Examinarea pacienilor cu afeciuni

bronhopulmonare
Interogatoriul(Anamneza )

I.

Acuzele principale :
1. Dispneea, accese de sufocare
2. Durerea toracic
3. Tusea
4. Expectoraia
5. Hemoptizia
Alte acuze:
Secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale
Rguire, afonie;
Febr, frisoane, transpiraii
1.Dispneea
Dispneea este o senzaie subiectiv de dificultate respiratorie, lips de aer; obiectiv se
apreciaz ca o modificare a frecvenei, amplitudinii sau ritmului respiraiei (raportului
inspir/expir).

Clasificarea dispneei:

I. Obiectiv sau subiectiv (isterie, radiculit toracic).

II. Inspiratorie, expiratorie sau mixt
III. Polipnee sau bradipnee.
IV. Superficial sau profund.
I. Dispnee subiectiva(dupa spusele pacientului) & Dispnee obiectiva(determinate
prin metode obiective)
II.Dispnee Inspiratorie specific n obstrucia traheii, bronhiilor mari (corp strin,
tumori).
Dispnee Expiratorie n ngustarea bronhiilor de calibru mic i/sau bronhiolelor prin
bronhospasm i/sau edem (astm bronic, bronit obstructiv).
Dispnee Mixt
1.
n patologii pulmonare cu reducerea suprafeei funcionale a
plmnului:
- compresie pulmonar (atelectazie);
- pneumatizare redus a plmnilor pneumonii, infarct pulmonar,
2. n boli cardiovasculare;
3. n tromboza arterei pulmonare,
4.anemii, intoxicaii,boli neurologice.
III.

Polipnee respiraie > 20 pe minut de durat scurt (la efort, emoii)

Tahipnee o respiraie superficial, ineficient, 20-60 pe minut.
Cauzele :
Pleurezii, Pneumotorax, Pneumonii, Infarct pulmonar
Boli febrile
Anemii
Ascit
Boli cardiovasculare cu staz pulmonar
Bradipnee :Sub 16 respiraii pe minut.
Wheezing este o form particular a dispneei, caracterizat prin bradipnee
expiratorie cu un expir lung,
uiertor, auzit la distan, indicnd
existena unei obstrucii difuze incomplete a broniilor mici i mijlocii.
bronit obstructiv
acces de astm bronic.

2.

Durerea toracic
Etiologia :

1.

Pleuropulmonar

(junghi toracic).

2. Parietotoracic (fracturi costale, neuralgii, miozite, patologia glandei mamare, osteocondroz)

3. Mediastinal
4. Cardiovascular (CPI, disecie de aort, pericardit, embolie pulmonara)
5. Digestiv (esofagita, hernie hiatala)
N! Determinm caracteristicile durerii:
* localizarea
* iradierea
* durata
* intensitatea
* caracterul
* circumstanele de apariie, diminuare sau accentuare.

Durerea pleuropulmonar

Are localizare restrns, de regul pe o singur parte

Cea mai important caracteristic - se accentuiaz la inspir profund, la tuse, la strnut
Poate fi sub form de junghi toracic, sau de npturi

Cauzele ei- iritarea pleurei, arborelui bronic :

1. Pneumonii (doar cnd n proces este implicat pleura)
2. Pleurite
3. Pneumotorax spontan
4. Traheit viral, bronit acut(Durere de intensitate mic, ca arsur, jen retrosternal, accentuat la
respiraie i tuse )

3.

Tusea

Este un act reflex, sub controlul voinei, prin care se cur arborele traheobronic .
Se produce prin stimularea receptorilor tusigeni (localizai n trahee, bronhii, laringe, nas,
pleur) cu:
factori mecanici (praf, corp strin),
chimici (fumat, medicamente),
termici (aer rece, fierbinte),
inflamatori (mucus, edem)
Tusea poate fi:
1. seac sau productiv;
a)Tusea seac (sin.-uscat, neproductiv, fr sput, iritativ)
b)Tusea productiv cu eliminri de sput (expectoraie);
2. acut sau cronic;
Tusea cronic dureaz mai mult de 3 luni pe an timp de 2 ani consecutiv.
3. matinal, vesperal, nocturn sau permanent;
Tuse Matinal n bronit cronic
Tuse Vesperal - n tbc,
Tuse Nocturn n insuficiena cardiac stng;
Tusea Permanent n tumori;
4. sezonier; poziional;
Tusea Poziional- n broniectazii, pleurezie

4.

Expectoraia

Expectoraii - se numesc secreiile din cile aeriene sau alveole, care pot conine secreii seroase,
exudat inflamator, transudat din capilare, snge, corpi strini;
Caracteristicile sputei:
Cantitatea /24ore (moderat -50-100 ml, abundent 100-300 ml, masiv peste 300 ml)
Aspectul (seroas, purulent, muco-purulent, hemoptoic), culoarea, mirosul
Examenul microscopic (celule sanguine)
Examenul bacteriologic (nsmnarea)
Compoziia chimic

5.

Hemoptizia

Hemoptizia - este eliminarea prin tuse a sngelui rou aprins, aerat, pH-ul alcalin.
Hematemeza (vom cu snge) - sngele este cu aspect za de cafea, cu resturi alimentare, pH-ul
acid.
Cauzele hemoptiziei:

Cancerul pulmonar i tbc 90%.

pneumonii, abcese
maladii vasculare
Traumatisme.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI

RESPIRATOR
II.Inspecia general
1. Poziie forat eznd cu fixarea centurii scapulare de speteaza patului (n acces de
astm bronic)
2.Tegumentele - cianoz difuz -din cauza hipoxemiei;
3. Edemul i cianoza gtului i membrelor superioare n pelerin n compresia venei
cava superioar.
4. Deplasarea lateral a Traheii (colecie pleural).
5. Forma unghiilor n sticl de ceasornic si degete beioare de tob, specifice n
boli cronice obstructive pulmonare
III.
Inspecia local :
a) Respiraia nazal :
Participarea aripilor nasului n actul de respiraie, herpes?.
Vocea - afonie, disfonie (posibil n compresia nervului Laringean).
b) Inspecia toracelui:
1) Configuraia general:
2) Forma cutiei toracice:
FORME NORMALE ale toracelui :
1.) Normostenic (90).
2.) Hiperstenic (>90).
3.) Astenic
(<90).
FORME PATOLOGICE ALE TORACELUI:
1. Emfizematos(Cauze: emfizemul pulmonar.)
Semnele Toracelui emfizematos
egalizarea diametrului antero-posterior i transversal;
Coastele-s orizontale,
spaiile intercostale lrgite;
Fosele supra- i subclaviculare terse (nivelate) sau proieminente;
Toracele blocat n inspir
configuraie de butoi.
2. Rahitic(Cauze: rahitism suportat n copilrie)
stern proeminent, numit stern n caren, piept de gin;
Deformarea coastelor (ngrori ale articulaiilor condro-costale mtnii
costale);
diametrul antero-posterior marcat comparativ cu cel transversal;
3.Paralitic(Cauze: tbc pulmonar (avansat); cancer, pneumoscleroz)
Unghi epigastral ascuit, coastele verticalizate;
Micorarea ambelor diametre ale toracelui;
Fosele supra- i subclaviculare evideniate
umerii cobori,
Omoplaii detaai de torace (aspect de aripi)
asimetrie a poziiei claviculelor
4.Infundibuliform(torace de cizmar Cauze: congenital, profesional, traume.)
nfundarea sternului n poriunea inferioar, cu bombarea celei superioare.
5. Conoid(form de clopot)
(Cauze: creterea presiunii intraabdominale prin ascit sau tumori epigastrice
voluminoase)
dilatarea poriunii inferioare a toracelui.
Deformri de origine vertebral:
1. Scolioz - deviere lateral a coloanei vertebrale;
2. Cifoz - deviere posterioar a coloanei vertebrale;
3. Lordoz - deviere anterioar a coloanei vertebrale.
3)Tipul respiraiei:

1. Costal superior
2. Abdominal
n timpul somnului - mixt
n stare de veghe: la femei - costal,
la brbai abdominal.
4) Frecvena respiraiei.
5) Ritmul respiraiei.
Dereglri ale ritmului respiraiei (raportul inspir/expir)
Dispneea acidotic Kussmaul (inspir i expir ample, separate de scurte pauze (diabet zaharat,
uremie).
Dispneea Cheyne-Stokes (succesiunea unor cicluri respiratorii : amplitudinea respiraiilor crete
treptat, apoi scade n acelai ritm, dup care urmeaz o perioad de apnee de cteva secunde
(com).
Dispneea Biot - respiraii neregulate, inegale i zgomotoase (com terminal).
6) Implicarea muchilor accesorii n respiraie.
- sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major et minor (astm bronic).

IV.Palparea toracelui
are ca scop a identifica :
1. Elasticitatea cutiei toracice.
2. Zonele dureroase
3. Simetria micrilor respiratorii.
4. Freamtul vocal
5. Zgomotul frecturilor pleurale

Micorarea elasticitii (rigiditatea) - la vrstnici, n emfizemul pulmonar,

Rigiditatea unilateral - n revrsatul gasos sau lichidian pleural
Elasticitatea crescut - la copii.
Simetria micrilor respiratorii
Freamtul vocal (vibraia vocal, freamtul pectoral)
Este o senzaie vibratorie, format la transmiterea undelor sonore produse la nivelul coardelor
vocale prin bronii, esutul alveolar, pleur pn la suprafaa peretelui toracic. Se apreciaz n regiuni
simetrice, rugnd pacientul s pronune rar i tare cuvntele treizeci i trei.
Determinm vobraiile vocale n 5 Regiuni simetrice:
anterior (sub clavicule),
lateral (palmele - strict vertical),
posterior- suprascapular,
posterior- interscapular (vertical)
posterior- subscapular (orizontal),
Freamtul vocal este fiziologic diminuat sau abolit n :
In norma :
-Voce diminuat
-Perete toracic ngroat
In stri patologice:
-Obturaia total a bronhiei (tumori, corpi strini).
-Emfizem pulmonar - transmitere mai proast a undelor sonore
-Hidrotorax sau pneumothorax -Separarea pulmonilor de peretele toracic de o
cantitate mare de lichid sau aer,
Freamtul vocal este accentuat n:
-Perete toracic subire
-Condensri pulmonare
-Cavitate n plmn, cu diametrul de cel puin 6 cm, situat la cel puin 5-6 cm de
suprafaa plmnului, cu perei subiri, i care comunic larg cu o bronhie, producnd
efect de rezonan .

V. Percuia plmnilor
Este o metod de examinare prin ciocnire: se produc sunete audibile, care permit aprecierea
densitii esutului n zona examinat .
Utilizm dou tipuri de percuie:
-Percuia Comparativ (are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra
plmnilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT )
-Percuia Topografic

Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:

1. Clar pulmonar - se determin de asupra esutului pulmonar sntos. Este nalt, sonor,
lung.
2.
Sunet Mat
Se percepe n norm de asupra esuturilor dense - ficat, oase, muchi, inima. Este un sunet surd, scurt.
De asupra plmnilor Sunetul Mat se va percepe n (1) condensarea masiv a plmnilor (pneumonie) sau
hidrotorax.
Sunet Submat
E un sunet intermediar ntre cel mat i clar pulmonar. n norm se determin de asupra inimii, acoperite
de plmni.
n patologie: (1) condensri pulmonare mai mici sau mai profunde pneumonii, tbc, cancer;(2) colecii
lichidiene mici si medii;
(3) atelectazii.
Hipersonoritate
sinonime- sunet de cutie , sunet hipersonor
Este specific pentru emfizemul pulmonar (crete cantitatea de aer n plmni);
Sunet timpanic
n norm : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.
De asupra plmnilor se va depista n:
1.) prezena unei caviti dure n plmni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax
Sunet mat + timpanic
este perceput n colecii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plmnilor permite:
1. de a depista modificrile patologice n plmni i pleur,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plmnilor i a mobilitii marginii inferioare a plmnilor.

Percuia Topografic
- are ca scop aprecierea limitelor (topografiei) plmnilor i mobilitii marginii lor inferioare.
Percuia topografic stabilete:
I. Limitele superioare ale plmnilor
1.) nlimea apexurilor pulmonare anterior:
3-4 cm de asupra claviculelor;
2.) nlimea apexurilor pulmonare posterior la normal se afl la nivelul spinei posterioare a vertebrei VII
cervicale;
3.) Limea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm.
II.) Limitele inferioare ale plmnilor (pe liniile topografice)
III.) Mobilitatea limitei inferioare ale plmnilor (excursia pulm)
Norma = 3-8 cm, maximal pe limia axilar medie (pina la 10 cm).
IV.) Poziia Hilurilor pulmonare.
Metodica percuiei comparative.
1. Se ncepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetuluiplesimetru paralel
cu clavicula, pe urm se percuteaz direct pe clavicule i n continuare, deasemenea simetric pe
linia medioclavicular, n spaiul intercostal I,II i III din dreapta i stnga.
2. n prile laterale se percuteaz simetric bilateral fosele axilare, spaiile intercostale IV i V(la
nivelul mameloanelor si mai jos).

3. Posterior se percuteaz ncepnd cu regiunile suprascapulare, apoi spaiile interscapulovertebrale,

unde plesimetrul se aplic vertical la marginea omoplailor, i regiunile subscapulare spaiile
intercostale VIII i IX.
n fiecare punct de percutare se analizeaz sunetul percutor,comparnd regiuni simetrice.
Deplasarea limitelor inferioare a plmnilor n jos poate fi cauzat de 2 cauze:
scderea presiunii intraabdominale cu ptoz a diafragmului i organelor abdominale (enteroptoz).
Procese patologice ale plmnilor i pleurei (emfizem pulmonar, astm bronic).
Deplasarea limitelor inferioare ale plmnilor n sus ca rezultat a proceselor de
ratatinare a esutului pulmonar:
tuberculoza pulmonar;
dup cicatrizarea abcesului pulmonar;
dup pleurite, mai ales purulente cu formarea aderenelor n ngroarea pleurei.
acumulrii de lichid n cavitatea pleural, ce provoac atelectazie de compresie.
Deplasarea limitei superioare a plmnilor n jos i micorarea limii cmpului Krenig
se ntlnete la ratatinarea apexurilor(tuberculoza pulmonar).
Deplasarea limitei superioare n lrgirea cmpurilor Krnig se menioneaz n
procesele de distenzie alveolar (emfizem pulmonar, astm bronic).
Mobilitatea limitelor inferioare a plmnilor
se poate efectua pe trei linii topografice din dreapta (lin. medioclavicularis, lin. axilaris media i lin.
scapularis), iar din stnga pe lin. axilaris media i lin. scapularis).
Mai des se determin mobilitatea limitelor inferioare ale plmnilor pe lin. axilaris media (max =68cm). Pentru asta bolnavul este rugat s inspire profund maximal cu reinerea respiraiei,
percutnd determinm iar-i limita inferioar a plmnului.
Dup asta, n acelai mod, determinm excursia plmnilor n expiraie maximal.
Micorarea mobilitii limitelor inferioare ale plmnilor poate fi cauzat de:
procesele inflamatorii n plmni;
distenzia cu micorarea elasticitii alveolelor (emfizemul pulmonar);
acumulrile de lichid sau aer n cavitatea pleural, sau aderentiale;
micorarea mobilitii diafragmului (ascit, meteorizm, graviditate, chist masiv (al anexelor)
ovarian, pancreatic .a.).
Schimbri patologice ale topografiei plmnilor:
Elevarea apexurilor pulmonare i lrgirea benzilor Kronig + coborrea limitelor inferioare a
plmnilor n emfizem pulmonar,
nlime redus a unui sau ambelor apexuri pulmonare sau micorarea benzilor Kronig condensri
pulmonare la acest nivel - tbc, pneumonie, pneumofibroz.
Coborre unilateral a limitelor inferioare pulmonare emfizem vicar;
Elevarea unilateral a limitelor inferioare pulmonare :
pneumoscleroz,
atelectazie pulmonar
acumulare de lichid sau aer n cavitatea pleural
mrirea n volum a ficatului, splinei
Bronhoscopia
Galben sau galben-verzuie n procese purulente
Brun-ruginie n pneumonie franc lobar (datorit transformrii hematinei din
degradarea eritrocitelor, ptrunse n alveole prin diapedez)
Ruginie-roietic la administrarea unor medicaii (rifampicin)
Roietic n cancer
Brun-negricioas (ciocolat) n infecii cu Klebsiella
Examenul microscopic
al sputei
I.
Direct - permite observarea:
Cristalelor Charcot-Leiden i spiralelor Curchman (n astm bronic)
Cristalelor de colesterol (tbc, broniectazii)
II. Prin colorarea lamei cu cororani- permite evidenierea:
Celulelor sanguine: eozinofile (n astm bronic); limfocite (n tusea convulsiv),
granulocite (n inflamaii), eritrocite (n hemoptizie),
Celulelor tumorale, Cristalelor
Examenul bacteriologic al sputei
nsmnarea sputei pe medii
Se pot evidenia pneumococi, streptococi, stafilococi, bacilul Koch .a.

Dilatarea unui hemitorace:

n pleurezie,
tumori voluminoase;
cardiomegalii
Depresiunea (retracia) unui hemitorace
n atelectazie,
pleuro-pericardice,
pahipleurite.