LOS TRATAMIENTOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Graglia, Patricia - Marsero, Evelyn - Peralta, Romina

patriciamgraglia@gmail.com.ar - evemarsero@gmail.com - romi.s.peralta@gmail.com
Resumen
La Anorexia Nerviosa es un trastorno alimentario que afecta a varias
personas, en especial a mujeres adolescentes. Existen diversos tratamientos,
entre ellos el cognitivo conductual y el familiar. En este trabajo se presenta
un anlisis del peso al iniciar y al finalizar los tratamientos, en 72 mujeres
jvenes con anorexia. Con esta muestra, se realiz un estudio descriptivo e
inferencial para determinar si con estos tratamientos las pacientes subieron
de peso y en caso de ser as, con cul pudieron aumentar ms. Luego de
compararlos, concluimos que el ms apropiado para esto es el familiar y que
las pacientes no aumentan de peso si no reciben ningn tipo de tratamiento.
Introduccin
En este trabajo se realiza un anlisis estadstico sobre los tratamientos a la Anorexia Nerviosa (AN).
Esta grave enfermedad tiene mltiples causas, consecuencias, as como tratamientos. Las causas de
este trastorno alimentario son un conjunto de factores tanto biolgicos, psicolgicos como sociales,
que afectan principalmente a mujeres, y suele aparecer en la adolescencia, aunque tambin se est
diagnosticando en nias, pre adolescentes y ancianas. Las personas que padecen esta enfermedad
suelen tambin tener depresin, trastornos obsesivos, y generalmente, su entorno familiar valora
mucho la apariencia y el xito (Borrego, 2000).
Se decidi estudiar este tema porque al trabajar como docentes de nivel secundario, estamos
permanentemente en contacto con adolescentes. Sabemos que en esa etapa tan crtica de una
persona, se puede ser muy frgil frente a las exigencias de los estereotipos impuestos por la
sociedad. Si en algn momento nos encontramos frente a algn caso en el aula, estaremos ms
informadas sobre el tema. Tambin se puede trabajar de manera interdisciplinaria y, desde el
estudio estadstico, se obtiene informacin relevante para analizar, ayudar a reflexionar y socializar.
En el 2008, en Argentina, se sancion la Ley de Trastornos Alimentarios (Ley N 26396) la cual
indica que se debe garantizar asistencia mdica, nutricional, clnica y psicolgica, adems de
prcticas quirrgicas. Tambin afirma que el Gobierno debe tomar medidas necesarias para que los
anuncios publicitarios y los diseadores de moda no utilicen a la extrema delgadez como un
smbolo de salud, bienestar o belleza. En los kioscos de las escuelas se deben ofrecer y exhibir
productos que integren una alimentacin equilibrada y variada. Pero, se puede observar que en la
actualidad no siempre se cumple con estas disposiciones, por ejemplo, en la mayora de las
instituciones educativas no se ofrecen productos nutritivos.
Al tener tantos factores que originan el cuadro, es de esperarse que tambin tenga mltiples
tratamientos. Entre ellos, se pueden encontrar: tratamientos psicolgicos, fsicos y farmacolgicos.
Al tratar de determinar cul de los mtodos es mejor, se encontraron respuestas poco satisfactorias.
El principal problema para determinar la efectividad de uno u otro, es que, por lo general, se utiliza
alguna combinacin de ellos. El otro inconveniente, segn Saldaa (2001), es que la ausencia de
grupos de ayuda (para controlar la enfermedad) justificada por la gravedad del trastorno y esta
combinacin de tratamientos, han potenciado la escasez de estudios que expliquen las
caractersticas de las intervenciones ms eficaces para el tratamiento de la AN.
En este trabajo, se abordan dos tratamientos psicolgicos: Tratamiento Cognitivo (CBT) y el
Tratamiento Familiar (FT); y un tercer caso, en el que las pacientes no reciben tratamiento (Cont).
El CBT se trata de que la paciente cambie de pensamientos y actitudes relacionadas con la
preocupacin por la comida, el peso y la silueta y que luego mantenga los hbitos alimentarios

adecuados. Por su parte, el FT se basa en tratar de modificar las relaciones familiares para que la
acompaen en todo el tratamiento y la ayuden a organizarse con sus tiempos, sus salidas, formas de
alimentarse y de actuar (Morand, n.d.).
En este trabajo, a estos tratamientos se los analiza por separado. Por ende, segn la doctora
Matzkin, no representa la realidad de las pacientes, ya que stas pueden recibir estos tratamientos
pero combinados con uno fsico y farmacolgico, que de hecho, no necesariamente sern los
mismos en todas las pacientes, ya que cada caso es diferente (V. Matzkin, comunicacin personal,
11 de noviembre de 2016). Adems, el conjunto de datos tiene solamente el tipo de tratamiento, y
los pesos al iniciarlo y al concluirlo, dejando de lado otros factores como el IMC (ndice de masa
corporal), el peso ideal segn este ndice, la edad al iniciar la enfermedad, etc, que podran
brindar mejor informacin al pensar cul tratamiento brinda resultados ms satisfactorios.
Por lo tanto, cmo afirmar si un tratamiento es ms efectivo que otro? O ms an, cmo
determinar si un tratamiento en s es efectivo? El trmino efectivo es muy amplio y relativo. Por
ejemplo, una paciente que al finalizar un tratamiento no aument demasiado de peso pero s ha
evolucionado psicolgicamente, dicho tratamiento podra considerarse efectivo. Hemos decidido,
entonces, no hablar de efectividad de un tratamiento sino hablar de cunto peso ha aumentado una
paciente.
Acorde a los datos disponibles, se realiz un anlisis estadstico para determinar si las pacientes
aumentan de peso con el CBT, con el FT y sin realizar ningn tratamiento (Cont.). De los
tratamientos con los que se aumenta, se quiere determinar adems, con cul de ellos las pacientes
aumentaron ms de peso. Morand (n.d.) considera al FT como un tratamiento a eleccin, por lo
que nos hace suponer que si las pacientes se tratan slo con el FT o no aumentarn de peso o
aumentarn menos que con el CBT. Por otro lado, basndonos en la informacin leda sobre la
gravedad de esta enfermedad, tenemos como otra hiptesis que las pacientes sin tratamiento no
aumentarn de peso. Saber si con estos tratamientos se aumenta o no de peso es muy importante a la
hora de tratar la enfermedad para atender a los objetivos de la paciente. Ms an, si se llega a
comprobar que sin tratamiento no se aumenta de peso, sera importante comunicar este trabajo para
concientizar a las pacientes de que esta grave enfermedad requiere de algn tipo de tratamiento.
Metodologa
El estudio se realiz sobre una muestra aleatoria simple (m.a.s.), editada por Hand, McConway,
Lunn y Ostrowski (1993) en el libro A Handbook of Small Data Sets, (p. 229).
El conjunto de datos originalmente estaba formado por una variable cualitativa nominal
Tratamiento (CBT - FT - CONT) y dos variables cuantitativas continuas: Previo (peso en libras
previo al tratamiento) y Posterior (peso en libras al finalizar el tratamiento). Luego, se agreg una
nueva variable cuantitativa, tambin continua llamada Diferencia, que representa la resta entre las
variables Posterior y Previo.
Se debe remarcar que la unidad de medida de la variable peso es libra y no kilogramo, para no
alterar los datos originales y no generar ms tipos de errores. Igualmente se consider que
1 lb = 0.453592 kg .
Para empezar a analizar los datos se realiz, con el software estadstico R mediante su interfaz
grfica RCommander (R i386, 3.3.1), un anlisis descriptivo, comenzando por la realizacin de una
tabla de distribucin de frecuencias de la variable Tratamiento para saber cuntos datos hay de cada
uno de ellos. Tambin se hallaron las medias, los desvos estndares y los coeficientes de variacin
de las variables Previo, Posterior y de la nueva variable, Diferencia (creada para poder analizar con
cul tratamiento ganaran ms peso) agrupadas por la variable Tratamiento. Segn Devore (2005),
en diversas investigaciones biomtricas se afirman que el peso, la estatura y otras caractersticas
fsicas de las personas se pueden ajustar a una distribucin normal. Para analizar la normalidad de
las variables Previo y Posterior se confeccionaron los respectivos histogramas y los QQ-plot

correspondientes. Como la variable Diferencia es la resta entre dos variables aleatorias dependientes
que se ajustan a una distribucin normal, entonces la resta entre ambas tambin se ajustar a una
distribucin normal tal que Diferencia ~ N (1 2; 2) .
A las variables que se ajustan a una distribucin normal, se les estimaron los parmetros con el
mtodo de mxima verosimilitud. Para realizar estos clculos y los QQ-plot con la ayuda del
software, se crearon tres conjuntos de datos para separar los pesos previos y los posteriores con
cada tratamiento.
Para saber si las pacientes aumentaron de peso con cada tratamiento y sin tratamiento, se realiz un
test de hiptesis para la diferencia de medias de poblaciones normales para muestras aleatorias
dependientes (Previo y Posterior). Y para determinar con cul de los tratamientos las pacientes
subieron ms de peso se realiz un test de hiptesis similar con la variable Diferencia segn CBT y
segn FT pero para muestras aleatorias independientes con varianzas desconocidas. Para ello, se
realizaron algunos clculos manualmente y otros con la ayuda del software, creando un nuevo
conjunto de datos que contienen slo los datos para los tratamientos CBT y FT.
Resultados
Anlisis descriptivo
Se comenz confeccionando una tabla de distribucin de frecuencias de la variable Tratamiento y
se observ que los datos se corresponden con 29 pacientes que se trataron con el CBT, 26 con el FT
y 17 que no hicieron ningn tratamiento.
Por otro lado, se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersin correspondientes a las
variables Previo y Posterior segn el tratamiento (ver Tabla 1).
Previo

Posterior

Tratamient
o

media

CV

media

CV

CBT

82.69

4.85

0.06

85.70

8.35

0.09

Cont

81.56

5.71

0.07

81.11

4.74

0.06

FT

83.23

5.02

0.06

90.49

8.48

0.09

Tabla 1. Estadsticos de las variables Previo y Posterior por tratamiento.

Como se puede observar en ambas variables, dado que el coeficiente de variacin es pequeo,
indica que hay poca dispersin en los datos. Si comparamos las medias de los pesos previos con
cada uno de los tratamientos, son muy similares. Sin embargo, las medias de los pesos posteriores
ya no son tan similares. Lo que estara indicando que con algunos tratamientos se sube ms de peso
que con otros.
Para verificar que la distribucin de ambas variables es normal, se realizaron histogramas y los
respectivos QQ-plot (ver Figura 1). Como en todos los casos la mayora de los puntos se acumulan
alrededor de una recta, entonces efectivamente provienen de una poblacin normal.

Figura 1. a) Histogramas de los pesos previos por tratamiento. b) QQ-plot de los pesos previos por
tratamiento. c) Histogramas de los pesos posteriores por tratamiento. d) QQ-plot de los pesos
posteriores por tratamiento.
En cuanto a la variable Diferencia, se obtuvieron la media y el desvo estndar por tratamiento (ver
Tabla 2) y luego se confeccionaron los respectivos histogramas (ver Figura 2).
Diferencia
Tratamiento

media

CBT

3.01

7.31

Cont

-0.45

7.99

FT

7.26

7.16

Tabla 2. Estadsticos de la variable Diferencia por Tratamiento.

Figura 2. Histogramas de la diferencia de peso segn el tratamiento para las 72 pacientes.

Observando los histogramas y calculando las medias con sus desvos, aunque los datos sean muy
dispersos, se podra decir que las pacientes sin tratamiento son las que ms bajan de peso y que con
el Tratamiento Familiar han aumentado ms de peso.
Anlisis Inferencial
Se han estimado los parmetros de la distribucin normal con el mtodo de mxima verosimilitud:

= X y 2 = 1n (X i X )
i=1

siendo X 1; X 2; ...; X n una m.a.s. Los estimadores son insesgados,

eficientes y suficientes (IMVU). Con ayuda del software se obtuvieron las estimaciones para las
medias y las varianzas de las variables Previo y Posterior por Tratamiento. Por lo tanto:
2
2
P revioCBT ~ N (82.69; 4.76 )
P osteriorCBT ~ N (85.70; 8.20 )
P revioCont ~ N (81.56; 5.602)
P osteriorCont ~ N (81.11; 4.652)
2
2
P revioFT ~ N (83.23; 4.87 )
P osteriorFT ~ N (90.49; 8.22 )
Para determinar si las pacientes aumentaron de peso con cada tratamiento, se realizaron los
siguientes test de hiptesis.
Control
Sea D = diferencia entre los pesos (en libras) de las pacientes al finalizar y al comenzar el control.
Como esta variable es una diferencia de variables que se ajustan a una distribucin normal,
entonces tambin se ajustar a una distribucin normal D ~ N (1 2; 2) . Por lo tanto el pivote
adecuado para realizar el test de hiptesis es T =

D(12)
sD
n

~ t(n 1) . Se pretende saber si con este

tratamiento las pacientes suben de peso, entonces:

H 0 : 1 2 0
vs
H a : 1 2 > 0
Donde 1 es la media de los pesos al finalizar el control y 2 es la media de los pesos al comenzar
el control. Fijando = 0.05 y habiendo calculado, cuando se realiz el anlisis descriptivo, la media
muestral y el desvo estndar de la variable diferencia para este tratamiento: -0.45 lb y 7.99 lb;
realizando

los

clculos

manualmente

tenemos

que

la

RR =

{D > 2.667} y

como

d = 0.45
/ RR no hay evidencia para rechazar H 0 lo que implica que la media del peso posterior
no es superior al del previo. Por otro lado, analizando el valor p obtenido con el software tenemos
que valor p = 0.61 y como = 0.05 < p entonces llegamos a la misma conclusin, no hay
evidencia para rechazar H 0 .
Tratamiento Cognitivo Conductual
Sea D = diferencia entre los pesos (en libras) de las pacientes al finalizar y al comenzar el CBT.
Realizando un test similar al anterior para saber si con este tratamiento las pacientes aumentan de
peso, se tiene que:
H 0 : 1 2 0
vs
H a : 1 2 > 0
Donde 1 es la media de los pesos al finalizar el Tratamiento Cognitivo y 2 es la media de los
pesos al comenzar con este tratamiento. Tomando el mismo estadstico T y fijando = 0.05 ,
realizando los clculos manualmente, tenemos que la RR = D > 2.306 y como d = 3 RR hay

evidencia para rechazar H 0. lo que indica que la media de los pesos al finalizar el Tratamiento
Cognitivo es superior a la del peso al iniciarlo.
Al rechazar H 0 se construye el intervalo de confianza para la diferencia de medias:
I C = (1 2 : 95%) = [1.28; 4.72] esto significa que las diferencias de pesos en este tratamiento en
promedio pueden variar desde 1.28 lb a 4.72 lb. El hecho de que 0 no es un valor posible en este
intervalo es otra forma de ver que podemos rechazar la hiptesis nula. Por otro lado, analizando el
valor p obtenido con el software tenemos que valor p = 0.02 y como = 0.05 p entonces
llegamos a la misma conclusin, hay evidencia para rechazar H 0 .
Tratamiento Familiar
Sea D = diferencia entre los pesos (en libras) de las pacientes al finalizar y al comenzar el FT. Se
realiz un test similar a los anteriores para saber si con este tratamiento las pacientes aumentan de
peso, entonces:
H 0 : 1 2 0
vs
H a : 1 2 > 0
Donde 1 es la media de los pesos al finalizar el Tratamiento Familiar y 2 es la media de los
pesos al comenzar con este tratamiento. Tomando el mismo estadstico T y fijando = 0.05 ,
realizando los clculos manualmente, tenemos que la RR = D > 3.032 y como d = 7.26 RR

hay evidencia para rechazar H 0. Esto significa que, en promedio, el peso al finalizar el tratamiento
es superior que al iniciarlo. Como se rechaza H 0 se construye el intervalo de confianza para la
diferencia de medias I C = (1 2 : 95%) = [5.57; 8.95] lo que indica que esta diferencia oscila
entre 5.57 lb y 8.95 lb. El hecho de que 0 no es un valor posible en este intervalo es otra forma de
ver que podemos rechazar la hiptesis nula. Por otro lado, analizando el valor p obtenido con el
software tenemos que valor p = 0.00 y como = 0.05 p entonces llegamos a la misma
conclusin, hay evidencia para rechazar H 0 .
Comparacin de tratamientos

Como las pacientes sin tratamiento (Control) no aumentaron de peso, solamente se comparn las
que hicieron el Tratamiento Cognitivo con las que hicieron el Tratamiento Familiar para ver con
cul tratamiento aumentaron ms de peso.
Dado que las varianzas son desconocidas debemos realizar un test de hiptesis para decidir si son
iguales o no. Los datos muestrales registran una mayor variabilidad de CBT con TF.
C BT = 12 m = 29
F T = 22 n = 17
Vamos a poner a prueba:
El pivote adecuado es: T =

s2
1
2
1
s2
2
2
2

H0 :

21
22

Ha :

21
22

>1

~ F (28, 16) Fijando = 0, 05 , con la ayuda del software calculamos

F (28, 16) . entonces tenemos que RR =

s21
s22

vs

s21
s22

} . En base a los datos muestrales tenemos:

> 2, 02

= 7,29
= 1, 03
/ RR , donde s1 = 7, 29 y s2 = 7, 16. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia para
7,162

rechazar H 0, por lo que podemos suponer que las varianzas son iguales.
Llamando X = diferencia de peso (en lb) al finalizar el tratamiento CBT respecto del peso al
iniciarlo, Y = diferencia de peso (en lb) al finalizar el tratamiento FT respecto del peso al iniciarlo,
H 0 : X Y 0
vs
H a : X Y < 0
(n1)s21+(m1)s22
(XY )(12)
2=
Usamos como pivote a
~
t
(29
+
1
7

2
)
donde
s
se tiene que
p
n+m2
1
1
RR =

{X Y < 3.720} .

sp

29 + 17

Calculando con los datos muestrales: X Y = 4, 25 . Luego,

4, 25 RR , y por lo tanto, existe suficiente evidencia para rechazar H 0 , lo que significa que con
el CBT aumentan menos de peso que con el FT. Como se rechaza H 0 se construye el intervalo de
confianza para la diferencia de medias para muestras aleatorias independientes con varianzas
desconocidas iguales I C = (1 2 : 95%) = [ 8.72; 0.22] . Esto significa que la media de las
diferencia de pesos oscila entre -8,72 lb y 0.22 lb. Por otro lado, analizando el valor p obtenido con
el software tenemos que valor p = 0.03 y como = 0.05 p entonces llegamos a la misma
conclusin, hay evidencia para rechazar H 0 .
Discusin
Al buscar informacin sobre los distintos tratamientos para la AN, encontramos que no haba
muchas certezas sobre la efectividad de stos. An as, tambin hallamos que uno de los mtodos
ms aceptados es el CBT, lo que tambin fue confirmado por la Dra. Matzkin durante la entrevista
pero bajo la aclaracin de que tambin suele recomendarse como parte de una serie de tratamientos,
que tambin podran incluir la FT. Una de nuestras mayores dificultades fue encontrar qu era un
tratamiento efectivo, o alguna forma de poder determinar cundo un tratamiento era efectivo o no.
Al no obtener respuestas satisfactorias por parte de la bibliografa consultada o la entrevista con la
Dra. Matzkin, decidimos tomar como efectivo el que aumenten de peso. Una vez definido esto, y
con la informacin recolectada formulamos dos hiptesis.
Durante el anlisis descriptivo, al observar los histogramas notamos que, las pacientes sin
tratamiento bajaban de peso y que con quienes reciban FT aumentaron ms de peso, como an no
podemos confirmar que realmente sea as, decidimos poner a prueba nuestras hiptesis. Pensamos
primero en verificar con qu tratamientos aumentaban realmente de peso. Al realizar los respectivos
test de hiptesis, encontramos que con el CONT, en promedio no lo hacan, lo que comprueba
nuestra segunda hiptesis.
Luego analizamos que suceda con CBT y FT, y como era de esperarse, ya que en los diferentes
textos consultados mencionan mejoras en los pacientes bajo estos tratamientos, result que en

promedio s aumentaban de peso. An as todava no podemos concluir si aumentan ms con uno o

con otro.
Por este motivo, realizamos un nuevo test de hiptesis, pero esta vez, comparando los promedios de
las diferencias de peso segn CBT y FT. Los resultados rechazan nuestra hiptesis, lo que nos dice
que las pacientes en promedio aumentaron ms de peso con la FT que con CBT.
Esto podra compararse con lo ledo sobre este tratamiento, que suele recomendarse a pacientes
jvenes, ms precisamente adolescentes, permitiendo la construccin de una alianza con la familia,
y donde cada miembro tiene el papel de coterapeuta, fundamental en el avance de dicho tratamiento
(Morand M., Graell, S.F., n.d.).
Conclusiones
El objetivo de este estudio consisti en probar si las pacientes que padecan Anorexia Nerviosa
suban de peso con el Tratamiento Cognitivo, con el Tratamiento Familiar y sin tratamiento
(control) analizando tambin con cul de ellos se sube ms de peso. Luego de distintos anlisis
realizados se puede concluir, con un nivel de confianza del 95%, que las pacientes aumentan ms de
peso con el Tratamiento Familiar que con el Tratamiento Cognitivo y que sin tratamiento no
aumentan de peso.
Podemos decir que nos result interesante el tema para trabajar en el secundario y realizar una
investigacin con datos de nuestra cercana geogrfica y considerando otros factores como el ndice
de masa corporal, la altura, la edad de inicio del trastorno, caractersticas genticas de sus padres,
entre otras.
Referencias
Borrego Hernando O * (2000). Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia
y Bulimia. Disponible en https://goo.gl/NKuvXo [10 de Noviembre de 2016]
Devore, J. L. (2008). Probabilidad y Estadstica para ingeniera y ciencias. Thomson, Mxico DF,
Mxico, sptima edicin. Disponible en https://goo.gl/d8vDkC [26 de Noviembre de 2016]
Hand, DJ., Daly, K., Lunn, F., McConway, D. and Ostrowski, E. (1993) A Handbook of Small
Data Sets. Chapman & Hall, Data set 285 (p. 229). Disponible en
http://www.stat.ncsu.edu/research/sas/sicl/data/ [9 de Noviembre de 2016]
Ley N 26.396. (2008). Ley de trastornos alimentarios. Disponible en https://goo.gl/87RciT [9 de
Noviembre de 2016]
Morand, G., Graell, M. (n.d.). Tratamiento psicoteraputico de la anorexia y la bulimia nervosa,
Cap 18. Disponible en https://goo.gl/JRmPSU [12 de Noviembre de 2016]
R Core Team (2015). Versin 3.2.2 (20150814). R: A language and environment for statistical
computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. [software] Disponible
desde https://www.r-project.org/
Saldaa, C. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para trastornos del comportamiento
alimentario. Psicothema.com Disponible en https://goo.gl/Lri2zp [10 de Noviembre de
2016]