UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Escuela de Medicina
IX Ciclo 2016-II
Mdulo 34: Pediatra Ambulatoria
CASO CLNICO N 06 (I PARTE)
ANAMNESIS
Filiacin.
Apellidos y nombres: B. M. RN Fecha de nacimiento: 18/01/16 Hora: 12.03 Sexo: Femenino
Fecha de Admisin: 18/01/16 Fecha y hora de elaboracin de la HC: 18/01/16 12:30 horas
Informante: La madre
Madre:M.P.C Procedencia: La Esperanza. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: ama de casa
Padre:B.N.D Procedencia: La Esperanza. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: Agricultor.
Motivo de Ingreso:
MP:Vmitos, fiebre

TE: desde nacimiento FI: Insidioso

C: Progresivo

Recin nacido prematuro con dificultad respiratoria leve desde los pocos minutos de vida y que se
va incrementando progresivamente.
Funciones biolgicas: aun no miccin, ni deposiciones.
Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 22 aos. Estado Civil: Conviviente Grado de Instruccin: primaria
Nivel socio-econmico: bajo Grupo sanguneo: O Factor Rh: (+)
Hbitos nocivos: ninguno Patologa previa a la gestacin actual: ninguna
Antecedentes obsttricos: G. 1 PARA: 1001 Malformaciones congnitas: ninguna
Datos relativos a la gestacin:
UPM: 3/07/15 FPP: 10/04/16 EG: 28 semanas
Control prenatal: (0). Vacunas: Antitetnica ninguna
Procesos patolgicos durante la gestacin: ninguno.
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: No Membranas ovulares: Integras.
Lquido amnitico: sanguinolento.
Parto: Fecha: 18/01/16 Hora: 12:03 horas
Tipo de parto: Cesrea de emergencia por DPP leve y sufrimiento fetal agudo, madre ingres por
emergencia con sangrado vaginal. Tipo de anestesia empleada: general.
Neonatales.
Datos relativos al RN.
Placenta: cogulo retroplacentario. DPP 20%. Cordn umbilical: nacarado, 50 cm., longitud.
RN nace con FC menor de 100 x minuto, no respira y flcido, se pasa a servocuna y se brinda
Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal (RCPN) con bolsa y mscara por 30 segundos con oxgeno
al 40%, al minuto recupera FC a ms de 100, respiracin irregular, cianosis generalizada y tono
flexin discreta, contina con oxgeno a flujo libre.
Valoracin de Apgar: 1 (6) 5 (8)
Valoracin de Silverman - Andersen: 20 minutos: 4 puntos
Pinzamiento del cordn: 20 segundos.
Antecedentes Familiares:
Padre, madre y 1 hermano de 1ao: referidos sanos.
Vivienda de material noble, de abuela paterna. Tienen luz, agua y desage.

(II PARTE)
EXAMEN FISICO
DATOS GENERALES.
Fecha: 18/01/16 Hora: 12:30 Tiempo de vida al examen: 25 minutos.
Edad gestacional por FUR: 28 semanas.
SIGNOS VITALES.
T: 36.3C.
FC: 130 x.
SOMATOMETRIA.
Peso: 1150 g.

Talla: 37 cm.

FR: 64 x.
Permetro ceflico: 27.5 cm.

APRECIACION GENERAL DEL RN.

Regular estado general, con signos de dificultad respiratoria moderada Silverman- Andersen 5
puntos, retraccin intercostal (1), retraccin xifoidea (1), disbalance traco abdominal (1). Quejido
(1), aleteo nasal (1).Color de piel: cianosis perifrica.
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Piel: rosado oscuro, acrocianosis, fina y lisa, no lesiones.
Uas: normales. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo:
Disminuido, no edemas.
Cabeza:
Crneo: normocfalo, suturas separadas 0.5 cm.
Fontanelas normales.
Cara: Facies no caracterstica, simtrica.
Ojos: normales.
Nariz: normal.
Odos: normales.
Boca: normal.
Cuello: Simtrico, corto, mvil.
Clavculas: integras.
Trax:
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminudo en ambos campos pulmonares, crepitantes
escasos en ACP.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, no soplos.
Abdomen:
Blando, depresible, no visceromegalia. RHA ausentes. Cordn umbilical: nacarado, dos arterias,
una vena.
Regin perianal: ano permeable.
Aparato Genito-Urinario:
Genitales femeninos: Labios mayores: no cubren labios menores.
Sistema Msculo-Esqueltico:
Extremidades: Postura: semiflexin Movilidad: espontnea disminuida. Tono muscular: disminuido.
Caderas: Maniobra de Ortolani y maniobra de Barlow diferidos.
Examen Neurolgico:
Llanto: dbil.
Tono y fuerza muscular: disminuidos.
Reflejos primitivos: Succin: ausente Prensin palmar: dbil.
Prensin plantar: dbil Moro: diferido.