2016

Trastorno de la Atencin como

consecuencia de Traumatismo
Craneoenceflico

Neuropsicologa de la Atencin
Isis Alejandre Guerrero
01/01/2016

Trastorno de la Atencin como consecuencia de Traumatismo Craneoenceflico

Trastorno de la Atencin como consecuencia de Traumatismo

Craneoenceflico

INDICE
INTRODUCCIN
1. Objetivo
1.1 Justificacin
2. Traumatismo Craneoenceflico (TCE)
2.1 Definicin de TCE
2.2 Tipos de lesiones de TCE
2.3 Determinacin del grado del nivel de conciencia en TCE
3. Aspectos Neuropsicolgicos de la Atencin
3.1 Definicin Atencin
3.2 Estructura de la Atencin
3.3 Bases Neuronales de los Procesos Atencionales
4. Alteraciones Neuropsicolgicas consecuentes a TCE
4.1 Trastornos de la Atencin como secuela TCE
5. Evaluacin Neuropsicolgica de la Atencin en TCE
6. Rehabilitacin
7. Caso Clnico
8. Anlisis de Caso
9. Conclusiones
10. Bibliografa
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INTRODUCCIN

Los trastornos de la Atencin en un Traumatismo Craneoenceflico son un signo neurolgico grave,

y que deja secuelas neurolgicas, que necesitan ser diagnosticadas a tiempo para su rehabilitacin
oportuna. La atencin es un mecanismo esencial en la actividad humana, que no depende de un
rea especializada exclusiva, sino que es el resultado de la interaccin entre los componentes de
una red, por tanto, las alteraciones que se presentan despus de un trauma craneoenceflico
producen profundos dficit en la atencin afectando la autonoma del sujeto. En el presente trabajo
se pretende explicar Qu tipos de alteraciones de la Atencin se presentan en un traumatismo
craneoenceflico? As como esclarecer si es posible la rehabilitacin de la atencin en un
traumatismo craneoenceflico? Y Qu factores favorecen a la rehabilitacin?.
1. OBJETIVO
La presente monografa, es una revisin sobre los Trastornos de la Atencin en Traumatismo
Craneoenceflico, la cual tiene como objetivo proveer informacin mas reciente sobre el curso de la
enfermedad as como los posibles tratamientos ms importantes referente a la rehabilitacin. Por
ello se realiza una revisin bibliogrfica de la definicin de conceptos y la descripcin de los
sntomas principales y los trastornos neuropsicolgicos asociados, las tcnicas e instrumentos de la
evaluacin neuropsicolgica. Al final se presenta un caso clnico integrado a la investigacin
monogrfica.
1.1 JUSTIFICACIN
El dficit de la atencin es uno de los problemas ms comunes despus de una lesin cerebral,
incidiendo a su vez en el funcionamiento de otros procesos cognitivos importantes como la memoria,
funciones ejecutivas, orientacin, concentracin, entre otros. La rehabilitacin neuropsicolgica
constituye una forma de intervencin ideal para estos casos, teniendo en cuenta que debe hacerse
de manera integral y continua en el tiempo; sta influye sobre otras esferas, como conductual,
emocional y social, que permiten al sujeto reinsertarse en mejores condiciones a las actividades de
la vida diaria.

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2. Traumatismo Craneoenceflico
2.1 Definicin:
Hamdan G (2005) refiere que el trauma craneoenceflico (TEC) se define como la ocurrencia de
una lesin en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteracin de
la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurolgicos o neurofisiolgicos, o
diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de
muerte resultante del trauma que incluya los diagnsticos de lesin cerebral traumtica entre las
causas que produjeron la muerte. El TEC severo se define por la presencia de 8 o menos puntos en
la escala de coma de Glasgow.

Se considera TCE cuando hay una lesin fsica o deterioro en el contenido ceflico debido a un
cambio de energa externa; ya sea por un golpe, una cada, un accidente automovilstico, que
generalmente son las principales causas de esta condicin. El trauma de crneo tambin puede
clasificarse por niveles dependiendo de la gravedad de la lesin y el dao provocado.

2.2 TIPOS DE LESIONES DEN TCE 1

2.2.1 Lesin Directa
Los Traumatismos Craneoenceflicos, provocan lesiones por traumatismo directo o por indirecto. El
traumatismo directo se produce cuando el crneo impacta de forma brusca con un objeto,
produciendo lesiones focales.
2.2.2 Lesin Indirecta
El traumatismo indirecto se produce cuando el encfalo se lesiona en el interior del crneo tras ser
sometido a fuerzas de distensin provocadas por la desaleracin repentina. El dao cerebral puede
producirse en el mismo momento del impacto.

Portellano (2005) Introduccin a la Neuropsicologa. Espaa: McGraw-Hill

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2.2.3 Lesin Abierta: Son ejemplo de dao local, con sntomas focales y riesgo incrementado de
epilepsia traumtica. Sus efectos neuropsicolgicos son similares a los causados por la extirpacin
del rea de la corteza cerebral correspondiente al dao traumtico. Se producen por un impacto
sobre el crneo, ocasionando perforacin sea, ruptura traumtica de la duramadre y herida tisular.
Al quedar expuesta la masa enceflica al contacto con el aire, aumenta el riesgo de que aumenten
las infecciones. Las lesiones abiertas no siempre provocan prdida de conciencia.
2.2.4 Lesin Cerrada: Las lesiones traumticas cerradas generalmente producen prdida de
conocimiento como consecuencia de la deformacin de fibras de la formacin reticular situadas en el
tronco cerebral. La prdida de conciencia puede ser de pocos minutos hasta varios das, siendo el
dficit neuropsicolgico proporcional a la duracin del coma. Los TCE causados por accidentes de
trfico suelen ser ms severos ya que la cabeza est en movimiento, lo que produce un aumento en
la velocidad del impacto, multiplicndose la gravedad de las lesiones. El dao cerebral causado por
lesiones cerradas tiene efectos ms difusos sobre las funciones cognitivas que el producido por
heridas abiertas.
2.2.5 Lesin Axonal2: La lesin axonal o dao cerebral difuso, se acompaa habitualmente de
micro hemorragias atribuibles a rupturas de pequeos vasos. Las lesiones axonales difusas van
acompaadas de un estado de inconsciencia en el momento del impacto y a menudo de coma. Una
vez daado, el axn puede retraerse y degenerar hacia el cuerpo celular produciendo la muerte
neuronal. Todo ello conduce a la atrofia cerebral difusa que en neuroimgen se manifestar por
dilatacin de los surcos cerebrales y dilatacin ventricular. Las fuerzas rotacionales que pueden
estirar o y romper los axones producen tambin muerte celular.
2.3 Determinacin del grado de nivel de conciencia:
La evaluacin neurolgica del estado mental, seguido a trauma en crneo est dentro del rango de
confusin leve a coma. La severidad de lesin cerebral puede establecerse prontamente mediante la
evaluacin del nivel de conciencia, funcin pupilar y dficit motor de extremidades a travs de la

Junqu C, (1999) Secuelas Neuropsicolgicas De Los Traumatismos Craneoenceflicos, Revista de

Neurologa; 28 (4): 423-429

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escala de coma de Glasgow. Cuadro II. De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos
pueden ser clasificados en: leve, moderado y grave3.Cuadro I.
Clasificacin de Traumatismo Craneoenceflico segn escala de Glasgow
LEVE
MODERADO
GRAVE

Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 14.

Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 9.
Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la resucitacin inicial
de 3.

Cuadro II. Escala de Coma de Glasgow

3. ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS DE LA ATENCIN

3.1 Definicin de Atencin
Ginarte Y (2007) refiere que desde Wilhen Wundt en 1879 hasta la actualidad la atencin ha sido
uno de los temas ms debatidos dentro de la Psicologa. El desarrollo alcanzado por la Psicologa
Cognitiva y la Neuropsicologa Cognitiva han logrado enriquecer notablemente el conocimiento
3

Cruz L y Ramrez F (2007) Estrategia de diagnstico y tratamiento para el manejo del traumatismo
craneoenceflico. Revista Mediagraphic;(10):2,46-57

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sobre los mecanismos de procesamiento y bases neurales implicadas en tan compleja funcin
cerebral.
Entre las primeras definiciones que dieron lugar al estudio de la atencin esta la de William James
en 1890: Tomar posesin de la mente, en forma vivida y clara de uno de muchos posibles objetos o
formas de pensamiento presentados en forma simultanea. La focalizacin y la concentracin de la
conciencia son parte de su esencia. Implicar hacer a un lado algunas cosas para poder manejar
otras eficientemente.4
Por su parte De Vega (1984), propone que la atencin permite mayor receptividad hacia el entorno,
puesto que cumple un papel adaptativo al estar ligado a las emociones; igualmente, da cuenta de la
existencia de una relacin entre motivacin, aprendizaje y memoria, ya que este hecho posibilita un
completo anlisis de la realidad, permitiendo desarrollar tareas, posibilitando as la activacin y
funcionamiento del resto de los procesos psicolgicos
La Psicologa Cognitiva, por su parte, ha aportado mltiples modelos tericos que explican cmo
opera la atencin en los sujetos sanos mientras que la Neuropsicologa Cognitiva, completa del
marco terico y experimental que le proporciona la Psicologa Cognitiva, busca explicar cmo opera
la cognicin de los sujetos con lesiones o disfunciones cerebrales basada en estos modelos de
procesamiento cognitivo normal.
Unido al desarrollo e interaccin que se ha logrado entre ambas disciplinas cientficas, otro factor
que ha permitido profundizar no slo en las etapas por las que atraviesa el funcionamiento cognitivo
sino tambin en el conocimiento de sus bases neurales, ha sido el desarrollo alcanzado en las
tcnicas de neuroimgenes (RM, PET, SPET) las cuales contribuyen a estudiar qu redes neurales
se activan ante la realizacin de determinadas tareas cognitivas.

3.2 ESTRUCTURA DE LA ATENCIN

De acuerdo con Portellano (2005) al cerebro llegan continuamente numerosas informaciones que no
pueden ser procesadas de modo simultneo, por lo que es necesario que exista un proceso de
seleccin y filtro que establezca un orden de prioridades. La atencin es la encargada de realizar el
4

Cuervo M; Quijano, M. (2008) Las alteraciones de la atencin y su rehabilitacin en trauma

craneoenceflico Pensamiento Psicolgico, Colombia: Pontificia Universidad Javeriana, 4(11): 167-181

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proceso de seleccin de la informacin dentro del sistema nervioso SN, el elemento fundamental
que articula todos los procesos cognitivos. Las alteraciones de la atencin siempre producen
trastornos cognitivos de mayor o menor intensidad.
Al tratarse de una funcin compleja, no solo estn implicadas varias reas del SN, sino que la
atencin se encuentra en la encrucijada de mltiples subfunciones como el nivel de conciencia,
orientacin, concentracin, velocidad de procesamiento, motivacin, direccin, selectividad o
alternancia. La estructura de la atencin est constituida por diferentes estratos jerrquicos de mayor
o menor complejidad, que se articulan en diversas redes neuronales. Los procesos ms pasivos
relacionados a la atencin involuntaria se localizan en las reas ms profundas del encfalo,
mientras que los que requieren mayor grado de seleccin voluntaria se sitan en las reas
corticales. La estructura supramodal de la atencin se sita en tres niveles:
1) Estado de alerta: tambin denominado estado de vigilancia es la base fundamental de los
procesos atencionales y constituye su nivel ms elemental y primario. Permite que el SN
disponga de suficiente capacidad para recepcin especfica de las informaciones externas e
internas. Consta de dos componentes: atencin tnica y atencin fsica.
a. Tnica: es el umbral de vigilancia mnimo que se necesita para mantener la
atencin durante la realizacin de una tarea prolongada.
b. Fsica: es la capacidad para dar una respuesta rpida ante algn estimulo
relevante que se presenta de manera sorpresiva e inesperada. Esta se vincula con
la respuesta de orientacin que es la primera reaccin del organismo ante un
estimulo inusual.
2) Atencin Sostenida:
Es la capacidad mediante la cual el foco atencional se puede mantener resistiendo al
incremento de la fatiga y a las condiciones de distractibilidad. La atencin sostenida no slo
guarda relacin con el nivel de alerta, sino con los factores motivacionales, permitiendo que
se active la atencin selectiva.
3) Atencin Selectiva:
Constituye el nivel jerrquico ms elevado de los procesos atencionales. Es la capacidad
para seleccionar e integrar estmulos especficos, as como la habilidad para focalizar o
alternar entre dichos estmulos, mediante un adecuado tratamiento de la informacin. Es

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decir, la capacidad para seleccionar y activar los procesos cognoscitivos sobre aquellos
estmulos o actividades que interesan, anulando los que son irrelevantes.
3.3 Bases Neuronales de los Procesos Atencionales
Portellano (2005) refiere que la atencin es un proceso multimodal que involucra la actuacin de
muy diversas estructuras del sistema nervioso central SNC. De acuerdo con Luria, las bases
neurobiolgicas de la atencin estn localizadas en cada una de las unidades funcionales.
El nivel de alerta o vigilancia corresponden a la primera unidad funcional, la segunda unidad
funcional sera responsable del control sensorial de la atencin; y la tercera unidad funcional situada
en el lbulo frontal sera la sede del sistema supervisor atencional del control motor.
El mantenimiento del estado de alerta est regulado por la actividad de la formacin reticular, situada
en el tronco cerebral y el tlamo. Gracias a la formacin reticular se dispone de un adecuado nivel
de alerta el cual permite desarrollar los procesos atencionales.
El tlamo, esta implicado en dirigir activamente cada estmulo hacia los canales perceptivos
apropiados, as como la regulacin de intensidad de los estimulo hacia los canales perceptivos
apropiados. Una inactivacin transitoria de los ncleos de la formacin reticular, disminuye
dramticamente el nivel de vigilancia, llegando en casos extremos a un estado de coma.
Los ganglios basales constituyen un sistema de interfaz atencional, estableciendo puente entre la
formacin reticular, la corteza cerebral y el sistema lmbico.
El giro cingulado y crtex heteromdodal, estn encargados de los procesos de activacin,
localizacin, regulacin del nivel de alerta y determinacin de la pertinencia del estmulo.
El rea prefrontal es el final de trayecto de la va atencional la cual desarrolla subfunciones ligadas al
control de la atencin como son:

Regulacin atencional de actividades que requieren una determinada planificacin, gracias

al ejecutivo prefrontal.

Control de la atencin sostenida, evitando la dispersin atencional.

Control de la atencin focalizada, dirigiendo el foco atencional hacia el lugar adecuado.

Control de movimientos sacdicos oculares a travs de los campos visuales.

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4. Alteraciones Neuropsicolgicas consecuente a TCE

Adems de las secuelas fsicas, los TCE tienen un elevado riesgo de causar alteraciones cognitivas
y emocionales. Las personas que han sufrido un traumatismo craneoenceflico frecuentemente
presentan problemas de pensamiento, atencin y memoria que en ocasiones afectan severamente
su desarrollo autnomo y su estilo de vida.
Cuadro III. Trastornos neuropsicolgicos ms frecuentes en los TCE5
FUNCIN
Atencin
Procesamiento de la informacin
Memoria
Lenguaje
Funciones Ejecutivas
Funcionamiento
Emocional

ALTERACION NEUROPSICOLGICA
- Falta de atencin selectiva
- Incapacidad para concentrarse
- Trastornos del pensamiento
- Dificultad de abstraccin y razonamiento
- Amnesia postraumtica
- Amnesia Antergrada
- Amnesia retrgrada
- Disartria
- Afasia transcortical motora
- Planificacin de metas
- Resolucin de problemas
- Frecuentes cambios de humor
- Ansiedad, apata, depresin
- Egocentrismo, Reacciones agresivas

Los trastornos de la atencin (el cual se revisara con ms detalle en el siguiente apartado) son una
de las alteraciones ms persistentes tras un TCE y repercute en el resto de las funciones cognitivas.
El procesamiento de la informacin se ve comprometido si surgen problemas para mantenerse a lo
largo del tiempo, y dificultades en la focalizacin de las tareas dirigidas a un objetivo, ya esto afecta
a la velocidad del procesamiento de la informacin y la incapacidad de concentrarse en la ejecucin
de operaciones mentales complejas6.
Las alteraciones en la memoria consisten en problemas de adquisicin y de recuerdo de nueva
informacin, tanto semntica como episdica, los cuales, constituyen la principal queja cognitiva de
los afectados por TCE.

Portellano (2005) Introduccin a la Neuropsicologa. Espaa: McGraw-Hill

Cuervo M; Quijano, M. (2011) Alteraciones Cognoscitivas Despus De Un Trauma Craneoenceflico.

Colombia: Pontificia Universidad Javeriana, 14 (1): 71-80

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En cuanto al lenguaje y la comunicacin, la anomia es probablemente el dficit lingstico ms

frecuente en las personas que han sobrevivido a un TCE.
De igual forma, se han descrito otros problemas en el lenguaje oral y escrito, as como en la
repeticin de oraciones y la fluencia verbal. Sin embargo, la afasia tras un TCE en adultos es baja y
tiene un buen pronstico.
Los dficits de las funciones frontales son a menudo los que generan mayor discapacidad, dado que
interfieren en la habilidad de los sujetos para usar el conocimiento de forma fluida, apropiada o
adaptativa.
Por tanto, las funciones ejecutivas pueden agruparse en torno a una serie de componentes tales
como las capacidades implicadas en la formulacin de metas, en la planificacin de los procesos y
las estrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una
forma eficaz.
Referente a su Funcionamiento Emocional, suelen fracasar en el reconocimiento de lo impulsivo,
tienden a ser irritables, infantiles o exigentes en determinadas ocasiones, lo que tiene consecuencias
negativas para las relaciones interpersonales y que suelen acabar quedando aislados socialmente.

4.2 Trastornos de la Atencin Como Secuela de Tce

Las alteraciones ms frecuentes, despus de un TCE, son el dficit para dirigir la atencin a un
estmulo, la incapacidad para mantener esa atencin durante un perodo determinado, el no control
de los elementos de distraccin, la incapacidad para cambiar la atencin de una tarea a otra o llevar
a cabo tareas que exigen atencin a dos elementos de forma simultnea7.
En esta medida, las alteraciones de la atencin han sido estudiadas durante varios aos. Ros, et al
(2000) proponen que en la atencin selectiva dejan al sujeto a merced de la estimulacin ambiental y
de los procesos automticos asociados a las distintas situaciones; la capacidad para seleccionar e
inhibir determinada informacin del entorno queda afectada. Por su parte, los problemas de atencin

Cuervo M; Quijano, M. (2008) Las alteraciones de la atencin y su rehabilitacin en trauma

craneoenceflico Pensamiento Psicolgico, Colombia: Pontificia Universidad Javeriana, 4(11): 167-181

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sostenida provocan la incapacidad del sujeto para mantener la atencin sobre una tarea durante
largos periodos de tiempo. Con relacin a la atencin dividida, el sujeto no es capaz de cambiar de
una tarea a otra de forma flexible, comprometiendo su ejecucin en una o ambas tareas.
De acuerdo con Junqu C, (1999)

las lesiones difusas neuropsicolgicamente producen

alteraciones de la atencin y la velocidad, evaluadas objetivamente mediante tareas de tiempo de

reaccin,

poseen un valor predictivo sobre la capacidad de conduccin de vehculos. El

enlentecimiento puede derivar de la prdida de sustancia blanca, de la prdida neuronal difusa o de

lesiones focales en los ganglios basales. Mediante estudios de tiempo de reaccin, encontraron que
no slo ste, sino tambin el tiempo de decisin se esta enlentecido en los sujetos con TCE.
En un estudio realizado a sujetos con TCE, Ariza, Pueyo, Serra (2004) encontraron un bajo
rendimiento en la atencin selectiva y observaron problemas para mantener la atencin por largo
tiempo as como dificultades en la focalizacin de las tareas dirigidas a un objetivo. En estudios de
rehabilitacin observaron que los sujetos requieren ms tiempo en las sesiones de atencin selectiva
para interiorizar el proceso de inhibicin y disminuir los errores. De igual modo, mostraron
dificultades en la atencin dividida y problemas para cambiar de una tarea a otra de forma flexible.
As mismo Gonzlez A, Ramos J y Mrquez O, (2006) refieren que la mayora de los sujetos con
lesin debida a TCE, presenta problemas de memoria y dificultad para concentrarse, as mismo se
quejan de un gran esfuerzo para concentrarse en actividades mentales como leer o realizar dos
tareas de modo simultneo. Aunque esas dificultades suelen disminuir en un periodo de tres meses,
un gran porcentaje de estos sujetos con lesiones ms graves continua teniendo problemas al menos
dos aos despus del traumatismo.
Posnford y Kinsella (1991) estudiaron la afectacin de la atencin en una muestra de 50 sujetos que
haban sufrido un TCE grave; de los 14 reactivos de la Attentional Rating Scale, encontraron cinco
con mayor frecuencia: lentificacin en la ejecucin de tareas mentales, dificultad para poner atencin
en ms de una tarea a la vez, comisin de errores por no prestar la debida atencin a una tarea, la
prdida de detalles importantes al realizar una tarea y dificultad para concentrarse.
La principal dificultad descrita se relaciono con problemas para enfocar la atencin en presencia de
estmulos distractores.

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El hallazgo ms importante fue la disminucin en la velocidad de respuesta de los sujetos con dao
grave, en comparacin con sujetos sanos en tareas como el dibujo en espejo o en versiones
modificadas de prueba de Stroop.
La segunda dificultad ms frecuente se relacion con la ejecucin de tareas que requieren dividir la
atencin en dos o ms subtareas que deben realizarse de manera simultnea.
El tercer problema fue la disminucin en la capacidad para sostener la atencin lo que puede
dividirse en dificultades con el alertamiento tnico y con el alertamiento fsico.

4. Evaluacin y Diagnostico Neuropsicolgico de la Atencin En Tce

41. Evaluacin
La evaluacin de la atencin puede tener lmites de establecer con otros procesos cognitivos, como
las funciones ejecutivas, la memoria o el lenguaje.
De acuerdo con Longoni M, Peralta S (2011) Con la evaluacin neuropsicolgica se puede ser
objetivo en las consecuencias del TCE y establecer los objetivos concretos de la rehabilitacin
neuropsicolgica.
De esta manera la evaluacin neuropsicolgica se convierte

en el principal instrumento de

informacin sobre la integridad y el estado de las funciones cognitivas del individuo y debe
comprender la historia clnica del sujeto, su nivel cognitivo premrbido y su entorno familiar y social.
En la cuadro IV8, se presentan algunos Test, que evalan las Atencin:
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA ATENCIN

1.

Test de Stroop

2.

Test Marking Trail

3.

Test de Percepcin de diferencias de cara de Thurstone y Yela

4.

Test de Formas Idnticas de Thurstone

5.

Test de Figuras Idnticas de Bonardell

6.

Test de Cancelacin de lneas o figuras

7.

Test de Tachado

Portellano (2005) Introduccin a la Neuropsicologa. Espaa: McGraw-Hill

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8.

Subtest de Dgitos de claves del Wchsler

9.

Dibujo del reloj

10. Subtes de Dgitos directos e inversos

11. Test de atencin de Toulouse-Pieron

4.2. Diagnostico
Los estudios de neuroimgen son esenciales para diagnosticar y evaluar los efectos de los TCE ya
que aportan datos relevantes estructurales y funcionales. El conocimiento de los elementos celulares
de la enfermedad permite, adems, extrapolaciones sobre los observados en neuroimgen.
Por ejemplo, la dilatacin ventricular y la presencia de hemorragias en la sustancia blanca son
parmetros de la tomografa computarizada (TC) que correlacionan con la presencia de secuelas
neuropsicolgicas, en especial con el rendimiento en memoria y la atencin, como lo muestra la
figura 19
La dilatacin ventricular es una secuela comn en
el TCE grave fcilmente evidenciable, resulta
clnicamente visible entre el 40 y el 80% de los
casos. La dilatacin ventricular marcada puede
apreciarse bien dentro de los primeros das tras el
TCE, o bien de forma ms tarda, y ello tener
distinta significacin clnica.
Por otro lado, las imgenes de Resonsncia
Magnetica (RM) permiten cuantificaciones de una
gran variedad de estructuras neuroanatmicas y de
lesiones cerebrales focales mediante la utilizacin
de reconstrucciones de imgenes bidimensionales
y tridimensionales.

Figura 1. TC. Que muestra la dilatacin ventricular. La

superficie de los cuerpos de los ventrculos laterales es una
buena medida de atrofia axonal difusa y correlaciona con
el deterioro neuropsicolgico.

Junqu C, (1999) Secuelas Neuropsicolgicas De Los Traumatismos Craneoenceflicos, Revista de

Neurologa; 28 (4): 423-429

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Las reconstrucciones tridimensionales en sujetos

con TCE revelan cambios estructurales en la
corteza frontal y temporal, as como una dilatacin
ventricular y atrofia hipocmpica, como lo muestra
la

figura

210.

Esta

tecnologa

permite

determinaciones precisas de la extensin y

gravedad de los cambios neuroanatmicos y
relacionarlos con los cambios cognitivos y
conductuales.
Las investigaciones de los correlatos RM y
exploracin
Figura 2. Imagen de resonancia magntica potenciada
en T1. Corte coronal en el que se puede observar y medir
el hipocampo mediante sistemas de anlisis
semiautomtico. El hipocampo es la estructura cerebral
ms directamente relacionada con la capacidad de
memorizar nueva informacin.

neuropsicolgica

han

permitido

relacionar el dao de estructuras concretas con los

cambios especficos detectados en determinadas
reas cognitivas. Como por ejemplo, la alteracin
del tiempo de reaccin se relaciona con los

cambios en la sustancia blanca y las dificultades de transferencia visual con la degeneracin del
cuerpo calloso. La atrofia hipocmpica correlaciona con las alteraciones de memoria verbal

Los estudios mediante SPECT y PET completan la informacin estructural evidenciada a travs de
RM. Estos estudios son capaces de detectar mayores anomalas especialmente en los TCE leves;
adems, el contraste entre el metabolismo cerebral anterior y posterior correlaciona de forma ms
consistente con las alteraciones neuropsicolgicas que la clsica razn ventricular obtenida
mediante TC o RM.

7. Rehabilitacin Neuropsicolgica de la Atencin En TCE

La rehabilitacin neuropsicolgica en los TCE en las dcadas 70 y 80 se focaliz esencialmente en
los trastornos del lenguaje y del habla; posteriormente, se fueron introduciendo terapias ms
dirigidas hacia la mejora de la atencin, las funciones perceptivas, la velocidad y la memoria.
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Junqu C, (1999) Secuelas Neuropsicolgicas De Los Traumatismos Craneoenceflicos, Revista de

Neurologa; 28 (4): 423-429

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En el caso de la rehabilitacin de la atencin, se sugiri empezar con la atencin sostenida, para

pasar a la selectiva y terminar con la atencin dividida (Sohlberg y Mateer, 1989, citados por Cuervo
M; Quijano, M. (2008)), ya que stas, en su orden, requieren el desarrollo de habilidades para cada
tipo de atencin, esto con el fin de que el sujeto vaya complejizando sus acciones en el proceso de
rehabilitacin11.
Segn Kurtz et al., (2001); Palmese y Raskin, (2000); Sohlberg, McLaughlin, Pavese, Heidrich y
Posner (2000), citados por Sohlberg y Mateer (1986; 1987) y revisado, en el ao 2001, por lo
mismos autores citados por Cuervo M; Quijano, M. (2008), proponen el entrenamiento del proceso
de la atencin (Attention Process Training APT), planteando distintas tareas en funcin del tipo de
atencin.
La primera atencin sostenida, se proponen tareas visuales y verbales. Entre las tareas visuales se
encuentran las de cancelacin o contar determinados estmulos. Para las tareas auditivas se cuenta
con material auditivo, en donde el sujeto debe atender a determinadas palabras o secuencias y
apretar un timbre cada vez que las identifique. Tambin proponen actividades de clculo mental,
ejercicios que requieren secuenciar series de nmeros presentados auditivamente en orden
ascendente o descendente.
En cuanto a la atencin selectiva, se proponen tareas en las que se aaden un distractor visual o
auditivo (utilizando distractores personalizados de acuerdo a la afeccin del sujeto). Fernndez y
Posner (2001), citados por Cuervo M; Quijano, M. (2008), plantean tres categoras para la
realizacin de ejercicios para este tipo de atencin. La primera, son tareas de orientacin abierta o
encubierta, en la que se pretende dirigir la atencin mediante la estimulacin de reflejos oculares o
estmulos en movimiento. La segunda, son tareas basadas en las competencias entre hemisferios,
mediante el movimiento de la mano del sujeto. Y la tercera, corresponde a de orientacin automtica
y voluntaria, en las que se intenta mejorar el dficit de atencin entrenando al sujeto.
En la atencin dividida se presentan tareas como la de atender a un tipo de palabra o secuencia
concreta de entre otras presentadas auditivamente y luego cambiar para atender a otro tipo distinto.

11

Cuervo M; Quijano, M. (2008) Las alteraciones de la atencin y su rehabilitacin en trauma

craneoenceflico Pensamiento Psicolgico, Colombia: Pontificia Universidad Javeriana, 4(11): 167-181

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Tambin se propone la lectura de un prrafo de forma comprensiva y simultneamente atender a

una palabra concreta. Otras actividades han sido las de completar una tarea de atencin sostenida
mientras simultneamente debe ejecutar una tarea de tiempo de reaccin o de un ordenador12.
Dado a las alteraciones de la atencin despus de un TCE, se indica la importancia de implementar
rehabilitacin, teniendo en cuenta que la atencin es un proceso cognitivo bsico para los otros
(memoria, lenguaje, orientacin, procesos ejecutivos, etc.) y adems, es fundamental para el buen
desempeo de la vida diaria de las personas. De acuerdo con Sohlberg y Mateer (1989), citados por
Matar, Pueyo y Jurado (2003) existen estrategias para trabajar los problemas de atencin.
El primero, es el entrenamiento en el proceso atencional, que implica el uso de ejercicios cognitivo
para remediar o mejorar los sistemas atencionales. El segundo, la estrategia y soporte ambiental,
que incluye tanto estrategias de automanejo, como modificaciones del ambiente para compensar los
problemas de atencin. En tercer lugar estn las ayudas externas que sirven para organizar la
informacin. Y finalmente, se encuentran las estrategia de soporte psicosocial, que consisten en
tratar los factores emocionales y sociales que pueden resultar de y/o aumentar los dficits
atencionales.
En estudios de investigacin realizados por Moore, McLaughlin, Pavese, Heidrich y Posner (2000) a
14 sujetos con TCE, obtuvieron datos sobre la eficacia de la rehabilitacin en la atencin. Para ello,
estudiaron de 10 sujetos con TCE, al inicio y al final del tratamiento. Los resultados demostraron una
alta eficacia de los tratamientos en la mayora de los sujetos, donde especficamente, en los
resultados de la atencin el 80% reducen sus alteraciones, siendo este proceso cognitivo uno de los
ms comunes en los sujetos estudiados.
Por su parte, Cuervo, Rincn y Quijano (2007) estudiaron a tres sujetos con antecedente de TCE,
quienes asistieron a un programa de rehabilitacin en atencin, durante 12 sesiones, equivalentes a
18 horas de trabajo, que incluan tareas en los tres tipos de atencin y actividades aplicadas a la
vida diaria. Los resultados mostraron cambios en los tiempos de reaccin de los sujetos,
favoreciendo la recuperacin de otras funciones cognitivas, cambios emocionales y sociales.

12

Matar, M., Pueyo, R. y Jurado, M. (2003). Rehabilitacin en la atencin. Avances en Psicologa Clnica
Latinoamericana, 21, 31-38.

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7. Caso Clnico:

Rehabilitacin cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicolgicas y funcionales

por Traumatismo Craneoenceflico severo13.
Julin Carvajal, Eliana Henao A, Claramnika P, Margarita Giraldo, Francisco Lopera.

Paciente de sexo masculino, 24 aos de edad, 11 aos de escolaridad, quien trabajaba como
auxiliar de bodega, sufre TEC severo al ser golpeado con un adobe y herido por arma de fuego
(recibi seis impactos en trax). Ingresa al servicio de urgencias con Glasgow 8 (sin apertura ocular,
sonidos incomprensibles y localiza estmulos dolorosos). Se le realiza traqueostoma y neurociruga
(esquirlectoma por fractura parietal izquierda deprimida, cierre de duramadre y hematoma
extradural). Las dos primeras semanas estuvo en coma en cuidados intensivos y dos semanas ms
en hospitalizacin.
Al alta, el paciente presentaba mutismo, sndrome amnsico, dificultad para la marcha, cambios
comportamentales, principalmente agresividad y dependencia para las actividades bsicas diarias y
sin control de esfnteres.
En la evaluacin neurolgica realizada cinco meses despus del TEC se encuentra un paciente con
desorientacin en tres esferas, labilidad afectiva, irritabilidad ocasional, alteracin del sueo, no
logra dormir bien y balanceo del tronco constante.
Durante el examen fsico y la apreciacin del estado mental, se refiri que el sujeto permaneci
sentado con balanceo de tronco, se encuentr la marcha alterada con aumento de la base de
sustentacin, pabelln auricular izquierdo reconstruido y hundimiento en crneo temporoparietal
izquierdo.
Se refiri que no recuerda lo que le pas y no recuerda datos personales como direccin, telfono ni
su oficio. Comprende algunas rdenes sencillas, no denomina los objetos. Se determin una afasia,
amnesia y sndrome prefrontal como secuelas de TEC severo con dao axonal difuso.
Se le recomend resonancia magntica de encfalo (Ver Figura I), evaluacin neuropsicolgica,
rehabilitacin cognitiva, y tratamiento farmacolgico.
13

Carvajal J, et.al (2009) Rehabilitacin Cognitiva en un caso de Alteraciones Neuropsicolgicas y funcionales por Traumatismo
Craneoenceflico Severo. Rev. Chilena de. Neuropsicologa. 2009; 4 (1): 52-63

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Figura 1. Estudio de resonancia magntica de encfalo en la que se aprecia encefalomalacia frontal izquierda y fractura
parieto-occipital izquierda con depresin de fragmentos seos.

Evaluacin Neuropsicolgica
Se le realizaron tres evaluaciones neuropsicolgicas una al inicio de la rehabilitacin, la siguiente a
los seis meses y la ltima al ao de haber iniciado el proceso de intervencin.
Para valorar el rendimiento cognitivo del sujeto se evalu estado cognitivo global, atencin,
memoria, lenguaje, funcin ejecutiva, praxias, velocidad psicomotora y funcionalidad.
Slo se presentaran las evaluaciones y resultados referentes a los trastornos de la atencin.
Se emple la prueba Minimental State Examination (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) para valorar
el rendimiento neuropsicolgico global.
En la primera evaluacin neuropsicolgica la realizaron con el fin de obtener una lnea de base
acerca del desempeo cognitivo y funcional del sujeto para conocer habilidades conservadas y
alteradas, disear el programa de intervencin y observar como evolucionan las alteraciones durante
la rehabilitacin
Evaluacin la atencin: focalizada, sostenida, selectiva y alternante se utiliz:
1. Versin modificada de la Prueba Ejecucin Visual Continua (Conners, 1994),
2. Test Making Trail Part A and B (Raptan, 1956),
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3. Subprueba Dgitos y Smbolos de la Escala Wechsler de Inteligencia para adultos (Wechsler,

1997).
En esta evaluacin encontraron hallazgos de alteracin en atencin sostenida, selectiva y alternante.
Inmediatamente despus de la evaluacin, el paciente inicia la rehabilitacin cognitiva.
Despus de la primera intervencin de la rehabilitacin, los resultados de la primera evaluacin
fueron: las alteraciones en atencin focalizada y sostenida han remitido y el paciente realiza un
procesamiento cognitivo de informacin de una manera ms rpida y eficaz.
La segunda evaluacin se realiza seis meses despus de iniciado el proceso de rehabilitacin
cognitiva. Luego de seis meses de rehabilitacin cognitiva centrada en las dificultades del lenguaje,
se inicia la intervencin ms enfocada a la atencin y memoria.
En donde los resultados mostraron que persistan los problemas cognitivos en atencin alternante.
La tercera evaluacin la realizaron al ao de haber comenzado la rehabilitacin, seis meses
despus de la segunda valoracin neuropsicolgica, momento en el cual ha finalizado la intervencin
en atencin y memoria.
En esta ltima valoracin ya no encontraron problemas atencionales.
Rehabilitacin de la Atencin:
Para la rehabilitacin de la atencin tomaron como modelo clnico la propuesta de Sohlberg y
Mateer, (Sohlberg & Mateer, 1987), quienes, a partir de algunos sujetos con dao cerebral, proponen
varios procesos atencionales: arousal, atencin sostenida, selectiva, dividida y alternante.
Utilizaron entonces tareas organizadas en complejidad, iniciando con el entrenamiento de los
procesos atencionales bsicos (Ginarte-Arias, 2002).
La rehabilitacin de la atencin la basaron en el mecanismo de restitucin que ha demostrado ser
efectivo en la intervencin de trastornos atencionales posteriores a TEC (Cicerone et al, 2005;
Rohling, Faust, Beverly & Demakis, 2009).
La intervencin de la atencin sostenida la realizaron mediante tareas de ejecucin continua, conteo
de elementos, copia en secuencia de estmulos, copia de textos y ejercicios de clculo contino.
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En la rehabilitacin de la atencin selectiva emplearon tareas de cancelacin de estmulos visuales y

en general, ejercicios a los que se les aade un distractor visual o auditivo. Tambin se le emplearon
tareas de escucha atenta y reaccin determinada por estmulos auditivos especficos.
Para el entrenamiento en atencin alternante trabajaron con el sujeto, ejercicios que implicaban
atender a un tipo de palabra o secuencia correcta de entre otras presentadas auditivamente y luego
cambiar para atender a otro tipo distinto de palabra o secuencia o la atencin para sealar primero
unos estmulos y luego otros. As como tambin ejercicios de clculo continuo en los cuales se le
alternaba la realizacin de operaciones aritmticas simples y tareas de lectura donde se alterna la
atencin entre palabras escritas en diferentes formas, tamaos y colores.
Por ltimo para la atencin dividida refieren que le fueron tiles tareas en las que el sujeto deba
prestar atencin a dos o ms estmulos, por ejemplo leer un prrafo de forma comprensiva y atender
al tiempo a una palabra concreta, seguir determinadas instrucciones mientras se realiza un conteo
numrico o unir nmeros mientras se pronuncian palabras de acuerdo a un requerimiento semntico
o fonolgico.

8. ANLISIS DE CASO
En los estudios revisados as como en el caso clnico presentado se encontr que tras un
traumatismo craneoenceflico las alteraciones de la atencin son las ms persistentes y estas
repercute en el resto de las funciones cognitivas importantes como la memoria, funciones ejecutivas,
orientacin, concentracin, entre otros.
Las alteraciones de la atencin tras un TCE, se presentan en todas o en su mayora de las
modalidades de la atencin como lo son: el estado de alerta, la atencin sostenida, selectiva y
alternante.
Referente a que si es posible la rehabilitacin de la atencin tras un TCE, se encontr que en la
mayora de los casos la atencin si se puede rehabilitar. En el caso clnico presentado tras ao y
medio de rehabilitacin la atencin se recupero en su totalidad.
Los factores que favorecen a la rehabilitacin, son una intervencin multidisciplinar temprana. As
como involucrar a la familia de los sujetos afectados, ensendoles estrategias que de igual forma
favorezcan la rehabilitacin, como, es el entrenamiento en el proceso atencional, que implica el uso de
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ejercicios cognitivos para remediar o mejorar los sistemas atencionales. en segundo lugar, el soporte
ambiental, que incluye tanto estrategias de automanejo, como modificaciones del ambiente para
compensar los problemas de atencin. En tercer lugar estn las ayudas externas que sirven para
organizar la informacin. Y finalmente, se encuentran las estrategia de soporte psicosocial, que consisten
en tratar los factores emocionales y sociales que pueden resultar de y/o aumentar los dficits
atencionales.

9. CONCLUSIONES:
La atencin es un mecanismo esencial en la actividad humana, que no depende de un rea
especializada exclusiva, sino que es el resultado de la interaccin entre los componentes de una red,
por tanto, las alteraciones que se presentan despus de un trauma craneoenceflico producen
alteraciones en la atencin afectando la autonoma de las personas afectadas.
Estas alteraciones pueden influir de forma directa en el funcionamiento de otros procesos cognitivos
y en actividades de la vida diaria, y dificultar as el progreso de la rehabilitacin y el retorno al trabajo
y pueden llegar a prolongarse a largo plazo, y esto provocar prdida de la productividad, y en casos
graves limitaciones fsicas.

Debido a las repercusiones personales, familiares, laborales y econmicas que conllevan las
alteraciones de la atencin, es importante que quienes trabajan en la clnica con sujetos y quienes
estudian la atencin desde la perspectiva de investigacin bsica conozcan los distintos mtodos y
abordajes en la evaluacin y rehabilitacin, cmo funcionan y cules son los mtodos de
intervencin que han mostrado un nivel de efectividad mayor.
Por lo tanto, es importante tener medidas adecuadas para proveer una gua a la persona afectada, la
familia, y cuidadores sobre las posibilidades de recuperacin.

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