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en las adicciones
La dopamina es esencial en el aprendizaje mediado por recompensa y desempea un papel
fundamental en la adiccin. El consumo crnico de drogas produce alteraciones en los mecanismos
bsicos del aprendizaje relacionados con el crtex prefrontal, la amgdala y el estriado
Margarita Corominas Roso, Carlos Roncero Alonso y Miquel Casas Brugue
78
La dopamina
en el consumo agudo de drogas
Se saba que todas las drogas de abuso conver
gan en un mecanismo neurobiolgico comn
con intervencin de los circuitos lmbicos del
cerebro. Forman esos circuitos las vas que des
de el rea tegmental ventral (ATV) se proyectan
al nucleus accumbens (NAc). En fecha reciente
se han incorporado otras estructuras: amg
dala, hipocampo, algunas regiones del crtex
prefrontal (CPF), estriado dorsal y sustancia ne
gra ( figura 2). Algunas de estas regiones partici
pan en los circuitos de memoria, lo que parece
avalar la hiptesis que implica a la memoria
emocional en el trastorno de la adiccin.
Todas las drogas de abuso, consumidas de
forma intensa, provocan un aumento de la li
beracin del neurotransmisor dopamina ( figura 3), esencialmente en el nucleus accumbens
(NAc), a pesar de su distinta estructura qumica
y mecanismo de accin.
La cocana o la anfetamina, pertenecientes
al grupo de los psicoestimulantes, ejercen el
efecto dopaminrgico al actuar de manera di
recta sobre las sinapsis del NAc, mientras que el
alcohol, los opiceos o el cannabis producen un
efecto dopaminrgico a travs de mecanismos
de accin indirectos. La anfetamina y la coca
na, psicoestimulantes, inhiben la eliminacin
de dopamina de las sinapsis y promueven la
liberacin de dopamina sinptica.
La nicotina o los opiceos actan de manera
indirecta: modifican el mecanismo de realimen
tacin de las clulas dopaminrgicas y terminan
por inducir un aumento de la actividad de dichas
clulas. La nicotina promueve la transmisin ex
citadora del glutamato en el ATV, mientras que
los opiceos reducen la accin inhibidora del
GABA sobre las neuronas dopaminrgicas.
Desde la perspectiva dopaminrgica, las sus
tancias adictivas se comportan igual que las re
compensas naturales comida, bebida o sexo,
que aumentan tambin la liberacin de dopami
na en las regiones lmbicas. Por eso mismo a una
parte del sistema dopaminrgico se le conoce
como sistema de la recompensa. Pero, cul es la
funcin de la dopamina liberada por las recom
pensas naturales y las drogas de abuso?
Se da por supuesto que el neurotransmisor
en cuestin interviene en el procesamiento de
informacin relacionada con la recompensa. En
particular, la dopamina cumple dos funciones
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fotolia / Alex Bramwell (gisqui); fotolia / Gary Woodard (cocana); istockphoto / manuel velasco (fondo)
LAS DEMAS ilustraciones de este articulo excepto otra indicacion: cortesia de los autores
CPF
RESUMEN
NAc
ED
Compete a la dopamina
facilitar el aprendizaje
relacionado con la recom
pensa. Durante el consumo
crnico, los estmulos
ambientales, relacionados
en tiempo y espacio con la
droga, pueden convertirse
en estmulos condicionados
que, ms tarde y por s
solos, pueden desencadenar
el deseo de consumo.
En el crtex prefrontal,
los cambios neuroa
daptativos y neuroplsticos
inducidos por el consumo
crnico producen hipofron
talidad, que compromete las
capacidades emocionales y
cognitivas de orden superior
y, por tanto, la capacidad
del crtex prefrontal para
dirigir la conducta.
Inicialmente, el con
sumo de drogas es
una conducta dirigida a un
objetivo y motivada por la
experiencia de los efectos
placenteros. Con el consumo
crnico, buscar y tomar la
droga se convierte en una
conducta habitual, hasta
convertirse en un automa
tismo con predominio de
los efectos negativos del
consumo.
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2. VIAS DOPAMINERGICAS.
Se proyectan desde la parte alta del tronco del encfalo,
ATV
SN
3. MOLECULA de la dopamina.
Neurotransmisin glutamatrgica
y plasticidad sinptica a largo plazo
Si la dopamina es fundamental para el proceso
de adquisicin de la conducta de consumo de
drogas, el glutamato lo es para el control de la
conducta de bsqueda. Este neurotransmisor
interacciona con la dopamina en el sistema
nervioso central; ambos, glutamato y dopami
na, operan de forma complementaria.
El glutamato interviene en la activacin de
mecanismos de plasticidad sinptica, poten
ciacin a largo plazo (PLP) y depresin a largo
plazo (DLP), en las estructuras del sistema de
la recompensa, ATV, NAc, amgdala y CPF. La
neuroplasticidad se desarrolla sobre un fondo
4. LOS RECEPTORES
DOPAMINERGICOS.
Expectantes, pendientes de la
llegada de la dopamina para
activarse. Se agrupan en dos
grandes familias, D1 y D2, que
tienen funciones distintas y
complementarias.
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Receptor D1
Membrana
neuronal
Gs
Neuroadaptaciones
cAMP
PKA
Activacin
de genes
CREB
El condicionamiento
Cambios
estructurales
TGACGTCA
Transcripcin
5. LA ACTIVACION
DEL RECEPTOR D1
pone en marcha una cadena
de segundos mensajeros intra
celulares que transmiten la
informacin hasta el ncleo
celular y activan genes que
cambian la estructura y la fun
cin del sistema nervioso.
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Sonido
Dispensador
Luz
Palanca
Cocana
7. CAJA DE CONDICIONA
MIENTO operante.
All la rata puede recibir coca
na en respuesta a la presin
Control
Anfetamina
83
SIGANIM
Corteza
prefrontal
orbital
Corteza
prefrontal
medial
9. EL CEREBRO:
Control sano
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Predisposicin al consumo
De los individuos que entran en contacto con
la droga o han apostado en alguna ocasin,
slo unos pocos desarrollarn la adiccin. De
MENTE Y CEREBRO 35 / 2009
Bibliografia
complementaria
I s There A Common M o l ecu l a r
P at h way F o r
A ddiction? E. J. Nestler
en Nature Neuroscience,
vol. 8, pgs. 1445-1449;
2005.
P refrontal Cortex B y M ethylphenidate I n
Cocaine-
Margarita Corominas es doctora en farmacia y psicloga por la Universidad de Barcelona, donde ha sido
profesora de psicobiologa. Desde el ao 2002 trabaja
como psicobiloga en el departamento de psiquiatra
del Hospital Universitario Valle de Hebrn de Barcelona. Carlos Roncero, psiquiatra y psiclogo, coordina
el ambulatorio de drogodependencias del Hospital
Universitario Valle de Hebrn y es profesor asociado
de psiquiatra en la Universidad Autnoma de Barcelona. Miquel Casas es catedrtico de psiquiatra
de la Universidad Autnoma de Barcelona y Jefe del
Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Valle
de Hebrn de Barcelona.
pulsivity
A nd Cocaine R e-
inforcement.
J. W. Dalley,
T. D. Fryer, L. Brichard,
E. S. Robinson, D. E. Theo
bald, K. Lne, Y. Pea,
E. R. Murphy, Y. Shah,
K. Probst, I. Abakumova,
F. I. Aigbirhio, H. K. Richards, Y. Hong, J. C. Baron, B. J. Everitt, T. W. Robbins en Science, vol. 315,
pgs. 1267-1270; 2007.
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POTENCIADORES DE LA
COGNICION
Bastar ingerir una pldora con el desayuno
para mejorar la concentracin y la memoria,
sin detrimento de la salud a largo plazo?
CONCEPTOS BASICOS
Universitarios y ejecutivos ingieren frmacos
estimulantes para reforzar
su rendimiento mental,
a pesar de que tales
productos no fueron
aprobados con este n.
Algunos expertos en tica
y neurocientcos han
planteado la posibilidad
de facilitar el acceso
a esos frmacos para
potenciar las facultades
de individuos sanos,
que no sufren demencia.
Se desconoce todava si
un frmaco que retoque
funciones mentales
bsicas ser lo sucientemente seguro y ecaz
para ser consumido
de forma habitual,
como el caf o el t.
20
SPLASHLIGHT
Gary Stix
Disonancia tica
Prescindiendo de los debates sobre seguridad,
licitud o coercin, la verdad es que existe una
importante demanda de potenciadores de la
cognicin, que suelen prescribirse para desrdenes como el trastorno por dcit de atencin
e hiperactividad (TDAH). Segn datos ociales recopilados en 2007, ms de 1,6 millones
de estadounidenses haban recurrido en algn
momento de los 12 meses anteriores, sin receta, a estimulantes que exigen prescripcin.
Entre los principios activos legales incursos
en esa categora se cuentan el metilfenidato
(Ritalin o Rubifen), una anfetamina (Adderall) y el modanilo (Provigil). En algunas
universidades, hasta una cuarta parte de los
estudiantes ha confesado que utiliza ese tipo
de frmacos. En 2008, en una encuesta informal que Nature efectu en lnea entre sus
lectores, indicaba que en un 20 por ciento
de las respuestas recibidas (un total de 1427
lectores de 60 pases) se reconoca el uso de
metilfenidato, modanilo o beta-bloqueantes
(estos ltimos, por temor al miedo escnico).
En conjunto, la razn ms veces aducida fue
la necesidad de mejorar la concentracin. Los
frmacos suelen adquirirse por Internet, aun21
R.U.
FRANCIA
RUSIA
EE.UU.
JAPON
CHINA
TURQUIA
BRASIL
NIGERIA
MEXICO
COLOMBIA
50
SINGAPUR
100
150
LUCY READING-IKKANDA (grfica y pldoras); GETTY IMAGES (estudiante); LARRY DALE GORDON (ejecutivo)
Por qu potenciar?
Luces y sombras
La idea de que los medicamentos existentes
pudieran mejorar la cognicin en individuos
sanos se remonta a casi un siglo. La historia
presenta luces y sombras. En 1929, Gordon
Alles introdujo para uso mdico la anfetamina,
una droga sinttica similar a la efedrina que
se extraa de una hierba china. (Alles tambin
fue el creador del xtasis, otra anfetamina.)
Diversas variantes de ese compuesto se administraron en ambos bandos durante la Segunda
Guerra Mundial para mantener alerta a los
combatientes e infundirles valor. Alemanes y
RIESGOS
Aumenta el rendimiento
cognitivo en ciertas tareas
en situaciones fatigosas;
puede mejorar la capacidad de planicacin y
cierto tipo de memoria
operativa; parece mejorar
el funcionamiento en tareas aburridas y repetitivas
Podra empeorar
el rendimiento en
un subconjunto de
usuarios o en tareas
complejas; complicaciones cardiovasculares o ataques apoplticos, alucinaciones
y adiccin
Modanilo
(Provigil)
Estimulante de nueva
generacin para
la narcolepsia y la
somnolencia excesiva
provocada por el
trabajo en turnos o
por apnea obstructiva
durante el sueo
Parece aumentar
la concentracin mental
y mejorar el rendimiento
en un conjunto limitado
de medidas cognitivas,
como la recordacin de
ristras largas de nmeros
Posible capacidad
adictiva, mayor
de lo que se crea;
puede provocar
urticarias graves
Donepezilo
(Aricept)
Podra facilitar el
aprendizaje o la memoria;
los resultados globales
son ambiguos; puede
tardar semanas en hacer
efecto y su uso extraocial
est menos extendido
Podra provocar
un leve deterioro
del rendimiento
cognitivo en
individuos sanos
FARMACO
USO
U CLINICO
Metilfenidato
ato
(Ritalin o Rubifen,
Concerta y otros)
y anfetaminas
(Adderall y otros)
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Neurona
presinptica
Vesculas
Sinapsis
Neurotransmisores
(dopamina)
1
3
2
Bomba
recaptadora
de dopamina
Receptores
Neurona
postsinptica
Ritalin
24
Adderall
ANDREW SWIFT
LUCY READING-IKKANDA (pldoras); CORTESIA DE COMMONWEALTH AIR TRAINING PLAN MUSEUM (fotografa)
AYUDAS PARA
COMBATIENTES
La idea de que una pldora
pudiera mejorar el rendimiento fsico y mental de individuos sanos se hizo creble
durante la Segunda Guerra
Mundial. En ambos bandos
se consumieron millones de
anfetaminas, como estas
wakey wakey que un ocial
mdico de la RAF le est
facilitando a un tripulante de
un bombardero.
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POTENCIADORES: EXPECTATIVAS
Los laboratorios farmacuticos tienen planes contra diversas formas de
demencia, desde las propias del mal de Alzheimer hasta la prdida de memoria asociada al envejecimiento. Esos agentes, de los que aqu se mencionan
algunos, y muchos de los cuales tienen todava que pasar por ensayos clnicos
de fases avanzadas, podran acabar siendo utilizados por personas sanas que
ambicionen mejorar su rendimiento mental. Pero no se sabe qu ecacia ni qu
seguridad ofreceran en personas sin deciencias cognitivas.
TIPO DE
COMPUESTO
FUNCION
LABORATORIOS
Activadores
nicotnicos
de receptores
de acetilcolina
O bien aumentan la concentracin de acetilcolina (neurotransmisor) en las sinapsis neuronales, o bien ocupan el lugar de la acetilcolina
en la sinapsis y activan el receptor nicotnico
de acetilcolina, reforzando la atencin, la memoria y otras facetas de la cognicin.
Ampaquinas
Cortex Pharmaceuticals;
Eli Lilly, GlaxoSmithKline/
Neurosearch, Organon,
Pzer y Servier
Inhibidores
de la PDE
(fosfodiesterasa)
Helicon Therapeutics,
Hoffmann-La Roche y Merck
Antihistamnicos
GlaxoSmithKline,
Johnson&Johnson
y Medivation/Pzer
26
Neurona
presinptica
Glutamato
Calcio
DIANA DEL
FARMACO
AMPA
NMDA
Ingreso
de calcio
Neurona
postsinptica
al
AMP
cclico
Ca
sc a
s
a de
3
DIANA
DEL FARMACO
Ncleo
de la neurona
CREB
activado
ADN
ANDREW SWIFT
Protenas
reforzadoras
de la sinapsis
Bibliografa
complementaria
MEMORIES ARE MADE OF THIS:
HOW MEMORY WORKS IN
HUMANS AND ANIMALS. Rusiko
Bourtchouladze. Columbia
University Press; 2002.
TOWARDS RESPONSIBLE USE OF
COGNITIVE-ENHANCING DRUGS BY
THE HEALTHY. Henry Greely et al.
guen lastrados con efectos secundarios intolerables. De resultar sucientemente inocuas, las
pldoras en cuestin podran abrirse paso hasta
las residencias de estudiantes o los despachos
de los ejecutivos. En la profesin farmacutica
se reconoce que un potenciador cognitivo de
xito podra batir rcords de ventas, arma
Peter B. Reiner, profesor de neurotica en la
Universidad de Columbia Britnica.
Diciembre de 2007.
SERVICIO DE SALUD MENTAL
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE.
Protocolo de TEC
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2. DEFINICIN.
La TEC es un tratamiento biolgico que consiste en inducir una convulsin tnicoclnica generalizada, de forma controlada, mediante la administracin de un
estmulo elctrico superior al umbral convulsivo. Su eficacia depende de la
produccin de crisis convulsivas generalizadas.
3. OBJETIVO.
COMPLETAR EL ARSENAL TERAPEUTICO CON UN TRATAMIENTO EFICAZ PARA LAS
INDICACIONES POSTERIORMENTE DESCRITAS.
4. REQUISITOS ETICO-LEGALES.
Para la administracin de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de
consentimiento informado, uno para la aplicacin de la anestesia y otro para la
aplicacin de la TEC propiamente dicha.
Debern ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo
mdico, preferentemente el psiquiatra indicador de la administracin del
tratamiento, ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacin o de Consultas
Externas. En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la
persona responsable de que se cumplimente ser el anestesista.
El consentimiento informado ser firmado por el paciente. En caso de que este
est incapacitado legalmente lo deber firmar el tutor del mismo.
5. INDICACIONES.
Trastornos depresivos:
Protocolo de TEC
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Depresin en el anciano.
Contraindicacin de antidepresivos.
Contraindicaciones de psicofrmacos.
Esquizofrenia:
Esquizofrenia catatnica.
Contraindicaciones a psicofrmacos.
Otras indicaciones:
complicada
con
episodios
6. CONTRAINDICACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas, pero hay que tener especial cautela
en los siguientes casos:
Hipertensin intracraneal.
ACV reciente.
IAM reciente.
Desprendimiento de retina.
Feocromocitoma.
Contraindicaciones relativas:
Tratamiento anticoagulante.
Epilepsia.
Osteoporosis grave.
Glaucoma.
Demencia.
Retraso mental.
Protocolo de TEC
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7. PLAN DE ACTUACIN.
Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo, se exponen en tres fases,
una previa y otra posterior a la TEC, las cuales se desarrollan en las Unidades de
Hospitalizacin o Reanimacin segn se detalla a continuacin, y la fase de
aplicacin del TEC que siempre se desarrollar en la Unidad de Reanimacin.
FASE PRE-TEC.
Engloba las intervenciones que se realizan desde que el mdico psiquiatra informa
al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia, hasta la fase de aplicacin del
tratamiento propiamente dicha.
Protocolo de TEC
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Protocolo de TEC
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Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario: aparato de TEC, amb
conectado a oxgeno, toma de aspiracin, mascarilla de oxgeno, pulsioxmetro y carro de
paradas con desfibrilador.
Una vez todo preparado se pasara a la siguiente fase donde se ejecuta la sesin de TEC.
FASE DE TEC.
La TEC se administra 2-3 veces por semana, preferentemente lunes, mircoles y viernes (de
9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacin del HPS, y
precisa los siguiente recursos:
Personal :
Un mdico psiquiatra.
Un mdico anestesista.
Material:
Resto de material fungible necesario: electrodos para EEG, electrodos para ECG, gel
conductor, gasas, papel de registro...
Preparacin:
o
Anestesia general con frmacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal
sdico. Miorrelajacin: habitualmente con succinilcolina. Puede usarse, en funcin de los
casos, atropina.
Realizar registro basal EEG y ECG, y control de constantes vitales (tensin arterial,
saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca).
Medicin de la impedancia: Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede
realizarse la tcnica. Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos lmites se debe
habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacin de
poner gel conductor y electrodos, en caso de no solucionarse puede implicar un
problema del aparato.
Una vez administrado el estmulo elctrico se produce una fase tnica, seguida de una
fase tnico-clnica. Se obtiene un registro electroencefalogrfico que debe durar ms de
20 segundos.
Protocolo de TEC
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Colocacin del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decbito supino.
FASE POST-TEC.
Es la ltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucin
de la TEC.
El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo
supervisin del personal de la URPA.
Protocolo de TEC
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Trastornos confusionales.
Cefaleas.
En funcin del estado del paciente se decidir el tipo de ingesta a reiniciar una vez
tolere lquidos. Se recomienda iniciar ingesta lquida a las dos horas.
8. REGISTRO.
Diario mdico.
Diario de enfermera.
9. VIGENCIA.
FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO: abril de 2008.
REVISIONES: se realizar una primera revisin a los seis meses (octubre de 2008), siendo a
continuacin las revisiones cada ao.
10. BIBLIOGRAFA.
Protocolo de TEC
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11. ANEXOS.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ELECTROCONVULSIVA.
PARA
LA
ADMINISTRACIN
DE
TERAPIA
HOJA DE ESTADSTICA.
HOJA DE PROGRAMACIN SEMANAL DE TEC.
HOJA DE SEGUIMIENTO DURANTE LA TEC (PSIQUIATRA).
HOJA DE ARCHIVO DE EEG.
GRFICA DE PREPARACIN Y SEGUIMIENTO DE ENFERMERA DE TEC.
Protocolo de TEC
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