F/005/020/R/00

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

Total

15

View of Intrested
parties

14

Operational and
Bussines Requirement

13

Financial

12

Technological Option

Bahaya Penting

11

Legal and Other

Requirement

Total

10

Control

Legal

16

17

18

19

20

21

Objective, Target dan Program

(OTP)

dari:

Evaluasi Bahaya Penting

Awareness

Probability

Existing Control

Halaman:

Score

Saverity

Bahaya

Risiko

Activitie(s) / Object

Tgl Berlaku:

Operasional (N, Ab, Ac, E)

No

Revisi:

No. Bahaya

No. Dokumen:

Aktivitas (R; NR)

Satuan Kerja :

22

No. OTP

24

Jakarta, ......./ ........ /2011

Dibuat Oleh :

Diketahui Oleh :

Ka. Satker.

Disetujui Oleh :

Document Controle

Manajement Representative

()
)
(..............................................)

2
3

Existing Control

4
5
6
7
8

Tgl Berlaku:
Halaman:

Score
Evaluasi Bahaya Penting

16
17
18
19
20
21

Objective, Target dan Program

(OTP)

Total

15

View of Intrested
parties

14

Operational and
Bussines Requirement

13

Financial

12

Technological Option

11

Legal and Other

Requirement

Bahaya Penting

10

Legal

Total

Control

Revisi:

Awareness

No. Dokumen:

Probability

Satuan Kerja :

Saverity

Risiko

Bahaya
Operasional (N, Ab, Ac, E)

Activitie(s) / Object
No. Bahaya

No
Aktivitas (R; NR)

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

F/005/020/R/00

dari:

22

No. OTP

24

2
3

Existing Control

4
5
6
7
8

Tgl Berlaku:
Halaman:

Score
Evaluasi Bahaya Penting

16
17
18
19
20
21

Objective, Target dan Program

(OTP)

Total

15

View of Intrested
parties

14

Operational and
Bussines Requirement

13

Financial

12

Technological Option

11

Legal and Other

Requirement

Bahaya Penting

10

Legal

Total

Control

Revisi:

Awareness

No. Dokumen:

Probability

Satuan Kerja :

Saverity

Risiko

Bahaya
Operasional (N, Ab, Ac, E)

Activitie(s) / Object
No. Bahaya

No
Aktivitas (R; NR)

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

F/005/020/R/00

dari:

22

No. OTP

24

2
3

Existing Control

4
5
6
7
8

Tgl Berlaku:
Halaman:

Score
Evaluasi Bahaya Penting

16
17
18
19
20
21

Objective, Target dan Program

(OTP)

Total

15

View of Intrested
parties

14

Operational and
Bussines Requirement

13

Financial

12

Technological Option

11

Legal and Other

Requirement

Bahaya Penting

10

Legal

Total

Control

Revisi:

Awareness

No. Dokumen:

Probability

Satuan Kerja :

Saverity

Risiko

Bahaya
Operasional (N, Ab, Ac, E)

Activitie(s) / Object
No. Bahaya

No
Aktivitas (R; NR)

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

F/005/020/R/00

dari:

22

No. OTP

24

TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA RESIKO K3
Keterangan

K3

Nilai Total

Total = (Keparahan x Kemungkinan) - (Control x Awarness)

Bila nilai Total > 0 maka Aspek-Dampak atau Bahaya-Resiko harus dikendalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP

Pengendalian

Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran & Program (OTP), atau

Penentuan OTP

Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of interested parties 5 maka ditetapkan OTP

No

Nomer Urut

Activitie(s) / Object
Proses

Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan
baku, lingkungan
dan Sistem
Proses / Aktifitas
Utama di masing
- masing Dept

Aktifitas
Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, Corrective acction

R
NR
Operasional

Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu Kodisi pengoperasian yang Normal
Terjadi suatu Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup suatu
aktivitas awal (pengawalan / star up)

N
Ab

Terjadi
suatu Bahaya
akibat adanya
kcelakaan
kerja
Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti
Kebakaran;
Gempa;K3
Banjir;angin
ribut,
Tumpahan
. 2 ltr, keracunan masal, atau Kecelakaan
Kerja

Ac
E
Bahaya

Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi
baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan

Jenis Resiko
A

Cedera ringan sampai dengan berat

Penurunan Kesehatan

Dissability / Cacat tetap

Fatality / kematian

Menjadi issue K3 di area lokal

Keparahan/Severity
1
2

Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) atau Penanggulangan < 5 jt
Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain
(akibat cedera ringan s.d. sedang / pingsan / penurunan
kesehatan sesaat) dan tidak menyebabkan loss time accident
atau kerugian 5 jt - < 50 jt

Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident

atau cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi
yang bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali.
Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja
atau kerugian 50 -500 juta

- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dipekerjakan kembali,

kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan masal dll)
kerugian > 500 juta
- Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lain yang terkait

Kemungkinan/Probability
1

- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency.

- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident)

Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin.
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1 th terakhir tidak pernah / berkemungkinan
terjadi insiden (accident).
Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1 bulan sekali
(contoh. Pada saat maintenance rutin dll)

Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktifitas rutin

Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir tdk pernah / kemungkinan terjadi
Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan sekali

Sering terjadi.
Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir tidak pernah terjadi insiden (accident).

TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA RESIKO K3
Keterangan

K3
Terjadi pada aktifitas rutin disebabkan karena belum adanya
program &/ training &/ perawatan

Pengendalian/Control
1

Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan resiko

Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial

- Penyedian APD
- Visual management

Sudah ada upaya untuk meminimalkan resiko, mencakup ;

- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /&
- Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan &/
- Pembuatan prosedur,
- Tetapi belum ada konsistensi pengendalian & maintenance

Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam meminimalkan
resiko, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi kontrol
atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut

TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA RESIKO K3
Keterangan

K3

Kepedulian/Awareness
1

Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.

- Karyawan belum mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi

Karyawan di area terkait agak peduli

- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard K3 yang
ditetapkan

Sudah didapat kepedulian dari Area terkait

- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Bahaya-Resiko K3

Didapat kondisi sangat peduli di area terkait

- Karyawan mengerti resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang
ditetapkan
- Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area /
menejemen dalam penyediaan sarana / fasilitas / tools
yang telah memenuhi standar K3 &/ Peraturan terkait K3 &/
melakukan periodik kontrol

Existing Kontrol

Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan resiko K3

TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA RESIKO K3
Keterangan

K3

Legal & Other Requirement

5

Belum dipenuhi

Dalam proses Pemenuhan

Sudah dipenuhi

Tidak ada peraturan yg relevan

Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost

Financial
3

Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost

Tidak bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )

Interested Parties
5

Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )

Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )

1
Technical Option

Tidak Ada Isu

Jika ada dan bisa diterapkan

Ada dan Sulit diterapkan

1
Bussiness Requirement

Tidak Ada

Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Business spesific

Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )

Tidak ada kebutuhan khusus

F/005/21/R/00

RANGKUMAN RISIKO DAN BAHAYA PENTING

10

Total

Bahaya Penting

Control

Existing Control

Evaluasi Bahaya Penting

Awareness

Halaman: .... dari:...

Score

Saverity

Tgl Berlaku:

Probability

Risiko

Bahaya

Revisi:
Operasional (N, Ab, Ac, E)

Activitie(s) / Object

Nomor Bahaya

No

No. Dokumen:
Aktivitas (R; NR)

Satuan Kerja :

11

12

13

14

Pemantauan

Eliminasi

Subtitusi

Enjinering Kontrol

Kontrol Administrasi

APD

OTP

Metode

Due Date

PIC

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Jakarta, 01 / ............./ 2011

Dibuat Oleh :

Diketahui Oleh :

Ka. Satker

(.........................................................................)

Disetujui Oleh :

Document Controle

Manajement Representative

TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - BAHAYA - RESIKO K3

Keterangan
Nilai Total
Pengendalian
Penentuan OTP
No
Activitie(s) / Object
Proses
Aktifitas
R
NR
Operasional
N
Ab
Ac
E
Bahaya
Jenis Resiko
A
B
C
D
F
G
Keparahan/Severity
1
2

Kemungkinan/Probability
1
2

Pengendalian/Control
1
2

Kepedulian/Awareness
1
2

Existing Kontrol
Legal & Other Requirement
5
3
1
0
Financial
5
3
1
Interested Parties
5
3
1
Technical Option
5
3
1
Bussiness Requirement

5
3
1

TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - BAHAYA - RESIKO K3

K3
Total = (Keparahan x Kemungkinan) - (Control x Awarness)
Bila nilai Total > 0 maka Aspek-Dampak atau Bahaya-Resiko harus dikendalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP
Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran & Program (OTP), atau
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of interested parties 5 maka ditetapkan OTP
Nomer Urut
Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan,
bahan baku, lingkungan dan Sistem
Proses / Aktifitas Utama di masing - masing Dept
Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, Corrective acction
Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu Kodisi pengoperasian yang Normal
Terjadi suatu Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup
suatu aktivitas awal (pengawalan / star up)
Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya kecelakaan lingkungan atau kcelakaan kerja
Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir; Tumpahan atau Kecelakaan Kerja
Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang
diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan
Cedera ringan sampai dengan berat
Penurunan Kesehatan
Dissability / Cacat tetap
Fatality / kematian
Menjadi issue K3 di area lokal

y
Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) atau Penanggulangan < 5 jt
Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain
(akibat cedera ringan s.d. sedang / pingsan / penurunan
kesehatan sesaat) dan tidak menyebabkan loss time accident
atau kerugian 5 jt - < 50 jt
Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident
atau cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi
yang bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali.
Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja
atau kerugian 50 -500 juta
- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dipekerjakan kembali,
kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan masal dll)
kerugian > 500 juta

bability
- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency.
- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident)
Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin.
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1 th terakhir tidak pernah / berkemungkinan
terjadi insiden (accident).
Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1 bulan sekali
(contoh. Pada saat maintenance rutin dll)
Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktifitas rutin
Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir tdk pernah / kemungkinan terjadi
Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan sekali
Sering terjadi.
Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir tidak pernah terjadi insiden (accident).
Terjadi pada aktifitas rutin disebabkan karena belum adanya

program &/ training &/ perawatan

trol
Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan resiko
Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial
- Penyedian APD
- Visual management
Sudah ada upaya untuk meminimalkan resiko, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /&
- Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan &/
- Pembuatan prosedur,
- Tetapi belum ada konsistensi pengendalian & maintenance
Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam meminimalkan
resiko, mencakup ; - Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi kontrol
atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut

ness
Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.
- Karyawan belum mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
Karyawan di area terkait agak peduli
- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard K3 yang
ditetapkan
Sudah didapat kepedulian dari Area terkait
- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Bahaya-Resiko K3
Didapat kondisi sangat peduli di area terkait
- Karyawan mengerti resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang
ditetapkan
- Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area /
menejemen dalam penyediaan sarana / fasilitas / tools
yang telah memenuhi standar K3 &/ Peraturan terkait K3 &/
melakukan periodik kontrol

Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan resiko K3

uirement
Belum dipenuhi
Dalam proses Pemenuhan
Sudah dipenuhi
Tidak ada peraturan yg relevan
Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
Tidak bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )
Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
Tidak Ada Isu
Jika ada dan bisa diterapkan
Ada dan Sulit diterapkan
Tidak Ada

Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Business spesific

Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
Tidak ada kebutuhan khusus