Caso Clnico

Tratamento ortodntico-cirrgico de
deformidade dentofacial de Classe II:
relato de um caso
Jorge Faber*, Frederico Salles**

,-/')
O tratamento de uma paciente com severa deformidade dentofacial de Classe II foi
realizado atravs da associao do tratamento ortodntico com uma cirurgia ortogntica combinada de avano de mandbula e mento, com avano e impaco

de maxila. Os resultados do tratamento

foram favorveis, tanto pela perspectiva
esttica quanto pela funcional. A conjugao dos tratamentos ortodntico e cirrgico para a correo da deformidade
apresentada nesse relato de caso.

PALAVRAS-CHAVE: Deformidade dentofacial. M ocluso Classe II. Ortodontia.

Cirurgia ortogntica. Esttica.

* Doutor em Biologia Animal - Morfologia pela Universidade de Braslia; Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Clnica Privada de Ortodontia voltada para atendimento de pacientes adultos.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Ex-Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia; Ex-Cirurgio Responsvel pelo Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Sarah /
Braslia; Em clnica privada.

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Tratamento ortodntico-cirrgico de deformidade dentofacial de Classe II: relato de um caso

#(.,)/)
O tratamento ortodntico de muitas ms ocluses de Classe
II por deficincia mandibular pode se dar por meio de abordagens
tanto cirrgicas quanto de camuflagem. Esta segunda alternativa
de tratamento mais comum que a primeira porque muitos pacientes se apresentam para tratamento no perodo final da dentadura mista, ou seja, em uma idade em que alteraes ortopdicas
podem corrigir a m ocluso. Alm disso, os responsveis usualmente tendem a escolher um tratamento menos invasivo.
Ainda que o problema original seja uma micrognatia mandibular, o mecanismo de ao da camuflagem est relacionado a
alteraes ortopdicas na maxila, independente do tipo de aparelho utilizado. Mesmo os aparelhos funcionais no so capazes
de induzir alteraes ortopdicas mandibulares importantes, como
demonstram revises sistemticas que no sustentam a teoria segundo a qual esses aparelhos so capazes de induzir o crescimento
mandibular1,6,8,18.
O tratamento cirrgico para a m ocluso de Classe II por deficincia mandibular emprega um avano da mandbula, que pode
ou no estar associado a cirurgias na maxila e no mento. A tcnica
cirrgica mais empregada a osteotomia para separao sagital
bilateral, descrita originalmente por Trauner e Obwegeser17 e pos-

FIGURA 1 - Fotografias da paciente no incio do tratamento.

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teriormente modificada por outros autores7,9,11. Ela permite grandes

avanos mandibulares, mas tem como principal inconveniente uma
alta taxa de alterao de sensibilidade do nervo alveolar inferior10,13.
Apesar dessa freqente seqela, o tratamento das deformidades
dentofaciais de Classe II parece promover significativas melhoras
na qualidade de vida, relacionada sade geral e bucal, e funo
psicolgica nos pacientes tratados14.
Esse artigo relata um caso clnico de uma paciente que havia se
submetido a um tratamento de camuflagem anterior, e que optou
por um tratamento ortodntico-cirrgico ao final da adolescncia
com a finalidade de melhorar a sua esttica facial e do sorriso.
-)&(#)
Paciente do gnero feminino, com 15 anos e 6 meses de idade,
compareceu para consulta acompanhada de sua me, apresentando como queixa principal a insatisfao com sua esttica facial.
Ela havia se submetido a um tratamento ortodntico com outro
profissional durante a pr-adolescncia para camuflagem de uma
m ocluso de Classe II de Angle. A me relatou que ela usou um
aparelho fixo por quase trs anos, que conjugava um aparelho extrabucal de trao cervical com elsticos de Classe II.
A paciente apresentava Padro II5. A anlise facial (Fig. 1) mos-

Jorge Faber, Frederico Salles

trou que sua face era simtrica, verticalmente bem proporcionada,

e seu perfil bastante convexo. Apresentava uma hipertonicidade do
msculo mentoniano para manter o selamento labial. Sua exposio de incisivos superiores em repouso era de 7,5mm. Sua higiene
bucal era satisfatria e, clinicamente, no havia outros dados relevantes. O exame clnico intrabucal (Fig. 2) e a anlise de modelos
revelaram uma m ocluso de Classe I, sem apinhamentos ou giroverses importantes.
A anlise das radiografias panormica, cefalomtrica lateral
(Fig. 3) e periapicais da boca inteira demonstrou que era portadora
de uma Classe II esqueltica, sem periapicopatias ou outras patologias. Apresentava uma grande compensao dentria da deformidade esqueltica. Os incisivos inferiores estavam muito protrados
e os superiores verticalizados, como pode ser observado nas medidas cefalomtricas (Tab. 1, 2, 3, 4). O mento era pouco projetado
em decorrncia da micrognatia mandibular, que era acompanhada
por uma marcada chanfradura antegonaca (Fig. 3).

)$.#0)-).,.'(.)
Os objetivos do tratamento eram corrigir a sua m ocluso e proporcionar uma significativa melhora da esttica facial e do sorriso.
&.,(.#0-.,.'(.)
Todas as alternativas de tratamento discutidas com a paciente
e sua famlia incluam a exodontia dos primeiros pr-molares inferiores, para aumentar a discrepncia ntero-posterior entre os
arcos dentrios antes da realizao de cirurgia ortogntica. As formas de tratamento apresentadas foram:
1) tratamento ortodntico total associado cirurgia com osteotomias para separaes sagitais bilaterais da mandbula e mentoplastia para avano do mento. Essa abordagem manteria a exposio exagerada de incisivos superiores e no permitiria um avano
mandibular to expressivo quanto o necessrio.
2) tratamento exposto no item anterior conciliado a uma cirurgia de Le Fort I para impaco e avano da maxila. Essa alternativa

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais antes do tratamento.

FIGURA 3 - Telerradiografia de perfil inicial da paciente. A seta reala a marcada chanfradura antegonaca da mandbula.

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de tratamento proveria os melhores resultados estticos para a paciente e foi a opo de escolha dela e da famlia.
*,)!,--)).,.'(.)
Foram solicitadas exodontias dos primeiros pr-molares inferiores e terceiros molares inferiores e superiores. Nos arcos superior e inferior foi montado um aparelho ortodntico fixo com braquetes .022 x .028. Todos os dentes foram includos no aparelho.
Os molares inferiores e primeiros molares superiores foram bandados, enquanto os demais dentes foram colados. Os arcos dentrios
foram alinhados, nivelados e os espaos de extrao fechados com
um arco retangular .019 x .025 com alas em gota.
Aps o fechamento dos espaos de extrao, a coordenao
dos arcos dentrios foi checada com uma sucesso de modelos de
gesso. Os modelos tambm auxiliaram a visualizao e correo
de contatos prematuros por desnivelamentos das cristas dentrias,
que justificaram a recolagem de alguns braquetes.
Um relacionamento dentrio que viabilizasse a realizao da
cirurgia ortogntica foi atingido 18 meses aps o incio do trata-

mento (Fig. 4, 5). Nesse intervalo, o perfil facial obteve uma pequena
piora (Fig. 6 A, B) que resultou em um aumento da dificuldade da
paciente realizar o selamento labial. No ocorreram alteraes significativas nas relaes ntero-posteriores e verticais dos tecidos
moles (Tab. 1, 2, Fig. 7A). Ocorreu importante descompensao das
inclinaes incisais, principalmente inferiores (Tab. 3, Fig. 7A).
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, com entubao nasal, e combinou procedimentos na mandbula (osteotomias para
separao sagital bilateral e mentoplastia) e maxila (Le Fort I).
A mandbula foi avanada 10mm e o mento 12mm. A maxila foi
reposicionada para anterior (5mm) e superior (5mm). A paciente fez
uso de um bloqueio intermaxilar por trs dias. Durante o perodo
ps-operatrio, mesmo com edema, j podiam ser identificadas importantes alteraes estticas na face da paciente (Fig. 6 C, 7B), que
puderam ser mensuradas no traado cefalomtrico (Tab. 1, 2, 3, 4).
A partir de trs semanas aps a cirurgia, foi iniciado o uso de
elsticos intermaxilares com orientaes que variavam conforme a
necessidade. O tratamento ortodntico foi finalizado cinco meses
aps a cirurgia.

FIGURA 4 - Fotografias intrabucais imediatamente antes da realizao da cirurgia ortogntica. A sobressalincia aumentou consideravelmente quando comparada
s relaes iniciais. Ganchos em lato foram soldados ao arco ortodntico .021 x .025 para permitir um bloqueio intermaxilar transoperatrio.

FIGURA 5 - Radiografias pr-operatrias: A) telerradiografia de perfil; B) panormica.

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TABELA 1 - Medidas cefalomtricas para avaliao das relaes ntero-posteriores dos tecidos moles.
MEDIDA*

NORMAL

INICIAL

PR-OPERATRIO

PS-OPERATRIO

FINAL

SnV LS

1 a 2mm

SnV - LI

0 a -1mm

-2

-3

+3

+1

SnV - Pog

-1 a -4mm

-19

-17

-4

-6

ANL

110

88

89

95

97

*SnV Linha vertical passando pelo subnasal; LS ponto mais anterior do lbio superior; LI ponto mais anterior do lbio inferior; Pog pognio de tecidos
moles; ANL ngulo nasolabial.
TABELA 2 - Medidas cefalomtricas para avaliao das relaes verticais dos tecidos moles.
MEDIDA*

NORMAL

INICIAL

PR-OPERATRIO

PS-OPERATRIO

FINAL

1/Stms

2 a 4mm

G - Sn

50%

45

46

46

46

Sn - Me

50%

55

54

54

54

Sn - Stm

33% da inf.

34

36

32

33

Stm - Me

66% da inf.

66

64

68

67

DIL

2 a 4mm

11

*1/ - incisivo central superior; G glabela; Sn subnasal; Me mento de tecidos moles; Stm estmio; DIL distncia interlabial em repouso.
TABELA 3 - Medidas cefalomtricas das relaes dos incisivos.
MEDIDA*

NORMAL

INICIAL

PR-OPERATRIO

PS-OPERATRIO

FINAL

1/ - PF

113 1

114

116

122

115

1/ - PP

110 5

110

115

119

111

/1 - GoMe

95 5

113

102

100

103

*1/ - incisivo central superior; PF plano de Frankfurt; PP plano palatal; /1 incisivo inferior; GoMe linha gnio-mento.
TABELA 4 - Medidas cefalomtricas para avaliao dos tecidos duros.
MEDIDA*

NORMAL

INICIAL

PR-OPERATRIO

PS-OPERATRIO

FINAL

NPer - A

1mm

12

11

NPer - B

-3mm

-15

-14

-1

-1

GoGn-SN

32

46

47

38

39

* NPer - linha perpendicular a Frankfurt que passa pelo ponto nsio; GoGn plano gnio-gntio; SN linha sela-nsio.

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FIGURA 6 - Perfil facial em diferentes momentos do tratamento. A) incio do tratamento; B) pr-operatrio; C) uma semana aps a cirurgia ortogntica, ainda com
bastante edema; D) fim do tratamento. O ngulo crvico-mandibular passou a ser bem definido.

FIGURA 7 - Sobreposio dos traados cefalomtricos de diferentes momentos do tratamento. A) Ocorreram descompensaes dos incisivos superiores e inferiores e perda de ancoragem inferior. B) A cirurgia proporcionou significativos ganhos estticos paciente, apesar do edema ainda presente quando a radiografia
foi realizada; o pice nasal se movimentou para cima. C) Pequena recidiva do avano mandibular pode ser observada, mas foi compensada por movimentaes
dentrias.

,-/&.)A paciente obteve, com o tratamento, ganhos na esttica da face

(Fig. 6, 8). Ocorreram importantes avanos da mandbula e do mento,
que eliminaram a deficincia ntero-posterior de tecidos moles do
mento e resultaram em uma melhor definio do ngulo crvicomandibular (Fig. 1, 6, 8). O avano e reposicionamento superior da

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maxila acarretaram em uma forma mais bonita do nariz, com o pice deslocado para superior, e uma exibio agradvel dos incisivos
durante o sorriso (Fig. 8). A ocluso foi finalizada com uma relao
de Classe I nos caninos e Classe III nos molares (Fig. 9). A movimentao dentria no provocou reabsores radiculares clinicamente relevantes nos dentes anteriores (Fig. 10) e posteriores (Fig. 11).

Jorge Faber, Frederico Salles

FIGURA 8 - Fotografias da paciente no final do tratamento.

FIGURA 9 - Fotografias intrabucais no final do tratamento.

Um paralelismo radicular satisfatrio foi atingido (Fig. 11B). Os contatos dentrios finais durante as excurses mandibulares foram adequados e esto expostos na figura 12. Os segundos molares superiores passaram a ter contato pobre com a distal dos segundos molares
inferiores (Fig. 13). A paciente permaneceu com leve alterao de
sensibilidade no lbio inferior.
#-/--)
Vrias so as posies no espao que os dentes e suas ba-

ses sseas podem assumir, aps uma cirurgia ortogntica combinada, para se atingir uma funo adequada. Entretanto, uma
quantidade bem menor de opes proporciona a melhor esttica
possvel e, para otimizar este resultado, o planejamento cirrgico
pode enfocar mais os tecidos moles que os duros. Mesmo a anlise cefalomtrica a ser empregada pode enfatizar a apreciao
das discrepncias dos tecidos moles em relao a um ideal4. As
maiores discrepncias da paciente aqui apresentada residiam na
grave deficincia do pognio de tecidos moles (Tab. 1) e, para solu-

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FIGURA 10 - Radiografias periapicais dos dentes anteriores ao final do tratamento.

FIGURA 11 - A) Telerradiografia lateral e B) panormica ao final do tratamento. Miniplacas e parafusos foram empregados para a fixao interna rgida.

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Jorge Faber, Frederico Salles

cionar esse problema, um grande avano mandibular e do mento

foi planejado.
Para possibilitar um avano sagital dos tecidos duros mandibulares que correspondesse s necessidades estticas dos tecidos
moles, foram diminudas as compensaes dentrias existentes
para aumentar a sobressalincia (Fig. 2, 4, 7A) previamente cirurgia. Assim, foram extrados os primeiros pr-molares inferiores
para permitir a retrao dos incisivos mandibulares e foi acentuada
a inclinao dos incisivos superiores. Essa abordagem permitiu que
a mandbula fosse mais avanada do que seria, caso exodontias de
pr-molares fossem executadas no arco superior, ou mesmo caso o
tratamento fosse feito sem as extraes.
Entretanto, essa opo de tratamento - que priorizou a esttica

facial ocasionou uma relao deficiente dos segundos molares

superiores com seus antagonistas (Fig. 13). Seguramente, esse padro de relacionamento demanda superviso, mas o pequeno contato dentrio existente pode ser suficiente para estabilizar o dente
no sentido vertical.
Esse tratamento foi realizado numa poca em que os implantes ortodnticos para ancoragem, miniplacas e miniparafusos no
estavam disponveis. Se fosse realizado hoje, a retrao dos dentes
inferiores com o intuito de aumentar a sobressalincia poderia ser
ancorada em implantes, evitando o relacionamento em Classe III
dos molares.
O tratamento cirrgico atingiu bons resultados estticos (Fig. 1,
6, 8). J foi demonstrado que a cirurgia ortogntica possui influn-

G
FIGURA 12 - Fotografias que evidenciam os contatos dentrios (setas azuis) durante as excurses mandibulares. Guias caninos dos lados A) direito e B) esquerdo.
C e D) sem interferncias nos lados de balanceio. E e F) Contatos nos incisivos laterais superiores durante os movimentos ltero-protrusivos. G) Guia incisal no
movimento protrusivo.

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FIGURA 13 - Fotografias das relaes que os segundos molares superiores passaram a apresentar com os inferiores. A pequena rea de contato oclusal prov
estabilidade incerta e demanda um monitoramento da ocluso para no causar efeitos indesejveis.

cias psicosocial e positiva na qualidade de vida14. Ainda que essas questes no tenham sido mensuradas na paciente atravs de
questionrios, os relatos dela e da famlia sustentam esse achado.
No perodo compreendido entre a cirurgia ortogntica e o fim
do tratamento uma pequena recidiva mandibular ocorreu (Fig. 7C)
e, provavelmente, foi devida a uma remodelao nos cndilos2. Esta
foi acompanhada por uma mudana na inclinao dos incisivos
superiores (Tab. 3, Fig. 7C), como resultado dos elsticos de Classe II
que foram empregados, mas no impossibilitou que fossem atingidos bons resultados oclusais em mxima intercuspidao habitual
e durante as excurses mandibulares (Fig. 9, 12).
Uma questo relevante que deve ser levantada se haveria ou
no, hipoteticamente, uma outra alternativa de tratamento para
essa paciente, desde que realizada precocemente. Mais especificamente, poderia um tratamento com Ortopedia Funcional ter evitado
a cirurgia ortogntica, proporcionando um bom resultado esttico?
Os dados atuais disponveis sobre as alternativas de tratamento de pacientes em crescimento evidenciam que mesmo os aparelhos funcionais no teriam sido capazes de promover ou estimular
qualquer crescimento mandibular relevante na paciente1,6,8,18. Dessa forma, no haveria outra alternativa de tratamento, alm da
cirurgia ortogntica, que pudesse prover marcantes melhoras na
esttica facial.
Esta evidncia se confronta com a bvia dificuldade que os
responsveis pelos pacientes tm em decidir, ainda na infncia, se
seu filho(a) realizar uma cirurgia eletiva no futuro, sob anestesia geral, com grande impacto na auto-imagem, j que existe uma

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alternativa de tratamento no cirrgica que melhora a funo e

parcialmente a esttica. E essa difcil questo no a nica. Caso
seja feita a opo pela cirurgia, o paciente ter de conviver por alguns anos com uma deformidade que possui impactos estticos e
psicosociais12. O que significa, na maior parte das Classes II, realizar
a cirurgia a partir dos 14 anos de idade16.
No momento, possivelmente, a melhor conduta para administrar essa questo o profissional dar todas as informaes necessrias para que o paciente e, principalmente, seus responsveis
faam uma deciso esclarecida. Pode ser til o uso de computao
grfica para fornecer a possibilidade de comparao dos resultados
da cirurgia versus uma camuflagem ortodntica. Os dados existentes sugerem que os benefcios dessa abordagem suplantam os
riscos de despertar expectativas no realistas nos pacientes3,15.
)(&/-)
O tratamento ortodntico-cirrgico realizado nessa paciente
foi capaz de proporcionar significativos ganhos estticos e funcionais. Ao se planejar o tratamento de graves ms ocluses de Classe
II em pacientes jovens, estes e, eventualmente, seus responsveis
devem participar de amplas discusses que abordem os riscos e
benefcios das diversas alternativas de tratamento, para que faam
uma deciso esclarecida sobre quando e como tratar.
!,#'(.)Os autores so gratos Dra. Patrcia Medeiros Berto por suas
sugestes durante a redao desse artigo.

Jorge Faber, Frederico Salles

Surgical-orthodontic treatment of Class II dentofacial

deformity: a case report
Abstract

A patient with severe Class II dentofacial deformity

was treated through a surgical-orthodontic approach.
A two-jaw surgery, with sagittal split osteotomies and
genioplasty for advancement, and Le Fort I osteotomy

for forward and upward maxillary repositioning was

performed. Aesthetic and functional outcomes were
favorable. The interdisciplinary treatment is presented in
this case report.

KEY WORDS: Dentofacial deformity. Class II malocclusion. Orthodontics. Orthognathic surgery. Aesthetics.

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Endereo para correspondncia

Jorge Faber
SCN Qd. 05 Centro Empresarial Braslia Shopping, Bloco A,
Torre Sul, sala 408. Braslia DF - CEP: 70710 - 500
E-mail: jorgefaber@terra.com.br

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