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DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA' E CONTESTO FAMILIARE.

UNO

STUDIO DI CASO.

Noemi Lucrezia Pepe (1), Emanuela Lapertosa (2), Jessica Mari (3), Osmano Oasi
(4)

(1)(2)(4) Dipartimento di Psicologia, Universit Cattolica del Sacro Cuore di Milano,


(3) Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva.

E-mail dellautore di riferimento: noemi_pepe@yahoo.it

Abstract

Il Disturbo Borderline di Personalit (DBP) associato ad una specifica matrice di


attaccamento e ben determinate dimensioni relazionali (Gunderson, 1980; Zweig-
Frank e Paris, 1991). Per la sua gravit confronta sia i pazienti che le loro famiglie
con molteplici sfide, tanto che si resa necessaria, al pari della schizofrenia, la
messa a punto di interventi psicoeducazionali. Per i disturbi di Asse II tali interventi
sono meno frequenti, pi recentemente applicati rispetto al caso della schizofrenia e
necessariamente diversi: si ritiene importante, infatti, stabilire la rilevanza dellEE e
valutare lesito del trattamento non pi in termini di ricadute, quanto di sintomi,
funzionamento globale e qualit delle interazioni familiari (Ruiz-Sancho, Smith,
Gunderson, 2001).
Attraverso uno studio di caso condotto su un nucleo familiare con paziente
borderline, ci si propone di indagare lefficacia di un intervento psicoeducazionale
condotto sui familiari rispetto ad alcune variabili fortemente coinvolte nel DBP: da
una parte, l EE, misurata attraverso la CFI (Vaughn, Leff, 1976) e il carico familiare
(QPF, Morosini, Magliano et al. 1991) dei genitori; dallaltra il funzionamento
metacognitivo (IVaM, Semerari, Carcione, in fase di validazione), le difese (DMRS,
Perry, 1990), la sintomatologia (SCL-90, Derogatis, 1983) e il funzionamento globale
(VGF) della paziente. Un ulteriore obiettivo quello di confermare la matrice di
attaccamento presente in nuclei familiari con queste caratteristiche attraverso lASQ
(Feeney, Noller, Hanrahan, 1994).
Ci aspettiamo di rilevare (la raccolta dei dati in T1 attualmente in corso) una
riduzione dellEE e del carico familiare; di conseguenza, un miglioramento del
funzionamento della paziente in termini generali, ma anche in termini sintomatologici
e di abilit metacognitive. Ci auguriamo in questo modo di contribuire al dibattito
attualmente in corso tra posizioni teoriche differenti (Masterson, Rinsley, 1975;
Kernberg, 1975; Gunderson, 1980) su questa area clinica e di ricerca.
Introduzione

Il Disturbo Borderline di Personalit (DBP) si configura come uno dei quadri patologici di

personalit pi complessi sia dal punto di vista eziopatologico che di trattamento.

La prevalenza del DBP stimata attorno al 2% nella popolazione generale e si aggira dal

30% al 60% nella popolazione clinica con Disturbo di Personalit (APA, 2000). Esiste una

considerevole variabilit nel decorso di questo disturbo; il pattern pi comune consiste in

uninstabilit cronica nella prima et adulta, con episodi di grave discontrollo affettivo ed

impulsivo ed un frequente ricorso ai servizi per la cura. La menomazione conseguente al

disturbo ed il rischio di suicidio sono pi elevati nella prima et adulta e diminuiscono

gradualmente con il passare degli anni.

Il DSM-IV-TR (APA, 2000) individua come tratto centrale del DBP un pattern pervasivo di

instabilit nelle relazioni interpersonali, nellimmagine di s e negli affetti ed unimpulsivit

marcata che comincia nella prima et adulta e che si manifesta in una variet di contesti. I

nove criteri diagnostici individuati dal DSM-IV-TR sono meglio comprensibili alla luce dei

risultati emersi dalle ricerche sullattaccamento in questarea.

I soggetti con DBP compiono sforzi enormi per evitare labbandono, reale o immaginario

(criterio 1). Labbandono, infatti, potrebbe portare questi individui a credere di essere cattivi

e non meritevoli di essere amati. Gli sforzi volti ad evitare labbandono sono disperati e

possono includere azioni impulsive come comportamenti autolesivi e suicidari (criterio 5),

non difficilmente rinvenibili nelle anamnesi di questi pazienti.

Il secondo criterio evidenzia un pattern di relazioni interpersonali instabili ed intense; questi

individui, infatti, sono portati ad improvvisi e drastici cambiamenti nel modo in cui

percepiscono gli altri, che possono essere visti a tratti come estremamente buoni e a tratti

come estremamente cattivi. Queste oscillazioni improvvise sono il risultato di matrici di


attaccamento insicure, per cui le qualit di accudimento del caregiver vengono a volte

idealizzate, mentre a volte ci si aspetta il rifiuto e labbandono. Fisher (1960) ha individuato

nella superficialit nelle relazioni il tratto distintivo della patologia borderline, mentre Grinker

e collaboratori (1968) hanno evidenziato un difetto nelle relazioni affettive, che sono

anaclitiche, dipendenti o complementari ma raramente reciproche. Si potrebbe dire che i

soggetti borderline nelle relazioni quotidiane si rapportano in maniera abbastanza normale

sebbene superficiale, mentre nelle relazioni importanti diventano intensi, dipendenti e

manipolatori (Gunderson, 1975). I soggetti borderline si caratterizzano per avere

unimmagine ed un senso di s instabile. Questi individui possono infatti oscillare tra

lassumere il ruolo di supplicante bisognoso daiuto e di amore e quello di vendicatore

crudele di torti subiti. Linstabilit nellimmagine di s di questi soggetti rispecchia quella nelle

relazioni interpersonali. Infatti, la patologia borderline in genere associata allespressione

drammatica e intensa di affetti negativi, nonch allinvischiamento nelle difficolt relazionali

presenti e passate. Se da una parte Kernberg (1975) ha spiegato le continue oscillazioni tra

amore e odio caratteristiche delle intense relazioni interpersonali di questi soggetti in termini

di difese dellIo primitive, dallaltra Gunderson (1984) ha sottolineato anche il ruolo dei

processi interpersonali. In particolare, Melges e Swartz (1989) hanno messo in evidenza il

fallimento nella regolazione della distanza di questi pazienti. Questo sarebbe dovuto al

conflitto tra paura dellabbandono e paura dellessere dominati con conseguente oscillazione

tra attaccamento e disimpegno.

Il cronico sentimento di vuoto tipico di questi pazienti (Criterio 7, DSM-IV-TR) in accordo

con la qualit depressiva dellaffetto dei soggetti borderline evidenziata da Grinker e

collaboratori (1968), legata al sentimento di solitudine per la loro incapacit di impegnarsi

con gli altri. Anche la possibilit che questi individui sperimentino transitorie ideazioni

paranoidi o sintomi dissociativi in condizioni di stress (criterio 9) una caratteristica


rinvenuta da numerosi autori, come evidenziato da Gunderson nella sua overview del 1975.

Infine, il DSM-IV-TR riporta limpulsivit nel comportamento e negli affetti (criteri 4, 5, 6, 8)

come tratto tipico di questa patologia. I comportamenti pi caratteristici e frequenti ascritti ai

soggetti con DBP sono quelli autodistruttivi, dove per lintento non tale ma volto perlopi

a manipolare loggetto (Gunderson, 1975).

Questa descrizione del disturbo in linea con i risultati delle ricerche sullattaccamento che

trovano unassociazione tra il DBP e pattern di attaccamento insicuro (Fossati et al., 2001),

preoccupato (Fonagy et al., 1996; Frodi et al., 2001; Patrick et al., 1994; Rosenstein &

Horowitz, 1996; Stalker & Davies, 1995) e ambivalente (Fonagy et al., 1996; Steele et al.,

1996). Tali pattern renderebbero difficile lo sviluppo di schemi cognitivi chiari sui rapporti

causa-effetto nelle relazioni interpersonali. Sembra che siano centrali nella diagnosi DBP

modelli operativi delle figure di accudimento valutate come incompetenti o disponibili in

modo incoerente e imprevedibile e modelli di s incoerenti, come nella classificazione di

attaccamento preoccupato.

Utilizzando il sistema a tre categorie di Main e Goldwyn, Fonagy et al. (1996) hanno

osservato che il 75% delle persone con DBP ha stati mentali preoccupati rispetto

allattaccamento. Tuttavia, quando viene presa in considerazione la categoria attaccamento

disorganizzato/non risolto si ritrova associato a questultimo nell88% dei casi (Fonagy, 1996;

Lyons- Ruth et al., 2007).

Disturbo Borderline e metacognizione

Capacit metacognitive ed attaccamento sono fortemente correlati. Per Fonagy (2002, 2004)

la capacit di mentalizzazione si sviluppa normalmente nel contesto di attaccamenti infantili

sicuri.
Unanalisi della letteratura in merito alle capacit metacognitive dei soggetti affetti da DBP

suggerisce che tali soggetti presentano un deficit in questarea, ovvero una difficolt nel

funzionamento dei processi mentali superiori, una carenza di una teoria della mente che porti

a distinguere tra apparenza e realt e che produca la comprensione che i comportamenti

degli altri e i propri sono regolati da credenze, motivazioni, desideri che non sempre

coincidono (Fonagy et al. 1995; Liotti, 2005; Liotti & Intreccialagli, 1998). . Essi sono

rintracciabili anzitutto nellidentificazione degli stati interni, con problemi di monitoraggio ed

identificazione delle proprie emozioni, dovuto per la Linehan (1993) ad un ambiente

invalidante che non ha permesso a questi soggetti di etichettare in modo adeguato le

proprie emozioni con conseguente difficolt nel comunicare gli stati emotivi; in secondo

luogo, nella capacit di ragionare su tali stati emotivi e di integrare contenuti e processi

mentali, di porre pensieri, emozioni e stati mentali in ordine gerarchico con conseguente

disorganizzazione nelle azioni e nelle narrazioni, dovuto per Ryle (1997) ad ambienti

maltrattanti che impedirebbero di comprendere il processo che governa il passaggio da uno

stato mentale ad un altro; infine, nel differenziare tra realt e finzione, derivante da

unesperienza con genitori che non sono stati in grado di insegnare al bambino a giocare

con la realt (Fonagy & Target, 1996). Recentemente, Semerari e collaboratori (2005),

usando la Metacognition Assessment Scale (MAS; Semerari et al. 2003), hanno rilevato in

soggetti con DBP un grave deficit nelle funzioni di integrazione e di differenziazione, mentre

la funzione monitoraggio sarebbe quella pi conservata.

Dimensioni relazionali o Contesto relazionale nel Disturbo Borderline

Il DBP inoltre associato a determinate dimensioni relazionali. Mentre gli studi

sullattaccamento convergono in risultati univoci, la letteratura in merito a queste dimensioni,

riporta risultati contrastanti. Gunderson (1980) descrive le famiglie dei borderline come
contrassegnate da trascuratezza, non rilevando, invece, alcun elemento di iperprotezione; in

particolare, ci sarebbe in queste famiglie una rigida tensione del legame coniugale che

agirebbe limitando il coinvolgimento dei genitori nei confronti dei figli. Tale posizione

supporta losservazione di Kernberg (1975) secondo cui i pazienti con DBP percepiscono i

genitori come un gruppo unito. Masterson e Rinsley (1975), invece, evidenziano un

invischiamento patologico tipico di queste famiglie, con madri iperprotettive che

interferiscono con lo sviluppo autonomo del figlio; questo tipo di madri risponderebbe ai

bisogni simbiotici del figlio, minacciando di reagire alle spinte di autonomia con labbandono.

Essendo la paura di questultimo un tema centrale nel DBP e poich il senso instabile di S

dipende dalla validazione dellaltro idealizzato, la minaccia dellabbandono sperimentata

come potenzialmente devastante (Dozier et al. 1999). Zanarini at al. (1997) hanno trovato

che pazienti con DBP hanno maggiori probabilit di riferire una storia di trascuratezza

emotiva, fisica e di scarsa attenzione dei genitori nel corso dellinfanzia.

Interventi psicoeducazionali e DBP

Proprio per la sua complessit e gravit il DBP confronta sia i pazienti che le loro famiglie con

molteplici sfide, tanto che, come per la schizofrenia, si resa opportuna la messa a punto di

interventi psicoeducazionali. Per i disturbi di Asse II questi interventi sono meno frequenti,

pi recenti e necessariamente diversi. Le ricerche sulluso degli interventi psicoeducazionali

nella schizofrenia (Anderson et al., 1980; McFarlane, 1990; McFarlane & Dunne, 1991;

McFarlane et al., 1995) ed in altri disturbi di Asse I, come Disturbo Bipolare (Goldstein &

Miklowitz, 1994; Honig et al., 1995) e Depressione (Goldstein, 1995) , sono basate sul

costrutto dellEmotivit Espressa e lefficacia dellintervento stata perlopi misurata in

termini di prevenzione delle ricadute . Dal momento che le famiglie con un alto livello di EE,

definita da criticismo, ostilit o ipercoinvolgimento emotivo, predicevano la ricaduta del


paziente, lobiettivo della psicoeducazione familiare era quello di ridurre lEE e di aumentare

le capacit di coping familiari (Hatfield, 1994). Contrariamente a quanto trovato per molti

disturbi di Asse I, per il DBP migliori outcomes sono associati alla scala ipercoinvolgimento

emotivo dellEE, mentre il criticismo non risulta predittivo(Hooley & Hoffman, 1999). Per i

disturbi di Asse II si tratta di stabilire dunque la rilevanza dellEE e di valutare lesito

dellintervento psicoeducazionale non pi in termini di ricadute, quanto di sintomi,

funzionamento generale, soddisfazione e qualit delle interazioni familiari (Ruiz-Sancho,

Smith, Gunderson, 2001).

Obiettivo

Il presente lavoro ha un duplice obiettivo: da una parte quello di indagare su un nucleo

familiare con paziente affetto da DBP lefficacia di un intervento psicoeducazionale e

valutare, se presente, un effetto indiretto del trattamento sul paziente; dallaltra quello di

confermare la matrice di attaccamento presente.

Descrizione del caso e Struttura dellintervento

Flavia1 una ragazza di 22 anni a cui stato diagnosticato un DBP. Vive con il padre,

camionista e spesso fuori casa, la madre, casalinga, occupata in lavoretti saltuari come

collaboratrice domestica e due fratelli minori. I problemi di Flavia risalgono alla prima

adolescenza quando inizia ad avere comportamenti disregolati a scuola e nel tempo libero,

assumendo droghe ed alcool, e a frequentare ed avere relazioni con uomini pi grandi di lei,

che spesso la portano ad avere problemi con la legge. Entrambi i genitori la descrivono come

tormentata da quando era ragazzina, irrispettosa delle regole e con la fretta di essere

1
Il nome fittizio.
grande, senza amicizie durature, fatta eccezione delle relazioni sentimentali. Flavia non

riuscita a terminare le scuole superiori; ha trovato molti lavoretti nel corso degli anni che

per non mai riuscita a mantenere per pi di 4 o 5 mesi. Nel periodo in cui iniziato il

presente studio Flavia era coinvolta da pi di un anno in una relazione difficile con un

ragazzo molto pi grande di lei. Questa relazione, ostacolata dai genitori della paziente,

caratterizzata da frequenti litigi, spesso violenti. Due volte in seguito a queste liti, infatti,

Flavia ha messo in atto comportamenti autolesivi, tagliandosi le vene, che lhanno portata ad

essere ricoverata. La seconda volta, pi grave, stata ricoverata per circa 4 mesi in reparto

per poi essere trasferita nel Centro di Riabilitazione ad Alta Protezione (C.R.A.). In questo

periodo il C.R.A. ha richiesto un intervento psicoeducazionale per i genitori di Flavia.

Venendo incontro a tale richiesta, stato effettuato un intervento psicoeducazionale della

durata di sei mesi a cadenza bisettimanale con la coppia genitoriale. Lintervento, effettuato

da uno psicoterapeuta esperto, si focalizzato in una prima parte nel dare informazioni sul

Disturbo Borderline di Personalit, sulle modalit tipiche di comportamento dei soggetti che

ne sono affetti, sui sintomi e sulle difficolt principali che si possono incontrare nella

gestione; la seconda parte, invece, si concentrata nel migliorare le capacit di problem-

solving dei genitori e la gestione dei comportamenti pi frequenti e problematici della figlia.

Flavia stata dimessa dal C.R.A. circa due mesi prima della fine dellintervento

psicoeducazionale con i genitori, nonostante il parere contrario del padre.

Materiali e metodi

Lo studio ha previsto due rilevazioni su Flavia e sui genitori a distanza di 8 mesi luna

dallaltra, prima e dopo lintervento psicoeducazionale.


In particolare lassessment iniziale di Flavia comprendeva la valutazione di diverse variabili in

modo tale da avere un quadro esaustivo ed articolato delle principali dimensioni coinvolte nel

DBP:

Sintomatologia la scala utilizzata la Symptoms Check List 90 Revised (SCL-90, Derogatis,

1983), uno strumento self report articolato in 90 item misurati su scala Likert a 5 punti (0 =

per niente; 4 = moltissimo) che indaga e permette di attribuire un punteggio a 9 dimensioni

sintomatiche e a 3 indici globali di cui il pi importante il Global Severity Index (GSI) che

fornisce una misura dellintensit del disturbo. Le dimensioni sono: somatizzazione,

ossessivo-compulsivo, sensibilit interpersonale, depressione, ansia, ostilit, ansia fobica,

ideazione paranoide, psicoticismo.

Livello di funzionamento generale lo strumento adottato la scala per la Valutazione del

Funzionamento Globale (VGF) dellAsse V del DSM (American Psychiatric Association, 1994).

La valutazione implica la scelta del valore che meglio riflette il livello di funzionamento del

soggetto in ambito psicologico, sociale ed occupazionale su un ipotetico continuum salute-

malattia mentale con un range da 1 a 90.

Metacognizione - mediante lIntervista per la Valutazione delle Abilit Metacognitive (IVaM)

messa a punto ed in corso di validazione da Semerari e collaboratori. Si tratta di uno

strumento semi strutturato basato sulla narrazione spontanea da parte del soggetto di un

racconto a partire dal quale vengono fatte una serie di domande che vanno ad indagare

quelle che sono definite le quattro sottofunzioni della metacognizione: Monitoraggio,

Differenziazione, Integrazione e Decentramento. Ogni sottofunzione rappresentata da una

serie di descrittori valutati su una scala Likert a 5 passi (1 = funzione deficitaria; 5 =

funzione utilizzata pienamente bene, sempre), la cui somma fornisce il punteggio della
sottofunzione stessa. La scala offre anche un punteggio totale della metacognizione (che pu

variare da 16 a 80) dato dalla somma dei punteggi delle quattro sottofunzioni (da 4 a 20).

Il Monitoraggio, cos come descritto da Semerari e collaboratori, valuta la capacit del

soggetto di discriminare, riconoscere e definire i propri stati interni e di stabilire relazioni tra

le variabili mentali descrivendo cause e motivazioni del comportamento. La Differenziazione

indica la capacit di discriminare tra diverse classi di rappresentazioni (fantasia,

immaginazione, previsione,ecc.) e tra rappresentazione e realt. LIntegrazione valuta,

invece, la capacit di riflettere su stati e contenuti mentali, di cui viene colta la coerenza o la

gerarchia di rilevanza. Infine, il Decentramento si riferisce alla capacit di fare inferenze

plausibili e verosimili sugli stati mentali degli altri, ponendosi nella loro prospettiva.

Lo stile difensivo valutato tramite la Defense Mechanism Rating Scale (DMRS) di J.C. Perry

(1990) che prende in esame 27 meccanismi di difesa organizzati in una progressione

gerarchica che prevede 7 diversi livelli di maturit/adattamento: maturo, inibizione mentale -

difese ossessive, inibizione mentale - difese nevrotiche, distorsione minore dellimmagine

(difese narcisistiche), diniego, distorsione maggiore dellimmagine (difese borderline), acting

e cattiva o mancata regolazione difensiva. Ogni difesa viene valutata 0 se nessun esempio

presente, 1 per uso probabile e 2 per uso certo.

Attaccamento la scala utilizzata lAttachment Style Questionnaire (ASQ, Feeney et al.,

1994; Fossati et al. 2003). Il questionario valuta le differenze individuali nellattaccamento

adulto. composto da 40 item autosomministrati, valutati su una scala a 6 punti da 1

(totalmente in disaccordo) a 6 (totalmente daccordo) e assegnati a 5 scale: Fiducia, Disagio

per lintimit, Bisogno di approvazione, Preoccupazione per le relazioni e Secondariet delle

relazioni. Disagio per lintimit rappresenta lelemento centrale della concettualizzazione


dellattaccamento evitante, proposta da Hazan e Shaver (1987) 2. Il Bisogno di approvazione

riflette il bisogno di accettazione e conferma da parte degli altri e corrisponde agli stili di

attaccamento timoroso e preoccupato di Bartholomew. La Preoccupazione per le relazioni

rappresenta la caratteristica centrale della concettualizzazione originaria dellattaccamento

ansioso/ambivalente proposta da Hazan e Shaver (1987). La scala Secondariet delle

relazioni invece sovrapponibile al concetto di attaccamento distanziante di Bartholomew

(1990)3. Infine, Fiducia riflette uno stile di attaccamento sicuro.

Allo stesso modo in entrambi i genitori sono state valutate alcune dimensioni prima di

iniziare lintervento psicoeducazionale:

Attaccamento per misurare la stile di attaccamento tipico di entrambi i genitori stata

utilizzata, come per Flavia, lAttachment Style Questionnaire (ASQ, Feeney et al., 1994;

Fossati et al. 2003).

Carico familiare lo strumento adottato il Questionario per i Problemi Familiari (QPF) di

Morosini et al. (1991). un questionario autosomministrato composto da 36 items che

indagano tre dimensioni principali, carico oggettivo, aiuto ricevuto, carico soggettivo, oltre ad

atteggiamenti positivi, criticismo, eventuali costi indiretti e carico su figli minori.

Emotivit Espressa lo strumento utilizzato la Camberwell Family Interview di Vaughn e

Leff (1976). Si tratta di unintervista semistrutturata basata sul costrutto dellEmotivit

Espressa (EE), volta a misurare la temperatura emotiva nellambiente familiare (Vaughn,

1988), ovvero la qualit delle relazioni interpersonali attraverso gli atteggiamenti e le

emozioni che vengono espresse. Originariamente sviluppata da Brown e Rutter (1966) per
2
Hazan C., Shaver P. (1987) Lamore di coppia inteso come processo di attaccamento. Tr. It. in
Carli L. (a cura di), Attaccamento e rapporto di coppia. Raffaello Cortina, Milano 1995, pp.91-125.
3
Bartholomew K (1990) Avoidance of intimacy: an attachment perspective. Journal of Social and
Personal Relationships, 7, pp.147-178.
studiare le famiglie in cui un membro era un paziente psichiatrico, fu in seguito modificata da

Vaughn e Leff (1972) per crearne una versione pi breve e semplice. Lintervista richiede da

una a due ore di somministrazione e laudioregistrazione per poi essere codificata. Viene

somministrata possibilmente ad entrambi i genitori (o al partner) del paziente: madre e

padre vengono intervistati separatamente e il livello pi alto di EE determina lo stato di EE

della famiglia. Le tre scale principali dellEE sono il Criticismo, lOstilit e lIpercoinvolgimento

emotivo. I Commenti Critici (CC) riflettono disapprovazione o non gradimento per qualche

comportamento o atteggiamento del paziente e vengono siglati sulla base del contenuto e

del tono di voce del familiare. LOstilit (H) riflette una forma estrema di criticismo ed

siglata quando viene generalizzato un sentimento negativo nei confronti del paziente o

quando presente una qualche forma di rifiuto. Infine, lIpercoinvolgimento emotivo (EOI) si

riferisce a comportamenti estremi del caregiver, come unesagerata risposta emotiva alla

malattia del paziente, comportamenti di devozione o di sacrificio, drammatizzazione o

comportamenti eccessivamente protettivi verso il paziente. Sono presenti, inoltre, altre due

scale, Calore emotivo (W) e Commenti Positivi (PR), anche se non sono rilevanti al fine di

determinare il livello di EE. Le rilevazioni, a seconda delle scale, sono di due tipi: a

rilevazione di frequenza per cui si sommano semplicemente le rilevazioni e globali, per cui

viene data una valutazione, espressa su scala Likert, in merito al grado in cui una data

emozione espressa nel corso dellintera intervista. Fanno parte del primo tipo le scale

Commenti Positivi e Commenti Critici, mentre afferiscono alla seconda tipologia le scale

Ipercoinvolgimento Emotivo, Ostilit e Calore emotivo. Si ha alta EE se il caregiver esprime 6

o pi Commenti Critici, se presente Ostilit o se ottiene un punteggio superiore a 3

nellIpercoinvogimento Emotivo.
Tutti gli strumenti sono stati risomministrati sia a Flavia che ai genitori dopo 8 mesi dallinizio

dellintervento psicoeducazionale, fatta eccezione per lASQ. La rilevazione dello stile di

attaccamento, infatti, rispondeva allobiettivo di individuare la matrice di attaccamento di

questo nucleo familiare ed una sua eventuale modificazione non rientrava negli obiettivi

dellintervento psicoeducazionale.

Risultati

Confronto tra le rilevazioni prima e dopo lintervento per gli strumenti utilizzati.

Sintomatologia

LSCL-90-R rileva tra le due rilevazioni un decremento dellespressione sintomatica.

Allassessment iniziale il GSI pari a 66, indicando una severit medio-alta dei sintomi. A

livello dimensionale, Flavia presenta un punteggio elevato (71) nella dimensione

Somatizzazione. In generale tutte le dimensioni si collocano al di sopra della media

riportata per pazienti psichiatrici di sesso femminile. La dimensione meno rappresentata

lOstilit, nonostante riporti punteggi alti per alcuni sintomi, quali il sentirsi facilmente

infastidita e/o irritata e sentire limpulso di ferire, colpire o fare del male a qualcuno. Inoltre,

attribuisce intensit elevata (punteggio pari a 4) a molti sintomi (40/90). Dopo lintervento

psicoeducazionale il GSI di Flavia di 55, indicando una severit media. A livello

dimensionale il punteggio pi elevato (61) quello riportato alla dimensione Psicoticismo.

Rispetto allassessment iniziale, oltre ad essere diminuita lintensit dei sintomi, si sono ridotti

i sintomi a cui Flavia attribuisce un punteggio elevato (4/90).

Funzionamento generale

Allassessment iniziale il funzionamento generale di Flavia viene valutato con un punteggio di

45. La paziente si trova, al momento della valutazione, ricoverata in reparto in seguito

allessersi tagliata i polsi per un litigio con il fidanzato; mostra sintomi gravi ed una severa
alterazione nel funzionamento sociale e occupazionale. La storia lavorativa di Flavia ricca di

piccoli e pochi lavoretti saltuari e mantenuti per qualche mese al massimo; non ha amicizie

significative e lunica relazione che le interessa quella con il suo fidanzato. Dopo 8 mesi la

scala VGF indica un miglioramento sostanziale nel funzionamento di Flavia, con un punteggio

di 61. La paziente manifesta sintomi lievi o moderati, con umore lievemente depresso e

ipersonnia e mostra ancora alcune difficolt nel funzionamento sociale, mettendosi spesso in

situazioni che non sa gestire e che si concludono in modo tragico, come laver guidato la

macchina del padre senza avere la patente ed aver avuto un incidente. Al momento della

valutazione post intervento Flavia ha un lavoro in una pizzeria da asporto che riesce a

mantenere oramai da qualche mese anche se a suo dire vorrebbe trovare qualcosa di pi

stimolante. In passato aveva preso il diploma per Operatore Socio Sanitario ma sostiene di

non essere portata per aiutare gli altri. La relazione con il fidanzato sembra essersi conclusa

e il tono dellumore lievemente depresso sembra essere dovuto proprio a questo.

Metacognizione

LIVaM ha rivelato un miglioramento in termini di abilit metacognitive generali passando da

un punteggio totale di metacognizione pari a 37 (dove il minimo 16 ed il massimo 80)

prima dellintervento ad un punteggio di 45 dopo lintervento. Gli episodi che Flavia racconta

riguardano la prima volta il litigio avuto con il fidanzato che lha portata a tagliarsi i polsi e

quindi ad essere ricoverata; la seconda volta un litigio avuto con la madre. In entrambe le

rilevazioni, Flavia presenta una stabile e discreta capacit di Monitoraggio (in entrambe

riceve un punteggio pari a 15), essendo in grado di identificare in modo abbastanza

soddisfacente i propri pensieri e le proprie emozioni in riferimento allepisodio raccontato e

di mettere in relazione intenzioni, credenze, scopi e timori. interessante notare come le

emozioni che Flavia esprime siano tutte legate alla rabbia e come, in merito al primo
racconto, nel conflitto che esprime tra obiettivi, ammazzare il fidanzato, fargli del male, e

timori, che se ne andasse da me, venga alla luce linstabilit nella rappresentazione

delloggetto tipica dei soggetti borderline, dove si alternano loggetto odiato e loggetto

amato di cui si teme labbandono. In riferimento alla prima rilevazione, mentre appare

abbastanza chiaro, seppure il linguaggio della paziente sia a volte circostanziato, il mondo

interpersonale della paziente, il racconto non evoca una rappresentazione dellaltro come

essere concreto dotato di intenzioni, credenze e desideri (abilit afferenti alla Teoria della

Mente), rimandando piuttosto ad una figura indefinita e caotica, che si rifletter poi nella

abilit di Decentramento. Il Decentramento, infatti, la sottofunzione pi deficitaria nella

prima rilevazione, riportando il punteggio minimo (4). Flavia non riesce a mettersi nei panni

del fidanzato, non riuscendo a descriverne la psicologia.

Questa sottofunzione, tuttavia, migliora notevolmente nella seconda rilevazione (11): questa

volta la paziente deve mettersi nei panni della madre di cui riesce a riferire le emozioni,

mentre ha difficolt a riportarne i probabili pensieri.

La sottofunzione della Differenziazione presenta un leggero miglioramento dalla prima (9)

alla seconda rilevazione (11), restando comunque deficitaria: Flavia sembra carente nel

differenziare tra diversi stati mentali che rimangono rigidi e impermeabili allo scambio

comunicativo; la sua rappresentazione del mondo infatti rigida, fornisce interpretazioni

degli eventi poco plausibili e tende, come tipico nel DBP, ad agire impulsivamente senza

valutare n riflettere sugli eventi. Anche la funzione di Integrazione rimane praticamente

invariata (da 9 a 8). La paziente presenta una narrativa caratterizzata da caoticit in cui

possibile cogliere solo alcuni elementi, frammentati, del suo stato mentale. La mente di

Flavia risulta quindi poco chiara con nessi temporali e di significato che si confondono.
Tab.1 Sottofunzioni della Metacognizione prima e dopo lintervento psicoeducazionale.

Stile difensivo

La DMRS ha evidenziato un punteggio globale di maturit delle difese pari a 3.6 (dove 1

indica una bassa maturit e 7 alta). Le difese maggiormente usate dalla paziente sono le

difese nevrotiche, di diniego e di acting. Il punteggio denota un livello di maturit delle

difese piuttosto basso, compatibile con un funzionamento borderline della personalit,

rinvenibile soprattutto nel massiccio uso di agiti e di rimozioni che ben sembrano spiegare la

dialettica tra vuoto ed impulsivit tipico della patologia borderline.

Carico familiare

Analizzando le dimensioni principali indagate dal QPF, il carico oggettivo, il carico soggettivo

e laiuto ricevuto, sia per il padre che per la madre, si vede dalle tabelle 2 e 3 come in

seguito allintervento psicoeducazionale la madre riporti punteggi inferiori di carico oggettivo

e soggettivo, cosa che non avviene, invece, per il padre. E comunque la madre il caregiver

principale che passa la maggior parte del tempo con la figlia, dal momento che il padre

lavora e ha degli orari piuttosto irregolari. Il carico oggettivo prima dellintervento , infatti,

sicuramente maggiore nella madre di Flavia che ha dovuto rinunciare almeno in parte al suo

lavoro e ai suoi passatempi, che non dorme la notte aspettando che Flavia rientri. Per

entrambi diminuita la percezione dellaiuto ricevuto: dato alquanto curioso proprio in

risposta allintervento psicoeducazionale. Al di l dellaiuto ricevuto dal personale sanitario,


questa dimensione considera anche laiuto su cui la famiglia pu contare in caso di necessit

in termini di amici e parenti e su questo versante la famiglia sembra abbastanza isolata, non

inserita in una rete sociale nella quale trovare sostegno o risorse utili.

Tab.2 Carico oggettivo, aiuto ricevuto e Tab.3 - Carico oggettivo, aiuto ricevuto e
carico soggettivo nella madre di Flavia. carico soggettivo nel padre di Flavia.

Emotivit Espressa

Entrambi i genitori sono caratterizzati da unalta

Emotivit Espressa sia prima che dopo lintervento

psicoeducazionale. Nel padre il livello elevato di EE

determinato dalla presenza di Ostilit. Ricordiamo che


presente Ostilit quando la persona attaccata per quello che piuttosto che per quello

che fa. Nella prima rilevazione lOstilit presente solo come rifiuto, ovvero un sentimento

negativo generalizzato che pu comprendere lespressione di una franca disapprovazione. Un

esempio di H come rifiuto espresso dal padre che cosa me ne frega a me sta per

morire muoia! E tante volte io preferisco che crepi. Dopo lintervento lOstilit presente

sia come rifiuto (ma s, fai quello che vuoi, tanto io ormai ti ho cancellato! Come non avessi

avuto una figlia, come avere uno in casa che non mi serve a niente ) che come

generalizzazione (riferito alla figlia: io ho sempre detto che il lupo perde il pelo ma non il

vizio). Non si rileva, infatti, alcuna presenza di Ipercoinvolgimento Emotivo da parte del

padre. Anche i Commenti Critici sono modesti e raggiungono la soglia per la siglazione di alta

EE solo nella seconda rilevazione (6 CC). Anche il sarcasmo, di cui fa uso frequente il padre

nel corso dell'intervista, spesso indice di ostilit.

Nella madre di Flavia, il livello alto di EE determinato, invece, in entrambi i tempi di

rilevazione da un elevato ipercoinvolgimento emotivo, che raggiunge il punteggio massimo di

5 per poi diminuire dopo l'intervento psicoeducazionale a 3. Inoltre,


Attaccamento

Discussione

Meta cognizione:

Evidenze cliniche evidenziano il fatto che i pazienti affetti da patologia borderline presentano

deficit metacognitivi (Fonagy, 1991; Fonagy & Target 1996; Ryle 1997; Gunderson 2001;

Liotti 2002; Bateman & Fonagy 2004; Semerari et al. 2005).

La funzione di Decentramento una delle principali abilit che il soggetto acquisisce nel

corso della sua vita di relazione con le esperienze primarie significative e che gli permette di

interagire con il mondo e con se stesso, prendendo contatto con i contenuti di pensiero

propri e altrui. Nella patologia borderline il deficit di Decentramento contesto dipendente

o meglio, contesto interpersonale dipendente e si differenzia per questo dai deficit di


decentramento stabili, ove presente un disturbo del pensiero, e dai deficit di

decentramento in alterazione della coscienza dellIo, nei casi di Disturbi Dissociativi.

no conferma Linehan per monitoraggio ma Semerari e co. Per differenziazione ed

integrazione.

Un deficit di integrazione potrebbe essere simile al meccanismo difensivo della scissione,

dove tutto bianco o nero. Dal punto di vista metacognitivo il soggetto non in grado di

identificare gli elementi di stabilit o di ambivalenza del S al mutare degli stati mentali, non

riuscendo di conseguenza a costruire delle storie esplicative dei propri stati mentali. La

paziente non quindi in grado di integrare differenti aspetti del S.