorporacin
170
171
La transferencia del conocimiento sobre la investigacin
relacionada a tratamientos psicoteraputicos tiene el potencial de
aumentar la efectividad en los tratamientos (Glasner-Edwards &
Rawsone, 2010). Estos autores hacen nfasis en la importancia de
la diseminacin de las PPBE. Tambin, hacen mencin sobre el
efecto que tiene la receptividad de profesionales de la salud hacia
las TBE, lo cual afecta que sean adoptadas por profesionales en su
prctica clnica. Glasner-Edwards y Rawsone (2010) proponen que
se enriquezca la cultura de investigacin relacionada a las PBE, y de
este modo se puedan promover actitudes que favorezcan el uso de
las mismas. El uso de mtodos como las revisiones sistemticas de
la literatura y meta-anlisis pueden ayudar a la diseminacin de la
informacin sobre las PPBE y los TBE. Las revisiones sistemticas
evalan estudios que se encuentran en la literatura, recopilan los
estudios mediante una serie de palabras claves y unos criterios preestablecidos. Mientras que las meta-anlisis envuelven el mismo
proceso, stos incorporan un anlisis estadstico de los resultados
de los estudios que se incluyen. El anlisis estadstico del metaanlisis permite estandarizar los resultados y compararlos entre s,
de modo que podamos evaluar y concluir la efectividad de stos.
Podemos concluir que mediante estrategias como el
benchmarking, revisiones de la literatura, revisiones sistemticas
y meta-anlisis, se podran construir las bases empricas sobre la
efectividad de tratamientos y prcticas psicolgicas. Dado a que
nuestra disciplina es una que est constantemente evolucionando
al ir desarrollndose avances, es necesario tener un consenso de lo
que entendemos por ciencia, es decir un sistema de inteligibilidad
sobre el cual hay consenso sobre la produccin del conocimiento,
de la pseudo-ciencia en la prctica psicolgica (Norcross, 2006).
En Puerto Rico se necesita desarrollar estudios que demuestren
la efectividad de los tratamientos psicolgicos que se le ofrece
a la poblacin. El propsito del debate entre los TBE, PPBE y
tratamientos y prcticas no basadas en la evidencia es propiciar
un dilogo entre profesionales para buscar puntos de encuentro y
posiblemente de des-encuentros tambin. A su vez, este debate trae
a colacin la importancia de aplicacin de la investigacin en la
172
Referencias
174
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 175-183
Los comentarios de Morales (2015) estn enmarcados dentro
del discurso de la complejidad (Byrne, 1998) que paradjicamente
lo reduce a un debate dictomo planteado como epistemologas
encontradas. A nuestro entender, segn expuesto por Morales
(2015), estos planteamientos podran dar una impresin
errnea de que no hay posibilidad de integracin entre mtodos
experimentales y mtodos cualitativos. En vez de polos opuestos
o epistemologas encontradas proponemos dilogos, trilogos
o posicionamientos multilaterales que presten atencin a las
preocupaciones planteadas por Morales (2015), pero que a su
vez permitan dar cuenta de las diferentes aportaciones y mritos
175
Referencias
181
182
183
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 184-191
Palabras claves:
Puerto Rico, psicoterapia,
ensayos clnicos
Abstract
Keywords:
Puerto Rico,
psychotherapy,
clinical trials
184
Consideramos los comentarios de Pons Madera (2015) y
Martnez-Taboas (2015) muy atinados y pertinentes en relevancia
al trabajo sobre el estado de la ciencia de la psicoterapia en
Puerto Rico (Bernal, Adames & Almonte, 2015). Nuestro artculo
pretende dar cuenta de la necesidad de desarrollar investigaciones
sobre la eficacia y efectividad de los modelos psicoteraputicos que
se utilizan en Puerto Rico. Al igual que Martnez-Taboas (2015),
nos preguntamos por qu la produccin de investigaciones de este
tipo (sobre la eficacia y efectividad de modelos de psicoterapia)
en las instituciones universitarias ha sido mnima. Esto podra
ser un buen estudio para explorar las razones del porqu en los
programas de psicologa de las universidades de Puerto Rico se
producen un nmero tan limitado de estas investigaciones. Con
solo una disertacin al ao en cuatro de las cinco universidades
con programas doctorales en el pas, sobrepasaramos por
mucho los estudios con lo que contamos actualmente. Por otro
lado, la falta del contexto cultural en los modelos tericos de las
psicoterapias es un problema que nos afecta directamente, as que
el mayor peso de la responsabilidad por desarrollar el mismo nos
concierne ms que a nadie.
El realizar ensayos clnicos aleatorizados (Randomized
Control Trials-RCT) considerados por muchos como el estndar
de oro en trminos de diseo de investigacin para probar eficacia
y efectividad de algn tratamiento, resulta ser muy costoso y
toma mucho tiempo para hacer, aunque proponentes de este
diseo apuntan a la posibilidad de poder realizar RCTs de alta
calidad y bajo costo (Coalition for Evidence-Based Policy, 2012).
Otros investigadores critican la nocin de que los RCTs son el
estndar de oro, indicando que es slo un estndar, es un buen
diseo experimental en algunas circunstancias, pero no en todas
(Grossman & Mackenzie, 2005; Sullivan, 2011). Ante la falta de
RCTs estamos de acuerdo con las alternativas propuestas por
Martnez-Taboas (2015) para generar evidencia sobre la efectividad
de los modelos de psicoterapia utilizados en Puerto Rico. Otras
alternativas segn Castelnuovo (2010) pueden ser estudios de
comparacin entre tratamientos, evidencia basada en la prctica
185
(Practice Based Evidence-PBE), estudios de casos (EvidenceBased Practice y Hermeneutic Single Case Efficacy Design) y
estudios de un mismo modelo de psicoterapia con un terapeuta
distinto. Por otro lado, tambin hay alternativas de bajo costo
a los RCTs como son los estudios de benchmarking donde se
hace un ensayo clnico abierto con medidas pre y post, pero se
compara contra otros RCTs en la literatura usando como punto
de comparacin los tamaos del efecto de estudios ya realizados
(Spilka & Dobson, 2015). De esta manera se reduce marcadamente
el tiempo, esfuerzo y los costos de un RCT pero se cuenta con una
fuente de comparacin externa. No debemos limitarnos a una
sola forma de mostrar evidencia, sino debemos utilizar mtodos
cientficos igualmente rigurosos para evidenciar la efectividad
de los tratamientos psicoteraputicos. Sin embargo, tal como
plantea Martnez-Taboas (2015), es menester la documentacin de
las intervenciones psicoteraputicas con el fin de tener los datos
necesarios para crear un anlisis de calidad. Esto supone romper
con la llamada resistencia (Martnez-Taboas, 2015) para eliminar
de raz la trayectoria errtica de realizar investigaciones ya que no
ha dado los resultados necesarios en nuestra cultura.
Como bien seala Pons Madera (2015) profesiones de
mayor desarrollo y prestigio hacen muy buen uso de sistemas
para verificar la efectividad de tratamientos o intervenciones en
reas tales como la medicina aloptica y osteoptica, ingeniera,
odontologa, aeronutica, entre otras (p. 3). Claramente la
psicologa ha logrado grandes adelantos en sociedades de mayor
desarrollo econmico mediante el buen uso de los mtodos de
investigacin.
Tambin consideramos que es importante tener cautela en
cmo interpretar los resultados sobre las investigaciones de eficacia
y efectividad de modelos psicoteraputicos en nuestro contexto.
Por un lado, se crtica los RCTs por lo general de sus resultados.
Algunos investigadores han sugerido que debido a los criterios
de exclusin estrictos, los pacientes que participan en los ensayos
clnicos no son representativos de los pacientes que tpicamente
son atendidos en la prctica regular en trminos de la severidad y
186
Referencias
190
Van der Lem, R., de Wever, W. W. H., van der Wee, N. J. A.,
Van Veen, T., Cuijpers, P., & Zitman, F. G. (2012). The
generalizability of psychotherapy efficacy trials in
major depressive disorder: An analysis of the influence
of patient selection in efficacy trials on symptom
outcome in daily practice. BMC Psychiatry, 12, 192.
Westen, D., Novotny, C. A., & Thompson-Brenner, H.
(2004). The empirical status of empirically supported
psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting
in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130,
631-663.
Zimmerman, M., Chelminski, I., & Postemak, M. A. (2005).
Generalizability of antidepressants efficacy trials:
Differences between depressed psychiatric outpatients
who would not qualify for an efficacy trial. The
American Journal of Psychiatry, 162, 1370-1372.
191
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 192-199
192
Padilla-Martnez (2015) en su comentario plantea una
serie de preguntas vitales para pensar la enseanza, supervisin
y adiestramiento sobre los Tratamientos Basados en la Evidencia
(TBE) y las Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia
(PPBE) en Puerto Rico. Estas interrogantes son: Cmo los y las
psiclogos/as aprenden las TBE? Quin los ensea y supervisa?
Dnde los estudiantes practican sus destrezas en los TBE?
Cul es el mtodo de enseanza ms efectivo? Qu TBE se
est enseando e implementado? Y por ltimo, Qu manuales
se estn utilizando? De inicio, dichas preguntas aparentan ser
abrumadoras y casi imposible de contestar. De hecho, estas
preguntas pudieran constituir una agenda de trabajo o incluso una
investigacin para documentar los esfuerzos en el pas sobre el
adiestramiento en TBE as como las PPBE.
Nuestro trabajo (Bernal, Adames & Almonte, 2015) no
atendi el tema del adiestramiento y agradecemos la oportunidad
de comentar sobre este importante asunto que trae a colacin
Padilla-Martinez (2015). An con la limitacin de informacin
alrededor del tema podemos afirmar que se han realizado
esfuerzos en lo que es el adiestramiento para los TBE y en las
PPBE en un menor grado. Cabe destacar que para realizar una
PPBE es necesario contar un buen conocimiento de los TBE. En
este escrito respondemos a los reflexiones de Padilla-Martinez
(2015) atendiendo el tema del los TBE dado que es un elemento
fundamental de las PPBE. Un escenario en que esto se ha llevado
a cabo es en la investigacin como estudios de la efectividad de
la Terapia Cognitiva Conductual (CBT por sus siglas en ingls) y
la psicoterapia interpersonal (IPT, por sus siglas en ingls) para
la depresin en adolescentes (Rossell & Bernal, 1999; Rossell,
Bernal, Rivera-Medina 2008; Bernal et al 2016), el CBT para la
depresin y diabetes en adolescentes (Rossell & Jimnez-Chafy;
y Cumba y Sez-Santiago, 2016) y la Terapia de Interaccin
entre Padres e Hijos (Matos, Bauermesiter & Bernal, 2009). Los
adiestramientos en estas investigaciones se llevaron a cabo a
base de supervisin directa y evaluando la fidelidad al manual
de tratamiento. Muestras de las sesiones fueron grabadas y
193
Una pregunta fundamental es Cmo evaluar el
adiestramiento en TBE y PPBE a psiclogos/as que se estn
ofreciendo en Puerto Rico por diferentes instituciones, an sin
contar con informacin sobre la rigurosidad y la calidad de
dicho adiestramiento? Esto nos trae a la pregunta de qu mtodo
de enseanza es el ms efectivo para impartir el conocimiento
de los TBE. Hay un vaco de informacin en Puerto Rico que
d cuenta de estudios que examinen mtodos de enseanza y
determinen su efectividad. Una alternativa para evaluar los
mtodos de enseanza sera a travs de la supervisin directa de
los estudiantes. Esto permitira ver cmo el o la psiclogo/a en
adiestramiento aplica lo que se le ha enseado. Trabajos como
el de Kirschner, Sweller y Richard (2006) tambin apoyan que
en la supervisin se aplique el mtodo instruccin guiada de
manera directa del proceso de la persona en adiestramiento. Es
necesario realizar investigaciones en las instituciones del pas que
proveen adiestramiento para poder dar cuenta de qu funciona
con estudiantes en diferentes momentos de su formacin. Los
esfuerzos de adiestramiento en el Hospital de Veteranos ofrecen
un buen ejemplo de cmo llevar a cabo adiestramientos que
permitan dar cuenta de mtodos efectivos en la implantacin
de un programa de adiestramientos sobre TBE. Adems, la
implementacin de un currculo dirigido al entrenamiento en
distintos TBE preparara a los estudiantes respecto al enfoque
apropiado al tener que traducir la teora a la prctica.
Son grandes los retos. No hay un sistema organizado
que permita poder identificar qu curso, seminarios, educacin
continua o qu personas se encuentran ofreciendo adiestramientos
en los TBE y PPBE. Hay mucho que hacer y no aparenta haber
mucha colaboracin entre las universidades o identidades para
poder mantener un registro de estos esfuerzos. Aun as, debemos
considerar los ofrecimientos de cada una de las escuelas y la
posibilidad de crear un ndice o registro detallado. Esto permitira
dar a conocer las oportunidades en cada una de ellas, adems
de mantenernos alertas acerca de los cursos de TBE que deben y
pueden ser integrados como parte de un nuevo currculo.
196
Muy posiblemente el mejor recurso para un esfuerzo como
este sera la Asociacin de Psicologa de Puerto Rico (APPR).
De hecho, durante el ao de la presidencia del doctor Alfonso
Martnez-Taboas en el 2007, se nombr una comisin sobre
prcticas y tratamientos basados en la evidencia. Dicha comisin
gener una serie de talleres y puso en discusin el tema de los
TBE y las PPBE. De hecho, varias publicaciones se realizaron
por peritos en el campo incluyendo un libro (Martinez-Taboas &
Quintero, 2012). Un registro sobre recursos para el adiestramiento
en los TBE y las PPBE sera una gran aportacin al pas.
Con la creciente necesidad de que se otorguen servicios
competentes y efectivos, hay que tomar decisiones que ayuden
a los estudiantes y profesionales a adquirir las competencias
en TBE y PPBE. En lo que concierne a programas graduados
y departamentos de psicologa y consejera sugerimos que se
contraten profesores que se encuentren adiestrados y certificados
en algn TBE o PPBE para que stos sirvan de recurso para el
adiestramiento, supervisin y enseanza de estudiantes. Adems
que los directores de departamento y agencias mantengan un
record del personal que se encuentra adiestrado en TBE y PPBE.
En adicin, sugerimos la creacin de un directorio de todas las
investigaciones trabajando con la efectividad de TBE y PPBE
para Puerto Rico y los manuales que se estn utilizando y que se
han adaptado. Otra sugerencia es que la Divisin de Educacin
continua provea un listado de los seminarios y talleres de
educacin continua que trabajan con TBE y PPBE.
Referencias
Alegra, M., Ludman, E., Kafali, E. N., Lapatin, S., Vila, D.,
Shrout, P. E., ... & Bauer, A. M. (2014). Effectiveness
of the engagement and counseling for Latinos
(ECLA) intervention in low-income Latinos.Medical
Care,52(11), 989-997.
197
199
Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1, 200-208
En este escrito respondemos a los planteamientos de TalaveraValentn y Reyes-Estrada (2015) sobre la investigacin para
establecer eficacia de tratamientos, posibles mtodos alternos y
la incorporacin de tecnologas nuevas. Elaboramos la diferencia
entre la investigacin sobre la psicoterapia para establecer eficacia
y la ciencia de diseminacin e implantacin. Concluimos que los
ensayos clnicos aleatorizados (RCTs) y los estudios que establezcan
equivalencia a los RCTs son indispensables para llevar a mayor
escala la diseminacin e implantacin de Tratamientos Basados en
Evidencia (TBE) y de las Practicas Basadas en Evidencia (PPBE).
This paper addresses the comments by Talavera-Valentin and
Reyes-Estrada (2015) on research to establish treatment efficacy, the
use of alternative methods, and the integration of new technologies.
We point out the difference between the science to determine the
efficacy of treatments and implementation and dissemination
science. We affirm the importance of conducting Randomized
Clinical Trials (RCT) as well as their equivalents as indispensable
and necessary for the dissemination and implementation
of Evidence Based Treatments (EBT) and Evidence Based
Psychological Practice (EBPP).
200
Muchas de las observaciones en el comentario de TalaveraValentn y Reyes-Estrada (2015) son muy acertadas. Los puntos
centrales de estos colegas giran en torno a: 1) el tiempo excesivo
que toma realizar investigacin para establecer la eficacia de
tratamientos; 2) el posible uso de mtodos alternos como los
diseos adaptativos; 3) la incorporacin de tecnologas nuevas y
la informtica en la investigacin clnica; 4) las limitaciones de
adaptaciones cultuales en ensayos clnicos; y 5) la necesidad de
crear colaboraciones y alianzas multisectoriales transdisciplinarias
para adelantar la ciencia sobre la psicoterapia en Puerto Rico. Los
colegas cierran su ensayo planteando que para adelantar: los TBE
en Puerto Rico entendemos que se necesita mucho ms que ensayos
clnicos y estudios de caso con medidas de cambio. Tambin en
otras parte del escrito tal parece que el problema son los ensayos
clnicos aleatorizados o los randomized clinical trials - RCT
(por sus siglas en ingls). Nuestra respuesta es que el problema no
son los RCTs. En otras palabras la fiebre no est en la sabana! A
continuacin explicamos nuestra posicin.
Talavera-Valentn y Reyes-Estrada (2015) aparentan
confundir la investigacin sobre la psicoterapia para establecer
eficacia con la ciencia de diseminacin e implantacin (Brownson,
Colditz & Proctor, 2012). La ciencia psicolgica para establecer
eficacia segn Kazdin (2001) tiene una progresin donde primero
se enfoca en el desarrollo de estudios de caso, luego desarrollo de
tratamiento pasando a estudios pilotos, donde entonces se pasa
a realizar un RCT y ni hablar de lo que conlleva el trabajo de
desarrollar instrumentos y la validacin de los mismos para evaluar
el rendimiento psicoteraputico. Aqu hay dos objetivos; uno es
establecer la validez interna de un tratamiento en particular con
una poblacin especfica y el otro es evaluar los mecanismos de
cambio mediante el cual se supone que funcione el tratamiento.
La pregunta de los mecanismos va dirigida a validar la teora de
cambio de un determinado modelo.
Por otro lado est ciencia de implantacin y diseminacin
que est ms orientada a diseminar intervenciones y tratamientos
con validez ya establecida. Uno de los puntos de Talavera-Valentn
201
Referencias
Alegra, M., Ludman, E., Kafali, E. N., Lapatin, S., Vila, D.,
Shrout, P. E., ... & Canino, G. (2014). Effectiveness
of the Engagement and Counseling for Latinos
(ECLA) intervention in low-income Latinos.Medical
Care,52(11), 989-997.
American Psychological Association Presidential Task
Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidencebased practice in psychology. American Psychologist,
61(4), 271-285. doi: http://dx.doi.org/10.1037/0003066X.61.4.271
Benish, S. G., Quintana, S., & Wampold, B. E. (2011).
Culturally adapted psychotherapy and the legitimacy
of myth: a direct-comparison meta-analysis. Journal of
Counseling Psychology, 58(3), 279-287
206
207
208