7

INTRODUO

Na atualidade dentre as ms ocluses, a Classe II representa um

grande desafio para o seu tratamento por possuir um forte componente
gentico/hereditrio (ALMEIDA JR.; CAVALCANTI, 2004).
A modificao de crescimento um tratamento que permite,
ortodonticamente, que o prprio crescimento corrija o problema da m ocluso,
mas s possvel apenas em pacientes que ainda tm a crescer. A
camuflagem da discrepncia esqueltica dos maxilares adotada em casos
no to severos, requerendo extrao dentria e assim obtendo corretas
relaes dos molares e incisivos, apesar do paciente continuar Classe II.
Afirma-se que a cirurgia ortogntica pode ser a melhor conduta escolhida
quando os meios ortodnticos meios incruentos ou no cirrgicos no so mais
eficazes na obteno de uma harmonia funcional e esttica para o portador da
deformidade esqueltica (ALMEIDA JR.; CAVALCANTI, 2004).
O tratamento cirrgico para a m ocluso de Classe II por deficincia
mandibular emprega um avano da mandbula, que pode ou no estar
associado a cirurgias na maxila e no mento. Emprega-se a tcnica cirrgica da
osteotomia para separao sagital bilateral, descrita originalmente por Trauner
e Obwegeser, e posteriormente modificada por outros autores. Ela permite
grandes avanos mandibulares, mas tem como principal inconveniente uma
alta taxa de alterao de sensibilidade do nervo alveolar inferior (ALMEIDA JR.;
CAVALCANTI, 2004).
A cirurgia ortogntica um tratamento que no se resume apenas
ao ato cirrgico e sim a um trabalho prvio de preparao de 18 a 24 meses,
onde estar includo o tratamento ortodntico, fonoaudiolgico e psicolgico.
Realizada a cirurgia, segue o tratamento ortodntico por mais 08 a 12 meses
para os ajustes finais e o acompanhamento dos outros profissionais por tempo
indeterminado. Portanto, a complexidade do tratamento exige uma interao,
entre os profissionais e o paciente, de confiana e cumplicidade para se chegar

8
ao objetivo final de satisfao do paciente com relao funo e esttica
(RIBAS et al., 2005).
A relao maxilo-mandibular corrigida pela cirurgia ortogntica
favorecer a funo mastigatria, a fontica, a respirao e a esttica facial.
Portanto, muitas implicaes esto envolvidas neste tratamento cirrgico, pois
as mudanas faciais repercutem na vida pessoal e social do indivduo, e por
vezes o componente psicolgico do paciente dever ser preparado para
receber um procedimento cirrgico de tal magnitude (RIBAS et al., 2005).
Assim, as discrepncias dentofaciais podem ter profundas implicaes
psicolgicas para o paciente e freqentemente interferem na qualidade de vida
do

indivduo.

Os

benefcios

da

interveno

ortogntica

foram

bem-

documentados, incluindo trs principais aspectos: esttica dental e facial

melhoradas, melhor funcionamento dentrio oclusal e melhorias psicossociais,
traduzindo uma melhor qualidade de vida (HUNT, 1997).
Para os indivduos com deformidades dentomaxilofaciais cujos
problemas ortodnticos so to severos que a Ortodontia no oferece uma
soluo nem atravs da modificao de crescimento e nem atravs da
camuflagem, o realinhamento cirrgico dos maxilares ou reposicionamento dos
segmentos dentoalveolares o nico tratamento possvel (RIBAS et al., 2005).
Em pacientes adultos ressalta-se que o tratamento ortodntico de
muitas ms ocluses de Classe II utiliza-se de abordagens tanto cirrgicas
como de camuflagem. Desta forma, o estudo da face e de sua harmonia
resultante de uma terapia ortodntica bem conduzida , certamente, um dos
maiores objetivos a serem alcanados pelo profissional (FABER; SALLES,
2006).
Portanto, o objetivo deste estudo avaliar a utilizao do tratamento
ortodntico cirrgico da m ocluso de Classe II em pacientes adultos.

9
2

REVISO DE LITERATURA

2.1 Tratamento cirrgico da m ocluso de Classe II em pacientes adultos

Peterson et al. (2000) traaram algumas indicaes para a adoo
da osteotomia total de maxila como conduta de tratamento. Uma delas destinase aos pacientes portadores de excesso vertical; outra, para os pacientes que
apresentavam excesso ntero-posterior de maxila; e outra para excesso
transversal. Porm, importante ressaltar que esta tcnica no s indicada
para excessos, mas tambm para falta destas dimenses.

Dervis e Tuncer (2002) destacaram as principais razes para o

paciente procurar a cirurgia ortogntica como: motivo esttico, tanto facial
quanto dentrio, distrbio funcional, entre os quais esto a m ocluso, as
desordens temporomandibulares, a dor crnica ou intermitente, a limitao de
movimentos mandibulares e o rudo na articulao, as dores na face e algumas
vezes a dor de ouvido. As deformidades dentofaciais podem ter influncia na
personalidade, nas atitudes e no comportamento do indivduo, de modo que a
insatisfao gerada pela aparncia pode desencadear problemas de ordem
psicolgica. Portanto, esta insatisfao parece ser um conjunto de fatores
sociais, com relao entre a satisfao e os problemas psicolgicos.
Laureano et al. (2002) afirmaram que o diagnstico e o plano de
tratamento de pacientes com deformidade dentoesqueletal combinada procede
da mesma maneira que para qualquer outro paciente com deformidade
dentofacial e que apesar de a cirurgia simultnea nos dois arcos ser segura,
todas as outras alternativas de tratamento devem ser cuidadosamente
consideradas. Na sua maior parte, as tcnicas empregadas em cada segmento
(superior ou inferior) so bastante conhecidas, porm sem a combinao
destas, no so alcanados os resultados desejados. As consideraes
anatmicas para as cirurgias ortognticas combinadas so as mesmas para as
cirurgias isoladas dos arcos maxilar e mandibular, e, nos casos de ortogntica

10
combinada ou segmentada, durante a elaborao do plano de tratamento so
feitas as cirurgias nos modelos aps o traado predictivo, os quais devem
obrigatoriamente ser montadas nos articulares semi-ajustveis, para confeco
das goteiras cirrgicas intermediria e final. A combinao dos procedimentos
ortodnticos e cirrgicos permite a correo das ms ocluses severas e
deformidades faciais bem como a obteno de uma boa funo com
estabilidade, finalizando com uma aparncia esteticamente agradvel. A
conduta de tratamentos nestes casos visa atender cinco princpios: 1) harmonia
facial; 2) harmonia dentria; 3) ocluso funcional; 4) sade das estruturas
orofaciais e 5) estabilidade do procedimento.
Segundo Moguel et al. (2002) a indicao para que seja realizada a
cirurgia combinada de ambos os arcos maxilares deve ser dada em funo das
seguintes caractersticas: 1) deformidades Classe III severas (>12 mm); 2)
deformidades Classe I, II ou III com excesso maxilar vertical; 3) deformidades
Classe II ou III com deficincia maxilar vertical; 4) deformidades Classe II com
deficincia maxilar transversa; 5) deformidades classe I com protuso bimaxilar
e excesso maxilar vertical e 6) casos de assimetria facial por hipoplasia ou
hiperplasia condilar, hipertrofia hemifacial e assimetria mistas maxilomandibulares. A interveno combinada (maxila e mandbula) atravs da
osteotomia total da maxila ou dividindo-a em trs segmentos, associado ao uso
da fixao rgida e osteotomia mandibular quando necessrio, minimiza as
recidivas de casos de mordida aberta. Ainda assim muitos cirurgies continuam
tratando um s segmento maxilar, apesar das necessidades estticas e
funcionais requeridas pelo paciente exigirem uma cirurgia bimaxilar combinada.
Ressaltaram ainda que nos casos Classe II em que se tem a maxila protruda e
a mandbula retruda muitos ortodontistas so atrados a removerem os prmolares superiores e completarem o tratamento ortodntico, mas que terminam
por levar a recidiva e piora do perfil esttico pois os dentes anteriores
estabilizam sua ocluso com os inferiores e sobram diastemas no local das
extraes.

11
2.1.1 Caractersticas do paciente cirrgico

Epker et al. (1986) afirmaram que cirurgia ortogntica move o

complexo maxilo-mandibular para uma posio mais balanceada, funcional e
estvel. Citaram ainda que o indivduo submetido cirurgia ortogntica pode
adquirir melhor relao dental, melhorar a dico e a esttica. As
anormalidades

dentofaciais

podem

freqentemente

ser

tratadas

por

procedimentos isolados na mandbula ou maxila (tero mdio da face), no

entanto podem ocorrer em ambos os ossos.
Bell (1992) citou as principais caractersticas da deficincia
mandibular como uma retruso do mento, melhor observada no exame de
perfil, altura do tero inferior alterada e um selamento labial pobre.
Manganello

et al. (1998) afirmaram

que um paciente com m

ocluso de Classe II esqueltica pode apresentar duas possibilidades de

diagnstico: 1) Protuso maxilar (excesso de crescimento ntero-posterior da
maxila), no qual o tratamento consiste em um recuo da regio anterior da
maxila, mediante uma osteotomia segmentada, associado geralmente com a
remoo dos primeiros pr-molares superiores; 2) Retrognatismo (deficincia
no sentido ntero-posterior da mandbula), devendo-se promover o avano da
mandbula.
Tucker (2000) reportou que a vantagem em se realizar a cirurgia em
modelos bem antes da prpria interveno cirrgica em si reside em permitir ao
cirurgio movimentos precisos durante o procedimento.
Arnett (2002) salientou a necessidade de se seguir um protocolo
para cada paciente, individualizando o tratamento. Dentre outros exames,
ressaltou a importncia em se realizar uma cirurgia de modelo para que os
riscos dos acidentes no trans-operatrio ou mesmo a utilizao de tcnicas
inapropriadas venham a diminuir a efetividade da interveno.

12

2.1.2 Tipos de Cirurgias

Para Graziani (1986), a tcnica da osteotomia sagital bilateral do
ramo foi modificada por Dal Pont (1961) no sentido de trazer a osteotomia
lateral para regio retromolar, o que para Obwegeser (1957) se dava na regio
de ramo ascendente. Assim, faz-se uma inciso ao longo da linha oblqua
externa, indo desde a metade do ramo at regio de primeiro molar inferior.
Segue-se um descolamento mucoperistico na face interna do ramo at a
apfise coronide, utilizando um afastador idealizado por Obwegeser para
proteger as estruturas anatmicas durante a osteotomia.
Turvey et al. (1988) afirmaram que em certos casos, a discrepncia
apresentada pelo paciente no permite resoluo apenas com mobilizao de
um segmento, sendo indicado um procedimento combinado. Deve-se, ento,
considerar as modificaes estticas inerentes a cada movimento. Enquanto
em outros casos pode ser indicada a mobilizao de dois segmentos, visando,
principalmente, a uma melhor esttica facial.
Bell (1992) relatou que o reposicionamento anterior de mandbula
um dos procedimentos mais comuns realizados na cirurgia ortogntica e
normalmente est indicado em pacientes que apresentam ocluso Casse II
Angle. As principais caractersticas da deficincia mandibular so uma retruso
do mento, melhor observada no exame de perfil, altura do tero inferior
alterada e um selamento labial pobre. As principais alteraes decorrentes
desse procedimento so: a) Norma Frontal: 1) Aumento varivel do tero
inferior da face; 2) Diminuio da everso do lbio inferior; 3) Reduo da
profundidade do sulco mentolabial; 4) Aumento da projeo do mento; 5)
Melhor equilbrio facial; b) Norma Lateral: 1) Aumento da projeo do mento; 2)
Melhor relao do lbio inferior com o superior; 3) Reduo do ngulo mentocervical; 4) Aumento da distncia mento-cervical; 5) Melhor definio mentocervical.

13
Epker et al. (1995) citaram que um exemplo de indicao de cirurgia
combinada so as discrepncias ntero-posteriores maiores que 12 mm. A
mobilizao de apenas um segmento nesse caso apresenta riscos de recidiva
e instabilidade ps-operatria. Em alguns casos de reposicionamento superior
de maxila, necessrio o avano de mandbula, que identificado durante o
planejamento e traado pr-operatrio quando o autogiro feito pela mandbula,
aps a impactao da maxila, no for suficiente para o encaixe da ocluso em
classe I Angle.
Arnett et al. (1996) afirmaram que aps o trmino do crescimento,
encontrando as suturas sseas fusionadas, o efeito benfico e exato das
tcnicas ortodnticas e ortopdicas para pacientes com deformidades
dentofaciais limitado e visivelmente diminudo; assim, o tratamento
ortodntico-cirrgico passa a ter indicao.
Souza et al. (1998) afirmaram que a interveno combinada (maxila e
mandbula) atravs da osteotomia total da maxila ou dividindo a em trs
segmentos, associado ao uso da fixao rgida e osteotomia mandibular
quando necessrio, minimiza as recidivas de casos de mordida aberta.
Lima Jnior (1999) reportou que cirurgia ortogntica (CO) move o
complexo maxilo-mandibular para uma posio mais balanceada, funcional e
estvel. Afirmou ainda que o indivduo submetido CO pode adquirir melhor
relao dental, melhorar a dico e a esttica. As anormalidades dentofaciais
podem freqentemente ser tratadas por procedimentos isolados na mandbula
ou maxila (tero mdio da face), no entanto podem ocorrer em ambos os
ossos. Em tais casos, faz-se necessria uma combinao de procedimentos
cirrgicos.
Segundo Peterson et al. (2000), o procedimento da clivagem sagital
bilateral do ramo (CSBR) consiste em, a partir de uma inciso intra-bucal e em
nvel de fundo-de-sulco, dividir o ramo e a parte posterior do corpo da
mandbula de forma sagital. O fato de esta osteotomia ser executada
sagitalmente permite que haja possibilidade tanto de avano como de recuo

14
mandibular, indicada, portanto, para os dois casos. Este procedimento permite
que as estruturas anatmicas participantes, ativa ou passivamente do sistema
estomatogntico, permaneam em suas posies funcionais normais, ou seja,
sem qualquer modificao de localizao e, conseqentemente, de atividade.
Assim, estruturas como os segmentos dos ramos ascendentes, os cndilos, as
apfises coronides e as inseres musculares permanecem na mesma
posio anatmica que apresentavam antes da interveno cirrgica. Outra
vantagem advinda com esta tcnica a possibilidade de facultar entre o uso ou
no do bloqueio maxilomandibular (BMM), utilizando-se da fixao interna
rgida (FIR). Segundo estes autores, o efeito telescpico na rea da
osteotomia faz com que a mandbula possa ser movida em vrias direes
sendo assim a maior vantagem desta tcnica. Afirmaram, ainda, que a
sobreposio ssea produzida nesta tcnica no s permite uma boa
cicatrizao como aumenta a estabilidade ps-operatria.
Miloro (2000) relatou que as cirurgias combinadas possuem
indicaes absolutas e relativas. So indicaes absolutas: As discrepncias
esqueletais maxilares e mandibulares de linha mdia; a necessidade de
estabilidade aps o procedimento cirrgico uma vez que a instabilidade esta
relacionada a magnitude dos movimentos dos arcos e nas cirurgias
combinadas esta magnitude dividida entre a movimentao dos dois arcos;
discrepncias maxilares transversas somadas a problemas mandibulares
esqueletais maiores que 5 mm; inclinao oclusal maxilar somada a
discrepncia

esqueletal

mandibular;

deformidades

sindrmicas

no

sindrmicas severas que requerem correo cirrgica nos dois arcos. As

indicaes relativas so: pequenas discrepncias nos arcos que podem ser
corrigidas com movimentao cirrgica de um nico arco; nos casos limites e
incertos de assimetria maxilar e mandibular. Por fim, apresentaram como
contra indicaes para as cirurgias ortognticas combinadas os casos de: 1) A
viabilidade de se alcanar os resultados cirrgicos esperados atravs da
movimentao de um nico arco; 2) Fatores de risco mdicos e anestsicos
que atrapalhem a cirurgia; 3) Desordens sangneas, hereditrias ou
adquiridas; 4) Pacientes Testemunhas de Jeov que no autorizam

15
transplantes de sangue e 5) Outra desordem mdica que contra indique a
anestesia geral.
S Jnior (2001) reportou que a osteotomia propriamente dita se
d,
inicialmente, em sentido horizontal na cortical lingual do ramo acima da lngula
da mandbula, indo do bordo anterior ao bordo posterior do ramo. Continua-se
pela regio do ramo at a regio de molares inferiores. Neste ponto, inicia-se a
osteotomia vertical na face externa do corpo, devendo estender at a borda
inferior da mandbula, a qual deve ser realizada em 45o, uma vez que este bisel
proporciona melhor visualizao do osso medular, evitando que o corte possa
lesar

feixe

nervoso.

Assim,

estende-se

sagitalmente

para

baixo,

paralelamente ao bordo anterior, em direo regio do segundo molar na

face externa do corpo da mandbula e terminando no bordo inferior do osso,
interessando apenas a cortical ssea. A osteotomia em si pode ser realizada a
partir do uso de brocas para unir os dois sulcos nas corticais interna e externa.
Assim, movimentos de cinzel podem facilitar a separao dos segmentos, uma
vez que a tcnica se d por clivagem, ou seja, o ato de rachar a mandbula
em sentido sagital. Movimentos de alavanca podem ser necessrios, mas
devem ser precisos, a fim de evitar fraturas indesejadas. H, para isso, os
instrumentais de Smith, que consistem em dois instrumentos tipo alavanca
(uma para cada lado) so utilizados na parte mais inferior da osteotomia e um
instrumento articulado com trs pontas ativas, que se separam medida que o
cabo apertado. Conseguida a seco dos ramos, bilateralmente falando, no
caso de prognatismo a poro anterior da mandbula levada para trs. No
retrognatismo ou segundo alguns autores micrognatismo esta poro anterior
da mandbula movida para frente, e as arcadas dentrias colocadas na
ocluso previamente estabelecida atravs de clculos e exames properatrios minuciosos. feita, ento, a fixao e a sutura dos bordos da
ferida que no necessita de drenos.

Moguel et al. (2002) ressaltaram que a literatura cita Willian Bell como
sendo o grande precursor das cirurgias combinadas, pois o mesmo relatou

16
fundamentos clnicos, biolgicos, estticos e biomecnicos os quais podiam
alcanar objetivos difceis de serem atingidos com cirurgias de um s arco tais
como: adequada funo dos maxilares; tima esttica facial e estabilidade em
longo prazo. A indicao para que seja realizada a cirurgia combinada de
ambos os arcos maxilares deve ser dada em funo das seguintes
caractersticas: 1) deformidades classe III severas (>12 mm); 2) deformidades
classe I, II ou III com excesso maxilar vertical; 3) deformidades classe II ou III
com deficincia maxilar vertical; 4) deformidades classe II com deficincia
maxilar transversa; 5) deformidades classe I com protuso bimaxilar e excesso
maxilar vertical e 6) casos de assimetria facial por hipoplasia ou hiperplasia
condilar, hipertrofia hemifacial e assimetria mistas maxilo-mandibulares.
2.1.3 Preparo ortodntico para pr-cirrgico

Kalella et al. (1998) relataram que no preparo ortodntico

pr-

cirrgico deve-se realizar alinhamento e nivelamento dentrio dentro de suas

respectivas bases sseas, corrigindo todas as compensaes dentrias
possveis, visando estabilidade futura entre os maxilares aps a cirurgia
ortogntica. Salientaram ainda que o tratamento ortodntico nas fases pr
cirrgico de fundamental importncia no sucesso do procedimento cirrgico,
assim como na estabilidade ps-cirrgica. O preparo ortodntico (Ortodontia
pr-cirrgica) apresenta-se como um ponto crucial no sucesso do tratamento
combinado, uma vez que este passo dar todas as condies ideais para que a
cirurgia seja bem realizada e, conseqentemente, aumente a estabilidade do
tratamento.

2.1.4 Tipos de Osteotomia

Para Graziani (1986), a osteotomia propriamente dita se d,
inicialmente, em sentido horizontal na cortical lingual do ramo acima da lngula
da mandbula, indo do bordo anterior ao bordo posterior do ramo. Continua-se
pela regio do ramo at a regio de molares inferiores. Neste ponto, inicia-se a

17
osteotomia vertical na face externa do corpo, devendo se estender at a borda
inferior da mandbula, a qual deve ser realizada em 45o, uma vez que este
bisel proporciona melhor visualizao do osso medular, evitando que o corte
possa lesar o feixe nervoso. Assim, estende-se sagitalmente para baixo,
paralelamente ao bordo anterior, em direo regio do segundo molar na
face externa do corpo da mandbula e terminando no bordo inferior do osso,
interessando apenas a cortical ssea
Arajo (1999) afirmou que a Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular
(OSRM), ou seja, a Osteotomia ou Clivagem Sagital do Ramo Mandibular
(CSRM), certamente o procedimento cirrgico mais utilizado em cirurgia
ortogntica. Sua versatilidade devida ao fato de uma ampla rea de contato
entre os segmentos sseos, o que proporciona melhor cicatrizao ssea e
maior estabilidade, alm de permitir a fixao rgida de forma precisa e
adequada. Sua indicao mais freqente no tratamento cirrgico da
deficincia mandibular, seja sozinha ou acompanhada de deformidades
maxilares.
Berger et al. (2000) indicaram a

Osteotomia Bilateral Sagital

Mandibular (OBSM) para a correo esqueltica de pacientes com m ocluso

de Classe II com deficincia ou retroposicionamento mandibular, na qual
necessrio o avano mandibular no intuito de harmonizar a esttica facial e o
relacionamento oclusal. Esta tcnica, bastante popular, foi introduzida na
dcada de 50 e sofreu vrias modificaes ao longo do tempo.
Segundo Hemprich e Hierl (2001), tm sido desenvolvidas diversas
tcnicas de avano do ramo e do corpo da mandbula, baseadas nos princpios
de Ilizarov para correo da deficincia de crescimento e desenvolvimento
mandibular para diminuir ao mximo as manifestaes faciais de assimetrias
funcionais e estticas com pacientes com alteraes como a microssomia
hemifacial e micrognatia mandibular. Esta tcnica permite o avano gradual da
mandbula, atravs da realizao de osteotomias e implantao de dispositivos
intra ou extra-orais. Esses dispositivos externos mantm fios ou pinos que so
colocados em ambos os crtices de osso para manter a posio de uma fratura

18
no alinhamento apropriado. Esses dispositivos permitem fcil acesso aos
ferimentos, ajustamento durante o curso de cicatrizao e o uso mais funcional
dos membros envolvidos.
Swemen et al. (2003) conceituaram a Distrao Osteognica (DO)
como o processo de gerao de novo tecido sseo em um espao entre dois
segmentos de osso em resposta aplicao de foras de tenso graduais
atravs deste espao. Os princpios bsicos adotados em distrao
osteognica da mandbula derivada de experincias de alongamentos de
ossos longos realizadas a partir de 1904.
Para Strijen (2003), a tcnica para distrao osteognica pode variar
de acordo com a indicao de cada caso. O procedimento cirrgico realizado
com o paciente sob anestesia geral sempre. Um retalho mucoperiostial
rebatido possibilitando, assim, o acesso rea onde ser realizada a
osteotomia ou a corticotomia. Aps a osteotomia ou corticotomia, o distrator
fixado no crtex mandibular ao longo do vetor planejado na fase pr-operatria
usando-se um guia de direo ou guia cirrgico. O perodo de latncia (perodo
compreendido entre o procedimento cirrgico e o incio da ativao do
dispositivo distrator) geralmente de 6 a 7 dias. Apesar de haverem
discordncia, para a maioria dos autores o dispositivo deve ser ativado cerca
de 1mm por dia, at alcanar o avano pretendido, e deve ser removido aps
consolidao ssea.
2.1.5 Tipos de fixao
Abellos et al. (1993) afirmaram que existem dois tipos bsicos de
fixao: rgida e semi-rgida. Na fixao semi-rgida so utilizados fios
intermaxilares de ao inoxidvel. J a fixao rgida um procedimento mais
moderno e utiliza miniplacas de ao inoxidvel ou titnio e vrios tipos de
parafusos. Na realidade, poucas modificaes so verificadas nas posies
vertical, horizontal e rotacional a mandbula durante os primeiros seis meses
aps a osteotomia sagital mandibular (OSRM), quando se utiliza miniplacas
monocorticais para a fixao dos segmentos sseos.

19

Dolce et al. (2000) avaliaram a estabilidade dois anos aps a OSRM

e compararam os dois tipos de fixao. Verificaram que ambas foram
consideradas estveis.
Ferretti e Reyneke (2002) salientaram que a fixao rgida pode ser
realizada utilizando-se parafusos de fixao dos mais diversos tamanhos.
Estes podem ser reabsorvveis (co-polmeros) ou no-reabsorvveis (ao
inoxidvel, titnio, ouro e vitalium). Assim, realizaram um estudo e verificaram
que aps 12 meses as perfuraes sseas dos parafusos reabsorvveis ainda
seriam visveis (degradao incompleta do co-polmero), porm, aps 24
meses, seriam totalmente invisveis e no local da sua insero observou-se
neoformao ssea. Ainda, segundo estes autores, os parafusos metlicos
apresentam uma maior estabilidade em relao aos copolmeros,promovendo
uma menor recidiva, contudo sem diferena estatisticamente significante.
Segundo Borstlap et al. (2004), a fixao rgida tem sido mais
utilizada pelos cirurgies em relao semi-rgida.
Borstlap et al. (2004) realizaram uma investigao onde utilizaram
miniplacas monocorticais em todos os pacientes da amostra e verificaram que
posteriormente apresentaram 84% de estabilidade oclusal no perodo de dois
anos aps a cirurgia.
2.1.6 Estabilidade dos Resultados
Abeloos et al. (1993) afirmaram que entre os fatores que podem
influenciar a estabilidade ps-cirrgica esto: o deslocamento do cndilo da
cavidade articular aps a cirurgia, a ao dos msculos e tecidos moles, a falta
de controle do segmento proximal durante o procedimento cirrgico, os tipos e
perodo de fixao, a magnitude do avano mandibular, o crescimento pscirrgico, os distrbios temporomandibulares prvios e a idade do paciente no
momento da cirurgia.

20
Blowqvist e Isaksson (1994) compararam a estabilidade pscirrgica, seis meses aps a osteotomia sagital mandibular, quando dois tipos
de fixao rgida foram utilizados: os parafusos de titnio bicorticais e as
miniplacas monocorticais. A estabilidade mostrou-se semelhante entre os dois
grupos. Contudo, os parafusos metlicos apresentam algumas desvantagens
como poder ser visveis intrabucalmente, migrar dentro dos fragmentos sseos,
distorcer

imagens

de

ressonncia

magntica

ou

de

tomografia

computadorizada, alm de afetar a palpao na regio.

Mathews et al. (2003) verificaram estabilidade semelhante quando
comparados os parafusos de titnio e os reabsorvveis, no perodo de 6 meses
a um ano aps a osteotomia sagital mandibular.

2.1.7 Recidiva
Para Arnett et al. (1996), na OSRM, principalmente nos casos de
avano mandibular, a recidiva esqueltica pode ser localizada em apenas duas
posies anatmicas: no local da osteotomia (deslize entre os segmentos) e na
articulao temporomandibular (inclinao condilar ou compresso condilar
com alteraes morfolgicas). O deslize dos segmentos da osteotomia pode
ser caracterizado pela reduo do comprimento entre o condlio e os incisivos
inferiores, que ocorre no local cirrgico da OSRM antes da ossificao. Este
acontecimento se d em decorrncia do estiramento dos tecidos conjuntivos
paramandibulares (TCP), como a pele, o tecido subcutneo, os msculos e o
peristeo, devido ao procedimento cirrgico, que no perodo ps-cirrgico
produzem uma fora de trao sobre o segmento anteriormente avanado.
Neutralizando o vetor TCP est a fixao, mas se o equipamento for ineficaz, a
mandbula se encurta ao longo da osteotomia e ocorre recidiva precoce. Em
resposta ao deslize da osteotomia e subseqente movimento posterior da parte
anterior da mandbula, observam-se compensaes dentria dentrias nos
incisivos superiores e inferiores, em decorrncia da utilizao dos elsticos
intermaxilares, mascarando recidivas esquelticas suaves. Estas alteraes
dentrias podero recidivar em longo prazo, aps a remoo dos elsticos e do

21
aparelho ortodntico. Durante o ato cirrgico, pode-se promover o estiramento
da musculatura (ventre anterior do digstrico e supra-hiideos) para diminuir a
fora dos mesmos e conseqentemente diminuir a tendncia de recidiva nos
avanos mandibulares. A recidiva mandibular na articulao temporomandibular pode ser causada em decorrncia de uma inclinao condilar sem
contato, ou seja, quando o cndilo se posiciona inferior ou nteroinferiormente em relao posio de acomodao na fossa glenide e, por
causa desta posio, no tem condies de sustentar a mandbula na posio
avanada.Alm disto, a recidiva pode ocorrer por uma compresso condilar e
uma

conseqente alterao morfolgica, devido a um posicionamento

inadequado do cndilo no ato cirrgico.

Kallela et al. (1998) relataram que quanto maior a quantidade de
avano mandibular realizada no procedimento cirrgico, maior a recidiva,
sendo que um dos fatores relacionados a adaptao neuromuscular aps a
cirurgia.
Emshoff et al. (2003) no verificaram correlao significante entre a
quantidade de avano mandibular cirrgico e as alteraes horizontais no
perodo ps-cirrgico.
Baile et al. (2004) averiguaram que quanto maior o avano
mandibular, maior ser sua modificao e, por conseqncia, maior a
tendncia de recidiva ou seja, proporcional alterao. Segundo estes autores,
para avanos mandibulares menores que 8mm, a tendncia de recidiva seria
significantemente reduzida. Estes autores criaram uma classificao que
resume e define a magnitude da estabilidade ps-cirrgica em: altamente
estvel - com menos de 10% de chance de modificao (ou recidiva)
significante ps-tratamento; estvel - com menos de 20% de chance de
recidiva ps-tratamento e tambm nos casos onde esta recidiva ocorre em uma
tcnica cirrgica nica, na qual a fixao rgida interna (FIR) comumente
utilizada; problemtica - com diversas modificaes e alteraes ps-cirrgicas.

22

DISCUSSO
Ao contrrio do que possa parecer, a cirurgia ortogntica no um

procedimento impreciso ou precipitado. Atualmente pode-se resolver a grande

maioria das deformidades dentofaciais com segurana e previsibilidade,
permitindo ao paciente o retorno s suas atividades laborais em duas semanas
(ALMEIDA JR.; CAVALCANTI, 2004).
De maneira geral o fator esttico mais relevante em relao ao
fator funcional para a maioria dos indivduos, o que contra-indica apenas o
tratamento ortodntico para a correo das deformidades dentoesquelticas
com grande comprometimento facial em adultos. Assim, a cirurgia ortogntica
torna-se uma realidade na Odontologia, garantindo completo restabelecimento
esttico e funcional dos pacientes. Um correto diagnstico realizado pela
anlise facial e radiogrfica, manipulao dos modelos de gesso e plano de
tratamento conjunto entre ortodontista e cirurgio bucomaxilofacial determinam
o procedimento integrado mais oportuno para a correo isolada ou conjunta
das discrepncias esquelticas dos maxilares (TUCKER, 2000; LAUREANO et
al., 2002). Ribas et al. (2005) salientaram que a cirurgia ortogntica um
tratamento que no se resume apenas ao ato cirrgico e sim a um trabalho
prvio de preparao de 18 a 24 meses Realizada a cirurgia, segue o
tratamento ortodntico por mais 8 a 12 meses para os ajustes finais e o
acompanhamento dos outros profissionais por tempo indeterminado. Dervis e
Tuncer (2002) salientaram as principais razes para o paciente procurar a
cirurgia ortogntica como motivo esttico, tanto facial quanto dentrio, o
distrbio funcional, entre os quais esto a m ocluso, as desordens
temporomandibulares, a dor crnica ou intermitente, a limitao de movimentos
mandibulares e o rudo na articulao, as dores na face e algumas vezes a dor
de ouvido. Segundo Laureano et al. (2002), a combinao dos procedimentos
ortodnticos e cirrgicos permite a correo das ms ocluses severas e
deformidades faciais bem como a obteno de uma boa funo com
estabilidade, finalizando com uma aparncia esteticamente agradvel com o

23
objetivo de atingir: 1) harmonia facial; 2) harmonia dentria; 3) ocluso
funcional; 4) sade das estruturas orofaciais e 5) estabilidade do procedimento.
As indicaes para a osteotomia total de maxila como conduta de
tratamento, de acordo com Peterson et al. (2000) seriam pacientes portadores
de excesso vertical,outra, para os pacientes que apresentavam excesso
ntero-posterior de maxila, e outra para excesso transversal, mas esta tcnica
no s indicada para excessos, mas tambm para falta destas dimenses. J
Moguel et al. (2002) afirmaram que a indicao para que seja realizada a
cirurgia combinada de ambos os arcos maxilares deveia ser dada em funo
das: 1) deformidades Classe III severas (>12 mm); 2) deformidades Classe I, II
ou III com excesso maxilar vertical; 3) deformidades Classe II ou III com
deficincia maxilar vertical; 4) deformidades Classe II com deficincia maxilar
transversa; 5) deformidades classe I com protuso bimaxilar e excesso maxilar
vertical e 6) casos de assimetria facial por hipoplasia ou hiperplasia condilar,
hipertrofia hemifacial e assimetria mistas maxilo-mandibulares.

Com relao s caractersticas do paciente cirrgico, Bell (1992)

relatou as principais caractersticas da deficincia mandibular como uma
retruso do mento, melhor observada no exame de perfil, altura do tero
inferior alterada e um selamento labial pobre. J Epker et al. (1986) afirmaram
que cirurgia ortogntica move o complexo maxilo-mandibular para uma posio
mais balanceada, funcional e estvel. Arnett (2002) ressaltou a necessidade de
se seguir um protocolo para cada paciente, individualizando o tratamento.
Dentre outros exames, ressaltou a importncia em se realizar uma cirurgia de
modelo para que os riscos dos acidentes no trans-operatrio ou mesmo a
utilizao de tcnicas inapropriadas venham a diminuir a efetividade da
interveno.
Tratando-se

dos

tipos

de

cirurgia,

Bell

(1992)

reportou

reposicionamento anterior de mandbula que um dos procedimentos mais

comuns realizados na cirurgia ortogntica e normalmente est indicado em
pacientes que apresentam ocluso Casse II. Para Lima Jnior (1999) a cirurgia

24
ortogntica (CO) move o complexo maxilo-mandibular para uma posio mais
balanceada, funcional e estvel.
J nas investigaes realizadas por Peterson et al. (2000) indicaram
o procedimento da clivagem sagital bilateral do ramo que consiste em a partir
de uma inciso intra-bucal e em nvel de fundo-de-sulco, dividir o ramo e a
parte posterior do corpo da mandbula de forma sagital. Miloro (2000) relatou
sobre as cirurgias combinadas que possuem indicaes absolutas e relativas.
S Jnior (2001) afirmou que a osteotomia se d, inicialmente, em sentido
horizontal na cortical lingual do ramo acima da lngula da mandbula, indo do
bordo anterior ao bordo posterior do ramo.
O preparo ortodntico pr-cirrgico segundo os estudos de Kalella et
al. (1998) realizar alinhamento e nivelamento dentrio dentro de suas
respectivas bases sseas, corrigindo todas as compensaes dentrias
possveis, visando estabilidade futura entre os maxilares aps a cirurgia
ortogntica.
Com relao as osteotomias, Graziani (1986) definiu que a
osteotomia propriamente dita se d, inicialmente, em sentido horizontal na
cortical lingual do ramo acima da lngula da mandbula, indo do bordo anterior
ao bordo posterior do ramo. Sendo que Berger et al. (2000) indicaram a
Osteotomia Bilateral Sagital Mandibular (OSBM) para a correo esqueltica
de

pacientes

com

ocluso

de

Classe

II

com

deficincia

ou

retroposicionamento mandibular, na qual necessrio o avano mandibular no

intuito de harmonizar a esttica facial e o relacionamento oclusal.

Existem dois tipos bsicos de fixao: rgida e semi-rgida segundo

os autores Abellos et al. (1993)e Borstlap et al. (2004). J Ferretti e Reyneke
(2002) relataram que a fixao rgida pode ser realizada utilizando-se
parafusos de fixao dos mais diversos tamanhos., sendo que estes podem ser
reabsorvveis (co-polmeros) ou no-reabsorvveis (ao inoxidvel, titnio, ouro
e vitalium).

25
Quanto recidiva, para Arnett et al. (1996), na OSRM, principalmente
nos casos de avano mandibular, a recidiva esqueltica pode ser localizada em
apenas duas posies anatmicas: no local da osteotomia (deslize entre os
segmentos); e na articulao temporomandibular (inclinao condilar ou
compresso condilar com alteraes morfolgicas). Kallela et al. (1998) e Baile
et al. (2004) reportaram que quanto maior a quantidade de avano mandibular
realizada no procedimento cirrgico, maior a recidiva, sendo que um dos
fatores relacionados a adaptao neuromuscular aps a cirurgia, contrrio a
Emshoff et al. (2003) que no verificaram correlao significante entre a
quantidade de avano mandibular cirrgico e as alteraes horizontais no
perodo ps-cirrgico.
Por conseguinte, ao se planejar o tratamento de graves ms
ocluses de Classe II em pacientes jovens, estes e, eventualmente, seus
responsveis devem participar de amplas discusses que abordem os riscos e
benefcios das diversas alternativas de tratamento, para que faam uma
deciso esclarecida sobre quando e como tratar. O tratamento cirrgico para a
m ocluso de Classe II por deficincia mandibular de acordo com Laureano et
al. (2002) e Faber e Salles (2006), emprega um avano da mandbula, que
pode ou no estar associado a cirurgias na maxila e no mento, salientando que
o tratamento ortodntico-cirrgico seria capaz de proporcionar significativos
ganhos estticos e funcionais, estando de acordo com

Strijen (2003), que

relatou que a tcnica cirrgica pode variar de acordo com a indicao de cada
caso. Sendo assim, para Hunt (1997), os benefcios da interveno ortogntica
incluem trs principais aspectos: estticas dental e facial melhoradas, melhor
funcionamento dentrio e melhorias psicossociais, traduzindo uma melhor
qualidade de vida.
Portanto, o que motiva de forma intrnseca a busca pelo
conhecimento em Ortogntica a possibilidade de propor ao paciente um
tratamento coeso, que lhe presenteie com solues. Desta forma, a
Odontologia cresce em conceitos, em diretrizes e, sobretudo, em tica, na qual
cirurgies buco-maxilo-faciais so agentes de melhorias radicais na qualidade
de vida de um indivduo (ALMEIDA JR.; CAVALCANTI, 2004).

26

CONCLUSO
De acordo com a literatura consultada concluiu-se que:
! O tratamento ortodntico-cirrgico da m ocluso de Classe II
realizado em pacientes adultos capaz de proporcionar significativos
ganhos estticos e miofuncionais.

! Nos casos de grande discrepncia maxilomandibular a cirurgia

ortogntica combinada deve ser indicada, uma vez que cirurgias de
segmentos isolados no obtm os padres estticos e de ocluso almejados
assim como a estabilidade do procedimento como um todo.

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